Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS) je akútne vírusové zoonotické prirodzené fokálne ochorenie, ktoré je sprevádzané ťažkou horúčkou a zlyhaním obličiek. Spôsobujú ho RNA vírusy Hantaan - Hantaan, rozšírené najmä na východe, a Puumala - Puumala, lokalizované v západných oblastiach Európy.

Prvý vírus je nebezpečnejší, mortalita pri výskyte HFRS je až 20 %. Druhý spôsobuje ochorenie s menej závažným priebehom a letalitou do 2 %. Na Ďalekom východe sú prípady HFRS spôsobeného vírusom Soul-Seoul. Takáto choroba je tolerovaná v miernej forme.

Príčiny a patogenéza

Vírusy sa spočiatku dostávajú do tela prenášačov hlodavcov (domáce a poľné myši, potkany, jerboy, netopiere), ktoré sa navzájom infikujú vzdušnými kvapôčkami a nesú HFRS v latentnej forme, to znamená, že neochorejú. Osoba sa môže nakaziť nasledujúcimi spôsobmi:

• kontakt: pri kontakte s hlodavcami, ich exkrementmi;
• vzduch-prach: vdychovanie vzduchu, ktorý obsahuje najmenšie častice sušených výkalov hlodavcov;
• fekálne-orálne: prehĺtanie špinavej potravy obsahujúcej častice exkrementov hlodavcov počas jedla.

Ľudia sú náchylní na patogén v 100% prípadov. Na hemoragickú horúčku s renálnym syndrómom najviac trpia muži vo veku 16 až 70 rokov.

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS) je charakterizovaná sezónnosťou a prítomnosťou endemických oblastí. Vrcholy výskytu sa pozorujú od začiatku leta do začiatku zimy. V Rusku bol najvyšší výskyt hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom zaznamenaný v Tatarstane, Udmursku, Baškirsku, ako aj v regiónoch Samara a Uljanovsk.

Časté prípady chorobnosti sú zaznamenané v regióne Volga a na Urale v širokolistých zónach. V menšej miere boli prípady HFRS zaznamenané v regióne východnej Sibíri.

Raz prenesená hemoragická horúčka s renálnym syndrómom dáva silnú imunitu na celý život.

Vírus v ľudskom tele sa usadzuje na slizniciach dýchacieho a tráviaceho systému. Potom sa množí a dostáva sa do krvného obehu. Počas tohto obdobia má pacient syndróm intoxikácie v dôsledku prenikania infekcie do krvného obehu.

Následne je Khantaan lokalizovaný na vnútornej stene nádoby a porušuje jej integritu. U pacienta sa vyvinie hemoragický syndróm. Vírus sa vylučuje z tela močovým systémom, takže dochádza k nasledovnému:

• poškodenie obličkových ciev;
• zápal a opuch tkanív obličiek;
• rozvoj akútneho zlyhania obličiek.

Toto obdobie HFRS je obzvlášť nebezpečné a vyznačuje sa nepriaznivým smrteľným výsledkom. V priaznivých prípadoch začína reverzný proces: resorpcia krvácaní, obnovenie vylučovacích funkcií obličiek. Trvanie obdobia zotavenia pre HFRS môže byť jeden až tri roky.

Druhy a typy

V súčasnosti neexistuje jednotná akceptovaná klasifikácia HFRS.

V závislosti od územia, na ktorom je choroba registrovaná, sa rozlišujú tieto typy HFRS:

• Jaroslavľská forma horúčky;
• Zakarpatská forma HFRS;
• uralská forma HFRS;
• Tula forma HFRS;
• Ďalekého východu forma HFRS;
• Kórejská forma horúčky atď.

V závislosti od typu RNA vírusu, ktorý spôsobil HFRS, existujú:

• západný typ HFRS - spôsobený vírusom Puumala; ťažký priebeh v 10 %, sprevádzaný oligoanúriou a hemoragickým príznakom. Úmrtnosť - 1-2%; distribúcia na európskom území;
• Orientálny HFRS je spôsobený vírusom Hantaan. Veľmi závažný priebeh v 40-45% prípadov sprevádzaný syndrómom akútneho zlyhania obličiek a hemoragickým syndrómom. Letalita - asi 8%, distribúcia hlavne v poľnohospodárskych územiach Ďalekého východu;
• HFRS je spôsobená sérotypom Soul. Priebeh je v 40-50% relatívne mierny, sprevádzaný rozvojom hepatitídy a poruchami dýchacieho systému. Distribuované medzi mestskými obyvateľmi na Ďalekom východe.

V závislosti od zóny alebo územia, v ktorom sa infekcia HFRS vyskytuje:

• v lese (lesný typ HFRS) - pri zbere húb a bobúľ v kontakte s infikovanými sušenými výkalmi chorých hlodavcov;
• v každodennom živote (domáci typ HFRS);
• vo výrobe (výrobný typ GLPS) - práca v lesnej zóne, na ropovode v tajge, na vrtných plošinách;
• na osobnom pozemku (dača typu GLPS);
• na dovolenke v stanových táboroch, táboroch a pod.;
• v poľnohospodárskych oblastiach.

Štádiá a symptómy ochorenia

Symptomatická špecifickosť ochorenia sa líši v závislosti od štádia HFRS. Existujú len štyri stupne a vyznačujú sa cyklickým striedaním. Inými slovami, nejaký čas po štvrtej fáze príde opäť prvá atď.

Len priebeh HFRS spôsobený sérotypom Soul je charakterizovaný acyklickosťou.

Inkubačná doba hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom trvá asi 2-4 týždne, počas ktorých sa príznaky neprejavujú.

• Počiatočné alebo febrilné obdobie HFRS nie je dlhšie ako 7 dní, najčastejšie 3-4 dni. Začína akútne: telesná teplota pacienta v prvý deň dosiahne 38,5-40,5 ̊ C. Človek pociťuje bolesti hlavy, chrbta a svalov, celkovú nevoľnosť, suchosť v ústna dutina a smäd, mihotajúci sa pred očami „komárov“ a zakalenie obrazu. Počas tohto obdobia sa môžu vyskytnúť malé krvácania na sliznici podnebia a skléry.
• Oligurické obdobie HFRS je asi týždeň. Telesná teplota klesá, ale stav sa zhoršuje. U pacienta sa objaví krvácanie z nosa, modriny na tele, ulcerovaná skléra. V oblasti hrudníka, v podpazuší a na dolných končatinách sa tvorí červená vyrážka, ktorá je prejavom početných kapilárnych ruptúr. Zvyšuje sa počet sťažností na bolesť chrbta a brucha. Denný objem moču klesá. Niekedy sa diagnostikuje zvýšenie veľkosti pečene.
• Polyurické obdobie HFRS začína na 10-13 deň. Denný objem moču sa zvyšuje na 6 litrov. Nízka hustota moču sa zistí pri absencii jeho výkyvov, čo je znakom akútneho zlyhania obličiek.
• Obdobie rekonvalescencie HFRS je najdlhšie, začína sa na 20. – 22. deň a trvá približne šesť mesiacov. Je charakterizovaná zlepšením celkového stavu pacienta a normalizáciou diurézy. Zotavenie s miernymi stupňami závažnosti HFRS sa pozoruje po 1 mesiaci a s priemerným priebehom - až po 5-6 mesiacoch. U pacientov, ktorí mali ťažkú ​​formu HFRS, sa astenický syndróm prejavuje počas celého života.

Príznaky rôznych syndrómov hemoragickej horúčky

Tri hlavné syndrómy ochorenia majú rôzny stupeň prejavu v závislosti od závažnosti HFRN:

• intoxikácia;
• hemoragické;
• obličkové

Hemoragická horúčka s miernym renálnym syndrómom sa prejavuje:

• troj-, štvordňové zvýšenie teploty pacienta až na 38 0C;
• malé bolesti hlavy;
• dočasná agnózia;
• bodové krvácanie;
• dochádza k zníženiu diurézy;
• laboratórne v moči odhalilo zvýšenie hladiny bielkovín, močoviny;

Priemerný stupeň HFRS je charakterizovaný:

• päť-, šesťdňové zvýšenie telesnej teploty až na 39-40 0С;
• dostatočne silná cefalalgia;
• krvácania na koži a slizniciach sú viacnásobné;
• pacient má pravidelne vracanie s krvou;
• srdcová frekvencia sa zvyšuje, čo je vzhľad počiatočná fáza infekčno-toxický šok;
• oligúria u pacientov trvá asi 3-5 dní;
• laboratóriu v moči dochádza k zvýšeniu hladiny bielkovín, kreatinínu, močoviny.

Závažný stupeň HFRS je sprevádzaný:

• predĺžené (viac ako 8 dní) zvýšenie telesnej teploty pacienta až na 40-41 °C;
• opakované vracanie s krvou;
• systémové krvácanie do kože a slizníc.

Príznaky infekčnej intoxikácie:

• poruchy trávenia;
• slabosť;

Z močového systému:

• porteinúria;
• oligúria;
• hematúria;
• zvýšené hladiny močoviny a kreatinínu.

HFRS postihuje deti všetkých vekových skupín, dokonca aj dojčatá. Priebeh ochorenia je u nich charakterizovaný veľmi akútnym nástupom, ktorému nepredchádzajú príznaky. Deti slabnú a kňučajú, viac klamú, sťažujú sa na bolesti hlavy a chrbta v bedrovej oblasti už v prvom štádiu ochorenia.

Diagnóza hemoragickej horúčky

Na stanovenie presnej diagnózy HFRS je dôležité vziať do úvahy epidemiologickú anamnézu pacienta, prítomnosť klinických prejavov ochorenia a laboratórne a sérologické údaje. V prípade potreby EGD, ultrazvuk, Počítačová tomografia, röntgenové vyšetrenie.

Ak má pacient príznaky hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom, špecifikuje sa možnosť kontaktu s poľnými myšami a inými hlodavcami, ktoré sú prenášačmi ochorenia. Klinický obraz HFRS je charakterizovaný horúčkou počas 7 dní, začervenaním pokožky hlavy a krku. Okrem toho existuje hemoragický syndróm a príznaky zlyhania obličiek s poklesom telesnej teploty.

Diagnóza HFRS sa vykonáva podľa nasledujúcich laboratórnych a sérologických štúdií:

• všeobecná analýza moču a krvi;
• nepriama imunofluorescenčná reakcia;
• rádioimunoanalýza;
• pasívna hemaglutinačná reakcia v párových sérach.

V krvi pacienta je diagnostikovaná leukopénia počas počiatočného obdobia sprevádzaná pretrvávajúcim zvýšením telesnej teploty. V ďalších fázach HFRS je potrebné poznamenať zvýšenie ESR, neutrofilná leukocytóza a trombocytopénia, výskyt plazmatických buniek v krvi. Výskyt protilátok proti vírusu u pacienta je diagnostikovaný na 7-8 deň choroby, ich maximum sa pozoruje na 13-14 deň.

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom má podobný priebeh ako iné ochorenia, ktoré sa vyznačujú zvýšenou telesnou teplotou: brušný týfus, kliešťová rickettsióza a encefalitída, leptospiróza a jednoduchá chrípka. Preto je pri detekcii HFRS dôležitá diferenciálna diagnostika.

Liečba choroby

Liečba pacientov s hemoragickou horúčkou s renálnym syndrómom sa vykonáva iba na infekčnom oddelení nemocnice. Pacientovi musí byť predpísaný pokoj na lôžku, najmä počas obdobia ochorenia s hypertermiou. Je znázornená strava bohatá na sacharidy s výnimkou mäsa a rýb (diétna tabuľka č. 4).

