Komunitná pneumónia: diagnostika a diferenciálna diagnostika

A.I. Sinopalnikov

Súhrnný termín "pneumónia" sa používa na označenie skupiny akútnych infekčných (hlavne bakteriálnej povahy) fokálnych lézií dýchacích úsekov pľúc s rôznym stupňom horúčky, intoxikácie a prejavujúcich sa rôznymi stupňami horúčkovej reakcie, intoxikácie a zistených fyzikálne a röntgenové štúdie.

Najpoužívanejšia klasifikácia, berúc do úvahy podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula, charakteristiky infekcie pľúcneho tkaniva, ako aj imunologickú reaktivitu tela. Správne zváženie týchto faktorov umožňuje s významnou mierou pravdepodobnosti predpovedať etiológiu ochorenia a v konečnom dôsledku zvoliť adekvátny smer empirickej antimikrobiálnej chemoterapie. V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú tieto typy pneumónie:

a) komunitná (získaná mimo zdravotníckeho zariadenia) pneumónia (synonymá: domáci, ambulantný);

b) nozokomiálne (získané v r liečebný ústav) zápal pľúc (synonymá: nemocničný, nozokomiálny);

Alexander Igorevič Sinopalnikov - profesor, vedúci oddelenia pneumológie s kurzom ftizeológie na Štátnom ústave pre zdokonaľovanie lekárov Ministerstva obrany Ruskej federácie.

c) aspiračná pneumónia;

d) pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity (vrodená imunodeficiencia, HIV infekcia, iatrogénna imunosupresia).

Prakticky najvýznamnejšie je rozdelenie pneumónie na komunitnú a nozokomiálnu. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nemá nič spoločné so závažnosťou priebehu ochorenia a hlavným a jediným kritériom na rozlíšenie je prostredie, v ktorom sa zápal pľúc vyvinul.

Pojem „komunitná pneumónia“ opisuje prípady akútneho ochorenia vyskytujúceho sa v komunite

stavy, sprevádzané príznakmi infekcie dol dýchacieho traktu(horúčka, kašeľ so spútom, prípadne hnisavý, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiologický dôkaz „čerstvých“ ložiskovo-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy pneumónie je komplikované tým, že neexistuje žiadny špecifický klinický príznak alebo kombinácia príznakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na túto diagnózu. Skôr absencia niektorého z množstva nešpecifických symptómov alebo absencia lokálnej steto-akustiky

Tieto zmeny v pľúcach znižujú pravdepodobnosť diagnózy pneumónie.

Vo všeobecnosti možno kľúčové klinické a rádiologické príznaky pneumónie získanej v komunite (CAP) formulovať takto:

Analýza klinických znakov a rádiologických údajov umožňuje v niektorých prípadoch navrhnúť konkrétny patogén, ale tieto informácie majú relatívnu hodnotu;

Náhly nástup, febrilná horúčka, ohromujúca triaška, pleurálna bolesť na hrudníku, lobárna infiltrácia sú charakteristické pre Streptococcus pneumoniae (často je možné izolovať pneumokoka z krvi), čiastočne pre Legionella spp., menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz je absolútne netypický pre Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

"Klasické" príznaky pneumónie (akútny febrilný začiatok, bolesť na hrudníku atď.) môžu chýbať, najmä u oslabených alebo starších pacientov;

Približne 25 % pacientov s CAP nad 65 rokov nemá horúčku a leukocytózu zaznamenávame len u 50 – 70 %. V tomto prípade môžu byť symptómy reprezentované slabosťou, nevoľnosťou, anorexiou, bolesťou brucha, intelektuálno-mnestickými poruchami;

Neskorá diagnostika a oneskorenie začiatku antibiotickej liečby spôsobujú horšiu prognózu: úmrtnosť u pacientov starších ako 65 rokov dosahuje 10-25%;

Najčastejšími rádiologickými príznakmi pneumónie sú

Podozrenie na pneumóniu treba mať vždy, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dyspnoe, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku.

aklftsA, [іishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Pri projekcii jedného alebo viacerých segmentov sa objavia ohniskové výpadky;

V prípadoch lobárnej infiltrácie je fenomén „vzdušného bronchogramu“ vizualizovaný u 33 % pacientov;

Pleurálny výpotok komplikuje priebeh CAP v 10-25 % prípadov a nemá osobitný význam pri predpovedaní etiológie ochorenia;

Tvorba deštrukčných dutín v pľúcach nie je typická pre pneumokokovú, mykoplazmatickú a chlamýdiovú pneumóniu, skôr poukazuje v prospech stafylokokovej infekcie na aeróbne gramnegatívne patogény črevnej skupiny a anaeróby;

Pre mykoplazmatickú pneumóniu je charakteristická retikulonodulárna infiltrácia v bazálnych častiach pľúc (v 20 % však môže byť sprevádzaná fokálnou konfluentnou infiltráciou v projekcii niekoľkých segmentov alebo aj laloku).

Podozrenie na pneumóniu treba mať vždy, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dyspnoe, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku. Pacienti so zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu, silné potenie v noci.

Informácie získané pri fyzickom vyšetrení pacientov s CAP závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pľúcnej infiltrácie, veku, prítomnosti sprievodné ochorenia. Klasickými objektívnymi príznakmi pneumónie sú skrátenie (otupenie) poklepového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných bublavých chrapotov alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky pneumónie môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov).

Rádiografia hrudník

Toto je najdôležitejšia diagnostická štúdia. Diagnóza CAP takmer vždy vyžaduje detekciu fokálnych infiltračných zmien v pľúcach v kombinácii s príslušnými symptómami. A hoci existuje názor, že stetoakustické príznaky fokálnej infiltrácie sa zvyčajne zhodujú s rádiografickými údajmi, početné štúdie preukázali ich nízku citlivosť a špecifickosť pri diagnostike pneumónie.

Existuje niekoľko dôvodov pre falošne negatívne rádiografické nálezy u pacientov s pneumóniou. Patrí medzi ne dehydratácia (pre túto teóriu však nie je dostatok údajov), hlboká neutropénia

čo znemožňuje rozvoj lokalizovanej akútnej zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive, skoré štádiá ochorenia (predpokladá sa, že auskultácia dokáže rozpoznať zápal pľúc deň pred začiatkom infiltrácie na röntgenovom snímku) a nakoniec prípady zápalu pľúc spôsobené Pneumocystis carinii u pacientov infikovaných HIV (u 10-20 % pacientov chýbajú rádiografické zmeny).

Niekedy sú diagnostické problémy spojené s falošne pozitívnymi výsledkami röntgenového vyšetrenia (pozri nižšie).

Hodnota RTG hrudníka nespočíva len v overení diagnózy zápalu pľúc (spravidla za prítomnosti vhodných klinické príznaky), posúdenie dynamiky procesu a úplnosti zotavenia. Zmeny na röntgenovom snímku (prevalencia infiltrácie, prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku, deštrukcia) zodpovedajú závažnosti ochorenia a slúžia ako akýsi „sprievod“ pri výbere antibiotickej terapie.

Iné štúdie

CBC je štandard diagnostická štúdia. Je zrejmé, že ani celkový počet leukocytov v periférnej krvi, ani vzorec leukocytov nám neumožňuje s istotou hovoriť o potenciálnom pôvodcovi pneumónie. Leukocytóza väčšia ako 10-12 x 109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3 x 109/l alebo leukocytóza nad 25 x 109/l sú nepriaznivé prognostické znaky.

Medzi štandardné metódy výskumu u pacientov s CAP vyžadujúcich hospitalizáciu patria biochemické krvné testy vrátane funkčných testov pečene a obličiek, ako aj rozbor obsahu elektrolytov.

U hospitalizovaných pacientov s CAP sú povinné mikrobiologické štúdie: hemokultúry dvakrát (pred predpísaním antibiotík), v prítomnosti produktívneho kašľa, bakterioskopia náteru zo spúta sfarbeného podľa Grama a jeho výsev (pozri nižšie).

U pacientov s príznakmi respiračné zlyhanie v dôsledku rozšírenej pneumónnej infiltrácie, masívneho pleurálneho výpotku, rozvoja pneumónie na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc je potrebné určiť arteriálne krvné plyny. Súčasne hypoxémia s poklesom hladiny pO2 pod 60 mm Hg. čl. prognosticky nepriaznivé a poukazuje na potrebu umiestnenia pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Za prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok bezpečnej punkcie (vizualizácia voľne vytlačiteľnej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm na laterograme) by vyšetrenie pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, aktivity laktátdehydrogenázy , obsah bielkovín, farbenie Gramových náterov a

Absencia alebo nedostupnosť rádiografického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza pneumónie je nepresná/neistá.

Pravdepodobní pôvodcovia VBP v závislosti od podmienok jeho výskytu

Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény

Alkoholizmus Chronická bronchitída/fajčenie tabaku Dekompenzovaný diabetes mellitus Pobyt v domovoch dôchodcov Neupravená ústna dutina Epidémia chrípky Masívna aspirácia Rozvoj pneumónie v dôsledku bronchiektázie, cystická fibróza Vnútrožilová drogová závislosť Lokalizovaná bronchiálna obštrukcia (napríklad rakovina pľúc) Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, atď. Prepuknutie ochorenia v kolektíve (školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne enterobaktérie (Klebsiella pneumoniae a i.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. . S. aureus, anaeróby Anaeróby Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nie Bartlett J.G. Manažment infekcií dýchacích ciest. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. a kol. // POLIKLINIKA. Infikovať. Dis. 2000. V. 31. P 383.

acidorezistentné baktérie, kultúry pre aeróby, anaeróby a mykobaktérie.

Diagnóza VBP

Diagnóza CAP je definitívna, ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva z nasledujúcich klinických príznakov:

A) akútna horúčka na začiatku ochorenia (telesná teplota > 38,0 °C);

b) kašeľ so spútom;

c) fyzické príznaky (ohniskové krepitusy a/alebo malé bublajúce chrapľavé zvuky, ťažké bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov);

d) leukocytóza >10 x 109/l a/alebo posun bodnutia (>10 %).

Vždy, keď je to možné, je potrebné vyhľadať klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy CAP. Zároveň je potrebné vziať do úvahy pravdepodobnosť známych syndrómových ochorení/patologických stavov.

Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza CAP je nepresná/neurčitá. V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení údajov o anamnéze, sťažnostiach a zodpovedajúcich miestnych symptómoch.

Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a neexistujú žiadne lokálne stetoakustické symptómy, potom je predpoklad CAP nepravdepodobný .

Etiologická diagnóza

Je zrejmé, že zistenie skutočnosti CAP na základe výsledkov fyzikálnych a rádiologických štúdií možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze, zatiaľ čo po identifikácii patogénu sa stáva nosologickým. Bezpodmienečným dôkazom kauzálnej úlohy mikroorganizmu pri vzniku pneumónie je jeho izolácia z pľúcneho tkaniva, avšak lekár sa musí spoliehať na výsledky mikroorganizmu.

biologické krvné testy (pozitívne v 6-10% prípadov), pleurálna tekutina, spútum (pri prechode orofaryngom môže byť kontaminovaný bronchiálny sekrét) alebo imunosérologické testy, ako aj anamnestické údaje (tabuľka).

Gramovo farbená mikroskopia a kultivácia spúta získaného hlbokým kašľom sú štandardnými metódami vyšetrenia. Pred začatím mikrobiologickej štúdie je potrebné zafarbiť náter podľa Grama. Ak je v nátere menej ako 25 leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek, ďalší výskum sa neodporúča (s najväčšou pravdepodobnosťou je materiálom obsah ústnej dutiny). Detekcia značného počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (grampozitívne kopijovité diplokoky - S. pneumoniae; zhluky grampozitívnych kokov vo forme zhlukov - S. aureus, gram- negatívne kokobacily - H. influenzae) môžu slúžiť ako návod na

predpisovanie antibiotickej terapie. Diagnostická hodnota výsledkov vyšetrenia spúta môže byť hodnotená ako vysoká, keď je potenciálny patogén izolovaný v koncentrácii vyššej ako 105 CFU / ml (CFU - colony forming units).

Je zrejmé, že interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivácie spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.

Ťažko chorí pacienti, vrátane väčšiny hospitalizovaných, by mali byť pred začiatkom antibiotickej liečby dvakrát kultivovaní. žilovej krvi(krv sa odoberá z rôznych miest s intervalom minimálne 10 minút).

Pri zbere spúta je potrebné pozorovať dodržiavanie pravidiel

1. Spúta sa odoberá pred jedlom, ak je to možné, pred začiatkom antibiotickej terapie.

2. Pred odberom spúta dôkladne vypláchnite ústa prevarenou vodou.

3. Pacient je poučený, aby odobral obsah dolných dýchacích ciest a nie orofaryngu.

4. Spútum sa musí zbierať do sterilných nádob.

5. Doba skladovania vzoriek pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.

mm. re-phju

Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu pred predpísaním antibiotík, mikrobiologické vyšetrenie by nemalo oddialiť antibiotickú liečbu. To platí najmä pre pacientov s ťažkým ochorením.

Sérologická diagnostika

Infekcie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae a Legionella sa nepovažujú za povinné výskumné metódy, pretože s prihliadnutím na opakované odbery krvného séra v akútnom období a v období rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia) nejde o diagnostiku klinickej, ale epidemiologickej úrovne.

V súčasnosti sa v zahraničí vo veľkej miere používa enzýmová imunoanalýza na stanovenie špecifického rozpustného antigénu Legionella pneumophila (sérotyp 1) v moči pri ťažkej CAP. jeden-

U nás však využitie tejto nákladnej metódy expresnej diagnostiky legionelovej infekcie nepresiahlo rámec jednotlivých klinických centier. Ako perspektívna doplnková metóda sa uvažuje o stanovení antigénu Streptococcus pneumoniae v moči, dostupné údaje však nestačia na jednoznačné odporúčania.

Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa veľmi rýchlo rozvíja a zdá sa, že je sľubná na diagnostiku takých patogénov, ako sú C. pneumoniae a M. pneumoniae. Túto metódu však zatiaľ nemožno odporučiť pre širokú klinickú prax.

fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefová biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné metódy invazívnej diagnostiky (transtracheálna aspirácia, transtorakálna

biopsia a pod.) sú vyhradené pre individuálne prípady: pneumónia u pacientov s imunosupresiou, podozrenie na pľúcnu tuberkulózu pri absencii produktívneho kašľa, obštrukčná pneumonitída u rakovina pľúc alebo aspirácia cudzieho telesa a pod.

