Symptómy Addison biermerovej choroby. Addisonova-Birmerova choroba - príznaky, liečba

Anamnéza odhaľuje znaky zodpovedajúce trom primárne postihnutým systémom – tráviacemu, krvnému a nervovému. Príznaky trávenia sa objavujú na skoré štádia medzi ne patrí nedostatok chuti do jedla, nechuť k mäsu, pocit plnosti a často slabé zvracanie; niekedy sa objaví podráždený žalúdok alebo zápcha, pocit pálenia jazyka nie je konštantný jav.

Známky anémia sa vyvíjajú neskôr vo forme únavy, závratov, búšenia srdca spolu s výskytom bledožltkastého odtieňa. Nervové príznaky (rozvíjajúce sa aj pri absencii objektívnych príznakov myelózy, v niektorých prípadoch ako prvý príznak) sa týkajú najmä citlivosti končatín: husia koža, necitlivosť, odlišné typy parestézia, slabosť, často fulminantná alebo pretrvávajúca bolesť; psychotické poruchy sú oveľa menej časté.

Objektívne vyšetrenie pre. Celkový vzhľad pacienta je často charakteristický: opuchnutý, svetložltý odtieň v dôsledku ikterického stavu (rôznej intenzity); v niektorých prípadoch sa pozoruje hyperpigmentácia (neznámej príčiny), prípadne s oblasťami vitiliga; Objavujú sa aj trofické poruchy - suchá koža, lámavé nechty a vlasy, sklon k depigmentácii, niekedy opuchy, ojedinele prvky purpury na končatinách.

Štúdium vnútorné orgány neprezrádza charakteristické znaky . Pečeň je teda mierne zväčšená, slezina je v zásade cítiť pri vdýchnutí (v zriedkavých prípadoch viac). Príznaky srdcového zlyhania pozorované v závažnejších prípadoch ochorenia sa nelíšia od symptómov iných typov anémie; sú dôsledkom nedostatku kyslíka a zvýšenej objemovej rýchlosti srdca (nedá sa však vylúčiť priamy vplyv nedostatku vitamínu B12 na metabolizmus srdcového svalu).

Čo sa týka močového systému treba si všimnúť pleiochrómny aspekt moču (obsahujúci urobilinogén a iné pigmenty), ako aj sklon k infekcia močových ciestčrevné baktérie.
Pre diagnostiku sú obzvlášť dôležité zmeny deje v zažívacie ústrojenstvo. Zápal sliznice jazyka (opísaný Guntherom) sa zvyčajne prejavuje pozdĺž okrajov a na špičke jazyka vo forme bolestivého začervenania (v niektorých prípadoch s miernymi ulceráciami), neskôr sa pozoruje atrofia papíl, tzv. jazyk sa stáva červeným, hladkým a lesklým („lakovaný“). V prípade faryngoezofageálnych lézií vzniká porucha prehĺtania (Plumber-Vinsonov syndróm), ako pri ťažkej anémii z nedostatku železa.

Čo sa týka žalúdkaŠtúdia odhaľuje ťažkú ​​vylučovaciu insuficienciu, dokonca aj po extrémnej stimulácii histamínom (0,5 mg alebo viac), významné zníženie žalúdočnej šťavy a vymiznutie peptickej aktivity, kyseliny chlorovodíkovej a vnútorného faktora (prípady Biermerovej anémie bez žalúdočnej achýlie sú extrémne zriedkavé ), pričom veľmi často sa pozoruje kolonizácia žalúdočnej dutiny baktériami. Sliznica žalúdka je ostro atrofovaná v horných 2/3, tubuly zmiznú; epitelové bunky žalúdka a úst sú väčšie, obsahujú málo chromatínu a vakuolizovanú cytoplazmu.

Zároveň je nedostatočná črevná absorpcia železa a iné látky (tuky, napr kyselina listová). V niektorých prípadoch sa objavia známky mierneho zlyhania pankreasu alebo pečene.

Známky nervovej povahy veľmi rôznorodé z hľadiska momentu vzhľadu, tvaru a závažnosti. Patria sem parestézie, hlboké zmyslové poruchy a motorické deficity.

V miernych prípadoch ochorenia pacient sťažuje sa pre parestézie rôznych typov sa však pri objektívnom vyšetrení odhalia hlboké poruchy citlivosti a niekedy aj zmeny reflexov. Ťažké formy sa delia (podľa Heilmeiera) na: typ zadného povrazca (falošne-tabetický) s ataxiou, stratou reflexov; typ laterálnej šnúry s prevahou pyramídových znakov (rigidita, hyperreflexivita, klonus atď.), pričom tento typ sa často kombinuje s predchádzajúcim; typ prierezu s poruchami povrchovej citlivosti pod príslušnou úrovňou, paréza dolných končatín, močového mechúra atď.

Okrem toho je známych množstvo vzácnejšie formy, pri ktorých sa jednotlivé kraniálne resp periférne nervy, polyneuritída, psychopatické formy sú extrémne zriedkavé v prejave a závažnosti. Charakteristickým substrátom týchto prejavov sú lézie miecha, hlavne zadné (a laterálne) funiculi, spočívajúce v procesoch, ktoré ničia myelínovú pošvu s ďalšou degeneráciou axónov.

Priebeh Addison-Biermerovej choroby - prognóza

Sinister prognóza Addison-Biermerovej choroby pred érou špecifickej terapie, sa teraz neporovnateľne zlepšila. Napriek tomu, aj keď sú obrázky opísané predchádzajúcimi lekármi v súčasnosti vzácnym javom, u niektorých starých ľudí, ktorí zomierajú v podstate na zhubnú anémiu, je stanovená posmrtná diagnóza, „starecké vyčerpanie“ alebo podozrenie na rakovinu žalúdka atď., zatiaľ čo formy ochorenie, ktorému predchádzali alebo pri ktorom prevládajú nervové symptómy a sú dlhodobo zanedbávané, čo má za následok ťažké ireverzibilné neurologické poškodenie.

Pri počiatočných formách Addison-Birmerovej choroby (so skrytými hematologickými príznakmi, asténiou, parestéziou, achýliou) sa často pozoruje chybná diagnóza, najmä ak sú títo jedinci predliečení multivitamínmi s obsahom kyseliny listovej (ktorá odstraňuje hematologické príznaky a niekedy zhoršuje neurologické poruchy). syndróm). Popísané sú aj skryté formy s progresívnym poklesom vitamínu v krvi, vyskytujúce sa dlhodobo bez iných závažné príznaky. Vyskytli sa aj prípady spontánnej remisie (podobnej postterapeutickej remisii), a to zo stále nejasného dôvodu.