Liečba zameraná na odstránenie príčiny, ktorá spôsobila HFRS, môže poskytnúť pozitívny účinok iba v prvých 5 dňoch choroby.

Vymenovať medikamentózna liečba lieky, ktoré inhibujú syntézu RNA. Okrem toho je pacient liečený ľudským imunoglobulínom, alfa-interferónmi, induktory interferónu sa podávajú perorálne a rektálne.

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom je charakterizovaná viacerými patogénnymi zmenami v orgánoch. Preto je terapia zameraná aj na elimináciu týchto patogénnych zmien spôsobených syndrómom intoxikácie a zlyhania obličiek, hemoragickým syndrómom. Pacientom sú pridelené:

• glukózové a polyiónové roztoky;
• prípravky vápnika;
• kyselina askorbová;
• eufillin;
• papaverín;
• heparín;
• diuretiká atď.

Pacienti tiež podstupujú liečbu zameranú na zníženie citlivosti tela na vírus. Symptomatická liečba HFRS zahŕňa zmiernenie zvracania, symptómov bolesti, obnovenie aktivity kardiovaskulárneho systému.

Pri ťažkých formách HFRS je indikovaná hemodialýza a iné metódy korekcie hemodynamiky a porúch systému zrážania krvi.

AT obdobie zotavenia Pacient s HFRS potrebuje všeobecnú posilňovaciu terapiu, dobrú výživu. Pacientovi je tiež predpísaná fyzioterapia, fyzioterapeutický komplex a masáž.

Prognóza a prevencia

Ak sa pacientovi podá adekvátna terapia včas (v štádiu horúčky), dôjde k zotaveniu.

Vo väčšine prípadov sa však po prenose hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom pozorujú reziduálne účinky počas šiestich mesiacov. Tie obsahujú:

• astenický syndróm (slabosť, únava);
• bolestivé prejavy obličiek (opuch tváre, sucho v ústach, bolesť v bedrovej oblasti, polyúria);
• endokrinné poruchy a nervový systém(pleuréza, kachexia hypofýzy);
• rozvoj kardiomyopatie v dôsledku infekčnej choroby (dýchavičnosť, bolesť srdca, palpitácie);
• veľmi zriedkavo sa vyvinie chronická pyelonefritída.

Ľudia, ktorí sa zotavili z HFRS, musia byť sledovaní nefrológom, oftalmológom a špecialistom na infekčné choroby každé tri mesiace po dobu jedného roka.

Závažný priebeh tohto ochorenia je nebezpečný rizikom komplikácií, ktoré v 7-10% prípadov vedú k smrti.

Prevencia hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom spočíva v dodržiavaní opatrení osobnej hygieny, najmä u ľudí, ktorí žijú v endemických oblastiach. Po pobyte v lesoch, na poliach, na osobných pozemkoch (na územiach distribúcie hlodavcov) si musíte dôkladne umyť ruky, dezinfikovať oblečenie. Potreba skladovať produkty na jedenie v zapečatenom obale.

Aby ste sa vyhli infekcii hemoragickou horúčkou so zlyhaním obličiek, musíte piť iba prevarenú vodu.

Pri práci v prašnom prostredí (pole, stodola atď.) noste masku alebo respirátor, aby ste zabránili infekcii prenášanou vzduchom.

V žiadnom prípade by ste hlodavce nemali zbierať, dotýkať sa ich ani ich hladkať. V prírodných ohniskových oblastiach je potrebné vykonať včasnú deratizáciu, dôkladné čistenie obytných priestorov.

Očkovanie proti HFRS nie je možné z dôvodu nedostatočného vývoja.

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS) je zoonotické vírusové ochorenie s aerogénnym mechanizmom prenosu patogénov, charakterizované systémovým poškodením malých ciev, hemoragickou diatézou, hemodynamickými poruchami a určitým druhom poškodenia obličiek (intersticiálna nefritída s rozvojom akútneho zlyhania obličiek ).

Od roku 1978, kedy bola zavedená oficiálna registrácia výskytu HFRS M3 v Ruskej federácii, do roku 2015 bolo zaregistrovaných viac ako 245 tisíc klinicky diagnostikovaných prípadov HFRS. Viac ako 98 % z celkového počtu prípadov HFRS bolo zistených v európskej časti krajiny a približne 2 % v ázijskej časti, najmä na Ďalekom východe.

Podľa Rospotrebnadzor len za posledných 16 rokov, počnúc rokom 2000, bolo v 58 subjektoch Ruskej federácie, ktoré patria do siedmich federálnych okresov, zaregistrovaných 117 433 prípadov HFRS, vrátane 2 880 detí (2,5 %) vo veku do 14 rokov. 516 prípadov (0,5 %) HFRS bolo smrteľných.

V regiónoch Ďalekého východu Ruská federácia HFRS je spôsobená vírusmi Hantaan, Amur a Soul, ktorých prirodzenými rezervoármi sú východný poddruh myši poľná (Apodemus agrarius mantchuricus), myš východná ázijská (Apodemus peninsulae) a potkan sivý (Rattus norvegicus).

Na území európskej časti Ruska spôsobujú HFRS vírusy Puumala, Kurkino a Soči, ktorých prirodzenými rezervoármi sú hraboš poľný (Myodes glareolus), západný poddruh myšiak poľný (Apodemus agrarius agrarius) myšiarka kaukazská (Apodemus ponticus), resp.

Epidemiologická analýza výskytu HFRS v Rusku ukázala, že 97,7 % všetkých prípadov HFRS je etiologicky spôsobených vírusom Puumala, 1,5 % vírusmi Hantaan, Amur, Soul a 0,8 % vírusmi Kurkino a Sochi, čo naznačuje popredné etiologické úloha vírusu Puumala v štruktúre výskytu HFRS v Ruskej federácii.

Hlavnou cestou infekcie je vzduch, pri ktorom sa vírus obsiahnutý v biologických sekrétoch zvierat vo forme aerosólu dostáva cez hornú časť Dýchacie cesty do pľúc človeka, kde sú najpriaznivejšie podmienky na jeho rozmnožovanie, a potom sa s krvou prenáša do iných orgánov a tkanív. Infekcia je možná aj cez poškodenú kožu pri kontakte s exkrementmi infikovaných hlodavcov alebo so slinami v prípade uhryznutia ľudským zvieraťom. Prípady infekcie a prenosu pôvodcu HFRS z človeka na človeka neboli v celej histórii štúdia tejto infekcie zaznamenané.

Klinika choroby

Zložitosť klinická diagnostika HFRS spočíva v tom, že v prvých 3 dňoch choroby nie sú príznaky špecifické. Podozrivé pre HFRS možno považovať za akékoľvek akútna horúčka u pacientov žijúcich na území prirodzených ložísk HFRS alebo navštevujúcich ohniská do 46 dní pred nástupom ochorenia ( inkubačná doba- od 7 do 46 dní, v priemere - od 2 do 4 týždňov).

Od 4.-5. dňa choroby s jej typickým priebehom a dostatočnou kvalifikáciou lekársky personál Diagnóza HFRS nespôsobuje výrazné ťažkosti. Diagnózu HFRS možno považovať za pravdepodobnú, keď klinické príznaky zodpovedajú charakteristickému priebehu ochorenia v prítomnosti epidemiologickej anamnézy. Laboratórne potvrdený prípad však nemusí spĺňať definíciu klinického prípadu (atypické formy).

2-3 dni pred nástupom hlavných príznakov ochorenia sa môžu vyskytnúť prodromálne javy vo forme miernej všeobecnej slabosti a katarálnych symptómov. V budúcnosti infekčný proces prebieha cyklicky a v jeho vývoji prechádza niekoľko období.

Počiatočné obdobie(1-3 deň choroby). Ochorenie začína spravidla akútne, stúpa telesná teplota, objavuje sa zimnica, bolesti hlavy, svalov a kĺbov, celková slabosť, sucho v ústach a smäd. Môžu sa pozorovať katarálne prejavy. U niektorých pacientov sa v prvých dňoch ochorenia, vo výške horúčky a intoxikácie, objavuje nevoľnosť a vracanie, niekedy riedka stolica až 2-3 krát denne bez patologických nečistôt.

Poškodenie zraku je pre HFRS patognomické. Pacienti zaznamenávajú "hmlu", "mriežku pred očami" (dvojité videnie je atypické). Pacienti majú charakteristiku vzhľad- majú hyperémiu kože tváre, krku, hornej časti tela, pastozitu očných viečok, injekciu ciev skléry.

Už v počiatočnom období ochorenia sa môžu objaviť hemoragické prejavy vo forme krvných kôr v nosových priechodoch, krátkeho krvácania z nosa, jednotlivých petechiálnych elementov v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti, na prednej ploche hrudník. Na pozadí ťažkej intoxikácie sa u niektorých pacientov môžu vyvinúť meningeálne príznaky.

Zaznamenáva sa relatívna bradykardia alebo tachykardia. U niektorých pacientov sa na 3-4 deň choroby zaznamenáva arteriálna hypotenzia s poklesom krvného tlaku na nedetegovateľné hodnoty (OSSN)! Bolesť v dolnej časti chrbta a brucha v počiatočnom období sa spravidla nepozoruje.

V krvných testoch sú príznaky zrážania krvi (zvyšuje sa obsah erytrocytov a hemoglobínu v krvi na jednotku objemu), u niektorých pacientov sa môže vyskytnúť leukocytóza, charakteristická je trombocytopénia, ESR sa výrazne nezvyšuje av závažných prípadoch dokonca klesá na 5 mm / h alebo menej.

Oligurské obdobie(4-11 deň choroby). Do 4. až 5. dňa od nástupu ochorenia je tendencia znižovať telesnú teplotu, ale stav pacientov sa nezlepšuje. Základným znakom nástupu oligurického obdobia je u väčšiny pacientov výskyt bolesti v dolnej časti chrbta a/alebo brucha. Intenzita bolesti môže byť od miernej až po silnú, zastavenú iba narkotickými analgetikami.

Absencia syndrómu bolesti alebo lokalizácia bolesti iba v bruchu charakterizuje atypický priebeh ochorenia. Súčasne klesá diuréza až anúria a vzniká akútne renálne zlyhanie (ARF). Objaví sa nevoľnosť, vracanie, s ťažkou urémiou - škytavka.

Narušený celkovou slabosťou, nespavosťou alebo ospalosťou, bolesťami hlavy. Hyperémia kože tváre a hornej polovice hrudníka môže pretrvávať alebo môže byť nahradená bledosťou s výraznými prejavmi akútneho zlyhania obličiek. Neexistujú žiadne výrazné edémy, ale pastozita na tvári spravidla pretrváva.

Intenzita hemoragických prejavov závisí od závažnosti priebehu ochorenia. Charakteristické sú krvácania v sklére (príznak "červenej čerešne"), krvácanie z nosa, hemoragická vyrážka na koži, krvácania pod kožou, krvácanie do čriev, krvácanie do vnútorných orgánov. Ženy môžu mať krvácanie z maternice.

Na strane kardiovaskulárneho systému je častejšie zaznamenaná relatívna alebo absolútna bradykardia. Na začiatku a v prvej polovici oligurického obdobia sa častejšie zaznamenáva arteriálna hypotenzia, v druhej polovici - arteriálnej hypertenzie. V pľúcach sa niekedy ozývajú suché šelesty, v ťažkých prípadoch - dýchavičnosť. Jazyk je suchý, lemovaný sivým alebo hnedým povlakom.

