Pojem syndróm bolesti a bolesti základné patogenetické mechanizmy. Patofyziológia bolesti (VolgGMU)
© NAZAROV I.P.
PATOFYZIOLÓGIA SYNDRÓMOV BOLESTI, PRINCÍPY
LIEČBY (SPRÁVA 1)
I.P. Nazarov
Krasnojarská štátna lekárska akadémia, rektor - MUDr., prof.
I.P. Artyukhov; Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny č. 1 IPO, prednosta. -
MUDr., prof. I.P. Nazarov
Zhrnutie. Prednáška sa zaoberá modernými aspektmi patologickej bolesti: mechanizmami, klasifikáciou, charakteristické rysy patogenéza somatogénnej, neurogénnej a psychogénnej bolesti, primárna a sekundárna hyperplázia, ako aj znaky ich liečby.
Kľúčové slová: patologická bolesť, klasifikácia, patogenéza, liečba.
Mechanizmy patologickej bolesti Každý človek vo svojom živote zažil bolesť – nepríjemný pocit s negatívnymi emocionálnymi zážitkami. Často bolesť vykonáva signalizačnú funkciu, varuje telo pred nebezpečenstvom a chráni ho pred možným nadmerným poškodením. Takáto bolesť sa nazýva fyziologická.
Vnímanie, vedenie a analýza signálov bolesti v tele zabezpečujú špeciálne neurónové štruktúry nociceptívneho systému, ktoré sú súčasťou somatosenzorického analyzátora. Preto možno bolesť považovať za jednu zo zmyslových modalít nevyhnutných pre normálny život a varuje nás pred nebezpečenstvom.
Existuje však aj patologická bolesť. Táto bolesť zneschopňuje ľudí pracovať, znižuje ich aktivitu, spôsobuje psycho-emocionálne poruchy, vedie k poruchám regionálnej a systémovej mikrocirkulácie, je príčinou sekundárnej imunitnej depresie a narušenia viscerálneho systému. V biologickom zmysle je patologická bolesť pre telo nebezpečenstvom, spôsobuje celý rad maladaptívnych reakcií.
Bolesť je vždy subjektívna. O konečnom hodnotení bolesti rozhoduje miesto a charakter poškodenia, charakter poškodzujúceho faktora, psychický stav človeka a jeho individuálna životná skúsenosť.
V celkovej štruktúre bolesti je päť hlavných zložiek:
1. Percepčná – umožňuje určiť miesto poškodenia.
2. Emocionálno-afektívne – odráža psycho-emocionálnu reakciu na poškodenie.
3. Vegetatívna - spojená s reflexnou zmenou tonusu sympatiko-nadobličkového systému.
4. Motorický – zameraný na elimináciu účinku poškodzujúcich podnetov.
5. Kognitívna – podieľa sa na vytváraní subjektívneho postoja k momentálne prežívanej bolesti na základe nahromadených skúseností.
Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť.
Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená so zranením, ktoré ju spôsobilo. Spravidla ide o príznak choroby. Zmizne po oprave poškodenia.
Chronická bolesť často nadobúda štatút nezávislého ochorenia. Pokračuje to dlhú dobu. Príčina tejto bolesti v niektorých prípadoch nemusí byť stanovená.
Nocicepcia zahŕňa 4 hlavné fyziologické procesy:
1. Transdukcia - poškodzujúci účinok sa transformuje na elektrická aktivita na koncoch senzorických nervov.
2. Prenos - vedenie impulzov systémom senzorických nervov cez miechu do talamokortikálnej zóny.
3. Modulácia - modifikácia nociceptívnych impulzov v štruktúrach miecha.
4. Vnímanie - konečný proces vnímania prenášaných impulzov konkrétnou osobou s jej individuálnymi vlastnosťami, a vznik pocitu bolesti (obr. 1).
Ryža. 1. Základné fyziologické procesy nocicepcie
V závislosti od patogenézy sa bolestivé syndrómy delia na:
1. Somatogénna (nociceptívna bolesť).
2. Neurogénna (neuropatická bolesť).
3. Psychogénne.
Somatogénne bolestivé syndrómy sa vyskytujú v dôsledku stimulácie povrchových alebo hlbokých tkanivových receptorov (nociceptorov): pri traume, zápale, ischémii, naťahovaní tkaniva. Klinicky sa rozlišujú tieto syndrómy: poúrazové, pooperačné,
myofasciálna, bolesť so zápalom kĺbov, bolesť u onkologických pacientov, bolesť s léziami vnútorné orgány a veľa ďalších.
Neurogénne bolestivé syndrómy sa vyskytujú, keď sú nervové vlákna poškodené v ktoromkoľvek bode od primárneho aferentného prevodového systému až po kortikálne štruktúry CNS. Môže to byť dôsledok dysfunkcie samotnej nervovej bunky alebo axónu v dôsledku kompresie, zápalu, traumy, metabolických porúch alebo degeneratívnych zmien. Príklad: postherpetická, interkostálna neuralgia, diabetická
neuropatia, ruptúra nervového plexu, syndróm fantómovej bolesti.
Psychogénne - v ich vývoji vedú úlohu psychologické faktory, ktoré iniciujú bolesť pri absencii akýchkoľvek závažných somatických porúch. Bolesti psychologickej povahy často vznikajú v dôsledku preťaženia akéhokoľvek svalstva, ktoré je vyvolané emocionálnymi konfliktmi alebo psychosociálnymi problémami. Psychogénna bolesť môže byť súčasťou hysterickej reakcie alebo sa môže vyskytnúť ako blud alebo halucinácia pri schizofrénii a zmizne pri adekvátnej liečbe základného ochorenia. Medzi psychogénne patrí bolesť spojená s depresiou, ktorá jej nepredchádza a nemá inú príčinu.
Podľa definície Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti (IASP - Intematinal Association of the Stady of Pain):
"Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený s alebo opísaný z hľadiska skutočného alebo potenciálneho poškodenia tkaniva."
Táto definícia naznačuje, že pocit bolesti sa môže vyskytnúť nielen vtedy, keď je tkanivo poškodené alebo je ohrozené poškodením tkaniva, ale dokonca aj bez akéhokoľvek poškodenia. Inými slovami, interpretácia bolesti, jej emocionálna reakcia a správanie nemusia korelovať so závažnosťou zranenia.
Patofyziologické mechanizmy somatogénnych bolestivých syndrómov
Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou konštantnej bolesti a / alebo zvýšenej citlivosti na bolesť v oblasti poškodenia alebo zápalu. Pacienti takéto bolesti ľahko lokalizujú, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa zóna zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a presiahnuť poškodené tkanivá. Oblasti so zvýšenou citlivosťou na bolesť na škodlivé podnety sa nazývajú zóny hyperalgézie.
Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia.
Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá. Je charakterizovaná znížením prahu bolesti (BP) a toleranciou bolesti voči mechanickým a tepelným podnetom.
Sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo zóny poškodenia. Má normálny TK a zníženú toleranciu bolesti len na mechanické podnety.
Mechanizmy primárnej hyperalgézie
V oblasti poškodenia sa uvoľňujú zápalové mediátory vrátane bradykinínu, metabolitov kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény), biogénnych amínov, purínov a množstva ďalších látok, ktoré interagujú s príslušnými receptormi nociceptívnych aferentov (nociceptory) a zvýšiť citlivosť (spôsobiť senzibilizáciu) na mechanické a škodlivé podnety (obr. 2).
LIMBICKÁ KÓRA
neuróny prvého poriadku
SOMATOSENZORY
enkefalíny
periakveduktálna sivá hmota
MEDBRAIN
jadrá medulla oblongata
Medulla
SPINOTALAMICKÝ TRAKT
neuróny druhého rádu
stačí sa pozrieť na n d y kinimi histamín
chrbtové rohy miechy enkefalíny kyselina gamaaminomaslová noradrsialín
séroGONIM
Ryža. 2. Schéma nervových dráh a niektorých neurotransmiterov podieľajúcich sa na nocicepcii
V súčasnosti sa veľký význam pripisuje bradykinínu, ktorý má priamy a nepriamy účinok na citlivé nervové zakončenia. Priame pôsobenie bradykinínu je sprostredkované cez β-receptory a je spojené s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriame pôsobenie: bradykinín pôsobí na rôzne tkanivové elementy – endotelové bunky, fibroblasty, žírne bunky, makrofágy a neutrofily, stimuluje tvorbu zápalových mediátorov v nich (napríklad prostaglandíny), ktoré pri interakcii s receptormi na nervových zakončeniach aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov. V dôsledku toho sa mení priepustnosť membrány pre ióny - je narušená excitabilita nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy.
Senzibilizáciu nociceptorov počas poškodenia tkaniva uľahčujú nielen tkanivové a plazmatické algogény, ale aj neuropeptidy uvoľňované z C-aferentov: látka P, neurokinín A alebo peptid súvisiaci s génom kalcitonínu. Tieto neuropeptidy spôsobujú vazodilatáciu, zvyšujú ich permeabilitu, podporujú uvoľňovanie prostaglandínu E2, cytokinínov a biogénnych amínov zo žírnych buniek a leukocytov.
Aferentácia sympatického nervového systému ovplyvňuje aj senzibilizáciu nociceptorov a rozvoj primárnej hyperalgézie. Zvýšenie ich citlivosti je sprostredkované dvoma spôsobmi:
1) zvýšením vaskulárnej permeability v oblasti poškodenia a zvýšením koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama cesta);
2) v dôsledku priameho účinku norepinefrínu a adrenalínu (neurotransmitery sympatického nervového systému) na a2-adrenergné receptory umiestnené na membráne nociceptora.
Mechanizmy rozvoja sekundárnej hyperalgézie
Klinicky je oblasť sekundárnej hyperalgézie charakterizovaná zvýšenou citlivosťou na bolesť na intenzívne mechanické podnety mimo zóny poranenia a môže byť umiestnená v dostatočnej vzdialenosti od miesta poranenia, a to aj na opačnej strane tela. Tento jav možno vysvetliť mechanizmami centrálnej neuroplasticity vedúcich k pretrvávajúcej hyperexcitabilite nociceptívnych neurónov. Potvrdzujú to klinické a experimentálne údaje, ktoré naznačujú, že zóna sekundárnej hyperalgézie pretrváva po zavedení lokálnych anestetík do oblasti poranenia a zmizne v prípade blokády aktivity neurónov dorzálneho rohu miechy.
Senzibilizácia neurónov v zadných rohoch miechy môže byť spôsobená rôznymi typmi poškodenia: tepelným, mechanickým,
v dôsledku hypoxie akútny zápal, elektrická stimulácia C-aferentov. Veľký význam pri senzibilizácii nociceptívnych neurónov zadných rohov majú excitačné aminokyseliny a neuropeptidy, ktoré sa uvoľňujú z presynaptických zakončení pôsobením nociceptívnych impulzov: neurotransmitery - glutamát, aspartát;
neuropeptidy - látka P, neurokinín A, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu a mnohé ďalšie. V poslednom čase sa v mechanizmoch senzibilizácie pripisuje veľký význam oxidu dusnatému (N0), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu.
Senzibilizácia nociceptívnych neurónov, ktorá je výsledkom poškodenia tkaniva, nepotrebuje ďalšie kŕmenie impulzmi z miesta poškodenia a môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príjmu nociceptívnych impulzov z periférie.
Poškodenie tkaniva tiež spôsobuje zvýšenie excitability a reaktivity nociceptívnych neurónov v nadložných centrách, vrátane jadier talamu a somatosenzorickej kôry mozgových hemisfér.
Poškodenie periférneho tkaniva teda spúšťa kaskádu patofyziologických a regulačných procesov ovplyvňujúcich celý nociceptívny systém od tkanivových receptorov až po kortikálne neuróny.
