Môže sa vyskytnúť neurofibromatóza bez útvarov podobných nádoru. Neurofibromatóza (Recklinghausenova choroba)

(NF) je dedičné ochorenie, ktoré predisponuje k rozvoju nádorov u ľudí.

Neurofibromatóza bola prvýkrát opísaná v literatúre v roku 1822 škótskym chirurgom Wishartom, ktorý opísal pacienta s NF 2. typu. Neurofibromatózu typu 1 študoval a opísal v roku 1882 Virchowov študent von Recklinghausen. V roku 1916 však Cushing vo svojej vedeckej práci spojil tieto choroby pod všeobecným názvom „Recklinghausenova choroba“ a až po molekulárno-genetických štúdiách, ktorých výsledky boli publikované v rokoch 1985 a 1987, boli zásadné rozdiely v patogenéze NF1 a NF2 odhalené. Je dokázané, že ide o úplne odlišné ochorenia vyžadujúce si diferencovaný klinický prístup.

V literatúre bolo opísaných iba osem „typov“ neurofibromatózy, ale v poslednej dobe sa väčšina z nich (okrem NF2) považuje za abortívne formy NF1 a nerozlišujú sa ako nezávislé nozologické formy. Výnimkou môže byť segmentálna neurofibromatóza (NF5), kde sú typické prejavy NF1 lokalizované v jednom alebo viacerých susedných dermatómoch (veľmi zriedkavé, zvyčajne nie sú dedičné), a nie medzi ôsmimi, spinálna neurofibromatóza, pri ktorej sú symetricky postihnuté všetky miechové korene. (opísaných len niekoľko pozorovaní).

Neurofibromatóza typu 1 (NF1) je autozomálne dominantné ochorenie s incidenciou 1 z 3 500 novorodencov v populácii. Vo všetkých prípadoch NF1 je genetický defekt lokalizovaný v zóne 11.2 chromozómu 17 (17q11.2). Gén NF1, ktorý sa tu nachádza, kóduje syntézu veľkého proteínu, neurofibromínu, ktorý sa podieľa na inaktivácii promótorových proteínov (proteínu ras a jeho analógov), čím zabezpečuje dynamickú kontrolu bunkového rastu. Gén NF1 je jedným z hlavných supresorových génov pre približne 30 % telesných tkanív, predovšetkým neuroektodermálneho pôvodu. Keď je gén NF1 poškodený v jednom z chromozómov 17. páru, 50 % syntetizovaného neurofibromínu sa stáva defektným a je pozorovaný posun v rovnováhe bunkového rastu smerom k proliferácii.

Chceli by sme sa zamerať na neurofibromatózu typu 2, ktorá sa predtým nazývala „centrálna neurofibromatóza“ a ktorá predisponuje k výskytu nezhubných novotvarov v centrálnom nervovom systéme.

Neurofibromatóza typu 2 (NF2), podobne ako NF1, je autozomálne dominantné ochorenie, no v populácii sa vyskytuje oveľa menej často (1 prípad na 40 000 novorodencov). Genetický defekt tohto ochorenia je zásadne na inom chromozóme, a preto je aj patogenéza tohto ochorenia odlišná.

Gén NF2 je lokalizovaný na 22. chromozóme (22q12) a kóduje syntézu ďalšieho nádorového supresora, merlínového proteínu, ktorý funguje ako membránový organizátor a zabezpečuje predovšetkým stavbu a fungovanie bunkového skeletu. Tento proteín má najväčší význam pri regulácii proliferácie buniek neuroektodermálneho pôvodu.

Mutácia génu NF2 kódujúceho syntézu merlínov v jednom chromozóme na bunkovej úrovni sa neprejavuje, pretože pokles syntézy merlínov o 50 % vyrovnávajú ERM proteíny, ktoré sa podieľajú aj na regulácii bunkovej proliferácie. Pri poškodení alelického génu NF2 (v dôsledku „druhej genetickej udalosti“ – symetrickej mutácie alebo straty heterozygotnosti na 22. chromozóme) sa syntéza normálneho merlínu v bunke zastaví, dynamická rovnováha regulácie rastu sa posunie smerom k proliferácii a dochádza k rastu benígneho nádoru.

Vzhľadom na prítomnosť mnohých nešpecifických symptómov u pacientov v roku 1987 Národné inštitúty zdravia USA vyvinuli absolútne diagnostické kritériá (kritériá NIH) pre diagnózu „NF2“ a neskôr k nim boli pridané pravdepodobné kritériá (tabuľka 1).

Tabuľka 1 Diagnostické kritériá pre neurofibromatózu typu 2 (zahŕňa kritériá NIH a pravdepodobné kritériá).

Absolútne znaky		Pravdepodobné znaky
Bilaterálne vestibulárne schwannómy (neuróm kraniálneho nervu VIII)	Rodinná história	Jednostranný vestibulárny schwannóm Vek menej ako 30 rokov Ktorékoľvek dva z nasledujúcich (meningióm, glióm, neurofibróm, schwannóm, zadná subkapsulárna lentikulárna katarakta)	Viacnásobné meningiómy (dva alebo viac) Jednostranný vestibulárny schwannóm Dva alebo viac z nasledujúcich nádorov (glióm, neurofibróm, schwannóm) resp Sivý zákal

Podľa Antinheima et al 3 % pacientov so schwannómami a 1 % pacientov s meningiómami má neurofibromatózu 2. 20 % pacientov s mnohopočetnými meningiómami má NF2 [2].

Klinický prejav choroby.

Najcharakteristickejším prejavom neurofibromatózy typu 2 je prítomnosť bilaterálnych vestibulárnych schwannómov. Druhým najčastejším nádorom sú schwannómy iných hlavových, miechových a periférnych nervov. Výrazne menej často (menej ako 10 %) sa vyskytujú meningiómy (intrakraniálne, vrátane meningiómov zrakových nervov a spinálnych), epindymómy a gliómy.

V zásade sa schwannómy môžu tvoriť kdekoľvek v tele, kde sú nervy so Schwannovými bunkami. Preferovaná lokalizácia nádorov na nervu VIII v NF2 zostáva dodnes nevysvetlená.

Najčastejšie chodia pacienti k lekárovi v súvislosti s poruchou sluchu alebo s objavením sa tinnitu, ktoré sú na začiatku ochorenia jednostranné. Tieto sťažnosti môžu byť sprevádzané závratmi a ataxiou. V 20-30% prípadov u týchto pacientov sa okrem vestibulárnych schwannómov zisťujú meningiómy, spinálne alebo periférne nádory.

Často sa choroba prejavuje Bellovou obrnou (3-5%), ktorá nie je liečiteľná, a kým sa zistí príčina jej výskytu, prejde niekoľko rokov. U niektorých pacientov sa vyvinie syndróm podobný poliomyelitíde (asi 3 %).

60 – 80 % pacientov s neurofibromatózou 2. typu má poruchy zraku – kataraktu, retinoblastómy, hemartrómy, meningiómy zrakového nervu atď.

Približne 70 % pacientov má zmeny na koži a distálnych vetvách periférnych nervov (cafe-au-lait spoty, schwannómy, neurofibrómy)

Meningiómy pri neurofibromatóze typu 2 sú častejšie lokalizované supratentoriálne a sú lokalizované hlavne na falciformnom výbežku vo frontálnej a parietálnej oblasti. Vo výskyte meningiómov určitého typu sa nezistil žiadny vzor. Charakteristická je aj prítomnosť spinálnych meningiómov. Nezistila sa žiadna korelácia medzi histologickým typom meningiómu a prítomnosťou NF2.

Častá kombinácia NF2 a meningiómov sa vysvetľuje prítomnosťou genetického defektu v jednom chromozóme. Pri sporadických meningiómoch sa mutácie v géne NF2 na 22. chromozóme vyskytujú v 30 – 60 %.

Sú opísané prípady zmiešaných nádorov pozostávajúcich z meningiómových a schwannómových buniek. Tieto nádory sú spravidla lokalizované v oblasti cerebellopontínneho uhla. Tiež s NF2 sa často zisťuje meningoangiomatóza.

V 8 % prípadov sú meningiómy prvými novotvarmi pred výskytom neurinómu hlavového nervu VIII. Genetické vyšetrenie pacientov s meningiómami často (v 90 % prípadov) odhalí mutáciu na 22. chromozóme.

Epindymómy a gliómy nízkeho stupňa u NF2 sú oveľa menej časté a nádory sú lokalizované hlavne v mozgovom kmeni a v horných krčných segmentoch miechy. Malignita týchto nádorov je zriedkavá a vo väčšine prípadov je spojená s rádioterapiou.

Chirurgická taktika.

Pri obojstranných neurómoch a intaktnom sluchu sa odporúča začať liečbu s menším nádorom, s poruchou sluchu - zo strany lepšie počujúceho ucha. Ak po úplnom odstránení nádoru zostane sluch na tejto strane uspokojivý, potom by sa mal odstrániť ďalší nádor. Ak sa nepodarilo zachovať sluch, odporúča sa expektačný manažment pre zostávajúcu neuromu, s nárastom symptómov - čiastočné odstránenie nádoru (kvôli vysokému riziku hluchoty).

Ak neurinómy a neurofibrómy, ktoré nie sú spojené s NF2, vytlačia iba sluchový nerv, potom pri NF2 sa nádor hrozna často šíri medzi vláknami 8. nervu, čo sťažuje zachovanie sluchu u týchto pacientov. Pri NF2 je tiež ťažké oddeliť nádor od iných hlavových nervov, predovšetkým od tvárových.

Pri výskyte iných intrakraniálnych novotvarov je indikované ich chirurgické odstránenie, ak to lokalizácia a veľkosť útvaru dovoľuje, prípadne rádiochirurgická liečba.

PRÍPADOVÁ ŠTÚDIA

Popisujeme úspešnú liečbu pacienta s NF 2 a mnohopočetnými intrakraniálnymi a extrakraniálnymi masami.

Pacient L., 27 rokov, hospitalizovaný na neurochirurgickom oddelení GU RNCH RAMS ich. BV Petrovský 29.03.2006 so sťažnosťami na bolesti hlavy, horšie ráno a pri predklone, exoftalmus vpravo, bolesť v pravom oku, rozmazané videnie, dvojité videnie, opakované "upchatie" pravej polovice nosa.

Z anamnézy je známe, že pred cca 6 mesiacmi sa pacientke objavil malý exoftalmus na pravej strane, na ktorý bola vyšetrená a ošetrená očnými lekármi v mieste bydliska, no exoftalmus sa zväčšil. Po 2-3 mesiacoch sa objavila bolesť hlavy, lokalizovaná vo frontálnej oblasti a oblasti očníc, ktorá nebola zmiernená užívaním NSAID. Postupne sa bolesť hlavy zvyšovala, pravidelne sa bez príčiny začali objavovať ťažkosti s nazálnym dýchaním vpravo. Ambulantne bolo vykonané CT mozgu, ktoré odhalilo masový útvar v bazálnych častiach frontálnej oblasti s rozšírením cez etmoidný labyrint do nosovej dutiny a prerastaním cez mediálnu stenu do dutiny pravej očnice. Rodinná anamnéza nie je zaťažená, medzi príbuznými pacientky doteraz neboli zistené žiadne onkologické ochorenia.

