Taktika manažmentu detí s akútnou gastroenteritídou v prednemocničnom štádiu: implementácia medzinárodných odporúčaní v pediatrickej praxi. Moderné prístupy k rehydratačnej terapii infekčnej hnačky u detí Stupnica dehydratácie

Pre citáciu: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Taktika manažmentu detí s akútnou gastroenteritídou v prednemocničnom štádiu: implementácia medzinárodných odporúčaní v pediatrickej praxi // BC. 2014. Číslo 21. S. 1483

Akútna gastroenteritída (AGE) zaujíma dôležité miesto v štruktúre patológie v detskom veku, čo sa týka frekvencie a ekonomických škôd len akútnym respiračným ochoreniam a chrípke.

V roku 2008 Európska spoločnosť pediatrických gastroenterológov, hepatológov a odborníkov na výživu (ESPGHAN) spolu s Európskou spoločnosťou detských infekčných chorôb (ESPID) publikovali usmernenia pre manažment detí s OGE vrátane údajov o epidemiológii, etiológii, diagnóze a liečba tejto patológie. Toto usmernenie bolo aktualizované v roku 2014 na základe dôkazov nazhromaždených v posledných rokoch (tabuľka 1).
Definícia. OGE - skvapalnená (tekutá alebo neformovaná) stolica a/alebo zvýšená frekvencia stolice (viac ako 3 stolice za 24 hodín), s horúčkou alebo vracaním alebo bez nich. Jasnejším indikátorom hnačky ako frekvencia stolice je však najmä v prvých mesiacoch života dieťaťa zmena konzistencie stolice. Trvanie akútnej hnačky by nemalo presiahnuť 7 dní. O dlhotrvajúcom priebehu gastroenteritídy možno hovoriť, keď hnačka trvá viac ako 7, ale menej ako 14 dní.

Literatúra
1. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu akútnych črevných infekcií u detí. M., 2005.106 s.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu/Európska spoločnosť pre detské infekčné choroby Smernice založené na dôkazoch pre manažment akútnej gastroenteritídy u detí v Európe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 Vol. 46. ​​R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. a kol. Metodologické problémy v epidemiológii hnačkových ochorení: definícia hnačkových epizód // Int J Epidemiol. 1991 Vol. 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. a kol. Etiológia gastroenteritídy v sentinelových všeobecných ambulanciách v Holandsku // Clin Infect Dis. 2001 Vol. 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pignon L., Bricout H., Simondon F. Vplyv a účinnosť vakcíny RotaTeq® na základe 3-ročného sledovania po zavedení rotavírusového imunizačného programu vo Fínsku // Pediatr Infect Dis J. 2013 Dec. Vol. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotavírusy u mladších detí v Novosibirsku v rokoch 2005-2007: detekcia a genotypizácia // Zh microbial Epidemiolog Imm 2008 Vol. 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. a kol. Rotavírus a nie vek určuje závažnosť gastroenteritídy u detí: nemocničná štúdia // Eur J Pediatr. 2007 Vol. 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Dojčenie a hospitalizácia pre hnačkové a respiračné infekcie v britskej miléniovej kohortovej štúdii // Pediatria. 2007 Vol. 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. a kol. Vírusová etiológia a výskyt akútnej gastroenteritídy u malých detí navštevujúcich centrá dennej starostlivosti // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. a kol. Centrá dennej starostlivosti a hnačka: perspektíva verejného zdravia // ​​J Pediatr. 1997 Vol. 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. a kol. Rizikové faktory hnačky u detí v industrializovanej krajine // Epidemiológia. 2006 Vol. 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Klinické znaky akútnej gastroenteritídy spojenej s rotavírusmi, enterickými adenovírusmi a baktériami // Arch Dis Child. 1986 Vol. 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Klinické znaky vírusovej a bakteriálnej gastroenteritídy u hospitalizovaných detí // Isr J Med Sci. 1982 Vol. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. a kol. Diagnostická hodnota bakteriálnych kultúr stolice a testov vírusových antigénov na základe klinických prejavov akútnej gastroenteritídy u pediatrických pacientov // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Vol. 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. a kol. C-reaktívny proteín pri vírusovej a bakteriálnej gastroenteritíde v detstve // ​​Acta Paediatr. 1996 Vol. 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. a kol. Prezentácia klinických znakov a C-reaktívneho proteínu v predpovedi pozitívnej kultúry stolice u pacientov s hnačkou // J Infect. 2000 Vol. 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Sérový prokalcitonín a C-reaktívny proteín u detí s hnačkou rôznych etiológií // Acta Paediatr. 2004 Vol. 93. R. 169-173.
18. Liečba hnačky – príručka pre lekárov a iných vedúcich zdravotníckych pracovníkov Ženeva, Švajčiarsko: Svetová zdravotnícka organizácia, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. a kol. Manažment akútnej gastroenteritídy u detí: orálna rehydratácia, udržiavacia a nutričná terapia // MMWR Recomm Rep. 2003 Vol. 52. R. 1-16.
20. Fortin J., rodič M.A. Systém hodnotenia dehydratácie pre dojčatá // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978 Vol. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavírusová choroba u fínskych detí: použitie numerických skóre pre klinickú závažnosť hnačkových epizód // Scand J Infect Dis. 1990 zv. 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Je toto dieťa dehydrované? // JAMA. 2004 Vol. 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. a kol. Ako platné sú klinické príznaky dehydratácie u dojčiat? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996 Vol. 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. a kol. Kapilárne plnenie (turgor kože) pri hodnotení dehydratácie // Am J Dis Child. 1991 Vol. 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enterálna verzus intravenózna rehydratačná terapia pre deti s gastroenteritídou: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií // Arch pediatr Adolesc Med. 2004 Vol. 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Orálny rehydratačný roztok so zníženou osmolaritou na liečbu dehydratácie spôsobenej akútnou hnačkou u detí // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. a kol. Usmernenia pripravené pracovnou skupinou ESPGAN pre akútnu hnačku. Odporúčania pre kŕmenie pri detskej gastroenteritíde. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 Vol. 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetiká na zníženie zvracania súvisiaceho s akútnou gastroenteritídou u detí a dospievajúcich // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamidová terapia akútnej hnačky u detí: systematický prehľad a metaanalýza // PLoS Med. 2007 Vol. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Metaanalýza: smektit v liečbe akútnej infekčnej hnačky u detí // Aliment Pharmacol Ther. 2006 Vol. 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. a kol. Účinok racecadotrilu pri liečbe akútnej hnačky u dojčiat a detí // Arch Pediatr. 2002 Vol. 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. a kol. Metaanalýza: Lactobacillus GG na liečbu akútnej hnačky u detí // Aliment Pharmacol Ther. 2007 Vol. 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. a kol. Účinnosť použitia probiotík pri akútnej hnačke u detí: metaanalýza // Dig Dis Sci. 2002 Vol. 47. R. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. a kol. Laktobacilová terapia pre akútnu infekčnú hnačku u detí: metaanalýza // Pediatria. 2002 Vol. 109. R. 678-684.
35. Allen S.J., Okoko B., Martinez E. a kol. Probiotiká na liečbu infekčnej hnačky. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Doroshina E.A. Klinické a epidemiologické znaky a problematika liečby norovírusovej infekcie u detí: Abstrakt práce. diss….c.m.s. M., 2010. 113 s.
37. Kozina G.A. Klinické a epidemiologické znaky a problematika liečby akút črevné infekcie adeno vírusovej etiológie u detí: Abstrakt práce. diss…. PhD M., 2010. 153 s.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomizované porovnanie azitromycínu versus cefixim na liečbu šigelózy u detí // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. a kol. Azitromycín ako alternatíva kyseliny nalidixovej v terapii detskej šigelózy // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. a kol. Liečba šigelózy cefiximom: dva dni vs. päť dní // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. R. 522-526.