Pri palpácii brucha sa zistí opuch, lokálna alebo difúzna bolestivosť, niekedy s príznakmi podráždenia pobrušnice. U niektorých pacientov sa riedka stolica objavuje 2-3 krát denne bez patologických nečistôt. U niektorých pacientov môže byť hmatateľná mierne zväčšená pečeň. Pozitívny príznak Pasternatského je určený, častejšie na oboch stranách.

Pri krvných testoch u väčšiny pacientov (v závažných prípadoch - takmer u všetkých pacientov) sa v krvi pozoruje leukocytóza od 9-10 x 10x9 / l do 30 x 10x9 / l a viac. Často dochádza k posunu vzorca leukocytov doľava. Charakteristický je výskyt plazmatických buniek v krvnom vzorci, pozoruje sa trombocytopénia, ktorá v ťažkých formách môže byť veľmi významná (až 5,0 x 10x9 / l). Zvýšenie ESR je nevýznamné.

Koncentrácie močoviny a kreatinínu v sére sa začínajú zvyšovať od začiatku oligurického obdobia a dosahujú maximum do 8. – 9. dňa choroby. Nárast ukazovateľov môže byť pri miernych formách nevýznamný a pri ťažkých formách ochorenia dosahuje hodnoty 60,0 mmol/l pre močovinu a 2000,0 µmol/l pre kreatinín.

Pri ťažkom akútnom zlyhaní obličiek sa zvyšuje koncentrácia draslíka, klesá koncentrácia sodíka a chlóru v krvnom sére. Vo všeobecnej analýze moču od prvého dňa oligúrie má 90-95 % pacientov proteinúriu (niekedy až 33 g/l), väčšina pacientov má mikrohematúriu, niekedy makrohematúriu a cylindúriu. Patognomický pre HFRS je detekcia buniek vakuolizovaného renálneho epitelu v moči. Často sa zaznamenáva leukocytúria.

Takmer konštantným príznakom ochorenia je zníženie relatívnej hustoty moču (Opl) moču do polovice oligurického obdobia. Hodnoty OPL vo vzorke moču podľa Zimnitského môžu počas dňa kolísať v rozmedzí 1000-1005 (izohypostenúria).

Polyurické obdobie(12-30. deň choroby). Stav pacientov sa zlepšuje, intenzita bolesti klesá, diuréza sa zvyšuje. U niektorých pacientov pretrváva celková slabosť, smäd, stredne závažná arteriálna hypertenzia, bradykardia, niekedy tachykardia, tiaže alebo bolesti chrbta. Vzniká polyúria - maximálna denná diuréza sa pozoruje do 15.-16. dňa choroby a pri ťažkých formách dosahuje 8-10 litrov za deň, charakteristická je noktúria. Všeobecná analýza krvi je normalizovaná, ukazovatele močoviny a kreatinínu sa znižujú. Patologické zmeny v močovom sedimente miznú, ale izohyposténúria pretrváva.

obdobie rekonvalescencie(od 20.-30. dňa choroby). Stav pacientov sa výrazne zlepšuje, nevoľnosť a vracanie úplne zmiznú, pacienti sa aktivujú, diuréza sa normalizuje. Toto obdobie je charakteristické najmä astenovegetatívnymi prejavmi, ktoré môžu pretrvávať aj po prepustení pacienta z nemocnice. Laboratórny krvný obraz sa vracia do normálu, v moči pretrváva izohyposténúria, ktorá sa niekedy fixuje aj niekoľko mesiacov po prepustení pacienta z nemocnice.

Zvyčajne celé akútne obdobie ochorenia trvá 25-30 dní. U niektorých pacientov astenický syndróm pretrváva niekoľko mesiacov až 1 rok. Často sa po dlhú dobu pozoruje hypotenzia, labilita pulzu, dýchavičnosť pri fyzickej námahe a pokles sexuálnej túžby. Obnova koncentračnej schopnosti obličiek môže trvať až niekoľko mesiacov.

V závislosti od závažnosti sa HFRS delí na ľahké, stredné a ťažké formy. V miernej forme je intoxikácia nevýznamná, telesná teplota nie je vyššia ako 38 ° C, mierny pokles diurézy, močovina v krvi je normálna, kreatinín do 130 μmol / l, normocytóza, mierna proteinúria, mikrohematúria.

V strednej forme je výrazná intoxikácia, telesná teplota do 39,5 ° C, stredne ťažký hemoragický syndróm, oligúria - 300 - 900 ml denne, močovina - 8,5 - 19 mmol / l, kreatinín - 131 - 299 μmol / l, leukocytóza - 8,0-14,0 x 109/l, proteinúria, mikrohematúria.

V ťažkej forme výrazná intoxikácia, telesná teplota nad 39,5 °C, hemoragický syndróm, urémia, denná diuréza - 200-300 ml, močovina - nad 19 mmol / l, kreatinín - nad 300 μmol / l, leukocytóza - nad 14,0 x 109/ l, ťažká proteinúria, mikro- alebo makrohematúria.

Komplikácie pri HFRS: krvácanie a krvácanie, infekčný toxický šok (ITS), akútne kardiovaskulárne zlyhanie (ACHF), pľúcny edém, uremická kóma, renálna eklampsia, ruptúra ​​obličkového puzdra, sekundárne bakteriálne infekcie.

Podľa etiológie sa ochorenie delí na HFRS spôsobené Puumala (HFRS-Puumala), Hantaan (HFRS-Hantaan), Soul (HFRS-Seoul), Amur (HFRS-Amur), Kurkino (HFRS-Kurkino), Soči (HFRS- Soči) vírusy . Etiologické formy majú znaky klinického priebehu.

GLPS-Puumala- najbežnejšia forma ochorenia v Ruskej federácii. Približne štvrtina pacientov s HFRS-Puumala pokračuje v ľahkej forme, u polovice pacientov - v stredne ťažkej forme a u ďalšej štvrtiny - v ťažkej forme. Hemoragický syndróm sa vyskytuje u 14-20% pacientov s HFRS-Puumala. Ostatné klinické a laboratórne prejavy sú celkom typické. Významný je fakt zníženia relatívnej hustoty moču u takmer 99,0 % pacientov. Úmrtnosť v HFRS-Puumala je 0,4-1%.

GLPS-Khantaan registrované v regiónoch Ďalekého východu Ruskej federácie. Choroba je závažnejšia ako HFRS-Puumala: viac ako tretina pacientov má ťažké ochorenie, hemoragický syndróm sa pozoruje u takmer polovice pacientov. Úmrtnosť v HFRS-Khantaan je 5-10%.

GLPS-Amur popísané pomerne nedávno a zaznamenané len v ohniskách Ďalekého východu. Na základe pozorovania malého počtu pacientov môžeme hovoriť o podobnosti klinického obrazu s HFRS-Khantaanom s tendenciou k častejšej registrácii brušných symptómov a ťažkých foriem ochorenia.

GLPS-Soul zaznamenané najmä v mestských ohniskách na Ďalekom východe Ruskej federácie. Má pomerne priaznivý priebeh, počet ťažkých foriem ochorenia je 11-12%. Hemoragický syndróm sa vyskytuje približne u jedného z desiatich pacientov. Charakteristickým znakom tejto formy je časté poškodenie pečene. Zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére sa zistí takmer u každého piateho pacienta, zvýšenie aktivity ALT a ACT - u viac ako polovice pacientov.

GLPS-Kurkino zaznamenané v ohniskách nachádzajúcich sa v regiónoch stredného Ruska. Ochorenie prebieha podobne ako HFRS-Puumala – ťažké formy sa pozorujú asi u štvrtiny pacientov. Hemoragické prejavy sú zaznamenané pomerne zriedkavo - u 8-9% pacientov. Charakteristiky klinického priebehu HFRS-Kurkino by mali zahŕňať zriedkavý výskyt smädu u pacientov, zhoršenie zraku, sčervenanie tváre, orofaryngu a rozvoj polyúrie. Laboratórne zmeny sú charakterizované častejšou lymfopéniou a posunom leukocytového vzorca doľava so zriedkavou detekciou plazmatických buniek, výraznejším zvýšením ESR a menej výrazným poklesom relatívnej hustoty moču. Úmrtnosť v tejto forme nepresahuje 0,5%.

GLPS-Soči je registrovaná v subtropickom pásme Krasnodarského územia a predstavuje najťažšiu formu HFRS z doteraz registrovaných etiologických foriem ochorenia. Viac ako polovica pacientov s HFRS-Soči trpí ťažkým ochorením a má závažné hemoragické prejavy. Väčšina pacientov s HFRS-Sochi vykazuje známky poškodenia. gastrointestinálny trakt vo forme bolesti brucha, nevoľnosti, vracania a hnačky. Každý desiaty pacient má známky poškodenia pečene – zvýšenie hladiny bilirubínu a transamináz. Úmrtnosť v HFRS-Soči je 11-14%.

Je potrebné poznamenať, že všetky opísané formy HFRS môžu prebiehať atypicky (bezbolestné a abdominálne varianty ochorenia).

Odlišná diagnóza

HFRS sa odlišuje od chrípky a iných akút respiračné infekcie sepsa, leptospiróza, meningokokovej infekcie, infekčná mononukleóza, kliešťová encefalitída a borelióza, akútne črevné infekcie.

Často je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pri mnohých terapeutických a chirurgických ochoreniach: pyelonefritída, pneumónia, pankreatitída, apendicitída, renálna kolika, glomerulonefritída, ochorenia krvi ( akútna leukémia), otravy toxickými látkami.

V procese odlišná diagnóza pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim okolnostiam:

• v prvých 3-4 dňoch choroby by sa mali aktívne zisťovať symptómy charakteristické pre HFRS (sucho v ústach, smäd, porucha zraku, subsklerálne hematómy);
• bolesť v dolnej časti chrbta (a / alebo brucha) sa objaví na 3-5 deň choroby, telesná teplota klesá, ale stav pacientov sa zhoršuje na pozadí vývoja akútneho zlyhania obličiek;
• pri väčšine infekčných ochorení sa na rozdiel od HFRS pozoruje poškodenie obličiek (infekčno-toxická oblička) v prvých dňoch ochorenia vo výške horúčky;

• v prvých 5-6 dňoch choroby vo všeobecnom krvnom teste je charakteristické zvýšenie koncentrácie erytrocytov a hemoglobínu v dôsledku zhrubnutia krvi bez vonkajšej straty tekutín, neskôr leukocytóza (až 25 alebo viac na 10x9 / l buniek ) je charakteristický posunom leukocytového vzorca doľava, detekciou plazmatických buniek a trombocytopéniou s výrazným znížením počtu krvných doštičiek v objeme krvi v ťažkých formách;

• pri všeobecnom rozbore moču dochádza od 3. do 4. dňa choroby k významným zmenám: proteinúria (od 0,33 do 33 g/l), mikro- alebo makrohematúria, leukocytúria (zriedkavo významná), často cylindrúria;
• do polovice oligurického obdobia dochádza k poklesu relatívnej hustoty moču (izohyposténúria), ktorý môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov po prepustení pacienta z nemocnice.

Použitie špecifickej laboratórnej diagnostiky HFRS umožňuje odhaliť ľahké a obliterované formy infekcie. Mierne formy HFRS sa vyskytujú s 3-4-dňovou horúčkou, syndrómom stredne ťažkej intoxikácie a miernym poškodením obličiek. Vymazané formy HFRS sú krátke febrilné stavy bez akýchkoľvek patognomických symptómov. Diagnóza takýchto foriem sa spravidla vykonáva na základe epidemiologických a laboratórnych sérologických údajov.

