Porušenie neuromuskulárneho prenosu. Svalové poruchy

1. Presynaptické poruchy. Do úvahy sa berú len vybrané poruchy. Myastenický Eaton-Lambertov syndróm (Eaton-Lambert), ktorý má viac skrytých prejavov, nie je v tejto časti diskutovaný.

Botulizmus spôsobené toxínom produkovaným Clostridium botulinum. Toto ochorenie sa často prejavuje slabosťou očných svalov, následne dysartriou, slabosťou dýchacích svalov a svalov končatín. Túto diagnózu možno potvrdiť informáciou o príjme infikovaných produkty na jedenie. Zvýšenie odpovedí sa pozoruje pri rytmickej stimulácii nervov pri vysokej frekvencii. Vedenie nervov sa zvyčajne nemení. Intoxikácia sa najčastejšie vyvíja u tých dojčiat a malých detí, ktorých gastrointestinálny trakt mohol byť kolonizovaný C. botulinum,

kliešťová paralýza je zriedkavé ochorenie spôsobené Dermacentor anderson L. Neurologické poruchy začínajú ťažkosťami pri chôdzi a poruchách rovnováhy, potom sa zistí vzostupná ochabnutá paralýza a areflexia. Môžu byť zapojené očné a bulbárne svaly. EMG odhaľuje zníženie amplitúdy svalových akčných potenciálov a zvýšenie odpovedí na vysokofrekvenčnú stimuláciu, najmä v akútne štádium. Môže dôjsť k určitému spomaleniu vedenia impulzov pozdĺž motorických a senzorických nervov. Na zistenie patogénu sa odporúča dôkladné vyšetrenie pokožky hlavy a pubickej oblasti.

Otrava organickými fosfátmi spôsobuje slabosť prevažne proximálnych svalov nôh. Možno pozorovať rýchla únavnosť a slabosť extraokulárnych a bulbárnych svalov. Často sú prítomné muskarínové nové symptómy (mióza, zvýšené slinenie, generalizované fascikulácie). EMG je zvyčajne normálne. Rytmická nervová stimulácia môže odhaliť zvýšenie odpovedí pri vysokých rýchlostiach stimulácie.

Lekárska myasténia gravis. Niektoré lieky majú vedľajší účinok na nervovosvalový prenos. Slabosť sa zvyčajne vyskytuje vo svalstve proximálnych končatín vo väčšej miere ako v očných alebo bulbárnych svaloch. Myasténia vyvolaná liekmi sa môže vyskytnúť pri užívaní kanamycínu, gentamycínu, prokaínamidu, primidónu, hydantoínov.

2. Postsynaptické poruchy: myasténia gravis. U dospelých myasthenia gravis s autoimunitnými poruchami zvyčajne začína intermitentnou a asymetrickou slabosťou extraokulárnych svalov a svalov očných viečok a potom sa prejavuje slabosťou bulbárnych svalov a svalov končatín. Zvyčajne klinické prejavy jednostranné alebo bilaterálne a zahŕňajú ptózu, dyzartriu, dysfágiu, slabosť proximálnych svalov, dysfunkciu dýchacích svalov. Pri opakovaní pohybov sa pozoruje aj svalová únava. Svalový tonus, svalový objem, reflexy, citlivá oblasť bez odchýlok. Diagnóza je založená na klinickom vyšetrení, testovaní edrofónia (tensilón), jednovláknovej EMG, rytmickej stimulácii a sérových protilátkach proti acetylcholínovému receptoru.

Primárne myopatie

1. Polymyozitída/dermatomyozitída (PM/DM). Akútne zápalové myopatie zvyčajne začínajú symetrickou slabosťou proximálneho svalstva, vrátane svalov ramenného a bedrového pletenca. Svalový tonus a objem, reflexy svalového napätia sú normálne. Neexistujú žiadne senzorické poruchy. Polymyozitída sa zvyčajne vyskytuje bez bolesti. Ak sa typické kožné lézie (erytematózna vyrážka na periorbitálnej oblasti, na čele alebo hrudníku a najmä erytematózna vyrážka na kĺboch ​​a povrchoch extenzorov) objavia v spojení so slabosťou, treba zvážiť dermatomyozitídu. Sérová kreatínkináza, aldoláza, laktátdehydrogenáza a aspartátaminotransferáza sú často zvýšené. ESR je zvyčajne vysoká. SPNV a potenciálne amplitúdy sú normálne. Ihlová EMG detekuje zvýšenie počtu spontánnych potenciálov, ako sú fibrilácie, pozitívne ostré vlny, vysokofrekvenčné výboje, malé polyfázové krátkodobé potenciály motorickej jednotky s nízkou amplitúdou. Svalová biopsia odhalí zápalové zmeny zasahujúce do perimýzia a endomýzia, spojené s rôznym stupňom nekrózy svalových vlákien a regeneráciou svalových vlákien.

3. Akútna toxická myopatia. Akútna alkoholická myopatia sa prejavuje generalizovanou symetrickou slabosťou. Hypermagneziémia tiež spôsobuje akútnu generalizovanú slabosť, najmä u pacientov trpiacich alkoholizmom a prijímajúcich nadbytok horčíka z potravy. Amiodarón a L-tryptofán môžu spôsobiť akútnu myopatiu. L-tryptofán môže spôsobiť myalgiu, slabosť a eozinofíliu.