Dôležitým aspektom etiologickej štruktúry AII u detí je v súčasnosti zmena dominantných patogénov z bakteriálnych na vírusové, z ktorých najvýznamnejšou je rotavírusová infekcia. Vo vyhláške hlavného štátneho sanitára Ruskej federácie G. G. Oniščenka z 19. marca 2010 číslo 21 „O prevencii akútnych črevných infekcií“ sa uvádza: „Nárast výskytu akútnych črevných infekcií spôsobených etablovanými bakteriálnymi infekciami v posledných rokoch. a vírusových patogénov v Ruskej federácii je spôsobená najmä rotavírusovou infekciou, ktorej výskyt za obdobie 1999-2009. rástli takmer 7-krát. Podiel tejto nosológie v štruktúre AEI vzrástol z 1,4 % na 7,0 %. Najviac postihnutým kontingentom pri rotavírusovej infekcii sú deti mladšie ako 14 rokov, čo predstavuje asi 90 % v štruktúre patológie. Táto skutočnosť spôsobuje revíziu hlavných terapeutických prístupov k AEI u detí, najmä korekciu syndrómu dehydratácie.

Dehydratačný syndróm je hlavným patogenetickým faktorom pri akútnych črevných infekciách u detí, ktorý spôsobuje závažnosť ochorenia. Preto je pre praktickú zdravotnú starostlivosť mimoriadne dôležitá účinnosť a správnosť hodnotenia stupňa dehydratácie u dieťaťa s AI. Základné štúdie N. V. Vorotynceva, V. V. Maleeva, V. I. Pokrovského o hodnotení závažnosti dehydratácie na základe hodnotenia akútnej straty telesnej hmotnosti pacienta zostávajú relevantné pre súčasnosť: exsikóza I. stupňa zodpovedá strate do 5 % telesnej hmotnosti, čo je do 50 ml/kg tekutiny, exsikóza II. stupňa - strata 6-10% telesnej hmotnosti (60-100 ml / kg), exsikóza III.stupňa - strata viac ako 10% telesnej hmotnosti (110-150 ml / kg). Dehydratácia so stratou telesnej hmotnosti o viac ako 20% nie je zlučiteľná so životom. Vo vzťahu k pediatrickej praxi však nie je vždy možné určiť nedostatok telesnej hmotnosti dieťaťa na pozadí choroby z dôvodu intenzívneho rastu detí, preto sa posúdenie stupňa dehydratácie vykonáva na základe klinické údaje. V tejto súvislosti sa v súčasnosti široko používajú odporúčania Európskej spoločnosti pre detskú gastroenterologickú hepatológiu a výživu (ESPGHAN) z roku 2014. Poskytujú však klinické posúdenie len vzhľadu, stavu očných bulbov a slizníc, ako aj prítomnosti sĺz u dieťaťa. Kompletnejšia klinická škála od M. H. Gorelicka navyše zahŕňa stanovenie času kapilárnej reperfúzie (spravidla nie viac ako 2 sekundy), zníženú diurézu, základné hemodynamické parametre (pulzovú frekvenciu a plnenie) a indikátory respiračného zlyhania. Existujú aj iné škály na klinické hodnotenie závažnosti dehydratácie. Význam každého zo symptómov dehydratácie v klinickej praxi však nemusí byť vždy dostatočne vysoký, najmä pri exsikóze I. stupňa, čo ich robí najviac uplatniteľnými pri exsikóze II. stupňa (tab. 1).

Pri akútnych črevných infekciách u detí prevláda izotonický typ dehydratácie, charakterizovaný úmernou stratou tekutín a elektrolytov, predovšetkým sodíka. Zároveň nedochádza k zmene osmotického tlaku vody v intracelulárnych a extracelulárnych priestoroch, čo sťažuje stanovenie laboratórne metódy.

Objektivizácia diagnózy závažnosti dehydratácie u detí je možná pomocou algoritmu, ktorý zahŕňa klinický (predĺženie času kapilárnej reperfúzie, klinicky stanovená suchosť slizníc), anamnestický (závažnosť hnačky a vracania), inštrumentálny (hodnotenie vlhkosť pokožky) a laboratórne (nedostatok tlmivých báz v krvnom sére) údaje .

Taktiež jedným z dôležitých aspektov patogenézy, ktorý je prirodzený pre AEI akejkoľvek etiológie, je rozvoj porúch mikroflóry gastrointestinálneho traktu (GIT). Predtým sa ukázalo, že so Sonnovou dyzentériou u 67,8-85,1% pacientov, so salmonelózou - u 95,1%, yersiniózou - u 94,9%, rotavírusovou infekciou - u 37,2-62,8% pacientov sú výrazné strany mikroflóry gastrointestinálneho traktu .

Destabilizácia mikrobiocenózy gastrointestinálneho traktu na pozadí priebehu infekčného procesu vedie k zníženiu kolonizačnej odolnosti mikroflóry, zvýšeniu závažnosti zápalových reakcií z črevnej sliznice a zníženiu rýchlosti reparácie. procesov v čreve, čo vedie k zhoršeniu syndrómu intoxikácie v dôsledku uvoľňovania toxínov nielen patogénnych patogénov, ale aj zástupcov podmienene patogénnej mikroflóry (UPF), ktorej podiel sa zvyšuje s AII.

Hlavné patogenetické aspekty akútnych črevných infekcií odôvodňujú aj terapeutické prístupy – rehydratácia a probiotická terapia, dĺžka ochorenia a jeho výsledky závisia od včasnosti a primeranosti odberu.