Celkový stav pacienta pri prijatí je uspokojivý. V somatickom stave pacienta nebola zistená žiadna patológia.

Neurologický stav: vedomie je jasné, orientované, primerané. GCS - 15 bodov. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. Pravostranný exoftalmus, zrenice OS = OD, fotoreakcia a rohovkové reflexy sú živé. Obmedzenie pohybov pravej očnej gule nahor a mediálne, porušenie konvergencie vpravo, diplopia. OD = 0,7, OS = 1. Tvár je symetrická, jazyk je v strednej línii. Šľachové reflexy z končatín sú vľavo trochu svižné, svalový tonus bez rozdielu strán. Neexistujú žiadne parézy ani poruchy zmyslového vnímania. So zámerom vykonáva koordinačné testy.

Pri vyšetrovaní pacienta sa upriamuje pozornosť na pravostranný exoftalmus, pohyby ľavej očnej gule sú bolestivé, vpravo sú trochu obmedzené smerom nahor a mediálne. Na bočnej stene nosa, v hornej časti, v blízkosti pravej obežnej dráhy, pod kožou, je hmatný útvar hustej konzistencie s rovnomernými hladkými okrajmi. Na palmárnom povrchu pravej ruky je podkožný útvar zaobleného tvaru s veľkosťou 0,7 x 0,5 x 0,5 cm, neposunutý kožou a stredne bolestivý pri palpácii. Rovnaké subkutánne útvary sa našli na strednej falange druhého prsta ľavej ruky a v okcipitálnej oblasti.

V očnom pozadí nebola zistená žiadna patológia.

Pacient bol vyšetrený otolaryngológom - na laterálnej stene pravého nosového priechodu, v zadno-horných úsekoch, bol zistený hustý submukózny útvar 4-5 mm vyčnievajúci do nosovej dutiny.

Pacient podstúpil MRI mozgu s kontrastom, ktorý odhalil:

V projekcii etmoidnej kosti je odhalená nehomogénna zóna zmeneného MR signálu (hypointense na T1 vážených snímkach a hyperintenzívna na T2 vážených snímkach) s celkovým rozmerom 77 x 35 x 39 mm, nepravidelného tvaru s rozprestrením. do pravej očnice (s kompresiou a posunutím vnútorných a horných šikmých očných svalov smerom von a von posunutím očnej buľvy) a horným nosovým priechodom vpravo (s deštrukciou kostných štruktúr), do čelných dutín a mäkkých tkanív pravá polovica nosa. Šíri sa extradurálne do lebečnej dutiny, formácia stláča a premiestňuje čelné laloky posteriorne a laterálne. MR signál z intrakraniálnej časti lézie je prudko zvýšený na T1 a T2 vážených obrazoch.

Vo frontálnych častiach interhemisferického sulcus je určená zaoblená štruktúra s jasnými, rovnomernými obrysmi, vychádzajúca z polmesiaca mozgu, izointenzívna na obrazoch T1 a T2. Rozmery formácie sú cca 8 mm.

Na úrovni kraniovertebrálneho spojenia, vo vnútri miechového kanála vľavo a za predĺženou miechou, tesne k nej prilieha, je objemový útvar zaobleného tvaru s jasnými, rovnomernými obrysmi, ktorý je izointenzívny na T1 a T2 vážení. obrázky 6 x 10 mm.

Po zavedení kontrastnej látky je zaznamenaná jej intenzívna heterogénna akumulácia tvorby v oblasti nosa a paranazálnych dutín. Ostatné formácie akumulujú kontrast rovnomerne. Údaje z MRI odborníci považovali za polypózu (?), komplikovanú sekundárnou mykotickou infekciou a krvácaním.

Po dodatočnom vyšetrení bola pacientka 6.4.2006 operovaná - osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti, odstránenie malého konvexitálneho meningiómu v pravej frontálnej oblasti (zistený pri operácii), odstránenie meningiómu prednej tretiny hl. falx, odstránenie kraniofaciálneho objemového útvaru.

V celkovej anestézii v intervale L 3-L 4 je inštalovaná drenáž, drenážou preteká priehľadný bezfarebný likvor. V mäkkých tkanivách vo frontálnej oblasti bol urobený oblúkovitý rez. Produkovaná osteoplastická trepanácia vo frontálnej oblasti s dodatočnou resekciou prednej kosti a stien čelného sínusu na dno prednej lebečnej jamy. Tvrdá plena je napnutá, na dne prednej lebečnej jamy sa našiel extradurálne ležiaci objemový útvar. V pravej frontálnej oblasti na vrchole dura mater bol otvorený malý konvexitálny meningióm a nájdený malý konvexitálny meningióm, ktorý bol odstránený resekciou dura mater v mieste jej počiatočného rastu. Interhemisferický prístup sa približoval k meningiómu prednej tretiny falxu, ktorý sa nachádzal v hĺbke 1,5 cm.Meningióm bol odstránený resekciou falxu v mieste jeho rastu. Produkovaný plastický defekt DM aponeuróza.

Nádor na dne prednej lebečnej jamky bol izolovaný pozdĺž periférie, miestom počiatočného rastu tumoru bola dura mater dna čuchovej jamky. Na tomto mieste bola vyrezaná dura mater, po ktorej bola odstránená intrakraniálna časť nádoru, ktorá bola pevnou súčasťou a cysta s hustými stenami. Dutina čelových dutín bola vyplnená pevnou zložkou nádoru, ktorý bol odstránený, bola odstránená aj sliznica čelových dutín. Ďalej bola vykonaná resekcia horizontálnej platničky etmoidnej kosti, resekcia etmoidného labyrintu vyklíčeného tumorom. Intranazálna časť nádoru bola odstránená hrčovaním z lebečnej dutiny a po odstránení nádoru sa vytvoril priamy prechod z lebečnej dutiny do nosovej dutiny na úrovni horných mušlí. Z tohto prístupu bola odstránená aj intraorbitálna časť nádoru. Hemostáza pri krvnom tlaku 150/90 mm Hg.

Plastický defekt dura mater bol vyrobený dvoma vrstvami aponeurózy s dimenzovaním po obvode chlopne fibrínovým lepidlom Tissukol-Kit. Na konci operácie sa mozog potopí, dobre pulzuje. Steny výslednej dutiny sú lemované hemostatickou gázou "Surgecel". Kostný lalok bol fixovaný titánovými platničkami, primárna plastika kostného defektu lebky bola vykonaná titánovým implantátom. Vrstvené uzatváranie rany. Jód, alkohol, napr. obväz. Vyrobená predná tamponáda nosa.

Histologické vyšetrenie odstránených novotvarov odhalilo bunky meningoteliomatózneho meningiómu.

V pooperačnom období na oddelení pacient absolvoval konzervatívnu terapiu vrátane cievnych, antibakteriálnych a protizápalových liekov. Pacientka mala 12 dní funkčný lumbálny drén, ktorý bol následne odstránený. Pooperačná rana sa spočiatku hojila. Nedochádza k úniku liehu z nosa, na tvári nie je žiadny kozmetický defekt.

2.5.2006 pacient podstúpil druhý stupeň operačnej liečby - resekcia šupín tylovej kosti, resekcia zadného poloblúka atlasu, odstránenie kraniovertebrálnej hmoty, primárna plastika defektu lebky titánovým implantátom. . Odstránenie schwannómu na palmárnom povrchu pravej ruky a mäkkých tkanív okcipitálnej oblasti.

V celkovej anestézii bol urobený lineárny rez mäkkých tkanív v cervikálno-okcipitálnej oblasti s prístupom na ľavú stranu. Šupiny okcipitálnej kosti, oblúka atlasu, tŕňového výbežku a oblúka II krčného stavca sú skeletonizované. Resekovali sa šupiny okcipitálnej kosti (viac vľavo) a zadný poloblúk atlasu. Tvrdá plena sa otvorila lineárne, otvorila sa veľká okcipitálna cisterna, uvoľnil sa cerebrospinálny mok, po ktorom sa mozog potopil. Po otvorení dura mater na úrovni kaudálneho mozgového kmeňa vľavo a horných segmentov miechy sa našla zaoblená objemová hmota šedej farby, hustej konzistencie, dobre ohraničená od susedného mozgu, stláčajúca a premiestňujúca ho. Malé artérie vybiehajúce z mozgového kmeňa tesne priliehali k mediálnym častiam nádoru. Pod mikroskopom sú tepny tupo oddelené od nádoru, čiastočne koagulované. Nádor vyrástol z dvoch nervových koreňov prídavného nervu. Nervové korene boli koagulované a vyrezané z nádoru, potom bol nádor odstránený. Veľkosť odstráneného nádoru je 2 x 1 x 1 cm Hemostáza pri krvnom tlaku 110/70 mm Hg. Dura mater je pevne zošitá prerušovanými stehmi. Vrstvené uzatváranie rany.

Histologickým záverom je schwannóm.

Uskutočnilo sa aj odstránenie periférnych volumetrických útvarov, ktoré sa tiež ukázali ako schwannómy.

Dňa 16.5.2006 bola pacientka prepustená vo vyhovujúcom stave pod dohľadom špecialistov v mieste bydliska bez neurologického deficitu a bez kozmetických chýb.

Na základe vyšetrenia pacienta, údajov z MRI, údajov z histologického vyšetrenia, s prihliadnutím na absolútne a pravdepodobné znaky neurofibromatózy 2, spolu s genetikom bola pacientovi diagnostikovaná neurofibromatóza typu 2, kraniofaciálny meningióm s rozšírením intrakraniálne do frontálnej oblasti. , extrakraniálne do dutiny pravej očnice a nosovej dutiny . Meningióm prednej tretiny falxu. Konvexitný meningióm v pravej parietálnej oblasti. Schwannóm ľavého prídavného (XI) nervu. Schwannómy distálnych vetiev periférnych nervov (3). Schwannóm mäkkých tkanív okcipitálnej oblasti.

Kontrolná MRI mozgu po 6 mesiacoch neodhalila žiadne hromadné útvary v lebečnej dutine. MRI krčnej chrbtice neodhalila žiadnu patológiu.

BIBLIOGRAFIA.