Najdôležitejšie väzby v patogenéze somatogénnych bolestivých syndrómov:
1. Podráždenie nociceptorov pri poškodení tkaniva.
2. Uvoľnenie algogénu a senzibilizácia nociceptorov v oblasti poškodenia.
3. Posilnenie nociceptívneho aferentného toku z periférie.
4. Senzibilizácia nociceptívnych neurónov na rôzne úrovne CNS.
V tomto ohľade je použitie prostriedkov zameraných na:
1. potlačenie syntézy zápalových mediátorov - použitie nesteroidných a/alebo steroidných protizápalových liekov (potlačenie syntézy algogénov, zníženie zápalových reakcií, zníženie senzibilizácie nociceptorov);
2. obmedzenie toku nociceptívnych impulzov z oblasti poškodenia do centrálneho nervového systému - rôzne blokády lokálnymi anestetikami (zabraňujú senzibilizácii nociceptívnych neurónov, prispievajú k normalizácii mikrocirkulácie v oblasti poškodenia);
3. aktivácia štruktúr antinociceptívneho systému - na to možno v závislosti od klinických indikácií použiť celý rad liekov, ktoré znižujú citlivosť na bolesť a negatívne emocionálne prežívanie:
1) lieky - narkotické a nenarkotické analgetiká, benzodiazepíny, a2-adrenergné agonisty (klofelín, guanfacín) a iné;
2) neliekové prostriedky - perkutánne
elektrická nervová stimulácia, reflexná terapia, fyzioterapia.
Vnímanie
Tapmocorti-
projekcia
MODULÁCIA THALAMU
Lokálne anestetiká Epidurálne, subdurálne, Do celiakálneho plexu
Lokálne anestetiká Intravenózne, intrapleurálne, intraperitoneálne, v oblasti rezu
transdukcia
Spinotdlamic
primárny aferentný receptor
vplyv
Ryža. 3. Viacúrovňová antinociceptívna ochrana
Patofyziologické mechanizmy neurogénnych bolestivých syndrómov Neurogénne bolestivé syndrómy sa vyskytujú, keď sú poškodené štruktúry spojené s vedením nociceptívnych signálov, bez ohľadu na miesto poškodenia dráh bolesti. Dôkazom toho je
klinické pozorovania. U pacientov po poškodení periférnych nervov v oblasti neustálej bolesti dochádza okrem parestézie a dysestézie k zvýšeniu prahov pre injekciu a elektrický stimul bolesti. U pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorí trpia aj záchvatmi bolestivých záchvatov, sa našli sklerotické pláty v aferentách spinotalamického traktu. Pacienti s bolesťou v talame, ktorá sa vyskytuje po cerebrovaskulárnych poruchách, majú tiež zníženie teploty a citlivosti na bolesť. Ohniská poškodenia identifikované počítačovou tomografiou zároveň zodpovedajú miestam prechodu aferentov somatickej citlivosti v mozgovom kmeni, strednom mozgu a talame. Spontánna bolesť sa vyskytuje u ľudí, keď je poškodená somatosenzorická kôra, ktorá je koncovým kortikálnym bodom vzostupného nociceptívneho systému.
Symptómy charakteristické pre neurogénne syndróm bolesti: konštantná, spontánna alebo záchvatovitá bolesť, senzorický deficit v oblasti bolestivosti, alodýnia (výskyt bolesti s miernym nepoškodzujúcim účinkom: napríklad mechanické podráždenie
kefou na určité oblasti kože), hyperalgézia a hyperpatia.
Polymorfizmus pocitov bolesti u rôznych pacientov je určený povahou, stupňom a lokalizáciou poranenia. Pri neúplnom, čiastočnom poškodení nociceptívnej aferentácie sa často vyskytuje akútna periodická paroxysmálna bolesť podobná úderu. elektrický prúd a trvá len niekoľko sekúnd. V prípade úplnej denervácie je bolesť najčastejšie trvalá.
V mechanizme alodýnie sa veľký význam prikladá senzibilizácii neurónov so širokým dynamickým rozsahom (WDD-neuróny), ktoré súčasne prijímajú aferentné signály z nízkoprahových „hmatových“ α-N-vlákien a vysokoprahové „bolestivé“ C-vlákna.
Pri poškodení nervu dochádza k atrofii a odumieraniu nervových vlákien (odumierajú prevažne nemyelinizované C-aferenty). Po degeneratívnych zmenách nastupuje regenerácia nervových vlákien, ktorá je sprevádzaná tvorbou neurómov. Štruktúra nervu sa stáva heterogénnou, čo je dôvodom narušenia vedenia vzruchu pozdĺž neho.
Zdrojom ektopickej aktivity sú zóny demyenylizácie a regenerácie nervu, neurómy, nervové bunky dorzálnych ganglií spojené s poškodenými axónmi. Tieto lokusy abnormálnej aktivity boli označené ako miesta ektopického neuronálneho kardiostimulátora so samoudržujúcou aktivitou. Spontánna ektopická aktivita je spôsobená nestabilitou membránového potenciálu
v dôsledku zvýšenia počtu sodíkových kanálov na membráne. Ektopická aktivita má nielen zvýšenú amplitúdu, ale aj dlhšie trvanie. V dôsledku toho dochádza k krížovej excitácii vlákien, čo je základom pre dysestéziu a hyperpatiu.
Zmeny v excitabilite nervových vlákien počas poranenia sa vyskytujú počas prvých desiatich hodín a vo veľkej miere závisia od axonálneho transportu. Blokáda axotoku oneskoruje vývoj mechanosenzitivity nervových vlákien.
Súčasne so zvýšením aktivity neurónov na úrovni zadných rohov miechy bol v experimente zaznamenaný nárast aktivity neurónov v jadrách talamu - ventrobazálne a parafascikulárne komplexy, v somatosenzorickom kortexe mozgových hemisfér. Ale zmeny v neuronálnej aktivite pri syndrómoch neurogénnej bolesti majú množstvo zásadných rozdielov v porovnaní s mechanizmami vedúcimi k senzibilizácii nociceptívnych neurónov u pacientov so syndrómami somatogénnej bolesti.
Štrukturálnym základom syndrómov neurogénnej bolesti je agregát interagujúcich senzibilizovaných neurónov s narušenými inhibičnými mechanizmami a zvýšenou excitabilitou. Takéto agregáty sú schopné vyvinúť dlhodobú patologickú aktivitu, ktorá si nevyžaduje aferentnú stimuláciu z periférie.
Tvorba agregátov hyperaktívnych neurónov sa uskutočňuje synaptickými a nesynaptickými mechanizmami. Jednou z podmienok tvorby agregátov v prípade poškodenia neurónových štruktúr je výskyt stabilnej depolarizácie neurónov, ktorá je spôsobená:
Uvoľňovanie excitačných aminokyselín, neurokinínov a oxidu
Degenerácia primárnych zakončení a transsynaptická smrť neurónov zadného rohu, po ktorej nasleduje ich nahradenie gliovými bunkami;
Nedostatok opioidných receptorov a ich ligandov, ktoré riadia excitáciu nociceptívnych buniek;
Zvýšená citlivosť tachykinínových receptorov na substanciu P a neurokinín A.
Veľký význam v mechanizmoch tvorby agregátov hyperaktívnych neurónov v štruktúrach centrálneho nervového systému má potlačenie inhibičných reakcií, ktoré sú sprostredkované glycínom resp.
kyselina gama-aminomaslová. Nedostatok spinálnej glycinergnej a GABAergnej inhibície sa vyskytuje pri lokálnej ischémii chrbtice
mozgu, čo vedie k rozvoju ťažkej alodýnie a hyperexcitability neurónov.
Pri vzniku neurogénnych bolestivých syndrómov sa aktivita vyšších štruktúr systému citlivosti na bolesť natoľko mení, že elektrická stimulácia centrálnej šedej hmoty (jedna z najdôležitejších štruktúr antinociceptívneho systému), ktorá sa efektívne využíva na zmierňuje bolesť u onkologických pacientov, neprináša úľavu pacientom s neurogénnymi bolestivými syndrómami (PS).
Vývoj neurogénnej BS je teda založený na štrukturálnych a funkčných zmenách v periférnych a centrálnych častiach systému citlivosti na bolesť. Pod vplyvom škodlivých faktorov dochádza k nedostatku inhibičných reakcií, čo vedie k rozvoju agregátov hyperaktívnych neurónov v primárnom nociceptívnom relé, ktoré produkuje silný aferentný prúd impulzov, ktorý senzibilizuje supraspinálne nociceptívne centrá, dezintegruje ich normálne práce a zapája ich do patologických reakcií.
Hlavné štádiá patogenézy syndrómov neurogénnej bolesti
Tvorba neurómov a oblastí demyenizácie v poškodenom nerve, ktoré sú periférnymi kardiostimulátorovými ložiskami patologickej elektrogenézy;
Vznik mechano- a chemosenzitivity v nervových vláknach;
Vzhľad krížovej excitácie v neurónoch zadných ganglií;
Tvorba agregátov hyperaktívnych neurónov so samoudržiavacou aktivitou v nociceptívnych štruktúrach CNS;
Systémové poruchy v práci štruktúr, ktoré regulujú citlivosť na bolesť.
Ak vezmeme do úvahy zvláštnosti patogenézy neurogénnej BS, pri liečbe tejto patológie by bolo opodstatnené použiť činidlá, ktoré potláčajú patologickú aktivitu periférnych kardiostimulátorov a agregátov hyperexcitabilných neurónov. Za prioritu sa v súčasnosti považujú: antikonvulzíva a lieky, ktoré zosilňujú inhibičné reakcie v centrálnom nervovom systéme – benzodiazepíny; Agonisty GABA receptora (baklofén, fenibut, valproát sodný, gabapentín (Neurontin); blokátory vápnikových kanálov, antagonisty excitačných aminokyselín (ketamín, feneklidín midantan lamotrigín); periférne a centrálne blokátory Ka kanálov.
PATOFYZIOLÓGIA SYNDRÓMU BOLESTI, PRINCÍPY
OŠETRENIE (1. MASÁŽ)
I.P. Štátna lekárska akadémia Nazarova Krasnojarsk V tomto článku sú k dispozícii moderné aspekty patológie bolesti (mechanizmy, klasifikácia, charakteristické znaky patogenézy somatogénnej, neurogenetickej a psychogénnej bolesti, primárna a sekundárna hyperplázia) a tiež metódy liečby.
Pojem a všeobecná charakteristika
Bolesť je komplexný psycho-emocionálny nepríjemný pocit, realizovaný špeciálnym systémom citlivosti na bolesť a vyššími časťami mozgu. Signalizuje účinky, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva alebo už existujúce poškodenie vyplývajúce z pôsobenia exogénnych faktorov alebo rozvoja patologických procesov. Systém vnímania a prenosu signálu bolesti sa nazýva aj nociceptívny systém2. Signály bolesti spôsobujú zodpovedajúci adaptačný efekt – reakcie zamerané na elimináciu buď nociceptívneho efektu, alebo samotnej bolesti, ak je nadmerná. Preto za normálnych podmienok zohráva bolesť úlohu najdôležitejšieho fyziologického obranného mechanizmu. Ľudia s vrodenou alebo získanou (napríklad v dôsledku zranení, infekčných lézií) patológiou nociceptívneho systému, zbavení citlivosti na bolesť, si nevšimnú poškodenie, čo môže viesť k vážnym následkom. Rôzne typy bolesti (akútna, tupá, lokalizovaná, difúzna, somatická, viscerálna atď.) sú prenášané rôznymi štruktúrami nociceptívneho systému.
patologická bolesť. Okrem vyššie opísanej fyziologickej bolesti existuje patologická bolesť. Hlavným biologickým znakom, ktorý odlišuje patologickú bolesť od fyziologickej bolesti, je jej maladaptívny alebo priamy patogénny význam pre organizmus. Vykonáva sa rovnakým nociceptívnym systémom, ale mení sa v patologických podmienkach a je výrazom porušenia miery procesov, ktoré realizujú fyziologickú bolesť, transformácie druhej z ochrannej. do patologického mechanizmu. Bolestivý syndróm je vyjadrením zodpovedajúceho patologického (algického) systému.