S rozvojom dehydratácie je hlavným princípom manažmentu takýchto pacientov rýchla náhrada strát tekutín a solí, ako aj zvýšenie tlmivej kapacity krvi. Všeobecne sa uznáva, že v pediatrickej praxi by sa mala uprednostňovať orálna rehydratácia, pretože je pre dieťa menej traumatizujúca a fyziologickejšia. Medzinárodná prax Použitie perorálnej rehydratácie pri akútnych črevných infekciách sa široko používa od 70-tych rokov XX storočia a jej zahrnutie do štandardov liečby pacientov znížilo počet hospitalizácií o 50-60% a výrazne o 40-50%, znížila úmrtnosť detí. Avšak prvé odporúčania, ktoré možno pripísať rehydratačnej terapii, medzi ktoré patrí vymenovanie ryžovej vody, kokosovej šťavy a mrkvovej polievky, pochádzajú z viac ako 2500 rokov a patria staroindickému lekárovi Sušrutovi. V roku 1874 vo Francúzsku Dr. Luton zdôvodnil vymenovanie dodatočnej vody na liečbu detí s akútnymi črevnými infekciami. Prvýkrát roztok, ktorý obsahoval glukózu, sodík a chlór, navrhol Dr. Robert A. Phillips po objavení mechanizmu glukózovej potenciácie absorpcie sodíkových a draselných iónov v čreve. V našej krajine v 30-50 rokoch XX storočia vývoj metód rehydratačnej terapie akútnych črevných infekcií realizovali M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937) . Základné princípy orálnej rehydratácie, zloženie roztokov a metódy organizácie starostlivosti o pacientov s akútnymi črevnými infekciami u nás vypracoval Ústredný výskumný ústav epidemiológie pod vedením V. I. Pokrovského.

Všeobecný terapeutický prístup k orálnej rehydratácii zahŕňa skoré podávanie rehydratačných roztokov a uskutočňuje sa v dvoch fázach:

• Fáza 1 - doplnenie strát, ku ktorým došlo pred okamihom vyhľadania lekárskej pomoci. Celkové množstvo kvapaliny je predpísané 50-80 ml / kg počas 6 hodín;
• 2. etapa - udržiavacia rehydratácia, ktorej úlohou je doplniť aktuálne straty tekutín pri akútnych črevných infekciách. Denne sa predpisuje 80-100 ml / kg tekutiny. Trvanie druhej fázy perorálnej rehydratácie pokračuje až do okamihu zotavenia alebo objavenia sa indikácií na parenterálnu korekciu dehydratácie.

Podľa súčasných moderných prístupov sa na orálnu rehydratáciu odporúča používať hotové roztoky, ktoré sú vyvážené zložením elektrolytu a osmolaritou (75 meq/l sodíka a 75 meq/l glukózy a osmolarita 245 mosm/l), pričom osmolarita roztokov odporúčaných na pediatrickú aplikáciu sa pripisuje veľký význam.

Na úsvite zavedenia metódy do rutinnej klinickej praxe v roku 1970 Svetová zdravotnícka organizácia odporučila formulácie s celkovou osmolaritou 311 mmol/l na orálnu rehydratáciu. Napriek ich účinnosti pri úprave dehydratácie bola hlavnou nevýhodou týchto zásobných roztokov nedostatok pozitívneho účinku na hnačkový syndróm. Jedným z úspechov navrhnutých v roku 2004 WHO bolo zníženie osmolarity perorálnych rehydratačných roztokov na 245 mmol/l a koncentrácie sodíka na 75 mmol/l a glukózy na 75 mmol/l. Zásadný rozdiel medzi hypoosmolárnymi prípravkami na perorálnu rehydratáciu je v tom, že predchádzajúce roztoky mali vyššiu osmolaritu v porovnaní s krvnou plazmou, čo neprispievalo k zníženiu objemu. stolica s hnačkou a mohlo by viesť k rozvoju hypernatriémie. V roku 2001 Seokyung Hahn vykonal metaanalýzu 15 randomizovaných klinických štúdií vykonaných po celom svete, ktoré ukázali, že použitie perorálnych rehydratačných roztokov so zníženou osmolaritou optimalizuje absorpciu vody a elektrolytov v čreve vo väčšej miere ako použitie hyperosmolárne roztoky, pričom neboli hlásené žiadne prípady klinicky významnej hyponatrémie, s výnimkou prípadov cholery.

Ukázalo sa tiež, že tento typ roztoku znižuje potrebu infúznej terapie, znižuje závažnosť hnačkového syndrómu a vracania a umožňuje znížiť objem roztokov počas perorálnej rehydratácie, čo je dôležitá výhoda pre pediatrov.

Treba mať na pamäti, že korekcia dehydratácie by sa mala vykonávať pomocou roztokov bez soli, medzi ktorými by sa mala uprednostňovať pitná voda (nie minerálna!), Je možné použiť odvary obsahujúce pektín (jablkový kompót bez cukru, mrkva - ryžový vývar). Pomer roztokov glukózy a soli a pitnej vody by mal byť 1:1 pri vodnatej hnačke, 2:1 pri silnom vracaní, 1:2 pri invazívnej hnačke.

Ťažké formy AII, nedostatočný účinok perorálnej rehydratácie alebo prítomnosť silného zvracania, edém, rozvoj funkčného (akútneho) zlyhania obličiek sú indikáciou pre parenterálnu rehydratáciu, ktorú je možné vykonať pomocou jedného z moderných domácich riešení - 1,5% roztok meglumíniumsukcinátu sodného, ​​ktorý preukázal svoju účinnosť pri intenzívnej starostlivosti o tieto stavy.

Patogenetické opodstatnenie potreby použitia probiotík lieky s OKI je nepochybné v domácej aj zahraničnej literatúre. Odporúča sa predpísať probiotickú terapiu ako súčasť komplexnej počiatočnej terapie bez ohľadu na etiológiu ochorenia av čo najväčšej miere. skoré dátumy. Tieto lieky sa tiež ukazujú všetkým pacientom v období rekonvalescencie, aby sa obnovili parametre mikrobiocenózy. Ich použitie pri AEI u detí je nielen patogeneticky opodstatnené, ale vzťahuje sa aj na najvyššiu úroveň dôkazov – A – v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch. Túto skutočnosť potvrdili v roku 2010 výsledky metaanalýzy, ktorá zahŕňala výsledky 63 randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií. Ukázalo sa, že užívanie probiotík výrazne skrátilo trvanie hnačky v priemere o 24,76 hodiny a znížilo frekvenciu stolice, pričom tieto lieky majú vysoký bezpečnostný profil.

Jedným z patogenetických mechanizmov, ktoré umožňujú odporúčanie probiotík pre AII, je ich pozitívny vplyv na mucínovú vrstvu sliznice tráviaceho traktu. Na pozadí priebehu infekčného procesu sa pozoruje zmena fyzikálnych charakteristík tejto bariéry - zníženie viskozity v dôsledku deštrukcie disulfidových väzieb medzi cysteínovými mostíkmi nadstavby tohto gélu, čo môže viesť k translokácii mikroorganizmov z črevného lúmenu do tkanív. Tieto procesy sa vyvíjajú pôsobením patogénnych mikroorganizmov, ktoré majú príslušné faktory patogenity vo forme enzýmov, ktoré ničia hlien (neuraminidáza, hyaluronidáza, mucináza). Dlhodobé, vrátane obdobia po infekcii, vedie zmena fyzikálnych vlastností mucínovej vrstvy k riziku vzniku zápalové ochoreniačrevá. Mikroorganizmy súvisiace so zložkami normálnej mikroflóry ľudského gastrointestinálneho traktu, ako aj produkty ich metabolizmu, majú potenciačný účinok na stav mucínovej vrstvy prostredníctvom množstva mechanizmov, vrátane genetických.