Špecifická laboratórna diagnostika

Konečná diagnóza musí byť overená o laboratórne metódyšpecifická diagnóza. Toto je obzvlášť dôležité pri určovaní vymazaných a miernych foriem ochorenia. Na diagnostiku sa používajú certifikované testovacie systémy registrované v Rusku.

Medzi najpoužívanejšie metódy na špecifickú diagnostiku HFRS patrí metóda fluorescenčných protilátok (MFA) s použitím sady činidiel „Diagnosticum HFRS Cultural polyvalent for nepriamej imunofluorescenčnej metódy“ vyrábanej FGBNU „Federal vedecké centrum výskum a vývoj imunobiologických prípravkov. M.P. Chumakov RAS“.

Diagnosticum deteguje špecifické protilátky v krvných sérach chorých ľudí na všetky v súčasnosti známe vírusy spôsobujúce HFRS, zabezpečuje vysokú efektivitu pri identifikácii pacientov s HFRS bez ohľadu na región a zdroje infekcie, umožňuje do konca 1. týždňa. ochorenia na zistenie diagnostického zvýšenia titrov špecifických protilátok. Najkvalitatívnejším ukazovateľom detekcie a etiologickej podmienenosti ochorenia HFRS je zistenie 4- alebo viacnásobného zvýšenia titrov špecifických protilátok v párových krvných sérach pacientov odobratých v priebehu ochorenia.

Pri vyšetrovaní pacientov so zjavnými klinickými prejavmi HFRS a zodpovedajúcou epidemiologickou anamnézou sa v 1 – 2 % prípadov nemusia zistiť protilátky proti vírusom, ktoré spôsobujú HFRS. To naznačuje možnú existenciu séronegatívnych foriem pri tejto chorobe.

Okrem MFA sa na špecifickú diagnostiku HFRS používa aj nepriama metóda enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) s použitím „Súpravy činidiel na detekciu imunoglobulínov triedy G a triedy M voči hantavírusom v ľudskom sére (plazme)“ vyrába ZAO Vector-Best. Citlivosť nepriamej ELISA vo formáte použitia rekombinantného nukleokapsidového proteínu adsorbovaného priamo na imunopaneli bola o niečo nižšia. skoré dátumy ochorenia, o čom svedčia vyššie titre fluorescenčných protilátok, ako aj individuálne negatívne výsledky na detekciu IgM a IgG protilátky pomocou ELISA s pozitívnymi výsledkami ich detekcie pomocou nepriamej MFA v rovnakých vzorkách.

Virologická laboratórna diagnostika zameraná na izoláciu hantavírusu od pacientov s HFRS je neúčinná a v súčasnosti sa prakticky nepoužíva.

Vznik metód indikovania genetického materiálu patogénu priamo v biomateriáloch v určité prípady zjednodušený a zrýchlený výskum detekcie a typizácie hantavírusov. To platí najmä pri identifikácii nových hantavírusových infekcií, vzhľadom na ťažkosti pri izolácii vírusu in vitro. Vzhľadom na nedostatok komerčných testovacích systémov je však v súčasnosti možné hovoriť o účinnosti metód genetická analýza(PCR, sekvenovanie, real-time PCR) na špecifickú diagnózu HFRS je predčasné.

Liečba

Vyžaduje sa hospitalizácia. Režimom v počiatočnom a oligurickom období je prísny pokoj na lôžku. Diéta – s obmedzením bielkovín, bez výrazného obmedzenia soli a tekutín.

Patogenetická terapia zahŕňa intravenózne kryštaloidné roztoky (roztok glukózy 5-10%, roztok chloridu sodného 0,9% atď.) s kontrolou koncentrácie stopových prvkov (Na, Cl, K) v krvnom sére. Avšak denný objem infúzna terapia by nemalo prekročiť denné množstvo vylúčenej tekutiny o viac ako 500-700 ml.

Diuretiká nie sú predpísané. Koloidné roztoky (reopolyglucín, plazma) sa používajú len zo zdravotných dôvodov (ITS, krvácanie a pod.). Predpísané lieky, ktoré posilňujú cievnu stenu (rutín, kyselina askorbová). Vhodné stretnutie antihistaminiká(difenhydramín, pipolfén, suprastin) v priemerných denných dávkach.

Glukokortikoidy (prednizolón) sa predpisujú parenterálne v dávke 90-120 mg/deň pri ťažkom ochorení, ťažkom hemoragickom syndróme, anúrii na viac ako 1 deň, oligúrii na viac ako 11-12 dní od začiatku ochorenia, TSS; v druhom prípade sú denné dávky určené stavom hemodynamiky.

Pri ťažkom akútnom zlyhaní obličiek je možné predpísať intravenózny dopamín v danej oblasti nízkych dávkach(100-250 mcg / min alebo 1,5-3,5 mcg / kg / min) počas 6-12 hodín pod kontrolou krvného tlaku (3-4 dni); s rozvojom TSS sa zvyšuje dávka dopamínu.

Boli publikované údaje o pozitívnom účinku selektívneho kompetitívneho antagonistu bradykinínových B2 receptorov (ikatibant) pri ťažkých formách HFRS. Pri DIC sa do hyperkoagulačnej fázy podávajú heparín 1000-5000 jednotiek s/c každé 4 hodiny, inhibítory proteáz (contrical, Gordox) IV, do hypokoagulačnej fázy sa podávajú protidoštičkové látky (dicynón, trental, zvonkohra). Zmiernenie závažných hemoragických prejavov (vnútorné a vonkajšie krvácanie atď.) sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel.

Ako symptomatická terapia sa používajú spazmolytiká (eufillin 2,4%, no-shpa atď.), lieky proti bolesti (narkotické analgetiká so závažnou syndróm bolesti). Antibakteriálne látky sú predpísané v prípadoch sekundárnych bakteriálnych infekcií. Lieky by nemali byť nefrotoxické. Denné dávky sa upravujú s prihliadnutím na vylučovaciu funkciu obličiek.

V oligurickom období je možné vykonať induktotermiu v oblasti obličiek so silou anódového prúdu 180-200 miliampérov počas 30-40 minút 1 r / deň počas 2-5 dní. Pri závažných príznakoch akútneho zlyhania obličiek - čistiace klystíry 1-2 r / deň.

Liečba komplikácií HFRS (ITS, cerebrálny edém a pod.) je patogenetická, podľa všeobecné zásady. Pri roztrhnutí obličkovej kapsuly je taktika konzervatívna, s prasknutím - chirurgická.

Hemodialýza sa vykonáva s anúriou dlhšie ako 2 dni, oligúriou a absenciou jasnej tendencie k zvýšeniu diurézy o 12 až 13 dní od začiatku ochorenia, hyperkaliémia viac ako 6 mmol / l. Zvýšenie sérovej močoviny a kreatinínu je druhoradé. Malo by sa pamätať na to, že hemodialýza je spojená s prepravou pacienta, vykonávaním rôznych manipulácií a zavedením heparínu, čo nie je vždy vhodné na pozadí hemoragického syndrómu.

Prepustenie pacientov z nemocnice sa vykonáva po vymiznutí akútnych klinických prejavov, normalizácii močoviny a kreatinínu, nie však skôr ako 3-4 týždne. od začiatku ochorenia. Stredná polyúria a izohyposténúria nie sú kontraindikáciou pre výtok.

Prognóza nekomplikovaného priebehu je priaznivá. Lekári pracujúci v ohniskách HFRS by si mali pamätať, že u väčšiny pacientov choroba prebieha cyklicky a do 9. – 11. dňa choroby spravidla nastáva polyurické obdobie, po ktorom nasleduje rekonvalescencia. Príliš aktívne a nerozumné opatrenia v akútnom období sú častou príčinou nepriaznivých výsledkov pri HFRS.

U tých, ktorí sa vyliečili z HFRS, sa vytvára dlhodobá (pravdepodobne doživotná) stabilná imunita. Nevyskytli sa žiadne prípady recidívy HFRS.

Rehabilitácia

Rehabilitácia pacientov s HFRS začína už v nemocnici v období rekonvalescencie (od 21.-25. dňa choroby). Postupne sa rozširuje režim pohybovej aktivity, pacienti sú preradení do režimu oddelenia, neskôr do celkového režimu s prípadnými vychádzkami na vzduchu.

Fyzioterapeutické cvičenia sa vykonávajú denne, najmä vo forme dychových cvičení, jednoduchých cvičení na ruky a nohy. Kurzy prebiehajú pod dohľadom fyzioterapeuta. Cvičenia spojené so skákaním a náhlymi zmenami polohy tela sú kontraindikované.

V období rekonvalescencie je predpísaný spoločný stôl bez použitia korenistých jedál a alkoholu. Bohaté pitie - minerálka typu "Essentuki č. 4".

Pri postinfekčnej asténii je možné predpísať intravenózny 40% roztok glukózy, intramuskulárne injekcie kokarboxylázy 0,05 g, ATP 1 ml 1% roztoku. Predpísané sú adaptogény (tinktúra z citrónovej trávy, aralie, zamanihi, ženšenu; extrakt z eleuterokoka, rhodiola rosea). Priebeh liečby je 2-3 týždne. Antioxidanty sú zobrazené - vitamín E 50-100 mg / deň, vitamín A 1 tableta / deň; kyselina askorbová 0,1 g 3 r / deň počas 3-4 týždňov.

V prípade neurologických porúch sú predpísané vitamíny B1 a B6, 1 ml s / c každý druhý deň počas 10-12 dní, kyselina nikotínová vo forme 1% roztoku 1 ml počas 10-15 dní. Odporúčajú sa perorálne multivitamíny: undevit, supradin, centrum atď.

Pri výrazných príznakoch nedostatočnosti hypofýzy možno po dohode s endokrinológom predpísať adiurektín, pituitrín.

So syndrómom bolesti v bedrovej oblasti sa používa fyzioterapia (induktotermia, ultrazvuk, elektroforéza s jódom a novokaínom, parafínové a bahnité aplikácie).

Pri myokardiálnej dystrofii by sa liečba mala vykonávať za účasti kardiológa. Priraďte riboxín 0,2 3 r / deň perorálne alebo injekčne, ATP 1 ml 1% roztoku i / m, kyselina askorbová 0,1-0,2 g 3 r / deň, panangín 100 mg 3 r / deň.

S renálnymi prejavmi reziduálneho syndrómu alebo rozvojom chronickej tubulointersticiálnej nefropatie (CTIN) sa dodatočne predpisuje trental, ktorý zlepšuje mikrocirkuláciu a aktivuje metabolické procesy v obličkách, podporuje rozvoj kolaterálnej cirkulácie v obličkovom tkanive. Liečivo sa predpisuje v dávke 0,1 g 3 r / deň v priebehu 2-3 týždňov.

V.G. Morozov, A. A. Ishmukhametov, T.K. Dzagurová, E A. Tkačenko

Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS) je ochorenie vírusového pôvodu, ktoré je charakterizované poškodením obličkového tkaniva a mnohopočetnými krvácaniami. Prejavuje sa hemoragickou vyrážkou, horúčkovitým stavom, zníženou diurézou. Na diagnostiku ochorenia sa uchýlia k testu PCR, rádioimunotestu a enzýmovému imunotestu. Liečba sa uskutočňuje interferónovými prípravkami, imunostimulantmi, analgetikami, špecifickými imunoglobulínmi.

Pôvodca HFRS a prevalencia ochorenia

Vírus Hantaan je pôvodcom hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom (nefrosonefritídou), ktorý bol prvýkrát izolovaný z pľúc hlodavcov vo východnej Ázii. O niečo neskôr boli vírusy tejto skupiny objavené v iných krajinách:

• Rusko;
• Čína;
• Fínsko.