Patologická bolesť spôsobuje rozvoj štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia v kardiovaskulárnom systéme a vnútorných orgánoch, degeneráciu tkanív, poruchy autonómnych reakcií, zmeny v činnosti nervového, endokrinného a imunitného systému, psycho-emocionálnej sféry a správania. Silná a dlhotrvajúca bolesť môže spôsobiť ťažký šok, nekontrolovateľná chronická bolesť môže spôsobiť invaliditu. Patologická bolesť sa stáva endogénnym patogénnym faktorom vo vývoji nových patologických procesov a nadobúda význam nezávislého neuropatologického syndrómu alebo dokonca choroby. Patologická bolesť je zle korigovaná a boj proti nej je veľmi ťažký. Ak sa patologická bolesť vyskytne druhýkrát (pri ťažkých somatických ochoreniach, pri malígnych nádoroch atď.), potom sa často stáva, že pacientovi spôsobí mučivé utrpenie, zakryje základné ochorenie a stane sa hlavným objektom terapeutických zásahov zameraných na zníženie utrpenie pacienta.
Patologická bolesť periférneho pôvodu
Tento typ patologickej bolesti sa vyskytuje pri chronickom podráždení recep-.,. bolesti tory (nociceptory), s poškodením nociceptívnych vlákien, miechových ganglií a zadných koreňov. Tieto štruktúry sa stávajú zdrojom intenzívnej a často konštantnej nociceptívnej stimulácie. Nociceptory sa môžu intenzívne a dlhodobo aktivovať pri chronických, zápalových procesoch (napríklad artritída), pôsobením produktov rozpadu tkaniva (napríklad pri nádoroch) atď. Chronicky poškodené (napríklad pri vytláčaní jaziev, zarastanie kostné tkanivo a pod.) a regenerujúce zmyslové nervy, degeneratívne zmenené (pôsobením rôznych rizík, s endokrinopatiami) a demyelinizované vlákna sú veľmi citlivé na rôzne humorálne vplyvy, dokonca aj na tie, na ktoré za normálnych podmienok nereagujú (napr. napríklad na pôsobenie adrenalínu, iónov K+ atď.). Úseky takýchto vlákien sa stávajú ektopickým zdrojom konštantnej a výraznej nociceptívnej stimulácie.
Zvlášť významnú úlohu takéhoto zdroja zohráva neuróma – útvar chaoticky prerastených, prepletených zmyslových nervových vlákien, ktorý vzniká pri ich neusporiadanom a ťažko regenerovateľnom stave. Tieto zakončenia sú veľmi citlivé na rôzne mechanické, tepelné, chemické a endogénne vplyvy (napríklad na rovnaké katecholamíny). Preto záchvaty bolesti (kauzalgie) s neurómami, ako aj s poškodením nervov, môžu byť vyvolané rôznymi faktormi a zmenami v stave tela (napríklad počas emočného stresu).
Nociceptívna stimulácia z periférie môže spôsobiť záchvat bolesti, ak prekoná tzv. „gate control“ v zadných rohoch (Melzak, Wall), ktorý pozostáva z aparátu inhibičných neurónov (významnú úlohu zohrávajú neuróny želatínovej substancie v ňom), ktorý reguluje tok prechádzajúcej a vzostupnej nociceptívnej stimulácie. Takýto efekt môže nastať pri intenzívnej stimulácii alebo pri nedostatočných inhibičných mechanizmoch „kontroly brány“.
Patologická bolesť centrálneho pôvodu
Tento typ patologickej bolesti je spojený s hyperaktiváciou nociceptívnych neurónov "na miechovej a supraspinálnej úrovni. Takéto neuróny tvoria agregáty, ktoré sú generátormi patologicky zosilnenej excitácie. Podľa teórie generátorových mechanizmov bolesti (G. N. Kryzhanovsky) je GPUV hlavným a univerzálny patogenetický mechanizmus patologická bolesť Môže sa tvoriť v rôzne oddelenia nociceptívny systém, spôsobujúci výskyt rôznych bolestivých syndrómov. S tvorbou HPUV v zadných rohoch miechy vzniká bolestivý syndróm miechového pôvodu (obr. 118), v jadrách trojklanného nervu - neuralgia trojklaného nervu (obr. 119), v jadrách talamu - talamický bolestivý syndróm. Klinický obraz syndrómov centrálnej bolesti a povaha ich priebehu závisí od štrukturálnych a funkčných vlastností tých častí nociceptívneho systému, v ktorých HPSV vznikol, a od charakteristík aktivity HPS.
V súlade s vývojovými štádiami a mechanizmami aktivácie HPSV vo včasných štádiách patologického procesu je záchvat bolesti spôsobený aktiváciou HPSV vyprovokovaný nociceptívnymi podnetmi z určitého receptívneho poľa priamo súvisiaceho s HPSV (zóna projekcie bolesti) (viď. 118, 119), v neskorších štádiách je útok vyvolaný podnetmi rôznej intenzity a rôznej modality z rôznych receptorových polí a môže sa vyskytnúť aj spontánne. Zvláštnosť záchvatu bolesti (paroxysmálny, nepretržitý, krátkodobý, predĺžený atď.) Závisí od vlastností fungovania GPUV. Povaha samotnej bolesti (tupá, akútna, lokalizovaná, difúzna atď.) je určená tým, ktoré formácie nociceptívneho systému, ktoré si uvedomujú zodpovedajúce typy citlivosti na bolesť, sa stali súčasťou patologického (algického) systému, ktorý je základom tohto syndrómu bolesti. Úloha patologického Determinant, ktorý tvorí patologický systém tohto syndrómu, zohráva hyperaktívna tvorba nociceptívneho systému, v ktorom vznikol primárny HPUV.Napríklad pri syndróme bolesti spinálneho pôvodu zohráva úlohu patologického determinantu. hrá systém hyperaktívnych nociceptívnych neurónov zadného rohu (I-III alebo/a V vrstva).
GPUV v centrálnom aparáte nociceptívneho systému sa tvorí pod vplyvom rôzne faktory. Môže sa vyskytnúť pri dlhšej nociceptívnej stimulácii z periférie. Za týchto stavov bolesť pôvodne periférneho pôvodu nadobúda centrálnu zložku a stáva sa bolestivým syndrómom miechového pôvodu. Táto situácia nastáva pri chronických neurómoch a poškodení aferentných nervov, pri neuralgii, najmä pri neuralgii. trojklanného nervu.
HPUV v centrálnom nociceptívnom aparáte sa môže vyskytnúť aj počas deaferentácie, v dôsledku zvýšenia citlivosti deaferentovaných nociceptívnych neurónov a zhoršenej inhibičnej kontroly. Syndrómy deaferentačnej bolesti sa môžu objaviť po amputácii končatín, transekcii nervov a zadných koreňov, po prerušení alebo pretrhnutí miechy. V tomto prípade môže pacient pociťovať bolesť v necitlivej alebo neexistujúcej časti tela (napríklad v neexistujúcej končatine, v častiach tela pod pretnutím miechy). Tento typ patologickej bolesti sa nazýva fantómová bolesť (z fantóm - duch). Je to vďaka aktivite centrálneho GPUV, ktorého aktivita už nezávisí od nociceptívnej stimulácie z periférie.
HPV v centrálnych častiach nociceptívneho systému sa môže vyskytnúť pri infekčnom poškodení týchto častí (herpetické a syfilitické lézie, trauma, toxické účinky). V experimente sa takýto HPUV a zodpovedajúce bolestivé syndrómy reprodukujú zavedením látok do zodpovedajúcich častí nociceptívneho systému, ktoré buď spôsobujú narušenie inhibičných mechanizmov, alebo priamo aktivujú nociceptívne neuróny (tetanový toxín, penicilín, ióny K+ atď.).
V centrálnom aparáte nociceptívneho systému sa môžu vytvárať sekundárne HPV. Takže po vytvorení HPSV v zadných rohoch miechy sa po dlhom čase môže vyskytnúť sekundárny HPSV v talame. Za týchto podmienok môže primárny HPUV dokonca zmiznúť, ale projekcia bolesti do periférie môže zostať rovnaká, pretože do procesu sú zapojené štruktúry rovnakého nociceptívneho systému. Často, keď je primárny HPSV lokalizovaný v mieche, aby sa zabránilo prijímaniu impulzov z neho do mozgu, sa vykonáva čiastočná (prestávka vo vzostupných traktoch) alebo dokonca úplná transekcia miechy. Táto operácia však nemá žiadny účinok alebo spôsobuje len krátkodobú úľavu od utrpenia pacienta.
Bolesť – algos, alebo nocicepcia, je nepríjemný vnem realizovaný špeciálnym systémom citlivosti na bolesť a vyššími časťami mozgu súvisiacimi s reguláciou psycho-emocionálnej sféry. V praxi bolesť vždy signalizuje vplyv takých exogénnych a endogénnych faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva, prípadne následky poškodzujúcich účinkov. Impulzy bolesti tvoria reakciu tela, ktorá je zameraná na predchádzanie alebo odstránenie bolesti, ktorá vznikla. V tomto prípade fyziologická adaptačná úloha bolesti, ktorý chráni organizmus pred nadmernými nociceptívnymi účinkami, sa mení na patologický. V patológii bolesť stráca fyziologickú kvalitu adaptácie a získava nové vlastnosti - disadaptáciu, čo je jej patogénny význam pre telo.
patologická bolesť sa uskutočňuje zmeneným systémom citlivosti na bolesť a vedie k rozvoju štrukturálnych a funkčných posunov a poškodeniu kardiovaskulárneho systému, vnútorných orgánov, mikrocirkulačného lôžka, spôsobuje degeneráciu tkanív, poruchy autonómnych reakcií, zmeny v činnosti nervovej, endokrinnej , imunitný a iné telesné systémy. Patologická bolesť deprimuje psychiku, spôsobuje pacientovi neznesiteľné utrpenie, niekedy zakrýva základné ochorenie a vedie k invalidite.
Od čias Sherringtona (1906) je známe, že receptory bolesti sú nociceptory sú holé axiálne valce. Ich celkový počet dosahuje 2-4 milióny a v priemere je asi 100-200 nociceptorov na 1 cm2. Ich vzrušenie smeruje do centrály nervový systém v dvoch skupinách nervových vlákien - hlavne tenkých myelinizovaných (1-4 mikrónov) skupinách ALE[takzvaný ALE-δ ( ALE-delta) s priemernou excitačnou rýchlosťou 18 m/s] a tenkými nemyelizovanými (1 µm alebo menej) skupinami OD(rýchlosť vedenia 0,4-1,3 m/s). Existujú náznaky účasti na tomto procese hrubších (8-12 mikrónov) myelinizovaných vlákien s rýchlosťou excitácie 40-70 m/s - tzv. ALE-β vlákna. Je celkom možné, že práve kvôli rozdielom v rýchlosti šírenia vzruchov je dôsledne vnímaný spočiatku akútny, no krátkodobý pocit bolesti (epikritická bolesť) a po chvíli tupá, bolestivá bolesť ( protopatická bolesť).
Nociceptívne zakončenia aferentných vlákien skupiny ALE-δ ( mechanociceptory, termonociceptory, chemociceptory ) sú aktivované silnými mechanickými a tepelnými podnetmi, ktoré im nevyhovujú, pričom zakončenia aferentných vlákien skupiny OD sú excitované tak chemickými činiteľmi (mediátory zápalu, alergie, reakcie akútnej fázy atď.), ako aj mechanickými a tepelnými podnetmi, v súvislosti s ktorými sa zvyčajne nazývajú polymodálne nociceptory. Chemické látky aktivujúce nociceptory sú najčastejšie zastúpené biologicky aktívnymi látkami (histamín, sertonín, kiníny, prostaglandíny, cytokíny) a nazývame ich algetické, príp. algogény.