Moderný pohľad na probiotickú terapiu implikuje kmeňovo špecifický prístup, ktorý zahŕňa založenie klinický výskum terapeutické účinky charakteristické pre určité geneticky certifikované kmene a ich ďalšie použitie s prihliadnutím na kmeňovo špecifické vlastnosti probiotík v rôznych klinických situáciách.

V súvislosti s akútnymi črevnými infekciami u detí pracovná skupina ESPGHAN v roku 2014 na základe analýzy publikovaných systematických prehľadov a výsledkov randomizovaných klinických štúdií, vrátane placebom kontrolovaných, zverejnila memorandum, v ktorom boli všetky probiotické kmene rozdelené na probiotiká s pozitívne odporúčanie, negatívne odporúčanie a probiotiká s nedostatočným dôkazom ich účinnosti. K odporúčaným kmeňom (napr nízky level dôkazovej základne podľa odborníkov) na liečbu AII u detí boli pripísané Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri kmeň DSM 17938 (pôvodný kmeň ATCC 55730), ako aj tepelne inaktivovaný kmeň Lactobacillus acidophilus LB, ktorý formálne označuje probiotiká ako živé mikroorganizmy s daným užitočné vlastnosti nemožno pripísať, ale preukázal svoju účinnosť pri akútnej infekčnej gastroenteritíde.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 je jedným z najviac študovaných kmeňov. Tento mikroorganizmus je pre ľudský organizmus autentický – nachádza sa v ľudskom materskom mlieku, žije v ľudskom hrubom čreve, nachádza sa v ústnej dutine, žalúdku, tenkom čreve a vagíne. V ľudskom čreve Lactobacillus reuteri produkuje antimikrobiálnu látku - "reuterín", ktorá inhibuje rast Escherichia spp Salmonella spp Shigella spp ., Proteus spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . a Staphylococcus spp . , ako aj niektoré kvasinky a vírusy.

Kmeň Lactobacillus reuteri DSM 17938 je odolný voči nasledujúcim antimikrobiálnym látkam (možné súčasné podávanie probiotík Lactobacillus reuteri Protectis s týmito látkami): amoxicilín, ampicilín, Augmentin, dikloxacilín, oxacilín, penicilín G, fenoxymetylpenicilín, cefuroxím, cefalotín, vankomycín, doxycyklín, tetracyklín, kyselina fusidová, ciprofloxacín, kyselina enrofloxacínazol, nalidixidoxacin. Lactobacillus reuteri DSM 17938 sú citlivé na cefotaxím, neomycín, streptomycín, klaritromycín, erytromycín, roxitromycín, klindamycín, chloramfenikol, rifampicín, imipeném, linezolid, virginiamycín.

V čom Lactobacillus reuteri DSM 17938 má dobrý bezpečnostný profil, ako to potvrdila Organizácia OSN pre výživu a poľnohospodárstvo (FAO) a WHO v roku 2002.

Klinická účinnosť Lactobacillus reuteri DSM 17938 je indikovaný na funkčnú koliku u detí prvého roku života ako súčasť komplexnej eradikačnej terapie H. pylori- infekcie, prevencia hnačky spojenej s antibiotikami, metabolického syndrómu, pri liečbe alergických ochorení. Účinnosť tohto kmeňa bola potvrdená v 163 klinických štúdiách u 14 000 pacientov, z ktorých 114 bolo randomizovaných, dvojito zaslepených alebo zaslepených placebom kontrolovaných štúdií, 47 bolo otvorených štúdií, 56 štúdií sa uskutočnilo medzi 7300 deťmi vo veku 0-3 roky.

Klinické účinky tohto kmeňa u AII sú však najviac preštudované, čo bolo dôvodom jeho zaradenia do odporúčaní ESPGHAN. V multicentrickej, randomizovanej, jednoducho zaslepenej klinickej štúdii vykonanej medzi deťmi hospitalizovanými s akútnou gastroenteritídou, ktoré dostávali konvenčnú liečbu s alebo bez 1 × 108 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 počas 5 dní sa ukázalo, že podávanie tohto probiotického kmeňa skrátilo trvanie hnačky po 24 a 48 hodinách (50 % v hlavnej skupine vs. 5 % v kontrolnej skupine, p.< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Vzhľadom na vyššie uvedené môžeme konštatovať, že v súčasnosti v Ruskej federácii jediný nízkoosmolárny glukózo-soľný rehydratačný roztok obsahujúci Lactobacillus reuteri DSM 17938, je BioGaia ORF (biologicky aktívna prísada). Tento roztok pôsobí terapeuticky v dvoch hlavných patogenetických smeroch – na úpravu porúch dehydratácie a mikrobiocenózy u detí s akútnymi črevnými infekciami. Je dôležité zdôrazniť, že okrem glukózy, solí a probiotík obsahuje BioGaia ORS zinok, ktorý priaznivo ovplyvňuje vstrebávanie vody, čím potencuje aj imunologické obranné procesy a podieľa sa na regeneračných procesoch.

Z hľadiska zloženia a osmolarity je kombinácia solí BioGay ORS v súlade s odporúčaniami Európskej spoločnosti pediatrov, gastroenterológov a odborníkov na výživu, ako aj WHO a UNICEF pre orálnu rehydratáciu s miernym a stredným stupňom dehydratácie (tabuľka 2).

Účinnosť tejto kombinácie je Lactobacillus reuteri DSM 17938 a perorálne rehydratačné roztoky – bola potvrdená v prospektívnej placebom kontrolovanej štúdii, ktorá preukázala 84% zníženie podielu detí s dehydratáciou na druhý deň užívania tejto kombinácie.

Kombinovaná terapia probiotikom a nízkoosmolárnym perorálnym rehydratačným roztokom (BioGaya ORS) u detí bez vekového obmedzenia je teda nielen patogeneticky podložená, ktorá v kontrolovaných klinických štúdiách preukázala svoju nepochybnú účinnosť a bezpečnosť, ale aj najsľubnejší smer v liečba akútnej hnačky akejkoľvek etiológie, čo výrazne znižuje polyfarmáciu.

