Odporúčania VNOK, 2010 Arteriálna hypertenzia n n n Informovanosť pacientov o prítomnosti hypertenzie je 83,9 -87,1 % Užívanie antihypertenzív 69,5 % arteriálna hypertenzia Liečená efektívne s dosiahnutím cieľových hodnôt krvného tlaku 23,2 %

1. štádium: stanovenie stability a stupňa zvýšenia krvného tlaku n Podľa jednotných medzinárodných kritérií je artériová hypertenzia definovaná ako stav, pri ktorom je krvný tlak 140 mm Hg. čl. alebo vyšší a/alebo BPd - 90 mm Hg. čl. alebo vyššie u jedincov, ktorí v súčasnosti nedostávajú antihypertenzívnu liečbu.

n n n n n Na každom ramene by sa mali vykonať aspoň dve merania s odstupom aspoň 1 minúty, s rozdielom TK ≥ 5 mm. rt. čl. . V minútach; s rozdielom krvného tlaku ≥ 5 mm. rt. finále (zaznamenané) sa berie minimálne z dvoch, vykoná sa jedno dodatočné meranie. Za poslednými tromi dimenziami. vykonajú sa minimálne dve alebo tri (zaznamenané) merania. Diagnózu arteriálnej hypertenzie možno stanoviť na základe 2-násobnej hypertenzie TK minimálne 2 - x návšteva (ordinácia, klinický tlak krvi) Pri miernom zvýšení krvného tlaku sa vykoná druhé meranie (2-3 krát) po niekoľko mesiacov. Pri výraznom zvýšení krvného tlaku, prítomnosti poškodenia cieľových orgánov, vysoké a veľmi vysoké KV riziko, opakované.Pri výraznom zvýšení TK, prítomnosť poškodenia meracích orgánov, vysoké a veľmi vysoké KV riziko, opakované ciele, krvný tlak sa zisťuje po niekoľkých dňoch. meranie krvného tlaku sa vykonáva po niekoľkých dňoch. Ak je krvný tlak mierne zvýšený, v opakovaných meraniach by sa malo pokračovať niekoľko mesiacov.

n n n Na začiatku je potrebné merať krvný tlak na oboch ramenách a ak je rozdiel, treba použiť rameno s vyšším krvným tlakom. V prípade zvýšeného krvného tlaku sa má merať krvný tlak v jednej z nôh, najmä u pacientov mladších ako 30 rokov, aby sa vylúčila koarktácia aorty. U pacientov starších ako 65 rokov, s diabetom a u tých, ktorí dostávajú antihypertenzívnu liečbu, sa má krvný tlak merať po 2 minútach. zotrvanie v stojacej polohe.

Ambulantné monitorovanie TK n n Kancelársky TK (klinický TK) by sa malo používať ako štandard, ale ambulantné monitorovanie TK môže presnejšie posúdiť KV riziko u liečených a neliečených pacientov. Normálne hodnoty TK v ordinácii a ambulantnom TK sa líšia: Systolický TK Diastolický TK Denný (priemer) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Nočný (priemer) 120 70 130 -135 85 Kancelária alebo klinický Denný (priemer) Domov

Vykonávanie denného monitorovania krvného tlaku je opodstatnené v nasledujúce prípady: n n n n Významná variabilita TK pri rovnakých alebo rôznych návštevách Vysoký TK (klinický TK) u pacientov s malým počtom rizikových faktorov a absenciou zmien v cieľových orgánoch charakteristických pre hypertenziu. Normálne hodnoty kancelárskeho BP (klinický BP) u pacientov s veľkým počtom rizikových faktorov a / alebo prítomnosťou zmien v cieľových orgánoch charakteristických pre hypertenziu. Významný rozdiel medzi hladinami TK doma a v kancelárii Podozrenie na rezistenciu na antihypertenzívnu liečbu Podozrenie na epizódy hypotenzie, najmä u starších a diabetických pacientov Zvýšený krvný tlak v ambulancii u tehotných žien a podozrenie na preeklampsiu.

„Hypertenzia bieleho plášťa“ (izolovaná klinická hypertenzia) n n n Pretrvávajúce zvýšenie TK v ordinácii, zatiaľ čo denný alebo 24-hodinový priemer TK a domáci TK sú v medziach normy. Výskyt izolovanej kancelárskej hypertenzie v bežnej populácii môže byť až 15 %. Izolovaná hypertenzia v ambulancii je častejšia u žien s hypertenziou I. stupňa, starších ľudí, nefajčiarok, pacientov s novovzniknutou hypertenziou a u pacientov, u ktorých sa meranie krvného tlaku v ambulancii vykonávalo len zriedka. Izolovaná hypertenzia v ordinácii by mala byť diagnostikovaná, ak je TK v ordinácii ≥ 140/90 mmHg. rt. čl. aspoň tri merania, pričom priemerný denný a denný krvný tlak sú v normálnom rozmedzí. Farmakoterapia sa má začať v prípade poškodenia cieľového orgánu a vysokého KV rizika. U všetkých pacientov s izolovanou hypertenziou v ambulancii sa však odporúča úprava životného štýlu a pravidelné sledovanie, a to aj v prípade, že sa rozhodne nezačať medikamentóznu liečbu.

2. štádium: vylúčenie symptomatickej hypertenzie alebo identifikácia jej formy n n Po zistení prítomnosti hypertenzie je potrebné pacienta vyšetriť na určenie etiológie ochorenia. Esenciálna arteriálna hypertenzia je diagnostikovaná pri vylúčení symptomatickej hypertenzie.

Odber rodinnej a anamnézy 1. Trvanie arteriálnej hypertenzie a hodnoty krvného tlaku 2. Príznaky sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie: a. Rodinná anamnéza ochorenia obličiek (polycystické); b. poškodenie obličiek, infekcia močových ciest, hematúria, zneužívanie analgetík (ochorenie parenchýmu obličiek); v. Užívanie liekov (COC, nosné kvapky, kokaín, amfetamíny, steroidy, NSAID, erytropoetín, cyklosporín); d) záchvaty potenia, bolesti hlavy, úzkosť, palpitácie (feochromocytóm); e) epizódy svalová slabosť(hyperaldosteronizmus); 3. Rizikové faktory a. Rodinná a osobná anamnéza hypertenzie a KVO; b. Rodinná a osobná anamnéza dyslipidémie; v. Rodinná a osobná anamnéza diabetu; d) fajčenie; e) Vlastnosti výživy; e) Obezita, úroveň fyzická aktivita; a. Chrápanie, spánkové apnoe; h. Osobnostné vlastnosti;

Odber rodinnej a lekárskej anamnézy 4. Symptómy poškodenia cieľových orgánov: a. Mozog a zrak: bolesť hlavy, závraty, rozmazané videnie, prechodné ischemické záchvaty, citlivé resp pohybové poruchy; b. Srdce: búšenie srdca, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, opuch; v. Obličky: smäd, polyúria, noktúria, hematúria; d) Periférne tepny: studené končatiny, intermitentná klaudikácia; 5. Predchádzajúca antihypertenzívna liečba: lieky, účinnosť a vedľajšie účinky; 6. Faktory prostredia.

Fyzikálne vyšetrenie Príznaky sekundárnej hypertenzie: n n n Príznaky Itsenko-Cushingovho syndrómu Kožné prejavy Neurofibromatóza (feochromocytóm) Zväčšenie obličiek (polycystické) Prítomnosť šelestov v projekcii renálnych artérií (renovaskulárna hypertenzia) Srdcové šelesty (koarktácia a iné ochorenia aorty) Znížená pulzácia a krvný tlak vo femorálnej artérii (koarktácia a iné choroby aorty)

Fyzikálne vyšetrenie Príznaky poškodenia cieľového orgánu: n n Mozog: karotické šelesty, motorické alebo senzorické defekty; Sietnica: zmeny očného pozadia; Srdce: lokalizácia a charakteristika tepovej frekvencie, arytmia, cvalový rytmus, chrapľavosť v pľúcach, periférny edém. Periférne tepny: absencia, oslabenie alebo asymetria pulzu, studené končatiny, ischemické vredy na koži;

Fyzikálne vyšetrenie Príznaky viscerálnej obezity: Telesná hmotnosť; n Zväčšený obvod pása v stoji (viac ako 102 cm u mužov a viac ako 88 cm u žien); n Zvýšený index telesnej hmotnosti (≥ 25 nadváha, ≥ 30 obézna) n

POŽADOVANÉ laboratórne testy (ŠTANDARDNÉ TESTY): n Hladina glukózy v krvi nalačno n Celkový cholesterol n HDL cholesterol n Triglyceridy n LDL cholesterol (vypočítať) n Kreatinín n Odhadovaný klírens kreatinínu (Cockcroft-Gaultov vzorec) alebo rýchlosť glomerulárnej filtrácie(vzorec MDRD) n Hemoglobín a hematokrit (kompletný krvný obraz) n Všeobecná analýza moč n EKG

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: Známky hypertrofie ľavej komory Elektrokardiografia Sokolov-Lyonov index: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Laboratórne vyšetrenia DODATOČNE ODPORÚČANÉ ŠTÚDIE (ODPORÚČANÉ TESTY): n Draslík v krvi n Kyselina močová v krvi n Echokardiografia; n Stanovenie mikroalbuminúrie n Kvantitatívna analýza proteinúrie (ak sú výsledky analýzy s testovacím prúžkom pozitívne); n Vyšetrenie očného pozadia; n Ultrazvuk obličiek a nadobličiek; n Ultrazvuk brachiocefalických a renálnych artérií; n Rádiografia orgánov hrudník n Stanovenie členkovo-brachiálneho indexu; n Orálny glukózový tolerančný test (ak je glykémia nalačno vyššia ako 5,5 mmol/l); n Domáce (SCAD) a denné monitorovanie krvného tlaku (ABPM); n Meranie rýchlosti pulzovej vlny (ak je to možné);

Laboratórne vyšetrenia ŠPECIÁLNE ŠTÚDIE: n n Pri komplikovanej hypertenzii sú potrebné ďalšie štúdie na posúdenie poškodenia mozgu, srdca, obličiek a ciev!!! Potvrdenie diagnózy sekundárnej hypertenzie suspektnej na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia alebo štandardných testov: renín, aldosterón, kortizol, plazmatické a/alebo močové katecholamíny, angiografia, CT vyšetrenie, magnetická rezonancia obličiek a nadobličiek, mozgu.

Stanovenie závažnosti hypertenzie Stupeň zvýšenia krvného tlaku je potrebné indikovať u pacientov s novodiagnostikovanou hypertenziou, v prípadoch už zistenej hypertenzie je potrebné v diagnostike uviesť dosiahnutý stupeň hypertenzie (na pozadí liečby).

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR - Muži > 55 rokov - Ženy > 65 rokov - Fajčenie - Dyslipoproteinémie: cholesterol > 5,0 mm /l alebo"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ !} - Abdominálna obezita WC ≥ 102 (88) cm – rodinná anamnéza skorého KVO (do 55 rokov u mužov a do 65 rokov u žien

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - Muži > 55 rokov - Ženy > 65 rokov - Fajčenie - Dyslipoproteinémia: cholesterol > 5,0 mm /l alebo"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - Muži > 55 rokov - Ženy > 65 rokov - Fajčenie - Dyslipoproteinémia: cholesterol > 5,0 mm /l alebo"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Iné RF, POM alebo ACS Normálna SBP 120-129 alebo DBP 80-84 Vysoká normálna SBP 130-139 DBP 85-89 AH Stupeň 1 SBP 140-159 alebo DBP 90-99 AH Stupeň 2 SBP 160-179 alebo DBP 100 109 Hypertenzia 3. stupňa STK ≥ 180 alebo DBP ≥ 110 Žiadne iné rizikové faktory Stredné riziko Nízka prid. riziko Stredné prid. riziko Vysoká prid. riziko 1-2 FR Nízka prid. riziko Stredné prid. riziko Veľmi vysoká prid. riziko 3 a viac RF, MS, POM alebo DM Stredná prid. riziko Vysoká prid. riziko Veľmi vysoká prid. riziko KVO a/alebo poškodenia obličiek Veľmi vysoká prid. riziko

Iné rizikové faktory, POM alebo ACS Stupeň 1 TK SBP 140-159 alebo DBP 90-99 Stupeň 2 TK 160-179 alebo DBP 100-109 Stupeň 3 TK STK ≥ 180 alebo DBP ≥ 110 Žiadne iné rizikové faktory Nízka prid. riziko Stredné prid. riziko Vysoká prid. riziko 1-2 FR Stredná prid. riziko Veľmi vysoká prid. riziko 3 a viac RF, MS, POM alebo DM Vysoká ad. riziko Veľmi vysoká prid. riziko KVO a/alebo poškodenia obličiek Veľmi vysoká prid. riziko THFK, 2010

Iné rizikové faktory, POM alebo AKS Žiadne iné rizikové faktory 1-2 rizikové faktory 3 alebo viac rizikových faktorov, SM, POM alebo DM KVO a/alebo ochorenie obličiek hypertenzia 1. stupňa SBP 140-159 alebo DBP 90-99 Zmeny životného štýlu pre niekoľko mesiacov, ak nezačne kontrola TK medikamentózna terapia Zmena životného štýlu na niekoľko týždňov, ak TK nie je pod kontrolou, začnite medikamentóznu liečbu Hypertenzia 2. stupňa STK 160–179 alebo DBP 100–109 Zmena životného štýlu na niekoľko týždňov, ak nie je TK kontrolovaný, začnite medikamentóznu liečbu Hypertenzia 3. stupňa STK ≥ 180 alebo DBP ≥ 110 Zmena životného štýlu + začať liekovú terapiu Zmena životného štýlu + okamžite začať liekovú terapiu Zmena životného štýlu + okamžite začať liekovú terapiu GFCF, 2010

Ak má pacient hypertenziu, treba určiť štádium ochorenia n V Rusku je stále aktuálne používanie 3-stupňovej klasifikácie ochorenia na základe poškodenia „cieľových orgánov“ (WHO, 1993).

Stupeň hypertenzie 1 n znamená absenciu zmien v "cieľových orgánoch" zistených vyššie uvedenými metódami vyšetrenia.

Hypertenzia II. štádia znamená prítomnosť jednej a/alebo viacerých zmien v cieľových orgánoch Stupeň III hypertenzie naznačuje prítomnosť jedného a/alebo niekoľkých súvisiacich klinických stavov

Formulácia diagnózy AH štádia I s AH stupňa 2, riziko 2 (stredné) Obezita I. stupeň, abdominálny variant. Stupeň III GB, dosiahnutý stupeň AH 2; IHD, angina pectoris II FC, riziko 4 (veľmi vysoké). Obezita II. stupňa, brušný variant Hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia. PANI.

CIELE LIEČBY ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE Minimalizovať riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtia na ne prostredníctvom: n n Normalizácie hladiny krvného tlaku Korekcia reverzibilných rizikových faktorov (fajčenie, dyslipidémia, diabetes) Ochrana cieľových orgánov (ochrana orgánov) Liečba komorbidít (súvisiace stavy a sprievodné ochorenia)

Cieľové hladiny TK Skupina pacientov Všeobecná populácia pacientov s hypertenziou (vrátane DM) Cieľový TK

n n U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií znížte krvný tlak na 140/90 mmHg. rt. čl. a menej do 4 týždňov; Pri zlej tolerancii znižovania krvného tlaku sa odporúča znížiť ho v niekoľkých fázach; v každom štádiu sa krvný tlak zníži o 10 – 15 % počiatočnej hladiny počas 2 – 4 týždňov, po čom nasleduje prestávka, aby sa pacient prispôsobil nižším hodnotám krvného tlaku; ďalšie štádium je možné len pri dobrej tolerancii už dosiahnutých hodnôt krvného tlaku; Vyhnite sa epizódam hypotenzie, ktoré sú spojené so zvýšeným rizikom IM a IM; U starších pacientov sa treba vyhnúť zvýšeniu pulzného tlaku;

Zmeny životného štýlu zahŕňajú: n n n Odvykanie od fajčenia Chudnutie Zníženie spotreby alkoholické nápoje Zvýšená fyzická aktivita Znížená spotreba stolová soľ Komplexná zmena stravy (zvýšenie používania rastlinných potravín, zníženie používania nasýtených tukov, zvýšenie stravy draslíka, vápnika a horčíka).