Nervové vlákna, ktoré vedú citlivosť na bolesť a sú axónmi pseudounipolárnych neurónov paraspinálnych ganglií, vstupujú do miechy ako súčasť zadných koreňov a vytvárajú synaptické kontakty so špecifickými nociceptívnymi neurónmi jej zadných rohov v rámci I-II, ako aj v V a VII. taniere. Reléové neuróny 1. platničky miechy (prvá skupina nervových buniek), ktoré reagujú výlučne na podnety bolesti, sa nazývajú špecifické nociceptívne neuróny a nervové bunky druhej skupiny, ktoré reagujú na nociceptívne mechanické, chemické a tepelné podnety, sa nazývajú tzv. neuróny „širokého dynamického rozsahu“ alebo neuróny s viacerými receptívnymi poľami. Sú lokalizované v platniach V-VII. Tretia skupina nociceptívnych neurónov sa nachádza v želatínovej substancii druhej laminy dorzálneho rohu a ovplyvňuje tvorbu vzostupného nociceptívneho toku, pričom priamo ovplyvňuje aktivitu buniek prvých dvoch skupín (tzv. ovládanie“).
Kríženie a nekríženie axónov týchto neurónov tvorí spinotalamický trakt, ktorý zaberá anterolaterálne úseky bielej hmoty miechy. V spinothalamickom trakte sú izolované neospinálne (umiestnené laterálne) a paleospinálne (umiestnené mediálne) časti. Neospinálna časť spinothalamického traktu končí ventrobazálnymi jadrami, zatiaľ čo paleospinálna časť končí intralaminárnymi jadrami thalamus opticus. Predtým sa paleospinálny systém spinotalamického traktu dotýka neurónov retikulárnej formácie mozgového kmeňa. V jadrách talamu sa nachádza tretí neurón, ktorého axón zasahuje do somatosenzorickej zóny mozgovej kôry (S I a S II). Axóny intralaminárnych jadier talamu paleospinálnej časti spinothalamického traktu vyčnievajú do limbického a frontálneho kortexu.
Preto vzniká patologická bolesť (známych je viac ako 250 odtieňov bolesti) pri poškodení alebo podráždení oboch periférnych nervových štruktúr (nociceptory, nociceptívne vlákna periférnych nervov - korene, povrazce, miechové gangliá) a centrálnej (želatínová substancia, vzostupné spinotalamické dráhy). , synapsie na rôznych úrovniach miechy, mediálna slučka trupu vrátane talamu, vnútorné puzdro, mozgová kôra). Patologická bolesť vzniká v dôsledku tvorby patologického algického systému v nociceptívnom systéme.
Periférne zdroje patologickej bolesti. Môžu to byť tkanivové receptory s ich zosilneným a dlhotrvajúcim dráždením (napríklad zápalom), pôsobením produktov rozpadu tkaniva (nádorový rast), chronicky poškodené a regenerujúce sa senzorické nervy (stlačenie jazvou, kalus a pod.), demyelinizované regeneračné vlákna poškodených nervov a pod.
Poškodené a zregenerované nervy sú veľmi citlivé na pôsobenie humorálnych faktorov (K+, adrenalín, serotonín a mnohé ďalšie látky), pričom za normálnych podmienok napr. precitlivenosť nevlastnia. Stávajú sa tak zdrojom kontinuálnej stimulácie nociceptorov, ako k tomu napríklad dochádza pri vzniku neurómu – vzniku chaoticky prerastených a prepletených aferentných vlákien, ku ktorému dochádza pri ich neusporiadanej regenerácii. Sú to prvky neurómu, ktoré vykazujú mimoriadne vysokú citlivosť na mechanické, fyzikálne, chemické a biologické faktory ovplyvňujúce, spôsobujúce kauzalgia- záchvatovitá bolesť, vyvolaná rôznymi vplyvmi, vrátane emocionálnych. Tu poznamenávame, že bolesť, ktorá sa vyskytuje v súvislosti s poškodením nervov, sa nazýva neuropatická.
Centrálne zdroje patologickej bolesti. Dlhotrvajúca a dostatočne intenzívna nociceptívna stimulácia môže spôsobiť vznik generátora patologicky zosilnenej excitácie (GPUV), ktorý sa môže vytvoriť na ktorejkoľvek úrovni CNS v rámci nociceptívneho systému. HPUV je morfologicky a funkčne agregátom hyperaktívnych neurónov, ktorý reprodukuje intenzívny nekontrolovaný prúd impulzov alebo výstupný signál. Vznik a následné fungovanie GPUV je typickým patologickým procesom v CNS, ktorý sa realizuje na úrovni interneuronálnych vzťahov.
Stimulačné mechanizmy na vytvorenie GPU môžu byť:
1. Trvalá, výrazná a predĺžená depolarizácia membrány neurónu;
2. Porušenie inhibičných mechanizmov v neurónových sieťach;
3. Čiastočná deaferentácia neurónov;
4. Trofické poruchy neurónov;
5. Poškodenie neurónov a zmeny v ich prostredí.
AT vivo K HPUV dochádza pod vplyvom (1) predĺženej a zosilnenej synaptickej stimulácie neurónov, (2) chronickej hypoxie, (3) ischémie, (4) porúch mikrocirkulácie, (5) chronickej traumatizácie nervových štruktúr, (6) pôsobením neurotoxických látok jedy, (7) porušenie šírenia impulzov pozdĺž aferentných nervov.
V experimente sa môže HPUV reprodukovať vystavením určitých častí centrálneho nervového systému rôznym kŕčovým alebo iným stimulantom (aplikácia penicilínu, glutamátu, tetanového toxínu, draselných iónov atď.) do mozgu.
Povinnou podmienkou pre vznik a aktivitu GPUV je nedostatočnosť inhibičných mechanizmov v populácii zainteresovaných neurónov. Veľký význam má zvýšenie excitability neurónu a aktivácia synaptických a nesynaptických interneuronálnych spojení. Ako sa porucha zvyšuje, populácia neurónov sa transformuje z prenosového relé, ktoré vykonávalo normálne, na generátor, ktorý generuje intenzívny a dlhotrvajúci prúd impulzov. Po vzniku môže byť excitácia v generátore udržiavaná nekonečne dlho, pričom už nie je potrebná ďalšia stimulácia z iných zdrojov. Dodatočná stimulácia môže hrať spúšťaciu úlohu alebo aktivovať GPUV alebo podporovať jeho aktivitu. Príkladom samoudržiavacej a sebarozvíjajúcej aktivity môže byť GPV v trigeminálnych jadrách (neuralgia trojklaného nervu), bolestivý syndróm miechového pôvodu v zadných rohoch miechy a talamická bolesť v oblasti talu. Podmienky a mechanizmy vzniku HPSV v nociceptívnom systéme sú v zásade rovnaké ako v iných častiach CNS.
Príčinou výskytu HPUV v zadných rohoch miechy a jadrách trojklaného nervu môže byť zvýšená a predĺžená stimulácia z periférie, napríklad z poškodených nervov. Za týchto podmienok bolesť pôvodne periférneho pôvodu nadobúda vlastnosti centrálneho generátora a môže mať charakter syndrómu centrálnej bolesti. Povinnou podmienkou pre vznik a fungovanie bolestivého GPUV v ktoromkoľvek článku nociceptívneho systému je nedostatočná inhibícia neurónov tohto systému.
Príčinou HPUV v nociceptívnom systéme môže byť čiastočná deaferentácia neurónov, napríklad po prerušení alebo poškodení sedacieho nervu alebo dorzálnych koreňov. Za týchto podmienok sa epileptiformná aktivita zaznamenáva elektrofyziologicky, najskôr v hluchom zadnom rohu (príznak tvorby HPUV) a potom v jadrách talamu a senzomotorickej kôre. Syndróm deaferentačnej bolesti, ktorý sa za týchto podmienok vyskytuje, má charakter syndrómu fantómovej bolesti - bolesti končatiny alebo iného orgánu, ktorý v dôsledku amputácie chýba. U takýchto ľudí sa bolesť premieta do určitých oblastí neexistujúcej alebo znecitlivenej končatiny. HPUV a následne bolestivý syndróm sa môže vyskytnúť v zadných rohoch miechy a jadrách talamu s lokálnym vystavením určitým farmakologické prípravky- konvulzíva a biologicky aktívne látky (napríklad tetanový toxín, ióny draslíka atď.). Na pozadí aktivity GPU aplikácia inhibičných mediátorov - glycínu, GABA atď. v oblasti centrálneho nervového systému, kde pôsobí, zastavuje bolestivý syndróm po dobu pôsobenia mediátora. Podobný účinok sa pozoruje pri použití blokátorov vápnikových kanálov - verapamilu, nifedipínu, iónov horčíka, ako aj antikonvulzív, napríklad karbamazepamu.
Vplyvom fungujúceho GPUV sa mení funkčný stav ostatných častí systému citlivosti na bolesť, zvyšuje sa excitabilita ich neurónov a existuje tendencia k vzniku populácie nervových buniek s predĺženou zvýšenou patologickou aktivitou. V priebehu času sa môže sekundárny HPUV tvoriť v rôznych častiach nociceptívneho systému. Snáď najvýznamnejšie pre telo je zapojenie vyšších častí tohto systému do patologického procesu - talamu, somatosenzorického a frontoorbitálneho kortexu, ktoré vykonávajú vnímanie bolesti a určujú jej povahu. Na patológii algického systému sa podieľajú aj štruktúry emocionálnej sféry a autonómneho nervového systému.
antinociceptívny systém. Systém citlivosti na bolesť - nocicepcia zahŕňa svoj funkčný antipód - antinociceptívny systém, ktorý pôsobí ako regulátor aktivity nocicepcie. Štrukturálne je antinociceptívum, podobne ako nociceptívny systém, reprezentované rovnakými nervovými formáciami miechy a mozgu, kde sa vykonávajú reléové funkcie nocicepcie. Implementácia aktivity antinociceptívneho systému sa uskutočňuje prostredníctvom špecializovaných neurofyziologických a neurochemických mechanizmov.
Antinociceptívny systém zabezpečuje prevenciu a odstránenie vzniknutej patologickej bolesti – patologického algického systému. Zapína sa nadmernými signálmi bolesti, oslabuje tok nociceptívnych impulzov zo svojich zdrojov, a tým znižuje intenzitu vnímania bolesti. Bolesť tak zostáva pod kontrolou a nenadobúda svoj patologický význam. Je zrejmé, že ak je aktivita antinociceptívneho systému výrazne narušená, potom aj bolestivé podnety minimálnej intenzity spôsobujú nadmernú bolesť. Toto sa pozoruje pri niektorých formách vrodenej a získanej nedostatočnosti antinociceptívneho systému. Okrem toho môže existovať nesúlad v intenzite a kvalite tvorby epikritickej a protopatickej citlivosti na bolesť.
V prípade nedostatočnosti antinocicepčného systému, ktorá je sprevádzaná tvorbou bolesti nadmernej intenzity, je potrebná dodatočná stimulácia antinocicepcie. Aktivácia antinociceptívneho systému môže byť uskutočnená priamou elektrickou stimuláciou určitých mozgových štruktúr, napríklad jadier raphe, prostredníctvom chronicky implantovaných elektród, kde je neuronálny antinociceptívny substrát. To bol základ pre zvažovanie tejto a iných mozgových štruktúr ako hlavných centier modulácie bolesti. Najdôležitejším centrom modulácie bolesti je oblasť stredného mozgu, ktorá sa nachádza v oblasti Sylviovho akvaduktu. Aktivácia periakvaduktálnej šedej hmoty spôsobuje dlhotrvajúcu a hlbokú analgéziu. Inhibičné pôsobenie týchto štruktúr sa uskutočňuje zostupnými dráhami z veľkého raphe nucleus a modrej škvrny, kde sú sérotonergné a noradrenergné neuróny, ktoré posielajú svoje axóny do nociceptívnych štruktúr miechy, ktoré vykonávajú ich presynaptickú a postsynaptickú inhibíciu. .
Opioidné analgetiká majú stimulačný účinok na antinociceptívny systém, hoci môžu pôsobiť aj na nociceptívne štruktúry. Výrazne aktivovať funkcie antinociceptívneho systému a niektoré fyzioterapeutické postupy, najmä akupunktúra (akupunktúra).