Žiaľ, pre subjektívne a objektívne ťažkosti: nesprávny odber materiálu alebo absencia spúta, chyby v mikrobiologickom vyšetrení, bežná prax odberu pacientov antibakteriálne lieky predtým, než kontaktujete lekára (napríklad potenciálne užite čo i len jednu dávku účinné antibiotikum je nepravdepodobné izolovať pneumokokovú kultúru) - vo veľkom počte prípadov nie je možné identifikovať pôvodcu pneumónie.

Otázky odlišná diagnóza bude diskutované v budúcom čísle časopisu.

Kombinácia hpchchokortngosteroidu a bronchodilatátora na základnú liečbu bromliovej astmy

BrJLÖKOE BRJLÖKOE DOBRÁ DOBRÁ A BRANZHOPIPISNIV AKCIA.

Národná žiadosť o „■-? inhaláciu

■ ZNÍŽENIE DÁVKY OBJEM I PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

plný kontrast s simptomoy bronchiálna astma^ p / najlepšia kvalita života ^ nn Solo brpnkiapg.npi zgtmoi

Zlepšenie 2d a p*d pani mánie g tacivitíde.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi v porovnaní so samostatnými dôvodmi pre inhalátory

POHODLNÉ A EFEKTÍVNE i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ehm a ja! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. PUAKDOSNTOPN. In Shumel 3*2003

Pre citáciu: Novikov Yu.K. Pneumónia: zložité a nevyriešené problémy diagnostiky a liečby // BC. 2004. Číslo 21. S. 1226

Pneumónia je infekčná lézia alveol, sprevádzaná infiltráciou zápalových buniek a exsudáciou parenchýmu, ako odpoveď na zavedenie a proliferáciu mikroorganizmov do sterilných (normálne) častí dýchacieho traktu. Časť o pneumónii nezahŕňa pľúcne lézie v infekčné choroby súvisiace s inými nozologickými formami: mor, brušný týfus, tularémia atď. Ak sa pri diagnóze pneumónie riadite vyššie uvedenou definíciou, potom žiadne z diagnostických kritérií nemožno objektívne preukázať. Ani zápal, ani poškodenie alveol. A iba na základe nepriamych údajov (stanovenie patogénu v spúte alebo zvýšenie titra protilátok v krvi) možno posúdiť infekčnú povahu poškodenia pľúc. Priamy dôkaz zápalu v pľúcnom parenchýme a identifikácia patogénu je možná len s morfologickou štúdiou materiálu získaného biopsiou. Komplex symptómov, vrátane kašľa so spútom a/alebo hemoptýzy, bolesti na hrudníku, zvyčajne s kašľom a hlbokým dýchaním, horúčky a symptómov intoxikácie, nie je charakteristický len pre pneumóniu, ale je zistený aj u mnohých iných pľúcnych ochorení. Najčastejšie sú: - rakovina pľúc; - trombóza a embólia pľúcna tepna; - pľúcna tuberkulóza; - SARS; - akútna a infekčná exacerbácia bronchitídy; - zápal pohrudnice; - bronchiektázia; - akútne formy alveolitídy; - pľúcna mykóza; - infekčné choroby(týfus, tularémia, infekčná hepatitída atď.). Obvyklý algoritmus klinického myslenia poskytuje pri stretnutí s pacientom riešenie (často nevedomých) nasledujúcich otázok: - je pacient chorý; - ak je chorý, aké orgány a systémy sú zapojené do procesu; - ak sú postihnuté pľúca, aká je povaha lézie; - ak zápal pľúc, aká je jeho etiológia. Dodržiavanie tohto algoritmu vám umožňuje dosiahnuť maximálnu účinnosť liečby. Dôležitú úlohu v tom zohráva diferenciálna diagnostika.

Diferenciálna diagnostika pri pneumónii Klinické a anamnestické kritériá

Rakovina pľúc

Príslušnosť do rizikovej skupiny: - muži nad 40 rokov; - fajčiari; - trpiaci chronickou bronchitídou; - mať v anamnéze rakovinu; - máte v rodinnej anamnéze rakovinu. K typickému obrazu anamnézy okrem príslušnosti k rizikovej skupine patrí aj postupný nástup ochorenia, kedy sa objavujú a zvyšujú príznaky intoxikácie, obštrukcie priedušiek, šírenia nádoru: slabosť, narastajúca únava, postupom času až strata hmotnosti, dynamika syndrómu kašľa - od suchého, hvízdavého, neproduktívneho kašľa, kašľa s hlienovým alebo hlienovohnisavým spútom s pruhmi krvi až po hlien typu "malinového želé", hemoptýzu, opakujúce sa zápaly v rovnakých oblastiach pľúc, recidivujúce zápaly pohrudnice, príznaky kompresie hornej dutej žily. Mimopľúcne príznaky rakoviny pľúc: neodbytné svrbenie kože, ichtyóza, „bubnové“ prsty, progresívna demencia, myopatický syndróm, Itsenko-Cushingov syndróm. Treba zdôrazniť, že napriek opatrnosti klinické vyšetrenie nie je možné identifikovať postupný nástup ochorenia a v 65% prípadov je začiatok považovaný za akútny - vo forme rakovinovej pneumonitídy, parakankrotickej pneumónie a vlastne aj atelektázy-pneumónie v oblasti obštrukcie bronchus.

Pľúcna tuberkulóza

Kontakt s pacientom s tuberkulózou. Častejšie aj pri viditeľnom akútnom nástupe dochádza k postupnému nárastu klinických príznakov. . Pomerne ľahko tolerovaná intoxikácia v porovnaní s podobným množstvom poškodenia pľúcneho tkaniva inej etiológie. . Slabé fyzické symptómy nekonzistentné s významnými R-logickými zmenami. . Suchý kašeľ, viac hlienovitý ako hnisavý, spútum. . Izolovaná pleuristika, najmä v mladom veku.

Infarktová pneumónia pri PE a pľúcnej trombóze Poškodenie žíl dolných končatín a panva v histórii. Častejšie je embologénna trombóza lokalizovaná v popliteálnych (20%) alebo ocaválnych segmentoch. Viedeň Horné končatiny(8 %) a srdcová dutina (2 %) sú menej významné ako príčiny PE. Treba poznamenať, že len v 40 % prípadov klinický obraz venóznej trombózy predchádza PE. Vývoju komplexu symptómov pneumónie (kašeľ, hemoptýza, intoxikácia) predchádza dýchavičnosť a bolesť na hrudníku, ktorých závažnosť závisí od kalibru postihnutej pľúcnej cievy. Pri PE je prítomnosť embólie pozdĺž veľký kruh, pretože cez otvorený foramen ovale so zmenenou hemodynamikou vstupujú embólie do veľkého kruhu.

Bolesť pri PE:

Angina pectoris, srdcový záchvat so súčasným poškodením koronárnych artérií; - prasknutie so zvyšujúcim sa tlakom v pľúcnej tepne; - pleurálna pri rozvoji infarktovej pneumónie s pleurézou; - v pravom hypochondriu (brušnom) v dôsledku akútna nedostatočnosť krvný obeh a natiahnutie Glissonovej kapsuly pečene.

Dýchavičnosť s PE:

náhly; - nesúvisí s fyzickou aktivitou; - poloha ortopnoe je netypická; - plytké dýchanie.

Hemoptýza pri PE:

Na druhý alebo tretí deň po vzniku infarktovej pneumónie.

Fyzické príznaky:

Sipot, otupenosť, horúčka, intoxikácia, zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici, opuch krčných žíl – nemajú špecifické črty charakteristické len pre PE a sú neskorými príznakmi. Treba poznamenať, že všetky symptómy spojené so zvýšením tlaku v pľúcnej tepne sa vyskytujú iba pri masívnej PE (50% vaskulárne poškodenie).

Fibrózna alveolitída

Postupná, ale stabilná progresia dyspnoe, charakteristická pre intersticiálne lézie, nespôsobuje ťažkosti z hľadiska diferenciálnej diagnostiky s pneumóniou. Akútna forma (Libowova deskvamatívna pneumónia, Haman-Richov syndróm) nemá významné klinické rozdiely od bakteriálnej pneumónie. Najčastejšie po neúspešnej antibiotickej liečbe naznačuje vymenovanie steroidov s výrazným pozitívnym účinkom a potom použitie objektívnych vyšetrovacích metód na preukázanie diagnózy alveolitídy.

S alergickou exogénnou alveolitídou:

Existuje spojenie s alergénom; - existuje eliminačný účinok; - pozitívny účinok liečby kortikosteroidmi.

S toxickou fibróznou alveolitídou:

Komunikácia s toxickým činidlom (drogy, priemyselné vystavenie toxickým látkam).

Chrípka a SARS

Hlavným rozdielom od pneumónie je absencia poškodenia pľúcneho parenchýmu, a teda absencia lokálnych fyzických symptómov. Príznaky kašľa a intoxikácie nie sú špecifické. Treba mať na pamäti, že SARS, chrípka sú komplikované zápalom pľúc, ktorý sa pripojil. Fyzické príznaky v tomto prípade závisia od veľkosti pneumónneho zamerania a hĺbky jeho umiestnenia od povrchu hrudníka. Často iba laboratórne a rádiologické metódy dokážu odhaliť zápal pľúc (leukocytóza, posun vzorca doľava, zvýšenie ESR, infiltračný tieň, bakteriologické vyšetrenie spúta).

Bronchitída a bronchiektázia

Pri bronchitíde nie sú žiadne príznaky lokálneho poškodenia pľúc (vlhké chrasty, otupenosť, zvýšená chvenie hlasu). V menšej miere ako pri pneumónii sa prejavujú príznaky intoxikácie. Dýchavičnosť pri obštrukčnej bronchitíde je nešpecifickým príznakom, keďže až 80 % prípadov zápalu pľúc je sprevádzaných obštrukčnými zmenami respiračných funkcií. Konečná diagnóza sa stanoví po laboratórnom a inštrumentálnom vyšetrení. Pri dysontogenetickej bronchiektázii možno anamnézu vysledovať častejšie od detstva. Pri získaní - anamnéza zápalu pľúc, tuberkulózy. Rôzne fyzické symptómy (sipot, mokro, zvučné, malé-veľké bublanie, tuposť atď.) závisia od prevalencie procesu a fázy zápalu. Kašeľ, množstvo spúta nemôže slúžiť ako objektívne príznaky diagnózy.

Dedičné ochorenia pľúc

Porušenie hlavných obranných mechanizmov (mukociliárny transport pri cystickej fibróze a ciliárnej insuficiencii, imunitná obrana pri deficite imunoglobulínu, najmä imunoglobulínu A, deficit T-buniek, patológia makrofágov) vedie k poškodeniu pľúc a priedušiek, prejavujúcim sa najmä klinikou recidivujúcich zápal v bronchopulmonálnom systéme (bronchitída, získaná bronchiektázia, pneumónia). A iba laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie umožňuje identifikovať hlavnú príčinu nešpecifických klinické príznaky.

Údaje z objektívnych vyšetrovacích metód

Pľúcna tuberkulóza

Rádiografia V závislosti od formy tuberkulózy - fokálny tieň, infiltrát, infiltrát s rozpadom, kavernózna tuberkulóza - cesta ku koreňu a zvýšenie lymfatických uzlín koreňa, staré ložiská (petrifikáty), s lokalizáciou častejšie v segmentoch I-III a VI, sú charakteristické. tomografia, vrátane počítača Objasnenie počtu, veľkosti dutín, ich stien, priechodnosti priedušiek, stavu lymfatických uzlín koreňa a mediastína. Analýza spúta - lymfocyty, erytrocyty (s hemoptýzou) Mikroskopia - bacily tuberkulózy Kultúra spúta - bacily tuberkulózy FBS - jazvy, fistuly, tuberkulózy s bronchiálnymi léziami Biopsia - tuberkulózny (kazeózny) granulóm Rozbor krvi Anémia - ťažké formy, leukocytóza, lymfocytóza, zvýšená ESR Biochemický krvný test Dysproteinémia, hypoalbuminémia v ťažkých formách, hypoproteinémia Analýza moču Nešpecifické zmeny - bielkovina, leukocyty Pri poškodení obličiek výsev tuberkulózneho bacila. Rakovina pľúcRádiografia Zníženie vzdušnosti pľúcneho tkaniva, atelektáza, infiltráty, fokálne útvary. Tomografia vrátane počítačovej Zúženie bronchu alebo jeho úplná obturácia, zväčšenie lymfatických uzlín koreňa. FBS - zúženie bronchu a tkaniva výplach - atypické bunky Biopsia - nádorové tkanivo, bunky ultrazvuk - vyhľadávanie metastáz alebo základného nádoru, ak sú metastázy v pľúcach (pečeň, obličky, pankreas) Izotopový výskum - hľadanie metastáz (pečeňových kostí) alebo nádorov, ak sú metastázy v pľúcach. Fibrózna alveolitídaRádiografia Diseminácia v strednej a dolnej časti, "brúsené sklo", intersticiálna fibróza, "voštinové pľúca" CT vyšetrenie - objasnenie patológie FBS - nešpecifické zápalové zmeny výplach - neutrofília - ELISA, lymfocytóza - EAA Biopsia - deskvamácia, exsudácia (alveolitída), bronchiolitída, arteritída - ELISA, granulómy s EAA, arteritída s TFA, zhrubnutie bazálnej membrány, body test - reštrikčné zmeny, porucha difúzie. Imunológia Zvýšenie IgG - ELISA, zvýšenie reumatoidného faktora - ELISA, zvýšenie antipulmonálnych protilátok - ELISA, zvýšenie IgE - EAA, zvýšenie mucínového antigénu.

vrodená patológia

Rádiografia pozri bronchitídu Imunológia Nedostatok IgA alebo iného Ig, nedostatok T-buniek, nedostatok makrofágov Analýza potu - zvýšenie chloridov genetický výskum - Identifikácia génu cystickej fibrózy.

SARS a chrípka

Rádiografia - ORL norma - laryngitída, faryngitída, rinitída Analýza spúta - neutrofily, stĺpcový epitel Rozbor krvi - lymfocytóza.

bronchiektázie

Rádiografia Posilnenie, deformácia pľúcneho vzoru v závislosti od prevalencie. Celularita pľúcneho vzoru v neskorších štádiách. Tomografia Rozšírenie a deformácia priedušiek (vreckové, cylindrické) FBS - nepriame príznaky bronchiektázie a bronchitídy výplach makrofágy, neutrofily, baktérie Spútum - rovnaká kultúra spúta - pneumotropné patogény, častejšie Gr+ a Gr-flora, v titroch > 10 cfu/ml Bronchografia - bronchiektázia vakovitá, cylindrická Rozbor krvi - nešpecifický zápal Chémia krvi - v závislosti od závažnosti a trvania: hypoproteinémia, hypoalbuminémia, dysgamaglobulinémia. Analýza moču - nešpecifické zmeny Pri dlhodobom priebehu - zmeny pre amyloidózový nefrotický syndróm.