Pôvodca horúčky s renálnym hemoragickým syndrómom patrí do čeľade Bunyaviridae, ktorá zahŕňa niekoľko kmeňov:

• Dúbrava – vyskytuje sa najmä na Balkáne;
• Puumala - nachádza sa v európskych krajinách;
• Seul - distribuovaný na všetkých kontinentoch.

Vo virológii sa rozlišujú 2 typy patogénov HFRS:

• Západná - vyvoláva relatívne miernu formu zlyhania obličiek, pri ktorej úmrtnosť nepresahuje 2%. Prenášačom nákazy je hraboš poľný, vyskytujúci sa v európskej časti Ruskej federácie.
• Oriental je veľmi variabilný typ vírusu, ktorý spôsobuje závažné ochorenie obličiek. Úmrtnosť dosahuje 15-20%. Nosičom je myš poľná, ktorá sa vyskytuje na Ďalekom východe.

Hemoragická vírusová horúčka postihuje ľudí mladého a stredného veku od 18 do 50 rokov. V 90% infekcia postihuje mužov. Podľa štatistík nemá renálny hemoragický syndróm všeobecnú distribúciu. Ohniská sú extrémne zriedkavé. Skupiny chorých ľudí nemajú viac ako 20-30 ľudí.

Po prekonaní vírusovej horúčky existuje silná imunita voči hantavírusom. Preto nie sú pozorované relapsy ochorenia.

Spôsoby prenosu a klasifikácia hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom

Hantavírusy sú prenášané hlodavcami - potkanmi, mandžuskými, červenými a červenými poľnými myšami. Nakazia sa od seba uhryznutím komárov, kliešťov, bĺch. Prirodzeným biotopom hlodavcov sú:

• lesostepné regióny;
• horská a podhorská krajina;
• riečne údolia.

Na území Ruskej federácie je niekoľko endemických oblastí:

• východná Sibír;
• Európska časť Ruskej federácie;
• Kazachstan;
• Ďaleký východ;
• Zabajkalsko.

Každý rok je v Ruskej federácii diagnostikovaných 10-20 tisíc pacientov s nefronefritídou. Hlodavce sú latentnými nosičmi vírusov. Vylučujú pôvodcu vírusovej horúčky stolicou, močom a slinami. Prenikanie infikovaných sekrétov do Ľudské telo sa deje niekoľkými spôsobmi:

• Kontakt. Poškodenie kože sa stáva vstupnou bránou pre virióny. Preto sa infekcia vyskytuje pri kontakte s krovinatým drevom, zemou, senom, ktoré sú kontaminované výkalmi hlodavcov.
• Vzduch-prach (nasávanie). Pôvodca syndrómu sa dostáva do tela cez orgány ORL vdýchnutím prachu s myšími exkrementmi.
• Fekálne-orálne (alimentárne). Hantavírusy prenikajú do človeka kontaminovanou vodou alebo jedlom.

Horúčka so syndrómom hypofunkcie obličiek postihuje vodičov traktorov, vodičov, priemyselných a poľnohospodárskych pracovníkov. Pravdepodobnosť ochorenia závisí od počtu infikovaných hlodavcov podobných myšiam žijúcich v danej oblasti.

V závislosti od spôsobu infekcie sa rozlišuje 6 typov nefrosonefritídy:

• domáci;
• les;
• záhradnícke;
• poľnohospodárske;
• priemyselný;
• tábor.

Po infekcii sa vírus replikuje vo vnútornej škrupine cievy- endotel. Keď patogén vstúpi do krvného obehu, dôjde k generalizovanej infekcii. Ona sa prejavuje všeobecná intoxikácia- Nevoľnosť, nevoľnosť, horúčka.

V progresii HFRS hrá dôležitú úlohu produkcia autoprotilátok v tele, ktoré:

• poškodiť steny kapilár;
• znížiť tón svalov hladkého svalstva;
• znížiť zrážanlivosť krvi;
• ovplyvniť parenchým obličiek;
• vykresliť toxický účinok na CNS.

Keď je obličkové tkanivo poškodené, patologický syndróm, prejavujúce sa porušením pH, hromadením dusíkatých zložiek v krvi (azotémia), vylučovaním bielkovín močom.

Príznaky podľa obdobia

Prvé príznaky hemoragickej vírusovej horúčky s renálnym syndrómom sa objavujú 2-3 týždne po infekcii hantavírusom. V jeho priebehu sa rozlišujú obdobia, ktoré sa postupne nahrádzajú. Klinický obraz závisí od:

• závažnosť renálneho hemoragického syndrómu;
• stupeň intoxikácie;
• variant priebehu HFRS.

V závislosti od imunity človeka sa syndróm hypofunkcie obličiek vyskytuje v miernej, strednej alebo ťažkej forme.

Horúčka

Inkubačná doba trvá 2-50 dní, po ktorých začína prodromálne štádium. Prejavuje sa:

• rýchla únava;
• bolesti tela;
• zvýšenie teploty;
• bolesti hlavy.

Po 2-3 dňoch začína horúčkovité obdobie. V dôsledku exacerbácie syndrómu intoxikácie sa pacienti sťažujú na:

• nevoľnosť;
• nespavosť;
• rozmazané videnie;
• krvácanie v očnej sklére;
• pocit tlaku v očných bulvách;
• febrilná horúčka (telesná teplota dosahuje 41 ° C).

Charakteristická vyrážka s HFRS sa objavuje na slizniciach a tele - krk, hrudník, podpazušie. Vyskytuje sa opuch tváre, pokles krvného tlaku.

oligurský

Oligurické obdobie trvá od 6 do 8 alebo 14 dní patológie. Teplota klesne na normálne hodnoty, no zdravotný stav pacientov sa nezlepšuje. V dôsledku aktívneho sebakopírovania vírusov v tele sa zvyšuje počet autoprotilátok, čo vedie k zvýšeniu horúčky, renálnemu a hemoragickému syndrómu.

Príznaky HFRS u dospelých:

• zvýšená bolesť v dolnej časti chrbta;
• zvýšený krvný tlak;
• neodbytné zvracanie;
• tekutá stolica;
• znížené močenie (denná diuréza).

Moč získava červenkastý odtieň, čo naznačuje uvoľnenie červených krviniek (hematúria) s ním. V dôsledku syndrómu hypofunkcie obličiek sa príznaky azotémie zvyšujú, čo vedie k ťažkej otrave tela.

V oligurickom období sa zintenzívňuje hemoragický syndróm, nie je vylúčené krvácanie z nosa a maternice. Pri ťažkej forme HFRS existujú nebezpečné komplikácie- krvácanie do mozgu.

Skorá rekonvalescencia

V štádiu skorej rekonvalescencie (zotavenia) príznaky HFRS ustupujú – ustáva zvracanie, klesá telesná teplota, zlepšuje sa spánok. Dochádza k zvýšeniu dennej diurézy až na 3-4,5 litra, čo naznačuje obnovenie funkcie obličiek. V dôsledku intoxikácie pretrváva sucho v ústach, znížená chuť do jedla, poruchy stolice.

Obdobie zotavenia

S poklesom počtu vírusov v tele ustupuje závažnosť horúčky a syndróm hypofunkcie obličiek. Niekedy sa obdobie zotavenia oneskorí o 1-3 roky. Dlhotrvajúci:

• emočná labilita;
• chronická únava;
• znížený výkon;
• postinfekčná asténia.

Syndróm autonómnej dystónie sa prejavuje nadmerným potením, dýchavičnosťou aj pri miernej námahe, nízkym krvným tlakom a poruchou spánku.

Vlastnosti HFRS u detí

Horúčka so syndrómom hypofunkcie obličiek sa vyskytuje najmä u detí od 7 rokov. HFRS sa prejavuje:

• dlhotrvajúca hypertermia (horúčka);
• nedostatok chuti do jedla;
• svalová slabosť;
• bolesti tela;
• hojné subkutánne krvácania;
• bolesti hlavy;
• zväčšenie sleziny;
• krvácanie z nosa;
• opakované vracanie;
• zníženie močenia.

Ochorenie prebieha v stredne ťažkej alebo ťažkej forme s febrilnou horúčkou, hemoragickým syndrómom. Bolesť v krížoch sa objavuje už 2-3 dni po infekcii hantavírusmi.

Aké je nebezpečenstvo choroby

Vírusová patológia je sprevádzaná hemoragickou horúčkou, ktorá je nebezpečná pre vnútorné krvácania. Porucha funkcie obličiek je sprevádzaná akumuláciou metabolických produktov v tele, čo vedie k azotémii.

Febrilná horúčka s teplotami do 41 °C je nebezpečná denaturáciou bielkovín v krvi a smrťou.

Možné komplikácie GLPS:

• pyelonefritída;
• nefrotický syndróm;
• meningoencefalitída;
• azotemická urémia;
• zápal pľúc, pľúcny edém;
• črevné krvácanie;
• hnisavý zápal stredného ucha;
• myokarditída;
• arteriálna hypotenzia;
• zlyhanie obličiek;
• infekčno-toxický šok;
• prasknutie kapsuly obličiek;
• abscesy.

Pokles dennej diurézy až po anúriu (úplná absencia moču) je nebezpečný v dôsledku nadmernej intoxikácie a uremickej kómy. Je ťažké dostať človeka z kómy, čo zvyšuje riziko smrti.

Ako sa diagnostikuje horúčka?

Diagnózu stanovuje nefrológ na základe klinického obrazu, údajov z laboratórnych a hardvérových štúdií. Pri zvýšenom krvácaní slizníc, horúčke neznámeho pôvodu sa vykonávajú:

• enzýmový imunotest;
• koagulogram;
• biochemické a všeobecné klinické testy moču;
• Ultrazvuk obličiek;
• röntgenové vyšetrenie srdca a pľúc;
• PCR štúdia pre HFRS.

Podľa získaných údajov lekár rozlišuje vírusovú horúčku od nefrotického syndrómu, glomerulonefritídy, enterovírusová infekcia a leptospiróza.

liečba HFRS

Pri zistení vírusového ochorenia je človek hospitalizovaný v nemocnici pre infekčné choroby. Komplexná liečba zahŕňa:

• lieková terapia;
• diétne jedlo;
• hardvérové ​​postupy.

Prípravky

Liečba hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom zahŕňa užívanie liekov, ktoré ničia infekciu. V počiatočnom štádiu sa používajú lieky so špecifickými imunoglobulínmi a interferónom:

• ribavirín;
• amiksin;
• Altevir;
• Gepavirin;
• Moderiba;
• jodantipyrín;
• Virorib;
• trivorin;
• Maxivirin.

V olirugickom období sa objem infúznych roztokov (kvapkadiel) určuje s prihliadnutím na moč vylúčený za deň.

V iných obdobiach ochorenia - oligurické, febrilné, proteinurické - sa predpisujú lieky, ktoré zmierňujú príznaky:

• angioprotektory (Etamzilat, Prodectin) - zvyšujú pevnosť cievnych stien, zabraňujú trombohemoragickému syndrómu;
• detoxikačné činidlá (glukóza-cytoklín, Ringerov roztok) - znižujú koncentráciu toxických látok v tele;
• diuretiká (Furosemid, Lasix) - stimulujú odvádzanie moču a odstraňovanie dusíkatých látok z tela;
• analgetiká (Trigan, Drotaverin) - eliminovať bolesť v oblasti obličiek;
• antihistaminiká (Claritin, Erius) - znižujú závažnosť horúčky a vyrážky;
• obehové korektory (Clexane, Axparin) - normalizujú mikrocirkuláciu počas vnútorné orgány zabrániť trombóze.