Komorbidity Addison-Biermerovej choroby

Kombinácia Birmerovej choroby a rakoviny žalúdka sa pozoruje v 7-12% prípadov (miera výskytu je približne trikrát vyššia ako u kontrolnej populácie); zmeny v symptomatológii tráviaceho traktu, rezistencia anémie na terapiu, hypochrómny charakter a pod. sú príznakmi malígneho priebehu ochorenia. Polypóza žalúdka sa tiež pozoruje pomerne často (približne v 6% prípadov).

Kombinácia s chorobami štítna žľaza pri popise etiopatogenézy sa brali do úvahy „esenciálna hypochrómna anémia“, ochorenia žlčníka a pod. Iné sprievodné choroby(leukémia, hemolytická žltačka atď.) sú zriedkavé a nie sú významné.

Inak Addison-Beermerova anémia, relatívne zriedkavé ochorenie, sa zvyčajne vyskytuje u dospelých vo veku 45-60 rokov.

Zaujímavosťou je, že sa častejšie vyskytuje u ľudí s krvnou skupinou 2 resp Modré oči. Patrí do skupiny megaloblastických anémií.

Príčiny nedostatku vitamínu B12

Príčinou tohto ochorenia sú protilátky namierené proti Castle faktoru (IF - intrisic factor), ktorý väzbou na vitamín B12 v žalúdku zabezpečuje jeho transport cez črevnú stenu do krvi; a protilátky namierené proti bunkám výstelky žalúdka, ktoré produkujú kyselinu. Nedostatok vitamínu B12 je spravidla sprevádzaný diagnózou zápalu žalúdočnej sliznice.

Ďalšie dôvody vedúce k nedostatok vitamínu B12 toto:

• nesprávna strava (vegetariánstvo);
• alkoholizmus;
• vrodený nedostatok Castle faktora;
• stav po gastrektómii – stav po resekcii tenké črevo;

Príznaky Addison-Birmerovej choroby

Objavujú sa príznaky charakteristické pre akúkoľvek inú anémiu, tj:

• slabosť a únava;
• bolesť a závrat;
• rýchla srdcová frekvencia (v ťažkých formách ochorenia);
• bledosť kože a slizníc.

Môžu sa vyskytnúť aj ochorenia spojené s gastrointestinálnym traktom:

• príznaky zápalu jazyka (tmavočervený alebo veľmi bledý jazyk, pálenie);
• zápal ústnej dutiny: začervenanie, bolestivosť, opuch;
• strata zmyslu pre chuť;
• zápcha alebo hnačka, nevoľnosť.

Rozvíjajú sa aj neurologické príznaky:

• pocit necitlivosti v rukách a nohách;
• pocit „mravčenia v končatinách“;
• pocit prúdu prechádzajúceho chrbticou pri nakláňaní hlavy dopredu;
• neistá chôdza;
• strata pamäti a duševné zmeny, ako sú depresia, halucinácie.

Čím viac času uplynie od nástupu neurologických symptómov do začiatku liečby, tým je menšia pravdepodobnosť, že sa uzdraví. Zmeny, ktoré trvajú dlhšie ako šesť mesiacov, majú tendenciu trvať celý život.

Diagnóza pernicióznej anémie

Keď si lekár všimne, že pacient má príznaky anémie, mal by si objednať krvný test. Ak sa zistí pokles hladiny hemoglobínu a červených krviniek, hodnotia sa ďalšie krvné parametre.

Kedy megaloblastická anémia a pernicióznej anémie, je zvýšená veľkosť červených krviniek (MCV → 110). Potom musíte zistiť dôvod nesprávneho metabolizmu vitamínov. Zhodnoťte najmä hladinu kobalamínu v krvi: menej ako 130 pg/ml naznačuje jeho nedostatok.

Vyšetruje sa aj obsah kyseliny metylmalónovej v krvi a moči. Vo zvýšenom množstve sa tvorí pri nedostatku vitamínu B12, takže jeho zvýšený obsah potvrdzuje malabsorpciu vitamínu. Keď hladiny kobalamínu klesnú, odporúča sa testovanie na protilátky, ktoré napádajú Castle faktor. Keď je výsledok negatívny, musí sa vykonať Schillingov test.

O nedostatku tohto vitamínu svedčí aj priaznivá reakcia organizmu na liečbu. Zvýšenie počtu mladých červených krviniek v krvi po 5-7 dňoch naznačuje ich zotavenie. Perniciózna anémia je účinne reverzibilná pridaním vitamínu B12. Zvyčajne sa predpisuje 1000 mcg denne počas 2 týždňov. Po príznaky anémie zmena, zmení sa režim podávania lieku a liek sa predpisuje na celý život.

Pred objavením vitamínu B12 bola choroba smrteľná, a preto sa nazývala zhubná, dnes má tento názov už len historickú hodnotu.

Čas čítania: 7 minút. Zobrazenia 227

B12-nedostatková anémia (megaloblastická, zhubná, Addison-Biermerova choroba) je ochorenie charakterizované narušením hematopoetického procesu v dôsledku nedostatku vitamínu B12 v tele. Prejavuje sa hlavne v patológiách kostnej drene, nervový systém a gastrointestinálny trakt.

Prečo sa choroba vyvíja?

Hemoglobín je proteín, ktorý tvorí červené krvinky. Jeho funkciou je transport kyslíka do buniek a odstraňovanie oxidu uhličitého. S nedostatkom červených krviniek a zníženou funkciou hemoglobínu vzniká anémia.

V závislosti od etiologického faktora a klinické prejavy existujú rôzne. Megaloblastická anémia (známa aj ako perniciózna anémia) vzniká v dôsledku nedostatku vitamínu B12 alebo kyseliny listovej – látok, ktoré sa aktívne podieľajú na syntéze nových červených krviniek v tele. Mechanizmus vývoja tohto ochorenia sa prejavuje zmenou tvaru a zvýšením veľkosti červených krviniek.

Príčiny anémie z nedostatku B12:

Ako často si dávate robiť krvné testy?

Možnosti hlasovania sú obmedzené, pretože vo vašom prehliadači je zakázaný JavaScript.