Bronchitída

Rádiografia Posilnenie pľúcneho vzoru Tomografia - To isté FBS - hyperémia, slizničný edém, spútum. Difúzna lézia. výplach - neutrofily, makrofágy Biopsia - metaplázia pri chronickej bronchitíde Kultúra spúta - nešpecifický výpočet CFU / ml nešpecifickej flóry Analýza spúta makrofágy, neutrofily sérológia - zvýšené titre protilátok proti pneumotropným patogénom FVD - obštrukčný typ Imunológia - rôzne varianty imunologickej, sekundárnej insuficiencie.

TELA

rádiografiu Infiltratívne tiene bez špecifickosti tomogram Nenesie Ďalšie informácie na diagnostiku PE FBS - kontraindikované EKG - príznaky preťaženia pri masívnej PE (viac ako 50 % ciev) SI QIII (neg.) Т vo V 1 V 2 Perfúzne vyšetrenie pľúc Ohniskové zníženie akumulácie izotopu - 100% istota diagnózy pri absencii zmien v R-grame. 15% chýb pri rakovine, tuberkulóze, abscese. Angiopulmonografia Porucha plnenia ciev, prasknutie alebo vyčerpanie ciev, oneskorenie fáz plnenia sú znaky Westermarck. Dopplerografia žíl Hľadanie embologénnej trombózy Flebografia - to isté Rozbor krvi Anémia s masívnymi léziami, leukocytóza, posun doľava, zvýšená ESR Chémia krvi Bilirubinémia s masívnou léziou Analýza moču Nešpecifické zmeny, proteín, leukocyty, oligo-anúria - v šoku.

Klinické kritériá pre pneumóniu

Pacienti sa sťažujú: - suchý kašeľ alebo so spútom, hemoptýza, bolesť na hrudníku; - horúčka nad 38 °, intoxikácia. Fyzické údaje Krepitus, jemné bublanie, tuposť zvuku bicích, zvýšená chvenie hlasu. Objektívne kritériá pre diagnostiku Na stanovenie diagnózy sú predpísané nasledujúce štúdie: - röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka v dvoch projekciách je indikované s neúplným súborom klinických symptómov; - mikrobiologické vyšetrenie: náter podľa Grama, kultivácia spúta s kvantifikácia cfu/ml a citlivosť na antibiotiká; - klinický krvný test. Uvedené metódy sú dostatočné na diagnostikovanie pneumónie v ambulantnom štádiu a s nekomplikovaným typickým priebehom pneumónie v nemocnici.

Ďalšie výskumné metódy

Röntgenová tomografia, CT vyšetrenie sú predpísané pre lézie horných lalokov, lymfatických uzlín, mediastína, zníženie objemu laloku, podozrenie na tvorbu abscesu s neúčinnosťou adekvátnej antibiotickej terapie. Mikrobiologické vyšetrenie spúta, pleurálnej tekutiny, moču a krvi vrátane mykologického vyšetrenia je vhodné pri pretrvávajúcej horúčke, podozrení na sepsu, tuberkulózu, superinfekciu, AIDS. Sérologické vyšetrenie - stanovenie protilátok proti plesniam, mykoplazmám, chlamýdiám a legionelám, cytomegalovírusom - je indikované pri rizikových atypických zápaloch pľúc u alkoholikov, narkomanov, s imunodeficienciou (aj AIDS), u starších ľudí. Pri ťažkej pneumónii s prejavmi renálnej a hepatálnej insuficiencie, u pacientov s chronickými ochoreniami, dekompenzovaným diabetes mellitus je predpísaný biochemický krvný test. Cyto- a histologické vyšetrenie sa vykonávajú s rizikom rakoviny pľúc u fajčiarov nad 40 rokov, u pacientov s chronickou bronchitídou a rodinnou anamnézou rakoviny. Bronchologické vyšetrenie: diagnostická bronchoskopia sa vykonáva pri absencii účinku adekvátnej terapie pneumónie, s podozrením na rakovinu pľúc v riziku, prítomnosť cudzieho telesa vrátane aspirácie u pacientov so stratou vedomia, v prípade potreby biopsia. Terapeutická bronchoskopia sa vykonáva s tvorbou abscesu, aby sa zabezpečila drenáž. Ultrazvukové vyšetrenie srdca a brušných orgánov sa vykonáva s podozrením na sepsu, bakteriálnu endokarditídu. Izotopové skenovanie pľúc a angiopulmonografia sú indikované pri podozrení na pľúcnu embóliu (PE). Ďalšie metódy zahrnuté v pláne vyšetrenia v skutočnosti umožňujú diferenciálnu diagnostiku a vykonávajú sa v nemocnici, kde je pacient hospitalizovaný v závislosti od závažnosti stavu a / alebo s atypickým priebehom ochorenia vyžadujúcim diagnostické vyhľadávanie.

Určenie závažnosti zápalu pľúc je jedným z kľúčových bodov pri stanovení diagnózy a stojí pre lekára na prvom mieste po určení nozologickej formy. Následné úkony (určenie indikácií na hospitalizáciu, na ktorom oddelení) závisia od závažnosti stavu.

Kritériá hospitalizácie

Hospitalizácia pacientov s pneumóniou je indikovaná v prítomnosti nasledujúcich faktorov: - vek nad 70 rokov; - sprievodné chronické ochorenia (chronická obštrukčná choroba pľúc, kongestívne zlyhanie srdca, chronická hepatitída, chronická nefritída, diabetes mellitus, alkoholizmus alebo zneužívanie návykových látok, imunodeficiencie); - neúčinná ambulantná liečba do troch dní; - zmätenosť alebo znížené vedomie; - možná ašpirácia; - počet dychov viac ako 30 za minútu; - nestabilná hemodynamika; - septický šok; - infekčné metastázy; - multilobárna lézia; - exsudatívna pleuristika; - tvorba abscesov; - leukopénia menej ako 4 000/ml alebo leukocytóza viac ako 20 000; - anémia: hemoglobín menej ako 9 g/ml; - zlyhanie obličiek (močovina viac ako 7 mmol); - sociálne indikácie.

Indikácie pre intenzívnu starostlivosť- Zlyhanie dýchania - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakteriálna terapia

laktámové antibiotiká

Väčšina? -koncentrácia laktámových liečiv v pľúcnom parenchýme je nižšia ako v krvi. Takmer všetky lieky vstupujú do spúta v koncentrácii oveľa nižšej ako v bronchiálnej sliznici. Avšak mnohé patogény respiračných ochorení ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) sa nachádzajú presne v lúmene priedušiek alebo v sliznici, preto sú na úspešnú liečbu potrebné veľké dávky liekov. robiť? Koncentrácia laktámových prípravkov v tekutine pokrývajúcej epitel dolných dýchacích ciest je väčšia ako v spúte, bronchiálnom sekréte. Avšak po sústredení? -laktámové liečivo prekročí MIC patogénu, ďalšie zvyšovanie koncentrácie nemá význam, keďže účinnosť týchto liečiv závisí najmä od času, počas ktorého koncentrácia antibiotika prekročí MIC. ? -laktámové látky vo vysokých dávkach si zachovávajú svoju účinnosť proti pneumokokom so strednou citlivosťou, na rozdiel od makrolidov a fluorochinolónov.

Makrolidy Makrolidy sú vysoko lipofilné, čo zabezpečuje ich vysokú koncentráciu v tkanivách a tekutinách dýchacích ciest. Vďaka vysokej difuzivite sa lepšie akumulujú v pľúcnom tkanive, dosahujú tam vyššie koncentrácie ako v plazme.

Azitromycín (hemomycín) má približne rovnaké vlastnosti, pričom jeho koncentrácia v sére je zvyčajne ťažko stanoviteľná a v pľúcnom tkanive zostáva na veľmi vysokej úrovni počas 48-96 hodín po jednej injekcii. Vo všeobecnosti je koncentrácia nových makrolidov v bronchiálnej sliznici 5-30 krát vyššia ako hladina v sére. Makrolidy prenikajú lepšie do epitelových buniek ako do tekutiny na povrchu epitelu. Azitromycín po jednorazovej perorálnej dávke 500 mg dosiahne koncentráciu vo výstelke epitelu 17,5-krát vyššiu ako MIC90 pre S. pneumoniae. Na boj proti intracelulárnym patogénom ( Legionella spp., C. pneumoniae) obzvlášť dôležitá je koncentrácia, ktorú antibakteriálne látky dosahujú v alveolárnych makrofágoch. Zatiaľ čo vysoko ionizované? -laktámové prípravky intracelulárne prakticky neprenikajú, makrolidy sú schopné akumulovať sa v makrofágoch v koncentrácii, ktorá je mnohonásobne vyššia ako ich koncentrácia v extracelulárnom priestore.

Fluorochinolóny Fluorochinolóny sa hromadia v bronchiálnej sliznici približne v rovnakej koncentrácii ako v plazme. Koncentrácia fluorochinolónov v epiteliálnej tekutine je veľmi vysoká. Účinnosť liekov v tejto skupine je určená trvaním účinku a koncentráciou. Od polovice 90. rokov zaujali respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, sparfloxacín) pevné miesto v algoritmoch výberu antibiotík (ABP) založených na princípoch medicíny založenej na dôkazoch (odporúčania Spoločnosti pre infekčné choroby, USA, 1998; usmernenia American Thoracic Society, 2001; odporúčania British Thoracic Society, 2001) Ale spolu s tým treba poznamenať, že cena respiračných fluorochinolónov je výrazne vyššia ako cena antibiotík používaných v bežnej praxi. Okrem toho zostáva zákaz používania liekov tejto skupiny na liečbu detí a tehotných žien.

Aminoglykozidy Aminoglykozidy vykazujú približne rovnaké koncentrácie v tkanivách a plazme. Pri porovnaní na biologickom modeli koncentrácia gentamicínu v bronchiálnom sekréte pri viacnásobnom intramuskulárnom, intramuskulárnom jednorazovom a intravenóznom bolusovom podaní dosiahla koncentrácia gentamicínu v prieduškách úroveň MIC len pri intravenóznom bolusovom podaní. Aminoglykozidy sa pomaly hromadia v makrofágoch (v ribozómoch), ale zároveň strácajú svoju aktivitu. V štúdii vankomycínu sa ukázalo, že toto antibiotikum v tekutine pokrývajúcej epitel dolných dýchacích ciest dosahuje hodnotu MIC90 pre väčšinu Gr + - patogénov respiračných infekcií. Pri vykonávaní empirickej antibiotickej terapie sa zdá racionálne používať kombinácie lieky, ktorý poskytuje zvýšenie antimikrobiálneho účinku a umožňuje vysporiadať sa so širším spektrom potenciálnych patogénov. Treba poznamenať, že doterajší názor na neprípustnosť kombinácie liekov s bakteriostatickým a baktericídnym účinkom bol revidovaný vo vzťahu ku kombináciám makrolidov s cefalosporínmi. Tabuľky 1-3 predstavujú prístup k výberu antibiotika v rôznych klinických situáciách v závislosti od veku a stavu pacienta, závažnosti pneumónie.

Literatúra
1. Chuchalin A.G. Zápal pľúc. - M., 2002.
2. Získané pragmatické usmernenia pre manažéra komunity
zápal pľúc u dospelých (v Process Citation). Clin. inf. Dis. - 2000.
- zväzok 31. - S.347.
3. Bartlett J. Manažment infekcií dýchacích ciest. -
Lippincott W. a Wilkins, 2001.
4 Brevis R.A.L. Poznámky z prednášok o ochoreniach dýchacích ciest. - Blackwell
vedecké publikácie, 1985.
5. Empirická liečba pneumónie získanej v komunite: ATS a IDSA
Pokyny.Americký Thorac. soc. - 2001.
6. Fein A. a kol. Diagnostika a liečba pneumónie a iné
respiračné infekcie. - Professional Communications Inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. klinická mikrobiológia. - Churchill Livingston, 1997.
8. Manažment dolných dýchacích ciest dospelých získaných v komunite
infekcií. Erohtanova štúdia o komunitne získanej pneumónii (ESOCAP)
výbor / Predsedovia: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. komunitná pneumónia. Etiológia, epidemiológia
a liečbe. Hrudník. - 1995. - Vol.81. - S. 357.
10. Zápal pľúc. Ed. od A. Torresa a M. Woodheada. - Eropian Respiratory
Monografia, 1997
11. Pľúcna diferenciálna diagnostika. Harold Zaskon. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP a kol. Bakteriológia a liečba
primárneho pľúcneho abscesu. Am Rev Respire Dis. 1974;109:510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Faryngeálna inšpirácia v
normálnych dospelých a pacientov s depresívnym vedomím. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR a kol. Nozokomiálna pneumónia v
intubovaných pacientov, ktorým sa podával sukralfát v porovnaní s antacidami alebo histamínom
blokátory typu 2. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Riziko akútneho stresového krvácania a nozokomiálnej pneumónie.
u pacientov na ventilovanej jednotke intenzívnej starostlivosti: Sukralfát verzus
antacidá. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. Anaeróbne infekcie pľúc a
pleurálny priestor. Am Rev Respire Dis. 1974;110:56-77.
17 Finegold SM. Anaeróbne baktérie pri ľudských chorobách. New York:
Academic Press; 1977.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Anaeróbne pleuropulmonálne infekcie.
Medicína (Baltimore). 1972;51:413-450.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA PNEUMONIE

Zápal pľúc- akútne lokálne infekčné a zápalové ochorenie pľúc s účasťou na patologickom procese dýchacích úsekov (alveoly, bronchioly), prebiehajúce s infiltráciou zápalovými bunkami a intraalveolárnou exsudáciou.

Klasifikácia

Podľa etiológie:

ü bakteriálne (indikujúce špecifický patogén),

o vírusové,

ü plesňové,

bez uvedenia pôvodcu.

Epidemiologické:

ü mimo nemocnice

nemocnica,

ü ašpirácia,

na pozadí imunodeficiencie.

Podľa závažnosti:

ü nie ťažký,

ü ťažký.

Podľa lokalizácie: označujúci segment alebo niekoľko segmentov.

Podľa povahy toku:

zdĺhavé (trvanie ochorenia viac ako 1 mesiac).

komplikácie:

ü pľúcne

§ parapneumonická pleuristika,

§ pleurálny empyém,

§ absces a gangréna pľúc,

§ zničenie pľúc,

§ bronchiálna obštrukcia,

§ akútne respiračné zlyhanie (syndróm tiesne).

ü mimopľúcne

§ infekčno-toxický šok,

§ akútne cor pulmonale,

§ DIC,

§ sepsa,

§ myokarditída,

§ endokarditída,

§ perikarditída,

§ meningitída,

§ encefalitída,

§ akútna psychóza.