S exacerbáciou renálny syndróm nezabudnite vykonať hardvérové ​​čistenie krvi.

Diéta a pokoj na lôžku

Renálna horúčka je sprevádzaná porušením filtračných a vylučovacích funkcií obličiek. Na zníženie zaťaženia močového systému sa pozoruje odpočinok v posteli najmenej 1,5-3 týždňov. Pre maximálne šetrenie obličiek sa dodržiava diéta č.4 podľa Pevznera.

Na obdobie liečby vírusovej horúčky menu obsahuje:

• sušené marhule;
• jahody;
• kapusta;
• hrušky;
• chudé mäso;
• mliečne výrobky;
• obilná kaša;
• prírodné šťavy.

Zo stravy sú na chvíľu vylúčené cukrovinky, polotovary, rybie konzervy, alkohol.

Aby sa zabránilo zadržiavaniu moču, pijú diuretické nápoje - nápoje z bobuľového ovocia, tekvicový džús, Borjomi, Essentuki-4.

Hemodialýza

Ak je renálny hemoragický syndróm komplikovaný zlyhaním obličiek, uchýlia sa k hemodialýze - postupu na čistenie krvnej plazmy mimo tela. Na odstránenie metabolických produktov sa používa umelá oblička. Počet procedúr závisí od:

• od veku;
• stupeň dysfunkcie obličiek;
• závažnosť toku.

V 80% prípadov sa hemodialýza používa 2-3 krát týždenne, kým sa neobnovia funkcie močového systému.

Ďalšie povinné opatrenia

Pri ústupe horúčky a renálnom hemoragickom syndróme sa odporúča všeobecná regeneračná liečba. Pacientom sú priradené hardvérové ​​postupy:

• mikrovlnná terapia;
• elektroliečba vysokofrekvenčnými prúdmi;
• elektroforéza.

Na zlepšenie krvného obehu v panvových orgánoch a obličkách je znázornená mierna fyzická aktivita, terapeutická masáž.

Dispenzárne pozorovanie po terapii

Pacienti, ktorí podstúpili HFRS, potrebujú dynamické monitorovanie. Počas 6-12 mesiacov po zničení infekcie by sa mali pravidelne vyšetrovať na:

• nefrológ/urológ;
• infektológ;
• oftalmológ.

Raz za štvrťrok pacienti prejdú všeobecným testom moču, podstúpia vyšetrenie fundusu. Deti, ktoré prekonali vírusové ochorenie, sú 1 rok kontraindikované pri očkovaní proti iným infekciám.

Prognóza liečby

Pri miernej a strednej forme vírusovej horúčky dochádza k zotaveniu v 98% prípadov, ale iba ak včasná liečba. Postinfekčné syndrómy – zvýšená únava, polyneuritída, asténia – pretrvávajú niekoľko týždňov u 50 % tých, ktorí sa vyliečili z vírusovej infekcie.

Na pozadí HFRS sa u 20 % ľudí vyvinie chronická pyelonefritída, ďalších 30 % má hypertenziu.

V prípade silného zníženia imunity HFRS rýchlo postupuje, čo vedie k zvýšeniu renálneho a hemoragického syndrómu. Oneskorená terapia je nebezpečná pre vnútorné krvácanie, uremickú kómu. Podľa štatistík úmrtnosť na chorobu dosahuje 7-15%.

Ako sa vyhnúť infekcii

Prevencia HFRS je zameraná na udržiavanie hygieny a ničenie hlodavcov, ktorí sú nositeľmi hantavírusov. Aby ste predišli infekcii, musíte:

• používať filtre na dezinfekciu vody;
• dodržiavať hygienické a hygienické predpisy;
• pred použitím dôkladne umyte zeleninu, bylinky, ovocie;
• ničiť hlodavce v domoch a iných priestoroch;
• chrániť sklady obilia a krmiva pred myšami.

Hemoragická vírusová horúčka so syndrómom renálnej hypofunkcie je závažné ochorenie, ktoré sa často prejavuje ako zlyhanie obličiek. Oneskorená liečba môže viesť k nebezpečným život ohrozujúcim komplikáciám. Preto pri prvých príznakoch HFRS - vysoká teplota, zníženie diurézy, bolesť v oblasti obličiek, horúčka, hemoragická vyrážka - musíte kontaktovať nefrológa alebo špecialistu na infekčné choroby.

Krvácanie vždy predstavuje vážnu hrozbu pre život obete. Je to spôsobené tým, že dostatočný objem cirkulujúcej krvi (CBV) je nevyhnutná podmienka obehu. Na druhej strane je primeranosť krvného obehu nevyhnutnou podmienkou na udržanie vitálnej činnosti ľudského tela, pretože jej porušenie vedie k strate všetkých tých rôznorodých a zložitých funkcií, ktoré krv vykonáva.

V závislosti od telesnej hmotnosti a veku osoby cirkuluje v ľudskom krvnom obehu určité množstvo krvi (v priemere od 2,5 do 5 litrov). Jednou z hlavných úloh operácie je zastavenie krvácania.

Krvácanie je odtok krvi z krvných ciev v rozpore s ich celistvosťou alebo priepustnosťou.

Krvácanie je odtok krvi z poškodených ciev do tkanív alebo telových dutín.

Krvácanie akéhokoľvek pôvodu si vyžaduje prijatie núdzových opatrení na jeho zastavenie.

podviazanie ciev šokového krvácania

Klasifikácia krvácania

I. Vzhľadom na výskyt:

• 1. Traumatické – vznikajú pri mechanickom poškodení cievy následkom úrazu.
• 2. Patologické – vznikajú v dôsledku akéhokoľvek ochorenia (netraumatického).
• a) arozínové krvácanie - vzniká v dôsledku korózie cievnej steny akéhokoľvek patologického procesu.

Napríklad: vred, hnisanie, rozpad nádoru.

b) neurotrofické krvácanie - vyvíja sa v dôsledku podvýživy cievnej steny alebo narušenia metabolických procesov v nej.

Napríklad: preležaniny, osýpky, rubeola, šarlach, skorbut – nedostatok vitamínu C a iné.

c) hypokoagulačné krvácanie - v dôsledku porušenia procesov zrážania krvi.

Napríklad: hemofília, Werlhofova choroba, cirhóza pečene, DIC - syndróm, predávkovanie antikoagulanciami.

II. Podľa typu krvácajúcej cievy:

• 1. arteriálne krvácanie- odtok krvi z poškodenej tepny - je charakteristický mohutným výronom jasne červenej krvi vo forme fontány, vyteká rýchlo, pulzujúcim prúdom. Farba krvi je jasne červená v dôsledku nasýtenia kyslíkom. Pri poškodení veľkých tepien alebo aorty môže väčšina cirkulujúcej krvi vytiecť v priebehu niekoľkých minút a dochádza k strate krvi nezlučiteľnej so životom.
• 2. Venózne krvácanie- odtok krvi z poškodenej žily - je charakterizovaný pomalým prietokom krvi tmavej čerešňovej farby. Vyznačuje sa nepretržitým prietokom krvi z poškodenej cievy v dôsledku nízkeho tlaku v žilách a nie je pre obeť životu nebezpečná. Výnimkou sú veľké žily hrudnej a brušná dutina. Nebezpečné sú poranenia veľkých žíl krku a hrudníka pre možnosť vzduchovej embólie.
• 3. Kapilárne krvácanie – odtok krvi z najmenších ciev – kapilár. Takéto krvácanie sa pozoruje pri plytkých rezoch a odreninách kože, svalov, slizníc, kostí. Toto krvácanie sa zvyčajne zastaví samo. Jeho trvanie sa výrazne zvyšuje so zníženou zrážanlivosťou krvi.
• 4. Parenchým - odtok krvi pri poškodení parenchýmových orgánov - pečene, sleziny, obličiek a pľúc. Tieto krvácania sú podobné kapilárnym, ale nebezpečnejšie ako oni, pretože cievy týchto orgánov nekolabujú v dôsledku anatomická štruktúra stróma orgánu, dochádza k hojnému krvácaniu, ktoré si vyžaduje núdzovú starostlivosť.
• 5. Zmiešané krvácanie – toto krvácanie spája znaky dvoch alebo viacerých vyššie uvedených.

III. V súvislosti s vonkajším prostredím.

• 1. Vonkajšie krvácanie - krv sa vylieva priamo do vonkajšieho prostredia, na povrch ľudského tela cez defekt v jeho koži.
• 2. Vnútorné krvácanie - najrozmanitejšie povahy a komplexné z diagnostického a taktického hľadiska. Krv sa naleje do lúmenu dutých orgánov, do tkanív alebo do vnútorných dutín tela. Sú nebezpečné stláčaním životne dôležitých orgánov. Vnútorné krvácanie sa delí na:
  • a) zjavné vnútorné krvácanie - krv sa naleje do vnútorných dutín a potom ide von do vonkajšieho prostredia. Napríklad: krvácanie do lúmenu tráviaceho traktu, pľúcne, maternicové, urologické krvácanie.
  • b) latentné vnútorné krvácanie – krv sa vylieva do uzavretých dutín, ktoré nemajú komunikáciu s vonkajším prostredím. Krvácanie v niektorých dutinách dostalo špeciálne mená:
    • - v pleurálnej dutine - hemotorax (hemotoraks);
    • - v brušnej dutine - hemoperitoneum (hemoperitoneum);
    • - v perikardiálnej dutine - hemoperikard (hemoperikard);
    • - v kĺbovej dutine - hemartróza (hemartróza).

Charakteristickým znakom krvácania do seróznych dutín je, že fibrín sa ukladá na seróznom obale, takže vytekajúca krv sa defibrinuje a zvyčajne sa nezráža.

Latentné krvácanie je charakterizované absenciou zjavných príznakov krvácania. Môžu byť intersticiálne, črevné, intraoseálne alebo môžu krvácanie impregnovať tkanivá (vyskytuje sa hemoragická infiltrácia) alebo vytvárať akumulácie vytekajúcej krvi vo forme hematómu. Môžu byť identifikované špeciálnymi metódami výskumu.

Krv nahromadená medzi tkanivami vytvára umelé dutiny, ktoré sa nazývajú hematómy - intermuskulárne hematómy, retroperitoneálne hematómy, mediastinálne hematómy. Veľmi často sa v klinickej praxi vyskytujú subkutánne hematómy - modriny, ktoré nemajú žiadne vážne následky.

IV. V čase výskytu:

• 1. Primárne krvácanie - začína bezprostredne po vystavení traumatickému faktoru.
• 2. Sekundárne krvácanie – vznikajú po určitom čase po zastavení primárneho krvácania a delia sa na:
  • a) sekundárne skoré krvácanie – vyskytuje sa niekoľko hodín až 4-5 dní po zastavení primárneho krvácania v dôsledku vykĺznutia ligatúry z cievy alebo vyplavenia trombu v dôsledku zvýšeného krvného tlaku.
  • b) neskoré sekundárne krvácanie – vzniká pri hnisavej rane v dôsledku erózie (rozleptania) trombu alebo cievnej steny hnisom po viac ako piatich dňoch.

V. Podľa trvania:

• 1. Akútne krvácanie - krátkodobo sa pozoruje odtok krvi.
• 2. Chronické krvácanie – predĺžené, pretrvávajúce krvácanie, zvyčajne v malých častiach.

VI. Podľa klinického prejavu a lokalizácie:

• - hemoptýza - hemopneická;
• - krvavé vracanie - hemateméza;
• - krvácanie z maternice - metrorágia;
• - krvácanie do močového kavitárneho systému - hematúria;
• - krvácanie do brušnej dutiny - hemoperitoneum;
• - krvácanie do lúmenu tráviaceho traktu - dechtová stolica - meléna;
• - krvácanie z nosa- epistoxys.