Literatúra

1. Elektronický zdroj. Režim prístupu: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 - (prístupné 10.02.2016).
2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiologické hodnotenie akútnej gastroenteritídy a terapeutické prístupy v krajinách Blízkeho východu // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, september; 20(18): 3891-3901.
3. Odhadované úmrtia na rotavírus pre deti mladšie ako 5 rokov // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Dátum prístupu: 24.08.2016.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiologické aspekty rotavírusu a adenovírusu u hospitalizovaných detí s hnačkou: 5-ročný prieskum v Pekingu // BMC Infect Dis. 2016, 23. september; 16(1):508.
5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. a kol. Hnačka spôsobená rotavírusom u detí mladších ako 5 rokov v Hanoji, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004 Vol. 76(12). S. 5745-5750.
6. O stave sanitárnej a epidemiologickej pohody obyvateľstva v Ruskej federácii v roku 2014: Štátna správa. Moskva: Federálna služba pre dohľad nad ochranou práv spotrebiteľov a ľudským blahobytom. 2015. 206 s.
7. Podkolzin A.T. Epidemiologické a klinické charakteristiky akútnych črevných infekcií vírusovej etiológie v Ruskej federácii. Abstraktné diss. pre súťaž uch. čl. MUDr M., 2015. 46 s.
8. Vyhláška hlavného štátneho sanitárneho lekára Ruskej federácie z 19. marca 2010 č. 21 „O prevencii akútnych črevných infekcií“ // Rossijskaja Gazeta. 2010 (30. apríla). S. 21.
9. Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I. N., Sugyan N. G., Israilbekova I. B. Taktika manažmentu detí s akútnou gastroenteritídou v prednemocničnom štádiu: implementácia medzinárodných odporúčaní v pediatrickej praxi // rusky lekársky časopis. 2014; 21: 1483-1488.
10. Maleev V. V., Gorelov A. V., Usenko D. V., Kuleshov K. I. Aktuálne problémy, výsledky a perspektívy štúdia akútnych črevných infekcií // Epidemiológia a infekčné choroby. 2014. Číslo 1. S. 4-8.
11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu; Európska spoločnosť pre detské infekčné choroby. Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu/Európska spoločnosť pre detské infekčné choroby usmernenia založené na dôkazoch pre manažment akútnej gastroenteritídy u detí v Európe: aktualizácia 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. júl 2014; 59(1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Validita a spoľahlivosť klinických príznakov v diagnostike dehydratácie u detí // Pediatria. 1997; 99(5):E6.
13. Kimberly Pringle v al. Porovnanie presnosti troch populárnych klinických škál dehydratácie u detí s hnačkou // Int J Emerg Med. 2011; 4:58. Uverejnené online 9. septembra 2011.
14. Adam C Levine v al. Predikcia závažného ochorenia u detí s hnačkou v prostredí s obmedzenými zdrojmi // PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Publikované online 3. decembra 2013.
15. Aizenberg V. L., Vorotyntseva N. V., Bogachev V. F., Kadyrov A. S. Patogenéza a intenzívna terapia toxicko-dystrofického syndrómu u detí nízky vek// Anestéziológia a resuscitácia. 1996; 6:17-20.
16. Ploskireva A. A., Gorelov A. V. Dehydratačný syndróm pri akútnych črevných infekciách u detí: nové prístupy k diagnostike Infekčné choroby. 2016. V. 14. Číslo 4. S. 44-50.
17. Kramár L. V., Rodionová N. V., Árová A. A. Mikroekologické črty črevnej biocenózy u detí prvého roku života s akútnymi črevnými infekciami // Základný výskum. 2014. Číslo 2. S. 90-93.
18. Bitieva R. L. Hodnotenie nových prístupov k diagnostike a liečbe rotavírusovej infekcie u detí. Abstraktné dis. … c.m.s. M., 2007.
19. Železnová L. I. Klinické a laboratórne znaky mikroekologických porúch sliznice hrubého čreva pri akútnych črevných infekciách u detí. Abstraktné pre súťaž uch. čl. Ph.D. Petrohrad, 2006. 24 s.
20. Shenderov B.A. Lekárska mikrobiálna ekológia a funkčná výživa. V. 3. Probiotiká a funkčná výživa. M.: GRANT, 2001. 286 s.
21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Perorálna registrácia pri rotavírusovej hnačke: dvojito slepé porovnanie sacharózy s roztokom glukózového elektrolytu // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Mahalanabis D. Vývoj vylepšenej formulácie orálnych rehydratačných solí (ORS) s protihnačkovými a nutričnými vlastnosťami: „Super ORS“. In: Vývoj vakcín Lieky proti hnačke. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11. Nobelova konferencia, Štokholm, 1985. Lund, Švédsko: Studentliteratur, 1986, s. 240-256.
23. Ruxin J.N. Magická strela: história perorálnej rehydratačnej terapie // anamnéza. 1994. 38(4): 363-397.
24. Gorelov A. V., Milyutina L. N., Usenko D. V. Klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu akútnych črevných infekcií u detí. Príručka pre lekárov. M., 2005. 106 s.
25. Svetová zdravotnícka organizácia. Medzinárodná študijná skupina pre riešenia ORS so zníženou osmolaritou. Multicentrické hodnotenie roztoku orálnych rehydratačných solí so zníženou osmolaritou // Lancet. 1995; 345. S. 282-285.
26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orálny rehydratačný roztok so zníženou osmolaritou na liečbu dehydratácie v dôsledku hnačky u detí: systematický prehľad // BMJ. 2001; 323:81-85.
27. Alam N.H. Symptomatická hyponatrémia počas liečby dehydratujúcej hnačkovej choroby so zníženou osmolaritou perorálny rehydratačný roztok // JAMA. Aug. 2, 2006; 296:567-573.
28. Kimberly P. Porovnanie presnosti troch populárnych klinických škál dehydratácie u detí s hnačkou. UNICEF: Nová formulácia orálnych rehydratačných solí (ORS) so zníženou osmolaritou. Získané 2009-02-16 // Int J Emerg Med. 2011; 4:58.
29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orálny rehydratačný roztok so zníženou osmolaritou na liečbu dehydratácie spôsobenej akútnou hnačkou u detí // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Dátum prístupu: 28.08.2016.
30. Ploskireva A. A., Gorelov A. V., Zhuchkova S. N. atď. Moderné prístupy na intenzívnu starostlivosť o akútne črevné infekcie u detí // Infekčné choroby. 2012; 10(1):50-55.
31. Kligler B., Cohrssen A. Probiotiká // Am Fam Physician. 2008, 1. novembra; 78(9): 1073-1078.
32. Allen S.J., Martinez E.G., Gregorio G.V. a kol. Probiotiká na liečbu akútnej infekčnej hnačky // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Slizničná patobiológia a molekulárny podpis dysfunkcie epitelovej bariéry v tenkom čreve pri syndróme dráždivého čreva // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18. apríla.
34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Skorý vývoj čreva a transkripcia mucínu u mláďat s probiotickou a prebiotickou suplementáciou manánových oligosacharidov // Poult Sci. máj 2016 95(5): 1173-8. DOI: 10,3382/ps/pew019.
35. Mattar A.F., Teitelbaum D.H., Drongowski R.A., Yongyi F., Harmon C.M., Coran A.G. Probiotiká upregulujú expresiu génu mucínu MUC-2 v modeli bunkovej kultúry Caco-2 // Pediatr Surg Int. 2002, okt; 18(7): 586-590.
36. Szajewska H. Pokroky a obmedzenia vplyvu medicíny založenej na dôkazoch na probiotiká // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (dod.): 6.-9.
37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. a kol. Návod na podloženie dôkazov o priaznivých účinkoch probiotík: súčasný stav a odporúčania pre budúci výskum // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojšák I., Indrio F., Koláček S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Použitie probiotík na liečbu akútnej gastroenteritídy: stanovisko pracovnej skupiny ESPGHAN pre probiotiká a prebiotiká // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 apríl; 58(4): 531-539.
39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Výroba a izolácia reuterínu, inhibítora rastu produkovaného Lactobacillus reuteri // Antimikrobiálne látky a chemoterapia. 1988, 32(12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Získané 2015-01-19.
40. Dinleyici E.C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 účinne znižuje trvanie akútnej hnačky u hospitalizovaných detí // Acta Paediatr. júl 2014; 103(7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014, 24. marec. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomizovaná klinická štúdia: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo u detí s akútnou hnačkou - dvojito zaslepená štúdia // Aliment Pharmacol Ther. 2012 august; 36(4):363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11. júna. PMID: 22680836.
42. Urbanská M., Szajewská H.Účinnosť Lactobacillus reuteri DSM 17938 u dojčiat a detí: prehľad súčasných dôkazov // Eur J Pediatr. október 2014; 173(10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13. máj. Recenzia. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P.S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C . Terapeutický účinok Lactobacillus reuteri pri akútnej hnačke u dojčiat a batoliat // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