Príklad diagnózy:

1. Komunitná pneumónia s lokalizáciou v S 8-9 pravých pľúc, mierny priebeh. DN I.

2. Komunitne získaná ľavostranná pneumónia dolného laloka, ťažký priebeh, komplikovaná exsudatívnou pleurézou. DN II.

Pneumónia získaná v komunite (CAP)- akútne ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí (mimo nemocnice alebo bolo diagnostikované počas prvých 48 hodín od hospitalizácie).

Etiológia

Etiológia CAP priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty. Najbežnejšie patogény:

ü Streptokok pneumoniaee (30 – 50 % prípadov),

ü Haemophilus influenzae (predtým 10%) .

Atypické mikroorganizmy (ktoré nie je možné identifikovať bakterioskopiou alebo inokuláciou na konvenčných živných pôdach) majú významnú úlohu v etiológii CAP, 8-30% prípadov ochorenia:

ü Chlamydophila pneumoniae, Mykoplazma zápal pľúc(spolu až 25 %),

ü Legionella pneumophila.

Zriedkavé (3-5%) pôvodcovia CAP zahŕňajú:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae,

ü enterobaktérie.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže VP spôsobiť Pseudomonas aeruginosa(u pacientov s cystickou fibrózou, v prítomnosti bronchiektázie).

Z praktického hľadiska je vhodné rozlíšiť skupiny pacientov s CAP s prihliadnutím na vek, komorbiditu a závažnosť ochorenia (tab. 1).

stôl 1

Skupiny pacientov s CAP a pravdepodobnými patogénmi

Nozokomiálna (nemocničná, nozokomiálna) pneumónia (NP) - ochorenie, ktoré sa rozvinie 48 a viac hodín po hospitalizácii, s výnimkou infekcií, ktoré boli prítomné v inkubačnej dobe v čase prijatia pacienta do nemocnice.

Rizikové faktory:

dĺžka pobytu v nemocnici,

predchádzajúca antibiotická liečba

prítomnosť základných chronických ochorení,

špecifickosť lekárskej inštitúcie.

Prideliť skorá hospitalizácia pneumónia, ktorá sa vyskytuje medzi 2. a 5. dňom hospitalizácie a je charakterizovaná patogénmi najcitlivejšími na bežne používané antimikrobiálne látky ( S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) a má priaznivú prognózu.

neskorá hospitalizácia pneumónia sa vyvíja po 5 dňoch hospitalizácie, je charakterizovaná vysokým rizikom multirezistentných patogénov (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae a Acinetobacter spp.) a menej priaznivá prognóza.

Prideliť tiež pneumónia spojená s ventilátorom (VAP) - zápal pľúc u osôb na umelej pľúcnej ventilácii.

Aspiračná pneumónia (AP) môžu byť mimonemocničné aj nozokomiálne. AP komplikujú pacientovi rozvinutú aspiráciu potravy, zvratkov, krvi, toxických a iných látok do dolných dýchacích ciest, sprevádzanú prienikom patogénnej flóry spolu s aspirátom. Aspirácia sa zvyčajne vyvíja u jedincov s poruchami vedomia rôznej hĺbky v dôsledku:

ü ťažká intoxikácia alkoholom,

ü mŕtvica,

ü anestézia,

kóma rôznej etiológie,

otrava tabletkami na spanie,

ü kŕčovité stavy.

Aspirácia sa môže vyskytnúť pri kardiospazme, prítomnosti tracheo-ezofageálnych fistúl.

Spôsobiť vývoj AP anaeróbov:

ü Bacteroides melaninogenicus,

ü Fusobacterium nukleatum,

ü Peptosstreptokokatď.,

ako aj niektoré aeróby:

ü Escherichia coli,

ü Staphylococcusaureus,

ü Pseudomonas aerugenosa.

Pneumónia u jedincov s oslabenou imunitou.

Hlavné príčiny imunodeficiencie sú:

o infekcia HIV

ü leukémia;

ü dlhodobé (> 3 týždne) užívanie cytostatík alebo systémových glukokortikoidov na liečbu nádorov, systémových ochorení, u pacientov po transplantácii orgánov.

Vo všeobecnom krvnom teste sa imunodeficiencia prejavuje predĺženou neutropéniou (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Najpravdepodobnejšia etiológia pneumónie u imunokompromitovaných jedincov je:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. zápal pľúc,

ü H. Chrípka

ü E. coli.

Špecifickým pôvodcom pneumónie na pozadí imunodeficiencie je Pneumocystis carinii. Viac ako 3/4 pneumocystových pneumónií je spojených s HIV . Zvyšné prípady sú u pacientov s primárnou alebo sekundárnou imunodeficienciou, vrátane pacientov s iatrogénnou imunosupresiou.

Diagnostický štandard na vyšetrenie pacienta so zápalom pľúc

Klinické kritériá:

ü Akútna febrilná horúčka, intoxikácia,

ü Suchý kašeľ alebo so spútom,

ü Bolesť na hrudníku spojená s dýchaním,

ü Miestna tuposť zvuku perkusií,

ü Lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, oblasť sonoróznych jemných bublavých šelestov a / alebo krepitov, pleurálne trenie.

Objektívne kritériá:

ü leukocytóza > 10 G/l s bodovým posunom > 10 %, zvýšená ESR;

ü infiltratívne stmavnutie na prieskumnom rádiografe orgánov hrudnej dutiny;

ü detekcia mikroorganizmov v spúte počas bakterioskopie s Gramovým náterom, ako aj overenie mikroorganizmu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká počas bakteriologického vyšetrenia;

nasýtenie krvi kyslíkom< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Uvedené kritériá dostatočné na diagnostiku a liečbu zápalu pľúc v ambulantnom štádiu, ako aj pri nekomplikovanom priebehu ochorenia v stacionárnych podmienkach.

Ďalšie výskumné metódy:

ü CT vyšetrenie(s poškodením horných lalokov, lymfatických uzlín mediastína, zmenšením objemu laloka, podozrením na tvorbu abscesov, s neúčinnosťou antibiotickej terapie, so zjavným klinický obraz pneumónia, zmeny na röntgenovom snímku chýbajú alebo sú nepriame, recidivujúca pneumónia s rovnakou lokalizáciou, dlhotrvajúca pneumónia).

ü Sérologická štúdia s rizikovým atypickým priebehom zápalu pľúc u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol, drogy, v staršom a senilnom veku, s imunodeficienciou.

ü Mikrobiologický výskum pleurálna tekutina.

ü Biochemický krvný test pri ťažkej pneumónii s prejavmi renálnej, hepatálnej insuficiencie, u pacientov s chronickými ochoreniami, dekompenzáciou diabetes mellitus.

ü Cyto- a histologické vyšetrenie s rizikom rakoviny pľúc u fajčiarov nad 40 rokov s chronickou bronchitídou a rodinnou anamnézou rakoviny.

ü Bronchologické vyšetrenie: diagnostická bronchoskopia pri absencii účinku adekvátnej terapie pneumónie, s podozrením na rakovinu pľúc, cudzie teleso, biopsia. Terapeutická bronchoskopia na tvorbu abscesov na zabezpečenie drenáže.

ü Ultrasonografia srdce a brušné orgány s podozrením na sepsu, infekčnú endokarditídu.

ü Izotopové skenovanie pľúc (angiopulmonografia podľa indikácií) s podozrením na pľúcnu embóliu.

Príčiny a povaha atypického priebehu pneumónie.

Dostupnosť ťažké somatické ochorenia, ťažká imunodeficiencia, pokročilý vek a ďalšie faktory môžu modifikovať priebeh pneumónie. Možné:

ü absencia alebo nízka závažnosť fyzických príznakov zápalu pľúc;

ü nedostatok horúčky;

prevaha mimopľúcnych symptómov (poruchy z centrál nervový systém atď.);

ü nedostatok typických zmien v periférnej krvi;

ü absencia typických rádiologických zmien, ktoré môžu byť spôsobené nielen variantom pneumónie, ale aj lokalizáciou, načasovaním štúdie.

Vlastnosti priebehu pneumónie v závislosti od etiológie alebo variantu.

Pre pneumokokový CAP je charakterizovaná akútnym začiatkom, vysokou horúčkou (39-40°C), bolesťou na hrudníku, ťažkým priebehom, artériovou hypotenziou, veľkým infiltrátom, dobrou odpoveďou na penicilíny.

Stafylokokové pneumónia sa často vyskytuje po vírusová infekcia, je charakterizovaný akútnym začiatkom, ťažkým priebehom, malým infiltrátom (stred, ohnisko), sklonom k ​​tvorbe abscesov, bulóznymi zmenami na pľúcach a rezistenciou na penicilíny.

Haemophilus influenzae spôsobuje zápal pľúc u ľudí trpiacich chronickou bronchitídou, alkoholizmom a inými chronickými ochoreniami, spútum je viskózne, viskózne, často krvavé, vyznačuje sa ťažkým klinickým priebehom, veľkými (polysegmentálnymi, lobárnymi) infiltrátmi, sklonom k ​​tvorbe abscesov.

Mykoplazma pneumoniae sa zvyčajne vyskytujú u ľudí mladších ako 35 rokov, sú vysoko nákazlivé, a preto sa môžu vyskytnúť vo forme epidémie v skupinách. Charakterizovaný akútnym nástupom, vysokou horúčkou so zimnicou, príznakmi infekcie horných dýchacích ciest (faryngitída, laryngotracheitída), bolesťami svalov a hlavy, narastajúcim kašľom s malým množstvom spúta, priebeh je zvyčajne mierny.

Pre legionella zápal pľúc je tiež charakterizovaný epidémiou u ľudí, ktorí pracujú alebo navštevujú vlhké, klimatizované miestnosti, ťažkým klinickým priebehom, hnačkami, neurologickými príznakmi a poruchou funkcie pečene.

vznik ašpirácie zápalu pľúc zvyčajne predchádza obraz bolestivého reflexného kašľa, často sprevádzaný hojným slinením. Zápalové ložiská sú častejšie viacnásobné, rôznych veľkostí, často náchylné na fúziu. Infiltrácia je spravidla lokalizovaná v pravom dolnom laloku, čo je spôsobené povahou vetvenia hlavných priedušiek, ale môže byť aj obojstranné. Aspiračná pneumónia je charakterizovaná:

ü zdokumentovaná aspirácia alebo prítomnosť faktorov predisponujúcich k rozvoju aspirácie;

spútum s hnilobným zápachom;

ü zápal pľúc v dolnom laloku pravých pľúc;

ü nekrotizujúca pneumónia alebo tvorba abscesov, pleurálny empyém;

ü nedostatok rastu mikroorganizmov v aeróbnych podmienkach.

Pneumónia u pacientov s oslabenou imunitou charakterizovaný akútnym nástupom, ťažkým priebehom, triaškou s vysokou intoxikáciou, sklonom k ​​septickému stavu, pľúcnym abscesom a i. vnútorné orgány. Rádiologicky sú typické lobárne a segmentové infiltráty s pleurálnym výpotkom.

Pre pneumocystis pneumónia je charakterizovaná klinikou intersticiálneho zápalu pľúcneho tkaniva: neproduktívny kašeľ v priebehu niekoľkých týždňov ťažká dýchavičnosť (u 100 % pacientov) a symptómy narastajúceho respiračného zlyhania, ako aj nedostatok fyzických prejavov a rysov rádiologických zmien. Röntgenové prejavy na začiatku ochorenia môžu chýbať, potom sa odhalí bazálny pokles pneumatizácie pľúcneho tkaniva a zvýšenie intersticiálneho vzoru. Vo viac ako polovici prípadov sa zistia bilaterálne infiltráty podobné oblakom (príznak „motýľa“) a vo vrchole ochorenia sú hojné ohniskové tiene („bavlnené“ pľúca), čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s diseminovanou tuberkulózou. Až 20 % pneumocystovej pneumónie sa môže vyskytnúť bez jasného röntgenového obrazu. Typický je nesúlad medzi ťažkým respiračným zlyhaním a stredne závažnými rádiologickými zmenami.

plesňové pneumónia - patogény huby (mikromycéty), často oportúnne: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. atď. Klinické prejavy mykotickej pneumónie sú nešpecifické, nie je možné stanoviť diagnózu len na základe klinických príznakov. Najčastejšími príznakmi sú horúčka refraktérna na širokospektrálne antibiotiká (t > 38°C), trvajúca viac ako 96 hodín, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, hemoptýza, zlyhanie dýchania. Plesňová pneumónia sa vyvíja veľmi rýchlo a je sprevádzaná vysokou úmrtnosťou. Povinné diagnostické metódy spolu s röntgenovým snímkom sú: CT s vysokým rozlíšením, mikroskopické vyšetrenie respiračných substrátov (spútum, tekutina BAL atď.) s povinným výsevom na živné médiá. Malo by sa vziať do úvahy, že detekcia húb v normálne nesterilných biosubstrátoch (vrátane spúta) je spôsobená kolonizáciou, ktorá si nevyžaduje špecifické ošetrenie.

Princípy liečby pneumónie

ü Adekvátna antibiotická liečba.

o Detoxikácia.

ü Protizápalová terapia.

ü Zlepšenie bronchiálnej drenáže.

ü Korekcia porúch mikrocirkulácie.

ü Symptomatická liečba.

Indikácie pre hospitalizáciu:

1. Ťažký zápal pľúc*.

ü Frekvencia dýchania ³ 30 / min.

o telesnú teplotu< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü BP< 90/60 мм рт.ст.

ü Srdcová frekvencia > 125 / min.

o Poruchy vedomia.

ü Leukocytóza > 20,0 g/l alebo leukopénia< 4,0 Г/л

ü Hemoglobín< 90 г/л

ü Hematokrit< 30%

ü Kreatinín > 176,7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg dýchanie vzduchu v miestnosti

ü Pneumonická infiltrácia je lokalizovaná vo viac ako jednom laloku

ü Prítomnosť komplikácií: rozpadová(é) dutina(y), pleurálny výpotok, ITSH.

* Ak je splnené aspoň jedno kritérium, pneumónia získaná v komunite sa považuje za závažnú.

2. Neúčinnosť začatia antibiotickej terapie ambulantne do 48-72 hodín.

3. Sociálne indikácie (nemožnosť zorganizovať adekvátnu liečbu pneumónie doma).

Relatívne hodnoty na hospitalizáciu:

ü vek nad 60 rokov,

ü ťažké sprievodné ochorenia (CHOCHP, zhubné nádory, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, chronické srdcové zlyhanie, alkoholizmus, drogová závislosť, vyčerpanie),

preferencie pacienta a/alebo jeho rodinných príslušníkov.

Na rýchlu orientáciu v taktike manažmentu konkrétneho pacienta môžete použiť anglickú stupnicu CRB-65.

Liečba pneumónie

Režim: na obdobie horúčky a intoxikácie - lôžko alebo pololôžko s následnou expanziou.