VII. Podľa závažnosti straty krvi:

• 1. I stupeň - mierny - strata krvi je 500 - 700 ml. krv (BCC je znížená o 10-12%);
• 2. II stupeň - stredná - strata krvi je 1000-1500 ml. krv (BCC je znížená o 15-20%);
• 3. III stupeň - ťažký - strata krvi je 1500-2000 ml. krv (BCC je znížená o 20-30%);
• 4. IV stupeň - strata krvi je viac ako 2000 ml. krvi (BCC je znížená o viac ako 30 %).
• 3. Klinické prejavy krvácania

Prejav príznakov a ich závažnosť závisí od intenzity krvácania, veľkosti a rýchlosti straty krvi.

Subjektívne príznaky sa objavujú pri výraznej strate krvi, ale môžu sa vyskytnúť aj pri relatívne malej strate krvi, ku ktorej došlo rýchlo, v rovnakom čase.

Obete sa sťažujú na: narastajúcu celkovú slabosť, závraty, hučanie v ušiach, zatmievanie v očiach a mihotanie „múch“ pred očami, bolesti hlavy a bolesti v oblasti srdca, sucho v ústach, smäd, dusenie, nevoľnosť.

Takéto sťažnosti obete sú výsledkom porušenia krvného obehu mozgu a vnútorných orgánov.

Objektívne symptómy možno zistiť pri vyšetrovaní obete: ospalosť a letargiu, niekedy sa vyskytuje nepokoj, bledosť kože a slizníc, častý pulz slabej plnosti, zrýchlené dýchanie (dýchavičnosť), v závažných prípadoch dýchanie Chain-Stokes , zníženie arteriálneho a venózneho tlaku, strata vedomia. Lokálne príznaky sú rôzne. Pri vonkajšom krvácaní sú miestne príznaky jasné a ľahko identifikovateľné. Pri vnútornom krvácaní sú menej výrazné a niekedy je ťažké ich určiť.

Existujú tri stupne straty krvi:

Mierna strata krvi - srdcová frekvencia - 90-100 úderov za minútu, krvný tlak - 110/70 mm. rt. Art., hemoglobín a hematokrit zostávajú nezmenené, BCC sa zníži o 20 %.

Priemerný stupeň straty krvi - pulz až 120 - 130 úderov za minútu, krvný tlak 90/60 mm. rt. čl., Ht-0,23.

Závažný stupeň straty krvi - dochádza k ostrému blednutiu slizníc a kože, cyanóza pier, silná dýchavičnosť, veľmi slabý pulz, srdcová frekvencia - 140-160 úderov za minútu, hladina hemoglobínu klesá na 60 g / l alebo viac, miera hemotakritu do 20 %, BCC sa zníži o 30-40 %.

Telo môže nezávisle kompenzovať stratu krvi nie viac ako 25% BCC v dôsledku ochranných reakcií, ale pod podmienkou, že sa zastaví krvácanie.

Na posúdenie závažnosti stavu obete a množstva straty krvi sa používa Altgoverov index šoku - pomer pulzu k systolickému tlaku (PS / BP). Normálne sa rovná - 0,5.

Napríklad:

I stupeň - PS / BP \u003d 100/100 \u003d 1 \u003d 1 l. (deficit BCC 20 %).

II stupeň - PS/BP=120/80=1,5=1,5l. (deficit BCC 30 %).

III stupeň - PS/BP=140/70=2=2l. (deficit BCC 40 %).

Okrem závažnosti straty krvi závisia klinické prejavy od:

• - pohlavie (ženy tolerujú stratu krvi ľahšie ako muži);
• - vek (klinika je menej výrazná u ľudí stredného veku ako u detí a starších ľudí);
• - od počiatočného stavu obete (stav sa zhoršuje počiatočnou anémiou, invalidizujúcimi chorobami, hladovaním, traumatickými dlhodobými operáciami).
• 4. Možné komplikácie krvácania

Najčastejšie krvácavé komplikácie sú:

• 1. Akútna anémia, ktorá sa vyvíja so stratou krvi od 1 do 1,5 litra.
• 2. Hemoragický šok, pri ktorom dochádza k závažným poruchám mikrocirkulácie, dýchania a rozvíja sa zlyhávanie viacerých orgánov. Hemoragický šok vyžaduje neodkladnú resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť.
• 3. Kompresia orgánov a tkanív s vytekajúcou krvou - kompresia mozgu, tamponáda srdca.
• 4. Vzduchová embólia ktoré môžu ohroziť život obete.
• 5. Koagulopatické komplikácie - porušenie v systéme zrážania krvi.

Výsledok krvácania je priaznivejší, čím skôr sa zastaví.

5. Pojem hemostázy. Spôsoby dočasného a trvalého zastavenia krvácania

Zastavenie krvácania - hemostáza.

Na zastavenie krvácania sa používajú dočasné (predbežné) a konečné metódy.

I. Spôsoby dočasného zastavenia krvácania.

Dočasné zastavenie krvácania sa vykonáva v poradí vykresľovania núdzová starostlivosť zranený na prednemocničné štádium a vykonáva sa v lehote potrebnej na prijatie opatrení na konečné zastavenie krvácania.

Vykonáva sa s krvácaním z tepien a veľkých žíl. Pri krvácaní z malých tepien, žíl a kapilár môžu opatrenia na dočasné zastavenie krvácania viesť ku konečnému.

Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania je možné nasledujúcimi spôsobmi:

• 1. Dať poškodenej časti tela zvýšenú polohu;
• 2. Stlačenie krvácajúcej cievy v rane prstom;
• 3. Stlačenie poškodenej tepny nad miestom krvácania (v celom rozsahu);
• 4. Pritlačenie krvácajúcej cievy v rane tlakovým obväzom;
• 5. Zovretie tepny fixáciou končatiny v polohe jej maximálnej flexie alebo predĺženia v kĺbe;
• 6. Zovretie tepny priložením turniketu;
• 7. Priloženie hemostatickej svorky do rany;
• 8. Pevná tamponáda rany alebo dutiny obväzom.

II. Metódy na konečné zastavenie krvácania.

Konečné zastavenie krvácania vykonáva lekár v nemocnici. Takmer všetky obete so zraneniami podliehajú chirurgická liečba. Pri vonkajšom krvácaní sa častejšie vykonáva primárna chirurgická liečba rany.

Pri vnútornom a skrytom vonkajšom krvácaní sa vykonávajú zložitejšie operácie: torakotómia - otvorenie pleurálnej dutiny, laparotómia - otvorenie brušnej dutiny.

Metódy na konečné zastavenie krvácania:

Používa sa hlavne na vonkajšie krvácanie mechanické metódy zástavy, s vnútorným krvácaním – ak sa neoperuje – fyzikálne, chemické, biologické a kombinované.

Mechanické metódy:

• 1. Podviazanie cievy v rane. Za týmto účelom sa na krvácajúcu nádobu aplikuje hemostatická svorka, po ktorej sa nádoba zviaže.
• 2. Podviazanie cievy v celom rozsahu (Gunterova metóda) sa používa vtedy, keď nie je možné zistiť konce cievy v rane, ako aj pri sekundárnom krvácaní, keď je arozívna cieva v zápalovom infiltráte. Za týmto účelom sa nad miestom poranenia urobí rez, na základe topografických anatomických údajov sa tepna deteguje a podviaže.
• 3. Krútenie cievy, ktorá bola predtým zachytená hemostatickou kliešťou, potom zošitie a podviazanie spolu s okolitými tkanivami.
• 4. Zvieranie krvácajúcich ciev kovovými sponami. Používa sa v prípadoch, keď je ťažké alebo nemožné podviazať krvácajúcu cievu. Táto metóda je široko používaná pri laparo- a torakoskopických operáciách, neurochirurgii.
• 5. Umelá cievna embolizácia. Používa sa pri pľúcnom, gastrointestinálnom krvácaní a prekrvení mozgových ciev.
• 6. Cievnu sutúru je možné vykonať ručne a mechanicky.
• 7. Tesnenie nádoby. Táto metóda hemostázy sa používa na krvácanie z ciev spongióznej kosti. Utesňovanie ciev sa vykonáva sterilnou pastou, ktorá sa vtiera do krvácajúcej plochy hubovitej kosti. Pasta sa skladá z 5 dielov parafínu, 5 dielov vosku a 1 dielu vazelíny.

Fyzikálne metódy:

• 1. Aplikácia horúceho fyziologického roztoku. V prípade difúzneho krvácania z kostnej rany, parenchýmového orgánu, sa aplikujú utierky navlhčené horúcim (75°C) izotonickým roztokom chloridu sodného.
• 2. Lokálna aplikácia chladný. Pod vplyvom chladu dochádza k spazmu malých ciev, znižuje sa prietok krvi do rany, čo prispieva k trombóze ciev a zastavuje krvácanie. Ľadové obklady sa aplikujú na pooperačnú ranu, podkožné hematómy, brušnú oblasť s gastrointestinálnym traktom črevné krvácanie a dať pacientovi kúsky ľadu na prehltnutie.
• 3. Diatermokoagulácia. Používa sa na zastavenie krvácania z poškodených ciev podkožného tukového tkaniva, svalov, malých ciev, parenchýmových orgánov.
• 4. Laserová fotokoagulácia. Laserové žiarenie, zaostrené vo forme zväzku kvantových elektrónových vĺn, rozoberá tkanivá a súčasne koaguluje malé cievy parenchýmových orgánov.
• 5. Kryochirurgia. Používa sa pri operáciách s rozsiahlym krvným obehom. Metóda spočíva v lokálnom zmrazení tkanív a podporuje hemostázu.

Chemické metódy:

Metóda je založená na použití vazokonstriktorov a látok na zrážanie krvi.

• - Vazokonstrikčné lieky - adrenalín, dopanín, pituitrín.
• - Prostriedky zvyšujúce zrážanlivosť krvi zahŕňajú: chlorid vápenatý 10% -10 ml., Epsilon - kyselina aminokaprónová, glukonát vápenatý, peroxid vodíka 3%.
• - Prostriedky, ktoré znižujú priepustnosť cievnej steny: rutín, kyselina askorbová, askorutín, dicynon, etamsylát.

Biologické metódy:

• 1. Tomponáda krvácajúcej rany s vlastnými tkanivami pacienta.
• 2. Intravenózne použitie hemostatické látky biologického pôvodu.

Používa sa: transfúzia plnej krvi, plazmy, hmoty krvných doštičiek, fibrinogénu, antihemofilnej plazmy, použitie inhibítorov fibrinolýzy (kontrykal, vikasol).

Všetky krvácania sa vyznačujú anatomickými znakmi, časom výskytu, vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu a klinickému priebehu.

Anatomicky rozlišovať:

arteriálne krvácanie- charakterizovaný uvoľňovaním šarlátovej, svetlej krvi z rany, pulzujúcim prúdom (vo forme fontány). Veľmi nebezpečná rýchlo postupujúca strata krvi.

Venózne krvácanie - krv tmavej čerešňovej farby vyteká pomaly, rovnomerne. Nebezpečná vzduchová embólia, tzn. vzduch vstupujúci do lúmenu poškodenej žily (často sa vyskytuje pri poškodení veľkých krčných žíl). Život ohrozujúci charakter tvoria poranenia veľkých hlavných žíl hrudnej a brušnej dutiny (najmä dutých a portálnych žíl).