V súčasnosti podľa WHO trpí chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) asi 250 miliónov ľudí na svete. Ide o druhé najčastejšie neprenosné ochorenie na svete. Výskyt CHOCHP sa progresívne zvyšuje a chronická obštrukčná choroba pľúc je jedinou príčinou smrti s nárastom počtu hlásených prípadov. Podľa predpovedí WHO sa CHOCHP do roku 2030 stane treťou najčastejšou príčinou smrti po mozgovej príhode a infarkte myokardu. Najčastejšími komorbidnými stavmi pri CHOCHP sú arteriálna hypertenzia (AH) (28 %), diabetes mellitus (14 %), ischemická choroba srdca (10 %).

Priority v štúdiu komorbidných kardiovaskulárnych a pľúcnych patológií patria domácej terapeutickej škole. Takže v roku 1954 ruský terapeut akademik A. L. Myasnikov odhalil tendenciu zvyšovať krvný tlak u pacientov s emfyzémom a navrhol vedúcu úlohu vo vývoji hypertenzných reakcií mozgovej hypoxie. Napísal: „Za takýchto podmienok, pri pôsobení psycho-emocionálnych faktorov, ľahšie vznikajú zodpovedajúce poruchy vyššej nervovej aktivity, ktoré v niektorých prípadoch vedú k rozvoju hypertenzie. N. M. Mukharlyamov v roku 1966 poznamenal, že 20-25% pacientov s chronickými nešpecifickými pľúcnymi chorobami (CHOCHP) má diagnostikovanú hypertenziu, ktorej vzťah so stavom priechodnosti priedušiek umožňuje rozlíšiť ju ako nezávislú symptomatickú "pulmogénnu" hypertenziu. V genéze tejto formy AH N. M. Mukharlyamov navrhol účasť hypoxie a hyperkapnie, porušenia úlohy pľúc v metabolizme biologicky aktívnych látok (katecholamíny, serotonín, histamín, kiníny, angiotenzín II), ktoré sú vazoaktívnymi látkami. . Na druhej strane V. F. Zhdanov a kol. zaznamenali vzťah medzi rozvojom systémovej hypertenzie a bronchiálnou obštrukciou za účasti hypoxie, hyperkapnie, porúch pľúcnej výmeny plynov a hemodynamiky pľúcneho obehu u pacientov s CHOCHP, čo potvrdzujú aj neskoršie štúdie. Následne domáci vedci v mnohých prácach študovali patogenetické znaky hypertenzie a klinické a funkčné charakteristiky hypertenzie u pacientov s CHOCHP, ako aj prístupy k liečbe tejto komorbidnej patológie.

K dnešnému dňu však neexistujú dôkazy o účinnosti antihypertenzívnej liečby a vplyve na „náhradné“ a „tvrdé“ koncové body u pacientov s kombinovanou patológiou hypertenzie a CHOCHP. Moderné medzinárodné randomizované štúdie sa zaoberajú najmä problematikou porovnávania účinnosti rôznych tried liekov alebo ich kombinácií. Možnosti využitia výsledkov týchto štúdií v reálnej klinickej praxi sú často obmedzené, keďže v zozname vylučovacích kritérií je zaradený veľký počet pacientov s AH s komorbiditami, vrátane CHOCHP. Na druhej strane, pulmonologické protokoly na manažment pacientov s CHOCHP nezohľadňujú kombinovanú srdcovú patológiu. Takže v európskych odporúčaniach pre manažment hypertenzie (ESC / ESH 2007 - Európska kardiologická spoločnosť (Európska kardiologická spoločnosť - ESC) a Európska spoločnosť pre štúdium hypertenzie (Európska spoločnosť pre hypertenziu, ESH)) nie je vôbec takýto klinický variant hypertenzie – kombinácia s CHOCHP. V národných klinických usmerneniach v časti „AH v kombinácii s pľúcnou patológiou“ sú charakteristiky manažmentu hypertenzie u pacientov s CHOCHP a bronchiálna astma, problémy výberu antihypertenzív, preferované terapeutické stratégie .

Niet pochýb o tom, že pri liečbe hypertenzie pri CHOCHP je opodstatnené predpisovať lieky, ktoré nielen účinne znižujú krvný tlak, ale spĺňajú aj množstvo požiadaviek:

• adekvátna kontrola krvného tlaku v noci a skoro ráno;
• kompatibilita liekov so základnými prostriedkami na liečbu CHOCHP;
• nedostatok účinkov, ktoré zhoršujú pľúcnu ventiláciu, bronchoreaktivitu a zhoršujú hypoxémiu;
• pozitívny vplyv na hemodynamiku pľúcneho obehu;
• výrazné kardio- a vazoprotektívne účinky;
• žiadny vplyv na farmakodynamiku antihypertenzív v hypoxických podmienkach.

Je tiež potrebné, aby zvolený liek mal vplyv na patogenetické mechanizmy vzniku hypertenzie pri CHOCHP.

Základom rozvoja hypertenzie pri CHOCHP je skorá tvorba endotelovej dysfunkcie v pľúcnom a systémovom obehu, zvýšená aktivita sympatiku s nerovnováhou v syntéze katecholamínov, zhoršenie úlohy pľúc v metabolizme vazoaktívnych látok, oxidačný stres , chronický systémový zápal, nerovnováha v systéme renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS). Existuje len málo prác potvrdzujúcich úlohu komponentov RAAS v patogenéze kardiovaskulárnych zmien u pacientov s CHOCHP. Aktivita angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) sa zvyšuje počas hypoxie, čo môže hrať dôležitú úlohu pri zvyšovaní stupňa systémovej hypertenzie. Zvýšenie funkcie RAAS je možné tak priamym účinkom hypoxie, ako aj nepriamo prostredníctvom aktivácie sympatoadrenálneho systému.

Opakovane sa diskutovalo o problémoch používania ACE inhibítorov (ACE inhibítorov) u pacientov s broncho-obštrukčným syndrómom. A sú spojené predovšetkým s akumuláciou bronchodráždivých látok (bradykinín, látka P, oxid dusnatý) a objavením sa alebo zhoršením kašľa s možným zvýšením broncho-obštrukčného syndrómu. Podľa klinických štúdií dosahuje frekvencia tohto vedľajšieho účinku 10-20% a u pacientov bez sprievodnej patológie. Výskyt bradykinínového kašľa u pacientov s CHOCHP možno mylne považovať za exacerbáciu CHOCHP a viesť k neodôvodnenej zmene taktiky liečby: zvýšená protizápalová a bronchodilatačná liečba, ktorá následne vedie k zhoršeniu priebehu hypertenzie , poruchy mikrocirkulácie a zhoršenie kvality života pacientov.

Blokátory AT1-angiotenzínových receptorov (BAR), na rozdiel od ACE inhibítorov, neovplyvňujú aktivitu iných neurohumorálnych systémov, ktoré sú spojené s takými vedľajšími účinkami charakteristickými pre ACE inhibítory, ako je suchý kašeľ a angioedém, pričom zachovávajú pleiotropné účinky charakteristické pre RAAS blokáda (antioxidačné účinky, endotel-regulačné vlastnosti). Väčšia selektivita a špecifickosť blokády RAAS vysvetľuje lepšiu znášanlivosť BAR v porovnaní s ACE inhibítormi. Frekvencia vedľajšie účinky pri liečbe bipolárnej poruchy je rovnaký ako pri vymenovaní placeba. U pacientov s poruchou priechodnosti priedušiek nebol zaznamenaný kašeľ vyvolaný liekmi, čo dáva dôvod považovať BAR za lieky voľby v tejto skupine, čo sa potvrdilo v r. národné usmernenia Celoruská vedecká spoločnosť kardiológov pre manažment hypertenzie (VNOK, 2010).

V jednej zo štúdií sa však na pozadí použitia losartanu zaznamenala indukcia bronchospazmu a objavenie sa kašľa u pacientov s hypertenziou. Medzi navrhovanými mechanizmami tohto vedľajšieho účinku sa diskutovalo zvýšené uvoľňovanie bronchodráždivého oxidu dusnatého. V inej štúdii losartan inhiboval bronchospazmus vyvolaný metacholínom a významne znížil zníženie výdychového objemu v prvej sekunde (FEV 1).

Vplyv BAR na funkciu pľúc je teda popísaný v malom počte lokálnych štúdií, ktoré nestačia na jednoznačné určenie taktiky užívania tohto lieku. farmakologická skupina u pacientov s kombináciou hypertenzie a CHOCHP v dôsledku malého počtu pozorovaní a nedostatku zaslepujúcich štúdií. Teoretické predpoklady priaznivého efektu blokády negatívnych účinkov ATII teda poskytujú základ pre ďalšie štúdie účinku tejto skupiny liekov nielen pri izolovanej hypertenzii, ale aj v jej kombinácii s inými patológiami, vrátane CHOCHP.

cieľ Našou prácou bolo zhodnotiť účinnosť a znášanlivosť antagonistu receptora angiotenzínu II valsartanu (Nortivan®) v dávke 80-160 mg denne u pacientov s 1-2 stupňami AH a štádiom II-IV CHOCHP.

Materiály a metódy výskumu. Návrh štúdie je lokálna, otvorená, nekomparatívna štúdia na štúdium účinnosti a bezpečnosti Nortivanu® u pacientov s hypertenziou v kombinácii s CHOCHP. Vyšetrili sme 18 pacientov s CHOCHP štádia II-IV (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, GOLD 2011) v remisii, trpiacich hypertenziou v štádiu I a II, stanovenou v súlade so všeobecne uznávanou klasifikáciou hladín krvného tlaku (GNOC, 2010 ). Priemerný vek pacientov bol 53,5 ± 4,6 rokov.

Kritériá vylúčenia zo štúdie boli prítomnosť komplikácií hypertenzie u pacientov, koronárne ochorenie ochorenie srdca, dekompenzované chronické ochorenie pľúc, endokrinné ochorenia vyžadujúce lekársku korekciu, patológia obličiek, chronické srdcové zlyhanie, liečba perorálnymi steroidmi trvajúca viac ako 10 dní za posledných 6 mesiacov pred zaradením do štúdie, onkologické ochorenia a akékoľvek iné podmienky, ktoré by mohli narúšať interpretáciu a hodnotenie výsledkov štúdie. Pacienti, ktorí predtým nedostávali antihypertenzívnu liečbu, boli zaradení do štúdie okamžite, zatiaľ čo zvyšok podstúpil vymývaciu periódu 2 týždňov.

Pacienti dostávali Nortivan® ako antihypertenzívnu liečbu počas 24 týždňov. Účinnosť terapie sa monitorovala denným monitorovaním krvný tlak(SMAD). Výber parametrov ABPM ako kritérií účinnosti liečby súvisí s údajmi z literatúry a našimi vlastnými pozorovaniami o prevahe 24-hodinových profilov TK u pacientov s AH a CHOCHP bez zníženia alebo zvýšenia TK v noci, keď TK v ambulancii údaje odrážajú účinnosť antihypertenznej liečby v menšej miere. Počiatočná dávka bola 80 mg/deň. Pri nedostatočnom hypotenznom účinku v 4. týždni liečby sa dávka lieku zdvojnásobila. Základná terapia CHOCHP sa počas sledovaného obdobia nemenila a zahŕňala anticholinergiká (ipratropium bromid, tiotropium bromid), beta2-agonistu (fenoterol) alebo ich kombináciu.

Na začiatku a po 24 týždňoch liečby sa vykonalo kompletné laboratórne vyšetrenie: klinický krvný test, biochemická analýza krvi. Študovala sa aj hrúbka komplexu intima-media (IMC) karotických artérií a EKG. Kritériom bezpečnosti terapie bolo posúdenie výkonu funkcie vonkajšie dýchanie, denná pulzná oxymetria. ABPM sa uskutočnilo pomocou prenosných monitorov ABPM-03 a ABPM-04. Denná pulzná oxymetria bola vykonávaná pomocou pulzného oxymetra MIROxi. Počas dennej pulznej oxymetrie sa analyzovali tieto parametre: Ср%SpO 2 — priemerná úroveň saturácie za deň; Min% SpO 2 - minimálna hodnota saturácie za deň; Max% SpO 2 - maximálna hodnota saturácie za deň; desaturačný index (1/h) - priemerný počet desaturačných epizód za hodinu; maximálne trvanie (s) - maximálne trvanie desaturácie. Ventilačná funkcia pľúc bola hodnotená na objemovom telesnom pletyzmografe Master Lab pomocou spirografických metód s počítačovým výpočtom indikátorov. Bezpečnostným kritériom liečby boli údaje zo spirometrie a dennej pulznej oxymetrie pred vymenovaním lieku a počas liečby.

Analýza údajov sa uskutočnila pomocou štatistického softvérového balíka SPSS 15.0. Pri porovnávaní kvantitatívnych charakteristík v paralelných skupinách bol použitý Studentov t-test.

Výsledky a diskusia

Všetci pacienti podľa údajov ABPM dosiahli cieľové hodnoty TK počas liečby. Zvýšenie dávky lieku na 160 mg / deň bolo potrebné u 50% pacientov. Počas liečby neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky.

Pod vplyvom terapie došlo k štatisticky významnému poklesu tak priemerných denných ukazovateľov systolického TK (STK) a diastolického TK (DBP), ako aj ukazovateľov TK v dennej a nočnej perióde (tab. 1). Pri analýze denného profilu krvného tlaku pred liečbou sa upriamila pozornosť na prevahu pacientov so zvýšeným alebo žiadnym poklesom krvného tlaku v noci (nočný vrchol - 31%, bez poklesu - 50%, pokles - 19%), čo je spojené so zhoršením bronchiálnej obštrukcie v nočných hodinách s aktiváciou neurohumorálnych systémov (sympatiko-adrenálne a RAAS) a zvýšeným krvným tlakom. V priebehu terapie došlo ku kompletnej korekcii typu night-peaker s nárastom počtu pacientov s fyziologickým nočným poklesom krvného tlaku (dipper) až na 62 %.

Naša štúdia zahŕňala pacientov s významnými obštrukčnými poruchami v skupine ako celku (FEV 1< 60%). В процессе лечения существенной динамики данных спирометрии не получено, что доказывает безопасность и хорошую переносимость изучаемого препарата у пациентов с ХОБЛ и АГ (табл. 2).

Pri hodnotení ukazovateľov dennej pulznej oxymetrie sa počas liečby Nortivanom® nezistila žiadna významná dynamika.

Nezistil sa žiadny významný vplyv Nortivanu® na koncentráciu celkového cholesterolu, triglyceridov, glukózy nalačno a kyseliny močovej v krvnom sére.

V 97% prípadov u pacientov s CHOCHP bol zistený nárast hrúbky IMT, v 25,6% bol zaznamenaný nárast hrúbky IMT na pozadí normálnej hladiny. lipidové spektrum u 35,7 % pacientov sa našli aterosklerotické plaky v krčných tepnách odlišná lokalizácia. V budúcnosti na pozadí prebiehajúcej terapie nebola zaznamenaná žiadna štatisticky významná dynamika.

Klinický príklad

Pacient A., 58 rokov.

Diagnóza: chronická obštrukčná choroba pľúc III štádium, bez exacerbácie. Arteriálna hypertenzia II. stupeň, riziko 4. Cerebrovaskulárne ochorenie: stenóza ľavej vnútornej krčnej tepny 42 %. Dyslipidémia typu II A.

Sťažnosti: na dýchavičnosť zmiešanej povahy pri chôdzi, kašeľ s hlienovým spútom ráno, bolesti hlavy v okcipitálnej oblasti, epizodicky narušené "muchami pred očami", slabosť.