A. A. Ploskireva 1 , kandidáta lekárske vedy
A. V. Gorelov,Doktor lekárskych vied, profesor, člen korešpondent Ruskej akadémie vied

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Vírusové a iné špecifikované črevné infekcie (A08), Hnačka a gastroenteritída suspektného infekčného pôvodu (A09), Iné bakteriálne črevné infekcie (A04), Iné salmonelové infekcie (A02), Cholera (A00), Shigellóza (A03)

Infekčné choroby u detí, Pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu Zdravotnícke služby
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 18. augusta 2017
Protokol č.26

bakteriálne črevné infekcie je skupina ľudských infekčných ochorení s enterálnym (fekálno-orálnym) mechanizmom infekcie spôsobených patogénnymi (Shigella, Salmonella a i.) a oportúnnymi baktériami (Proteus, Klebsiella, Clostridia a i.), charakterizovaná prevládajúcou léziou gastrointestinálneho traktu a prejavuje sa syndrómami intoxikácie a hnačky.

ÚVOD

Kód(y) ICD-10:

Klasifikácia

Klasifikácia :

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti:
· horúčka;
· nevoľnosť, vracanie;
letargia;
· bolesť brucha;
· tekutá stolica 3 alebo viackrát počas dňa;
plynatosť.

Kritériá WHO a ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Hodnotenie nedostatku tekutín u dieťaťa podľa WHO:

Závažnosť dehydratácie ako percento telesnej hmotnosti dieťaťa pred ochorením

ESPGHAN odporúča používať klinickú stupnicu dehydratácie (CDS), kde 0 znamená žiadnu dehydratáciu, 1 až 4 znamená miernu dehydratáciu a 5 až 8 znamená závažnú dehydratáciu.

Klinická stupnica dehydratácie (CDS):

Laboratórny výskum:
KLA - leukocytóza, neutrofília, zrýchlená ESR;
Koprogram: prítomnosť nestrávenej vlákniny, hlienu, leukocytov, erytrocytov, neutrálnych tukov;
bakteriologické vyšetrenie zvratkov alebo výplachov žalúdka a výkalov, izolácia patogénnej / podmienene patogénnej flóry.

Ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie:
b / x krvný test: koncentrácia elektrolytov v krvnom sére, močovina, kreatinín, zvyškový dusík, celkový proteín (s dehydratáciou);
koagulogram (s DIC);
bakteriologické vyšetrenie krvi a moču - izolácia patogénnej / podmienene patogénnej flóry;
· RPHA (RNHA) krvi so špecifickými antigénnymi diagnostikami - zvýšenie titrov protilátok s opakovanou reakciou 4 a viackrát.
· PCR - stanovenie DNA črevných infekcií bakteriálnej etiológie.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s chirurgom - pri podozrení na apendicitídu, črevná obštrukcia, intususcepcia čriev.

Diagnostický algoritmus:

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza a zdôvodnenie ďalšieho výskumu:

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULANTNEJ ÚROVNI

Na ambulantnej úrovni sa liečia deti s ľahkými a stredne ťažkými formami (deti staršie ako 36 mesiacov) AII bakteriálnej etiológie.
Zásady liečby pacientov s akútnymi črevnými infekciami zahŕňajú: režim, rehydratáciu, diétu, prostriedky patogenetickej a symptomatickej terapie.
V prípade neúčinnosti ambulantnej liečby alebo jej nemožnosti sa zvažuje otázka hospitalizácie dieťaťa v špecializovanej nemocnici.

Nedrogová liečba:
pololôžkový režim (počas celého obdobia horúčky);
diéta – v závislosti od veku dieťaťa, jeho stravovacích návykov a stravovacích návykov pred vznikom ochorenia;
Dojčené deti by mali byť kŕmené materské mlieko tak často a tak dlho, ako chcú;
pokračovať v kŕmení detí, ktoré sú kŕmené z fľaše, ich obvyklou stravou;
deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka číslo 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka číslo 4;

Lekárske ošetrenie
Na zmiernenie hypertermického syndrómu nad 38,5 0 С:
. paracetamol 10-15 mg/kg s odstupom minimálne 4 hodín, maximálne tri dni ústami alebo do konečníka alebo ibuprofén v dávke 5-10 mg/kg maximálne 3-krát denne ústami.

Pre hnačku bez dehydratácie - plán A:
· dojčite častejšie a predlžujte trvanie každého kŕmenia, ak je dieťatko výlučne dojčené, podávajte mu okrem materského mlieka aj ORS alebo čistú vodu.
· ak je dieťa kŕmené umelou výživou alebo umelou výživou, podávajte mu akúkoľvek kombináciu nasledujúcich tekutín: ORS roztok, tekutú stravu (napr. polievku, ryžovú vodu) alebo čistú vodu.
Vysvetlite matke, koľko tekutín má dať navyše k bežnému príjmu:
Do 2 rokov 50-100 ml po každej tekutej stolici;
· 2 roky a starší 100-200 ml po každej riedkej stolici.
· Pokračujte v kŕmení;
· Upozornite matku, aby okamžite vrátila dieťa do nemocnice, ak sa objaví ktorýkoľvek z nasledujúcich príznakov:
nemôže piť alebo dojčiť;
Stav dieťaťa sa zhoršuje
vyvinula sa horúčka
Dieťa má krv v stolici alebo zle pije.

Pre hnačku so strednou dehydratáciou - plán B:
Požadovaný objem ORS (v ml) možno vypočítať vynásobením hmotnosti dieťaťa (v kg) číslom 75.
Vypočítaný objem tekutiny vypite 4 hodiny.
· Ak je dieťa ochotné piť roztok ORS a pýta si viac, môžete mu dať viac, ako je odporúčané množstvo. Treba pokračovať dojčenie na žiadosť dieťaťa. U dojčiat kŕmených umelou výživou sa jedlo v prvých 4 hodinách zruší a vykoná sa orálna rehydratácia.
· Po 4 hodinách prehodnoťte stav dieťaťa a zistite stav hydratácie: ak pretrvávajú 2 a viac príznakov miernej dehydratácie, pokračujte v pláne B ďalšie 4 hodiny a podávajte jedlá podľa veku.
Pri absencii účinku orálnej rehydratácie na ambulantnej báze je pacient odoslaný na hospitalizáciu.
So substitučným účelom na korekciu exokrinnej pankreatickej insuficiencie pankreatín 1000 IU / kg / deň s jedlom počas 7-10 dní.
Na účely etiotropnej terapie akútnych črevných infekcií: azitromycín prvý deň 10 mg/kg, od druhého do piateho dňa 5 mg/kg jedenkrát denne vnútri;
Deti staršie ako šesť rokov - ciprofloxacín 20 mg / kg / deň v dvoch rozdelených dávkach počas 5-7 dní.