4. Akútna periodická paralýza je skupina primárnych svalových porúch, ktoré sú spojené s normálnou (normokalemickou), zvýšenou (hyperkalemickou) alebo nízkou (hypokalemickou) hladinou draslíka. Hyperkalemická periodická paralýza sa často vyskytuje na pozadí stresu alebo stravy bohatej na sacharidy po intenzívnom cvičení. Hyperkalemická periodická paralýza sa prejavuje generalizovanou slabosťou so zachovaním funkcií hlavových nervov a dýchacích svalov. Počas záchvatov chýbajú reflexy svalového napätia. Diagnóza môže byť podozrivá na základe dôkazov o občasnej slabosti spôsobenej cvičením alebo diétou bohatou na sacharidy, rodinnou anamnézou a abnormálnym sérovým draslíkom v čase záchvatu. EMG počas záchvatu porúch nemôže odhaliť. Svalová biopsia odhalí vakuolárnu myopatiu, najmä ak sa v čase záchvatu užívajú lieky. V suspektných prípadoch s normálnou hladinou draslíka môžu provokatívne testy vyvolať záchvat.

5. Akútna steroidná tetraplegická myopatiačasto pozorované u pacientov, ktorým sa predpisujú vysoké dávky steroidov a liekov, ktoré blokujú neuromuskulárny prenos pre status astmaticus. Po zmiernení astmatického stavu pacienti pociťujú slabosť a vyžadujú mechanickú ventiláciu. EMG zisťuje príznaky neurogénnych a myopatických porúch. Vedenie impulzov pozdĺž nervových vlákien nie je ovplyvnené. Svalová biopsia s elektrónovou mikroskopiou zvyčajne odhalí stratu myozínových filamentov.

Diagnostika.

Diagnóza je založená na identifikácii svalovej slabosti a určení zapojenia horných alebo dolných motorických neurónov. Po vylúčení lézie horného motorického neurónu je potrebné určiť úroveň poškodenia dolného motorického neurónu v súlade s algoritmom znázorneným na obrázku. Často požadované laboratórny výskum. Najinformatívnejším testom je EMG. Na potvrdenie/vylúčenie PM/DM sa odporúča svalová biopsia. S neuropatiami na pozadí vaskulitídy je indikovaná biopsia nervov.

Odborná rada.

Pacienti s akútnou slabosťou neuromuskulárneho typu vyžadujú hospitalizáciu, najmä pri akútnej paralýze a podozrení na Guillain-Barrého syndróm. So zapojením bulbárnych a dýchacích svalov je potrebné pacientov previesť na jednotku intenzívnej starostlivosti. Pacientov s inými nervovosvalovými ochoreniami možno vyšetrovať a liečiť ambulantne. Vo väčšine prípadov môže pomoc poskytnúť praktický lekár, na objasnenie diagnózy je však potrebná konzultácia s neurológom.

RCHR ( Republikánske centrum Rozvoj zdravotníctva Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2010 (obj. č. 239)

Iné poruchy nervovosvalového spojenia (G70.8)

všeobecné informácie

Stručný opis

myasthenia gravis- chronické progresívne autoimunitné ochorenie priečne pruhovaného svalstva spojené so zmenou nervovosvalového prenosu, pri ktorom sa na nervovosvalových synapsiách tvoria protilátky (IgG) proti cholinergným receptorom.
Myasthenia gravis je zriedkavé ochorenie (0,4 na 100 000 obyvateľov). V poslednej dobe sa dramaticky zvýšil záujem o myasthenia gravis a v dôsledku toho sa mohol zvýšiť počet diagnostikovaných prípadov. Myasténia môže začať v akomkoľvek veku: sú opísané vrodené formy, ako aj nástup ochorenia vo veku 70-80 rokov. Priemerný vek nástupu ochorenia u žien je 26 rokov, u mužov - 31 rokov; u žien sa choroba vyskytuje 3-4 krát častejšie.

Získaná myasthenia gravis spojené s tvorbou protilátok proti acetylcholínovým receptorom postsynaptickej membrány nervovosvalovej synapsie. Zdá sa, že v patogenéze autoimunitnej reakcie hrá týmus aktívnu úlohu.

Oveľa zriedkavejšia forma vrodená myasténia gravis- v dôsledku geneticky podmieneného defektu nervovosvalových synapsií. Vrodená myasténia sa prejavuje pri narodení (slabý plač, ťažkosti pri saní) u detí, ktorých matky myasténiou gravis netrpia. Následne sa klinické prejavy stávajú trvalými. Ptóza horných viečok a rôzne formy strabizmu sú zvyčajne výrazne vyjadrené, sú možné mierne prejavy bulbárneho syndrómu. V menšej miere trpia svaly tváre, končatín, trupu.

novorodenecká myasténia gravis- prechodný stav pozorovaný u dojčiat narodených matkám trpiacim myasténiou gravis a v dôsledku prechodu materských protilátok cez placentu na acetylcholínové receptory.
Vrodená myasténia gravis je extrémne zriedkavá, zatiaľ čo neonatálna myasténia sa vyskytuje u 20 % detí narodených chorým matkám. Symptómy (masková tvár, zlé sanie, dysfágia, regurgitácia, dýchacie ťažkosti) sa zvyčajne objavujú v prvý deň života, niekedy neskôr, až o 10 dní. Neonatálna myasténia gravis zvyčajne ustúpi do 24-36 hodín, niekedy však pretrváva niekoľko týždňov.