Anamnéza: fajčí 1,5 balenia denne od 20 rokov. Pracuje ako zámočník. Chronický kašeľ po mnoho rokov. Dýchavičnosť ju trápila od roku 2008 s ťažkosťami s výdychom, ktoré sa neskôr zmenili na zmiešané. V júli 2008 utrpel zápal pľúc v strednom laloku pravých pľúc, v tom istom roku mu bola diagnostikovaná CHOCHP II. Exacerbácie 2-3 krát ročne. V priebehu 3-4 rokov zaznamenáva zvýšenie krvného tlaku, maximálne hodnoty sú 175/95 mm Hg. Art., prispôsobené na 130-140 / 80-90 mm Hg. čl. trvalá liečba nedostával, príležitostne užíval metoprolol 50 mg ráno. Nebol som testovaný, nešiel k lekárovi. Základná liečba CHOCHP: Berodual nepravidelne.

Objektívny stav: relatívne uspokojivý stav. Koža má normálnu farbu, miernu vlhkosť, bez periférnych edémov. S perkusiou cez pľúca, škatuľovým zvukom, s auskultáciou, vezikulárnym dýchaním, vykonávaným na všetkých oddeleniach, jednoduchými výškovými rachotmi. NPV 19 min. Hranice srdca nie sú rozšírené. Apex beat v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. TK 170/100 mmHg čl. Srdcová frekvencia 90 bpm. Jazyk je čistý a vlhký. Brucho je mäkké a nebolestivé. Pečeň nie je zväčšená. Fyziologické funkcie sú normálne.

EKG: sínusový rytmus. Srdcová frekvencia 93 bpm. Normálna poloha elektrickej osi srdca. Hypertrofia ľavej komory. Porušenie intraventrikulárneho vedenia.

Výsledky terapie: počiatočná dávka Nortivanu® bola 80 mg/deň. 2 týždne po analýze individuálneho denníka TK pacienta bola dávka zvýšená na 160 mg/deň z dôvodu nedostatočného hypotenzného účinku lieku.

Počas liečby pacient subjektívne zaznamenal zlepšenie pohody: slabosť sa znížila, bolesti hlavy v okcipitálnej oblasti sa neobťažovali, epizódy „múch pred očami“ sa nevyskytli, subjektívne sa závažnosť dýchavičnosti mierne znížila. Po 6 mesiacoch liečby liekom Nortivan® in denná dávka 160 mg podľa výsledkov ordinačného merania krvného tlaku bol zaznamenaný dobrý klinický efekt (TK 130/80 mm Hg. Art.). Neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky.

V kontrolnom ABPM počas terapie došlo k poklesu MAP o 13,2 % a MAP o 18,4 %, k poklesu VarSBP, indikátorov tlakovej záťaže a k zlepšeniu denného profilu TK (prechod z typu non-dipper na dipper typ) (tabuľka 3).

Pri štúdiu respiračných funkcií sa zistil významný pokles ventilačnej kapacity pľúc podľa obštrukčného typu. Ťažká bronchiálna obštrukcia na všetkých úrovniach. VC, FVC sú normálne. VC 92 %, FVC 89 %, FEV 1 55 %, Tiffno index 49 %. V budúcnosti počas kontrolnej štúdie bez výraznej dynamiky: VC 89 %, FVC 95 %, FEV 1 56 %, Tiffno index 47 %.

Pulzná oxymetria: Distribúcia SpO 2 (saturácia kyslíkom): priemer - 95,2 %, min - 95 %, max - 96 %. epizódy SpO2< 89% — 0.Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 96,3 в мин, min — 93%, max — 97%. В дальнейшем при оценке суточной пульсоксиметрии существенной динамики на фоне лечения Нортиваном® не выявлено: распределение SpO 2 (насыщение кислорода): среднее — 96%, min — 95%, max — 97%. Эпизоды SpO 2 < 89% — 0. Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 92 в мин, min — 90%, max — 94%.

Dopplerovský ultrazvuk: v oblasti bifurkácie spoločnej krčnej tepny je zhrubnutie IMT vpravo do 1,5 mm, vľavo 1,0 mm. IMT zhrubnutie 1 cm pred bifurkáciou krčnej tepny: vľavo pozdĺž prednej steny do 1,1 mm, pozdĺž zadnej steny 0,8 mm; vpravo do 1,0 mm. Vnútorná krčná tepna vľavo: IMT 1,5 mm, stenóza 42 %. V budúcnosti počas kontrolnej štúdie bez dynamiky.

Ukazovatele biochemických a klinická analýza krvi počas terapie bez dynamiky.

Tento klinický príklad teda ilustruje vysokú antihypertenzívnu účinnosť a bezpečnosť Nortivanu® u pacienta s veľmi vysokým rizikom hypertenzie v kombinácii s CHOCHP.

Záver

Použitie lieku Nortivan® ukázalo vysokú účinnosť a bezpečnosť u pacientov s hypertenziou v štádiu I-II v kombinácii s CHOCHP v štádiu II-IV. Štatisticky a klinicky významná normalizácia parametrov ABPM s korekciou patologických typov denných kriviek bola odhalená znížením počtu pacientov so zvýšeným alebo žiadnym poklesom krvného tlaku v noci. Bezpečnosť použitia lieku v klinickej skupine so syndrómom bronchiálnej obštrukcie potvrdila dynamika ventilačných parametrov podľa spirometrie a výsledky dennej pulznej oxymetrie, ktoré nepreukázali žiadne zhoršenie hypoxie počas terapie.

Literatúra

1. Hurd S.S., Lenfant C. CHOCHP: kľúčom je dobré zdravie pľúc. Komentár // Lancet. 2005; 366: 1832-1834.
2. Kľúčové fakty WHO CHOCHP: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html.
3. Crisafulli E., Costi S., Luppi F. a kol. Úloha komorbidít v kohorte pacientov s CHOCHP podstupujúcich pľúcnu rehabilitáciu // Thorax. 2008; 63:487-492.
4. Mucharlyamov N. M. Pľúcne srdce. M.: Medicína, 1973, 263 s.
5. Mukharlyamov N. M., Sattbekov Zh. S., Suchkov V. V. Systémová arteriálna hypertenzia u pacientov s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami // Kardiologiya. 1974; č. 12 (34): str. 55-61.
6. Ždanov V.F. Klinické a štatistické charakteristiky pacientov s nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami so systémovou arteriálnou hypertenziou. In: Aktuálne problémy pneumológie. So. vedecký tr., L., 1991; 89-93.
7. Zadiončenko V. S., Pogončenková I. V., Adasheva T. V. Arteriálna hypertenzia pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Monografia. M.: Anacharsis, 2005: 243.
8. Zadiončenko V. S., Adasheva T. V. Kapitola „Arteriálna hypertenzia u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc“. Príručka o arteriálnej hypertenzii, vyd. akad. E. I. Chazová, prof. I. E. Chazovoi. Moskva: Media Medica, 2005: 454-471.
9. Zadionchenko V. S., Adasheva T. V., Fedorova I. V., Nesterenko O. I., Mironova M. A. Arteriálna hypertenzia a chronická obštrukčná choroba pľúc — klinické a patogenetické paralely a možnosti terapie.Ruský kardiologický časopis. 2009; 6:62-69.
10. Adasheva T. V., Fedorova I. V., Zadionchenko V. S., Matsievich M. V., Pavlov S. V., Li V. V., Grineva Z. O. Klinické a funkčné charakteristiky arteriálnej hypertenzie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Srdce. 2009; 6:345-351.
11. Zadionchenko V. S., Adasheva T. V., Matsievich M. V. Arteriálna hypertenzia a chronická obštrukčná choroba pľúc. Súbor snímok s komentármi. M., 2009: 40.
12. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. a kol. Pokyny na liečbu arteriálnej hypertenzie. Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) // J Hypertens. 2007; 25:1105-1187.
13. Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie. Odporúčania Ruskej lekárskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu a Všeruskej vedeckej spoločnosti kardiológie, 2010. www.gypertonic.ru.
14. Hunninghake D.B. Kardiovaskulárne ochorenie pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc Zborník American Thoracic Society. 2005; 2:44-49.
15. Ulfendahl H. R., Aurell M. Renín-angiotenzín. Londýn: Portland Press. 1998; 305.
16. Zimmerman B.G., Sybertz E.J., Wong P.C. Interakcia medzi sympatickým a renín-angiotenzínovým systémom // J Hypertens. 1984; 2:581-587.
17. Goldszer R.C., Lilly L.S., Solomon H.S. Prevalencia kašľa počas liečby inhibítorom angiotenzín konvertujúceho enzýmu // Am J Med. 1988; 85:887.
18. Lacourciere Y., Lefebvre J., Nakhle G. a kol. Asociácia medzi kašľom a inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín verzus antagonisty angiotenzínu II: návrh prospektívnej kontrolovanej štúdie // J Hypertens. 1994; 12:49-53.
19. Chan P., Tomlinson B., Huang T. Y. a kol. Dvojito zaslepené porovnanie losartanu, lizinoprilu a metolazónu u starších pacientov s hypertenziou s predchádzajúcim kašľom vyvolaným inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu // J Clin Pharmacol. 1997; 37:253-257.
20. Myou S., Fujimura M., Kamio Y. a kol. Účinok losartanu, antagonistu receptora angiotenzínu II typu 1, na bronchiálnu hyperreaktivitu na metacholín u pacientov s bronchiálnou astmou // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162:40-44.

V. S. Zadionchenko*,
T. V. Adasheva*, lekár lekárske vedy, profesor
V.V. Lee*,Kandidát lekárskych vied, docent
E. I. Zherdeva*
Yu. V. Malinicheva*
O. I. Nesterenko**,Kandidát lekárskych vied
S. V. Pavlov*

* GBOU VPO MGMSU Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska,
** Mestská klinická nemocnica GBUZ č. 11 odboru zdravotníctva mesta, Moskva

Hypertenzia je jednou z najčastejších patológií kardiovaskulárneho systému a je bežná na celom svete, najmä v civilizovaných krajinách. Najcitlivejšie je na aktívnych ľudí, ktorých životy sú plné činov a emócií. Podľa klasifikácie sa rozlišujú rôzne formy, stupne a štádiá hypertenzie.

Podľa štatistík je na svete chorých 10 až 20 % dospelých. Predpokladá sa, že polovica z nich nevie o svojej chorobe: hypertenzia sa môže vyskytnúť bez akýchkoľvek príznakov. Polovica pacientov, ktorí dostanú túto diagnózu, sa nelieči a z tých, ktorí ju dostanú, sa len 50 % dostane správne. Choroba sa vyvíja rovnako často u mužov aj žien, vyskytuje sa dokonca aj u detí. dospievania. Väčšinou sú ľudia chorí po 40 rokoch. Polovica všetkých starších ľudí bola diagnostikovaná. Hypertenzia často vedie k mŕtvici a infarktu a je spoločná príčinaúmrtia vrátane tých v produktívnom veku.

Choroba sa javí ako vysoká krvný tlak ktorá sa vedecky nazýva arteriálna hypertenzia. Posledný termín sa vzťahuje na akékoľvek zvýšenie krvného tlaku bez ohľadu na dôvody. Pokiaľ ide o hypertenziu, ktorá sa nazýva aj primárna alebo esenciálna hypertenzia, ide o nezávislé ochorenie nejasnej etiológie. Malo by sa odlíšiť od sekundárnej alebo symptomatickej arteriálnej hypertenzie, ktorá sa vyvíja ako znak rôznych chorôb: srdcové, obličkové, endokrinné a iné.

Hypertenzia je charakterizovaná chronickým priebehom, pretrvávajúcim a dlhotrvajúcim nárastom tlaku, ktorý nie je spojený s patológiami žiadnych orgánov alebo systémov. Ide o porušenie srdca a reguláciu cievneho tonusu.

Klasifikácia hypertenzie

Počas celého obdobia štúdia choroby bola vyvinutá viac ako jedna klasifikácia hypertenzie: podľa vzhľad pacienta, dôvody zvýšenia tlaku, etiológiu, úroveň tlaku a jeho stabilitu, stupeň poškodenia orgánov, charakter priebehu. Niektoré z nich stratili význam, iné lekári používajú dodnes, najčastejšie ide o klasifikáciu podľa stupňa a štádia.

AT posledné roky horné hranice normálneho tlaku sa zmenili. Ak je novšia hodnota 160/90 mm Hg. stĺpec bol považovaný za normálny pre staršiu osobu, dnes sa tento údaj zmenil. Podľa WHO je horná hranica normy pre všetky vekové kategórie 139/89 mm Hg. piliera. BP rovný 140/90 mm Hg. piliera, je počiatočná fáza hypertenzia.

Klasifikácia tlaku podľa úrovne má praktický význam:

1. Optimálna hodnota je 120/80 mm Hg. piliera.
2. Normálna hodnota je v rozsahu 120/80–129/84.
3. Hranica - 130/85-139/89.
4. Hypertenzia 1 stupeň - 140/90-159/99.
5. AH 2 stupne - 160/100-179/109.
6. AH 3 stupne - od 180/110 a vyššie.

Klasifikácia hypertenzie je veľmi dôležitá pre správnu diagnózu a výber liečby v závislosti od formy a štádia.

Podľa úplne prvej klasifikácie, ktorá bola prijatá na začiatku 20. storočia, sa hypertenzia delila na bledú a červenú. Forma patológie bola určená typom pacienta. V bledej odrode mal pacient primeranú pleť a studené končatiny v dôsledku kŕčov malých ciev. Červená hypertenzia bola charakterizovaná vazodilatáciou v čase zvýšenia arteriálnej hypertenzie, v dôsledku čoho tvár pacienta sčervenala, pokryla sa škvrnami.

V 30. rokoch boli identifikované ďalšie dve odrody choroby, ktoré sa líšili povahou priebehu:

1. Benígna forma je pomaly progresívne ochorenie, pri ktorom sa rozlišovali tri štádiá podľa stupňa stability tlakových zmien a závažnosti patologických procesov v orgánoch.
2. Malígna arteriálna hypertenzia rýchlo postupuje a často sa začína rozvíjať už v mladom veku. Spravidla je sekundárny a má endokrinný pôvod. Zvyčajne prebieha tvrdo: tlak je neustále udržiavaný na vysokých úrovniach, existujú príznaky encefalopatie.

Klasifikácia pôvodu je veľmi dôležitá. Je potrebné odlíšiť primárnu (idiopatickú) hypertenziu, ktorá sa nazýva hypertenzia, od sekundárnej (symptomatickej) formy. Ak k prvému dôjde bez viditeľné dôvody, potom druhá je znakom iných chorôb a predstavuje asi 10% všetkých hypertenzií. Najčastejšie dochádza k zvýšeniu krvného tlaku s obličkovými, srdcovými, endokrinnými, neurologickými patológiami, ako aj v dôsledku neustáleho príjmu množstva liekov.

Moderná klasifikácia hypertenzie

Neexistuje jednotná systematizácia, ale lekári najčastejšie používajú klasifikáciu, ktorú odporučila WHO a Medzinárodná spoločnosť pre hypertenziu (ISH) v roku 1999. Podľa WHO je hypertenzia klasifikovaná predovšetkým podľa stupňa zvýšenia krvného tlaku, ktorý sa delí na tri:

1. Prvý stupeň - mierny (hraničná hypertenzia) - je charakterizovaný tlakom od 140/90 do 159/99 mm Hg. piliera.
2. Pri druhom stupni hypertenzie - stredne ťažkom - je AH v rozmedzí od 160/100 do 179/109 mm Hg. piliera.
3. V treťom stupni - závažnom - je tlak 180/110 mm Hg. piliera a vyššie.

Môžete nájsť klasifikátory, v ktorých sa rozlišujú 4 stupne hypertenzie. V tomto prípade je tretia forma charakterizovaná tlakom od 180/110 do 209/119 mm Hg. stĺpec a štvrtý - veľmi ťažký - od 210/110 mm Hg. piliera a vyššie. Stupeň (mierny, stredný, ťažký) udáva iba úroveň tlaku, nie však závažnosť priebehu a stav pacienta.