Je možná aj opačná situácia, keď aktivita antinociceptívneho systému zostáva extrémne vysoká a vtedy môže hroziť prudký pokles až potlačenie citlivosti na bolesť. Takáto patológia sa vyskytuje počas tvorby HPUV v štruktúrach samotného antinociceptívneho systému. Ako príklady tohto druhu možno uviesť stratu citlivosti na bolesť počas hystérie, psychózy a stresu.
Neurochemické mechanizmy bolesti. Neurofyziologické mechanizmy aktivity systému citlivosti na bolesť sú realizované neurochemickými procesmi na rôznych úrovniach nociceptívneho a antinociceptívneho systému.
Periférne nociceptory sú aktivované mnohými endogénnymi biologicky aktívnymi látkami: histamínom, bradykinínom, prostaglandínmi a ďalšími. Látka P, ktorá sa v nocicepčnom systéme považuje za mediátor bolesti, je však obzvlášť dôležitá pri vedení excitácie v primárnych nociceptívnych neurónoch. So zvýšenou nociceptívnou stimuláciou, najmä z periférnych zdrojov v dorzálnom rohu miechy, možno detegovať mnohé mediátory, vrátane mediátorov bolesti, medzi ktoré patria excitačné aminokyseliny (glycín, asparágová, glutámová a iné kyseliny). Niektoré z nich nepatria k mediátorom bolesti, ale depolarizujú membránu neurónov, čím vytvárajú predpoklady pre tvorbu GPUV (napríklad glutamát).
Deaferentácia a/alebo denervácia sedacieho nervu vedie k zníženiu obsahu substancie P v neurónoch dorzálnych rohov miechy. Na druhej strane sa prudko zvyšuje obsah iného mediátora bolesti, VIP (vazointestinálny inhibičný polypeptid), ktorý za týchto podmienok akoby nahrádzal účinky substancie P.
Neurochemické mechanizmy aktivity antinociceptívneho systému realizujú endogénne neuropeptidy a klasické neurotransmitery. Analgézia je spravidla spôsobená kombináciou alebo postupným pôsobením niekoľkých prenášačov. Najúčinnejšími endogénnymi analgetikami sú opioidné neuropeptidy - enkefalíny, beta-endorfíny, dynorfíny, ktoré pôsobia cez špecifické receptory na tie isté bunky ako morfín. Ich pôsobenie na jednej strane inhibuje aktivitu prenosových nociceptívnych neurónov a mení aktivitu neurónov v centrálnych väzbách vnímania bolesti, na druhej strane zvyšuje excitabilitu antinociceptívnych neurónov. Opiátové receptory sa syntetizujú v telách nociceptívnych centrálnych a periférnych neurónov a potom sa exprimujú prostredníctvom axoplazmatického transportu na povrchu membrán, vrátane membrán periférnych nociceptorov.
Endogénne opioidné peptidy boli nájdené v rôznych štruktúrach CNS podieľajúcich sa na prenose alebo modulácii nociceptívnej informácie – v želatínovej substancii zadných rohov miechy, v predĺženej mieche, v sivej hmote periakveduktálnych štruktúr stredného mozgu. , hypotalame, ako aj v neuroendokrinných žľazách - hypofýze a nadobličkách. Na periférii môžu byť najpravdepodobnejším zdrojom endogénnych ligandov pre opiátové receptory bunky imunitného systému - makrofágy, monocyty, T- a B-lymfocyty, ktoré sa syntetizujú vplyvom interleukínu-1 (a prípadne aj za účasti iných cytokínov) všetky tri známe endogénne neuropeptidy – endorfín, enkefalín a dynorfín.
K realizácii účinkov v antinociceptívnom systéme dochádza nielen pod vplyvom látky P, ale aj za účasti iných neurotransmiterov - serotonínu, noradrenalínu, dopamínu, GABA. Serotonín je mediátorom antinociceptívneho systému na úrovni miechy. Norepinefrín, okrem toho, že sa podieľa na mechanizmoch antinocicepcie na miechovej úrovni, má inhibičný účinok na tvorbu pocitov bolesti v mozgovom kmeni, konkrétne v jadrách trojklaného nervu. Treba poznamenať úlohu norepinefrínu ako mediátora antinocicepcie pri excitácii alfa-adrenergných receptorov, ako aj jeho účasť v serotonergnom systéme. GABA sa podieľa na potláčaní aktivity nociceptívnych neurónov na bolesť na miechovej úrovni. Porušenie GABAergických inhibičných procesov spôsobuje tvorbu HPS v miechových neurónoch a syndróm silnej bolesti miechového pôvodu. GABA zároveň môže inhibovať aktivitu neurónov v antinociceptívnom systéme predĺženej miechy a stredného mozgu, a tak oslabiť mechanizmy úľavy od bolesti. Endogénne enkefalíny môžu zabrániť GABAergickej inhibícii a tak zvýšiť následné antinociceptívne účinky.
50757 0
Bolesť je dôležitá adaptačná reakcia organizmu, ktorá má hodnotu poplašného signálu.
Keď sa však bolesť stane chronickou, stráca svoj fyziologický význam a možno ju považovať za patologickú.
Bolesť je integračnou funkciou tela, mobilizuje rôzne funkčné systémy na ochranu pred vplyvom škodlivého faktora. Prejavuje sa vegetosomatickými reakciami a vyznačuje sa určitými psycho-emocionálnymi zmenami.
Pojem "bolesť" má niekoľko definícií:
- ide o druh psychofyziologického stavu, ktorý sa vyskytuje v dôsledku vystavenia mimoriadne silným alebo deštruktívnym stimulom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v tele;
- v užšom zmysle je bolesť (dolor) subjektívny bolestivý vnem, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia týchto supersilných podnetov;
Bolesť je fyziologický jav, ktorý nás informuje o škodlivých účinkoch, ktoré poškodzujú alebo predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre organizmus.
Bolesť je teda varovnou aj ochrannou reakciou.
Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť nasledovne (Merskey a Bogduk, 1994):
Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným a potenciálnym poškodením tkaniva alebo stavom opísaným v termínoch takéhoto poškodenia.
Fenomén bolesti sa neobmedzuje len na organické alebo funkčné poruchy v mieste jej lokalizácie, bolesť ovplyvňuje aj aktivitu organizmu ako jednotlivca. V priebehu rokov výskumníci opísali nespočetné množstvo nepriaznivých fyziologických a psychologických dôsledkov neutíchajúcej bolesti.
Fyziologické následky neliečenej bolesti akejkoľvek lokalizácie môžu zahŕňať všetko od zhoršenia funkcie tráviaceho traktu a dýchacieho systému až po zvýšené metabolické procesy, zvýšený rast nádorov a metastáz, zníženú imunitu a predĺženie doby hojenia, nespavosť, zvýšenú zrážanlivosť krvi, stratu chuť do jedla a zníženie pracovnej kapacity.
Psychické následky bolesti sa môžu prejaviť ako hnev, podráždenosť, pocity strachu a úzkosti, odpor, skľúčenosť, skľúčenosť, depresia, osamelosť, strata záujmu o život, znížená schopnosť vykonávať rodinné povinnosti, znížená sexuálna aktivita, čo vedie k rodinným konfliktom. a dokonca požiadať o eutanáziu.
Psychologické a emocionálne vplyvy často ovplyvňujú subjektívnu reakciu pacienta, zveličovanie alebo podceňovanie významu bolesti.
Určitú rolu v tom môže okrem toho zohrávať aj miera sebakontroly bolesti a choroby pacientom, miera psychosociálnej izolácie, kvalita sociálnej opory a napokon aj znalosť pacienta o príčinách bolesti a jej následkoch. závažnosť psychických následkov bolesti.
Lekár musí takmer vždy riešiť rozvinuté prejavy bolesti-emócie a bolestivého správania. To znamená, že o účinnosti diagnostiky a liečby nerozhoduje len schopnosť identifikovať etiopatogenetické mechanizmy somatický stav, prejavujúce sa alebo sprevádzané bolesťou, ale aj schopnosť vidieť za týmito prejavmi problémy obmedzujúce bežný život pacienta.
Značný počet prác, vrátane monografií, sa venuje štúdiu príčin a patogenézy bolesti a bolestivých syndrómov.
Ako vedecký fenomén sa bolesť skúma už viac ako sto rokov.
Rozlišujte medzi fyziologickou a patologickou bolesťou.
Fyziologická bolesť vzniká v momente vnímania vnemov receptormi bolesti, vyznačuje sa krátkym trvaním a je priamo závislá od sily a trvania poškodzujúceho faktora. Behaviorálna reakcia zároveň preruší spojenie so zdrojom poškodenia.
Patologická bolesť sa môže vyskytnúť tak v receptoroch, ako aj v nervových vláknach; je spojená s predĺženým hojením a je deštruktívnejšia z dôvodu potenciálnej hrozby narušenia normálnej psychickej a sociálnej existencie jedinca; behaviorálna reakcia je v tomto prípade výskyt úzkosti, depresie, depresie, čo zhoršuje somatickú patológiu. Príklady patologickej bolesti: bolesť v ohnisku zápalu, neuropatická bolesť, deaferentačná bolesť, centrálna bolesť.
Každý typ patologickej bolesti má klinické znaky, ktoré umožňujú rozpoznať jej príčiny, mechanizmy a lokalizáciu.
Druhy bolesti
Existujú dva typy bolesti.Prvý typ- Ostrú bolesť spôsobenú poškodením tkaniva, ktorá sa s hojením znižuje. Akútna bolesť má náhly nástup, krátke trvanie, jasnú lokalizáciu, objavuje sa pri vystavení intenzívnemu mechanickému, tepelnému alebo chemickému faktoru. Môže to byť spôsobené infekciou, zranením alebo chirurgickým zákrokom, trvá hodiny alebo dni a často je sprevádzané príznakmi ako búšenie srdca, potenie, bledosť a nespavosť.
Akútna bolesť (alebo nociceptívna) je bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov po poškodení tkaniva, zodpovedá stupňu poškodenia tkaniva a trvaniu poškodzujúcich faktorov a potom po zahojení úplne ustúpi.
Druhý typ- chronická bolesť vzniká v dôsledku poškodenia alebo zápalu tkaniva alebo nervového vlákna, pretrváva alebo sa opakuje mesiace až roky po vyliečení, nemá ochrannú funkciu a spôsobuje utrpenie pacienta, nie je sprevádzaná charakteristickými znakmi akútnej bolesti.
Neznesiteľná chronická bolesť má negatívny vplyv na psychický, sociálny a duchovný život človeka.
Pri kontinuálnej stimulácii receptorov bolesti sa časom ich prah citlivosti znižuje a bolesť začnú spôsobovať aj nebolestivé impulzy. Vedci spájajú vznik chronickej bolesti s neliečenou akútnou bolesťou, pričom zdôrazňujú potrebu adekvátnej liečby.
Neliečená bolesť následne vedie nielen k vecnému bremenu pacienta a jeho rodiny, ale prináša so sebou aj obrovské náklady pre spoločnosť a systém zdravotnej starostlivosti, vrátane dlhšieho pobytu v nemocnici, zníženej schopnosti pracovať, viacnásobných návštev ambulancií (polikliniky) a pohotovosti izby. Chronická bolesť je najčastejšou príčinou dlhodobej čiastočnej alebo úplnej invalidity.
Existuje niekoľko klasifikácií bolesti, pozri jednu z nich v tabuľke. jeden.
Tabuľka 1. Patofyziologická klasifikácia chronickej bolesti
|
1. Artropatia (reumatoidná artritída, osteoartritída, dna, posttraumatická artropatia, mechanické cervikálne a spinálne syndrómy) neuropatickej bolesti 1. Postherpetická neuralgia Zmiešaná alebo neurčitá patofyziológia 1. Chronické opakujúce sa bolesti hlavy (s rastúcou krvný tlak migréna, zmiešané bolesti hlavy) |
Klasifikácia bolesti
Bola navrhnutá patogenetická klasifikácia bolesti (Limansky, 1986), kde sa delí na somatickú, viscerálnu, neuropatickú a zmiešanú.Somatické bolesti vznikajú pri poškodení alebo stimulácii pokožky tela, ako aj pri poškodení hlbších štruktúr – svalov, kĺbov a kostí. Kostné metastázy a chirurgické zákroky sú častou príčinou somatickej bolesti u pacientov s nádormi. Somatická bolesť je zvyčajne konštantná a pomerne dobre definovaná; opisuje sa ako pulzujúca bolesť, hryzenie atď.