Zoznam základných liekov:

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA LIEČBY NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Základom terapeutických opatrení pri akútnych črevných infekciách bakteriálnej etiológie je terapia zahŕňajúca: režim, rehydratáciu, diétu, prostriedky etiotropnej, patogenetickej a symptomatickej terapie.

Orálna rehydratácia sa uskutočňuje v dvoch fázach:
Štádium I - v prvých 6 hodinách po prijatí pacienta sa eliminuje nedostatok vody a soli, ktorý sa vyskytuje pred začiatkom liečby;
Pri dehydratácii som st. objem tekutiny je 40 - 50 ml / kg av prípade dehydratácie II - 80 - 90 ml / kg telesnej hmotnosti za 6 hodín;
Stupeň II - udržiavacia perorálna rehydratácia, ktorá sa vykonáva počas celého nasledujúceho obdobia ochorenia za prítomnosti pokračujúcich strát tekutín a elektrolytov. Približný objem roztoku na udržiavaciu rehydratáciu je 80-100 ml/kg telesnej hmotnosti za deň. Účinnosť orálnej rehydratácie sa hodnotí podľa nasledujúcich znakov: zníženie objemu strát tekutín; zníženie rýchlosti úbytku hmotnosti; vyhynutie klinické príznaky dehydratácia; normalizácia diurézy; zlepšenie celkového stavu dieťaťa.

Indikácie pre parenterálnu rehydratáciu a detoxikáciu:
ťažké formy dehydratácie s príznakmi hypovolemického šoku;
Infekčno-toxický šok;
neurotoxikóza;
ťažké formy dehydratácie;
Kombinácia exikózy (akéhokoľvek stupňa) s ťažkou intoxikáciou;
nekontrolovateľné zvracanie;
Zlyhanie orálnej rehydratácie do 8 hodín od plánu B alebo prechod zo strednej dehydratácie na ťažkú ​​dehydratáciu.

Program parenterálnej rehydratačnej terapie v prvý deň je založený na výpočte potrebného množstva tekutín a stanovení kvalitné zloženie rehydratačné roztoky. Požadovaný objem sa vypočíta takto:
Celkový objem (ml) \u003d FP + PP + D, kde FP je denná fyziologická potreba vody; PP - patologické straty (s vracaním, riedkou stolicou, potením); D - nedostatok tekutín, ktorý má dieťa pred začiatkom infúznej terapie.
Množstvo tekutín potrebných na kompenzáciu existujúceho deficitu tekutín závisí od závažnosti dehydratácie a je predbežne určené na základe deficitu telesnej hmotnosti. Pri exikóze I. stupňa sa na kompenzáciu nedostatku vyžaduje 30-50 ml / kg denne, pri exikóze II. stupňa - 60-90 ml / kg za deň a pri dehydratácii III. stupňa - 100-150 ml / kg za deň. Objem existujúceho deficitu sa koriguje postupne, len pri dehydratácii I. stupňa je možné deficit vyrovnať v priebehu jedného dňa. Pre presnejšiu evidenciu patologických strát je potrebné starostlivo zaznamenať všetky vonkajšie straty (vracanie, tekutá stolica) meraním alebo vážením. Doplnenie súčasných patologických strát sa vykonáva s výraznými masívnymi stratami každých 4-8 hodín, so strednými stratami - každých 12 hodín.
Výber východiskového roztoku pre infúznu terapiu je určený stupňom hemodynamických porúch a typom dehydratácie. Závažné hemodynamické poruchy pri všetkých typoch dehydratácie sa korigujú vyváženými izoosmolárnymi soľnými roztokmi (fyziologický roztok, Ringerov roztok atď.), a ak je to potrebné, v kombinácii s koloidnými roztokmi. Základným princípom infúznej terapie syndrómu dehydratácie je, že nahradenie strát sa musí robiť infúznym médiom podobným strate.
Ako východiskový roztok by sa nemali používať žiadne roztoky s nízkou osmolaritou (5 % roztoky dextrózy, polyiónové roztoky s nízkou osmolaritou). V tomto ohľade sú najnebezpečnejšie 5% roztoky dextrózy. Po prvé, kvôli ich hypoosmolarite; po druhé, využitie glukózy je sprevádzané tvorbou „voľnej“ vody, čo ďalej zvyšuje intracelulárnu nadmernú hydratáciu (nebezpečenstvo edému mozgu); po tretie, nedostatočná oxidácia glukózy v podmienkach tkanivovej hypoperfúzie vedie k ešte väčšej laktátovej acidóze.

Karta sledovania pacienta, smerovanie pacienta:

Nemedikamentózna liečba[ 1-4 ] :
. pololôžkový režim (počas celého obdobia horúčky);
. diéta – v závislosti od veku dieťaťa, jeho stravovacích návykov a stravovacích návykov pred vznikom ochorenia;
. dojčené deti by mali byť dojčené tak často a tak dlho, ako chcú;
. deti, ktoré sú kŕmené z fľaše, naďalej kŕmia svoju obvyklú stravu;
. deti vo veku od 6 mesiacov do 2 rokov - tabuľka číslo 16, od 2 rokov a staršie - tabuľka číslo 4;
. deťom s laktózovou intoleranciou sa predpisujú nízko/bezlaktózové formule.

Lekárske ošetrenie:
na zmiernenie hypertermického syndrómu nad 38,5 ° C je predpísané:
paracetamol 10-15 mg/kg v intervaloch najmenej 4 hodín, nie viac ako tri dni ústami alebo do konečníka;
· alebo
ibuprofén v dávke 5-10 mg / kg nie viac ako 3-krát denne ústami;

Pre hnačku bez dehydratácie - plán A, so strednou dehydratáciou - plán B.

Pre ťažkú ​​dehydratáciu - plán B: IV tekutiny pre dieťa<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Na účely detoxikačnej terapie intravenózna infúzia rýchlosťou 30-50 ml / kg / deň s zahrnutím roztokov:
10% dextróza (10-15 ml/kg);
0,9 % chlorid sodný (10-15 ml/kg);
· Ringer (10-15 ml/kg).

S náhradným cieľom na korekciu exokrinnej pankreatickej insuficiencie, pankreatín 1000 IU / kg / deň s jedlom po dobu 7-10 dní.
Antibakteriálne lieky sú predpísané vo vekových dávkach, berúc do úvahy etiológiu AII. Pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy závažnosť ochorenia, vek dieťaťa, prítomnosť sprievodnej patológie a komplikácií. Ak sa teplota u pacienta s potvrdenou AII nezníži do 46-72 hodín, treba zvážiť alternatívne metódy antimikrobiálnych látok.