Len podľa predpisu ošetrujúceho lekára 30%, 667 hlasov

Raz za rok a myslím, že to stačí 17 %, 372 hlasovať

Aspoň dvakrát do roka 15 %, 324 hlasovať

Viac ako dvakrát ročne, ale menej ako šesťkrát 11 %, 249 hlasov

Starám sa o svoje zdravie a prenajímam raz mesačne 7%, 151 hlas

Obávam sa tohto postupu a snažím sa neprekročiť 4%, 96 hlasov

21.10.2019

Príznaky a ako zistiť chorobu

Anémia má za následok znížený prísun kyslíka do buniek. To vedie k rýchlej únave, slabosti, závratom a mdlobám, zvoneniu v ušiach, bledosti kože a slizníc, dýchavičnosti, búšeniu srdca, zníženej chuti do jedla a telesnej hmotnosti.

Existujú tri hlavné syndrómy, ktoré zahŕňajú hlavné príznaky megaloblastickej anémie:

• . Prejavuje sa slabosťou, závratmi, mdlobami, hučaním v ušiach, blikajúcimi „škvrnami“ v očiach, dýchavičnosťou, tachykardiou, brnením hrudník.
• Gastroenterologický syndróm. Charakterizované znížením chuti do jedla a zníženou hmotnosťou, nevoľnosťou, vracaním, zápchou, pocitom pálenia a zmenou farby (malina) jazyka (glositída).
• Neurologický syndróm. Zahŕňa príznaky poškodenia periférneho nervového systému, ako je necitlivosť a brnenie končatín, neistá chôdza, svalová slabosť. Pri dlhotrvajúcom a ťažkom nedostatku vitamínu B12 môže dôjsť k poškodeniu miechy a mozgu, čo sa prejaví stratou citlivosti na vibrácie v nohách a kŕčmi.

Druhy

Podľa medzinárodná klasifikácia choroby (ICD-10) rozlišujú tieto typy:

• D51.0 - nedostatok vnútorného faktora Castle, ktorý vedie k Addison-Biermerovej anémii (perniciózna anémia);
• D51.1 - malabsorpcia v kombinácii s vylučovaním bielkovín močom (proteinúria);
• D51.2 - perniciózna anémia, ktorej symptómy sú necitlivosť alebo brnenie končatín (v dôsledku nedostatku transkobalamínu II);
• D51.3 - anémia spojená s jedlom;
• D51.8 - iné typy nedostatku B12 s anémiou;
• D51.9 - megaloblastická anémia, bližšie neurčená.

Stupne

Klinické príznaky anémie z nedostatku B12 sú indikáciou pre laboratórny výskum krvi.

Hlavným kritériom na klasifikáciu anémie podľa závažnosti je obsah hemoglobínu v krvi. V závislosti od hladiny hemoglobínu sa rozlišujú tieto stupne:

• mierne (obsah hemoglobínu v krvi od 90 do 110 g / l);
• mierny (hemoglobín od 90 do 70 g / l);
• závažné (hemoglobín nižší ako 70 g/l).

Normálne je hladina hemoglobínu v krvi 130-160 g/l u mužov a 120-150 g/l u žien. Obsah hemoglobínu 110 až 120 g/l je medzi normálom a anémiou.

Dôležitá informácia: Ako sa lieči Waldenströmova makroglobulinémia a príznaky ochorenia?

Príznaky anémie z nedostatku B12 sa ešte nemusia objaviť, zatiaľ čo abnormality sú už viditeľné v krvi. Diagnóza megaloblastickej anémie sa robí najmä podľa krvného obrazu.

Diagnostické opatrenia

Perniciózna anémia má množstvo špecifických klinické príznaky a zmeny v laboratórne testy, takže jeho diagnostika nie je pre hematológa veľmi náročná.

Ak sa zistí typická triáda anemických, gastrointestinálnych a neurologických syndrómov, je predpísaná štúdia hemogramu a myelogramu.

V periférnej krvi s touto chorobou sa vyskytujú tieto charakteristické zmeny:

• farebný index nad 1,0 (hyperchromatický);
• počet červených krviniek je znížený vo väčšej miere ako hladina hemoglobínu;
• obsah a koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch je zvýšená;
• makrocytóza - v krvnom nátere sa zistia veľké hyperchrómne červené krvinky;
• anizopoikilocytóza - detegujú sa červené krvinky zmeneného (kvapôčkového) tvaru;
• bazofilná granularita erytrocytov;
• červené krvinky obsahujúce telieska Jolly, telieska Cabot;
• anizocytóza krvných doštičiek;
• hypersegmentácia jadier neutrofilov;
• jednotlivé erytroaryocyty, megaloblasty;
• zníženie počtu retikulocytov;
• Väčšina pacientov má leukopéniu a trombopéniu - zníženie počtu leukocytov a krvných doštičiek.

Nasledujúce patologické zmeny sa nachádzajú v červenej kostnej dreni:

• hyperplázia červeného klíčku s megaloblastickým typom hematopoézy;
• promegaloblasty, megaloblasty;
• asynchrónne dozrievanie jadra - cytoplazma je oxyfilná, jadro je nezrelé;
• bunkové delenie (mitóza);
• Cabotove telieska a Jollyho telieska v erytrocytoch;
• zmeny v sérii granulocytov: obrovské metamyelocyty a pásové bunky.

Jednorazové podanie vitamínu B12 vedie k úplnej premene megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický, preto sa terapeutický kurz neodporúča predpísať pred punkciou hrudnej kosti, inak bude vyšetrenie kostnej drene neinformatívne.

Ďalšie testy, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike anémie z nedostatku:

• stanovenie hladiny bilirubínu v krvi - zistí sa zvýšenie nepriameho bilirubínu;
• hladina laktátdehydrogenázy - zvýšená;
• FEGDS s biopsiou - atrofická gastritída;
• za účelom sledovania účinnosti terapie a odlišná diagnóza počet retikulocytov v krvi sa znovu stanoví na 6. až 7. deň liečby (je potrebné pozorovať zvýšenie ich počtu - „retikulocytová kríza“, ktorá je ukazovateľom účinnosti a správnosti diagnózy).

Toto ochorenie je potrebné odlíšiť predovšetkým od anémie z nedostatku folátov. Tieto dve patológie majú také podobnosti v klinických a laboratórnych prejavoch, že predtým zhubná anémia (Addison-Birmerova choroba) sa nazývala nedostatok B12-folátu.

Diagnózu anémie z nedostatku folátu možno okamžite potvrdiť alebo vyvrátiť stanovením hladiny folátu v krvnom sére. Jeho pokles slúži ako základ pre stanovenie tejto diagnózy. Ale takýto výskum nie je dostupný v mnohých inštitúciách. Preto sa často uchyľujú k taktike postupného podávania vitamínu B12 a kyseliny listovej.

Liečba

Liečba choroby sa môže vykonávať ambulantne aj v nemocnici v závislosti od závažnosti stavu pacienta.