1. Konovalov A. N., Kozlov A. V. Dedičné choroby prispievajúce k výskytu nádorov bázy lebky. V knihe "Chirurgia nádorov spodiny lebečnej", s.169-170.
2. Antinheimo J, Haapasalo H, Haltia M, Tatagiba M, Thomas S, Brandis A, Sainio M, Carpen O, Samii M, Jaaskelainen J. Proliferačný potenciál a histologické znaky v neurofibromatóze 2-asociovaných a sporadických meningiómoch. J Neurosurg 1997;87:610-614.
3. Antinheimo J, Sankila R, Carpen O, Pukkala E, Sainio M, Jaaskelainen J. Populačná analýza sporadických meningiómov a schwannómov spojených s NF2. J Neurol 2000;54:71-76.
4. Baser M, Mautner VF, Thakkar SD, ​​Kluwe L. Prirodzená história neurofibromatózy 2. Am J Hum Genet 1998;63 (suppl 4):A63.
5. Baser ME, Evans DGR, Jackler RK, Sujansky E, Rubenstein A. Malígne nádory pošvy periférnych nervov, rádioterapia a neurofibromatóza 2. Br J Cancer 2000;82:998.
6. Baser ME, Friedman JM, Evans DGR. Prediktory prežitia pri neurofibromatóze 2. Am J Hum Genet 1999;65(suppl 4):A61.
7. Baser ME, Mautner VF, Ragge NK, Nechiporuk A, Riccardi VM, Klein J, Sainz J, Pulst SM. Presymptomatická diagnostika neurofibromatózy 2 pomocou prepojených genetických markerov, neuroimagingu a očných vyšetrení. Neurology 1996;47:1269-1277.
8. Čierny P.M. meningiómy. neurochirurgia. 1993 apríl;32(4):643-57.
9. Chakrabarty A, Franks AJ. Meningioangiomatóza: kazuistika a prehľad literatúry. BrJ Neurosurg. 1999 apríl;13(2):167-73.
10. Claus EB, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black PM. Epidemiológia intrakraniálneho meningiómu. neurochirurgia. 2005 december;57(6):1088-95
11. Crowe FW, Schull WJ, Neal JV. Klinická patologická a genetická štúdia mnohopočetnej neurofibromatózy. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1956.
12. Elizabeth J, Menon G, Nair S, Radhakrishnan VV. Zmiešaný nádor schwannómu a meningiómu u pacienta s neurofibromatózou-2: kazuistika. Neurol India 2001;49:398-400
13. Eljamel MS, Foy PM. Mnohopočetné meningiómy a ich vzťah k neurofibromatóze. Prehľad literatúry a správa o siedmich prípadoch. Surg Neurol. 1989 august;32(2):131-6.
14. Evans DGR, Birch JM, Ramsden R. Pediatrická prezentácia neurofibromatózy typu 2. Arch Dis Child 1998;81:496-499.
15. Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Harris R. Klinická štúdia neurofibromatózy 2. typu. QJ Med 1992;84:603-618.
16. Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Newton V, Strachan T, Harris R. Genetická štúdia neurofibromatózy typu 2 v Spojenom kráľovstve. II. Pokyny pre genetické poradenstvo. J Med Genet 1992;29:847-852.
17. Evans DGR, Huson SM, Donnai D, Neary W, Blair V, Teare D, Newton V, Strachan T, Ramsden R, Harris R. Genetická štúdia neurofibromatózy typu 2 v Spojenom kráľovstve. I. Prevalencia, rýchlosť mutácií, zdatnosť a potvrdenie účinku prenosu z matky na závažnosť. J Med Genet 1992;29:841-846.
18. Evans DGR, Huson SM, Ponder M, Strachan T, Harding A. Spinálna a kožná schwannomatóza je variantná forma neurofibromatózy 2. typu. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:361-366.
19. Evans DGR, Ramsden R, Huson SM, Harris R, Lye R, King TT. Neurofibromatóza 2. typu: potreba nadregionálnej starostlivosti? J Laryngol Otol 1993;107:401-406.
20. Evans DGR, Wallace A, Trueman L, Wu CL, Ramsden RT, Strachan T. Mozaicizmus pri klasickej neurofibromatóze typu 2: spoločný mechanizmus pre sporadické ochorenie pri syndrómoch náchylnosti k nádorom? Am J Hum Genet 1998;63:727-736.
21. Evans G. R., C Watson, A King, A J Wallace a ME Baser. Mnohopočetné meningiómy: rozdielny prínos génu NF2 u detí a dospelých. J. Med. Genet. 2005;42;45-48.
22. Feiling A, Ward E. Rodinná forma akustického nádoru. BMJ 1920;10:496-497.
23. Fucci MJ, Buchman CA, Brackmann DE, Berliner KI. Akustický rast nádoru: dôsledky pre výber liečby. Am J Otol 1999;20:495-499.
24. Gareth R Evansa, M Sainiob, Michael E Baserc. Neurofibromatóza typu 2. J Med Genet 2000;37:897-904
25. Gottfried Oren N., Viskochil David H., Fults Daniel W., Couldwell William T. Molekulárna, genetická a bunková patogenéza neurofibrómov a chirurgické dôsledky. Neurochirurgy 58:1-16, 2006.
26. Gronholm M. Sainio M. Zhao F. Heiska L. Vaheri A. Carpen O. Homotypická a heterotypická interakcia supresorového proteínu neurofibromatózy 2 merlín a proteínu ERM ezrin. J Cell Sci 1999; 112: 895-904.
27. Gutmann D.H. Giordano MJ. Fishback AS. Guha A. Strata expresie merlínu pri sporadických meningiómoch, ependymómoch a schwannómoch. Neurology 1997;49:267-270.
28. Hartmann C, Sieberns J, Gehlhaar C, Simon M, Paulus W, von Deimling A. NF2 mutácie v sekrečných a iných zriedkavých variantoch meningiómov. Mozgový patol. Jan 2006;16(1):15-9
29. Hesselager G, Holandsko EC: Použitie myší na dešifrovanie molekulárnej genetiky mozgových nádorov. Neurochirurgy 53: 685–695, 2003.
30. Huynh DP, Mautner V, Baser ME, Stavrou D, Pulst SM. Imunohistochemická detekcia schwannomínu a neurofibromínu vo vestibulárnych schwannómoch, ependymómoch a meningiómoch. J. Neuropathol Exp Neurol 1997;56:382-390.
31. Kaiser-Kupfer MI, Freidlin V, Datiles MB, Eldridge R. Asociácia opacít zadnej kapsulárnej šošovky s bilaterálnymi akustickými neurómami u pacientov s neurofibromatózou typu 2. Arch Ophthalmol 1989;107:541-544.
32. Kim DG, Paek SH, Chi JG, Chun YK, Han DH. Zmiešaný nádor zo zložiek schwannómu a meningiómu u pacienta s NF-2. Acta Neurochir (Viedeň). 1997;139(11):1061-4
33. Kumar RA, Baser ME, Evans DGR, Wallace A, Mautner VF, Kluwe L, Rouleau G, Joe H, Friedman JM. Intrafamiliárna korelácia klinických prejavov pri neurofibromatóze 2 (NF2). Am J Hum Genet 1999;65(doplnok 4):A155.
34. Martuza RL, Ojemann RG. Bilaterálne akustické neurómy: klinické aspekty, patogenéza a liečba. Neurochirurgia 1982;10:1-12.
35. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Hazim W, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R, Pulst SM. Nádory chrbtice u pacientov s neurofibromatózou typu 2: MR zobrazovacia štúdia frekvencie, multiplicity a rozmanitosti (publikované erratum sa objavuje v AJR 1996;166:1231). AJR 1995;165:951-955.
36. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Kluwe L, Gottschalk J. Kožné abnormality pri neurofibromatóze 2. Arch Dermatol 1997;133:1539-1543.
37. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Tatagiba M, Haase W, Samii M, Wais R, Pulst SM. Neurozobrazovanie a klinické spektrum neurofibromatózy 2. Neurochirurgia 1996;38:880-885.
38. Mautner VF, Tatagiba M, Guthoff R, Samii M, Pulst SM. Neurofibromatóza 2 v pediatrickej vekovej skupine. Neurochirurgia 1993;33:92-96.
39. Vyhlásenie konferencie o rozvoji konsenzu National Institutes of Health o neurofibromatóze. Arch Neurol 1987;45:575-579.
40. Otibi M, Rutka JT. Neurochirurgické dôsledky neurofibromatózy typu I u detí. Neurochirurgické zameranie. 15. januára 2006; 20(1)
41. Parry DM, Eldridge R, Kaiser-Kupfer MI, Bouzas EA, Pikus A, Patronas N. Neurofibromatóza 2 (NF2): klinické charakteristiky 63 postihnutých jedincov a klinické dôkazy heterogenity. Am J Med Genet 1994;52:450-451.
42. Ragel BT, Jensen RL. Molekulárna genetika meningiómov. Neurochirurgické zameranie. 15. novembra 2005; 19(5)
43. Ragge NK, Baser ME, Klein J, Nechiporuk A, Sainz J, Pulst SM, Riccardi VM. Očné abnormality pri neurofibromatóze 2. Am J Ophthalmol 1995;120:634-641.
44. Ruttledge MH, Rouleau GA. Úloha génu neurofibromatózy typu 2 pri vývoji nádorov nervového systému. Neurochirurgické zameranie. 2005 Nové; 19(5).
45. Slattery WH, Brackmann DE, Hitselberger W. Zachovanie sluchu pri neurofibromatóze typu 2. Am J Otol 1998;19:638-643.
46. Thomas PK, King RHM, Chiang TR, Scaravilli F, Sharma AK, Downie AW. Neurofibromatózna neuropatia. Muscle Nerve 1990;13:93-101.
47. Tomita T, Radkowski MA, Gonzalez-Crussi F, Zaparackas Z, Flannery A. Mnohopočetné meningiómy u dieťaťa. Surg Neurol. 1988 február;29(2):131-6.
48. Tsukita S, Yonemura S. Kortikálna aktínová organizácia: lekcie z ERM (ezrin/radixin/moesin) proteínov. J Biol Chemistry 1999;274:34507-34510.
49. Turgut M, Palaoglu S, Ozcan OE. Neurochirurgické aspekty neurofibromatózy 2: diagnostika a manažment. Neurochirurgická rev. 1998;21(1):23-30.
50. Zang K.D. Cytologické a cytogenetické štúdie ľudského meningiómu. Cancer Genet Cytogenet 1982;6:249-274.
51. Zucman-Rossi J, Legoix P, Sarkissian HD, Cheret G, Sor F, Berardi A, Cazes L, Giraud S, Ollagnon E, Lenoir G, Thomas G. Gén NF2 u pacientov s neurofibromatózou 2. typu. Hum Mol Genet 1998;7:2095-2101.

Neurofibromatóza alebo Recklinghausenova choroba je dedičná patológia s autozomálne dominantným vzorom dedičnosti. Prejavuje sa tvorbou nádorov nezhubného charakteru z nervového tkaniva, ktoré sa môžu premeniť na zhubné. Môže byť ovplyvnený centrálny nervový systém aj periférne nervy. V počiatočných štádiách sa choroba prejavuje veľkými stareckými škvrnami. Patológia vyvoláva poškodenie kože, kostí a iných orgánov.

Diagnóza je stanovená na základe symptómov, laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu. Je dôležité identifikovať patológiu v počiatočnom štádiu, aby sa predišlo závažným komplikáciám, ktoré môžu viesť k smrti. Nebude možné úplne vyliečiť neurofibromatózu, vykonáva sa symptomatická terapia, ktorá pomôže zlepšiť stav pacienta, spomalí vývoj patológie.

Charakteristika ochorenia

Recklinghausenova neurofibromatóza je celá skupina dedičných patológií, ktoré sa vyznačujú výskytom mnohopočetných neurofibrómov (nádorov z nervového tkaniva). Vznikajú v dôsledku narušenia normálneho vývoja nervových buniek. Novotvary sú lokalizované pozdĺž nervových uzlín a ich vetiev. Pri ochorení dochádza k narušeniu funkčnosti rôznych systémov tela, čo súvisí s génovou mutáciou.