Protokol"Choroby nervovosvalového spojenia"

Kód ICD 10: G70

G 70,0 Myasthenia gravis

G 70.2 Vrodená a získaná myasthenia gravis

G 70,8 - Iné poruchy nervovosvalového spojenia

G 70.9 - Nešpecifikované poruchy nervovosvalového spojenia

Klasifikácia

Klinická klasifikácia myasthenia gravis

1. Generalizovaná myasténia gravis:

1.1. Myasthenia gravis u novorodencov.

1.2. Vrodená myasténia gravis:

Benígne s oftalmoparézou alebo oftalmoplégiou;

Rodinná škôlka.

1.3. Juvenilná myasténia gravis.

1.4. Generalizovaná myasténia gravis u dospelých:

mierny;

ťažký;

Neskoré ťažké;

S skorý vývoj atrofia.

2. Očná myasténia gravis:

2.1. Mladistvý.

2.2. Dospelí.

Klasifikácia myasténie podľa B.M. Hecht

1. Stupeň zovšeobecnenia pohybových porúch:

1.1. Zovšeobecnené.

1.2. Miestne:

oko;

bulbárna;

Kostrové.

2. Závažnosť pohybových porúch:

2.1. Svetlo.

2.2. Priemerná.

2.3. Ťažký.

3. Priebeh myastenického procesu:

3.1. Recidivujúce (myastenické epizódy).

3.2. Neprogresívny (myastenický stav).

3.3. Progresívne.

3.4. Malígny.

4. Stupeň kompenzácie porúch hybnosti pod vplyvom anticholínesteráz:

4.1. Plné (až do obnovenia pracovnej kapacity).

4.2. Neúplné (schopnosť samoobsluhy je obnovená).

4.3. Zlé (pacienti potrebujú vonkajšiu starostlivosť).

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza: o chorobnej únave a slabosti priečne pruhovaného svalstva, poruchách prehĺtania, zvukovej výslovnosti; pokles horného viečka, dvojité videnie, obmedzenie aktívnych pohybov, respiračné a kardiovaskulárne poruchy, emočná labilita; v anamnéze sú tieto stavy vyprovokované fyzickou aktivitou, stresom, menštruáciou, infekciou, horúčkou životné prostredie, a zlepšuje stav - odpočinok, spánok. Debut myasthenia gravis po provokujúcich faktoroch, často začínajúci monosymptómami.

Fyzikálne vyšetrenia: neurologický stav - patologická únava a slabosť priečne pruhovaného svalstva, zhoršenie po záťaži, postihujúce najmä funkčné svaly, proximálne končatiny, krk, trup, znížené šľachové reflexy. Diplopia, ptóza, dysfágia, dysartria, slabosť žuvacích svalov, narušená dikcia, respiračné a kardiovaskulárne poruchy. Ptóza môže byť jednostranná, obojstranná, asymetrická alebo symetrická. Diagnostickým kritériom je výskyt alebo zvýšenie ptózy po dlhom vzhliadnutí alebo rýchlom opakovanom otvorení alebo zatvorení očí. V neskorších štádiách ochorenia je možná svalová atrofia. Prozerínový test s hodnotením sily a únavy postihnutých svalov sa vykonáva pred a 30-40 minút po subkutánnej injekcii 0,05% roztoku prozerínu v jednorazovej dávke. Stanovuje sa nárast svalovej sily.

Laboratórny výskum: detekcia protilátok proti antigénom cholinergných receptorov a protilátok proti svalovým antigénom (neprítomnosť druhých naznačuje proti nádoru týmusu) v krvnom sére.

Inštrumentálny výskum

Elektromyografia. Myasthenia gravis je charakterizovaná dočasným znížením amplitúdy svalovej odpovede s konštantnou stimuláciou nervu s frekvenciou 3-10 Hz. Pri myasténii je zníženie amplitúdy potenciálov nahradené fázou plató alebo zvýšením amplitúdy a pri iných ochoreniach (myotónia, poliomyelitída, amyotrofická laterálna skleróza, neuropatie) dochádza k trvalému poklesu amplitúdy odpovede. Pri zaznamenávaní aktivity jednotlivých svalových vlákien, vlastnosti poškodenie neuromuskulárnych synapsií.

Röntgen hrudníka je zameraný na detekciu tymomegálie alebo tymómu.

Mediastinálne CT: najpresnejšie pre tymómy, ale menej spoľahlivé pre hyperpláziu.

Indikácie pre odborné konzultácie:

1. Fyzioterapeutický lekár na vymenovanie individuálnych sedení fyzioterapeutických cvičení.

2. Fyzioterapeut na predpisovanie fyzioterapeutických procedúr.

3. Kardiológ na korekciu kardiovaskulárnych porúch.

4. Endokrinológ.

5. Optometrista.

Minimálne vyšetrenie pri návšteve nemocnice:

1. Kompletný krvný obraz.

2. Všeobecná analýza moču.

3. Výkaly na vajíčkach červa.

Hlavné diagnostické opatrenia:

1. Kompletný krvný obraz.

2. Všeobecná analýza moču.

3. Elektromyografia.

4. Neurologické vyšetrenie.

5. Konzultácia s kardiológom.

6. RTG hrudníka.

7. Vyšetrenie psychológa.

8. Endokrinológ.

9. Optometrista.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

1. Pediater.

2. Ultrazvuk brušných orgánov.

Odlišná diagnóza

Choroba	Slabosť kostrových svalov	Klinické príznaky	EMG	Prozerínový test
myasthenia gravis	Proximálne partie, svaly trupu, šije, pribúda po cvičení, zmenšuje sa po odpočinku, spánku	Ptóza, diplopia, dysfágia, dyzartria, narušená dikcia, svalová slabosť, znížené šľachové reflexy s vyhasnutím pri opätovnom vyšetrení, respiračné a kardiovaskulárne poruchy	Pri myasténii je zníženie amplitúdy potenciálov nahradené fázou plató alebo zvýšením amplitúdy	30-40 minút po zavedení roztoku prozerínu vo vekovej dávke dochádza k zvýšeniu svalovej sily.
nádor mozgového kmeňa	Neustála slabosť v kontralaterálnych končatinách	Ptóza, poruchy očných pohybov, reakcie zreníc, postihnutie iných hlavových nervov, zmyslové, cerebelárne poruchy	Nie je informatívny	Neovplyvňuje svalovú silu
amyotrofická laterálna skleróza	Konštantná svalová slabosť, centrálna a periférna paréza	Atrofia, svalové fascikulácie, zvýšené šľachové reflexy, atrofia žuvacích, tvárových, temporálnych svalov. Vonkajšie očné svaly	Ťažká denervácia a fascikulácie, ale opakovaná stimulácia nespôsobuje svalovú slabosť	Zavedenie prozerínu zvyšuje fascikulácie, ale neovplyvňuje svalovú silu.
Roztrúsená skleróza	Prechodná svalová slabosť	Bulbárne poruchy, diplopia, hyperreflexia, absencia brušných reflexov, porucha koordinačnej citlivosti, skotóm, blanšírovanie disku zrakové nervy, pseudobulbárne poruchy	Nie je informatívny
Eaton-Lambertov syndróm	Svalová slabosť, ktorá sa zvyšuje s cieľavedomými činnosťami	Mierna ptóza, hypo- a areflexia, príznaky poškodenia autonómneho nervového systému, bolesti končatín, parézy nie sú typické, ak sa vyskytnú, rýchlo prechádzajú	Pri opakovanej stimulácii s vysokou frekvenciou je zaznamenaný nárast evokovaných svalových potenciálov.	Zavedenie prozerínu neovplyvňuje svalovú silu

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika liečby: výber dávky inhibítorov anticholínesterázy. V závažných prípadoch - liečba glukokortikoidmi, anabolické steroidy, plazmaferéza. S tymómom a tymomegáliou - tymektómia.
Liečba novorodeneckej myasténie gravis je symptomatická. Najdôležitejšie úlohy sú prevencia aspirácie, výživa a udržiavanie dýchania. Na krátky čas môžu byť potrebné inhibítory AChE. Novorodencom sa zvyčajne podáva neostigmín (1–2 mg perorálne alebo jedna tridsatina tejto dávky parenterálne každé 3 hodiny) alebo pyridostigmín (4–10 mg perorálne každé 4 hodiny).

Účel liečby: zlepšenie motorických funkcií svalov so zvýšením sily, výkonnosti, zlepšenie prehĺtania, reči, prevencia komplikácií - myastenické a cholinergné krízy, psychická a sociálna adaptácia.

nie medikamentózna liečba:

Dávkované fyzioterapeutické cvičenia;

Fyzioterapia - elektroforéza s novokaínom v oblasti karotického sínusu na oboch stranách, elektroforéza s prozerínom podľa metódy S.M. Vermel a orbito-okcipitálna elektroforéza s vápnikom v oblasti goliera za účelom stimulácie sympatiko-nadobličkového systému.

Lekcie s psychológom.

Lekárske ošetrenie

Anticholínesterázové činidlá (AChES) inhibujú rozklad acetylcholínu v synapsii a tým zvyšujú svalovú silu. Najčastejšie sa používa pyridostigmín (kalimín). Keď sa užíva perorálne, jeho účinok začína po 10-30 minútach, dosahuje vrchol po 2 hodinách a potom po 2 hodinách postupne slabne. AChES zahŕňa aj prozerín, galantamín, neuromidín. Prozerin (neostigmín) sa podáva perorálne alebo parenterálne, intramuskulárne. Lieky sú predpísané v individuálnych vekových dávkach. Najlepšie sa podávajú perorálne a po jedle, po dlhú dobu, v kombinácii s prípravkami belladonna, aby sa znížila závažnosť účinku podobného muskarínu.

Dávka a frekvencia užívania inhibítorov AChE je určená závažnosťou symptómov a individuálnou citlivosťou na liek. Liečba sa musí vyberať metódou pokus-omyl. Na začiatku sa pyridostigmín zvyčajne podáva dospelým v dávke 60 mg každé 4 hodiny alebo v ekvivalentnej dávke iného lieku. Pacient by mal starostlivo sledovať zmeny v blahobyte; výber liečebného režimu je možný len pri aktívnej spolupráci pacienta s lekárom. parenterálne podanie indikované pri náhlom zhoršení stavu, po operácii, s dysfágiou.

Pri ťažkej myasthenia gravis sú potrebné glukokortikoidné hormóny: prednizón 1-3 mg/kg denne; anabolické steroidy - retabolil vo vekovej dávke 1-krát za 1-3 týždne až do 10-12 injekcií na kurz. Dexametazón (20 mg/deň počas 10 dní s následnou 10-dňovou kúrou) je veľmi účinný a vo väčšine prípadov spôsobuje zlepšenie alebo remisiu trvajúcu najmenej 3 mesiace. po zrušení. Dexametozón je indikovaný najmä v prípadoch, keď nie je možné dosiahnuť účinok nízkych dávkach prednizolón.