Viscerálna bolesť
Viscerálna bolesť je spôsobená naťahovaním, zovretím, zápalom alebo iným podráždením vnútorných orgánov.Je popisovaný ako hlboký, konstriktívny, generalizovaný a môže vyžarovať do kože. Viscerálna bolesť je spravidla konštantná, pre pacienta je ťažké určiť jej lokalizáciu. Neuropatická (alebo deaferentačná) bolesť nastáva, keď sú nervy poškodené alebo podráždené.
Môže byť konštantná alebo prerušovaná, niekedy vystreľujúca a zvyčajne sa popisuje ako ostrá, bodavá, rezná, pálivá alebo nepríjemná. Vo všeobecnosti je neuropatická bolesť závažnejšia ako iné typy bolesti a je ťažšie ju liečiť.
Klinicky bolesť
Klinicky možno bolesť klasifikovať nasledovne: nocigénna, neurogénna, psychogénna.Táto klasifikácia môže byť užitočná pre iniciálnu terapiu, avšak v budúcnosti takéto rozdelenie nie je možné pre úzku kombináciu týchto bolestí.
nocigénna bolesť
Nocigénna bolesť nastáva, keď sú kožné nociceptory, nociceptory hlbokého tkaniva alebo vnútorné orgány podráždené. Impulzy, ktoré sa v tomto prípade objavujú, sledujú klasické anatomické dráhy, dosahujú vyššie časti nervového systému, prejavujú sa vedomím a vytvárajú pocit bolesti.Bolesť pri viscerálnom poranení je výsledkom rýchlej kontrakcie, spazmu alebo natiahnutia hladkých svalov, pretože samotné hladké svaly sú necitlivé na teplo, chlad alebo rez.
V určitých zónach na povrchu tela (zóny Zakharyin-Ged) možno pociťovať bolesť z vnútorných orgánov so sympatickou inerváciou – ide o odraz bolesti. Najznámejšími príkladmi takejto bolesti sú bolesť v pravom ramene a na pravej strane krku s ochorením žlčníka, bolesť v dolnej časti chrbta s ochorením močového mechúra a nakoniec bolesť v ľavej ruke a ľavej strane hrudníka s ochorením srdca. Neuroanatomický základ tohto javu nie je dobre pochopený.
Možné vysvetlenie spočíva v tom, že segmentálna inervácia vnútorných orgánov je rovnaká ako u vzdialených oblastí povrchu tela, to však nevysvetľuje dôvody odrazu bolesti z orgánu na povrch tela.
Nocigénny typ bolesti je terapeuticky citlivý na morfín a iné narkotické analgetiká.
neurogénna bolesť
Tento typ bolesti možno definovať ako bolesť v dôsledku poškodenia periférneho alebo centrálneho nervového systému a nie v dôsledku podráždenia nociceptorov.Neurogénna bolesť má mnoho klinických foriem.
Patria sem niektoré lézie periférneho nervového systému, ako postherpetická neuralgia, diabetická neuropatia, neúplné poškodenie periférneho nervu, najmä mediánu a ulny (reflexná sympatická dystrofia), odlúčenie vetiev brachiálneho plexu.
Neurogénna bolesť v dôsledku poškodenia centrálneho nervového systému je zvyčajne spôsobená cerebrovaskulárnou príhodou - to je známe pod klasickým názvom "talamický syndróm", hoci štúdie (Bowsher et al., 1984) ukazujú, že vo väčšine prípadov sú lézie nachádza v iných oblastiach ako talamus.
Mnohé bolesti sú zmiešané a klinicky sa prejavujú nocigénnymi a neurogénnymi prvkami. Napríklad nádory spôsobujú poškodenie tkaniva aj kompresiu nervov; pri cukrovke sa nocigénna bolesť vyskytuje v dôsledku poškodenia periférnych ciev a neurogénna bolesť v dôsledku neuropatie; s herniovanými diskami, ktoré stláčajú nervový koreň, bolestivý syndróm zahŕňa horiaci a vystreľujúci neurogénny prvok.
Psychogénna bolesť
Tvrdenie, že bolesť môže byť výlučne psychogénneho pôvodu, je diskutabilné. Je všeobecne známe, že vnímanie bolesti formuje osobnosť pacienta.Je posilnená u hysterických osobností a presnejšie odráža realitu u nehysteroidných pacientov. Je známe, že ľudia rôznych etnických skupín sa líšia vo vnímaní pooperačnej bolesti.
Pacienti európskeho pôvodu uvádzajú menej intenzívne bolesti ako americkí černosi alebo Hispánci. V porovnaní s Aziatmi majú tiež nízku intenzitu bolesti, aj keď tieto rozdiely nie sú veľmi významné (Faucett et al., 1994). Niektorí ľudia sú odolnejší voči rozvoju neurogénnej bolesti. Keďže tento trend má vyššie uvedené etnické a kultúrne charakteristiky, zdá sa, že je vrodený. Preto sú vyhliadky na výskum zameraný na nájdenie lokalizácie a izolácie „génu bolesti“ také lákavé (Rappaport, 1996).
Akékoľvek chronické ochorenie alebo ochorenie sprevádzané bolesťou ovplyvňuje emócie a správanie jednotlivca.
Bolesť často vedie k úzkosti a napätiu, ktoré samotné zvyšujú vnímanie bolesti. To vysvetľuje dôležitosť psychoterapie pri kontrole bolesti. Zistilo sa, že biofeedback, relaxačný tréning, behaviorálna terapia a hypnóza používané ako psychologická intervencia sú užitočné v niektorých tvrdohlavých prípadoch vzdorujúcich liečbe (Bonica, 1990; Wall a Melzack, 1994; Hart a Alden, 1994).
Liečba je účinná, ak berie do úvahy psychologické a iné systémy ( životné prostredie, psychofyziológia, behaviorálna odpoveď), ktoré potenciálne ovplyvňujú vnímanie bolesti (Cameron, 1982).
Diskusia o psychologickom faktore chronickej bolesti je založená na teórii psychoanalýzy z behaviorálnych, kognitívnych a psychofyziologických pozícií (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
Pre citáciu: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofyziológia bolesti pri zápale // BC. 2004. Číslo 22. S. 1239
Slovo bolesť spája dva protichodné pojmy. Na jednej strane, podľa ľudového výrazu starých rímskych lekárov: „bolesť je strážnym psom zdravia“, a na druhej strane bolesť spolu s užitočnou signalizačnou funkciou, ktorá varuje telo pred nebezpečenstvom, spôsobuje množstvo patologické účinky, ako je bolestivý zážitok, obmedzenie pohyblivosti, zhoršená mikrocirkulácia, znížená imunitná obrana, dysregulácia funkcií orgánov a systémov. Bolesť môže viesť k závažnej dysregulačnej patológii a môže spôsobiť šok a smrť [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Bolesť je najčastejším príznakom mnohých chorôb. Odborníci WHO sa domnievajú, že 90 % všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Pacienti s chronickou bolesťou majú päťkrát vyššiu pravdepodobnosť, že vyhľadajú lekársku pomoc, ako zvyšok populácie. Nie náhodou prvá časť zásadnej 10-dielnej príručky o interných chorobách, ktorá vyšla pod redakciou T.R. Harrison (1993), sa venuje popisu patofyziologických aspektov bolesti. Bolesť je vždy subjektívna a jej vnímanie závisí od intenzity, charakteru a lokalizácie poškodenia, od povahy poškodzujúceho činiteľa, od okolností, za ktorých poškodenie vzniklo, psychický stavčloveka, jeho individuálnych životných skúseností a sociálneho postavenia. Bolesť sa zvyčajne delí na päť zložiek: 1. Percepčná zložka, ktorá umožňuje určiť miesto poranenia. 2. Emocionálno-afektívna zložka, ktorá tvorí nepríjemný psycho-emocionálny zážitok. 3. Vegetatívna zložka, odrážajúca reflexné zmeny vo fungovaní vnútorných orgánov a tonusu sympatiko-nadobličkového systému. 4. Motorická zložka zameraná na elimináciu pôsobenia poškodzujúcich podnetov. 5. Kognitívna zložka, ktorá tvorí subjektívny postoj k bolesti prežívanej v danom momente na základe nahromadených skúseností [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi vnímanie bolesti sú: 1. Pohlavie. 2. Vek. 3. Ústava. 4. Vzdelávanie. 5. Predchádzajúce skúsenosti. 6. Nálada. 7. Čakanie na bolesť. 8. Strach. 9. Rassa. 10. Národnosť [MelzakR., 1991]. V prvom rade vnímanie bolesti závisí od pohlavia jedinca. Pri prezentácii bolestivých podnetov rovnakej intenzity u žien je objektívny indikátor bolesti (rozšírenie zrenice) výraznejší. Pri použití pozitrónu emisná tomografia Zistilo sa, že u žien pri stimulácii bolesťou dochádza k výrazne výraznejšej aktivácii mozgových štruktúr. Špeciálna štúdia vykonaná na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre na podráždenie bolesti ako chlapci. Významnú úlohu pri vnímaní bolesti zohráva aj vek. Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti s vekom klesá. Napríklad u pacientov nad 65 rokov pribúda bezbolestných srdcových príhod a stúpa aj počet nebolestivých žalúdočných vredov. Tieto javy však možno vysvetliť rôznymi znakmi prejavu patologických procesov u starších ľudí, a nie znížením vnímania bolesti ako takej. Pri modelovaní patologickej bolesti aplikáciou kapsaicínu na kožu u mladých a starších ľudí sa vyskytla bolesť a hyperalgézia rovnakej intenzity. Starší ľudia však mali predĺženú latentnú periódu pred nástupom bolesti a až do vyvinutia maximálnej intenzity bolesti. U starších ľudí pretrváva pocit bolesti a hyperalgézia dlhšie ako u mladších ľudí. Dospelo sa k záveru, že plasticita CNS je znížená u starších pacientov s predĺženou stimuláciou bolesti. V klinických podmienkach sa to prejavuje pomalším zotavením a predĺženou zvýšenou citlivosťou na bolesť po poškodení tkaniva [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Je tiež známe, že etnické skupiny žijúce v severných oblastiach planéty znášajú bolesť ľahšie v porovnaní s južanmi [Melzak R., 1981]. Ako už bolo spomenuté vyššie, bolesť je viaczložkový jav a jej vnímanie závisí od mnohých faktorov. Preto je dosť ťažké poskytnúť jasnú a komplexnú definíciu bolesti. Za najpopulárnejšiu definíciu sa považuje formulácia navrhnutá skupinou expertov Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti: „Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia. " Táto definícia naznačuje, že pocit bolesti sa môže vyskytnúť nielen vtedy, keď je tkanivo poškodené alebo je ohrozené poškodením tkaniva, ale dokonca aj bez akéhokoľvek poškodenia. V druhom prípade je určujúcim mechanizmom pre výskyt bolesti psycho-emocionálny stav človeka (prítomnosť depresie, hystérie alebo psychózy). Inými slovami, interpretácia bolesti, jej emocionálna reakcia a správanie nemusia korelovať so závažnosťou zranenia. Bolesť možno rozdeliť na somatickú povrchovú (pri poškodení kože), somatickú hlbokú (pri poškodení pohybového aparátu) a viscerálnu. Bolesť sa môže vyskytnúť, keď sú poškodené štruktúry periférneho a/alebo centrálneho nervového systému zapojené do vedenia a analýzy signálov bolesti. Neuropatická bolesť sa nazýva bolesť, ktorá sa vyskytuje pri poškodení periférnych nervov a pri poškodení štruktúr CNS sa nazýva centrálna bolesť [Reshetnyak VK, 1985]. Osobitnú skupinu tvoria psychogénne bolesti, ktoré sa vyskytujú bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a sú determinované psychickými a sociálnymi faktormi. Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť. Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená s poranením, ktoré ju spôsobilo, a je zvyčajne príznakom nejakého ochorenia. Takáto bolesť zmizne, keď sa poškodenie opraví [Kalyuzhny L.V., 1984]. Chronická bolesť často nadobúda štatút nezávislého ochorenia, trvá dlhú dobu a príčina, ktorá túto bolesť v niektorých prípadoch spôsobila, sa nemusí zistiť. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „bolesť, ktorá pokračuje aj po bežnom období liečenia“. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, biochemické, psychologické a klinické vzťahy. Vznik chronickej bolesti výrazne závisí od komplexu psychologických faktorov. Chronická bolesť je obľúbenou maskou pre skrytú depresiu. Úzky vzťah medzi depresiou a chronickou bolesťou sa vysvetľuje bežnými biochemickými mechanizmami [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Vnímanie bolesti zabezpečuje komplex nociceptívny systém, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivé účinky. Hierarchická, viacúrovňová organizácia nociceptívneho systému zodpovedá neuropsychologickým predstavám o dynamickej lokalizácii mozgových funkcií a odmieta myšlienku „centra bolesti“ ako špecifickej morfologickej štruktúry, ktorej odstránenie by pomohlo eliminovať syndróm bolesti. . Toto tvrdenie je potvrdené mnohými klinickými pozorovaniami, ktoré naznačujú, že neurochirurgická deštrukcia ktorejkoľvek nociceptívnej štruktúry u pacientov trpiacich syndrómom chronickej bolesti prináša len dočasnú úľavu. Bolestivé syndrómy vznikajúce z aktivácie nociceptívnych receptorov počas traumy, zápalu, ischémie a naťahovania tkaniva sa označujú ako syndrómy somatogénnej bolesti. Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou konštantnej bolesti a / alebo zvýšenej citlivosti na bolesť v oblasti poškodenia alebo zápalu. Pacienti spravidla ľahko lokalizujú takéto bolesti, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa zóna zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a presiahnuť poškodené tkanivá. Oblasti so zvýšenou citlivosťou na bolesť na škodlivé podnety sa nazývajú zóny hyperalgézie. Existuje primárna a sekundárna hyperalgézia. Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá, sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo zóny poškodenia. Psychofyzikálne sú oblasti primárnej kožnej hyperalgézie charakterizované znížením prahov bolesti a toleranciou bolesti voči škodlivým mechanickým a tepelným stimulom. Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normu prah bolesti a znížená tolerancia bolesti len na mechanické podnety. Patofyziologickým podkladom primárnej hyperalgézie je senzibilizácia (zvýšená citlivosť) nociceptorov - A-? a C-vlákna na pôsobenie škodlivých stimulov. Senzibilizácia nociceptorov sa prejavuje znížením prahu ich aktivácie, rozšírením ich receptívnych polí, zvýšením frekvencie a trvania výbojov v nervových vláknach, čo vedie k zvýšeniu aferentného nociceptívneho toku [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Exogénne alebo endogénne poškodenie spúšťa celú kaskádu patofyziologických procesov ovplyvňujúcich celý nociceptívny systém (od tkanivových receptorov až po kortikálne neuróny), ako aj množstvo ďalších regulačných systémov organizmu. Exogénne alebo endogénne poškodenie vedie k uvoľňovaniu vazoneuroaktívnych látok vedúcich k rozvoju zápalu. Tieto vazoneuroaktívne látky alebo takzvané mediátory zápalu spôsobujú nielen typické prejavy zápalu, vrátane výraznej bolestivej reakcie, ale zvyšujú aj citlivosť nociceptorov na následné podráždenia. Existuje niekoľko typov zápalových mediátorov. I. Plazmatické mediátory zápalu 1. Kallikrín-kinínový systém: bradykinín, kallidin 2. Zložky komplimentu: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoxíny, C3b - opsonín, C5-C9 - komplex membránového ataku 3. Systém hemostázy a fibrinolýzy: faktor XII (Hagemanov faktor), trombín, fibrinogén, fibrinopeptidy, plazmín atď. II. Bunkové mediátory zápalu 1. Biogénne amíny: histamín, serotonín, katecholamíny 2. Deriváty kyseliny arachidónovej: - prostaglandíny (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboxán A2, prostacyklín I2), - leukotriény (LTV4, MRS (A) - pomaly reagujúca látka anafylaxie ), - chemotaktické lipidy 3. Granulocytové faktory: katiónové proteíny, neutrálne a kyslé proteázy, lyzozomálne enzýmy 4. Chemotaktické faktory: neutrofilný chemotaktický faktor, eozinofilný chemotaktický faktor atď. 5. Kyslíkové radikály: O2-superoxid, NO, H2 OH- hydroxylová skupina 6. Adhezívne molekuly: selektíny, integríny 7. Cytokíny: IL-1, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor, chemokíny, interferóny, faktor stimulujúci kolónie atď. 8. Nukleotidy a nukleozidy: ATP, ADP, adenozín 9. Neurotransmitery a neuropeptidy: látka P, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu, neurokinín A, glutamát, aspartát, norepinefrín, acetylcholín. V súčasnosti je izolovaných viac ako 30 neurochemických zlúčenín, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch excitácie a inhibície nociceptívnych neurónov v centrálnom nervovom systéme. Medzi veľkú skupinu neurotransmiterov, neurohormónov a neuromodulátorov, ktoré sprostredkovávajú vedenie nociceptívnych signálov, patria jednak jednoduché molekuly - excitačné aminokyseliny - VAC (glutamát, aspartát), ako aj komplexné makromolekulárne zlúčeniny (látka P, neurokinín A, kalcitonínový gén súvisiaci s peptid atď.). VAK hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch nocicepcie. Glutamát je obsiahnutý vo viac ako polovici neurónov dorzálnych ganglií a uvoľňuje sa pôsobením nociceptívnych impulzov. VAK interaguje s niekoľkými podtypmi glutamátových receptorov. Sú to predovšetkým ionotropné receptory: NMDA receptory (N-metyl-D-aspartát) a AMPA receptory (kyselina β-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazol-propiónová), ako aj metalobolotropné glutamátové receptory. Pri aktivácii týchto receptorov dochádza k intenzívnemu toku iónov Ca 2+ do bunky a k zmene jej funkčnej aktivity. Vytvára sa pretrvávajúca hyperexcitabilita neurónov a dochádza k hyperalgézii. Je potrebné zdôrazniť, že senzibilizácia nociceptívnych neurónov v dôsledku poškodenia tkaniva môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príjmu nociceptívnych impulzov z periférie. Inými slovami, ak už došlo k hyperaktivácii nociceptívnych neurónov, potom nepotrebuje ďalšie kŕmenie impulzmi z miesta poškodenia. Dlhodobé zvýšenie excitability nociceptívnych neurónov je spojené s aktiváciou ich genetického aparátu – expresiou skorých, okamžite reagujúcich génov, ako sú c-fos, c-jun, junB a iné. Predovšetkým bola preukázaná pozitívna korelácia medzi počtom fos-pozitívnych neurónov a stupňom bolesti. Ca 2+ ióny hrajú dôležitú úlohu v mechanizmoch aktivácie protoonkogénov. So zvýšením koncentrácie iónov Ca 2+ v cytosóle, v dôsledku ich zvýšeného vstupu cez Ca kanály regulované NMDA receptormi, dochádza k expresii c-fos, c-jun, proteínové produkty ktoré sa podieľajú na regulácii dlhodobej excitability bunkovej membrány. Oxid dusnatý (NO), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu, sa v poslednom čase pripisuje veľký význam v mechanizmoch senzibilizácie nociceptívnych neurónov. Malá veľkosť a nedostatok náboja umožňujú NO preniknúť cez plazmatickú membránu a podieľať sa na prenose medzibunkového signálu, pričom funkčne spájajú post- a presynaptické neuróny. NO sa tvorí z L-arginínu v neurónoch obsahujúcich enzým NO syntetázu. NO sa uvoľňuje z buniek počas NMDA-indukovanej excitácie a interaguje s presynaptickými zakončeniami C-aferentov, čím sa zvyšuje uvoľňovanie excitačnej aminokyseliny glutamátu a neurokinínov z nich [Kukushkin M.L. a kol., 2002; Shumatov V.B. a kol., 2002]. Oxid dusnatý hrá kľúčovú úlohu pri zápalových procesoch. Lokálna injekcia inhibítorov NO syntázy do kĺbu účinne blokuje nociceptívny prenos a zápal. To všetko naznačuje, že oxid dusnatý sa tvorí v zapálených kĺboch [Lawand N. b. a kol., 2000]. Kiníny patria medzi najsilnejšie algogénne modulátory. Rýchlo sa tvoria počas poškodenia tkaniva a spôsobujú väčšinu účinkov pozorovaných pri zápale: vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, extravazáciu plazmy, migráciu buniek, bolesť a hyperalgéziu. Aktivujú C-vlákna, čo vedie k neurogénnemu zápalu v dôsledku uvoľnenia látky P, peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu a iných neurotransmiterov z nervových zakončení. Priamy excitačný účinok bradykinínu na senzorické nervové zakončenia je sprostredkovaný B2 receptormi a je spojený s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriamy excitačný účinok bradykinínu na nervové aferentné zakončenia je spôsobený jeho účinkom na rôzne tkanivové elementy (endotelové bunky, fibroblasty žírne bunky, makrofágy a neutrofily) a stimulácia tvorby zápalových mediátorov v nich, ktoré pri interakcii s príslušnými receptormi na nervových zakončeniach aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C zase stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov. Výsledkom fosforylácie proteínov iónových kanálov je zmena priepustnosti membrány pre ióny, čo ovplyvňuje excitabilitu nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy. Bradykinín, pôsobiaci prostredníctvom B2 receptorov, stimuluje tvorbu kyseliny arachidónovej, po ktorej nasleduje tvorba prostaglandínov, prostacyklínov, tromboxánov a leukotriénov. Tieto látky s výrazným nezávislým algogénnym účinkom naopak potencujú schopnosť histamínu, serotonínu a bradykinínu senzibilizovať nervové zakončenia. V dôsledku toho sa zvyšuje uvoľňovanie tachykinínov (látka P a neurokinín A) z nemyelinizovaných C-aferentov, ktoré zvýšením vaskulárnej permeability ďalej zvyšujú lokálnu koncentráciu zápalových mediátorov [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Použitie glukokortikoidov zabraňuje tvorbe kyseliny arachidónovej potlačením aktivity fosfolipázy A2. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zase zabraňujú tvorbe cyklických endoperoxidov, najmä prostaglandínov. Pod všeobecným názvom NSAID sa spájajú látky rôznych chemických štruktúr, ktoré majú inhibičný účinok na cyklooxygenázu. Všetky NSAID majú do určitej miery protizápalové, antipyretické a analgetické účinky. Bohužiaľ, takmer všetky NSAID s dlhodobým užívaním majú výrazný vedľajší účinok. Spôsobujú dyspepsiu, peptické vredy a gastrointestinálne krvácanie. Môže dôjsť aj k nezvratnému poklesu glomerulárnej filtráciečo vedie k intersticiálnej nefritíde a akút zlyhanie obličiek . NSAID majú negatívny vplyv na mikrocirkuláciu, môžu spôsobiť bronchospazmus [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. V súčasnosti je známe, že existujú dva typy cyklooxygenáz. Cyklooxygenáza-1 (COX-1) sa tvorí za normálnych podmienok a cyklooxygenáza-2 (COX-2) vzniká počas zápalu. V súčasnosti je vývoj účinných NSA zameraný na vytvorenie selektívnych inhibítorov COX-2, ktoré majú na rozdiel od neselektívnych inhibítorov oveľa menej výrazné vedľajšie účinky. Súčasne existujú dôkazy, že lieky s „vyváženou“ inhibičnou aktivitou proti COX-1 a COX-2 môžu mať výraznejšiu protizápalovú a analgetickú aktivitu v porovnaní so špecifickými inhibítormi COX-2 [Nasonov E.L., 2001]. Spolu s vývojom liekov, ktoré inhibujú COX-1 a COX-2, sa hľadajú zásadne nové analgetiká. Predpokladá sa, že B1 receptory sú zodpovedné za chronický zápal. Antagonisty týchto receptorov výrazne znižujú prejavy zápalu. Okrem toho sa bradykinín podieľa na produkcii diacylglycerolu a aktivuje proteínkinázu C, ktorá naopak zvyšuje senzibilizáciu nervových buniek. Proteínkináza C hrá veľmi dôležitú úlohu pri nocicepcii a v súčasnosti sa hľadajú lieky, ktoré môžu potlačiť jej aktivitu [Calixto J. b. a kol., 2000]. Okrem syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, hyperexcitability spinálnych nociceptívnych neurónov a zvýšeného aferentného toku do centrálnych štruktúr mozgu zohráva istú úlohu aktivita sympatického nervového systému. Zistilo sa, že zvýšenie citlivosti nociceptívnych aferentných zakončení po aktivácii postgangliových sympatických vlákien je sprostredkované dvoma spôsobmi. Po prvé zvýšením vaskulárnej permeability v oblasti poškodenia a zvýšením koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama dráha) a po druhé priamym účinkom neurotransmiterov sympatického nervového systému - norepinefrínu a adrenalínu na? 2-adrenergné receptory umiestnené na membráne nociceptorov. Počas zápalu sa aktivujú takzvané „tiché“ nociceptívne neuróny, ktoré v neprítomnosti zápalu nereagujú na rôzne druhy nociceptívnych stimulov. Spolu so zvýšením aferentného nociceptívneho toku počas zápalu je zaznamenané zvýšenie zostupnej kontroly. K tomu dochádza v dôsledku aktivácie antinociceptívneho systému. Aktivuje sa, keď signál bolesti dosiahne antinociceptívne štruktúry mozgového kmeňa, talamu a mozgovej kôry [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivácia periaqueduktálnej šedej hmoty a hlavného raphe nucleus spôsobuje uvoľnenie endorfínov a enkefalínov, ktoré sa viažu na receptory a spúšťajú sériu fyzikálno-chemických zmien, ktoré znižujú bolesť. Existujú tri hlavné typy opiátových receptorov: µ -, ? - a? -receptory. Najväčší počet používaných analgetík má účinok vďaka interakcii s µ-receptormi. Až donedávna sa všeobecne uznávalo, že opioidy pôsobia výlučne na nervový systém a spôsobujú analgetické účinky prostredníctvom interakcie s opioidnými receptormi umiestnenými v mozgu a mieche. Opiátové receptory a ich ligandy sa však našli na imunitných bunkách, v periférne nervy, v zapálených tkanivách. Dnes je známe, že 70 % receptorov pre endorfín a enkefalíny sa nachádza v presynaptickej membráne nociceptorov a najčastejšie je signál bolesti potlačený (pred dosiahnutím dorzálnych rohov miechy). Dynorfín sa aktivuje? -receptory a inhibuje interneuróny, čo vedie k uvoľneniu GABA, čo spôsobuje hyperpolarizáciu buniek zadného rohu a inhibuje ďalší prenos signálu [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Opioidné receptory sa nachádzajú v mieche hlavne okolo zakončenia C-vlákna v lamine I dorzálnych rohov. Sú syntetizované v malých bunkových telách dorzálnych ganglií a sú transportované proximálne a distálne pozdĺž axónov. Opioidné receptory sú v nezapálených tkanivách neaktívne, po nástupe zápalu sa tieto receptory aktivujú v priebehu niekoľkých hodín. Syntéza opiátových receptorov v neurónoch ganglií dorzálnych rohov sa tiež zvyšuje počas zápalu, ale tento proces vrátane času transportu pozdĺž axónov trvá niekoľko dní [Schafer M. a kol., 1995]. V klinických štúdiách sa zistilo, že injekcia 1 mg morfínu do kolenný kĺb po odstránení menisku poskytuje výrazný dlhodobý analgetický účinok. Neskôr sa preukázala prítomnosť opiátových receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive. Treba poznamenať, že schopnosť opiátov vyvolať lokálny analgetický účinok pri aplikácii na tkanivá bola opísaná už v 18. storočí. Anglický lekár Heberden (Heberden) teda v roku 1774 publikoval prácu, v ktorej opísal pozitívny účinok aplikácie ópiového extraktu pri liečbe hemoroidných bolestí. Dobrý analgetický účinok diamorfínu sa ukázal pri jeho lokálnej aplikácii na preležaniny a malígne oblasti kože [Back L. N. a Finlay I., 1995; Krainik M . a Zylicz Z., 1997], pri extrakcii zubov v podmienkach ťažkého zápalu okolitého tkaniva. Antinociceptívne účinky (nastupujúce do niekoľkých minút po aplikácii opioidov) závisia predovšetkým od blokády šírenia akčných potenciálov, ako aj od zníženia uvoľňovania excitačných mediátorov, najmä substancie P z nervových zakončení. Morfín sa slabo vstrebáva cez normálnu pokožku a dobre sa vstrebáva cez zapálenú pokožku. Aplikácia morfínu na kožu má preto len lokálny analgetický účinok a nepôsobí systémovo. V posledných rokoch čoraz viac autorov začína hovoriť o vhodnosti použitia vyváženej analgézie, t.j. kombinované užívanie NSAID a opiátových analgetík, čo umožňuje znížiť dávky, a teda vedľajšie účinky prvý aj druhý [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001; Osipová N.A., 1994; Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidy sa čoraz častejšie používajú pri artritickej bolesti [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Na tento účel sa v súčasnosti používa najmä bolusová forma tramadolu. Tento liek je agonista-antagonista [Mashkovsky M.D., 1993], a preto je pravdepodobnosť fyzickej závislosti pri použití adekvátnych dávok nízka. Je známe, že opioidy patriace do skupiny agonistov-antagonistov spôsobujú fyzickú závislosť v oveľa menšom rozsahu v porovnaní so skutočnými opiátmi [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Existuje názor, že opioidy používané v správnych dávkach sú bezpečnejšie ako tradičné NSAID [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej bolesti je pridanie depresie. Podľa niektorých autorov je pri liečbe chronickej bolesti vždy nevyhnutné použiť antidepresíva, bez ohľadu na jej patogenézu [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Analgetický účinok antidepresív sa dosahuje tromi mechanizmami. Prvým je zníženie symptómov depresie. Po druhé, antidepresíva aktivujú serotonický a noradrenergný antinociceptívny systém. Tretím mechanizmom je, že amitriptylín a iné tricyklické antidepresíva pôsobia ako antagonisty NMDA receptora a interagujú s endogénnym adenozínovým systémom. Na patogenéze bolestivých syndrómov vznikajúcich v dôsledku zápalu sa teda podieľa veľké množstvo rôznych neurofyziologických a neurochemických mechanizmov, ktoré nevyhnutne vedú k zmenám v psychofyziologickom stave pacienta. Spolu s protizápalovými a analgetickými liekmi na komplexnú patogeneticky opodstatnenú liečbu je preto spravidla potrebné predpisovať aj antidepresíva.
Literatúra
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centrálne mechanizmy bolesti. - L .: Nau-
ka, 1976. 191.
2. Vnútorné choroby. V 10 knihách. Kniha 1. Preložené z angličtiny. Ed. E.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a ďalší - M .: Medi-
cina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Moderné aspekty terapia bolesti: popíšte
a vy. Kvalitná klinická prax. 2001, 2, 2-13.
4. Kaljužnyj L.V. Fyziologické mechanizmy regulácie bolesti
vitalita. Moskva: Medicína, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafová V.N., Smirnová V.I. a ďalšie. Úloha azo-
a v mechanizmoch vývoja bolestivého syndrómu // Anesthesiol. a reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Dysregulačné mechanizmy patologických
bolesť. V knihe: Dysregulačná patológia. (pod redakciou G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicína, 2002. 616-634.
7. Maškovskij M.D. Lieky. 1993, M. Medicína, 763.
8. Melzak R. Hádanka bolesti. Za. z angličtiny. M.: Medicína, 1981, 231 s.
9. Nasonov E.L. Analgetické účinky nesteroidných protizápalových liekov pri ochoreniach muskuloskeletálneho systému: rovnováha účinnosti a bezpečnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipová N.A. Moderné princípy klinického použitia analgetík centrálna akcia. Anest. a resuscitátor. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Neurofyziologický základ bolesti a reflexu
anestézia. Výsledky vedy a techniky. VINITI. Physiol. ľudský a živý
Votnykh, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolesť: fyziologická a patofyziologická
logické aspekty. V knihe: Aktuálne problémy patofyziológie (od
nadávať prednášky). Ed. B.B. Mráz. Moskva: Medicína, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Rozdiely medzi vekom a pohlavím
prijatie bolesti // Klinická gerontológia, 2003, T 9, č. 6, 34-38.
14. Filatová E.G., Vein A.M. Farmakológia bolesti. Ruská medicína
časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasová N.V. Lokálne použitie analgetík na
ochorenia kĺbov a chrbtice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Efekt epidurálu
morfínová analgézia na NO-tvoriacu aktivitu nociceptívnych neurónov miechových ganglií a miechy. Anesthesiol. a reanimácia
Tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetický účinok topických opioidov na
bolestivé kožné vredy. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitatívna autorádiografia
periférnych opioidných väzbových miest v pľúcach potkana. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins v bolestiach a
zápal. Bolesť, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Príspevok
centrálnej neuroplasticity k patologickej bolesti: prehľad klinických
a experimentálne dôkazy. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kde a ako pôsobia opioidy. Zborník z
7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
upravil G.F. Gebhart, D.L. Hammond a T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakológia prenosu a kontroly bolesti.
Pain, 1996. Aktualizovaný prehľad Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. zápal
potkania labka zvyšuje axonálny transport opioidných receptorov v ischias
nervu a zvyšuje ich hustotu v zapálenom tkanive.//
Neurosci., 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokálny morfín na malígnu bolesť kože. Paliatívna. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. a kol. Potenciálne využitie topik
opiáty v paliatívnej starostlivosti – správa o 6 prípadoch. Bolesť, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Uvoľňovanie aminokyselín do
kolenný kĺb: kľúčová úloha pri nocicepcii a zápale, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Dôkaz pre
analgézia sprostredkovaná periférnymi opioidnými receptormi v zapálenej synovii
tkanivo. // Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Periférna morfínová analgézia
v zubnej chirurgii. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Opiátové receptory. Jeho
demonštrácia v nervovom tkanive, Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. a kol. génová expresia
a lokalizácia opioidných peptidov v imunitných bunkách zapáleného tkaniva:
funkčnú úlohu v antinocicepcii. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Zosilnená zostupná modulácia nocicepcie.
u potkanov s pretrvávajúcim zápalom zadnej labky. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Zápal zvyšuje
analgézia sprostredkovaná periférnym mu-opioidným receptorom, ale nie m-opioidom
transkripcia receptora v dorzálnych koreňových gangliách.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. a kol. Analgetický účinok
intraartikulárny morfín po artroskopickej operácii kolena. // N. Engl.
Med., 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond a T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Kongres o bolesti. Pokrok vo výskume a manažmente bolesti, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (editori) Učebnica bolesti, 3. vydanie, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
a nucleus raphe magnus v mozgovom kmeni majú opačné účinky na
behaviorálna hyperalgézia a expresia spinálneho Fos proteínu po
periférny zápal. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Proteín Fos vyvolaný zápalom
expresia v mieche potkana je zvýšená po dorzolaterálnej
alebo ventrolaterálne lézie funiculus. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresh Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. mechanizmy prenosu signálu. Bolesť 1996
aktualizovaná recenzia. Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svetový kongres dňa
Pain, IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. a kol. Expresia opioidov
receptorov počas rastu srdca u normotenzných a hypertenzných
potkanov. // Circulation, 1996; 93: s. 1020-1025.