Odkaz. Recklinghausenova choroba postihuje obe pohlavia rovnako. Najčastejšie sa vyskytuje u detí od 3 do 16 rokov.

Ide o jednu z najčastejších genetických patológií, diagnostikuje sa u 1 pacienta z 2500 - 7800. Ak týmto ochorením trpí jeden z rodičov, tak s pravdepodobnosťou 50% sa u dieťaťa rozvinie. Je tiež možné, že dôjde k mutácii v genetickom materiáli (vajíčko, spermie) rodičov, ktorí neurofibromatózu v rodine nemali.

Dôvody

Všetky príčiny Recklinghausenovej choroby sú spojené s mutáciou jedného z génov, ktoré sú súčasťou 17. alebo 22. chromozómu. Sú zodpovedné za syntézu proteínov, ktoré inhibujú rast nádorových buniek v tele. Imunitný systém zdravého človeka rozpozná a zničí defektnú bunku a pri neurofibromatóze sa ďalej rozvíja. Spravidla sa objavujú novotvary benígnej povahy, ale niekedy sa môžu transformovať na malígne.

U polovice pacientov s touto patológiou sa choroba prenáša od rodičov, v iných prípadoch je vyvolaná spontánnymi mutáciami (v štádiu počatia). Ak je abnormálny gén prítomný u oboch rodičov, potom pravdepodobnosť vzniku patológie u dojčaťa presahuje 80%.

Neurofibromatóza typu 1

Ide o klasický typ patológie, ktorý je diagnostikovaný v 90% všetkých prípadov. Neurofibromatóza typu 1 sa vyvíja v dôsledku génovej mutácie na chromozóme 17. Z tohto dôvodu je narušená syntéza jeho proteínu (neurofibromínu) a niektorých štruktúrnych zložiek nervového tkaniva. V dôsledku nedostatku a dysfunkcie neurofibromínu sa v tele aktívne tvoria nádory.

Odkaz. Neurofibromatóza typu 1 je diagnostikovaná u 1 z 3 000 detí.

Počiatočné štádium ochorenia sa prejavuje stareckými škvrnami na hornej časti tela, v podpazuší a v slabinách. Tvoria sa aj nádory, belavé škvrny na dúhovke (Lish noduly).

Neurofibromatóza typu 2

Tento typ ochorenia je oveľa menej bežný ako klasický. Neurofibromatóza typu 2 je spojená s génovou mutáciou na 22. chromozóme. Z tohto dôvodu je narušená syntéza schwannomínu (nádorového proteínu). Potom sa tvoria nádory, ktoré vyrastajú zo Schwannových buniek (neurinómy), ktoré tvoria myelínovú pošvu nervov.

S patológiou druhého typu sa objavujú jednotlivé neurómy. Tieto mobilné husté výrastky, ktoré spôsobujú bolesť. Môžu sa ľahko premeniť na zhubné nádory. Najčastejšie je postihnutý sluchový nerv, čím sa zvyšuje riziko straty sluchu. Pigmentácia môže chýbať alebo môže byť menej výrazná ako pri klasickom type ochorenia.

Odkaz. Neurofibromatóza typu 2 je diagnostikovaná u 1 z 50 000 detí.

Iné typy patológie

Pri treťom type ochorenia sa u pacienta vyvinie veľa nádorov v centrálnom nervovom systéme. Potom sa zvyšuje riziko gliómu zrakového nervu (primárny benígny novotvar) a nádoru neurolemy (plášť neurónu). Charakteristickým znakom tohto typu patológie je výskyt novotvarov na dlaniach. Jeho príznaky sa objavujú u ľudí vo veku 20 až 30 rokov.

Charakteristika chorôb 4 - 7 typov:

• Typ 4 je charakterizovaný výskytom mnohopočetných nádorových výrastkov. Zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia zrakového nervu, mozgu, nervového puzdra.
• Pri ochorení typu 5 sú vekové škvrny a / alebo nádory lokalizované v špecifickej oblasti kože. Veľké novotvary zaťažujú pokožku a vyvolávajú asymetriu.
• Pri neurofibromatóze typu 6 nie sú žiadne neurofibrómy, ochorenie sa dá zistiť iba stareckými škvrnami.
• Typ 7 je charakterizovaný výskytom iba nádorových výrastkov. Symptómy sa vyskytujú u dospelých po 20 rokoch.

Ako vidíte, rôzne typy patológie majú svoje vlastné charakteristické črty.

Neurofibromatóza u detí

Recklinghausenova choroba u dieťaťa sa vyskytuje v dôsledku génovej mutácie. Nervové poruchy alebo hormonálna nerovnováha môžu urýchliť jej vývoj.

Pri neurofibromatóze sa u dieťaťa najskôr objavia vekové škvrny

Najprv sa choroba prejavuje stareckými škvrnami. Časom sa objavia nádorové výrastky, ktoré postihujú kožu, niektoré orgány a nervové uzliny. Postihnuté je kostné tkanivo, čo často vedie ku skolióze a štrukturálnym poruchám chrbtice. Medzi klasické príznaky patrí bolestivé zhrubnutie kože a podkožia. Choroba je často sprevádzaná zhrubnutím kostí, porušením tvaru, predĺžením končatín.

Neurofibromatóza u detí sa lieči konzervatívne a chirurgicky. Liečia sa už prítomné komplikácie. Operácia pomôže zbaviť sa neurofibrómov.

Hlavné ciele liečby:

• Normalizácia krvného tlaku.
• Odstránenie nádorových výrastkov.
• Korekcia porúch reči.
• Liečba chorôb chrbtice.
• Prevencia zrakového postihnutia.

Ak sú benígne formácie transformované na malígne, potom sa vykoná ožarovanie a chemoterapia.

Symptómy

Príznaky ochorenia sú pomerne rôznorodé, pretože je ovplyvnených veľa orgánov a systémov. To sťažuje stanovenie diagnózy.

Odkaz. Pri neurofibromatóze 1. typu je zrak častejšie narušený, pre ochorenie 2. typu sú charakteristické poruchy sluchu.

Lekári identifikovali hlavné prejavy Recklinghausenovej choroby:

Zvýšená pigmentácia. Na koži sa objavujú oblasti so zvýšenou pigmentáciou svetlohnedého odtieňa, ako aj vyrážka s pihami vo forme zhlukov. Miesta ich lokalizácie sú atypické: podpazušie, krk, oblasť slabín. Toto je prvý príznak genetickej patológie.

Oblasti so zvýšenou pigmentáciou môžu naznačovať Recklinghausenovu chorobu

Odkaz. Prítomnosť 6 alebo viacerých stareckých škvŕn s priemerom 15 mm alebo viac naznačuje neurofibromatózu.

Novotvary. Viacnásobné neurofibrómy vo forme uzlín majú rovnakú farbu ako zvyšok kože alebo sú namaľované v ružovo-fialovom odtieni. U detí je počet neurofibrómov minimálny, u dospievajúcich - môžu pokryť celé telo (od tváre po nohy). Nádor môže dorásť až do priemeru 1 m. Môžu byť umiestnené na koži, pod ňou alebo na veľkých nervoch. Pri vnútornej lokalizácii stláčajú vnútorné orgány, čím narúšajú ich funkčnosť. Napríklad, ak sa neurofibróm nachádza v oblasti dýchacích orgánov, objaví sa kašeľ, dýchavičnosť a keď sa nachádzajú v zóne gastrointestinálneho traktu, dochádza k poruchám trávenia. Ak novotvar ovplyvňuje nervové zväzky, potom sa objaví bolesť, citlivosť je narušená, svaly oslabujú v oblasti, za ktorú sú zodpovedné. Ochorenie je charakterizované nádormi mozgu, ktoré ohrozuje hypertenziou, svalovou slabosťou, poruchami sluchu a zraku a psychickými poruchami.

Odkaz. Benígne formácie sú v 3 - 15% prípadov transformované na malígne.

Neurologické poruchy. Patológia ovplyvňuje centrálny nervový systém, takže pacienti majú znížené intelektuálne schopnosti, dieťa sa ťažko učí. Približne 6 % detí je mentálne retardovaných. Tieto znaky sú charakteristické pre neurofibromatózu typu 1. Mnoho pacientov trpí epilepsiou, psychickou poruchou, ktorá je spojená s početnými nádormi.

Škvrny na dúhovke naznačujú neurofibromatózu

zrakové postihnutie. Na očnej dúhovke sa môžu objaviť belavé škvrny, ktoré dokáže zistiť iba očný lekár pomocou špeciálnych nástrojov.

Anomálie chrbtice. Recklinghausenova choroba môže vyvolať vrodené poruchy štruktúry kostí, napríklad defekty na stavcoch (pozdĺž okrajov tela), rebrá, posunutie stavcov, deformáciu lebky alebo hrudníka, cysty kostí. Niekedy sú tieto patológie kombinované s kraniocerebrálnou herniou (meningokéla). Väčšina kostných anomálií je vrodená a ochorenie chrbtice sa vyskytuje počas dospievania.

Endokrinné poruchy. Patológia môže vyvolať nádory štítnej žľazy. Okrem toho je narušená puberta, čo sa prejavuje skorým dospievaním, gynekomastiou a inými problémami.

Choroby srdca a krvných ciev. Neurofibromatóza zvyšuje riziko hypertenzie, arteriálnej stenózy atď.

Ak sa objavia podozrivé príznaky, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom, aby ste identifikovali patológiu, začali liečbu a vyhli sa komplikáciám.

Diagnostické metódy

Pri stanovení diagnózy pomôžu títo odborníci: neurológ, dermatológ, ortopedický traumatológ, oftalmológ.

Diagnostika začína zberom anamnézy, odborník sa pacienta pýta, či sa v rodine nevyskytujú prípady neurofibromatózy, ako dlho sa objavili prvé zmeny. Ďalej nasleduje vizuálna kontrola.

Pomocou neurologického vyšetrenia bude odborník schopný posúdiť stav mozočka, ktorý je zodpovedný za rovnováhu, koordináciu pohybov, svalový tonus. Počas vyšetrenia môže lekár identifikovať ďalšie neurologické poruchy, ako sú senzorické poruchy v nohách. Vykonávajú sa aj testy sluchu.

Okrem toho je možné použiť nasledujúce inštrumentálne metódy:

• CT alebo MRI mozgu, chrbtice, vnútorných orgánov pomôže vyhodnotiť ich štruktúru a funkčnosť. Tieto štúdie sa používajú na detekciu nádorových bujnení v podkoží alebo na vnútorných orgánoch.
• Rádiografia sa používa na detekciu deformácií, porušení štruktúry chrbtice, kostí.
• Pomocou elektrokochleografie sa dajú zistiť poruchy sluchu.
• Akustická impedancemetria sa používa na štúdium zvukovo-vodivého systému ucha.
• Oftalmoskopia je metóda vyšetrenia fundusu, ktorá umožňuje vyhodnotiť sietnicu, optický nerv, krvné cievy v tejto oblasti.
• Genetické vyšetrenie pomôže identifikovať génovú mutáciu.
• Genealogická analýza vám umožňuje určiť neurofibromatózu u príbuzných.