Plazmaferéza sa vykonáva na odstránenie protilátok, ktoré spôsobujú myasténiu gravis. Plazmaferézou možno dosiahnuť dočasné zlepšenie ťažkej generalizovanej myasténie gravis rezistentnej na liečbu. Zlepšenie môže trvať niekoľko mesiacov, ale na trvalé zlepšenie je potrebné plazmaferézu opakovať. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri kombinácii kortikosteroidov, imunosupresív a plazmaferézy. Plazmaferéza by sa mala vykonávať iba v centrách s dostatočnými skúsenosťami s aplikáciou týchto skúseností.

V obzvlášť závažných prípadoch sú potrebné cytotoxické imunosupresíva - azatioprín, chlobutín (je nežiaduce predpisovať deťom raného a mladšieho veku). Azatioprín (2,5 mg/kg) sa podáva po plazmaferéze na dosiahnutie trvalej remisie. Účinok sa dostaví v priebehu niekoľkých mesiacov. Pre dospelých sa liek zvyčajne predpisuje 50 mg 3-krát denne. Niekedy je azatioprín účinný pri rezistencii na kortikosteroidy. Počas liečby pravidelne všeobecná analýza krvi a určiť biochemické parametre funkcie pečene.

Imunomodulačná terapia. Imunoglobulín (oktagam, sandoglobulín, humaglobín atď.) sa podáva intravenózne v dávke 0,4 g/kg/deň. v 1 ml fyziologického roztoku, 3-5 dní za sebou (rýchlosť infúzie 6-8 hodín), 5 dní denne alebo 3-krát týždenne počas 2 týždňov.

Pomocná medikamentózna liečba: Stimulanty sympatoadrenálneho systému - prípravky draslíka, vápnika, efedrínu, extrakty z eleuterokoka, rhodioly, leuzey, pantokrinu.

Antagonisty aldosterónu - veroshpiron;

Multivitamíny: skupiny B, C, E;

Nootropiká: encephabol, nootropil;

Blokátor fosfodiesterázy - eufillin.

Ak sa objavia príznaky myastenickej krízy, pacient by mal byť urgentne hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. Počas prepravy by ste sa mali v prvom rade postarať o priechodnosť dýchacieho traktu, odstránenie hlienu z hltana a zabránenie aspirácii je niekedy potrebná intubácia. Pacientovi musí byť podaný kyslík (cez masku alebo nosový katéter). Pri absencii známok predávkovania AChES je možné subkutánne podať 0,05 % roztok prozerínu v dávke primeranej veku. Súčasne sa na elimináciu predbežne podáva s / c atropín vedľajšie účinky.

Preventívne opatrenia:

Prevencia myastenických a cholinergných kríz;

Prevencia bulbárnych, respiračných a kardiovaskulárnych porúch;

Prevencia vírusových a bakteriálnych infekcií;

Prevencia prehriatia, stresových situácií.

Neužívajte: antipsychotiká, trankvilizéry, hypnotiká, narkotiká, antibiotiká (aminoglykozidy, streptomycín, polymyxín, linkomycín), chinidín, prokaínamid, triamcinolón, difenín, trimetín, penicilamín, saluretiká, antikonvulzíva. Tie. lieky, ktoré ovplyvňujú nervovosvalový prenos.

Ďalšie riadenie: dispenzárna registrácia a pozorovanie neurológom v mieste bydliska, pravidelný príjem anticholínesterázových liekov, dávkovaná fyzická aktivita.

Zoznam základných liekov:

Aevit, kapsuly

Kyselina askorbová, tablety 0,05

Atropín, ampulky 0,1% 1 ml

Galantamín 0,25% 1 ml

Kalimín (pyridostigmín bromid) dražé 0,06

Tablety orotátu draselného 0,1 a 0,5

Tablety laktátu vápenatého 0,5

Neuromidín tablety 20 mg

Pyridoxín hydrochlorid (vitamín B6), ampulky 5% 1 ml

Tablety prednizolónu 0,005

Prednizolón hemisukcinátová ampulka 0,025

Prozerin, ampulky 0,05% 1 ml

Tiamín bromid (vitamín B1), ampulky 5% 1 ml

Kyanokobalamín (vitamín B12), ampulky 200 a 500 mcg

Ďalšie lieky:

Tablety azapritioprínu 50 mg

Tablety Veroshpiron 0,025

Dexametazón tablety 0,5 a 1 mg

Dexametazón, ampulky 1 ml po 0,004

ľudský imunoglobulín pre intravenózne podanie(Humaglobín), 5 ml (250 mg), 10 ml (500 mg), 20 ml (1000 mg), 50 ml (2500 mg), 100 ml (5000 mg)

Nootropil, ampulky 5 ml 20%

Pantokrinné tablety 0,15

Retabolil, ampulky 1 ml 5% (50 mg)

Tablety Tanakan 40 mg

Cerebrolysin, ampulky 1 ml

Eleutherococcus extrakty 50 ml

Eufillin roztok 10 ml 2,4%

Tablety Eufillin 0,15

Efedrínové tablety 0,025; 0,002; 0,003; 0,01

Ukazovatele účinnosti liečby:

1. Zvýšená svalová sila.

2. Zvýšenie fyzickej aktivity.

3. Zlepšenie emocionálno-vôľovej sféry.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu (plánovaná): patologická únava, slabosť priečne pruhovaného svalstva, dvojité videnie, ptóza, dysfágia, dyzartria, dýchavičnosť, poruchy dýchania a srdca.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Protokoly pre diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 239 zo 4.7.2010)
   1. Petrukhin A.S. Neurológia detstva, Moskva 2004 Neurológia. Spracoval M. Samuels. Moskva 1997 Myasthenia gravis. Pokyny pre lekárov, Moskva 1984 R.P. Lysek. Myasténia. Moskva 1984 E.V. Schmidt Handbook of Neurology. Moskva 1989 D.R. Shtulman "Neurológia". Moskva 2005

Informácie

Zoznam vývojárov:

№	Vývojár	Miesto výkonu práce	Názov práce
	Mukhambetová Gulnara Amerzaevna	KazNMU, Oddelenie nervových chorôb	asistent, kandidát lekárske vedy
	Kadyrzhanova Galiya Baekenovna	RCCH "Aksai", psycho-neurologické oddelenie č.3	Vedúci oddelenia
	Serova Tatyana Konstantinovna	RCCH "Aksay", psycho-neurologické oddelenie č.1	Vedúci oddelenia
	Balbaeva Aiym Sergazievna	RCCH "Aksay", psycho-neurologické oddelenie č.3	Neurológ

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Predpísať môže iba lekár správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na ochorenie a stav pacientovho organizmu.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Keď poznáme fyziologický mechanizmus excitácie v neuromuskulárnej synapsii, je ľahké si predstaviť možné mechanizmy porúch v tomto procese.

− Blokáda vedenia vzruchu pozdĺž nervových vlákien. Ak dôjde k porušeniu morfologickej (poškodenia) alebo funkčnej celistvosti nervového vlákna, vzruch nedosiahne presynaptickú membránu a vzruch sa synapsiou neprenesie. Príkladom narušenia funkčnej integrity nervového vlákna je pôsobenie lokálnych anestetík (novokaín atď.), ktorých použitie znižuje alebo mizne citlivosť a motorické funkcie v oblasti anestézie.

- Porušenie syntézy acetylcholínu. V neuromuskulárnej synapsii botulotoxín inhibuje syntézu acetylcholínu na presynaptickom konci, čím inhibuje spätné vychytávanie cholínu zo synaptickej štrbiny.

− Poruchy uvoľňovania mediátora. Už dlho je známe, že chemický synoptický prenos je narušený výrazným znížením extracelulárnej koncentrácie Ca2+. Tento efekt je približne úmerný štvrtému stupňu, preto uvoľnenie jedného vysielacieho kvanta vyžaduje reakciu štyroch Ca iónov s aktivátorom na vnútornej strane presynaptickej membrány. Účinok aktivátora však zrejme závisí aj od potenciálu, to znamená, že aj pri dostatočne vysokej intracelulárnej koncentrácii Ca2+ si synchrónne uvoľňovanie mediátora vyžaduje depolarizáciu membrány. Dá sa predpokladať, že pôsobí na aktivátor približne rovnakým spôsobom ako na molekulu iónového kanála. Preto by presynaptické aktívne zóny so svojimi väzbovými miestami na vezikuly a membránovými proteínmi („časticami“) (obr. 8) mali poskytovať mechanizmus rýchlej regulácie exocytózy prostredníctvom membránovej depolarizácie a zvýšenia koncentrácie Ca2+. Zvýšenie koncentrácie Ca 2+ pravdepodobne ovplyvňuje kontraktilné elementy cytoskeletu alebo iniciuje fosforyláciu funkčných proteínov.

− Pri vysokých frekvenciách prenosu impulzov cez synapsiu (napríklad pri neuromuskulárnej synapsii nad 100 Hz) klesá účinnosť synaptického prenosu, čo sa nazýva "synaptická depresia" (pessimum N.E. Vvedenského) - blok vo vedení vzruchu v dôsledku pretrvávajúcej depolarizácie postsynaptického membrána svalové vlákno, pretože mechanizmy inaktivácie acetylcholínu nemajú čas fungovať ( pesimálne brzdenie) . Synaptická depresia sa môže vyvinúť aj so zriedkavou, ale dlhotrvajúcou aktiváciou synapsie. Jeho mechanizmus na presynaptickej úrovni je spojený s vyčerpaním zásoby vysielača v presynaptickej koncovke, ktorá podľa výpočtov vystačí na 10 000 synaptických prenosov a ktorá sa môže minúť v priebehu niekoľkých minút. Ďalšie mechanizmy depresie sú spojené s akumuláciou vysokej koncentrácie mediátora v synaptickej štrbine v dôsledku toho, že uvoľnenie mediátora do štrbiny presahuje možnosti systémov na jeho zničenie a odstránenie. Vysoká hladina mediátora má inhibičný účinok na jeho sekréciu z presynaptického zakončenia. Dochádza aj k poklesu citlivosti (desenzibilizácie) receptorov postsynaptickej membrány na mediátor. Mechanizmus desenzibilizácie môže byť spojený s fosforyláciou postsynaptických membránových receptorov, čo niekoľkonásobne znižuje ich afinitu k mediátoru. Ďalším desenzibilizačným mechanizmom je endocytóza komplexu mediátor + receptor vo vnútri bunky. Absorbované receptory môžu byť opäť začlenené do membrány (pri oslabení stimulu) alebo zničené v lyzozómoch. Tieto procesy bránia rozvoju AP v postsynaptickej bunke, a preto môžu viesť k blokáde synaptického prenosu.