Okrem toho lekári rozlišujú tri štádiá hypertenzie, ktoré charakterizujú stupeň poškodenia orgánov. Klasifikácia podľa etáp:

1. ja inscenujem. Zvýšenie tlaku je nevýznamné a prerušované, práca kardiovaskulárneho systému nie je narušená. Sťažnosti u pacientov spravidla chýbajú.
2. II etapa. Arteriálny tlak sa zvýšil. Dochádza k zvýšeniu ľavej komory. Zvyčajne neexistujú žiadne iné zmeny, ale môže dôjsť k lokálnej alebo generalizovanej vazokonstrikcii sietnice.
3. III etapa. Existujú príznaky poškodenia orgánov:
   • srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, angina pectoris;
   • chronické zlyhanie obličiek;
   • mŕtvica, hypertenzná encefalopatia, prechodné obehové poruchy mozgu;
   • zo strany fundu: krvácanie, exsudáty, opuch zrakového nervu;
   • lézie periférnych artérií, aneuryzma aorty.

Pri klasifikácii hypertenzie sa berú do úvahy aj možnosti zvýšenia tlaku. Existujú nasledujúce formy:

• systolický - iba horný tlak je zvýšený, dolný - menej ako 90 mm Hg. pilier;
• diastolický - zvýšený dolný tlak, horný - od 140 mm Hg. piliera a nižšie;
• systolicko-diastolický;
• labilné - tlak stúpa na krátky čas a normalizuje sa sám, bez liekov.

Určité typy hypertenzie

Niektoré odrody a štádiá choroby sa neodrážajú v klasifikácii a stoja oddelene.

Hypertenzné krízy

Toto je najzávažnejší prejav arteriálnej hypertenzie, pri ktorej tlak stúpa na kritickú úroveň. V dôsledku toho je narušená cerebrálna cirkulácia, stúpa intrakraniálny tlak a dochádza k hyperémii mozgu. Pacient pociťuje silné bolesti hlavy a závraty, sprevádzané nevoľnosťou alebo vracaním.
Hypertenzné krízy sa zase delia podľa mechanizmu zvyšovania tlaku. Pri hyperkinetickej forme stúpa systolický tlak, pri hypokinetickej forme stúpa diastolický tlak, pri eukinetickej kríze stúpa horný aj dolný tlak.

Refraktérna hypertenzia

V tomto prípade hovoríme o arteriálnej hypertenzii, ktorá nie je liečiteľná liekmi, to znamená, že tlak neklesá ani pri použití troch a viacerých liekov. Táto forma hypertenzie sa ľahko zamieňa s prípadmi, keď je liečba neúčinná v dôsledku nesprávnej diagnózy a nesprávna voľba liekov, ako aj z dôvodu nedodržiavania lekárskych predpisov zo strany pacienta.

hypertenzia bieleho plášťa

Pod týmto pojmom sa v medicíne rozumie stav, pri ktorom k zvýšeniu tlaku dochádza len v zdravotníckom zariadení pri meraní tlaku. Nenechávajte takýto zdanlivo neškodný jav bez dozoru. Podľa lekárov ich môže byť viac nebezpečné štádium choroba.

Hypertenzia 1 stupeň

Vlastnosti hypertenzie 2. stupňa

• Liečba kĺbov
• strata váhy
• Kŕčové žily
• Pleseň nechtov
• Bojujte proti vráskam
• Vysoký krvný tlak (hypertenzia)

Krvný obeh môže byť narušený kdekoľvek v ľudskom tele. Krv cirkulujúca cez arteriálne cievy sa môže stretnúť s prekážkou na svojej ceste v každom orgáne, ak sa steny tepien a arteriol zmenili v dôsledku patologických procesov. Ischémia sa môže vyskytnúť v črevách, obličkách, mieche. Ten síce znáša infarkty a krvácania lepšie ako mozog, ale mozgová príhoda môže na dlhý čas, ak nie navždy, posadiť človeka na invalidný vozík, znehybniť ho a viesť k úplnej alebo čiastočnej invalidite.

Na ceste arteriálnej krvi pohybujúcej sa pod tlakom môže byť aneuryzma, ktorá vydržala dlhú záťaž, a potom ju vzala a praskla ... Silné krvácanie, často nedávajúce šancu na život. Aneuryzma si môže nájsť miesto pre seba a vytvoriť sa v akejkoľvek arteriálnej cieve.

V kŕčových žilách, za krvou nesúcou metabolické produkty, sa jednoducho nemusia uzavrieť žilové chlopne, čo bráni spätnému toku. V tomto prípade sa krv môže vrátiť iba do stagnácie v orgánoch a končatinách.

Kŕčové žily sú charakteristické nielen pre cievy dolných končatín, dobre sú postihnuté všetky orgány malej panvy, miechy, horných končatín (hoci sú umiestnené nad srdcom). Existujú „čisto ženské“ kŕčové žily, keď patológia postihuje žilové cievy reprodukčných orgánov (maternica, vagína, vaječníky atď.), A existujú „čisto mužské“ kŕčové žily - napríklad varikokéla. A sú také, ktoré rovnako spôsobujú problémy mužskej aj ženskej populácii planéty. Kŕčové žily konečníka, alebo jednoducho hemoroidy, trápia našu sedavú generáciu už od mladosti.

Porušenie žilových chlopní, rozšírenie žíl, tvorba krvných zrazenín vedie k venóznej insuficiencii (VN), ktorá je pre svoje komplikácie veľmi nebezpečná. Chronická LN, charakteristická pre povrchové žily, je dobré podmienky na rozvoj tromboflebitídy a trofických vredov. Akútna forma venóznej insuficiencie môže vytvoriť život ohrozujúcu situáciu, keď je komplikovaná hlbokou žilovou trombózou, ktorá následne vyústi do posttrombotického syndrómu. A všetko to začalo venóznou nedostatočnosťou ...

Komplikáciou akútnej žilovej trombózy hlbokých a povrchových žíl je pľúcna embólia - vinníkom vysokej úmrtnosti, ktorá vo svojich príznakoch dokonca predstihuje žilovú trombózu, čiže trombóza je príčinou, ale ešte sa neprejavila a pľúcna embólia už prekonala. prevzal iniciatívu. Akékoľvek operácie, úrazy alebo pôrod môžu byť skomplikované pľúcnou embóliou a viesť k smrti, keďže fulminantná forma končí smrťou do 10 minút, akútna forma končí smrťou do jedného dňa a šancu dáva človeku iba subakútna, ktorá sa postupne rozvíja a prejavujúce sa ako infarkt pľúc.

Choroby tepien končatín

Lericheho syndróm

V dôsledku aterosklerózy dolných končatín sa vytvára chronické ischemické zameranie, ktoré je charakteristické pre Lericheov syndróm. Klinické prejavy týchto ochorení sa takmer úplne zhodujú, len s tým rozdielom, že intermitentná klaudikácia pri ateroskleróze prestala v nízkej polohe (na lýtkových svaloch) a smerom nahor sa nerozširuje.

Diagnostické metódy sú typické pre Lericheov syndróm, kde je prioritou ultrazvuk.

Chirurgická liečba podľa indikácií, ktorou je ischémia IIB, III, IV stupňa (bypass femorálno-popliteálno-tabiálneho segmentu pomocou rôznych protéz alebo veľkej safény pacienta). AT špeciálne príležitosti operácia sa vykonáva perkutánnou dilatáciou tepien a endarterektómiou.

Konzervatívna liečba aterosklerózy dolných končatín sa nelíši od liečby pri Lericheovom syndróme.

Buergerova choroba

Buergerova choroba (tromboangiitis obliterans, endarteritis obliterans) - veľmi závažná zápalové ochorenie vyskytujúce sa s ťažkou ischémiou a častým poškodením venózneho uzla na pozadí trombózy.

Dôvody sa nedajú povedať kladne, ale provokatéri boli identifikovaní spoľahlivo. Toto je hypotermia a fajčenie.

Žiaľ, mladý vek nie je voči takémuto ochoreniu imúnny a vyskytuje sa hlavne u mužov vo veku 18-35 rokov. Patologický proces sa zvyčajne nerozšíri za dolné končatiny, nepostihuje však jednu nohu, ale vyskytuje sa paralelne na oboch. Charakteristický klinický obraz sa prejavuje v troch variantoch, ale bolesť v chodidle a prstoch je takmer vždy prítomná:

• 1. variant sa vyznačuje závažnosťou a malignitou procesu a postihuje najmä mladých ľudí;
• 2. charakterizuje pokojnejší vlnitý priebeh (subakútny) s exacerbáciami a remisiami rôzneho trvania;
• 3. možnosť môže trvať roky (chronicky), postupuje pomaly a má dlhé remisie.

Najvýraznejší príznak Buergerovej choroby je považovaný za odolný voči infekcii, vredy na prstoch. To naznačuje poškodenie tepien chodidla a dolnej časti nohy a možnosť rozšírenia patologický proces do podkolenných a femorálnych artérií.

Účinné diagnostické metódy sú:

1. Meranie krvného tlaku v prstoch a členkoch;
2. Stanovenie spektra na tepnách nohy a tlaku na tepny rôznych úrovní;
3. Transkutánne stanovenie napätia kyslíka na chodidle a dolnej časti nohy vo vertikálnej a horizontálnej polohe;
4. Dopplerovský ultrazvuk, duplexné skenovanie;
5. Angiografia podľa Seldingera v prípade plánovania rekonštrukčnej operácie.

Liečba obliterujúcej endarteritídy je náročná a nie vždy riešiteľná úloha. Buergerova choroba sa lieči iba v nemocničnom prostredí, kde sú predpísané infúzie reopolyglucínu, ktoré sú doplnené hormónmi, antikoagulanciami, protidoštičkovými látkami a vazodilatanciami.

Chirurgická liečba je rekonštrukcia tepien, ktorej výsledok je určený závažnosťou ischemických lézií.

Obštrukcia tepien končatín (oklúzia)

Akútna obštrukcia tepien končatiny v dôsledku trombózy u mladých ľudí, ktorí už majú tromboangiitídu alebo u starších ľudí s aterosklerózou, a embólia hlavné tepny u osôb s „embologénnymi“ ochoreniami sa tvorí pod vplyvom viacerých faktorov:

• Hyperkoagulabilita;
• Vplyv zápalového alebo aterosklerotického procesu na arteriálnu stenu;
• Porušenie hemodynamiky (centrálnej a regionálnej).

Akútna obštrukcia tepien je zvyčajne sprevádzaná arteriálnym kŕčom na dvoch končatinách, aj keď je druhá uznaná ako zdravá. Klinický obraz ochorenia je vyjadrený syndrómom akútnej ischémie:

1. Ostrá bolesť;
2. Studená končatina;
3. vpadnuté žily;
4. Porušenie citlivosti a motorickej aktivity;
5. Náhle zastavenie pulzu.

V porovnaní s embóliou je priebeh trombózy menej akútny. Je to spôsobené dlhým stenóznym procesom v tepnách a tvorbou kolaterál.

Liečba závisí od stavu pacienta a závažnosti ochorenia, ktorá je určená stupňom a lokalizáciou ischemického zamerania. V akútnom období sa spravidla predpisujú infúzie reopolyglucínu a hydrogénuhličitanu sodného, ​​potom sa používajú vazodilatanciá, hemodez a antikoagulanciá.

Chirurgická operácia sa vykonáva podľa indikácií v súlade s celkovým stavom pacienta a lokalizáciou ischémie.

Arteriovenózne fistuly

Vrodené arteriovenózne fistuly (malformácie) sú najčastejšie na dolných končatinách, aj keď horné končatiny nie sú výnimkou. Okrem toho môže byť táto patológia ľahko lokalizovaná v vnútorné orgány: pečeň, obličky, pľúca.

K patologickým zmenám dochádza v dôsledku venóznej hypertenzie a distálnej hypoxie, ktorých príčinou je bypass arteriálneho segmentu arteriálnou krvou, ktorá je odvádzaná priamo do žilového riečiska. Choroba je vrodená a prejavuje sa doslova od prvých dní života dieťaťa.

Diagnostické metódy, ktoré pomôžu stanoviť diagnózu:

• Okluzálna pletyzmografia je schopná zachytiť moment náhleho zvýšenia objemového prietoku krvi v postihnutej oblasti;
• Duplexné skenovanie - porovnáva zvýšený objemový prietok krvi s normou, deteguje zväčšenú veľkosť samotnej cievy;
• Angiografia, ktorá je indikovaná pri určovaní lokalizácie patologického zamerania v arteriálnom lôžku.

Nárast porúch periférnej cirkulácie vedie k zníženiu funkčných schopností končatiny, čo je indikáciou pre chirurgickú liečbu, ktorá sa uskutočňuje v niekoľkých fázach.

Neurovaskulárne syndrómy horných končatín

Skupina ochorení sprevádzaná extravazálnou kompresiou podkľúčových tepien a brachiálneho plexu sa nazýva „syndróm kompresie vývodu hrudníka“.

Klinický obraz ochorenia sa prejavuje rôznymi vaskulárno-neurologickými poruchami lokálneho charakteru:

• Bolesť v rukách;
• Nástup rýchlej únavy prstov, čo sťažuje vykonávanie určitých druhov prác (písanie, šitie).

Ochorenie má niekoľko typických syndrómov, ktoré slúžia ako základ pre diagnostiku.

Liečba je konzervatívna symptomatická alebo chirurgická.

Raynaudova choroba

Raynaudova choroba sa vyskytuje v dôsledku spazmu malých tepien končatín, jazyka alebo špičky nosa a považuje sa za „ženskú“. Prečo sa objavuje, odkiaľ pochádza - veda je stále neznáma.

Príznaky Raynaudovej choroby spôsobujú veľa problémov, pretože pacienti sa spočiatku necítia veľmi chorí, no nepovažujú ich ani za absolútne zdravých. Bolesť v prstoch (zvyčajne na rukách) a chilliness spočiatku sú jedinými prejavmi ochorenia, ktoré sú v priebehu času sprevádzané porušením tkanivového trofizmu, edémom a cyanózou, malými oblasťami nekrózy na falangách nechtov.

Diagnóza je založená na kapilaroskopii nechtového lôžka a chladovom teste (zhodnotenie stavu ruky po ponorení do studenej vody na pár minút).

Liečba sa uskutočňuje dilatačnými periférnymi cievami, protidoštičkovými látkami, vitamínmi. Používa sa baroterapia, plazmaferéza, fyzioterapia a v niektorých prípadoch aj transkutánna nervová stimulácia. Chirurgická liečba sa vykonáva vo výnimočných prípadoch.

Choroby žíl

Kŕčové žily

Kŕčové žily dolných končatín sú také rozšírené, dôkladne preštudované a známe takmer každému obyvateľovi našej planéty (nie so mnou, ale so susedom), že sa zdá, že k nahromadeným informáciám nie je čo dodať.

Kŕčové žily môžu byť primárne (dedičné zlyhanie žilových chlopní, vrodená slabosť spojivové tkanivo) a sekundárne, keď sa tvorí v dôsledku prekonaných chorôb.

Klinické prejavy sú jasne viditeľné na nohách v lete, čo tiež spôsobuje bolesť, ťažkosť a pigmentáciu a môže byť komplikované tromboflebitídou.

Základom diagnostiky sú ultrazvukové metódy. Liečba sa vyznačuje rôznymi typmi a technikami: kompresné pančuchy, hirudoterapia, venotonika, diéta, režim, telesná výchova, ľudové prostriedky, skleroterapia, chirurgia.

trombóza a flebitída

Akútna venózna trombóza je spôsobená:

• Tvorba krvnej zrazeniny, ku ktorej dochádza počas hyperkoagulácie;
• Zmena steny cievy v dôsledku traumatického účinku alebo zápalového procesu;
• Porušenie odtoku krvi cez žily, keď je činnosť svalovej pumpy oslabená (rýchlosť prietoku krvi klesá).

Trombóza nešetrí ani hlboké žily, často v dôsledku infarktu myokardu alebo mŕtvice, ani povrchové žily, komplikované tromboflebitídou s možný vývoj tromboembolizmus pľúcnej artérie.

Zvyčajne má trombóza malý vplyv na celkový stav pacienta. Bolesť, opuch, hyperémia v mieste lézie - to sú možno hlavné príznaky. Je pravda, že v závažných prípadoch sa pripojí ostrý arteriálny kŕč (modrá flegmázia), potom sa cyanóza stane ďalším príznakom.

Diagnóza trombózy je typická pre všetky cievne ochorenia.