Existuje skupina príznakov, ktoré naznačujú Recklinghausenovu chorobu typu 1:

• Viac ako 6 vekových škvŕn s veľkosťou 5 mm (pre malé deti) alebo viac ako 15 mm (pre dospievajúcich).
• Pehavá vyrážka v podpazuší alebo slabinách.
• Z 2 nádorov na koži alebo 1 - v podkoží.
• 2 alebo viac belavých škvŕn na dúhovke.
• Nádor zrakového nervu.
• Škrupina tubulárnych kostí sa stala tenšou.
• Porušenie štruktúry krídla sfénoidnej kosti.
• Prítomnosť neurofibromatózy u príbuzných.

Ak sú prítomné aspoň 2 z vyššie uvedených znakov, znamená to vývoj patológie.

Liečba

Ako už bolo spomenuté, Recklinghausenova choroba sa nedá vyliečiť. Terapia je zameraná na odstránenie komplikácií, ktoré už existujú, a na zmiernenie stavu pacienta.

Dôležité. Pacient s neurofibromatózou by mal chodiť na pravidelné prehliadky, aby lekári mohli sledovať jeho stav. Pravidelné sledovanie pomôže včas odhaliť a odstrániť novotvary, ktoré ohrozujú život.

Symptomatická liečba zahŕňa užívanie liekov, ktoré pomôžu normalizovať metabolické procesy, znížiť rýchlosť delenia buniek:

• ketotifén,
• Fenkarol,
• Tigazon,
• Lidaza,
• Aevit.

Neurofibromatózu však nevylieči žiadna tabletka ani injekcia. V najlepšom prípade lieky spomalia progresiu ochorenia.

O výbere kombinácií liekov, dávkovaní a dĺžke podávania rozhoduje lekár.

Na odstránenie veľkých neurofibrómov, ktoré stláčajú rôzne orgány a nervové zväzky, je predpísaná operácia.

Hlavnou metódou terapie je chirurgický zákrok na odstránenie nádorov. Chirurgické techniky sa uchyľujú v prítomnosti veľkých nádorov, ktoré stláčajú jednotlivé orgány, štruktúry, nervové zväzky. Operácia je predpísaná, ak novotvar zasahuje do pohybu, spôsobuje silnú bolesť, poruchy citlivosti a narúša funkčnosť orgánov. Chirurgická liečba sa vykonáva aj vtedy, ak sa chce pacient zbaviť nevzhľadných nádorových výrastkov na tvári a iných viditeľných častiach tela.

Odkaz. Operácia na odstránenie neurofibrómov sa vykonáva iba vtedy, ak je málo novotvarov. Viacnásobné výrastky na malej časti tela sa nedajú odstrániť.

Mnohé nádory možno liečiť radiačnou terapiou. Neexistuje však žiadna záruka, že po ukončení liečby zmiznú.

V prítomnosti malígnych nádorov sa uskutočňuje chemoterapia. Táto technika spočíva v zavedení liekov perorálne alebo do žily. Počas liečby musí byť pacient neustále pod dohľadom lekárov.

Cryodestruction pomôže odstrániť Lischove uzliny a neurofibróm. Miesto lokalizácie patologicky zmeneného tkaniva je zmrazené, čo vedie k zničeniu nádoru.

Malé novotvary je možné liečiť laserovou terapiou. Počas postupu je postihnutá oblasť vystavená svetelnému lúču, ktorý kauterizuje nádor. Ide o minimálne invazívnu techniku, ktorá sa vyznačuje minimálnym poškodením okolitých tkanív.

Ak je neurofibromatóza sprevádzaná ochoreniami muskuloskeletálneho systému alebo centrálneho nervového systému, vykoná sa špecifická liečba. Po terapeutickom kurze pacienti potrebujú rehabilitáciu. V prípade patológií chrbtice je pacientovi predpísaná cvičebná terapia av prípade neurologických porúch je potrebná pomoc psychoterapeuta.

Načúvacie prístroje vám môžu pomôcť opraviť váš sluch. Vykonáva sa operácia na odstránenie nádoru sluchového nervu. Kochleárna implantácia môže pomôcť obnoviť sluch po operácii. Počas zákroku sa do vnútorného ucha umiestni špeciálny prístroj (kochleárny implantát).

Komplikácie

Dôsledky neurofibromatózy závisia od rýchlosti rastu novotvarov, ktoré stláčajú nervové tkanivá alebo vnútorné orgány.

Komplikácie Recklinghausenovej choroby zahŕňajú:

• Znížená duševná aktivita. Menej často sa vyskytuje epilepsia, mŕtvica a nadmerné hromadenie tekutín v mozgu.
• Rozsiahla distribúcia stareckých škvŕn, početné nádory na tvári.
• Vykrivenie chrbtice, dolných končatín, zlomeniny, osteoporóza, invalidita.
• Zhoršenie zraku až slepota.
• Hormonálna nerovnováha počas určitých období, napríklad puberty, tehotenstva, vedie k zvýšeniu počtu nádorov.
• Hypertenzia, patologické zmeny v cievach.
• Transformácia benígnych nádorov na zhubné.

Pacienti s neurofibromatózou majú zvýšené riziko rakoviny prsníka, rakoviny mozgu, rakoviny pľúc, leukémie atď. Pri ochorení 2. typu sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

• Nádory sluchového nervu, ktoré sa postupne zväčšujú.
• Porucha sluchu, hluchota.
• Poškodenie tvárového nervu.
• Rôzne kožné lézie.
• Oslabenie alebo zhoršenie citlivosti v nohách.
• Početné benígne nádory v mozgu alebo mieche.

Pacienti často trpia bolesťou, ktorá spôsobuje slabosť a vyžaduje chirurgickú liečbu.

Predpoveď

Stredná dĺžka života pri Recklinghausenovej chorobe typu 1 je asi o 8 rokov kratšia ako u zdravých ľudí. Týka sa to však pacientov s benígnymi nádormi, ktorí začali komplexnú liečbu včas a sú pravidelne sledovaní lekárom. Zhubné novotvary vyvolávajú skorú smrť. Takýto výsledok je možný pri predčasnej liečbe, potom človek zomrie na viaceré komplikácie.

Ak neexistujú žiadne ochorenia pohybového aparátu a pacient nezaostáva vo vývoji, potom je jeho úroveň výkonnosti normálna. Patológia má chronický priebeh a trhavý vývoj. Stav pacienta sa môže zhoršiť hormonálnymi zmenami, po ťažkej chorobe alebo úraze. Najpriaznivejšou prognózou je neurofibromatóza, pri ktorej sú postihnuté periférne nervy.

Najdôležitejšie

Recklinghausenova choroba je nebezpečné genetické ochorenie, ktoré sa nedá úplne vyliečiť. Jeho zákernosť spočíva v tom, že symptómy sú také všestranné, že diagnostika je ťažká. Ak na sebe alebo na svojich blízkych spozorujete viac ako 6 veľkých stareckých škvŕn na atypických miestach (podpazušie, slabiny, krk), ihneď sa poraďte s dermatológom. Špecialista vykoná potrebné štúdie, stanoví diagnózu. Je dôležité začať liečbu v počiatočných štádiách vývoja patológie, aby sa predišlo nebezpečným komplikáciám, ktoré môžu ohroziť život. Pri komplexnej terapii a pravidelných návštevách lekára má pacient všetky šance na dlhý život.

Čo je neurofibromatóza? Recklinghausenova choroba alebo neurofibromatóza typu 1 je ochorenie spojené s porušením faktora, ktorý potláča rast nádorov v tele. Frekvencia výskytu je asi 1 prípad na 5000 ľudí. Má mnoho synoným pre názov, napríklad periférna neurofibromatóza alebo neurofibrolipomatóza.

Toto ochorenie má genetický základ: defekt 17. chromozómu. Preto patrí do skupiny dedičných chorôb.. Penetrancia tejto mutácie je 100%, čo znamená, že choroba sa nemôže „skryť“ za zdravé gény. Ak dôjde k porušeniu, potom sa prejaví u všetkých pacientov. Prenos neurofibromatózy je autozomálne dominantný, t.j. prenášané z rodiča na dieťa bez ohľadu na pohlavie.

Poznámka! Napriek tomu, že v záverečných štúdiách o tomto ochorení nebola zaznamenaná genetická súvislosť jeho prenosu s pohlavím, frekvencia výskytu neurofibromatózy u žien je 3-krát vyššia ako u mužov.

Recklinghausenova choroba môže byť nielen dedičná: v polovici prípadov ide o spontánnu génovú mutáciu.

Mechanizmus vývoja choroby

Pretože v dôsledku genetického rozpadu je narušená syntéza proteínov, ktoré normálne blokujú výskyt novotvarov, dochádza k ich nadmernému rastu. V zdravom tele má každá bunka svoju špecifickú dĺžku života, t.j. počet delení, po ktorých zahynie. Niekedy však vplyvom vonkajších alebo vnútorných faktorov dôjde k mutácii, bunka stratí schopnosť sebadeštrukcie a nekonečne veľakrát sa znásobí. Za normálnych okolností ľudská imunita „vypočítava“ tieto poruchy a ničí poškodené bunky. Ak však rozpoznávací systém zlyhá, zostanú a z klonov sa vytvoria nádory.

Takže s Recklinghausenovou chorobou sa objavuje množstvo novotvarov. Samy o sebe sú benígne, ale kvôli riziku malignity, ako aj kvôli nekontrolovanému rastu akýchkoľvek orgánov a tkanív predstavujú hrozbu pre ľudský život.

Príznaky neurofibromatózy

Toto ochorenie postihuje najmä tieto orgány a systémy:

• koža;
• oči;
• nervový systém;
• pohybového aparátu.

Kožné lézie sú prvým príznakom, ktorý môže naznačovať prítomnosť neurofibromatózy typu 1 u detí. Na koži sa objavujú škvrny (niektoré ich majú vrodené). Sú hladké, nevyčnievajú nad pokožku, nevytvárajú nepohodlie pre dieťa. Tieto škvrny majú inú farbu, častejšie sú to odtiene hnedej, niekedy s určitou cyanózou. Ich počet sa každým rokom zvyšuje, nie sú náchylné na resorpciu.

Dôležité! Škvrny tohto druhu sú jedným z diagnostických kritérií pre podozrenie na neurofibromatózu u dojčiat. Ak ich je na tele dieťaťa 5 a ich rozmery presahujú 0,5 cm, malo by to upozorniť.

Druhým kožným znakom sú pehy.. Nie sú to však obvyklé škvrny na nose a tvári. Pehy sa objavujú v skupinách a zvyčajne sa nachádzajú na netradičných miestach (axilárna, podkolenná jamka).

Poznámka! Lokalizácia týchto vyrážok sa najčastejšie zhoduje s oblasťou najväčšieho trenia a mechanického vplyvu na kožu (miesto trenia goliera alebo rukávov odevu).

Tretím príznakom neurofibromatózy na koži sú mnohopočetné nádorové výrastky – neurofibrómy.. Počet týchto formácií u každého pacienta je individuálny. Pri neurofibromatóze u detí sú jediné alebo môžu úplne chýbať.