Diéta: kompletný, obohatený o vitamíny, vrátane ľahko stráviteľných produktov, s tepelnou úsporou a zvýšeným príjmom tekutín.

Antibakteriálna terapia

Stanovenie diagnózy pneumónie je absolútnou indikáciou antibiotickej liečby. Prvá dávka antibiotika sa má podať do 4 hodín od diagnózy!

Rozlišuje sa empirická liečba pneumónie (s neznámou etiológiou) a liečba pneumónie preukázanej etiológie.

Antibakteriálna liečba pneumónie známej etiológie

S. pneumoniae. Lieky voľby na liečbu zápalu pľúc sú aminopenicilíny(amoxicilín - perorálne, ampicilín - parenterálne), vr. chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát) a cefalosporíny III generácie (cefotaxím, ceftriaxón). makrolid antibiotiká sú alternatívou pri alergii na b-laktám. Majú vysokú aktivitu respiračné fluorochinolóny(levofloxacín, moxifloxacín), vankomycín A linezolid.

H. chrípky. Prostriedky voľby sú aminopenicilíny(amoxicilín - perorálne, ampicilín - parenterálne), vr. chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát), cefalosporíny III generácia (cefotaxím, ceftriaxón) fluorochinolóny

M. pneumoniae, C. pneumoniae. Najaktívnejšie proti „atypickým“ patogénom sú makrolidy, tetracyklíny(doxycyklín), respiračné fluorochinolóny.

S. aureus. Liekom voľby pri MSSA pneumónii je oxacilín, alternatívy môžu byť chránené aminopenicilíny, cefalosporínyja- IIgenerácie, linkosamidy. Ak sa zistí MRSA, glykopeptidové antibiotiká (vankomycín) resp linezolid, a druhý by mal byť preferovaný kvôli farmakokinetickým vlastnostiam.

Legionellaspp. Pri liečbe legionelovej pneumónie sú predpísané makrolidy. Tiež vysoko účinný fluorochinolóny(ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, moxifloxacín).

Enterobacteriaceae. Najširšie spektrum účinku majú cefalosporíny III generácie. Liečba nozokomiálnej pneumónie si vyžaduje predbežné stanovenie citlivosti na antibiotiká.

P. aeruginosa. Kombinácia ceftazidímu a tobramycínu sa považuje za jeden z najbežnejších liečebných režimov pre pseudomonádovú pneumóniu. Vysoká frekvencia získanej rezistencie tohto patogénu na antibiotiká vyžaduje v každom prípade predbežné posúdenie citlivosti.

Plánovanie empirickej terapie vychádza z pravdepodobnej etiológie ochorenia (tab. 2).

Tabuľka 2

Empirická antibiotická liečba komunitnej pneumónie v ambulantne pacientov

	Najčastejšie patogény	Drogy podľa výberu
Nezávažná CAP u pacientov bez komorbidít, ktorí neužívali AMP počas ≥ 2 dní za posledné 3 mesiace	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Amoxicilín ústami alebo makrolid vo vnútri 1
Nezávažná CAP u pacientov s komorbiditami a/alebo ktorí užívali AMP ≥ 2 dni za posledné 3 mesiace	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Amoxicilín/klavulanát amoxicilín/sulbaktám perorálne ± makrolid perorálne Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) ústami

Poznámka: 1 Makrolidy sú liekmi voľby pri podozrení na „atypickú“ etiológiu CAP ( C. pneumoniae, M. pneumoniae). Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).

Tabuľka 3

Empirická antibiotická terapia pre komunitnú pneumóniu

pri hospitalizovaný pacientov

	Najčastejšie patogény
Zápal pľúc nie ťažký prúdy 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzylpenicilín IV, IV, m± makrolid perorálne 2 Ampicilín IV, IM ± makrolid perorálne 2 Amoxicilín/klavulanát IV ± perorálny makrolid 2 Amoxicilín/sulbaktám IV, IM ± makrolid 2 Cefotaxim IV, IM ± makrolid perorálne 2 Ceftriaxón IV, IM ± makrolid perorálne 2 Ertapeném IV, IM ± perorálny makrolid 2 Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV
Zápal pľúc ťažký priebeh 3	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxim IV + Macrolid IV Ceftriaxón IV + makrolid IV Ertapeném IV + makrolid IV Respiračný fluorochinolón (levofloxacín, moxifloxacín) IV + cefotaxím, ceftriaxón IV

Poznámka:

Uprednostňuje sa jednostupňová terapia. So stabilným stavom pacienta je dovolené okamžite predpisovať lieky vo vnútri.

2 Uprednostňovať by sa mali najviac študované makrolidy pri CAP so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (azitromycín, klaritromycín) a/alebo priaznivým bezpečnostným profilom a minimálnou frekvenciou liekových interakcií (josamycín, spiramycín).

3 Ak existujú rizikové faktory P. aeruginosa infekcie (bronchiektázie) , systémové glukokortikoidy, širokospektrálna antibiotická liečba viac ako 7 dní v poslednom mesiaci, vyčerpanie) liekmi voľby sú ceftazidím, cefepim, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropeném, imipeném), ciprofloxacín. Všetky vyššie uvedené lieky sa môžu použiť v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi generácie II-III. Pri podozrení na aspiráciu je vhodné použiť amoxicilín/klavulanát, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipeném).

Počiatočné hodnotenie účinnosti liečba sa má podať počas prvých 48-72 hodín. Hlavným kritériom účinnosti sú:

normalizácia telesnej teploty alebo jej zníženie< 37,5°С,

ü zníženie príznakov intoxikácie,

ü Znížená dýchavičnosť a iné prejavy respiračného zlyhania.

Ak je pôvodne zvolené antibiotikum neúčinné, v prvom rade je potrebné odobrať biomateriál na bakteriologické vyšetrenie (spútum, výplachová tekutina), ak sa tak nestalo pôvodne, a potom zmeniť antibakteriálny liek (tabuľka 4). Ambulantných pacientov je potrebné hospitalizovať.

Tabuľka 4

ambulantne pacientov

Prípravky v 1. štádiu liečby	Prípravky v 2. štádiu liečby	Komentáre
Amoxicilín	Makrolidy	pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicilín/klavulanát	Makrolidy Respiračné fluorochinolóny	(S.pneumoniae, M. pneumoniae)
Makrolidy	Amoxicilín Amoxicilín/klavulanát Respiračné fluorochinolóny	Možný dôvod neúčinnosť makrolidov - rezistentné pneumokoky alebo gram (-) baktérie

Tabuľka 5

Výber antibakteriálnych liekov v prípade neúčinnosti počiatočného terapeutického režimu v hospitalizovaný pacientov

Prípravky v 1. štádiu liečby	Prípravy na 2. fáza liečby	Komentáre
Amoxicilín ústami Ampicillin IM	Makrolidy (nahradiť alebo pridať) cefalosporíny 3. generácie Amoxicilín/klavulanát makrolid	Možné "atypické" mikroorganizmy (S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktérie, S. aureus
Amoxicilín/klavulanát Amoxicilín/sulbaktám	Makrolidy (pridať). Respiračné fluorochinolóny	Možné "atypické" mikroorganizmy (S.pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporíny III generácie	Makrolid (pridať) Respiračné fluorochinolóny	Možné "atypické" mikroorganizmy (S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Makrolidy	Amoxicilín/klavulanát. Respiračné fluorochinolóny	Možným dôvodom neúčinnosti makrolidov sú rezistentné pneumokoky alebo Gram (-) baktérie

Postupná antibiotická liečba pneumónie

Postupná antibiotická terapia zahŕňa dvojstupňové použitie antibakteriálnych liečiv s prechodom z parenterálnej na neparenterálnu (zvyčajne perorálnu) cestu podania čo najskôr s prihliadnutím na klinický stav pacienta. Hlavnou myšlienkou postupnej terapie je skrátenie doby parenterálneho podávania antibiotika, čo poskytuje výrazné zníženie nákladov na liečbu a skrátenie dĺžky pobytu v nemocnici pri zachovaní vysokej klinickej účinnosti terapie. Najlepšou možnosťou postupnej terapie je postupné použitie dvoch dávkových foriem toho istého antibiotika, čím sa zabezpečí kontinuita liečby. Možno dôsledné používanie antibakteriálnych liekov, ktoré sú podobné vo svojich mikrobiologických vlastnostiach.

Kritériá prechodu na perorálne podávanie v rámci postupnej antibakteriálnej terapie CAP

ü normálna (alebo takmer normálna) telesná teplota (menej ako 37,5 °C) v dvoch meraniach s intervalom 8 hodín,

ü zníženie dýchavičnosti,

ü bez poruchy vedomia,

pozitívna dynamika ostatných symptómov ochorenia,

ü absencia malabsorpcie v gastrointestinálnom trakte,

ü Súhlas (postoj) pacientov s perorálnou liečbou.

Injekčná droga	Perorálna droga	Dávka, g	Mnohonásobnosť príjmu
Penicilíny a cefalosporíny
Benzylpenicilín 2 milióny jednotiek IV (IM) 4x denne resp Ampicilín 1-2 g IV (IM) 4-krát denne	Amoxicilín
Amoxicilín/klavulanát, IV 1,2 g 3-4 krát denne	Amoxicilín/klavulanát
Cefotaxim IV (IM) 1,0-2,0 g 2-3x denne resp Ceftriaxón IV (IM) 1,0-2,0 g 1-krát denne	Amoxicilín/klavulanát
MAKROLIDY
Klaritromycín IV 0,5 g dvakrát denne	Klaritromycín Klaritromycín s predĺženým uvoľňovaním
Azitromycín IV 0,5 g raz denne	azitromycín
DÝCHACIE FLUORCHINOLÓNY
Levofloxacín IV 0,5 g raz denne	Levofloxacín
Moxifloxacín IV 0,4 g raz denne	Moxifloxacín

Empirická liečba nozokomiálnej pneumónie

Keďže nozokomiálna pneumónia je charakterizovaná značnou rôznorodosťou etiológií, čo sťažuje plánovanie empirickej liečby, po stanovení klinickej diagnózy by sa mala čo najskôr vykonať mikrobiologická diagnóza:

ü mikrobiologické vyšetrenie spúta (môže byť indikované získanie materiálu počas bronchoskopie),

hemokultúry na hemokultúru.

O zápal pľúc, ktorý sa vyvinul u pacientov na oddeleniach všeobecný profilžiadne rizikové faktory môže byť prostriedkom voľby pre empirickú liečbu až do stanovenia etiologickej diagnózy parenterálne cefalosporínyIIIgenerácie V maximálne dávky. Ako alternatívu zvážte fluorochinolóny. Ak existujú dôkazy na podporu pseudomonádový etiológie pneumónie, je vhodné predpísať kombináciu antipseudomonas cefalosporínyIII- IVgenerácie (ceftazidím, cefepim) s aminoglykozidmi (tobramycín, amikacín).

O pneumónia u pacientov na všeobecných oddeleniach s rizikovými faktormi etiologická úloha Pseudomonas a iných „nefermentujúcich“ mikroorganizmov je vysoko pravdepodobná. Možné možnosti výber antibiotík:

karbapenémy (imipeném, meropeném),

ü antipseudomonas cefalosporíny III-IV generácie v kombinácii s aminoglykozidmi,

ü antipseudomonálne penicilíny (azlocilín, tikarcilín, piperacilín) v kombinácii s aminoglykozidmi,

aztreonam v kombinácii s aminoglykozidmi,

fluorochinolóny,

Glykopeptidy (vankomycín).

Empirická liečba pneumónie, ktorá sa vyvinula na pozadí neutropénie.

Berúc do úvahy zvláštnosti etiológie, glykopeptidy, kotrimoxazol a antifungálne lieky.

Aspiračná pneumónia

Základom empirickej liečby aspiračnej pneumónie je potreba použitia antibakteriálnych liekov s výraznou antianaeróbnou aktivitou (chránené b-laktámy, karbapenémy, metronidazol).

Kritériá primeranosti antimikrobiálnej liečby CAP

ü Telesná teplota nižšia ako 37,5 °C najmenej tri dni po sebe

ü Žiadna toxicita

ü Absencia respiračného zlyhania (respiračná frekvencia nižšia ako 20 za minútu)

ü Neprítomnosť hnisavého spúta

ü Počet leukocytov v krvi je nižší ako 10 g / l, neutrofily< 80%, юных форм < 6%

ü Absencia negatívnej dynamiky na rádiografe

Tabuľka 7

Klinické príznaky a stavy, ktoré nie sú indikáciami

pokračovať v liečbe antibiotikami

Klinické príznaky	Vysvetlenia
Pretrvávajúci subfebrilný stav (telesná teplota vo vnútri 37,0-37,5ºС)	Pri absencii iných príznakov bakteriálnej infekcie môže ísť o prejav neinfekčného zápalu, postinfekčnej asténie (vegetatívna dysfunkcia), horúčky vyvolanej liekmi
Zachovanie reziduálnych zmien na röntgenovom snímku (infiltrácia, zvýšený pľúcny vzor)	Možno pozorovať do 1-2 mesiacov po CAP
Suchý kašeľ	Dá sa pozorovať v priebehu 1-2 mesiacov po CAP, najmä u fajčiarov, pacientov s CHOCHP
Pretrvávanie sipotov na auskultácii	Suchý sipot možno pozorovať 3-4 týždne alebo dlhšie po CAP a odráža prirodzený priebeh ochorenia (lokálna pneumoskleróza v mieste ohniska zápalu)
zvýšenie ESR	Nešpecifický indikátor, nie príznak bakteriálnej infekcie
Pretrvávajúca slabosť, potenie	Prejavy postinfekčnej asténie

Približné načasovanie antibiotickej liečby so známou etiológiou:

ü pri pneumokokovej pneumónii - najmenej 5 dní,

ü na zápal pľúc spôsobený enterobaktériami a Pseudomonas aeruginosa - 14 dní,

ü pri pneumónii spôsobenej stafylokokmi - 10 dní,

ü pri pneumónii spôsobenej pneumocystou - 14-21 dní,

ü na zápal pľúc spôsobený legionelou - 21 dní,

ü na zápal pľúc komplikovaný tvorbou abscesov - viac ako 30 dní

V prípadoch, keď na pozadí zlepšenia klinického obrazu do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vymiznutie fokálnych infiltračných zmien v pľúcach, treba hovoriť o predĺžené EP.

V takejto klinickej situácii je potrebné v prvom rade zistiť možné rizikové faktory predĺženého priebehu ochorenia:

ü vek nad 55 rokov;

ü alkoholizmus;

ü prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus atď.);

ü ťažký zápal pľúc;

ü multilobárna infiltrácia;

vysoko virulentné patogény L. pneumophila, S. aureus gramnegatívne enterobaktérie);

ü fajčenie;

ü klinická neúčinnosť počiatočnej liečby (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka);

ü sekundárna bakteriémia;

ü sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká (vek > 65 rokov, liečba β-laktámami počas predchádzajúcich 3 mesiacov, imunodeficitné ochorenia/stavy).