Lieky

Liečba megaloblastickej anémie bližšie neurčeného pôvodu sa začína podávaním vitamínu B12. Injektuje sa roztok kyanokobalamínu denná dávka 500 mcg intramuskulárne denne počas 2 týždňov. Ak na konci prvého týždňa nenastane „retikulocytová kríza“, je najpravdepodobnejšia diagnóza anémie z nedostatku folátov.

Dôležitá informácia: Ako sa lieči hemolytická anémia a jej príznaky?

Kedy pozitívny výsledok po 2 týždňoch prejdite na dávkovací režim kyanokobalamínu 500 mcg raz týždenne. Terapia pokračuje, kým sa nenormalizujú parametre červenej krvi: hemoglobín, percento retikulocytov, počet červených krviniek.

Vzhľadom na to, že podľa moderných koncepcií je Addisonova anémia autoimunitné ochorenie (autoimunitná atrofická gastritída vedie k zastaveniu syntézy Castle faktora), liečba pernicióznej anémie môže dosiahnuť iba stabilnú hematologickú remisiu. Na udržanie remisie a prevenciu relapsov ochorenia sa pacientom odporúča podávať kyanokobalamín raz mesačne v dávke 500 mcg po celý život. Takíto pacienti podliehajú dispenzárne pozorovanie navštívte hematológa.

U pacientov so závažnými neurologickými poruchami sa má dávka kyanokobalamínu zvýšiť o 50 % počas prvých šiestich mesiacov liečby.

Ak je stav pacienta ťažký – príznaky hypoxie, kardiovaskulárne zlyhanie, náhla kóma – je indikovaná núdzová transfúzia červených krviniek.

Ľudové prostriedky

V roku 1926 bol prvýkrát navrhnutý spôsob liečby megaloblastickej anémie predpisovaním špeciálnej stravy obsahujúcej surovú teľaciu pečeň.

Na to je najvhodnejšia nízkotučná surová teľacia pečeň, ktorá sa musí dvakrát pomlieť a užiť 200 g pred každým jedlom.

Niektorí iní ľudové prostriedky môže pomôcť zmierniť príznaky ochorenia. Niektorí z nich:

• pri silnej slabosti vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. cesnak s medom pred každým jedlom;
• odvar z kvetov červenej ďateliny, vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. 3-krát denne;
• Užívajte 1 pohár šípkového odvaru 3x denne po jedle ako horúci nápoj.

IN moderné podmienky Addison-Beermerova choroba dobre reaguje na liečbu syntetickými prípravkami vitamínu B12, ktoré sú dobre tolerované a lacné. Preto etnoveda má len pomocnú hodnotu. Liečiť na diagnózu anémie B12 s akoukoľvek ľudové recepty To je možné len po konzultácii s hematológom.

Možné následky a prognóza

Termín "zhubná anémia" ("malígna anémia"), ako už bolo spomenuté, má iba historický význam. Prognóza ochorenia je priaznivá. Napriek tomu, že megaloblastická anémia sa najčastejšie vyskytuje chronicky a vyžaduje si celoživotnú udržiavaciu terapiu, kvalita života pacientov v remisii trpí málo. Títo ľudia môžu viesť aktívny životný štýl.

Dôležitá prognóza zostáva u pacientov s pokročilou formou anémie sprevádzanej rozvojom hypoxie, pľúcnym srdcovým zlyhaním a kómou. Tieto stavy vyžadujú okamžité začatie intenzívnej starostlivosti, ktorej oneskorenie môže byť smrteľné.

Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda smrteľná, zhubná choroba. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA.Ľudia nad 40 rokov zvyčajne ochorejú. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy tráviaceho traktu; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepozorovane. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achýlia av zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia sa objavuje rastúca fyzická a duševná slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, tinitus, „lietajúce škvrny“ v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a nespavosť v noci. Potom sa objavia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a pacienti sa už v stave výraznej anémie radia s lekárom.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na špecialistov na ochorenia ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický krvný obraz. Symptóm glositídy je veľmi patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Biermerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov, v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína príznakmi angíny pectoris vyvolanej anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervová choroba. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych častiach končatín alebo radikulárnej bolesti.

Vzhľad pacienta počas exacerbácie ochorenia je charakterizovaný silnou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléra je subikterická. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme „motýľa“ sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a vyššie jarmové kosti. Tvár je opuchnutá a opuchy členkov a chodidiel sú celkom bežné. Pacienti zvyčajne nie sú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významné veľkosti, je necitlivá a má mäkkú konzistenciu. Slezina má hustejšiu konzistenciu a je zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje výskytom jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na príjem potravy a lieky, najmä kyslé, spôsobujúce pacientovi pocit pálenia a bolesť. Oblasti zápalu sú najčastejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zahŕňajú celý jazyk („obarený jazyk“). Na jazyku sa často pozorujú aftózne vyrážky a niekedy aj praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch na sliznicu hltana a pažeráka. Následne zápalové javy ustúpia a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).

Pacienti majú rozmarnú chuť do jedla. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové lúče často odhaľujú hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých, zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä v záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka zvyčajne odhalí achýliu a zvýšený obsah hlienu. V zriedkavých prípadoch je v malom množstve obsiahnutá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testovania do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singerov test, reakcia potkaních retikulocytov, zvyčajne dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo naznačuje absenciu vnútorný faktor (gastromukoproteín). Glandulárny mukoproteín sa nezistí ani špeciálnymi metódami výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice získaná biopsiou je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Tieto zmeny sú najvýraznejšie vo funduse, ale môžu postihnúť celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom vymiznutie pepsínu, v treťom úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím počas tohto obdobia nadobúda určitú diagnostickú hodnotu. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Znižuje sa enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatými, intenzívne sfarbenými výkalmi, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg v denných množstvách.

V dôsledku anémie vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým obehový a dýchací systém. Funkčné zlyhanie myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobené poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Elektrokardiogram ukazuje príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas obdobia remisie nadobudne elektrokardiogram normálny vzhľad.

Teplota počas obdobia recidívy často stúpa na 38 ° C alebo viac, ale je častejšie subfebrilná. Zvýšenie teploty je spojené najmä s procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú z diagnostického a prognostického hľadiska veľmi dôležité. Patomorfologickým podkladom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a laterálneho stĺpca miechy alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy simulujúce tabes dorsalis („pseudotabes“) zahŕňajú: parestéziu (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletenca, hypotenziu a znížené reflexy až po areflexiu, poruchy vibrácií a hlbokej citlivosti, senzorickú ataxiu a dysfunkciu panvových orgánov.