V dospievaní sa počet nádorových útvarov výrazne zvyšuje, v budúcnosti proces objavenia sa neurofibrómov prebieha individuálne: v niektorých sa naďalej objavujú nové útvary, zatiaľ čo v iných sa existujúce zväčšujú a dosahujú veľký objem.

Najčastejšie sú tieto formácie bezbolestné, mäkké, nie sú spájkované s okolitou pokožkou. V 10 % prípadov môže byť malígny.

Poznámka! Tieto nádorové útvary sa môžu objaviť nielen na povrchu kože, ale môžu rásť aj na slizniciach (dýchacie cesty, gastrointestinálny trakt), čo môže viesť k život ohrozujúcej situácii (napríklad asfyxia).

Známkou poškodenia oka sú hamartómy, ich druhé meno je Lischove uzliny. Tieto škvrny sa tvoria na dúhovke a pri bežnom vyšetrení sú zle viditeľné. Prítomnosť tejto formácie môže potvrdiť iba oftalmológ.

Malé oranžové škvrny na dúhovke - hamartómy

Poznámka. Lischove uzliny sú spoľahlivým znakom Recklinghausenovej choroby.

Neurofibromatóza spôsobuje poruchy centrálneho aj periférneho nervového systému. Na strane druhej sa pozoruje tvorba mnohých benígnych formácií: neurinómov a neurofibrómov.

Tieto nádory vyzerajú ako tuberkulózy na povrchu kože, mäkkej textúry, niekedy pigmentované. Sú umiestnené na akejkoľvek časti tela a zriedka presahujú veľkosť niekoľkých centimetrov. Ak však tieto formácie dosiahnu veľkú veľkosť, majú tendenciu stláčať lymfatické cievy s porušením odtoku lymfy.

Výsledkom kompresie ciev je elefantiáza

Poškodenie centrálneho nervového systému postihuje mozog a miechu. V lebečnej dutine a v miechovom kanáli sa môžu vytvoriť viaceré nádory:

• glióm;
• meningióm;
• astrocytóm;
• epindymóm.

Hlavným prejavom týchto útvarov je syndróm kompresie mozgu alebo miechy. Časté sú bolesti hlavy, závraty, svalová slabosť, zhoršená funkcia zmyslových orgánov, strata hmatu a iné druhy hmatovej citlivosti.

Okrem symptómov spojených s morfologickými léziami centrálneho nervového systému môžu byť prítomné aj duševné poruchy.: oneskorený psychomotorický vývoj, sklon k depresii alebo naopak k záchvatom agresivity.

MRI viacerých mozgových nádorov. A — žiadny kontrast (lézie sú zle vizualizované), B — jasný obraz po zavedení kontrastu.

Lézie pohybového aparátu sa prejavujú rôznymi deformáciami skeletu (vykrivenie chrbtice, dlhých kostí, lebky, hrudníka), výskytom pseudoartróz, cýst, kostných defektov.

Diagnostika

Recklinghausenova choroba je diagnostikovaná prítomnosťou dvoch alebo viacerých z nasledujúcich príznakov::

• viac ako 5 škvŕn na tele dieťaťa s veľkosťou 0,5 cm a viac ako 6 s veľkosťou 1,5 cm u dospelých;
• pehovité vyrážky atypickej lokalizácie;
• 2 alebo viac neurofibrómov;
• prítomnosť nádoru centrálneho systému (najmä s poškodením zrakového nervu);
• 2 alebo viac hamartómov;
• prítomnosť deformácií kostry;
• Predtým diagnostikovaná neurofibromatóza v najbližšej rodine.

Poradte! Ak chcete potvrdiť alebo vylúčiť neurofibromatózu typu 1, musíte kontaktovať dermatológa, onkológa, genetika, chirurga, oftalmológa, traumatológa.

Liečba

Etiologická liečba neurofibromatózy neexistuje. To znamená, že nie je možné zabrániť progresii ochorenia. Jedinou metódou, ktorá pomáha pri tejto chorobe, je operácia. Indikácie pre jeho použitie pri odstraňovaní neurofibrómov sú:

• veľké formácie;
• prítomnosť jednotlivých neurofibrómov;
• formácie, ktoré ohrozujú ľudský život (lokalizácia v dýchacom trakte, gastrointestinálnom trakte).

Pri veľkom počte neurofibrómov táto metóda nie je použiteľná, pretože nie je možné úplne vyrezať všetky tkanivá. Taktiež chirurgická liečba nezaručuje, že na tomto mieste nedôjde k recidíve nádoru.

Ak existujú deformácie kostry, môžu byť opravené.

Podľa životne dôležitých indikácií sa odstránia aj nádory lokalizované v centrálnom nervovom systéme s výhradou možnosti chirurgického prístupu k nim (povrchovo lokalizované jednotlivé nádory mozgu).

Pri malígnych neurofibrómoch sa k chirurgickej liečbe pridáva ožarovanie a chemoterapia.

Recklinghausenova choroba je závažné vrodené genetické ochorenie. Ovplyvňuje všetky orgány a systémy a vytvára aj kozmetické deformácie. V posledných rokoch sa však objavilo niekoľko liekov na liečbu tohto ochorenia, ktoré prechádzajú klinickými skúškami.. A možno sa v blízkej budúcnosti objaví účinný nástroj na pomoc ľuďom trpiacim neurofibromatózou.

Recklinghausenova neurofibromatóza je dedičné ochorenie, ktoré sa prenáša autozomálne dominantným spôsobom. Toto ochorenie je charakterizované tvorbou nezhubných nádorov z nervového tkaniva, ktoré slúžia ako provokačný faktor pri kostných a kožných zmenách rôzneho typu. S progresiou ochorenia sa do patologického procesu zapájajú všetky orgány.

Úplne prvým príznakom Recklinghausenovej neurofibromatózy sú veľké starecké škvrny (s priemerom viac ako jeden a pol centimetra), ktoré sa objavujú na koži. Táto choroba sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou u mužov a žien, po prvýkrát je patológia diagnostikovaná v detstve (obdobie 3-16 rokov).

Uvažované dedičné ochorenie je charakterizované progresívnym priebehom, nestabilnými symptómami, poškodením mnohých vnútorných orgánov, častými komplikáciami (niektoré z nich môžu viesť k smrti pacienta). Na pozadí progresívnej Recklinghausenovej neurofibromatózy existuje vysoké riziko vzniku malígnych novotvarov.

Príčiny

Recklinghausenova neurofibromatóza je výsledkom mutácie v géne NF-1 na sedemnástom chromozóme q. Existuje predpoklad, že práve tento gén sa aktívne podieľa na syntéze neurofibromínového proteínu, ktorý je schopný potláčať rast nádorových formácií. Práve nedostatok tohto proteínu alebo jeho úplná absencia vedie k degenerácii buniek nervového tkaniva do nádorov.

Choroba sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, rodičia s touto patológiou majú 50% šancu mať choré dieťa. V niektorých prípadoch sa Recklinghausenova neurofibromatóza vyvinie so spontánnou mutáciou, ktorá sa vyskytuje v genetickom materiáli rodičov, ktorí takéto ochorenie nikdy v rodine ani nemali.

Recklinghausenova klasifikácia neurofibromatózy

Novotvary v uvažovanom ochorení sa môžu vyvinúť z tkanív centrálneho alebo periférneho nervového systému. V závislosti od toho sa v medicíne rozlišujú tieto formy patológie:

• periférna forma (Recklinghausenova choroba typ 1) - novotvary sa vyvíjajú výlučne z tkanív periférneho nervového systému;
• centrálna forma (Recklinghausenova choroba typ 2) - nádory vyrastajú z tkanív centrálneho nervového systému.
  Najčastejšie je diagnostikovaná periférna forma Recklinghausenovej neurofibromatózy - podľa štatistík sa s týmto typom patológie narodí jedno dieťa na 4 000 novorodencov. Existuje ďalšia klasifikácia choroby:
• Typ 3 (zmiešaný) - charakterizovaný rýchlo rastúcimi novotvarmi centrálneho nervového systému, ktoré sa objavujú vo veku 20-30 rokov, a prítomnosťou neurofibrómov na dlaniach pacienta;
• typ 4 - líši sa od centrálnej formy len veľkým počtom neurofibrómov na tele pacienta;
• Typ 5 (segmentový) - existuje jednostranná lézia vo forme hyperpigmentácií a neurofibrómov, takouto léziou je postihnutý iba jeden segment kože;
• typ 6 – prítomné sú len pigmentové škvrny, neurofibrómy úplne chýbajú;
• 7. typ – príznaky ochorenia sa objavujú neskoro, neurofibrómy sa vyvíjajú vo veku nad 20 rokov.

Príznaky Recklinghausenovej choroby

Prvé príznaky uvažovanej dedičnej choroby sa zisťujú u novorodenca - na koži sú určené viaceré pigmentové škvrny malej veľkosti a oválneho tvaru. Vo väčšine prípadov majú žltohnedú farbu, ale v niektorých prípadoch môžu byť prítomné modré, fialové alebo depigmentované škvrny.

Hyperpigmentácia sa často tvorí v podpazuší, inguinálnych záhyboch a na trupe. Oveľa menej často sa takéto škvrny nachádzajú na krku, horných alebo dolných končatinách, tvári. Je charakteristické, že s vekom pribúda takýchto výrazných stareckých škvŕn, rastie aj ich veľkosť.

Progresia ochorenia vedie k objaveniu sa subkutánnych a kožných neurofibrómov, čo sú výbežky herniálneho typu až do veľkosti niekoľkých centimetrov. Najčastejšie sa takéto formácie objavujú vo veku 20 rokov a viac, farba kože nad nimi zostáva nezmenená alebo sa stáva hnedou, ružovo-modrou. Najčastejšie sa takéto nádory tvoria na povrchu tela, ich mäkká štruktúra je určená palpáciou (v zriedkavých prípadoch môže byť hustá) a keď sa pokúsite zatlačiť na nádor prstom, „prepadne“ do Prázdnota.

V niektorých prípadoch dochádza k rastu vlasov na vrchole neurofibrómu, v tomto prípade sa nádor nazýva plexiformný fibróm. Takéto útvary majú mohutný vakovitý vzhľad, sú v nich sondované kľukaté nervové kmene. Plexiformné fibrómy môžu byť lokalizované na povrchu kože alebo paraspinálne, v mediastíne a v retroperitoneálnom priestore. Ak sa takéto fibrómy nachádzajú hlboko v tele, potom bude ľahké určiť ich polohu - v projekcii na koži budú viditeľné pigmentové škvrny, na povrchu ktorých rastú vlasy.

Dôležité! Práve plexiformné fibrómy majú väčšiu pravdepodobnosť malígnej transformácie a formujú sa na neurofibrosarkómy.

Tvorba neurofibrómov môže byť sprevádzaná poruchami zmyslového vnímania, necitlivosťou, svrbením, brnením a bolesťou. Všetky vyššie opísané patologické zmeny budú pozorované takmer vo všetkých orgánoch, ale najčastejšie v endokrinnom, kostnom, nervovom systéme a orgánoch zraku.

Lekári poznamenávajú, že existujú prípady, keď je Recklinghausenova choroba sprevádzaná tvorbou neurinómov, melanotických škvŕn na dlaniach a chodidlách, pseudoatrofických a modro-modrých škvŕn.