Algoritmus akcií na pomaly sa riešený zápal pľúc

Ak nedôjde ku klinickému zlepšeniu a pacient nemá rizikové faktory pre pomalé vymiznutie EAP, potom je diferenciálna diagnostika indikovaná pri ochoreniach, ako sú:

ü lokálna bronchiálna obštrukcia (nádor);

ü tuberkulóza;

ü kongestívne zlyhanie srdca;

drogová horúčka atď.

Detoxikačná terapia

ü soľné roztoky(fyziologické, Ringer, atď.) 1000-3000 ml,

ü glukóza 5% - 400-800 ml / deň,

ü Gemodez 400 ml/deň.

Roztoky sa podávajú pod kontrolou CVP a diurézy.

Kyslíková terapia- cez masku, katétre, mechanickú ventiláciu, v závislosti od stupňa respiračného zlyhania.

Protizápalová terapia

NSAID (aspirín, ibuprofén, diklofenak atď.) perorálne alebo parenterálne.

Zlepšená drenáž priedušiek

ü atrovent, berodual cez nebulizér 4-krát denne,

mukoregulátory (ambroxol, acetylcysteín perorálne alebo inhalačne)

Korekcia porúch mikrocirkulácie

ü heparín 20 000 jednotiek / deň,

ü reopoliglyukin 400 ml/deň.

imunosubstitučná terapia

ü gabriglobín (Gabreglobin) 1 dávka - 2,5 g, priebeh liečby 2,5-10 g 1 krát / deň po dobu 3-10 dní

Všeobecný komplex terapeutických opatrení nevyhnutne zahŕňa terapeutické cvičenia. Dychové cvičenia nielen zlepšujú ventiláciu pľúc a krvný obeh, ale sú aj prostriedkom prevencie komplikácií (hypostáza, atelektáza, pleurálne zrasty a pod.). Pri nekomplikovanom priebehu zápalu pľúc môže rehabilitačný liečebný program začať a skončiť v nemocničnom prostredí. V závažných prípadoch ochorenia môžu byť pacienti po ústavnej liečbe odoslaní do špecializovaných sanatórií a rehabilitačných oddelení. Použitie komplexnej rehabilitačnej liečby vedie v prevažnej väčšine prípadov k uzdraveniu pacienta a obnoveniu práceneschopnosti.

Fyzioterapia prizápal pľúc zamerané na odstránenie zápalu, dosiahnutie rýchlejšieho vyriešenia zápalového ložiska, zlepšenie funkcie vonkajšie dýchanie, lymfatický a krvný obeh bronchopulmonálneho systému, obnovenie narušeného imunitného stavu, poskytujúci hyposenzibilizačný účinok.

Kontraindikácie: ťažká intoxikácia, telesná teplota nad 38 °, srdcové zlyhanie štádium II-III, pľúcne krvácanie a hemoptýza, tromboembolizmus, srdcový infarkt-pneumónia, pneumotorax, podozrenie na novotvar.

Počas prvých dní choroby predpísať účinok elektrického poľa UHF na hrudi v kontinuálnom (výkon 40-100 W) alebo pulznom (4,5-6 W) režimoch. Elektrické pole UHF pôsobí protizápalovo, zlepšuje krvný obeh, analgetikum, zlepšuje funkciu nervového systému, desenzibilizujúci účinok. UHF by sa nemal predpisovať pri deštruktívnej pneumónii. Tiež odporúčané inhalácia fytoncídy, bronchodilatanciá, alkalické roztoky, bylinné odvary s expektoračným účinkom, erytém ultrafialové ožarovanie hrudníka (zvyčajne oddelené polia) podľa postihnutého laloka pľúc, jedno pole denne. Dobrý účinok v štádiu infiltrácie dáva použitie galvanizácia hrudníka na pozadí antibiotickej terapie počas 20-40 minút, ktorá sa vykonáva intravenóznym kvapkaním po spotrebovaní 1/2 - 2/3 objemu roztoku a intramuskulárnou injekciou - 1-1,5 hodiny po injekcii . To zvyšuje koncentráciu liečiva v zápalovom ohnisku.

Počas doby povolenia je predpísané zápalové zameranie mikrovlnná terapia v oblasti lézie alebo dolných lalokov pľúc. Na rozdiel od UHF nepôsobí mikrovlnné elektrické pole na celé telo, ale lokálne, na zápalovú oblasť. Na rovnakom princípe, induktotermia(liečba striedavým magnetickým poľom vysokej frekvencie), pomocou nízkotepelných a tepelných dávok. Induktotermia pôsobí sedatívne, spazmolyticky, analgeticky, znižuje sa svalový tonus tkaniva, rozširujú sa cievy, otvárajú sa neaktívne kapiláry, zvyšuje sa prietok krvi, zvyšuje sa aktivita a intenzita fagocytózy a nešpecifická imunita, zlepšujú sa ukazovatele funkcie sympatoadrenálneho systému.

Počas toho istého obdobia sa choroba vykonáva magnetoterapia použitie nízkofrekvenčného (50 Hz) magnetického poľa v nepretržitom alebo prerušovanom režime, čo priaznivo ovplyvňuje funkcie kardiovaskulárneho systému, čo spôsobuje výhodu tejto metódy pri liečbe pacientov so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou. Kontraindikácie magnetoterapie sú celkový vážny stav pacienta, telesná teplota nad 38°C, ťažká hypotenzia, hypertonické ochorenieŠtádium III, krvácanie alebo sklon ku krvácaniu, systémové ochorenia krvi, kachexia, rekurentná tromboflebitída, kožné defekty v postihnutej oblasti

Na zlepšenie resorpcie zápalového ložiska a odstránenie bronchospazmu, bolesti, ťažkého výtoku spúta, elektroforéza vápnik, horčík, heparín, aminofylín, extrakt z aloe, kyselina askorbová, lyzozým. V tomto prípade je jedna elektróda (100-150 cm 2) umiestnená v interskapulárnej oblasti, druhá - berúc do úvahy lokalizáciu ohniska zápalu.

V období vyriešenia zápalového ložiska použite inhalácia s expektoračnými, mukolytickými, tonickými liekmi, ako aj termoterapia– aplikácie ozoceritu, parafínu, bahna a rašelinového bahna. V 2. až 3. týždni môžete predpísať klimatoterapeutické procedúry (denný pobyt na verande, vzduchové kúpele).

Všetky metódy sú kombinované s cvičebnou terapiou, masážou. Terapeutické cvičenie je zobrazené na 2-3 deň po normalizácii telesnej teploty. Využívajú cvičenia, ktoré zvyšujú dýchaciu pohyblivosť hrudnej steny, naťahujú pleurálne zrasty, posilňujú dýchacie svaly a brušné svaly.

Počas liečby dlhotrvajúci zápal pľúc Otužovacie metódy (vodné výplachy, sprchy, sprchy), klimatoterapia (v sanatóriu alebo rehabilitačnom oddelení), celkové UV ožarovanie, aerosólová terapia expektoranciami, mukolytickými a regeneračnými liekmi.

Lekárska prehliadka.

Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva počas 6 mesiacov s návštevami miestneho terapeuta 1, 3 a 6 mesiacov po prepustení. Všeobecný krvný test, spútum, fluorogram, spirogram sa vykonáva dvakrát, po 1 a 6 mesiacoch, biochemický krvný test - 1 krát po 6 mesiacoch. V prípade potreby sa uskutočňujú konzultácie s lekárom ORL, zubným lekárom a pulmonológom. Zlepšujúce opatrenia: terapia vitamínmi, cvičebná terapia, sauna, sanitácia ložísk infekcie, prevencia akútnych respiračných vírusových infekcií a chrípky, odvykanie od fajčenia, odporúčanie do špecializovaných sanatórií.

Kontrolné otázky k téme.

1. Definícia zápalu pľúc.

2. Klasifikácia zápalu pľúc.

3. Klinické a inštrumentálne príznaky pneumónie.

4. Hlavnými pôvodcami zápalu pľúc.

5. Vlastnosti priebehu pneumónie v závislosti od patogénu.

6. Princípy liečby pneumónie.

7. Empirická voľba antibiotika.

8. Kroková terapia.

9. Kritériá účinnosti a vysadenia antibiotika.

10. Komplexná liečba pneumónie.

11. Dlhotrvajúci priebeh zápalu pľúc: príčiny a taktika.

12. Fyzioterapia pneumónie.

13. Dispenzárne pozorovanie po zápale pľúc.

Diagnostický algoritmus pre pneumóniu získanú v komunite

Diagnostický vyhľadávací algoritmus nozokomiálnej pneumónie

Kniha: „Choroby dýchacích orgánov 2. zväzok“ (N.R. Paleev; 1989)

Kapitola 2. Akútny zápal pľúc.

Naliehavou úlohou zostáva diagnostika pľúcnych ochorení. V súčasnosti sa aj v špecializovaných centrách počet posmrtných nezrovnalostí v diagnózach pohybuje od 4 do 7 % [Pilipchuk N. S., 1983].

Podľa diferenciálnej diagnostickej komisie VNIIP zo ZSSR nie je diagnóza akútnej pneumónie stanovená na poliklinikách potvrdená u polovice pacientov [Kokosov A. N. et al., 1986]. Yu.A. Panfilov a kol. (1980) poukazujú na nasledujúce diferenciálne diagnostické úlohy:

• 1) ohraničenie zápalu pľúc zvonku pľúcne ochorenia;
• 2) odlíšenie pneumónie od iných respiračných ochorení;
• 3) diferenciácia pneumónie podľa rôznych kritérií (etiológia, primárny alebo sekundárny charakter, rozsah lézie, priebeh, komplikácie atď.).

Akútnu pneumóniu treba odlíšiť od ochorení kardiovaskulárneho systému spojených so stagnáciou v pľúcnom obehu. Diferenciálnym znakom kongestívneho chrapotu v pľúcach je ich variabilita so zmenou polohy tela. Určité diagnostické ťažkosti vznikajú pri rozlišovaní medzi hypostázou a hypostatickou pneumóniou.

Edém intersticiálneho tkaniva pľúc a sprievodná atelektáza s hypostázou môžu spôsobiť skrátenie bicieho zvuku, najmä v prítomnosti malého hydrotoraxu. Preto pri rozpoznávaní hypostatickej pneumónie je potrebné vziať do úvahy výskyt ľahkých dýchacích zvukov s bronchiálnym odtieňom alebo dokonca bronchiálneho dýchania v zadných dolných častiach; zvýšená bronchofónia, náhle zhoršenie stavu pacienta a zvýšenie telesnej teploty.

Diferenciálna diagnostika medzi fokálnou pneumóniou a pľúcnou embóliou má osobitný význam pre každodennú terapeutickú prax. Hrozba tromboembolických komplikácií sa prudko zvyšuje pri flebotrombóze a tromboflebitíde rôznej lokalizácie, v akútnom období infarktu myokardu, pri chronických srdcových ochoreniach s tvorbou srdcového zlyhania a srdcových arytmií, po zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, u osôb nútených zostať na dlhodobom prísnom pokoji na lôžku, v pooperačnom období atď.

Tromboembolizmus malých vetiev pulmonálnej artérie, ktorý klinicky prebieha ako atypická pneumónia, je charakterizovaný náhlym, často záchvatovitým nástupom dýchavičnosti alebo dýchavičnosti so silnou bolesťou na hrudníku, často oneskorenou (3-5 dní) horúčkou bez predchádzajúcej zimnica; absencia ťažkej intoxikácie na začiatku ochorenia, dokonca aj s vysoká teplota, hemoptýza s červenkastým výtokom spúta.

Známky preťaženia pravých častí srdca a stupeň hypoxémie zistený v niektorých prípadoch nezodpovedajú objemu infiltrácie v pľúcach a sú pozorované aj v jeho neprítomnosti.

Ikterizmus pri tromboembolizme malých vetiev pľúcnej artérie nie je sprevádzaný intoxikáciou a poškodením pečene. Poklepové a auskultačné symptómy (skrátenie poklepového zvuku v obmedzenej oblasti, ťažké dýchanie a vlhké chrápanie, hluk po pleurálnom trení alebo príznaky pleurálneho výpotku) sú nešpecifické a v diferenciálnej diagnostike nie sú významné.

Dôležitú úlohu zohráva röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí vydutie pľúcneho kužeľa, prudké rozšírenie a sekanie koreňa pľúc, regionálne vymiznutie alebo oslabenie cievneho vzoru, diskoidnú atelektázu a vysoké postavenie bránice na strane lézie. Po niekoľkých dňoch je možné zistiť príznaky pľúcneho infarktu.

Typické stmavnutie vo forme trojuholníka s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc je zriedkavé. Zvyčajne má tmavnutie formu pásika, "rakety" alebo "hruška", často s postihnutím pleurálnych membrán a prítomnosťou exsudatívnych aj adhezívnych javov. Typické je vytváranie nových ohniskových tieňov na pozadí prebiehajúcej antibakteriálnej liečby. Zmeny hemogramu sú nešpecifické. Z biochemických ukazovateľov je dôležité zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy a bilirubínu, pričom aktivita glutamátdehydrogenázy zostáva vo fyziologických medziach.

U pacientov s akútnou respiračnou vírusovou infekciou je potrebné vylúčiť pneumóniu fyzikálnymi a povinnými röntgenovými vyšetrovacími metódami so zvýšenou dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku, kašľom, zvýšením množstva spúta a najmä zmenou jeho charakteru, zvýšením pri malátnosti, horúčke. Jedným z prvých príznakov zápalu pľúc na konci vírusovej infekcie je druhá vlna horúčky.

Diagnóza vírusovej, mykoplazmatickej alebo rickettsiovej pneumónie vždy vyžaduje RTG hrudníka.

Odlíšenie akútnej pneumónie a bronchogénnej rakoviny si vyžaduje hĺbkové röntgenové, bronchoskopické a viacnásobné cytologické štúdie, najmä u starších mužov s recidívou akútnej pneumónie v tej istej oblasti pľúc.

Je dôležité vziať do úvahy prítomnosť výrazného tieňa na laterálnom röntgenovom snímku prekrývajúceho sa s koreňom pľúc, nesúlad medzi závažnosťou dýchavičnosti a objemom pľúcnej infiltrácie, vývoj suchého kašľa pred nárastom tela teplota, hemoptýza s „nemotivovanou“ bolesťou na hrudníku.