Zmiešané krvácanie - vzniká pri hlbokých ranách, kedy sú poškodené tepny a žily.

kapilárne krvácanie - krv pôsobí ako kvapky vo forme rosy po celom povrchu rany. Sklon k spontánnemu zastaveniu, nebezpečný len pre ľudí so zníženou zrážanlivosťou krvi.

Parenchymálne krvácanie - nebezpečný, pretože je vnútorný, z parenchýmových orgánov (pečeň, slezina, obličky, pľúca). Tieto orgány majú svoje vlastné charakteristiky, vďaka ktorým sa samotné parenchymálne krvácanie nezastaví a vyžaduje si povinnú chirurgickú intervenciu. Tieto orgány majú veľmi rozsiahlu sieť arteriálnych a venóznych ciev a kapilár. Pri poškodení zovejú a neopadávajú. Tkanivo parenchymálnych orgánov obsahuje antikoagulanciá, s ktorými sa zmiešava vytekajúca krv, preto je narušená tvorba trombu.

Podľa času výskytu rozlišovať primárne krvácanie ktoré nastanú bezprostredne po pôsobení poškodzujúceho faktora, a sekundárne ktoré nastanú nejaký čas po zastavení primárneho krvácania na tom istom mieste.

Sekundárne skoré krvácanie je opakované krvácanie z tej istej cievy niekoľko hodín alebo 1-3 dni po zastavení primárneho krvácania. Môže k nemu dôjsť v dôsledku skĺznutia ligatúry z podviazanej cievy, odtrhnutia krvnej zrazeniny, ktorá uzatvára defekt v stene cievy, pri hrubom obväze, nesprávnom transporte. Príčinou môže byť zvýšenie krvného tlaku a vypudenie krvnej zrazeniny prúdom krvi.

Sekundárne neskoré krvácanie vyskytuje sa zvyčajne s hnisavými komplikáciami v rane. Hnisavý- zápalový proces môže spôsobiť roztavenie trombu, ktorý uzatvára lúmen cievy, erupciu ligatúry alebo superponovanú cievnu sutúru, spôsobiť deštrukciu akejkoľvek inej cievy v rane. Sekundárne krvácanie môže nastať v dôsledku dekubitov steny cievy s pevným cudzím telesom, fragmentom kosti alebo kovu, drenážou. Dlhodobý zápalový proces v rane môže viesť k viacnásobnému obnoveniu krvácania.

Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu Rozlišujem vonkajšie krvácanie – ak sa krv vylieva z tela von, a vnútorné – ak sa krv nahromadila v dutinách a tkanivách.

Ak má dutina anatomický vzťah s životné prostredie, krvácanie sa nazýva vnútorné otvorené(nosové, pľúcne, maternicové, žalúdočné, črevné alebo močové cesty).

Ak dutina nemá anatomické spojenie s vonkajším prostredím, potom sa nazýva krvácanie vnútorné uzavreté(do kĺbovej dutiny, do hrudnej dutiny, do brušnej dutiny, do perikardiálneho vaku, do lebečnej dutiny).

intersticiálne krvácanie sa objavuje v dôsledku krvnej impregnácie tkanív obklopujúcich cievu. Existuje niekoľko typov intersticiálneho krvácania: petechie (malé krvácanie do kože), ekchymóza (bodové krvácanie), hematómy (hromadenie krvi v tkanivách a orgánoch).

Podľa klinického priebehu rozlišovať medzi akútnym a chronickým krvácaním.

Akútne krvácanie sa vyskytuje náhle a je charakterizované rýchlym klinickým vývojom symptómov. Následkom akútneho krvácania je hemoragický šok.

Chronické krvácanie sa vyskytuje pri malom, ale často sa vyskytujúcom krvácaní (nazálne, hemoroidné atď.). Dôsledkom chronického krvácania je chronická anémia.

Strata krvi viac ako 2000 ml s poklesom BCC o viac ako 30% sa považuje za masívnu.

Komplikácie krvácania.

Najčastejšou komplikáciou je akútna anémia, ktorý sa vyvíja so stratou 1-1,5 litra krvi. Klinický obraz sa v tomto prípade prejavuje prudkým porušením krvného obehu. Náhly pokles BCC spôsobuje prudké zhoršenie funkcie srdca, progresívny pokles krvného tlaku, ktorý pri absencii zdravotná starostlivosť vedie k rozvoju hemoragický šok. V rôznych orgánoch dochádza k závažným poruchám mikrocirkulácie: narušenie rýchlosti prietoku krvi v kapilárach, výskyt mikrozrazenín (v dôsledku lepenia erytrocytov do stĺpcov mincí). V pľúcach to vedie k narušeniu výmeny plynov, krv je slabo nasýtená kyslíkom, čo v kombinácii s výrazne zníženým BCC spôsobuje hladovanie kyslíkom všetky orgány a tkanivá. Hemoragický šok vyžaduje neodkladnú resuscitáciu. Čím neskôr sa liečba akútnej anémie začne, tým sú poruchy mikrocirkulácie a metabolické procesy v tele obete nezvratnejšie.

Menej hrozná komplikácia je stláčanie orgánov a tkanív vyliatou krvou - tamponáda srdca, kompresia a deštrukcia mozgu. Tieto komplikácie sú také nebezpečné, že vyžadujú núdzový chirurgický zákrok.

chronická anémia sa vyvíja v dôsledku malej, ale častej straty krvi.

Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja, pretože v dôsledku straty krvi je málo krvi prenášajúcej kyslík do tkanív. ARF sa prejavuje porušením rytmu, hĺbky a frekvencie dýchania. V závažných prípadoch môže dôjsť k úplnému zastaveniu dýchania.

– k poklesu denného množstva moču na 50 ml dochádza aj v dôsledku straty krvi. Tie látky, ktoré by sa mali vylučovať močom, sa v tele zadržiavajú a spôsobujú jeho otravu.

Vzduchová embólia - bežná komplikácia s poranenými žilami. Vyvetrajte vonkajšie prostredie spolu s venóznou krvou vstupuje do pravej polovice srdca a ciev pľúc. To môže viesť k zástave srdca.

Klinické príznaky akútna strata krvi.

Akútna strata krvi vedie k krvácaniu tela v dôsledku poklesu BCC. To ovplyvňuje predovšetkým činnosť srdca a mozgu. V dôsledku akútnej straty krvi sa u pacienta objavia závraty, slabosť, hučanie v ušiach, ospalosť, smäd, zatmievanie očí, úzkosť a strach, zostrujú sa črty tváre, môžu sa vyvinúť mdloby a strata vedomia. Pokles krvného tlaku je úzko spojený s poklesom BCC. Preto sa po poklese krvného tlaku objavia:

ü ostrá bledosť kože a slizníc (v dôsledku spazmu periférnych ciev);

ü tachykardia (kompenzačná reakcia srdca);

ü dýchavičnosť ( dýchací systém bojuje proti nedostatku kyslíka).

Všetky tieto príznaky naznačujú stratu krvi, ale na posúdenie jej veľkosti nestačia hemodynamické parametre (údaje o pulze a krvnom tlaku), sú potrebné klinické krvné údaje (počet erytrocytov, hemoglobín a hodnoty hematokritu).

BCC je objem vytvorených prvkov krvi a plazmy. Počet erytrocytov pri akútnej strate krvi je kompenzovaný uvoľnením predtým necirkulujúcich erytrocytov, ktoré sú v depe, do krvného obehu.

Ale ešte rýchlejšie je riedenie krvi v dôsledku zvýšenia množstva plazmy (hemodilúcia).

Jednoduchý vzorec na stanovenie BCC: BCC = telesná hmotnosť v kg, × na 50 ml.

BCC je možné presnejšie určiť s prihliadnutím na pohlavie, telesnú hmotnosť a konštitúciu človeka, keďže svaly sú jedným z najväčších krvných zásob v ľudskom tele. Hodnotu BCC ovplyvňuje aktívny životný štýl. Ak zdravý človek na 2 týždne pokoj na lôžku, jeho BCC sa zníži o 10 %. Dlhodobo chorí ľudia strácajú až 40 % BCC.

Hematokrit - je pomer vytvorených prvkov krvi k jej celkovému objemu. Prvý deň po strate krvi nie je možné vyhodnotiť jej hodnotu hematokritom, pretože pacient proporcionálne stráca plazmu aj červené krvinky. Deň po hemodilúcii je hematokrit veľmi informatívny.

Algover šokový index – je pomer srdcovej frekvencie k systolickej krvný tlak. Normálne je to 0,5. Pri hodnote 1,0 nastáva hrozivý stav.

Keď už hovoríme o strate krvi a strate bcc, musíte vedieť, že telu nie je ľahostajné, aký druh krvi stráca: arteriálnu alebo venóznu. 75% krvi v tele je v žilách; 20% - v tepnách; 5% - v kapilárach. Strata krvi 300 ml z tepny výrazne znižuje objem arteriálnej krvi v priebehu sa menia aj hemodynamické parametre. 300 ml straty venóznej krvi nespôsobí zmeny v údajoch. Strata tela darcu 400 ml žilovej krvi kompenzuje sám. Stratu krvi zle znášajú najmä starí ľudia a deti, ženské telo sa so stratou krvi ľahšie vyrovná.

Stupne straty krvi

Ukazovatele	Norm	Ľahká strata krvi	Priemerná strata krvi	ťažká strata krvi
Počet krvi v ml.		500-700	1000-1400	1500-2000
BCC, %		10-15	15-20	20-30
Počet erytrocytov, 1×10 12 /l	M.: 4-5,5 W.: 3,7-5,1	Aspoň 3.5	3,5-2,5	Menej ako 2,5
Hladina hemoglobínu, g/l	M.:135-165 J.:115-160	Viac ako 100	85-100	Do 85 rokov
Hematokrit, %	M.: 40-45 W.: 35-40	Viac ako 30	25-30	do 25 rokov
Srdcová frekvencia, bpm	60-80	Až 80	80-100	Viac ako 100
BP systolický	110-140	Viac ako 110	110-90	Menej ako 90
Algover šokový index	0,5	0,7		Viac ako 1.1

Hemoragický šok je charakterizovaný srdcovou frekvenciou a krvným tlakom v závislosti od stupňa šoku.

Charakteristika hemoragického šoku

Hemartróza- ide o nahromadenie krvi v kĺbovej dutine, ku ktorému najčastejšie dochádza v dôsledku poranenia. Kĺb sa zväčšuje, jeho obrysy sú vyhladené, pohyby sú ťažké a bolestivé. Diagnóza sa potvrdí punkciou.

Hemotorax- hromadenie krvi v pleurálnej dutine. Krv môže pochádzať z poranených pľúc alebo hrudnej cievy. Krv sa hromadí v dolných častiach pleurálnej dutiny. V dôsledku toho sú pľúca stlačené a posunuté na zdravú stranu, čo narúša prácu srdca. U pacienta sa objaví dýchavičnosť, cyanóza a klinické príznaky strata krvi. Diagnóza je potvrdená perkusiou, auskultáciou a rádiografiou, ktoré sa vykonávajú v sede pacienta.

Hemoperikard- nahromadenie krvi v perikardiálnom vaku. Zároveň má pacient bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť, mizne srdcový impulz, ohluchnú srdcové ozvy, opuchnú krčné žily, zrýchli sa pulz.

Hemoperitoneum- hromadenie krvi v brušnej dutine, vzniká pri poškodení parenchýmových orgánov. Podľa toho sa objaví bolesť anatomické umiestnenie orgánov. Klinicky sa objavia príznaky akútnej straty krvi, nadúvanie a bolesť pri palpácii, tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach brucha.