− Blokáda synaptického prenosu antagonistami acetylcholínu . Synaptické antagonisty sú niektoré molekuly, ktoré väzbou na synaptické receptory nespôsobujú zmeny vedenia, pretože obsadením receptora interferujú s pôsobením mediátorov alebo ich agonistov. (Agonisty sú látky, ktoré sa dokážu naviazať na receptor a úplne nahradiť mediátor. Medzi agonisty acetylcholínu na koncovej platni patrí napr. karbamylcholín alebo suberyldicholín). Väzba antagonistov môže byť reverzibilná: po určité obdobiečas na oddelenie antagonistu od receptora. Takéto látky sú tzv kompetitívnych antagonistov, pretože súťažia s mediátormi a ich agonistami o väzbové miesta. Medzi tieto látky patria kurare a látky podobné kurare (diplacín, tubokurarín atď.). Tieto látky sú kompetitívnymi antagonistami acetylcholínu: reverzibilné viažu sa na H-cholinergné receptory postsynaptickej membrány a blokujú na ňu pôsobenie acetylcholínu. Jed kurare (d-tubokurarín) je v Južnej Amerike známy už dlho. Indiáni ním otrávili svoje šípy. Ako sa jeho koncentrácia zvyšuje, blokuje stále viac receptorov a účinok acetylcholínu je oslabený v dôsledku úbytku dostupných väzobných miest. Vplyvom kurare sa potenciál koncovej platne znižuje a pri dostatočnej dávke jedu už nemôže dosiahnuť prahovú úroveň, t.j. sval je paralyzovaný. Curare a podobné látky sa často používajú ako svalové relaxanciá v anestézii. Samozrejme, pri úplnom uvoľnení svalov je potrebné umelé dýchanie.

Ďalšiu formu takejto relaxácie poskytuje dlhodobo pôsobiaci antagonista acetylcholínu, ktorý spôsobuje trvalú depolarizáciu koncovej platničky. Toto depolarizačný svalový relaxant inaktivuje Na + kanály v membráne svalového vlákna a v dôsledku toho bráni jeho prirodzenej excitácii (sukcinylcholín, dekametónium).

- Účinok antagonistov cholinergných receptorov, ktoré sa ireverzibilne viažu na cholinergné receptory. Ireverzibilne viaže cholinergné receptory a úplne blokuje prenos vzruchu cez synapsiu polypeptidu z hadieho jedu α-bungarotoxínu.

Látky, pôsobiace na cholinergný receptor, teda môžu blokovať receptor ireverzibilnou väzbou naň (α-bungarotoxín) alebo dlhodobo vytláčať acetylcholín (kurare a látky podobné kurare); inaktivovať (trvale depolarizovať) receptor (sukcinylcholín, dekametónium).

−Porušenie neuromuskulárneho prenosu pôsobením inhibítorov cholínesterázy. Význam enzýmu cholínesterázy pre synaptický prenos v koncovej platničke je zreteľne viditeľný pri jeho blokáde inhibítormi Rad látok inhibuje aktivitu cholínesterázy, ktorá ničí acetylcholín v synaptickej štrbine. Inhibítory cholínesterázy sa v lekárskej praxi používajú na odstránenie svalovej relaxácie pri anestézii (terapeutické dávky prozerínu a ezerínu), ako aj pri ochoreniach ako napr. myasthenia gravis(Pozri nižšie). Pri jeho miernej inaktivácii dochádza k miernemu hromadeniu acetylcholínu a k uľahčeniu synaptického prenosu. Na druhej strane je známe, že ľudia sú otrávení insekticídmi založenými na týchto inhibítoroch. Pôsobenie organofosforových jedovatých látok je tiež založené na inhibícii enzýmu cholínesterázy. Pri týchto otravách sa vyskytujú kŕče – dôsledok predĺženej aktivácie acetylcholinergných synapsií, najmä v autonómnych nervový systém. Pri veľkej inaktivácii acetylcholínesterázy a výraznej akumulácii acetylcholínu je blokovaný synaptický prenos - vzniká synaptická depresia a je možná smrť.

− Chemická (farmakologická) inhibícia mechanizmov spätného vychytávania mediátorov alebo produktov ich rozpadu . Vo všetkých podrobne študovaných synapsiách je neurotransmiter buď rýchlo zničený, alebo absorbovaný zo synaptickej štrbiny cez bunkové membrány. Membrána transportné mechanizmy obzvlášť dôležité v prípade adrenalínu, norepinefrínu, GABA a glutamátu. V acetylcholinergných synapsiách sa neprenáša samotný acetylcholín, ale produkt jeho rozkladu, cholín. Odstránená látka vstupuje do presynaptického zakončenia, čo znižuje potrebu resyntézy mediátora. Podobne ako cholínesteráza sú tieto transportné mechanizmy cieľom mnohých dôležitých liekov, ktoré ovplyvňujú synaptický prenos.