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok, ktorý sa podobá tabuľkám. Pri najťažších, zriedkavých formách ochorenia vzniká kachexia s obrnou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a poruchami panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie vidíme pacientov s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, vyjadrenými v parestézii, radikulárnej bolesti, miernymi poruchami hlbokej citlivosti, nestabilnou chôdzou a miernym zvýšením šľachových reflexov.

Menej často pozorované sú lézie hlavových nervov, najmä zrakových, sluchových a čuchových nervov, čo má za následok zodpovedajúce symptómy zo zmyslových orgánov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférnych neurónov. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, stredového, ulnárneho atď. alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; Demencia je častejšia v starobe.

Pri závažnom relapse ochorenia môže nastať kóma (coma perniciosum) – strata vedomia, pokles teploty a krvný tlak, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné močenie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom počtu červených krviniek. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, ale niekedy sa kóma vyvinie s 20 alebo viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze pernicióznej kómy hrá hlavnú úlohu rýchle tempo anémie, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii mozgových centier, najmä oblasti tretej komory (A. F. Korovnikov).

Ryža. 42. Hematopoéza a deštrukcia krvi pri pernicióznej anémii s nedostatkom B12 (folátu).

Obrázok krvi. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: sú známe pozorovania, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%), a počet červených krviniek - na 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Druhá z nich dosahuje priemer 12-14 mikrónov a ďalšie, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 μm 3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; V súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené a nevykazujú centrálne prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako „normoblasty“), menej často o polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas exacerbácie je výrazne znížený.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkých množstvách predznamenáva bezprostrednú remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas relapsu pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami série neutrofilov je zaznamenaný „posun doprava“ s výskytom zvláštnych obrovských polysegmentovaných foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava sa pozoruje aj posun doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty pri pernicióznej anémii sa nemenia, ale ich percento sa zvyšuje (relatívna lymfocytóza).

Tabuľka 19. Perniciózna anémia. Krvný obraz pri závažnom relapse ochorenia. V zornom poli sú viditeľné megaloblasty rôznych generácií, megalocyty, erytrocyty s jadrovými derivátmi (Cabotove krúžky, Jollyho telieska) a bazofilná punkcia, charakteristický polysegmentovaný neutrofil.

Tabuľka 20. Perniciózna anémia. Krvný obraz je v remisii. Makroanizocytóza erytrocytov, polysegmentovaný neutrofil.

Počet krvných doštičiek počas exacerbácie je mierne znížený. V niektorých prípadoch sa pozoruje trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megadoštičky); Vyskytujú sa aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii zvyčajne nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz krvotvorby kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tabuľky 21, 22).

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa punkcia kostnej drene makroskopicky javí hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; preto je tu absolútna prevaha erytroblastov.

Ryža. 43. Hematopoéza pri pernicióznej anémii.

a - bodkosť kostnej drene pacienta s pernicióznou anémiou pred liečbou. Erytropoéza sa vyskytuje podľa megaloblastického typu; b - bodkosť kostnej drene toho istého pacienta na 4. deň liečby pečeňovým extraktom (perorálne). Erytropoéza prebieha podľa makronormoblastického typu.

V závažných prípadoch u neliečených pacientov s pernicióznou kómou sa erytropoéza vyskytuje úplne podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru, so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnené trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov) a z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne vzťahy medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom megaloblastických buniek je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy, pričom jemná štruktúra jadra je stále zachovaná. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a prípadnú premenu na erytrocyt. Len malá časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na bezjadrové megalocyty.

Tabuľka 21. Megaloblasty v kostnej dreni pri pernicióznej anémii (farebná mikrofoto).

Tabuľka 22. Perniciózna anémia v pokročilom štádiu ochorenia (bodkovaná kostná dreň).

Nižšie o 7. hodine je promyelocyt, o 5. hodine je charakteristický hypersegmentovaný neutrofil. Všetky ostatné bunky sú megaloblasty v rôznych fázach vývoja, počnúc bazofilným promegaloblastom s jadierkami (na 6. hodine) a končiac ortochromickým megaloblastom s pyknotickým jadrom (na 11. hodine). Medzi megaloblastmi mitózy produkujú dvoj- a trojjadrové bunky.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s blastómovými bunkami je zrejmá najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacia štúdia morfologických a biologických charakteristík megaloblastov pri malígnej anémii, hemocytoblastov pri leukémii a rakovinových buniek pri malígnych novotvaroch nás priviedla k myšlienke možnej zhody patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existuje dôvod domnievať sa, že leukémia aj malígne novotvary, ako napríklad malígna anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením zvláštnej „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červeného radu sú v rovnakej miere anaplastické, niektoré bunky sa javia akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - zhoršené dozrievanie a výrazný jadrový polymorfizmus - sa pozorujú aj v obrovských bunkách kostnej drene. V nezrelých megakaryocytoch aj v „prezretých“, polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a uvoľňovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentované neutrofily a zmeny megakaryocytov sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatok špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytrorexii dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde niektoré erytromegaloblasty obsahujúce hemoglobín podliehajú procesu karyo- a cytorexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocytov. Tie sa čiastočne dostávajú do krvi, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s javmi erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín, ktorý pochádza z hemoglobínu zničených červených krviniek.

Zvýšený rozpad červených krviniek neposkytuje dôvod na klasifikáciu pernicióznej anémie ako hemolytické anémie(ako predpokladali starší autori), keďže erytrorrhexia, ktorá sa vyskytuje v samotnej kostnej dreni, je spôsobená poruchou krvotvorby a má sekundárny charakter.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlaté krvné sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia žlče a stolice s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu v keli.

Patologická anatómia. Vďaka úspechom modernej terapie je v súčasnosti zhubná anémia v sekcii veľmi zriedkavá. Pri pitve mŕtvoly si človek všimne anémiu všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. Zaznamenáva sa tuková infiltrácia myokardu („tigrie srdce“), obličiek a pečene a v nich sa nachádza aj centrálna tuková nekróza lalokov.

V pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatických uzlinách, najmä retroperitoneálnych, sa zisťuje významné ukladanie jemnozrnného žltohnedého pigmentu - hemosiderínu, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje vôbec (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá v stočených tubuloch obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať na sliznici hltana a pažeráka. V žalúdku sa zisťuje atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces sa vyskytuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a bočnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často sa v mieche nachádzajú ischemické ložiská s nekrotickým zmäknutím nervového tkaniva. Boli opísané nekrózy a ložiská gliálnej proliferácie v mozgovej kôre.