Diferenciálna diagnostika akútnej pneumónie a infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy niekedy predstavuje značné ťažkosti, najmä ak je pneumónia lokalizovaná v horných lalokoch pľúc a tuberkulózne lézie v dolných lalokoch.

Treba mať na pamäti, že akútny nástup ochorenia sa vyskytuje s pneumóniou dvakrát častejšie. To zodpovedá príznakom intoxikácie, rýchlemu rozvoju dýchavičnosti, kašľu so spútom, bolesti na hrudníku. Pre infiltratívnu tuberkulózu skôr svedčí pozvoľný alebo asymptomatický nástup ochorenia a absencia efektu klasickej antibiotickej terapie.

Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR sú charakteristickejšie pre pneumóniu, lymfocytózu - tuberkulózu. Najdôležitejšie diagnostická hodnota má detekciu Mycobacterium tuberculosis v spúte, zatiaľ čo výsledky testu Mantoux nie vždy pomôžu správne rozpoznanie patologický proces.

Podľa našich pozorovaní bol teda pozitívny tuberkulínový test zaznamenaný u 39,2% pacientov s pneumóniou a negatívny - u 13,3% pacientov s tuberkulózou.

Niekedy sa tuberkulózna lobitída s akútnym nástupom ochorenia mylne považuje za lobárnu lobárnu pneumóniu. Diferenciálne diagnostickú hodnotu má anamnéza, načasovanie regresie infiltrátu počas liečby. Ešte častejšie sa za krupóznu pneumóniu zamieňa iná forma tuberkulózy - kazeózna pneumónia, ktorá môže začať akútne, zimnicou a prejaviť sa ako zmena poklepového zvuku, bronchiálneho dýchania, hrdzavého hlienu a zodpovedajúceho röntgenového obrazu.

Spúta sa však čoskoro stáva nazelenalým, hnisavým; je počuť najmä zvučné chrčanie; je zaznamenaná hektická horúčka, nočné potenie, príznaky rozpadu pľúcneho tkaniva; Kultivuje sa Mycobacterium tuberculosis.

V diferenciálnej diagnostike treba brať do úvahy predisponujúce pravdepodobné faktory tuberkulózy [Kornilova 3. X., Yurchenko L. N., 1986]. Prvá skupina faktorov zahŕňa časté a predĺžené prechladnutia, diabetes mellitus, alkoholizmus, fajčenie, silikóza, liečba glukokortikoidmi, druhý - kontakt s pacientom s tuberkulózou, predchádzajúca tuberkulóza, pozitívny tuberkulínový test, neúčinok nešpecifickej antibiotickej liečby, detekcia mycobacterium tuberculosis atď.

Röntgenové znaky systematizované A. I. Borokhovom a P. G. Dukovom (1977) a premietnuté do tabuľky. 2.8. Je potrebné zdôrazniť význam RTG vyšetrenia v lokalizácii dolného laloka

tuberkulóza. Súčasne je na laterálnom tomograme odhalená fokálna štruktúra blackoutu s kalcifikovanými inklúziami a ohniskami šírenia okolo hlavného patologického ohniska [Vorokhov A. I., Dukov P. G., 1977]. Zistené diferenciálne diagnostické ťažkosti odôvodňujú odporúčania R. Hegglina (1965), podľa ktorých každý pľúcny proces musí byť považovaný za tuberkulózny, kým nie je úplne identifikovaná jeho príslušnosť k inej skupine ochorení.

Komplikácie akútnej pneumónie.

Vírusová a bakteriálna pneumónia je často sprevádzaná akútna bronchitída, tracheitída, laryngitída, sinusitída, otitída. Tieto patologické procesy možno považovať skôr za sprevádzajúce akútnu pneumóniu, než za komplikovanie jej priebehu.

Najčastejšími komplikáciami akútnej pneumónie sú tie alebo iné poruchy dýchacieho systému. Patria sem predovšetkým sérofibrínové resp hnisavý zápal pohrudnice, Pleurálny výpotok sa vyskytuje v priemere u 40 % pacientov s bakteriálnou pneumóniou.

Nájdené: čím dlhšie pacient nežiadal zdravotná starostlivosť keď má príznaky choroby, tým je pravdepodobnejšie, že sa u neho rozvinie pleurálny výpotok. U 10-15% pacientov s akútnou pneumóniou sa pozoruje mierny pleurálny výpotok, ktorý sa pri adekvátnej terapii rýchlo absorbuje. U každého pacienta s krupóznou pneumóniou sa vyvinie suchá pleuristika.

Takéto formy pleurisy nepovažovali E. M. Gelshtein a V. F. Zelenin (1949) za komplikáciu lobárnej pneumónie. Komplikáciou je podľa nich vznik pneumónie výrazného serózno-fibrózneho výpotku vo výške zápalu pľúc (parapneumonická pleuristika) alebo po kríze (metapneumonická pleuristika). Empyém bol pozorovaný u približne 2 % pacientov.

Hnisavé procesy v pľúcnom tkanive sa vyskytujú v priemere u 2,5-4% pacientov s akútnou pneumóniou [Fedorov B.P., Wol-Epshtein G.L., 1976; Gogin E. E., Tikhomirov E. S., 1979]. Klinický obraz týchto komplikácií je uvedený v kapitole „Absces a gangréna pľúc“. Komplikáciou deštruktívnych procesov v pľúcach sú zasa spontánny pneumotorax a pyopneumotorax.

Pri ťažkej pneumónii u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou (najmä u starších a senilných) s masívnym, splývajúcim charakterom zápalový proces a deštrukciou pľúcneho tkaniva je možné vyvinúť akútne respiračné zlyhanie spojené s poklesom napätia kyslíka v arteriálnej krvi (Po2) alebo zvýšením napätia oxidu uhličitého v nej (Pco2), alebo oboje.

Na základe toho sa rozlišujú hypoxemické a hyperkapnické formy akútneho respiračného zlyhania, hoci u toho istého pacienta možno súčasne pozorovať oba typy porúch, ale jedna z nich zvyčajne dominuje.

Hyperkapnická forma akútneho respiračného zlyhania so vzostupom hladiny Pco2 nad 40 mm Hg. čl. sa vyvíja najmä pri ťažkých poruchách dýchania, útlme dýchania a predošlých chronických obštrukčných pľúcnych chorobách.

Prvými príznakmi akútneho respiračného zlyhania sú zmätenosť a poruchy vedomia, niekedy psychotické poruchy (najmä u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol), zvýšenie sínusovej tachykardie a objavenie sa nových arytmií, arteriálnej hypertenzie alebo naopak hypotenzia, distálny tremor, zvýšená cyanóza a potenie. S hrozbou tejto komplikácie a ešte viac jej rozvoja je potrebné pravidelné sledovanie parametrov arteriálnych krvných plynov.

Arteriálna hypoxémia, hyperkapnia a metabolická acidóza v kombinácii s ťažkou intoxikáciou a alveolárnou hypoventiláciou vytvárajú podmienky pre vznik pľúcneho edému pri vírusovej alebo masívnej konfluentnej pneumónii.

Väčšinou sa táto komplikácia objaví náhle, niekedy sa však dostaví prodromálne obdobie v podobe pocitu tlaku za hrudnou kosťou, úzkosti, suchého kašľa, pocitu nedostatku vzduchu. Pacient zaujme polohu ortopnoe; dýchanie je ťažké, vyžaduje fyzickú námahu, ťažkú ​​dýchavičnosť; tachykardia; bublavý dych s (vylučovanie bieleho, žltkastého alebo ružového speneného spúta; perkusný zvuk v pľúcach s bubienkovým nádychom; je počuť veľa vlhkého chrapotu rôznych veľkostí.

Na röntgenových snímkach sa zisťujú nehomogénne blackouty spočiatku v dolných častiach s postupným plnením všetkých pľúcnych polí.

Akútne cor pulmonale sa pozoruje pri konfluentnej celkovej pneumónii. Riziko vzniku akútneho cor pulmonale, ako aj akútneho respiračného zlyhania sa zvyšuje, keď sa pneumónia vyvinie na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy, emfyzému a bronchiálnej astmy.

Charakterizované zvýšenou dýchavičnosťou, cyanózou a tachykardiou, akútnym zväčšením pečene, opuchom krčných žíl, elektrokardiografickými príznakmi preťaženia pravého srdca.

V závažných prípadoch lobárnej pneumónie (najmä na pozadí cerebrálnej aterosklerózy alebo chronického alkoholizmu) sa môžu vyvinúť intoxikačné psychózy počas kritického poklesu telesnej teploty; malý pulz.

Septické komplikácie akútnej pneumónie sú mimoriadne ťažké, najmä infekčno-toxický (septický) šok. Krupózna pneumónia (najmä ľavostranná) môže byť komplikovaná hnisavou perikarditídou a mediastinitídou. Stafylokokové, zriedkavo streptokokové a pneumokokové pneumónie môžu niekedy spôsobiť septickú endokarditídu.

Septický proces pri bakteriálnej pneumónii môže viesť k rozvoju sekundárnej purulentnej meningitídy. Pri mykoplazmatickej pneumónii sa občas vyskytuje meningoencefalitída, pri chrípke - encefalitída. Existujú aj infekčno-toxické lézie pečene, obličiek a močové cesty, kĺby, slinné žľazy.

Infekčno-alergická myokarditída môže byť so všetkými typmi pneumónie; so septickými komplikáciami sa k tomu pripája infekčno-toxická lézia myokardu. V klinickom obraze všeobecného infekčného procesu sú príznaky myokarditídy vo väčšine prípadov sekundárne. V niektorých prípadoch však môže byť myokarditída závažná, komplikovaná progresívnym srdcovým zlyhaním a viesť k smrteľný výsledok[Sumarokov A. V., Moiseev V. S., 1978].

Liečba pneumónie Musí to byť skoré, racionálne, individuálne a komplexné. Komponenty lekársky komplex: boj proti infekcii a intoxikácii; aktivácia obranyschopnosti tela; normalizácia narušených funkcií orgánov a systémov; zrýchlenie regeneračných procesov.

Komplex terapeutických opatrení K. G. Nikulin (1977) navrhuje rozdeliť v závislosti od štádia pneumónneho procesu:

• 1) bakteriálna agresia;
• 2) klinická stabilizácia;
• 3) morfologické
• 4) funkčné obnovenie.

V štádiu bakteriálnej agresie a stabilizácie procesu by mala byť antibiotická terapia hlavnou.

Pacienti s akútnou pneumóniou sú liečení v nemocnici, hoci pokoj na lôžku pre nekomplikovaný priebeh je predpísaný iba na obdobie horúčky.

Liečba doma je možná s miernym priebehom ochorenia a plnením terapeutických opatrení. Po normalizácii telesnej teploty je pacientovi umožnené chodiť a slúžiť sám sebe.

V čom náležitá starostlivosť pre pacienta dodnes nestratil svoj význam (priestranná miestnosť, dobré osvetlenie a vetranie). Posteľ by mala byť s pomerne pevným matracom, ktorý je pre pacienta pohodlný a uľahčuje jeho vyšetrenie. Na oddelení sa udržiava chladný vzduch, ktorý zlepšuje spánok, prehlbuje dýchanie a stimuluje mukociliárnu funkciu bronchiálneho stromu.

Nevyhnutná je starostlivosť o ústnu dutinu a výdatné (až 2,5-3 litre denne) pitie (ovocné nápoje, tekuté ovocie, bobule, zeleninové šťavy) s diurézou najmenej 1,5 litra denne. Strava pacienta so zápalom pľúc počas horúčkovitého obdobia pozostáva z rôznych ľahko stráviteľných potravín obsahujúcich dostatočné množstvo bielkovín, tukov, sacharidov, stopových prvkov a vitamínov.

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálna terapia by mala byť:

• 1) skorý a priebeh, berúc do úvahy povahu patologického procesu a stav pacienta;
• 2) namierené proti etablovanému alebo podozrivému agentovi;
• 3) adekvátne pre výber lieku (farmakokinetika a farmakodynamika), prijateľné dávky (jednorazové a denné) a spôsob aplikácie;
• 4) korigovateľné počas liečby, v závislosti od klinického účinku, citlivosti patogénu a možného vedľajšie účinky liek.

Závažnosť stavu pacienta určuje výber antibakteriálneho lieku baktericídneho typu účinku a možnosť jeho intravenózneho podania. Včasná etiotropná liečba prevažne jedným (v súlade s etiológiou) liekom prináša rovnaké okamžité a dlhodobé výsledky ako dlhodobá liečba kombináciami antibakteriálnych látok bez zohľadnenia etiológie ochorenia.

Pri stanovení včasnej etiologickej diagnózy sú potrebné kombinácie antibakteriálnych látok len pri pneumónii spôsobenej gramnegatívnymi baktériami (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus atď.), s asociáciou patogénov a absenciou jedného antibiotika, ktoré postihuje všetky patogény , rezistencie patogénu na viaceré antibiotiká, ako aj s s cieľom prekonať vznikajúcu rezistenciu mikroorganizmov v prípade potreby dlhodobej liečby antibiotikami.

Treba mať na pamäti, že získaná rezistencia u mikroorganizmov závisí od dĺžky užívania a šírky účinku antibiotika, od typu mikroorganizmu a typu antibiotika. Prirodzene, bakteriologické vyšetrenie spúta s kvantitatívnym výpočtom obsahu mikroorganizmov v 1 ml zvyšuje presnosť etiologickej diagnózy pneumónie a stanovenie antibiogramu prispieva k výberu terapeutického lieku.

Terapia liekom vybraným podľa epidemiologických a klinických a rádiologických údajov bez bakterioskopického, bakteriologického, imunologického potvrdenia etiológie zostáva do značnej miery empirická.

Adekvátna etiotropná liečba zabezpečuje zníženie telesnej teploty po 2-3 dňoch, po ktorých liečba pokračuje účinnou dávkou počas 3-4 dní bez horúčky s možným vysadením lieku pri normalizácii leukogramu alebo ako väčšina autori sa domnievajú, že po 6 dňoch normálnej telesnej teploty. Prítomnosť zvyškovej infiltrácie pľúcneho tkaniva po 5-6 dňoch normálnej teploty nie je prekážkou pre zrušenie antibakteriálneho lieku.

Účtovanie o príslušnosti antibiotika k určitej chemickej skupine vylučuje použitie rovnakého typu liekov a umožňuje racionálne prechádzať z jednej skupiny do druhej, keď sa vyskytnú toxické alebo alergické reakcie.

Napríklad, ak je pacient alergický na penicilíny, môže byť liečený makrolidmi kvôli odlišnej chemickej štruktúre jadra týchto liekov. Treba zdôrazniť, že s rozvojom rezistencie na antibiotikum z určitej chemickej skupiny vzniká rezistencia aj na iné lieky tejto skupiny.