Liečba antikoagulanciami, antiagreganciami, nesteroidnými protizápalovými liekmi s povinným obväzom postihnutej končatiny. Trombolytická terapia sa predpisuje najneskôr do 5. dňa od začiatku ochorenia v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach a pri zohľadnení všetkých indikácií a kontraindikácií pre tento typ liečby.

Pri trombóze povrchového žilového systému bývajú na pozadí kŕčové žily, ku ktorým sa pripája infekcia tvoriaca zápalové ohnisko. Prispieva k silnej fixácii trombu, čím sa samozrejme do určitej miery znižuje riziko pľúcnej embólie, trombóza sa však môže presunúť do kmeňa spoločnej stehennej žily (ústím veľ. saphenózna žila), potom je možné oddelenie chvostovej časti trombu a opäť vzniká riziko pľúcnej embólie.

Vzostupná tromboflebitída je charakterizovaná bolesťou v končatine, hyperémiou, infiltráciou pozdĺž postihnutej cievy, takže diagnóza zvyčajne nespôsobuje ťažkosti, ale duplexné skenovanie v takýchto prípadoch nebude nadbytočné.

Liečba - topická aplikácia heparínová alebo troxevazínová masť, protizápalová terapia, elastické obväzy. Chirurgická liečba je indikovaná pri vzostupnej trombóze do úrovne strednej tretiny stehna.

Akútna trombóza podkľúčovej žily, ktorá má nevysvetliteľnú etiológiu a je vlastná najmä mladým mužom, sa nazýva Paget-Schroetterov syndróm a je charakterizovaná silnou bolesťou v ramene, opuchom, rozšírením safény, cyanózou končatiny a niekedy aj zmyslová porucha.

syndróm hornej dutej žily

Príčinou syndrómu hornej dutej žily môže byť trombóza kmeňa hornej dutej žily alebo nádor, ktorý ju stláča. Rakovina pľúc, aneuryzma vzostupného oblúka aorty, Hodgkinova choroba, ak existuje, len prispeje k trombóze a zhorší situáciu.

Klinický obraz syndrómu hornej dutej žily predstavuje nielen žilová kongescia v Horné končatiny, ale aj prejav cerebrálnych symptómov (venózna kongescia v mozgu). Vonkajším prejavom patológie sú aj napäté a rozšírené žily na hrudníku a bruchu pacienta.

Budd-Chiariho syndróm

Budd-Chiariho syndróm sa nazýva obliterujúca flebitída pečeňových žíl, ktorá sa zvyčajne dostáva do cievy okolitých tkanív. U tretiny pacientov je ochorenie sprevádzané žilovou nedostatočnosťou dolných končatín. Je to spôsobené zúžením alebo úplnou obliteráciou (koarktáciou) kmeňa dolnej dutej žily v mieste, kde prechádza bránicou.

Príznaky charakteristické pre akútnu formu vo forme bolesti brucha, zväčšenia pečene a sleziny, ascitu, hematemézy a žltačky, končiace hepatálnou kómou a smrťou, s chronický priebeh sa vyvíjajú pomaly, ale hrozia nemenej závažnou komplikáciou, keď trombóza prechádza do dolnej dutej žily. V tomto prípade je možná aj pľúcna embólia.

Venózna hypoplázia

Vrodená aplázia alebo hypoplázia žilového systému končatín sa začína prejavovať od prvých rokov života dieťaťa a má nasledujúce príznaky:

• Zvýšenie objemu končatín;
• Flebeuryzma;
• Zachovanie laterálnej embryonálnej žily;
• Hemangiómy (kapilárne, kavernózne, rozvetvené), ktoré sú častým, ale nie povinným spoločníkom patológie.

Závažnosť patologického procesu je určená stupňom zúženia a rozsahom aplázie hlbokého žilového systému. Choroba je plná porúch trofického tkaniva, čo je dôvod chirurgická intervencia. Konzervatívna liečba je obmedzená na elastické obväzy a užívanie liekov, ako je troxevazín.

Ochorenie sa diagnostikuje pomocou ultrazvukového duplexného skenovania (vizualizácia žíl, stanovenie rýchlosti a objemu prietoku krvi) a sériovej flebografie.

Poškodenie kmeňa celiakie, brušnej aorty, mezenterických, renálnych a iliakálnych artérií

Aterosklerotické zmeny, aneuryzmy, zápalové ložiská a ďalšie faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú cievnu stenu, môžu zmeniť normálny prietok krvi a viesť k narušeniu krvného obehu vo vnútorných orgánoch, v horných a dolných končatinách.

Poruchy viscerálneho obehu

Ischémia je charakteristická nielen pre cerebrálne a koronárne artérie, viscerálny obeh, aj keď v menšej miere, sa vyskytuje v pečeni a črevách. Dôvody sú zvyčajne:

• Aterosklerotický proces v trupe celiakie, v horných a dolných mezenterických artériách;
• nešpecifická arteritída (Takayasuova choroba);
• Zúženie kmeňa celiakie;
• Zúženie falciformného väziva bránice;
• Anomálie výtoku z kmeňa celiakie.

Pre chronické poruchy viscerálneho obehu sú vlastné nasledujúce príznaky:

1. Bolesť brucha, ktorá sa vyskytuje po užití bohatého a mastného jedla, ktorá trvá 2 až 3 hodiny (bolesť je obzvlášť intenzívna, keď je postihnutý kmeň celiakie a horná mezenterická artéria);
2. Ťažká črevná dysfunkcia, striedanie hnačky a zápchy, rýchly úbytok hmotnosti (zhoršené prekrvenie povodia mezenterickej tepny).

Metódy diagnostiky patológie:

• Auskultácia (systolický šelest v epigastriu);
• RTG, gastro-, kolonoskopia (bez hrubých organických zmien);
• Capprogram (hlien, neutrálny tuk, nestrávené svalové vlákna);
• Biochemický krvný test (zníženie albumínu, zvýšenie globulínovej frakcie);
• obojstranné skenovanie;
• Angiografia brušnej aorty a jej vetiev v dvoch projekciách (podľa prísnych indikácií, ak existujú podozrenia na poškodenie viscerálnych a renálnych artérií).

Pacientovi je zobrazená symptomatická liečba s použitím antispazmikík a enzýmov, ako aj povinná strava. Chirurgický zákrok sa vykonáva s spoľahlivé znaky stenóza hlavnej tepny.

Akútna trombóza s rozvojom akútnej mezenterickej obštrukcie vedúcej k črevnej gangréne sa môže stať komplikáciou porúch viscerálnej cirkulácie. Táto okolnosť spôsobuje, že prognóza tohto ochorenia je nepriaznivá.

Aneuryzma brušnej aorty

Aneuryzma brušnej aorty je bežnejšia u mužov. Príčiny ochorenia môžu byť:

1. ateroskleróza;
2. Takayasuova choroba (v menšom rozsahu);
3. syfilis;
4. mykózy (zriedkavo);
5. Uzavretá brušná trauma.

Najčastejšie sa aneuryzmy tvoria pod ústím renálnych artérií.

Príznaky aneuryzmy:

• Bolestivosť po celom bruchu, v lumbosakrálnej oblasti a na chrbte;
• Prítomnosť pulzujúcej formácie hustej konzistencie (s palpáciou);
• Systolický šelest nad aneuryzmou pri auskultácii.

Dôvodom na podozrenie na prasknutie aneuryzmy bude silná bolesť brucha a dolnej časti chrbta, prudký pokles krvného tlaku, rýchle zhoršenie stavu pacienta. Predtým pulzujúca tvorba sa stáva mäkšou a zmenšuje veľkosť.

Diagnostické opatrenia zahŕňajú:

1. Obyčajná rádiografia v dvoch projekciách;
2. B-scan (ultrazvuk) je spoľahlivá diagnostická metóda, ktorá umožňuje určiť presné charakteristiky aneuryzmy;
3. Angiografia vyžaduje prísne indikácie (prítomnosť príznakov poškodenia viscerálnych a renálnych artérií).

Chirurgická liečba v prípade zistenia aneuryzmy: pohotovosť s hrozbou prasknutia a rozvoja syndróm bolesti, plánované pri absencii zjavných klinických prejavov a prítomnosti aneuryzmy s priemerom viac ako 4 cm. Prognóza bez chirurgickej liečby je nepriaznivá, zvyčajne pacienti žijú nie viac ako dva roky.

Vasorenálna hypertenzia (VRH)

Tretina pacientov s perzistujúcou nekontrolovanou artériovou hypertenziou má aj HCV, ktorá sa považuje prevažne za vrodené ochorenie, získaná forma je extrémne zriedkavá a je spôsobená najmä aterosklerózou a nešpecifickou arteritídou.

Symptómy sú vyjadrené pretrvávajúcim systolickým a diastolickým krvným tlakom, ktorý nie je možné korigovať antihypertenzívami.

Neprítomnosť predchádzajúcich a existujúcich ochorení obličiek, ale prítomnosť známok poškodenia vetiev oblúka aorty, tepien dolných končatín a koronárnych tepien naznačuje stenózu renálnych tepien.

Diagnostika:

• Urografia;
• Duplexné skenovanie odhaľuje zhoršený prietok krvi v renálnej artérii v dôsledku stenózy;
• Angiografia (stanovenie alebo vyvrátenie diagnózy).

Liečba - transaortálna endarterektómia, perkutánna dilatácia renálnej artérie vedie k zníženiu krvného tlaku u 70-80% pacientov, stále však potrebujú podpornú liečbu a starostlivé sledovanie krvného tlaku.

Okluzívne ochorenia brušnej aorty (Lerishov syndróm)

Patologický proces (oklúzia alebo stenóza) lokalizovaný v terminálnej brušnej aorte a iliakálnych artériách je zvyčajne kombinovaný s procesom vo femorálno-popliteálnom segmente. Prítomnosť niekoľkých takýchto ložísk v arteriálnom riečisku je spojená so závažnými prejavmi ischémie dolných končatín (intermitentná klaudikácia) a rozvojom gangrény nohy a prstov v terminálnom štádiu.

V zozname príčin ochorenia zaujíma vedúcu pozíciu ateroskleróza. Nešpecifická arteritída a postembolické oklúzie sú v porovnaní s ňou výrazne horšie, pretože túto patológiu spôsobujú pomerne zriedkavo. A výnimkou je vrodená patológia v tejto oblasti aorty.

Klinický obraz choroby:

• Pocit únavy v dolných končatinách pri chôdzi na krátke vzdialenosti;
• Bolesť lýtkových svalov, stehna a zadku, ktorá nakoniec vedie k nedostatku spánku v dôsledku nočných bolestí a vzniku gangrenóznych zmien v nohách;
• Výskyt triády symptómov naznačujúcich poškodenie aorty a iliakálnych artérií: prerušovaná klaudikácia, impotencia, absencia alebo oslabenie pulzu vo femorálnych artériách (Lerishov syndróm).

Diagnostika:

1. Dopplerov ultrazvuk;
2. obojstranné skenovanie;
3. Aortoangiografia podľa indikácií (intermitentná klaudikácia menej ako 200 m).

Ak je to indikované, chirurgická liečba: bifurkačný aortofemorálny bypass s implantáciou syntetickej protézy alebo perkutánna dilatácia (pri stenóze iliakálnej artérie).

Konzervatívna liečba sa znižuje na použitie angioprotektorov, vazodilatancií, protidoštičkových látok a liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu. Pacientovi bolo odporučené, aby úplne prestal fajčiť.

PUBLIKÁCIE

2010 národné smernice pre liečbu arteriálnej hypertenzie v reálnej klinickej praxi

Martynov A.I.

Príhovor akademika Martynova A.I. na II. medzinárodnom internetovom kongrese špecialistov v internom lekárstve (2. deň).

Profesor Drapkina O.M.:– Vážení kolegovia, pokračujeme v našej práci a opraty vlády teraz preberá akademik Anatolij Ivanovič Martynov. Chcem povedať, že Anatolij Ivanovič zastupuje aj Terapeutickú spoločnosť, ktorej je predsedom. Okrem toho dnes, milí kolegovia, budete mať možnosť vypočuť si prednášku Anatolija Ivanoviča „Národné odporúčania VNOK pre liečbu arteriálnej hypertenzie v reálnej klinickej praxi“. Chcem sa ťa ešte raz opýtať a myslím, že áno jedinečná príležitosť získajte odborné odpovede na všetky vaše otázky, tak nám píšte, volajte. Prosím, Anatolij Ivanovič.

Akademik Martynov A.I.:- Vďaka. Drahí kolegovia, Chcem vyjadriť svoju hlbokú vďaku organizátorom Internet Session, v prvom rade profesorovi Drapkinovi, za iniciatívu organizovať takéto stretnutia, stretnutia, ktoré vám umožňujú online komunikovať s lekármi, odpovedať na otázky, ktoré sa ich týkajú v každodennom živote. A rád by som povedal, že Spoločnosť terapeutov Ruska bude seriózne pracovať na vytvorení svojich vlastných programov, brať do úvahy želania lekárov, ktoré môžu byť vypočuté z rôznych miest, a organizovať takéto stretnutia, aby naše stretnutia boli efektívne a užitočné. ako sa dá. Užitočné z hľadiska zodpovedania otázok, ktoré sa týkajú lekára vždy, keď sa stretne s pacientom na stretnutí.

Chcem povedať, že fráza o národných odporúčaniach už dnes opakovane zaznela. Faktom je, že národné odporúčania pripravujú skupiny odborníkov zastupujúce lekárske komunity rôznych špecializácií. Máme veľkú sériu národných smerníc vytvorených Ruskou kardiologickou spoločnosťou, a najmä dnes hovoríme o národných usmerneniach pre liečbu arteriálnej hypertenzie. Tieto národné odporúčania boli vytvorené pod priamym dohľadom Iriny Evgenievny Chazovej, členky Ruskej lekárskej akadémie vied a jej tímu, ktorý zhromaždila na prípravu týchto odporúčaní, predstavuje najvýznamnejších odborníkov, ktorí sa dlhé roky venujú riešeniu a štúdiu tento problém.

Národné usmernenia boli zverejnené v roku 2010, ale skôr, ako sa k nim dostaneme priamo, by som vás chcel upozorniť na niektoré novinky v našom živote, v živote terapeutov. 25. januára sa v Moskve konal kongres na organizáciu Spoločnosti lekárov Ruska. Bol to veľmi reprezentatívny kongres, na ktorom sa stretli odborníci z rôznych miest, z rôznych regiónov. A kongres sa rozhodol vytvoriť jednotnú organizáciu tzv Spoločenská organizácia Spoločnosť lekárov Ruska. Faktom je, že máme veľa profesijných komunít, a to je veľmi dobré, ale týchto komunít je už viac ako sto a je naozaj potrebné, aby tieto komunity nejako spájala jedna ideológia a každá riešila problémy. vo svojej vlastnej oblasti, ktorú možno formulovať ako jednotný smer práce lekárskej spoločnosti.

Uskutočnilo sa prvé zasadnutie prezídia tejto spoločnosti, za prezidenta spoločnosti bol zvolený akademik Chazov Evgeny Ivanovič. Sú dvaja podpredsedovia, jeden podpredseda je profesor Nikolaev, je onkológ a druhý podpredseda je profesor Januševič, je zubár. Prezídium je pôsobivé, väčšina prezídia je prezentovaná na tejto snímke a to sú úlohy, ktoré formuluje táto spoločnosť.

(prezentácia)

Chcel by som upriamiť pozornosť na prvú a siedmu úlohu. Konsolidácia lekárskej komunity pre efektívne partnerstvo s inštitúciami štátnej moci a občianska spoločnosť. Je potrebné, aby jedna lekárska organizácia zhromaždila všetky želania odborníkov v rôznych oblastiach a tieto želania v dobrej, konštruktívnej, dobre formulovanej forme odovzdala ministerstvu zdravotníctva, Štátnej dume, Rade federácie. Musím povedať, že tento zjednocovací kongres získal od vlády bezprecedentnú podporu. Zaznel najmä pozdrav prezidenta Vladimira Vladimiroviča Putina, pozdrav premiéra Dmitrija Anatoljeviča Medvedeva, pozdrav predsedov Štátnej dumy a Rady federácie, zúčastnili sa na ňom vysokí predstavitelia ministerstva zdravotníctva. kongrese.