− Zníženie počtu synaptických receptorov. Príkladom takéhoto porušenia je závažné myasthenia gravis (myasthenia gravis) je pomerne dobre študovaná globálna dysfunkcia neuromuskulárnych synapsií. S touto chorobou oslabuje tonus a kontrakcia kostrových svalov; napríklad pacienti neschopní držať otvorené oči alebo majú ťažkosti s pohybom. Dôvodom je zníženie hustoty subsynaptických acetylcholínových receptorov. Samotný mediátor sa uvoľňuje v normálnych množstvách, viaže sa však len na malý počet z nich; v dôsledku toho potenciál koncovej platničky nemusí dosiahnuť prahovú úroveň potrebnú na nabudenie svalu. Pokles počtu funkčných acetylcholínových receptorov je spôsobený autoimunitnou reakciou: telo pacienta produkuje protilátky, ktoré ničia alebo skracujú životnosť jeho vlastných acetylcholínových receptorov. V tomto stave veľmi dobre pomáhajú inhibítory cholínesterázy (ambenónium, neostigmín, pyridostigmín), ktoré umožňujú, aby acetylcholín uvoľnený v synapsiách pôsobil dlhšie ako normálne, a tým spôsobili dostatočnú depolarizáciu membrány počas potenciálu koncovej platničky.

AP sa šíri aktiváciou Na+ kanálov do nervových zakončení, kde dochádza k depolarizácii bunková membrána, čo vedie k otvoreniu napäťovo riadených Ca 2+ kanálov. Ca2+ ióny vstupujúce do nervových zakončení spúšťajú uvoľňovanie vezikúl obsahujúcich ACh z presynaptickej membrány, v dôsledku čoho sa tento uvoľňuje do synaptickej štrbiny. ACh sa potom viaže na receptory na subsynaptickej membráne a otvára nešpecifické katiónové kanály. Depolarizácia subsynaptickej membrány siaha až k postsynaptickej membráne, kde po otvorení napäťovo závislých Na+ kanálov dochádza k AP, ktorá sa rýchlo šíri po celej svalovej membráne. ACh je zničený acetylcholínesterázou, výsledný cholín je znovu zachytený nervovým zakončením a znovu použitý na syntézu ACh.

Patologické zmeny môžu ovplyvniť ktorýkoľvek prvok tohto procesu. Lokálne anestetiká napríklad inhibujú napäťovo riadené Na+ kanály v neurónoch, čím zhoršujú nervový prenos na koncovú platničku neuromuskulárneho spojenia. Ca2+ kanály môžu byť blokované protilátkami. Botulotoxín inaktivuje proteín synaptobrevín, ktorý je zodpovedný za väzbu vezikúl obsahujúcich ACh na plazmatickú membránu, t.j. za uvoľnenie ACh. Acetylcholínové receptory, ako aj Ca 2+ kanály môžu byť blokované protilátkami, ktoré napr. navyše urýchli internalizáciu a deštrukciu týchto receptorov. Receptory môže blokovať aj kurare, ktoré bez vlastného účinku kompetitívne inhibuje väzbu ACh na receptory.

Sukcinylcholín (suxametóniumchlorid) vedie k predĺženej stimulácii receptorov, predĺženej depolarizácii postsynaptickej membrány, čím spôsobuje inaktiváciu postsynaptických Na+ kanálov. Vďaka tomuto pôsobeniu dokáže podobne ako kurare blokovať nervovosvalový prenos vzruchov. Inhibítory acetylcholínesterázy (napr. fyzostigmín) v nízkych koncentráciách uľahčujú nerovnomerný svalový prenos zvýšením dostupnosti ACh v synaptickej štrbine. Vo vysokých dávkach však spomaľujú neuromuskulárny prenos, pretože vysoké koncentrácie ACh a sukcinylcholínu spôsobujú predĺženú depolarizáciu subsynaptickej membrány, čím inaktivujú postsynaptické Na+ kanály. Spätné vychytávanie cholínu nervovými zakončeniami môže potlačiť ióny Mg 2+ a hemicholín.

Najvýznamnejším ochorením, pri ktorom sú postihnuté koncové platničky nervovosvalových synapsií, je myasthenia gravis, charakterizovaná svalovou paralýzou v dôsledku blokády nervovosvalového prenosu vzruchov. Toto ochorenie je spôsobené tvorbou protilátok proti ACh receptorom na subsynaptickej membráne, čím sa urýchľuje deštrukcia týchto receptorov. Toto autoimunitné ochorenie môže byť spôsobené vírusové infekcie, pri ktorej sa stimuluje expresia molekúl MHC, čo uľahčuje rozpoznanie antigénu imunitným systémom. Myasténia sa môže vyskytnúť aj u pacientov s benígny nádor týmusu. K tvorbe takýchto autoprotilátok dochádza častejšie u jedincov – nosičov špecifických podtypov (DR3 a DQw 2) MHC triedy II alebo HLA. Zriedkavo je myasthenia gravis spôsobená genetickými defektmi kanálov, ACh receptorov alebo acetylcholínesterázy. U pacientov s myasténiou gravis spôsobí opakovaná stimulácia motorických nervov najskôr tvorbu normálnej sumárnej AP vo svaloch, ktorej amplitúda sa však bude znižovať v dôsledku progresívneho nárastu „únavy“ nervovosvalového prenosu.

Ďalším imunitným autoagresívnym ochorením, pri ktorom je narušený neuromuskulárny prenos, je Lambertov-Eatonov syndróm pseudomyasténie. Tento stav sa často vyvíja u pacientov malobunkový karcinóm pľúca. Ca 2+ kanály v plazmatickej membráne nádorových buniek senzibilizujú imunitný systém a stimulujú tvorbu protilátok, ktoré tiež interagujú s Ca2 kanálmi koncových platničiek neuromuskulárnych synapsií. V dôsledku inhibície Ca 2+ kanálov je súhrnný svalový AP spočiatku malý, ale potom sa postupne normalizuje, pretože opakovaná stimulácia zvyšuje množstvo Ca 2+ hromadiaceho sa v nervových zakončeniach.