Etiotropná antibiotická terapia[ 1-5 ] :

· azitromycín prvý deň 10 mg/kg, od druhého do piateho dňa 5 mg/kg jedenkrát denne vnútri;
deti staršie ako šesť rokov ciprofloxacín 20-30 mg / kg / deň v dvoch perorálnych dávkach počas 5-7 dní;
Ceftriaxón 50-75 mg/kg denne IM alebo IV, do jedného gramu – raz denne, viac ako jeden gram – dvakrát denne. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
Cefotaxím 50-100 mg/kg denne im alebo IV, rozdelených do dvoch alebo troch dávok. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
Amikacín 10-15 mg/kg denne im alebo IV v dvoch rozdelených dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní; alebo
Cefuroxím 50-100 mg/kg denne im alebo IV v dvoch alebo troch rozdelených dávkach. Priebeh liečby je 5-7 dní.

Zoznam základných liekov[1- 5 ,11-18 ]:

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Deti s ťažkými a stredne ťažkými formami (do 36 mesiacov) vírusovej gastroenteritídy;
Všetky formy ochorenia u detí mladších ako dva mesiace;
formy ochorenia s ťažkou dehydratáciou bez ohľadu na vek dieťaťa;
dlhotrvajúca hnačka s dehydratáciou akéhokoľvek stupňa;
Chronické formy dyzentérie (s exacerbáciou);
zaťažené premorbidné pozadie (predčasnosť, chronické ochorenia atď.);
horúčka > 38 °C pre deti<3 месяцев или>390 C pre deti od 3 do 36 mesiacov;
výrazný hnačkový syndróm (častá a výrazná stolica);
pretrvávajúce (opakované) vracanie;
Nedostatok účinku z perorálnej rehydratácie;
Nedostatok účinku ambulantnej liečby do 48 hodín;
Komplex klinických symptómov závažného infekčná choroba s hemodynamickou poruchou, nedostatočnou funkciou orgánov;
· epidemiologické indikácie (deti z „uzavretých“ ústavov s nepretržitým pobytom, z viacdetných rodín a pod.);
prípady ochorenia v lekárske organizácie, internátne školy, detské domovy, sirotince, sanatóriá, opatrovateľské domy pre seniorov a zdravotne postihnutých, letné zdravotné organizácie, domovy dôchodcov;
Neschopnosť poskytnúť primeranú starostlivosť doma (sociálne problémy).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Dvadsiate vydanie. Medzinárodné vydanie.// Elsevier-2016, zv. 2. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infekčné choroby u detí: učebnica - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 s. 3) Liečba hnačky. Školiaci manuál pre lekárov a iných vedúcich zdravotníckych pracovníkov: Svetová zdravotnícka organizácia, 2006 4) Poskytovanie nemocničnej starostlivosti pre deti (usmernenia WHO o manažmente najčastejších chorôb v primárnych nemocniciach, prispôsobené podmienkam Kazašskej republiky) 2016. 450 p. Európa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. a kol. Akútna hnačka u dospelých a detí: globálna perspektíva. Svetová gastroenterologická organizácia, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Svetová gastroenterologická organizácia (WGO). Praktické usmernenie WGO: akútna hnačka. Mníchov, Nemecko: Svetová gastroenterologická organizácia (WGO); 28. marca 2008 7) Implementácia nových smerníc pre klinické zvládanie hnačky. Príručka pre tvorcov rozhodnutí a programových manažérov. WHO, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Národné spolupracujúce centrum pre zdravie žien a detí. Hnačka a vracanie u detí. Hnačka a vracanie spôsobené gastroenteritídou: diagnostika, hodnotenie a liečba u detí mladších ako 5 rokov. Londýn (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 9. apríla 2009 Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Infekcie Salmonella Senftenberg, Srbsko. Vznikajúce infekčné choroby 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ a kol.; International Collaboration on Enteric Disease 'Burden of Illness' Studies. Globálna záťaž netypoidnej Salmonella gastroenteritídy. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovská L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevolúcia monofázickej Salmonella typhimurium počas epidémie, Spojené kráľovstvo, 2005–2010. Emerge Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomická analýza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 spojená so 14-ročným vypuknutím, Nový Zéland, 1998–2012 vznikajúce infekčné choroby www.cdc.gov/eid Vol. 23, č. 6, jún 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rím, Taliansko; Fondazione Italiana Ricerca v Medicine, Rím, Taliansko Želatína tanát znižuje vedľajšie účinky anti-Helicobacter pylori prvolíniovej terapie spojené s antibiotikami Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Vydal John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatínový tanát na liečbu akútnej gastroenteritídy: Centrum systematického prehľadu pre recenzie a šírenie Pôvodní autori: Ruszczynski M, Urbanska M a Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. Porovnávacia analýza odpovede na ORS (orálny rehydratačný roztok) vs. ORS + želatínový tanát v dvoch kohortách pediatrických pacientov s akútnou hnačkou. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:41-49. 16) Veľká referenčná kniha liekov / vyd. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabriev. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 s. 17) BNF pre deti 2014-2015 18) Príkaz ministra národného hospodárstva Kazašskej republiky z 12. marca 2015 č. 194. Registrovaný na ministerstve Spravodlivosť Kazašskej republiky dňa 16. apríla 2015 č. 10741 O schválení Sanitárnych pravidiel „Sanitárne a epidemiologické požiadavky na organizáciu a vykonávanie sanitárnych a protiepidemických (preventívnych) opatrení na prevenciu infekčných chorôb“

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Efendiyev Imdat Musa oglu - kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia detských infekčných chorôb a ftizeológie, republikánsky štátny podnik na REM "Semey State Medical University".
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktor lekárskych vied, docent, vedúci oddelenia detských infekčných chorôb, JSC "Astana Medical University".
3) Kuttykuzhanova Galia Gabdullaevna - doktorka lekárskych vied, profesorka, profesorka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na REM "Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. SD. Asfendiyarova.
4) Devdariani Khatuna Georgievna – kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na REM „Karaganda State Medical University“.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna – kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca kurzu detských infekcií, RSE na REM „Štátna univerzita Západného Kazachstanu pomenovaná po I.I. Marat Ospanov.
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lekárskych vied, profesor, profesor Katedry klinickej farmakológie, JSC "Astana Medical University".
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna – kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po. SD. Asfendiyarova“.
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna – kandidátka lekárskych vied, úradujúca profesorka Katedry detských infekčných chorôb, RSE na REM „Karaganda State Medical University“.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: Nie .

Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktorka lekárskych vied, profesorka RSE na REM "Karaganda State Medical University", prorektorka pre klinickú prácu a nepretržitý profesionálny rozvoj, profesorka na oddelení infekčných chorôb.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revíziu protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Predpísať môže iba lekár správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na ochorenie a stav pacientovho organizmu.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.