Typickým znakom zhubnej anémie je karmínovo červená, šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach dlhých kostí, ale aj v ich diafýze. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sa v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách pozorujú extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov). Retikulo-histiocytické elementy v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy vykazujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba pretrváva až do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť životne dôležité procesy dýchania kyslíka pre telo s nevyhnutným minimom červených krviniek.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer identifikoval „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov upútala skutočnosť, že pri tejto chorobe sa neustále pozoruje žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných údajov ukázala ako rezistentná na histamín), a atrofia sliznice žalúdka sa nachádza v rezoch ( anadenia ventriculi). Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderných koncepcií by sa mal perniciózny anemický syndróm považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Birmerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k poruche mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalé tempo megaloblastickej erytropoézy je spôsobené jednak spomalením mitotických procesov, jednak znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu sa megaloblastická erytropoéza vyskytuje s jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 červených krviniek, jeden promegaloblast produkuje iba 2 červené krvinky.

Rozpad mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré sa nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich pomalou diferenciáciou („abort erytropoézy“) je hlavným dôvodom, ktorý vedie k tomu, že procesy hematopoézy nekompenzujú tzv. procesy deštrukcie krvi a rozvíja sa anémia, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

Posledne menované potvrdzujú údaje z určovania cyklu železa (pomocou rádioaktívnych izotopov), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilínu atď.

V súvislosti s nepopierateľne preukázaným „deficitným“ endogénnym deficitom vitamínov pri pernicióznej anémii prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu červených krviniek pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad červených krviniek. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárskej praxi. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek boli tiež neúspešné.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých červených krviniek v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte pred ich uvoľnením do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj fakt, že u pacientov s pernicióznou anémiou sme objavili zvýšenú erytrofagocytózu v kostnej dreni. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy zhubnej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršeným využitím železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vráti na normálnu úroveň.

Okrem zvýšeného ukladania v tkanivách pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín a vysoký obsah v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici bezželezité pigmenty (bilirubín, urobilín), u pacientov s pernicióznou anémiou sa v krvnom sére, moči a kostnej dreni nachádza zvýšené množstvo porfyrínu a malé množstvá hematínu. Porfyrinémia a hematinémia sa vysvetľuje nedostatočným využívaním krvných farbív krvotvornými orgánmi, v dôsledku čoho tieto farbivá cirkulujú v krvi a vylučujú sa z tela močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne červené krvinky. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

Teória B12-avitaminózy genézy zhubnej anémie, všeobecne akceptovaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov, schizocyty a „krehkosť“ ich prítomnosti v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % červených krviniek transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas obdobia exacerbácie pernicióznej anémie sa pohybuje od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Napokon, slabo vyjadrené hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou majú určitý (v žiadnom prípade nie primárny) význam, dokázaný pozorovaním erytrocytov od zdravých darcov, transfúzovaných pacientom s pernicióznou anémiou a vystavených zrýchlenému rozkladu v krvi príjemcov (Hamilton a spolupracovníci, Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktoré preukázali priaznivý účinok užívania vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, nám umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Biermerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addisonova-Biermerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz produkujúcich gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Nehovoríme o atrofickej gastritíde (gastritis atrophicans), ale o atrofii žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perleťové škvrny“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú intravitálne pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Za pozornosť stojí koncept autoimunitnej genézy atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964). Tento koncept podporuje detekcia špecifických protilátok proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť fixovaných protilátok. v cytoplazme parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená významná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto ohľade si pozornosť zaslúži frekvencia kombinácií charakteristických pre Birmerovu zhubnú anémiu histologický obraz atrofia a lymfoidná infiltrácia žalúdočnej sliznice s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou. Okrem toho zosnulí pacienti s Birmerovou anémiou často vykazujú (pri pitve) príznaky tyreoiditídy.

Imunologickú zhodu Biermerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditídy podporuje fakt, že u pacientov s Biermerovou anémiou boli v krvi zistené antityreoidálne protilátky a u pacientov s ochorením štítnej žľazy naopak protilátky proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka. Podľa Irvinea et al (1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze u tých istých pacientov sa nachádzajú v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú aj výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti bunkám výstelky žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj porušenie sekrécie a adsorpcie ( v súvislosti s vitamínom B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u nie menej ako 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila, že v krvnom sére všetkých pacientov existujú protilátky, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex CF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku) narodených matkám s pernicióznou anémiou, ktoré v krvi obsahovali protilátky anti-HF.

Pri detských formách anémie z nedostatku B12, ktoré sa vyskytujú s intaktnou sliznicou žalúdka, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti vnútornému faktoru (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa zdá, že hlboká patogenéza Biermerovej anémie s nedostatkom B12 je autoimunitným konfliktom.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficiencie) syndrómu pri Addison-Biermerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Podľa štatistík USA (citovaných podľa Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov, ktoré zozbierali A.V.Melnikov a N.S.Timofeev, je výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou stanovený na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako v bežnej populácii (0,3 %). Výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyšší ako výskyt rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí anémiou netrpia.

Pozoruhodný je nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledné roky, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej terapie Bia) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz o zhubnej anémii. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundickú časť žalúdka, hoci lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v kardiálnej a subkardiálnej oblasti; v 5 bol zistený nádor v antrum, v 11 - v tele žalúdka. V ktorejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka sa môže vyvinúť zhubný anemický krvný obraz sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice zahŕňajúcej žľazy fundusu žalúdka. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás) 1 .

Mali by sa zvážiť príznaky podozrivé z rozvoja rakoviny žalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, po prvé, zmena typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, rozvíjajúca sa refraktérnosť pacienta na liečbu vitamínom B12, po tretie, objavenie sa novej príznaky, necharakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: strata chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov zaväzuje lekára k okamžitému vyšetreniu pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že ani negatívny výsledok röntgenového vyšetrenia žalúdka nemôže zaručiť absenciu nádoru.