Upozorňujeme, že siedmy odsek označuje ochranu záujmov a práv ruských lekárov. Toto je veľmi vážny problém. Tento problém bol profesorom Roshalom v rámci Národnej lekárskej komory pozdvihnutý na veľmi dobrú úroveň, avšak tento problém si vyžaduje ešte silnejšie združenie lekárskej komunity a ešte hlbšie štúdium a rozvoj spôsobov ochrany záujmov a práv ruskí lekári. Aj to je jedna z úloh, ktoré bude riešiť Ruská spoločnosť lekárov. Členstvo v spoločnosti bude kolektívne a individuálne. Myslím si, že v blízkej budúcnosti bude vypracovaný predpis o členstve a verím, že prevažná väčšina ruských lekárov to bude považovať za potrebné a bude si považovať za česť stať sa členom Ruskej spoločnosti lekárov.

Na záver jeho úvodné poznámky Chcel by som zdôrazniť, že Spoločnosť terapeutov má svoj vlastný program práce. Tu sú hlavné udalosti, ktoré sa budú konať v rôznych regiónoch Ruska. Dúfam, že tieto podujatia budú na dobrej úrovni, s dobrou návštevnosťou, veľkým záujmom, zúčastnia sa ich naši všeobecní lekári a ak bude mať každý možnosť, tak si samozrejme myslím, že vo svojich regiónoch by mali zúčastniť sa týchto podujatí. Myslím si, že program Internet, Internet Session nám poskytne určité príležitosti, pokúsime sa pokryť najpálčivejšie problémy a za účasti moderné metódy komunikácia.

Vraciame sa k arteriálnej hypertenzii, pretože tento problém, zdá sa, je často diskutovaný. Veľa urobili vedci, praktici, organizátori zdravotníctva. Tento problém, ktorého aktuálnosť je daná predovšetkým tým, že ide o najčastejšiu patológiu, s ktorou sa pri prijímaní pacientov stretávame. Najmä podľa mesta Moskva je 40 % návštev polikliniky v meste Moskva spôsobených obavami našich pacientov z vysokého krvného tlaku. Tu je znázornený príspevok hlavných rizikových faktorov k predčasnej úmrtnosti. Údaje z Ruska, Evgeny Ivanovič Chazov, ich priviedol na jedno z veľkých vedeckých stretnutí. A zvýšenie krvného tlaku zaberá prvú líniu, prvé miesto v príspevku k predčasnej úmrtnosti v Rusku.

Diskutovali sme teraz, podľa môjho názoru, veľmi poučné, zaujímavé, na súčasnej úrovni, aterogénna dyslipidémia, je na druhom mieste, a ďalšie faktory, tie sú tu tiež prezentované. Riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia sa zdvojnásobuje so zvýšením krvného tlaku o každých 20 mm systolického a 10 mm diastolického tlaku. Musíme si to pamätať, opäť to zdôrazňuje naliehavosť problému práce s takýmito pacientmi. Liečba arteriálnej hypertenzie môže znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií, najmä mŕtvice, infarktu myokardu a rozvoja srdcového zlyhania. Tieto percentá tu na obrazovke nie sú veľmi viditeľné, ale verte mi, sú dosť vysoké. V priemere dnes môžeme vysloviť také číslo, že mozgová príhoda sa môže znížiť takmer o 50 %, infarkt myokardu až o 40 %. Sú to veľké percentá, ide o skutočný prínos k zlepšeniu zdravia a udržaniu zdravia našej populácie.

Nie vždy je možné dosiahnuť cieľové hodnoty krvného tlaku. Vieme, že globálne čísla sú nižšie ako 140 a 90, ale aj keď sa nám podarí znížiť systolický krvný tlak o 2 mm, už teraz znižujeme riziko úmrtia na ischemickú chorobu srdca o 7 % a riziko úmrtia na cievnu mozgovú príhodu o 10 %. Preto ani v prípadoch, keď v dôsledku množstva okolností – môže byť nedostatočná spolupráca medzi pacientom a lekárom, môže dôjsť k nedostatočnému pochopeniu nebezpečenstva zvýšeného krvného tlaku – nemôžeme získať tzv. úrovne od pacienta, stále práca s touto pacientkou musí pokračovať a verte mi, dáva jej pozitívny výsledok. Tieto údaje - 2 mm a zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií - boli získané serióznym spracovaním obrovského materiálu. Vidíte, počet účastníkov tejto štúdie materiálu je 1 milión, to znamená, že sú to skutočne spoľahlivé údaje.

Toto je kryt národných odporúčaní Ruskej kardiologickej spoločnosti „Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie. Už na začiatku nášho stretnutia som o tomto dokumente hovoril. Dokument je mimoriadne dôležitý. Toto je štvrtá revízia vydaná v roku 2010. Teraz, pod vedením Iriny Evgenievny Chazovej, za účasti veľkého výboru odborníkov, autoritatívnych odborníkov, ktorí zastupujú zdravotnú starostlivosť rôznych regiónov našej krajiny v našom Rusku, sa pripravuje ďalšia revízia. Zásadné rozdiely sa neplánujú, niektoré detaily však budú upresnené. Tieto čísla dobre poznáme. Toto sú normálne hodnoty krvného tlaku v závislosti od veku. Hlavný údaj, ktorý by sme si ešte mali zapamätať, je menej ako 140 a 90, aj keď, vidíte, v závislosti od veku existujú aj iné, o niečo nižšie odporúčané čísla, na ktoré by sme sa mali zamerať. Aby sa však zistilo, či existuje alebo nie je arteriálna hypertenzia, používa sa množstvo metód, najmä ak hovoríme o klinickom alebo ordinačnom krvnom tlaku, sú to maximálne čísla 140 a 90. Ale keď sme dnes dostali celkom dobré možnosti študovať cirkadiánny rytmus alebo denné výkyvy krvného tlaku, potom sme dostali údaje, ktoré nám umožňujú spoliehať sa na iné ukazovatele, iné údaje.

Konkrétne, ak vezmeme priemerné údaje 24-hodinového monitorovania krvného tlaku, potom bude norma nižšia ako 130 a 80. Ak vezmeme denný tlak, norma by mala byť nižšia ako 135 a 85. Ak sa pozrieme, vyhodnotíme nočnú tlak, norma by mala byť menšia ako 120 a 70. A doma, ak si človek z hľadiska sebaovládania určí tlak v kľudnom známom prostredí, tlak krvi by mal byť pod 135 a 85. To je trochu iný prístup. k hodnoteniu, najmä včasnej diagnostike arteriálnej hypertenzie, a tam, kde je takáto možnosť vykonávať denné monitorovanie, najmä u mladých ľudí, treba túto možnosť využiť a tieto čísla, ktoré sú uvedené v našich národných odporúčaniach, treba vziať do úvahy. Chcem vás len upozorniť, často sa pýtajú, koľkokrát potrebujete merať krvný tlak, ak nie je monitor. Koľkokrát si musíte zmerať krvný tlak sami doma, aby ste sa dostali k údajom blízkym údajom denného monitorovania krvného tlaku? Na našom oddelení sa takéto porovnania robili, robili sme matematické spracovanie, využívali sme variačné štatistiky, aby sme zistili minimálny, ale dostatočne spoľahlivý počet meraní krvného tlaku. Musím vám povedať, že takýto údaj sme teraz získali s dostatočne vysokým korelačným koeficientom pri dennom sledovaní denného krvného tlaku. Toto číslo znie ako číslo 5.

To znamená, že počas denného svetla musí pacient merať krvný tlak 5-krát, nezabudnite si ho zapísať a priemerné čísla týchto výkyvov by mali byť menšie ako 135 a 85. Bude to normálny denný tlak. Ak je vyššia, je to už začiatok arteriálnej hypertenzie. Toto je definícia a klasifikácia hladín krvného tlaku u osôb starších ako 18 rokov. Upozorňujeme, že optimálne čísla – tieto ukazovatele zahŕňali najmä údaje od našich zahraničných kolegov – sa ukázali ako optimálne čísla dosť nízke, menej ako 120 a 80. Ide o optimálny krvný tlak. normálny tlak, vidíte, až 129 a 84. Vysoký normál - to sú nám známe čísla, do 140 a 90. A potom príde prvý stupeň zvýšenia krvného tlaku až na 159 a 99, druhý stupeň a tretí. stupňa. A v samostatnej línii vyčnieva takzvaná izolovaná systolická artériová hypertenzia, ktorá je najčastejšie prítomná u starších a senilných ľudí. Percento izolovanej systolickej arteriálnej hypertenzie u nich dosahuje 80 %.

Cieľové hodnoty krvného tlaku – hovorili sme o bežnej populácii – tento údaj sme si jasne zapamätali, neváhame ho zopakovať, je zásadný, je to hlavný meradlo efektívnosti zvládania takýchto pacientov, je to menej ako 140 a 90 mm Hg. čl. Ale naše situácie sú často zložité, často sa stretávame s takzvaným fenoménom komorbidity, kombináciou rôznych patologických stavov. Arteriálna hypertenzia sa často vyskytuje u ľudí s diabetes mellitus. Tam normy závisia od prítomnosti proteinúrie, závažnej a menej výraznej proteinúrie. Ak je proteinúria výrazná, viac ako 1 g za deň, krvný tlak by mal byť nižší ako 120 a 75. Je veľmi ťažké dosiahnuť tieto hodnoty, ale ak sa dajú dosiahnuť, potom je to najprognostickejší aktívny zásah, najviac významný zásah s cieľom zabrániť progresii aterosklerózy, obličkových komplikácií a pod. A ak je proteinúria nižšia ako 1 g za deň, potom môžu byť čísla o niečo vyššie: 130 a 85. Ak je arteriálna hypertenzia kombinovaná s chronickým zlyhaním obličiek, potom sú čísla rovnaké, ako keď sa arteriálna hypertenzia kombinuje s diabetes mellitus a ťažká proteinúria, menej 120 a 75.

Veľmi tvrdé ukazovatele, ale štúdie, ktorými sa riadime, štúdie, ktoré spĺňajú princípy medicíny založenej na dôkazoch, štúdie realizované v r. rozdielne krajiny ach, s použitím pozorovacieho materiálu od veľkého počtu našich pacientov, napriek tomu poskytli tieto výsledky. Veľmi dobre chápem, že je mimoriadne ťažké dosiahnuť takéto výsledky. Účinnosť liečby, žiaľ, po celom svete, a ešte viac u nás, zanecháva veľa želaní. Musím povedať, že sme začali pred mnohými rokmi s odhadovaním počtu ľudí s cieľovými hladinami krvného tlaku, pričom v Rusku je to v priemere 6 %. Teraz sa nám vďaka takýmto stretnutiam, vďaka národným odporúčaniam, vďaka vysokým nárokom našich lekárov na sebavzdelávanie, na zdokonaľovanie ich zručností, predsa len podarilo dosiahnuť inú úroveň. Čestný prezident Kardiologickej spoločnosti, ktorý sa aktívne podieľal na príprave týchto odporúčaní, o ktorých diskutujeme, akademik Oganov Rafael Gegamovich v jednom zo svojich posledných prejavov uviedol povzbudivé údaje, že naše cieľové hodnoty krvného tlaku už dosahujú 20 %. , v niektorých regiónoch 30 %. Musím vám však povedať, že prakticky v iných krajinách tieto čísla nepresahujú 30 %. V Spojených štátoch amerických je cieľom dosiahnuť cieľové hladiny krvného tlaku u 50 % pacientov do roku 2015. Táto úloha je formulovaná veľmi striktne, budeme úprimne radi za amerických kolegov, ak ju vyriešia, no predstavujeme si, že každé percento po 25% sa dáva veľmi ťažko a tu nie je náročnosť len na strane lekárov. Tu je problém v tom, že naši pacienti nie vždy dodržiavajú odporúčania, ktoré dávame. A tieto odporúčania by mali byť mnohostranné a nemali by zahŕňať iba používanie aktívnych moderných antihypertenzív a prísne dodržiavanie ich režimu.

Ešte raz chcem upriamiť vašu pozornosť na túto tabuľku, ktorá je uvedená v našich národných odporúčaniach. Faktom je, že pomocou tejto tabuľky dokáže lekár veľmi jednoducho za pár sekúnd určiť mieru rizika úmrtia pacienta na najbližších 10 rokov. Čím vyšší je stupeň rizika, tým závažnejšia musí byť aktívna terapia, aby sa tieto hodnoty zmenili lepšia strana. Tu sa berie do úvahy kombinácia hodnotenia krvného tlaku, hladiny cholesterolu, prítomnosti fajčenia a absencie a odzrkadľujú sa tu aj rodové charakteristiky. A tento stôl, zdá sa mi, by mal byť prakticky pod sklom pre každého terapeuta, nehovoriac o kardiológovi. Skutočne pomáha určiť stupeň aktivity pozorovania našich pacientov a jasne si predstaviť percento skutočného nebezpečenstva závažných komplikácií až po smrť z kardiovaskulárnej patológie.

Ešte raz by som chcel upriamiť vašu pozornosť na hlavné fázy vývoja srdcovo-cievne ochorenia a chcel som vás upozorniť na túto kaskádu alebo hlavné fázy vývoja patológie. Samozrejme, vľavo dole máme známe rizikové faktory, na prvom mieste je arteriálna hypertenzia, no ďalším štádiom je endotelová dysfunkcia. Bez nej nemôže existovať patológia kardiovaskulárneho systému, bez nej nemôže dôjsť k rozvoju aterosklerotických zmien v cievach rôznych kalibrov. Doktrína endoteliálnej dysfunkcie má relatívne krátku históriu, nie viac ako 15-20 rokov, ale nadobudla mimoriadny význam, keď začali porovnávať účinnosť niektorých antihypertenzív z hľadiska ich účinku, vrátane endoteliálnej dysfunkcie. Samozrejme, priority boli pre nás dôležité a tie lieky, ktoré sú v tomto smere najsilnejšie, sa mali stať základom pre vytvorenie hlavnej taktiky liečby pacientov s vysokým krvným tlakom.

Túto dlhú preambulu som urobil, pretože táto verzia snímky jasne ukazuje dôležitosť endotelovej dysfunkcie pri progresii kardiovaskulárnych ochorení. Upozorňujeme, že je tu všetko - od arteriálnej hypertenzie až po všetky dôsledky jej prítomnosti alebo v niektorých prípadoch dokonca jej absencie, ale v prítomnosti endoteliálnej dysfunkcie. Toto je moment, toto je faktor, ktorý musíme nielen poznať, nielen pamätať, ale aj hodnotiť lieky vo vzťahu ku každodennej praxi, berúc do úvahy tieto moderné myšlienky.

Ale skôr, než sa budeme baviť o liekoch na príklade niektorých liekov, skupín, rád by som upozornil na dôležitosť príjmu soli u pacientov s hypertenziou. História vývoja noriem pre konzumáciu kuchynskej soli – otázka sa týka predovšetkým sodíka – má dve etapy.

Prvé štádium. Svetová zdravotnícka organizácia už pred mnohými rokmi určila hornú hranicu príjmu kuchynskej soli, ktorá je 6 g denne. Zároveň poznáme fyziologickú normu spotreby soli v prírode, teda aj u ľudí. Existujú relevantné pozorovania najmä o obyvateľoch Afriky, kde je veľmi málo soli. Denne stačí, aby človek skonzumoval 1,5 g soli. Prečo sa na to zameriavame? Faktom je, že moderná stratégia a taktika výživy obyvateľstva celej zemegule, a najmä Ruska, je postavená tak, že produkty obsahujú veľa soli. To sú párky, to sú syry, a tak ďalej, a tak ďalej, a tak ďalej. A tu sú údaje - opäť pripomínam, norma WHO je 6 g, teraz je tu otázka zníženia na 2,5 g, ale zatiaľ sa o tejto otázke diskutuje v národných odporúčaniach rôznych krajín, ale o novej norme sa už veľmi vážne diskutuje. Aj keď považujeme za normu 6 g, ktorá, myslím, bude v blízkej budúcnosti revidovaná, venujte pozornosť tomu, ako naša populácia konzumuje soľ, podľa profesora Volkova et al. Upozorňujeme, že viac ako polovica - o niečo viac, 51% - spotrebuje 16 g soli a len menšia časť spotrebuje - zhruba rozdelíme na štvrtiny - 12 g a 9 g.