Periférna forma uvažovaného dedičného ochorenia je sprevádzaná vývojom viacerých neurofibrómov a neurinómov, a ak sa nachádzajú na veľkých vetvách nervových kmeňov, môže dôjsť k porušeniu lymfatického odtoku, ktorý sa prejavuje elefantiázou. V závislosti od toho, kde sa nádor nachádza, sa môžu zväčšiť nohy, jazyk, ruky a časti tváre pacienta. Okrem toho je periférna forma Ricklenhausenovej choroby takmer v každom prípade sprevádzaná anomáliami kostrového systému - napríklad nezrastením vertebrálnych oblúkov, asymetriou lebky a. Špecifické znaky príslušného ochorenia zahŕňajú výskyt dúhovky pigmentovanej hamartrou (belavé škvrny) - sú diagnostikované u 94% všetkých pacientov.

Centrálna forma Recklinghausenovej choroby je charakterizovaná tvorbou gliómov a meningiómov na miechových koreňoch alebo hlavových nervoch. Príznaky tejto formy uvažovaného ochorenia závisia od umiestnenia nádorov, ale vo väčšine prípadov majú pacienti nasledujúce sťažnosti:

• nerovnováha;
• zmeny reči;
• skreslenie tváre a iné príznaky poškodenia kraniofaciálnych nervov;
• strata citlivosti.

Práve pri centrálnej forme Recklinghausenovej choroby sa u pacientov často vyvinú akustické neurómy, ktoré vedú k obojstrannej hluchote, u niektorých pacientov sa zistia lézie očných membrán, čo vedie k rozvoju glaukómu a nádoru zrakového nervu.

Recklinghausenovu neurofibromatózu sprevádzajú okrem vyššie uvedených príznakov aj komorbidity – napríklad mentálna retardácia, skorá puberta,.

Diagnostické opatrenia

Ak sa telo objavilo vo veľkých množstvách, potom musí osoba určite kontaktovať lekársku inštitúciu. Pacient podstúpi úplné vyšetrenie a vykoná sa presná diagnóza, ktorá pomôže vybrať účinnú terapiu.

Diagnostické opatrenia v súvislosti s Recklinghausenovou neurofibromatózou zahŕňajú:

• elektrokochleografia;
• Weberov test;
• audiometria;
• ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov;
• rádiografia;
• impedancemetria.

Okrem toho by mal pacient dostať radu od genetika, oftalmológa, neurológa, ortopéda. Až po takomto kompletnom vyšetrení bude lekár schopný diagnostikovať Recklinghausenovu neurofibromatózu typu 1, ak existujú dva alebo viac z nasledujúcich príznakov:

Recklinghausenova neurofibromatóza typu 2 je diagnostikovaná na základe prítomnosti jedného z nasledujúcich:

• jednostranný akustický neuróm;
• plexiformný neurofibróm;
• intrakraniálny nádor;
• glióm a meningióm;
• spinálny nádor.

Liečba Recklinghausenovej choroby

Napriek úrovni modernej medicíny neexistujú žiadne radikálne spôsoby liečenia predmetnej choroby. Pacientom s touto diagnózou je predpísaná symptomatická terapia, ktorá zahŕňa lieky, ktoré môžu normalizovať metabolické procesy a znížiť rýchlosť delenia buniek.

V rámci medikamentóznej liečby Recklinghausenovej choroby je možné predpísať nasledujúce lieky:

• Lidaza;
• ketotifén;
• Tigazon;
• Aevit;
• Fenkarol.

Takéto metódy pomáhajú vo väčšine prípadov zastaviť progresiu ochorenia a vedú k zníženiu niektorých neurofibrómov. Vyššie uvedené lieky predpisuje individuálne a iba lekár.

Ak existujú významné kozmetické chyby alebo sú novotvary lokalizované v mieste trvalého traumy, lekári môžu predpísať chirurgickú liečbu Recklinghausenovej neurofibromatózy. Tento spôsob liečby sa používa aj pri silnej bolestivosti útvarov, ulcerácii novotvaru alebo pri stláčaní životne dôležitých orgánov. Pri vyrezaní jedného z viacerých uzlov po operácii môže dôjsť k progresii nádorového procesu, čo sa prejaví zvýšením veľkosti a počtu novotvarov. Ak bol pacientovi odstránené zhubné nádory, potom bude predpísaná rádioterapia alebo chemoterapia.

Korekcia sluchu, ktorá je pri centrálnej forme Recklinghausenovej choroby narušená, sa vykonáva pomocou načúvacích prístrojov, v niektorých prípadoch pacienti podstupujú operáciu na excíziu neurómu akustiku. Ale aj pri takejto liečbe bude obnovenie sluchu možné len pomocou kochleárnej implantácie.

Recklinghausenova neurofibromatóza - choroba, ktorá postupuje nerovnomerne, sa môže vyvinúť v "skokoch" - napríklad často dochádza k aktívnemu rastu nádorov po hormonálnej kríze v tele alebo na pozadí traumy. Vo väčšine prípadov lekári dávajú priaznivú prognózu iba tým pacientom, u ktorých je diagnostikovaná periférna forma príslušného ochorenia. V každom prípade je výskyt veľkého počtu vekových škvŕn príležitosťou navštíviť zdravotnícke zariadenie a podrobiť sa úplnému vyšetreniu.

Tsygankova Yana Alexandrovna, lekárska pozorovateľka, terapeutka najvyššej kvalifikačnej kategórie

Neurofibromatóza (Recklinghausenova choroba) je dedičné ochorenie charakterizované malformáciou ekto- a mezodermálnych štruktúr, najmä kože, nervového a kostrového systému, so zvýšeným rizikom vzniku malígnych nádorov.

Neurofibromatóza je pomerne časté, vysoko penetrujúce, autozomálne dominantne dedičné ochorenie s premenlivou expresivitou, patriace do skupiny fakomatóz. Je dokázaná vysoká frekvencia (takmer polovica prípadov) nových mutácií. Podľa V.M. Riccardi (I982), rozlišuje sedem typov ochorenia. Najčastejší (85 % všetkých prípadov) je I. typ (syn.: klasická neurofibromatóza, periférna neurofibromatóza, Recklinghausenova choroba), ktorého génový lokus je 17q 11,2. Preukázaná genetická nezávislosť a typ II (centrálna neurofibromatóza, bilaterálny akustický neuróm), génový lokus - 22qll-13.1.

Príčiny a patogenéza neurofibromatózy

Recklinghausenova choroba je autozomálne dominantné ochorenie, génový lokus je 17q 11.2. Ochorenie je spôsobené spontánnou mutáciou génu. Absencia neurofibromatózy v dôsledku génovej mutácie môže prispieť k nástupu nádorového procesu. Väčšina prípadov je výsledkom nových mutácií, ktoré sú prevažne otcovského pôvodu.

Patomorfológia neurofibromatózy

Neurofibrómy sa nachádzajú v derme a hornom podkožnom tkanive, nemajú puzdro a pozostávajú z vretenovitých a zaoblených buniek. Väčšina nádorov obsahuje veľa tkanivových bazofilov. Stroma je významnou súčasťou nádoru. Predstavujú ho voľne usporiadané kolagénové vlákna, ktorých zväzky sú prepletené, idú rôznymi smermi, sú bledo zafarbené eozínom, ako aj tenkostenné cievy. Perivaskulárne umiestnené tkanivové bazofily a makrofágy. Imunomorfologické štúdie ukázali, že v stróme prevláda kolagén typu I a III. Prítomnosť veľkého množstva kolagénu typu III naznačuje nezrelosť nádoru. Pozitívna reakcia na proteín S-100, marker neurogénnych buniek, naznačuje neurogénny pôvod novotvaru. Niekedy sa v niektorých oblastiach alebo v celom nádore vyskytuje mukoidná dystrofia strómy, ktorá sa pri farbení toluidínovou modrou zisťuje ako metachromázia. Histologické varianty neurofibrómu sú opísané: myxoid. obsahujúci veľa mucínu v stróme; plexiformný, pozostávajúci z početných nervových zväzkov nepravidelnej konfigurácie. uzavreté v matrici obsahujúcej rôzne množstvá vretenovitých buniek, zvlnených kolagénových vlákien, mucínu a tkanivových bazofilov; obsahujúce štruktúry pripomínajúce hmatové telá; pigmentované (alebo melanocytárne); pripomínajúce vypuklý dermatofibrosarkóm.

Elektrónovým mikroskopom sa zistilo, že okrúhle bunky sú štruktúrou podobné neurolemocytom, jemná štruktúra vretenovitých buniek zodpovedá perineurálnym fibroblastom. Cytoplazma neurolemmocytov obsahuje axóny, bunky obklopuje súvislá bazálna membrána široká 50-70 nm. Perineurálne fibroblasty majú predĺžený tvar, tenké bipolárne výbežky, pozdĺž bunkovej membrány sú pinocytické vezikuly obklopené nesúvislou, niekedy viacvrstvovou bazálnou membránou. Bazálna membrána obklopujúca bunky obsahuje kolagén typu IV a V a laminín. Oba typy buniek, ktoré tvoria nádor, sú schopné syntetizovať prokolagén. Niektorí autori zaznamenávajú prevahu určitých bunkových elementov v neurofibrómoch. Boli opísané nádory pozostávajúce výlučne z neurolemocytov alebo len z buniek typu perineurálnych fibroblastov.

Histologické vyšetrenie kože z oblasti škvŕn cafe-au-lait v bazálnych a suprabazálnych ostnatých epiteliálnych bunkách odhaľuje veľké množstvo melanínu. Pigmentové granuly sa nachádzajú v melanocytoch aj v epitelocytoch. Pre neurofibromatózu sú charakteristické obrovské granule (makromelanozómy), ktoré majú guľovitý alebo elipsoidný tvar, nachádzajú sa nielen v bazálnej vrstve, ale aj vyššie, až po stratum corneum. Štúdia týchto prvkov pomocou elektrónového mikroskopu ukázala, že melanocyty sa svojou štruktúrou len málo líšia od podobných normálnych buniek. Majú tri typy melanozómov: malé melanozómy normálnej štruktúry (prevažujú); väčšie zrnité stredne elektrónové hustoty so zhutneným stredom a makromelanozómy – obrie pigmentové granuly. Makromelanozómy sa zvyčajne nachádzajú v blízkosti jadra, pozostávajú z elektrón-hustej matrice, elektrón-hustej membrány pokrytých okrúhlych teliesok s priemerom 40–50 nm s menej hustými granulami vo vnútri a malých granúl so strednou elektrónovou hustotou. Podľa množstva a distribúcie týchto zložiek sa rozlišujú tri typy makromelanozómov, ktoré zjavne predstavujú rôzne štádiá ich vývoja.

V oblasti pseudoatrofických škvŕn bol zistený pokles počtu kolagénových vlákien v derme a perivaskulárna akumulácia buniek, čo sú bunky neurolemocytového typu, obklopujúce početné myelinizované a nemyelinizované nervové vlákna.