Preto pri výskyte čo i len klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na vznik blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok – skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Liečba pečene, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „malignitu“. Teraz smrť malígna anémia, ktorá sa vyskytuje počas hladovania tela kyslíkom (anoxia) v kóme, je veľmi zriedkavá. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Existujú prípady úplného a konečného zotavenia, najmä u tých pacientov, ktorí ešte nevyvinuli nervový syndróm.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát mletá a predpísaná pacientovi 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola výroba účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší kampolón sovietsky, extrahovaný z pečene. dobytka a vyrába sa v ampulkách s objemom 2 ml. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu vznikli pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek, antianemin, sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu je od 2 do 4 ml do svalu denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolonu v 12-20 ml (tzv. „Campolon blow“) je ekvivalentné účinku celej injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných výskumov je špecifickosť účinku pečeňových liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Základom pre štandardizáciu antianemických liečiv je preto kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gamách na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntetickej kyseliny listovej sa táto používala na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, ktorá sa predpisuje per os alebo parenterálne v dávke 30-60 mg alebo viac (maximálne do 120-150 mg na smrť), spôsobuje rýchly nástup remisie u pacienta s pernicióznou anémiou. Negatívnou vlastnosťou kyseliny listovej však je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých údajov kyselina listová nezabraňuje vzniku lanovej myelózy a pri dlhodobom užívaní ju dokonca podporuje. Preto sa kyselina listová nepoužila pri Addison-Biermerovej anémii.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepší patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „nárazovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

Saturačná terapia. Spočiatku, na základe dennej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 mcg, sa navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15  denne alebo 30  každé 1-2 dni. Zároveň sa verilo, že zavádzanie veľkých dávok je nevhodné vzhľadom na to, že väčšina vitamínu B12 získaného nad 30  sa z tela vylučuje močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu   -globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potreby vitamínu B12 v organizme, inými slovami od stupeň nedostatku vitamínu B12 v tkanivách . Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000  (0,1-0,2 g), z čoho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa sa pri ťažkom deficite B12 v organizme, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000  vitamínu B12 zadrží v tele 200-300  .

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočná saturácia organizmu vitamínom B12 sa prejavuje ako v známej menejcennosti klinickej a hematologickej remisie (zachovanie reziduálnych fenoménov glositídy a najmä neurologických fenoménov, makrocytózy erytrocytov), ​​tak aj v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Na odstránenie nedostatku vitamínu B12 v období exacerbácie pernicióznej anémie sa v súčasnosti navrhuje použiť stredný - 100-200  a veľký - 500-1000  - dávky vitamínu B12.

Prakticky ako režim pri exacerbácii zhubnej anémie môžeme odporučiť injekcie vitamínu B12 100-200  denne počas prvého týždňa (pred vznikom retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri kúre trvajúcej 3-4 týždne je 1500-3000  .

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000  denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1-2x týždenne až do dosiahnutia trvalého terapeutického účinku - vymiznutia všetkých neurologických príznaky.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (a u 8 pacientov s obnovením schopnosti pracovať) - dosiahol L. I. Yavorkovsky endolubickým podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg s v intervaloch 4-10 dní, celkovo až 840 mcg na liečebný cyklus . Vzhľadom na možnosť komplikácií vrátane ťažkého meningeálneho syndrómu (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubického podávania vitamínu B12 mala obmedziť výlučne na ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy liečby lanovej myelózy používané v nedávnej minulosti: spinálna diatermia, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 50-100 mg denne - už stratili význam, s výnimkou vit. B1 , odporúčaný pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri myelóze lanovky je zvyčajne 2 mesiace. Kurzová dávka vitamínu B12 je od 10 000 do 25 000  .

Na dosiahnutie stabilnej remisie Chevallier odporučil dlhodobú liečbu vitamínom B12 v masívnych dávkach (500-1000  denne), kým sa nedosiahne najvyšší počet červených krviniek (hemoglobín – 100 jednotiek, červené krvinky – viac ako 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 sa vynára otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. Nahromadené množstvo klinických skúseností potvrdzuje prakticky absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhodobom užívaní.

Perorálne podávanie vitamínu B12 je účinné v kombinácii so súčasným podávaním žalúdočného antianemického faktora – gastromukoproteínu. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri použití domáceho lieku mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti podžalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch pri liečbe pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke najmenej 300  denne bez vnútorného faktora. V tomto prípade môžete očakávať, že sa vstrebe aj 10 % podaného vitamínu B12, t.j. približne 30  , celkom postačujúce na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku začiatku saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Už 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v hematopoéze, ktoré sa prejavujú masívnym delením bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogeneráciu. Jediným znakom naznačujúcim „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denuklearizácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom značného počtu eozinofilných promyelocytov a myelocytov. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentovaných neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. Počas toho istého obdobia sa pozoruje obnovenie normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálny proces tvorby krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Hematologická remisia je určená nasledujúcimi ukazovateľmi: 1) nástup retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálnej hladiny vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odozvy kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým pomalší je jej pokles, ktorý je niekedy prerušený druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

Kde R - očakávané maximálne percento retikulocytov; En - pôvodný počet červených krviniek v miliónoch.

Príklad. Počet červených krviniek v deň začatia liečby bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novovytvorenými červenými krvinkami sa začína prejavovať až od 5. – 6. dňa po podaní antianemika. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet červených krviniek, takže farebný indikátor v štádiu remisie zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu červených krviniek: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa znížia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvnom sére, žlči, moči a výkaloch klesá.

Ryža. 44. Dynamika krvných parametrov pod vplyvom vitamínu B12.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologické príznaky vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a oftalmologických. Výnimkou je achýlia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie celkového stavu: zvýšená sila, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenáva aj obnovenie sekrécie žalúdka. Nervové javy sa do určitej miery redukujú: parestézia a dokonca ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa duševný stav. V ťažkých formách sú nervové javy ťažko reverzibilné, čo je spojené s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej sa zvyšovanie krvného obrazu zastaví. V dôsledku rýchlejšieho nárastu počtu červených krviniek v porovnaní so zvýšením hemoglobínu sa farebný indikátor zníži na 0,9-0,8 a niekedy aj nižšie, anémia sa stáva hypochrómnou. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 pri podpore maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu červených krviniek vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achýlie. Preto je v tomto období choroby vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g denne (treba zapiť kyselinou chlorovodíkovou) alebo hemostimulínom. Indikáciou na podávanie železa pacientom s pernicióznou anémiou môže byť pokles plazmatického železa zo zvýšených hladín (až o 200 – 300 %) v období exacerbácie na subnormálne hodnoty v období remisie. Ukazovateľom priaznivého účinku železa v tomto období je zvýšenie využitia rádioaktívneho železa (Fe 59) z 20-40 % (pred liečbou) na normálnu hodnotu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa rozhoduje v každom prípade podľa indikácií. Absolútnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá v dôsledku narastajúcej hypoxémie predstavuje hrozbu pre život pacienta.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Už v štádiu remisie s normálnym krvným obrazom možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Vyšetrenie žalúdočnej šťavy odhalí vo väčšine prípadov trvalú achýliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

Pri prerušení podávania vitamínu B12 (v tej či onej forme) hrozí recidíva ochorenia. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. U nami pozorovaného 60-ročného pacienta teda došlo k relapsu len 7 (!) rokov po úplnom vysadení vitamínu B12.