Prečo kladieme tento dôraz? Soľ, jej nadmerná konzumácia, je faktorom ovplyvňujúcim endotel, prispievajúcim k rozvoju endotelovej dysfunkcie a na predchádzajúcich snímkach sme videli, že základom zmien je endotelová dysfunkcia. Je tu ďalší faktor, ktorý, žiaľ, praktizujúci veľmi jasne nemajú na pamäti. Kedysi bola Lyubov Ilyinichna Olbinskaya, v mojej pamäti, jedným z prvých, ktorí venovali pozornosť. Keď sa objavili ACE inhibítory, vážne študovala tento problém a bola jednou z prvých, ktorá v širokej verejnosti povedala, že ACE inhibítory fungujú výrazne horšie pri nadmernom príjme soli ako pri normálnom príjme soli, jednoducho povedané, pri bezsolnej alebo nízkej - soľná diéta. Toto je mimoriadne dôležité. Niekedy nadávame na lieky a najmä ACE inhibítory, ktoré sú základom liečby arteriálnej hypertenzie. Niekedy kritizujeme, že firma možno nezaobchádzala s tým či oným liekom veľmi svedomito, pretože nie vždy vidíme očakávaný efekt. V prvom rade si však musíme položiť otázku: ako náš pacient konzumuje soľ? A až potom môžeme podrobne preskúmať našu terapiu a poskytnúť určité odporúčania. Obmedzenie soli je veľmi vážny problém. Niekedy si pri rozhovore so študentmi dovolím takú frázu, že sme vyrástli a vychovávame naše deti v podmienkach sodíka a glukózy. Toto slovné spojenie je veľmi zapamätateľné, tvorí sa akýsi bod v mozgu a naši mladí lekári si to pamätajú počas celej svojej profesionálnej činnosti.

Keď sa vrátim k zásadným metódam liečby, bez ktorých nemôžeme vážne hovoriť o liečbe arteriálnej hypertenzie, rád by som ešte raz pripomenul úlohu systému renín-angiotenzín-aldosterón. Hrá kľúčovú úlohu pri kontrole krvného tlaku. To ukazuje aktiváciu RAAS, u 70% pacientov spôsobuje udržiavanie zvýšených hodnôt krvného tlaku a zvýšená aktivita Tento systém je vo väčšine prípadov základom pre tvorbu hodnôt zvýšeného krvného tlaku. Hlavným faktorom tohto systému je angiotenzín-2, ktorý hrá kľúčovú úlohu pri poškodení cieľových orgánov pri arteriálnej hypertenzii. A dôsledkom toho sú mŕtvica, hypertenzia, chronické srdcové zlyhanie, infarkt myokardu a zlyhanie obličiek.

Teraz si predstavíme súbor tých liekov, ktoré môžeme použiť v každodennej praxi. Toto je hlavná skupina liekov, ktorá je vo všetkých odporúčaniach, aj v našich národných, označená ako vedúca, pretože pre túto skupinu liekov - ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, antagonisty vápnika, betablokátory a diuretiká - skupina liekov má najsilnejšiu dôkazovú základňu, majú najširšie indikácie. Ale sú aj iné skupiny, s ktorými tiež pracujeme, ale dôkazová základňa je o niečo menšia a, žiaľ, iné skupiny majú veľa vedľajších účinkov. Do inhibítorov renínu sme vkladali veľké nádeje, najmä u nás máme liek s názvom aliskiren, no informácie, ktoré máme v poslednom čase, podľa zahraničných aj našich domácich autorov, naznačujú, že naše nádeje nie sú opodstatnené. Táto skupina je teda označená ako sporná, hoci je uvedená v oficiálnych odporúčaniach.

Povedzme si opäť o diferencovanom užívaní hlavných skupín liekov, ktoré sú uvedené v našich odporúčaniach. Upozorňujeme, že hviezdy tu nie sú vždy na tmavom pozadí. Tam, kde sa platí navyše, ide o nové rozšírené indikácie na užívanie týchto liekov. A ak vezmeme srdcové zlyhanie, pacient po infarkte myokardu - to sú pacienti so zvýšeným tlakom; vysoké riziko ischemická choroba srdca, pacienti s diabetes mellitus, s poškodením obličiek, pacienti, ktorí prekonali mozgovú príhodu - všimnite si, že iba dve skupiny liekov majú indikácie na použitie pri všetkých týchto typoch patológií, ide o ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II.

Betablokátory, diuretiká - sú tu rozdielne zobrazené - a antagonisty vápnika majú pomerne široké indikácie. Nedávno sme dostali informáciu, že antagonisty vápnika možno použiť aj na prevenciu recidivujúcich mozgových príhod. Je žiaduce, aby táto tabuľka bola aj pred očami lekára, pretože pamäť je dobrá vec, je dobré, keď je v blízkosti počítač, môžete túto tabuľku hodiť na obrazovku.

Zahraniční lekári – podľa kontaktov, ktoré máme možnosť mať, vám musím povedať – neváhajte pred pacientom zapnúť počítač a objasniť situáciu o diferencovanom užívaní lieku s prihliadnutím na patológiu. že pacient má, a hlavne to, o čom sa dnes bavíme, nehovoríme, ale toto je naša blízka budúcnosť, najmä čo sa týka interakcie liekov nielen v rámci skupiny antihypertenzív, ale aj interakcie s tými liekmi, ktoré pacient berie, berúc do úvahy prítomnosť komorbidity. Je to mimoriadne dôležité, ale toto je pravdepodobne reč o inej budúcnosti.

Tu sú mierne aktualizované údaje našich zahraničných kolegov. Upozorňujeme, že tu už existuje hypertrofia ľavej komory, najmä u antagonistov vápnika dihydropyridínu sú už indikácie - asymptomatická ateroskleróza, angina pectoris - to už dávno vieme, mozgová príhoda, ochorenie periférnych ciev a s cukrovka zatiaľ čo toto je diskutabilná otázka.

Žiaľ, dospeli sme – ako naši zahraniční kolegovia, tak aj naši domáci špecialisti – k záveru, že takmer v 80 % prípadov je potrebné nasadiť kombinovanú liečbu. V našich odporúčaniach je už jasne formulované stanovisko, že pri nástupe pacienta, ak je krvný tlak 160/100 a vyšší, alebo máme do činenia s nižšími tlakovými číslami u pacienta s vysokým a veľmi vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií alebo ak má pacient proteinúriu, diabetes mellitus a zlyhanie obličiek, liečba sa má okamžite kombinovať.

Kombinovaná terapia má veľké výhody. Patrí sem jednoduchosť predpisovania a titrácie dávky, zvýšená adherencia k užívaniu kombinovaných liekov, zosilnenie antihypertenzného účinku v priemere 2-krát, zníženie frekvencie nežiaducich účinkov, zníženie nákladov na liečbu a vylúčenie možnosť iracionálnych odporúčaní. Tu je tabuľka, ktorá je plne zahrnutá v našich domácich odporúčaniach o preferovaných a prijateľných kombináciách antihypertenzív.

A existuje skupina liekov, ktorých kombinácie sú menej účinné. Chcel by som upozorniť na skutočnosť, že v preferovaných odporúčaniach nie je taký veľký súbor liekov. Sú to ACE inhibítory, to sú blokátory receptorov angiotenzínu-2, to sú diuretiká a antagonisty vápnika a beta-blokátory. Ale tu sú najviac odporúčané kombinácie, upozorňujeme, že veľmi často sa hneď spomínajú ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II. Najmä, ak hovoríme o možnostiach takýchto kombinácií, potom sa kombinácia tiazidového diuretika a ACE inhibítora považuje za najbežnejšiu v liečbe osôb do 55 rokov. Príkladom je jeden zo široko študovaných ACE inhibítorov, lizinopril.

Tu je obrovská základňa štúdií podložených dôkazmi o jeho účinnosti, a ak hovoríme o takzvanom terapeutickom portréte pacienta, ktorému je potrebné predpísať lizinopril (jeden z obchodné názvy diroton), potom sú to pacienti s poruchou funkcie pečene – to je veľmi dôležité, takýchto pacientov máme veľa. Lizinopril je jediný liek, ktorý nemá zlý vplyv na pečeni. Potreba kombinovať terapiu, a to aj s nesteroidnými protizápalovými liekmi, je úlohou starších pacientov. Obézni pacienti dobre reagujú na lizinopril. Ak máte cukrovku, skoré obdobie infarkt myokardu, existujú indikácie na použitie tohto lieku a pacienti s nedostatočným účinkom liečby inými prostriedkami. Jeden z liekov, ktorý máme v lekárňach, sa môže volať diroton. Jeho kombinácia s hypotiazidom je formou ko-dirotónu.

A rád by som zdôraznil hlavné výhody antagonistu vápnika tretej generácie, ako príklad je amlodipín. Je to liek, ktorý dáva skoré dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku, mierny nástup účinku bez rizika hypotenzie, dlhý polčas (36 hodín), čo umožňuje jeho podávanie 1x denne. Liek neovplyvňuje počet úderov srdca a rytmus srdcovej činnosti, čo je veľmi dôležité najmä u starších ľudí. Boli dokázané aj antianginózne, protidoštičkové a antiaterosklerotické vlastnosti tohto lieku.

Už som vás upozornil na to, že podľa medzinárodných i našich odporúčaní o antagonistovi vápnika, najlepšie tretej generácie, by mal lekár myslieť predovšetkým na starších a senilných ľudí, pretože účinky, ktoré už boli preukázané pre tieto lieky sú v tejto kategórii mimoriadne dôležité najmä antianginózne, antiagregačné a antiaterosklerotické účinky.

Tu je znázornený čas na dosiahnutie maximálnych plazmatických hladín pre rôzne antagonisty vápnika. A tu vidíme, že práve tretia generácia – ako príklad je tu uvedený rovnaký amlodipín – je mimoriadne sľubný liek, vzhľadom na jeho pomerne dobré plazmatické hladiny po dlhú dobu, až 36 hodín. Pre nás je mimoriadne dôležité nielen znížiť priemerný denný tlak, ale musíme čo najšetrnejšie zaobchádzať s individuálnym rytmom kolísania krvného tlaku. Ide o biorytmus, ktorý nám je daný prírodou, je daný geneticky. Vieme priemerné kolísanie krvného tlaku, tie najtypickejšie sú zobrazené na tejto snímke, ale vieme aj niečo iné - že tento rytmus je individuálny a my, užívajúc antihypertenzíva, by sme sa do tohto geneticky stanoveného rytmu kolísania krvného tlaku nemali nabúrať , musíme ho zachovať čo najviac.

A ešte by som chcel upozorniť na to, že antagonisty vápnika majú práve tú vlastnosť, že nenarúšajú počiatočný rytmus dynamiky krvného tlaku u pacienta, ale samozrejme znižujú mieru zvýšenia krvného tlaku. A amlodipín má ešte jednu vlastnosť: amlodipín štatisticky významne lepšie znižuje veľkosť ranného vzostupu krvného tlaku v porovnaní s predĺženým nifedipínom.

Ďalšou kombináciou, ktorú využívame veľmi široko, využívame ju efektívne, je ACE inhibítor a antagonista vápnika. U nás sa uskutočnili najmä dve štúdie. Štúdia EQUATOR si dala za cieľ zhodnotiť účinnosť liečby fixnou kombináciou lizinoprilu a amlodipínu v porovnaní s enalaprilom vo forme mono- a kombinovanej liečby u pacientov s arteriálnou hypertenziou. Bola to multicentrická, randomizovaná, otvorená, prospektívna štúdia v Rusku, ktorá bola v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch.

Chcel by som však upozorniť na skutočnosť, že podobnú štúdiu, len o niečo menšiu, vykonali aj naši kolegovia v Bielorusku. A tieto výsledky poznáme, prakticky sa zhodovali. Prečo potrebujeme robiť podobné štúdie u nás a v susedných krajinách? Faktom je, že účinok drog nie je vždy rovnaký v rôznych populáciách, najmä ak sa vezme do úvahy aj národnosť.

Uvediem len jeden príklad. Napríklad beta-blokátory nemajú absolútne žiadny vplyv na Bantuovcov, ktorí žijú v Afrike. Vieme, že existujú určité národné zvláštnosti v užívaní antihypertenzív v závislosti od regiónu našej krajiny, v závislosti od národnosti. Vieme, že napríklad osoby blízke žltej rase sú vysoko citlivé na antihypertenzíva. A vždy ide o dodatočné štúdium účinku niektorých moderných liekov na našu populáciu.

Tu sú výsledky, sú takmer rovnaké. Dynamika krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Upozorňujeme, že tu je príklad z hláseného lieku nazývaného Equator, 1-2 tablety denne. Pozrite, systolický krvný tlak sa v tejto skupine znížil takmer o 30%, diastolický o takmer 25%. Diastolický tiež prešiel pozitívnym trendom bez vplyvu na počet srdcových kontrakcií.

Aký bol záver z týchto dvoch štúdií? Kombinácia ACE inhibítora s antagonistom vápnika, okrem kontroly krvného tlaku, je účinná pri poskytovaní ochrany orgánov. Racionálna kombinovaná liečba arteriálnej hypertenzie je účinná z hľadiska adekvátnej kontroly hladín krvného tlaku, a to aj u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Včasná prevencia alebo inhibícia poškodenia cieľových orgánov je potenciálnou príležitosťou na zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s arteriálnou hypertenziou. Toto je jedna z možností takejto kombinácie - liek Equator, ktorý sa už veľmi dobre osvedčil. Kto by mal predpisovať tento liek? Ide o pacientov, ktorí najskôr konzultovali s lekárom artériovú hypertenziu s rizikovými faktormi; ide o pacientov s arteriálnou hypertenziou a metabolickým syndrómom; ide o pacientov s diabetes mellitus, koronárnou chorobou srdca na pozadí arteriálnej hypertenzie; kombinácia arteriálnej hypertenzie s koronárnou chorobou srdca a arteriálnou hypertenziou a aterosklerózou mozgových ciev; prítomnosť vedľajších účinkov antagonistov vápnika, najmä opuch nôh. Pri tejto kombinácii ACE inhibítora a antagonistu vápnika je tento vedľajší účinok menej výrazný.

Na záver by som ešte raz vtipne pripomenul, že včasná intervencia a účinná intervencia môže ukončiť epidémiu kardiovaskulárnych ochorení. Tento slogan sformulovali naši zahraniční kolegovia, sformulovali ho nielen na základe želaní dosiahnuť tento výsledok, ale aj na základe tých štúdií efektívnej liečby pacientov, dlhoročným pozorovaním výsledkov tejto liečby. V skutočnosti máme právo byť optimistami. Len naša úzka spolupráca medzi našimi pacientmi a kompetentnými, vytrvalými lekármi môže dať skutočný výsledok z hľadiska zdravotného stavu našej populácie.

Potvrdzuje to jedno z najnovších vyhlásení prezidenta Spoločnosti lekárov Ruska akademika Jevgenija Ivanoviča Chazova, ktorý na tomto zjednocujúcom kongrese zhrnul výsledky desaťročného programu o arteriálnej hypertenzii u nás. A ukázal, že v skutočnosti o viac ako 25 % u tých jedincov, ktorí dôsledne dodržiavali tento program a zaviedli do praxe tie odporúčania, ktoré sú uvedené v národných odporúčaniach, o viac ako 25 % sme znížili mozgovú príhodu u týchto jedincov a znížili počet infarkty myokardu. V týchto kategóriách došlo k výraznému poklesu úmrtnosti. Takže sme optimisti, mali by sme len pracovať, častejšie si vymieňať skúsenosti a podľa možnosti riešiť túto naozaj náročnú úlohu, teda korigovať hodnoty krvného tlaku s prihliadnutím na takzvané cieľové odporúčané ukazovatele. Ďakujem.