Histologické vyšetrenie stareckých škvŕn na dlaniach odhalilo ohraničenú akantózu s predĺžením epidermálnych výrastkov, zvýšenie obsahu melanínu v epiderme bez zvýšenia počtu melanocytov. V spodnej dermis sa nachádzajú malé zhluky vretenovitých buniek a zvlnené kolagénové vlákna, ktoré pripomínajú miniatúrne neurofibrómy.

Schwannómy (neurolemómy) sú zapuzdrené nádory pozostávajúce z predĺžených vretenovitých buniek (Schwannove bunky) a fibrilárnej eozinofilnej extracelulárnej matrice.

Oblasti akumulácie paralelných radov buniek sa nazývajú zóna Anthony A. Paralelné rady buniek, oddelené od seba bezbunkovým priestorom, tvoria charakteristické telá Verokey. Oblasti edematóznej mucinóznej strómy sa nazývajú zóna Anthonyho V.

Histogenéza neurofibromatózy

Mnohé otázky histogenézy sú kontroverzné, príčiny klinického polymorfizmu ochorenia sú nejasné. Koncept neurokrystopatie navrhnutý R.P. Bolande (I974), umožňuje vysvetliť polymorfizmus klinických prejavov porušením vývoja neurálnej lišty, migrácie, rastu a diferenciácie jej buniek. Bunky pochádzajúce z neurálnej lišty sú lokalizované v rôznych orgánoch a systémoch a ich dysfunkcia v jednom orgáne môže viesť k súčasnému narušeniu v iných tkanivách.

Imunohistochemické štúdie ukázali, že bunky neurofibrómu sú neurogénneho pôvodu. Perineurálne fibroblasty sa môžu odlišovať od mezodermálnych elementov alebo od primitívneho neuroektodermálneho mezenchýmu. Pomocou tkanivovej kultúry sa ukázalo, že k proliferácii perineurálnych fibroblastov dochádza pod vplyvom faktora stimulujúceho fibroblasty, avšak absencia jeho stimulačného účinku na kultúru fibroblastov zdravých jedincov naznačuje, že nádorové fibroblasty sa výrazne líšia od normálnych fibroblastov. N. Nakagawa a kol. (1984) sa domnievajú, že makromelanozómy vznikajú v procese rozpadu komplexov obyčajných melanozómov, splývajú medzi sebou a s lyzozómami za vzniku autofagozómov. Na podporu tohto hľadiska sú uvedené údaje o prítomnosti kyslej fosfatázy v makromelanozómoch, ktorá je charakteristická pre lyzozómy, ako aj o detekcii makromelanozómov v iných bunkách (epiteliocyty, intraepidermálne makrofágy).

Histopatológia neurofibromatózy

Pri neurofibrómoch sa určuje proliferácia vretenovitých buniek so zvlnenými jadrami, vláknitými vláknami, tenkostennými cievami, zvyškami nervových zväzkov, tkanivovými bazofilmi, pri stareckých škvrnách - obrie pigmentové granuly (makromelanozómy) a DOPA-pozitívne melanocyty. V štádiu aktívneho rastu neurofibrómov sa zaznamenáva zvýšenie množstva kyslých mukopolysacharidov.

Príznaky neurofibromatózy

Ochorenie začína hlavne v detstve. Klinický obraz je charakterizovaný výskytom stareckých škvŕn a neurofibrómov. Najskorším znakom sú mnohopočetné, oválne, malé pigmentové škvrny s hladkým povrchom žltohnedej farby („káva s mliekom“). Škvrny sa nachádzajú hlavne na trupe, v podpazuší a inguinálnych záhyboch. S vekom sa veľkosť a počet škvŕn zvyšuje. Druhým charakteristickým príznakom sú neurofibrómy (kožné a/alebo subkutánne) vo forme nebolestivých herniovitých výbežkov až do priemeru niekoľkých centimetrov. Pri palpácii nádorovitých útvarov prst padá akoby do prázdna (príznak „pádu do prázdna“ alebo fenomén „zvončeka“). Majú normálnu farbu kože, ružovkasto-modravú alebo hnedastú, mäkkú alebo zriedkavo hustú. Neurofibrómy sa nachádzajú hlavne na trupe, ale môžu sa vyskytnúť kdekoľvek. Niekedy sa vyskytuje difúzna neurofibromatóza s nadmerným rastom spojivového tkaniva a kože a podkožia s tvorbou obrovských nádorov (obrovské neurofibrómy). Plexiformné neurofibrómy sa často objavujú pozdĺž nervových kmeňov (lebečné nervy, nervy krku a končatín). Najčastejšie sa transformujú na neurofibrosarkómy (malígne schwannómy). V zóne neurofibrómov môže dôjsť k porušeniu rôznych typov citlivosti. Bolesť, parestézia, svrbenie sú subjektívne pociťované. V súčasnosti je na stanovenie diagnózy potrebné vziať do úvahy prítomnosť dvoch alebo viacerých z nasledujúcich príznakov:

• šesť alebo viac makúl café-au-lait s priemerom väčším ako 5 mm v predpubertálnom veku a väčším ako 15 mm v postpubertálnom veku;
• dva alebo viac neurofibrómov akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm;
• malé pigmentové škvrny pripomínajúce pihy v axilárnych a inguinálnych záhyboch;
• glióm zrakového nervu;
• dva alebo viac Lithových uzlín;
• dysplázia krídla sfénoidnej kosti lebky alebo stenčenie kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí s alebo bez pseudoartrózy;
• neurofibromatóza u prvostupňových príbuzných.

V ústnej dutine, v oblasti miechových koreňov, vnútri lebky možno pozorovať viaceré nádorové útvary, čo sa prejavuje zodpovedajúcimi symptómami. Choroba sa často kombinuje s patologiami muskuloskeletálneho systému, nervového, endokrinného a kardiovaskulárneho systému.

Hlavnými kožnými príznakmi neurofibromatózy typu I sú starecké škvrny a neurofibrómy. Najskorším príznakom sú vrodené alebo sa objavujúce krátko po narodení, veľké žltohnedé pigmentové škvrny („káva s mliekom“). Malé pigmentové škvrny pripomínajúce pehy sa nachádzajú najmä v podpazuší a inguinálnych záhyboch. Neurofibrómy (kožné a/alebo subkutánne), zvyčajne mnohopočetné, sa zvyčajne objavujú v druhej dekáde života. Majú normálnu farbu kože, ružovkasto-modravé alebo hnedasté. Nad hlboko umiestnenými nádormi je charakteristická prítomnosť herniálneho výbežku, pri palpácii ktorého prst padá akoby do prázdna. Plexiformné neurofibrómy, čo sú difúzne nádorové výrastky pozdĺž nervových kmeňov, sú zvyčajne vrodené. Môžu byť lokalizované ako povrchovo - pozdĺž hlavových nervov, nervov krku a končatín, tak hlboko v mediastíne, retroperitoneálnom priestore, paraspinálne. Povrchové plexiformné neurofibrómy sa môžu javiť ako vakovité visiace, masívne lobulárne nádory, často hyperpigmentované. V ich hĺbke sú palpované zhrubnuté kľukaté nervové kmene (elefanthiasis neurofibromatosa). Hlboký plexiformný neurofibróm môže byť indikovaný veľkými chlpatými pigmentovanými škvrnami, najmä cez strednú čiaru tela. Plexiformné neurofibrómy najčastejšie podstupujú malignitu s rozvojom neurofibrosarkómu. Z iných kožných prejavov sa niekedy pozorujú modrastomodré a pseudoatrofické škvrny, melanotické škvrny na dlaniach a chodidlách, neurinómy. U detí výskyt juvenilných xantogranulómov často sprevádza rozvoj myelocytovej leukémie.

Patologické zmeny možno pozorovať takmer vo všetkých orgánoch a systémoch, najčastejšie v orgánoch zraku, nervovom, kostnom a endokrinnom systéme.

Diagnóza neurofibromatózy typu I vyžaduje dve alebo viac z nasledujúcich (WHO, 1992): šesť alebo viac café-au-lait makúl väčších ako 5 mm v priemere v prepubertálnom veku a/alebo 15 mm v postpubertálnom veku; dva alebo viac neurofibrómov akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm; prítomnosť malých pigmentových škvŕn pripomínajúcich pihy v axilárnych a inguinálnych záhyboch; glióm zrakového nervu; dva alebo viac Lischových uzlín; dysplázia krídla sfénoidnej kosti lebky alebo stenčenie kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí s alebo bez pseudoartrózy; prítomnosť neurofibromatózy typu I podľa rovnakých kritérií u príbuzných 1. stupňa príbuzenstva.

Na základe pomeru hlavných kožných prejavov sme identifikovali 4 klinické formy neurofibromatózy I. typu: s prítomnosťou prevažne neurofibrómov; veľké starecké škvrny; generalizované maloškvrnité; zmiešané.

Rozvoj neurofibromatózy typu II (centrálna) je spojený s absenciou primárneho produktu génu – schwannómu (merlin), ktorý pravdepodobne inhibuje rast nádoru na úrovni bunkových membrán. Kožné prejavy môžu byť minimálne: starecké škvrny sa vyskytujú asi u 42% pacientov, neurofibrómy - u 19%. Charakteristické sú bolestivé, husté a pohyblivé podkožné nádory – neurinómy (schwannómy). Obojstranný akustický neuróm (schwannóm) sa vyvíja takmer vo všetkých prípadoch a spôsobuje stratu sluchu, zvyčajne vo veku 20-30 rokov. Diagnózu neurofibromatózy typu II možno stanoviť, ak je prítomné jedno z nasledujúcich kritérií: röntgenom potvrdený bilaterálny neuróm akustiku; bilaterálny neuróm akustiku u príbuzného 1. stupňa príbuzenstva a prítomnosť niektorého zo znakov u probanda:

• jednostranný akustický neuróm;
• plexiformný neurofibróm alebo dva ďalšie nádory: meningiómy, gliómy, neurofibrómy, bez ohľadu na ich lokalizáciu;
• akýkoľvek intrakraniálny alebo spinálny nádor.

III alebo zmiešaný (centrálny-periférny) typ neurofibromatózy je charakterizovaný nádormi centrálneho nervového systému, ktoré sa vyvíjajú vo veku 20-30 rokov a spravidla rýchlo postupujú. Prítomnosť neurofibrómov v oblasti dlaní sa považuje za diagnostické kritérium, ktoré umožňuje odlíšiť ochorenie od centrálneho typu II, avšak podľa našich údajov sa neurofibrómy na dlaniach a chodidlách vyskytujú u 24 % pacientov s typom 1. neurofibromatóza.

Neurofibromatóza typu IV (variant) sa od centrálneho typu II líši početnejšími kožnými neurofibrómami, väčším rizikom vzniku gliómu zrakového nervu, neurolemov a meningiómov.

Neurofibromatóza typu V - segmentálna neurofibromatóza, charakterizovaná jednostrannými léziami (neurofibrómy a / alebo starecké škvrny) akéhokoľvek segmentu kože alebo jeho časti. Klinický obraz môže pripomínať hemihypertrofiu.

Je dôležité vedieť!

Neurofibromatóza sa delí na dve autozomálne dominantné formy, charakterizované odlišným klinickým priebehom: neurofibromatóza I. typu (NF1) – Recklinghausenov syndróm; neurofibromatóza typu II - bilaterálna akustická neurofibromatóza.