Udržiavacia terapia pozostáva z predpisovania preventívneho (antirelapsového) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5 . Na základe týchto údajov možno odporučiť, aby sa v rámci prevencie relapsu pernicióznej anémie odporúčalo pacientovi podávať 100  alebo týždenne 50 vitamínu B12 vo forme injekcií 2-3 krát mesačne.

Ako udržiavaciu liečbu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov možno odporučiť aj perorálne lieky - mucovit s vnútorným faktorom alebo bez neho (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie spočíva v systematickom podávaní vitamínu B12. Čas a dávkovanie sa nastavujú individuálne (pozri vyššie).

Berúc do úvahy vekové charakteristiky (zvyčajne vyšší vek pacientov), ​​ako aj existujúci patomorfologický substrát ochorenia – atrofickú gastritídu, považovanú za prekankrózny stav, je potrebné preukázať primeranú (nie prehnanú!) onkologickú bdelosť v vzťahu ku každému pacientovi s pernicióznou anémiou. Pacienti s pernicióznou anémiou podliehajú klinickému pozorovaniu s povinným monitorovaním krvi a röntgenovým vyšetrením gastrointestinálneho traktu najmenej raz ročne (častejšie, ak existuje podozrenie).

Anémia začína postupne a veľmi nenápadne. Existujú sťažnosti na únava, slabosť, bolesti hlavy, závraty, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. Niekedy sú hlavnými príznakmi dyspeptické príznaky (hnačka, grganie, nevoľnosť, pocit pálenia na špičke jazyka). Niekedy sa objavia poruchy nervového systému ako parestézia (samovoľne sa vyskytujúce nepríjemné pocity husej kože, necitlivosť, mravčenie), chlad v končatinách a nestála chôdza.

Farba kože je bledá s citrónovým odtieňom, skléra je mierne žltkastá, tvár je opuchnutá a niekedy sú opuchnuté nohy a chodidlá. Hrudná kosť je bolestivá pri porážke. Teplota je nízkeho stupňa (mierne nad 37), ale počas obdobia relapsu stúpa na 38-39 °.

Keď nastanú zmeny v tráviaci trakt Objaví sa Genterova glositída (výskyt červenkastých, nepravidelne ohraničených svrbivých škvŕn na jazyku). Jazyk niekedy bolí a páli, postupne sa stáva hladkým (lešteným). U polovice pacientov je zväčšená pečeň a u pätiny slezina.

V prípade porážky kardiovaskulárneho systému objavuje sa tachykardia (rýchly pulz), hypotenzia (nízky krvný tlak), zväčšenie srdca, tuposť tónov atď.

Z nervového systému a psychiky - adynamia (prudká strata sily).

Popis

Bolo dokázané, že povaha Addison-Birmerovej choroby je autoimunitná. Stáva sa to u takýchto pacientov autoimunitné ochorenia ako je difúzna toxická struma, primárna adrenálna insuficiencia, chronická lymfocytová tyroiditída (eutyreoidná alebo hypotyreoidálna), vitiligo a hypoparatyreoidizmus.

Dôležitú úlohu zohráva aj dedičnosť – príbuzní ľudí s Biermerovou anémiou častejšie trpia touto chorobou

Birmerova anémia môže byť spojená s atrofiou žalúdočnej sliznice. Príčinou tejto anémie je narušenie produkcie špeciálneho proteínu v žalúdku – gastromukoproteínu (vnútorný Castle faktor), ktorý zabezpečuje vstrebávanie vitamínu B12 v čreve. Takéto anémie z nedostatku sa vyskytujú so syfilisom, polypózou, rakovinou, lymfogranulomatózou a inými. patologické procesy v žalúdku, ako aj pri jeho odstránení. Sú možné pri helmintických infekciách širokou pásomnicou, sprue, po odstránení tenkého čreva, pri liečbe určitými lieky, ako aj počas tehotenstva.

Užívanie glukokortikoidov spôsobuje remisiu - dočasné oslabenie alebo vymiznutie príznakov ochorenia.

Diagnostika

Ochorenie možno diagnostikovať podľa klinické príznaky nedostatok vitamínu B12. Okrem toho sa vykonávajú morfologické štúdie krvi a kostnej drene a určuje sa kyslosť žalúdočnej šťavy.

Liečba

Liečba dedičných foriem megaloblastickej anémie sa vykonáva po diagnostikovaní a špeciálnom vyšetrení pacienta v špecializovaných hematologických ambulanciách. Väčšina účinnými prostriedkami liečba je vitamín B12. Jeho správna aplikáciaÚplne a trvalo odstraňuje poruchy spôsobené nedostatkom vitamínu B12, ak pred liečbou nenastali nezvratné zmeny v nervovom tkanive. Pacienti však zostávajú zraniteľní voči výskytu adenomatóznych polypov žalúdka a je u nich dvakrát vyššia pravdepodobnosť, že budú trpieť rakovinou žalúdka. Ukazuje sa im pozorovanie vrátane pravidelného špeciálneho testovania, ako aj v prípade potreby ďalších štúdií.

V prípadoch perniciózno-anemickej kómy sa okamžite podá transfúzia krvi (nie viac ako 150-200 ml) alebo (čo je lepšie) červených krviniek (niekedy opakovaných) spolu s nasycovacie dávky vitamín B12.

Ak je príčinou Biermerovej anémie široká pásomnica, potom sa lieči odčervením.

Ak je príčinou syfilis, je predpísaná špecifická liečba.

Pacienti s birmerovou anémiou v období remisie sú sledovaní na dispenzarizácii. Systematicky vykonávajú mesačné testy periférnej krvi a pravidelné štúdie nervového systému, ako aj fluoroskopiu žalúdka na vylúčenie rakoviny, čo je možné pri Birmerovej anémii.

Prevencia

Addisonova-Biermerova anémia je na 2. mieste v dôležitosti a frekvencii v skupine deficitných anémie. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné včas:

Na prevenciu relapsov sa pacientom systematicky podáva vitamín B12 (1-2 krát mesačne) alebo Campolon (2 krát mesačne). V jarných a jesenných mesiacoch, keď sú recidívy častejšie, sa injekcie podávajú raz týždenne. Pacienti s anémiou by mali pochopiť, že remisia neznamená zotavenie, a preto sa musia prísne dodržiavať všetky odporúčania lekára.