(0)

Arteriálna hypertenzia (AH), ktorá je jedným z hlavných nezávislých rizikových faktorov rozvoja cievnej mozgovej príhody a koronárnej choroby srdca (ICHS), ako aj kardiovaskulárnych komplikácií – infarktu myokardu (IM) a srdcového zlyhania, je mimoriadne závažným zdravotným problémom vo väčšine krajín sveta. Na úspešný boj proti takejto bežnej a nebezpečnej chorobe je potrebný dobre navrhnutý a organizovaný program na detekciu a liečbu. Takýmto programom sa určite stali aj odporúčania týkajúce sa hypertenzie, ktoré sa pravidelne prehodnocujú podľa nových údajov. Od vydania tretej verzie ruských odporúčaní na prevenciu, diagnostiku a liečbu hypertenzie v roku 2008 boli prijaté nové údaje, ktoré si vyžadujú revíziu tohto dokumentu. V tejto súvislosti bola z iniciatívy Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu (RMOAG) a Celoruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (VRSC) nedávno vypracovaná nová, štvrtá verzia tohto dôležitého dokumentu, ktorá bola podrobne prediskutovaná a prezentovaná v septembri 2010 na výročnom kongrese VRSC.
Tento dokument je založený na usmerneniach Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) z roku 2007 a 2009 na liečbu hypertenzie. a výsledky veľkých ruských štúdií o probléme hypertenzie. Rovnako ako v predchádzajúcich verziách odporúčaní je hodnota krvného tlaku považovaná za jeden z prvkov systému stratifikácie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika. Pri hodnotení celkového kardiovaskulárneho rizika sa berie do úvahy veľké množstvo premenných, ale rozhodujúca je hodnota krvného tlaku pre jeho vysoký prognostický význam. Zároveň je hladina krvného tlaku najviac regulovanou premennou v stratifikačnom systéme. Ako ukazujú skúsenosti, účinnosť činnosti lekára pri liečbe každého konkrétneho pacienta a dosiahnutie úspechu pri kontrole krvného tlaku medzi obyvateľstvom krajiny ako celku do značnej miery závisí od koordinácie činností terapeutov a kardiológov, ktorý je zabezpečený jednotným diagnostickým a terapeutickým prístupom. Práve táto úloha bola považovaná za hlavnú pri príprave odporúčaní.
Cieľový BP
Intenzita liečby pacienta s hypertenziou je do značnej miery daná cieľom z hľadiska zníženia a dosiahnutia určitej hladiny krvného tlaku. Pri liečbe pacientov s hypertenziou by hodnota krvného tlaku mala byť nižšia ako 140/90 mm Hg, čo je jeho cieľová hladina. Pri dobrej znášanlivosti predpísanej terapie je vhodné znížiť krvný tlak na nižšie hodnoty. U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií je potrebné znížiť krvný tlak na 140/90 mm Hg. alebo menej do 4 týždňov. V budúcnosti sa pri dobrej tolerancii odporúča znížiť krvný tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri vykonávaní antihypertenzívnej liečby je potrebné mať na pamäti, že je ťažké dosiahnuť úroveň systolického krvného tlaku nižšiu ako 140 mm Hg. u pacientov s diabetes mellitus, poškodením cieľových orgánov, u starších pacientov a už s kardiovaskulárnymi komplikáciami. Dosiahnutie nižšej cieľovej hladiny krvného tlaku je možné len pri dobrej tolerancii a môže trvať dlhšie ako jeho zníženie na menej ako 140/90 mm Hg. Pri zlej tolerancii znižovania krvného tlaku sa odporúča znižovať ho v niekoľkých fázach. V každom štádiu sa krvný tlak zníži o 10-15% počiatočnej hladiny za 2-4 týždne. nasleduje prestávka na prispôsobenie pacienta na nižšie hodnoty krvného tlaku. Ďalší postup pri znižovaní krvného tlaku a tým aj o zintenzívnení antihypertenzívnej liečby vo forme zvyšovania dávok alebo počtu užívaných liekov je možný len vtedy, ak sú už dosiahnuté hodnoty krvného tlaku dobre tolerované. Ak prechod do ďalšej fázy spôsobí zhoršenie stavu pacienta, je vhodné vrátiť sa na predchádzajúcu úroveň ešte nejaký čas. K poklesu krvného tlaku na cieľovú úroveň teda dochádza v niekoľkých štádiách, ktorých počet je individuálny a závisí tak od počiatočnej hladiny krvného tlaku, ako aj od znášanlivosti antihypertenznej terapie. Použitie postupnej schémy na zníženie krvného tlaku, berúc do úvahy individuálnu toleranciu, najmä u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom komplikácií, umožňuje dosiahnuť cieľovú úroveň krvného tlaku a vyhnúť sa epizódam hypotenzie, ktorá je spojená so zvýšeným rizikom MI a mŕtvice. Pri dosiahnutí cieľovej hladiny krvného tlaku je potrebné počítať so spodnou hranicou poklesu systolického tlaku na 110-115 mm Hg. a diastolický krvný tlak do 70-75 mm Hg a tiež zabezpečiť, aby počas liečby nedochádzalo k zvýšeniu pulzného krvného tlaku u starších pacientov, ku ktorému dochádza najmä v dôsledku poklesu diastolického krvného tlaku.
Odborníci rozdelili všetky triedy antihypertenzív na hlavné a doplnkové (tabuľka 1). Smernice uvádzajú, že všetky hlavné skupiny antihypertenzív (ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, diuretiká, antagonisty vápnika, b-blokátory) rovnako znižujú krvný tlak; každý liek má preukázané účinky a svoje vlastné kontraindikácie v určitých klinických situáciách; u väčšiny pacientov s hypertenziou možno dosiahnuť účinnú kontrolu TK iba kombinovanou liečbou a u 15-20 % pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK dvojzložkovou kombináciou; preferované sú fixné kombinácie antihypertenzív.
Nedostatky v manažmente pacientov s hypertenziou sú zvyčajne spojené s nedostatočnou liečbou v dôsledku nesprávneho výberu lieku alebo dávky, chýbajúcou synergiou účinku pri použití kombinácie liekov a problémami spojenými s dodržiavaním liečby. Ukázalo sa, že kombinácie liekov majú vždy výhody pri znižovaní krvného tlaku v porovnaní s monoterapiou.
Všetky tieto problémy dokážu vyriešiť kombinácie antihypertenzív, a preto ich užívanie odporúčajú renomovaní odborníci z hľadiska optimalizácie liečby hypertenzie. Nedávno sa ukázalo, že niektoré kombinácie liekov majú nielen výhody pri kontrole hladín krvného tlaku, ale tiež zlepšujú prognózu u jedincov s diagnostikovanou hypertenziou, ktorá je alebo nie je spojená s inými ochoreniami. Keďže lekár má obrovský výber rôznych antihypertenzných kombinácií (tabuľka 2), hlavným problémom je vybrať najlepšiu kombináciu s najväčšími dôkazmi pre optimálnu liečbu pacientov s hypertenziou.
V časti „Drogová terapia“ je zdôraznené, že u všetkých pacientov s hypertenziou je potrebné dosiahnuť postupný pokles krvného tlaku na cieľové hodnoty. Osobitná pozornosť sa má venovať zníženiu krvného tlaku u starších pacientov a u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu a mozgovú príhodu. Počet predpísaných liekov závisí od počiatočnej hladiny krvného tlaku a sprievodných ochorení. Napríklad pri hypertenzii 1. stupňa a absencii vysokého rizika komplikácií je možné dosiahnuť cieľový krvný tlak na pozadí monoterapie približne u 50 % pacientov. Pri hypertenzii 2. a 3. stupňa a prítomnosti vysoko rizikových faktorov môže byť vo väčšine prípadov potrebná kombinácia dvoch alebo troch liekov. V súčasnosti je možné použiť dve stratégie počiatočnej terapie hypertenzie: monoterapiu a nízkodávkovú kombinovanú liečbu s následným zvýšením počtu a/alebo dávok liek v prípade potreby (schéma 1). U pacientov s nízkym alebo stredným rizikom možno na začiatku liečby zvoliť monoterapiu. Kombinácia dvoch liekov nízkych dávkach by sa mala uprednostňovať u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom komplikácií. Monoterapia je založená na hľadaní optimálneho lieku pre pacienta; prechod na kombinovanú terapiu sa odporúča len pri absencii jej účinku. Nízkodávková kombinovaná terapia na začiatku liečby zahŕňa výber účinnej kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku.
Každý z týchto prístupov má svoje výhody a nevýhody. Výhodou nízkodávkovej monoterapie je, že ak sa liek úspešne vyberie, pacient už iný liek neužíva. Stratégia monoterapie však vyžaduje, aby lekár dôsledne hľadal optimálne antihypertenzívum pre pacienta s častými zmenami liekov a ich dávkovania, čo zbavuje lekára a pacienta dôvery v úspech a v konečnom dôsledku vedie k zníženiu adherencie pacienta k liečbe. . Platí to najmä pre pacientov s hypertenziou 1. a 2. stupňa, z ktorých väčšina nepociťuje diskomfort zo zvýšenia krvného tlaku a nie sú motivovaní k liečbe.
V kombinovanej terapii vo väčšine prípadov umožňuje vymenovanie liekov s rôznymi mechanizmami účinku na jednej strane dosiahnuť cieľový krvný tlak a na druhej strane minimalizovať počet vedľajších účinkov. Kombinovaná liečba tiež umožňuje potlačiť protiregulačné mechanizmy zvyšovania krvného tlaku. Užívanie fixných kombinácií antihypertenzív v jednej tablete zvyšuje adherenciu pacientov k liečbe. U pacientov s TK ≥ 160/100 mmHg s vysokým a veľmi vysokým rizikom sa môže na začiatku liečby začať kombinovaná liečba plnou dávkou. U 15 – 20 % pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK dvomi liekmi. V tomto prípade sa používa kombinácia troch alebo viacerých liekov.
Ako už bolo uvedené, spolu s monoterapiou sa na kontrolu krvného tlaku používajú kombinácie dvoch, troch alebo viacerých antihypertenzív. Kombinovaná liečba má mnoho výhod: zvýšený antihypertenzívny účinok v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické mechanizmy rozvoja hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku; zníženie výskytu nežiaducich účinkov jednak v dôsledku nižších dávok kombinovaných antihypertenzív, jednak v dôsledku vzájomnej neutralizácie týchto účinkov; poskytuje najúčinnejšiu ochranu orgánov a znižuje riziko a počet kardiovaskulárnych komplikácií. Treba však pamätať na to, že kombinovaná terapia je príjem najmenej dvoch liekov, ktorých frekvencia podávania môže byť odlišná. Preto použitie liekov vo forme kombinovanej terapie musí spĺňať tieto podmienky: lieky musia mať komplementárny účinok; pri ich spoločnom použití by sa malo dosiahnuť zlepšenie výsledku; lieky by mali mať blízke farmakodynamické a farmakokinetické parametre, čo je dôležité najmä pri fixných kombináciách.
Prednosť racionálnych kombinácií antihypertenzív
Odborníci RMOAG navrhujú rozdeliť kombinácie dvoch antihypertenzív na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Americkí odborníci, ktorí v roku 2010 predstavili nový algoritmus kombinovanej antihypertenzívnej liečby (tab. 3), zastávajú k tejto otázke takmer rovnaké postoje. Tento postoj sa plne zhoduje s názorom európskych odborníkov na hypertenziu, vyjadreným v novembri 2009 na kombinovanú liečbu a prezentovaným na obrázku 1.
Ruské usmernenia zdôrazňujú, že plné výhody kombinovanej liečby sú vlastné iba racionálnym kombináciám antihypertenzív (tabuľka 2). Spomedzi mnohých racionálnych kombinácií si osobitnú pozornosť zaslúžia niektoré, ktoré majú výhody nielen z teoretického hľadiska hlavného mechanizmu účinku, ale aj z prakticky preukázanej vysokej antihypertenznej účinnosti. V prvom rade ide o kombináciu ACE inhibítora s diuretikom, v ktorej sú výhody posilnené a nevýhody vyrovnané. Táto kombinácia je najpopulárnejšia v liečbe hypertenzie pre svoju vysokú antihypertenzívnu účinnosť, ochranu cieľových orgánov, dobrú bezpečnosť a znášanlivosť. Publikované odporúčania Americkej spoločnosti pre hypertenziu (ASH) pre kombinovanú liečbu hypertenzie (tab. 3) uprednostňujú (preferovanejšie) aj kombináciu liekov blokujúcich aktivitu renín-angiotenzínového systému (blokátory angiotenzínových receptorov alebo ACE inhibítory) s diuretikami alebo antagonistami vápnika.
Lieky zosilňujú vzájomné pôsobenie komplementárnym účinkom na hlavné väzby regulácie krvného tlaku a blokádou protiregulačných mechanizmov. Zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny v dôsledku saluretického účinku diuretík vedie ku stimulácii renínu: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "-angiotenzínový systém (RAS), ktorý je ovplyvnený ACE inhibítor. U pacientov s nízkou aktivitou plazmatického renínu nie sú ACE inhibítory zvyčajne dostatočne účinné a pridanie diuretika, ktoré vedie k zvýšeniu aktivity RAS, umožňuje ACE inhibítoru realizovať svoj účinok. To zvyšuje počet pacientov odpovedajúcich na terapie a cieľové hladiny krvného tlaku sa dosahujú u viac ako 80 % pacientov. ACE inhibítory zabraňujú hypokaliémii a znižujú Negatívny vplyv diuretiká na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov.
ACE inhibítory sú široko používané pri liečbe pacientov s hypertenziou, akútnymi formami ochorenia koronárnych artérií a chronickým srdcovým zlyhaním. Jedným zo zástupcov veľkej skupiny ACE inhibítorov je lizinopril. Liek bol podrobne skúmaný v niekoľkých rozsiahlych klinických štúdiách. Lizinopril preukázal preventívne a terapeutická účinnosť so srdcovým zlyhaním, vrátane po akútnom IM, a so súčasným diabetes mellitus (štúdie GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V najväčšej klinickej štúdii o liečbe hypertenzie rôznymi triedami liekov ALLHAT medzi tými, ktorí užívali lizinopril, sa výskyt diabetu 2. typu výrazne znížil.
V ruskej farmakoepidemiologickej štúdii PIFAGOR III sa sledovali preferencie lekárov pri voľbe antihypertenzívnej liečby. Výsledky boli porovnané s predchádzajúcou fázou štúdie PYTHAGORE I v roku 2002. Podľa tohto prieskumu lekárov štruktúru antihypertenzív predpisovaných pacientom s hypertenziou v reálnej praxi predstavuje päť hlavných tried: ACE inhibítory (25 %), β -blokátory (23 %), diuretiká (22 %), antagonisty vápnika (18 %) a blokátory receptorov angiotenzínu. V porovnaní s výsledkami štúdie PIFAGOR I dochádza k poklesu podielu ACE inhibítorov o 22 % a β-blokátorov o 16 %, k zvýšeniu podielu kalciových antagonistov o 20 % a k takmer 5-násobnému zvýšeniu podiel blokátorov receptora angiotenzínu II.
V štruktúre liečiv triedy ACE inhibítorov majú najväčšie zastúpenie enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) a ramipril (10 %). V posledných rokoch sa však prejavuje trend zvyšovania významu a frekvencie používania kombinovanej antihypertenznej liečby na dosiahnutie cieľovej hladiny u pacientov s hypertenziou. Podľa štúdie PYTHAGORE III v porovnaní s rokom 2002 prevažná väčšina (asi 70 %) lekárov uprednostňuje kombinovanú liečbu vo forme voľnej (69 %), fixnej ​​(43 %) a nízkodávkovej (29 %) ) a iba 28 % naďalej používa taktiku v monoterapii. Spomedzi kombinácií antihypertenzív 90 % lekárov uprednostňuje vymenovanie ACE inhibítorov s diuretikom, 52 % - β-blokátorov s diuretikom, 50 % lekárov predpisuje kombinácie, ktoré diuretiká neobsahujú (antagonisty vápnika s ACE inhibítormi resp.