Existuje tiež skrížená rezistencia medzi antibiotikami rôznych chemických skupín, napríklad medzi erytromycínom a levomycetínom, polosyntetickými penicilínmi (meticilín, kloxacilín) a cefaloridínom.

Podstatný je typ účinku antibiotika – bakteriostatický alebo baktericídny. Akútny priebeh zápalového procesu, vážny stav pacienta, príznaky potlačenia prirodzenej imunity diktujú potrebu použitia liekov baktericídneho typu účinku. Pri kombinovanej liečbe s antibiotikami sa berie do úvahy aj typ účinku. Je iracionálne kombinovať baktericídne a bakteriostatické liečivo.

Spektrum účinku antibiotika určuje výber lieku v závislosti od etiológie ochorenia, to znamená od povahy mikroorganizmu. Napríklad pri zápaloch pľúc spôsobených pneumokokom (grampozitívnym mikroorganizmom) je prirodzené použiť liek zo skupiny antibiotík s priemerným spektrom účinku na grampozitívne mikroorganizmy.

Zároveň netreba zabúdať na možnú odolnosť mikroorganizmov voči antibiotikám každej skupiny. Preto je antibiotikum predpísané s prihliadnutím na tento veľmi dôležitý faktor určujúci úspešnosť liečby. Rôzne kolónie mikroorganizmov sa môžu líšiť v citlivosti na antibiotikum.

Toto je potrebné vziať do úvahy pri analýze výsledkov terapie, keď neúplnú účinnosť možno prekonať zvýšením koncentrácie antibiotika v krvi. V zásade sa dávka antibiotika považuje za adekvátne účinnú, ak je možné dosiahnuť koncentráciu v krvi 2-3-násobok minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC).

Použitie širokospektrálnych antibiotík (t. j. tých, ktoré ovplyvňujú grampozitívne a gramnegatívne koky) však nie je vždy opodstatnené. Takže s rezistenciou na benzylpenicilín u pacienta so stafylokokovou pneumóniou sa možno uchýliť k meticilínu alebo oxacilínu, liekom, ktoré nie sú inaktivované stafylokokovou penicilinázou.

Aby sa vyriešili praktické otázky antibakteriálnej taktiky, treba mať na pamäti stupeň citlivosti mikroorganizmov na činidlo zvolené na liečbu. Rozlišujte rezistenciu z biologického a klinického hľadiska.

Biologická rezistencia znamená, že na kontrolu mikroorganizmu daného druhu alebo kmeňa sú potrebné vyššie koncentrácie antibiotík ako iné druhy alebo kmene toho istého mikroorganizmu. Z klinického hľadiska je rezistencia definovaná ako neschopnosť vytvoriť terapeutickú koncentráciu liečiva v ohnisku infekcie v dôsledku zvláštností jeho farmakokinetiky alebo toxicity.

Ak je teda pneumónia komplikovaná pleurálnym empyémom a potvrdená v štúdii citlivosti patogénu na penicilín, intramuskulárne a intravenózne podanie tohto lieku bude neúčinné, pretože jeho koncentrácia v pleurálnej dutine bude iba 20-30% jeho koncentrácie. obsah v krvi. Pri tvorbe abscesu sa obsah antibiotika v ohnisku znižuje v dôsledku pyogénnej membrány.

Táto bariéra je prekonaná vplyvom antibiotika do ohniska infekcie cez katéter zavedený do drenážovaného bronchu. Spôsob podávania antibiotika alebo iného činidla je teda vecou terapeutickej taktiky a je odôvodnený potrebou vytvorenia účinnej koncentrácie v pneumónnom ohnisku.

V pneumológii sa používajú tieto spôsoby podávania liečiv: vnútorne, intramuskulárne, intravenózne, intratracheálne, transtracheálne, iotrabronchiálne a transtorakálne. Indikáciou pre intravenózne podanie antibiotík je potreba rýchleho vytvorenia vysokej koncentrácie liečiva v krvi. Ak sú potrebné viacnásobné infúzie a dlhodobé podávanie antibiotík, zavedie sa permanentný katéter do jugulárnej alebo podkľúčovej žily.

Transtorakálna metóda používania liekov je indikovaná v prítomnosti veľkých abscesových dutín umiestnených povrchne. Je možné súčasne použiť niekoľko spôsobov podávania, napríklad intravenózne, intramuskulárne a intrabronchiálne pri sanačnej bronchoskopii u pacientov s ťažkou stafylokokovou pneumóniou [Gembitsky E. V. et al., 1982].

Meradlom citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká v laboratórnych podmienkach je minimálna koncentrácia antibiotika prepočítaná na 1 ml živného média, ktorá spomaľuje rast pôvodcu ochorenia v stacionárnych podmienkach experimentu.

V klinických podmienkach by sa malo delenie mikroorganizmov na citlivejšie a odolnejšie vykonávať na základe súladu minimálnej inhibičnej koncentrácie antibiotika stanovenej v laboratóriu s koncentráciou vytvoreného liečiva v krvi, moči žlčových a orgánových tkanív, keď sa podávajú netoxické dávky.

Pre praktické účely sa odporúča rozdeliť mikroorganizmy podľa stupňa citlivosti na antibiotiká do 4 skupín. Prvá skupina zahŕňa citlivé mikroorganizmy; bez ohľadu na závažnosť ochorenia, ktoré spôsobujú, bežne používané dávky antibiotík postačujú na dosiahnutie terapeutického účinku.

Do druhej skupiny patria stredne citlivé mikroorganizmy; na dosiahnutie terapeutického účinku pri chorobe nimi spôsobenej sú potrebné zvýšené dávky antibiotika. Do tretej skupiny patria slabo citlivé mikroorganizmy; terapeutický účinok v týchto prípadoch možno dosiahnuť vysokou koncentráciou antibiotika v ohnisku infekcie, najmä zavedením liečiva priamo do ohniska zápalu.

Štvrtá skupina zahŕňa rezistentné mikroorganizmy; v tejto situácii nie je možné dosiahnuť terapeutický účinok týmto antibiotikom.

Minimálne inhibičné koncentrácie antibiotík podľa skupín citlivosti mikroorganizmov sú uvedené v tabuľke. 2.9.

Existuje prirodzená, primárna a získaná rezistencia mikroorganizmov na antibakteriálne činidlo. Prirodzená (prirodzená) odolnosť baktérií voči konkrétnemu antibakteriálnemu činidlu je špecifická

vlastnosť mikroorganizmu, jeho biologická podstata. Výsledkom je, že mikroorganizmus reaguje len na niektoré antibiotiká a na iné nereaguje (napríklad E. coli je prirodzene odolná voči penicilínu).

K získanej rezistencii mikroorganizmov dochádza pri liečbe antibiotikami. Mechanizmus tejto rezistencie a rýchlosť jej výskytu sú rôzne. V klinickej praxi je v súčasnosti obzvlášť aktuálny problém rezistencie stafylokokov, ako aj množstva gramnegatívnych mikroorganizmov (Klebsiella, Proteus, Salmonella atď.).

Zároveň treba brať do úvahy rýchlosť vzniku získanej rezistencie. Rýchlo sa rozvíjajúca rezistencia na streptomycín, erytromycín, kanamycín; pomaly - na chloramfenikol, penicilín, tetracyklín, gentamicín, linkomycín.

Preto nemožno vždy akceptovať kategorické odporúčanie meniť antibiotiká počas dlhodobej liečby každých 7-10 dní [G. B. Fedoseev, I. M. Skipsky, 1983]. Je potrebné zdôrazniť, že vzniku rýchlej rezistencie možno predísť súčasným užitím 2-3 liekov.

V prípade potreby výmeny lieku je potrebné počítať s možnosťou skríženej rezistencie nielen v rámci jednej skupiny antibiotík, ale aj medzi skupinami.

Krížová rezistencia sa pozoruje v nasledujúcich skupinách:

• 1) tetracyklíny (medzi sebou);
• 2) tetracyklín a levomycetín (pre gramnegatívnu flóru);
• 3) aminoglykozidy (kanamycín, neomycín, gentamicín) a streptomycín (ale nie naopak);
• 4) erytromycín, oleandomycín, linkomycín;
• 5) erytromycín, chloramfenikol;
• 6) meticilín a cefaloridín;
• 7) penicilín a erytromycín (čiastočná rezistencia).

Na zlepšenie účinnosti terapie sa používa kombinácia antibiotík. Ale toto by nemala byť obyčajná hromada drog.

Kombinované použitie antibiotík má svoje prísne indikácie:

• 1) neznáma bakteriologická povaha infekcie;
• 2) prítomnosť zmiešanej flóry;
• 3) ťažké choroby, ktoré nie sú vystavené vplyvu určitého antibiotika;
• 4) pretrvávajúce infekcie.

Podľa S. M. Navashina a I. P. Fomina (1982) by kombinovaná antibiotická terapia mala vychádzať zo znalosti mechanizmu účinku a spektra antibiotík, charakteristiky patogénu, charakteru priebehu patologického procesu a stavu pacienta.

Aby sa zabránilo polyfarmácii, použitie kombinovanej antibiotickej liečby by malo byť vždy odôvodnené (tabuľka 2.10). Pomocou synergie účinku rôznych liečiv je niekedy možné predchádzať alebo znížiť vedľajší účinok znížením dávky každého antibiotika.

Analyzuje sa všeobecné ustanovenia adekvátnu kombinovanú antibiotickú terapiu akútneho zápalu pľúc, treba indikovať, že antibiotiká v kombinácii so sulfónamidmi sa používajú pri zápaloch pľúc spôsobených Klebsiellou, Pseudomonas aeruginosa, rôznych zmiešaných infekciách, ako aj aktinomykóze, moru, listerióze.

Vo všetkých prípadoch kombinácia sulfónamidov (najmä predĺžený účinok) s antibiotikami nezvyšuje terapeutický účinok, ale zvyšuje riziko nežiaducich reakcií [Navashin S. M., Fomina I. P., 1982].

Pri akútnej pneumónii sa začína včasná antibiotická terapia pred izolovaním patogénu a stanovením jeho antibiogramu. Výber počiatočného antibakteriálneho činidla je založený na epidemiologických údajoch, klinických a patogenetických a klinických a rádiologických znakoch ochorenia, pričom sa berie do úvahy anamnéza pacienta pred rozvojom akútnej pneumónie.

Kým nie je stanovená etiologická diagnóza, antibiotická terapia zostáva empirickej povahy. Pokiaľ ide o bakteriálnu pneumóniu, táto ťažkosť je do určitej miery prekonaná štúdiom náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama. Hlavné patogény izolované pri rôznych klinických formách pneumónie sú uvedené v tabuľke. 2.11.

V našej krajine je najznámejšia schéma výberu antibiotika pre akútnu pneumóniu neznámej etiológie, ktorú navrhli S. M. Navashin a I. P. Fomina (1982). Antibiotiká boli identifikované pre každú formu akútnej pneumónie

prvej a druhej etapy (tabuľka 2.12). Namiesto cefalotínu môžete použiť kefzol (cefazolín, cefamezín) alebo iné lieky zo skupiny cefalosporínov.

Pre stafylokokovú etiológiu akútnej pneumónie sú preferované cefalosporíny prvej generácie, pretože sú najodolnejšie voči stafylokokovej penicilináze.

Za pôvodcov akútneho zápalu pľúc, ktorý sa vyskytuje u predtým zdravého človeka, sa zvyčajne považujú vírusy, pneumokoky, mykoplazmy a legionely. V tomto ohľade liečba takýchto pacientov najčastejšie začína penicilínom (v priemernej dávke až 6 000 000 jednotiek / deň intramuskulárne).

Liekom voľby je erytromycín (0,25-0,5 g perorálne každých 4-6 hodín alebo 0,4-0,6 g, niekedy až 1 g / deň intravenózne), obzvlášť účinný pri mykoplazmovej alebo legionelovej pneumónii

výskumných ústavov. Rozvoj deštruktívnych procesov v pľúcnom tkanive vyžaduje použitie cefalosporínov: cefaloridín (ceporín) do 6 g / deň, cefazolín (kefzol) 3-4 g / deň alebo cefaloxím (claforan) do 6 g / deň intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním. Pri intramuskulárnej injekcii 1 g klaforanu dosiahne jeho obsah v spúte 1,3 μg / ml, čo je 20-130-krát viac ako MG1K možných patogénov.

Určité ťažkosti vznikajú pri liečbe akútneho zápalu pľúc u tehotných žien, u starších a senilných ľudí, ako aj pri vzniku sekundárneho zápalu pľúc u ľudí hospitalizovaných pre iné ochorenia.

V prvom prípade sa za lieky voľby považujú prírodný a polosyntetický penicilín, erytromycín, fusidín a linkomycín; v druhom prípade polosyntetické penicilíny (najmä ampicilín 2-4 g / deň intramuskulárne); v treťom prípade sa poskytujú dve možnosti empirickej antibiotickej terapie.

Ak sa zistí obmedzený pľúcny infiltrát, najpravdepodobnejšími pôvodcami pneumónie sú aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) alebo zlatý stafylokok.

Takýmto pacientom sa predpisuje kombinácia antibiotík zo skupiny cefalosporínov a aminoglykozidov. Ak sa zlepšenie pozoruje do 72 hodín, potom táto terapia pokračuje 2 týždne.

Pri absencii účinku a nemožnosti invazívnej diagnostiky etiológie pneumónie sa prebiehajúca terapia rozširuje o zahrnutie liekov zameraných na legionely (erytromycín), pneumocystis (biseptol) a plesne (amfotericín B).

V druhom variante empirickej antibiotickej terapie, používanej u pacientov s difúznym infiltrátom v pľúcach, sa Bactrim okamžite pridáva ku kombinácii antibiotík cefalosporínov a aminoglykozidov.

Empirická antibiotická terapia s priaznivým priebehom ochorenia by mala pokračovať až do ustálenia telesnej teploty pacienta. Pri použití penicilínu, cefalosporínov alebo erytromycínu je jeho trvanie zvyčajne najmenej 10 dní.

Závažný priebeh ochorenia si vyžaduje antibiotickú liečbu až do úplnej resorpcie infiltračných zmien v pľúcach. Zároveň zachovanie rádiologických zmien s úplnou normalizáciou pohody pacienta nemôže slúžiť ako indikácia na pokračovanie antibiotickej terapie. Pri legionárskej chorobe trvá liečba erytromycínom 21 dní.

Je potrebné poznamenať, že používanie širokospektrálnych antibiotík a kombinácie antibakteriálnych látok, ktoré ovplyvňujú patogénnu aj nepatogénnu flóru pacienta, predstavujú hrozbu vzniku rezistentných druhov mikroorganizmov alebo aktiváciu saprofytov, ktoré v normálnych podmienkach neovplyvňujú pľúca.

Je známe, že predpisovanie nadmerných dávok antibiotík môže spôsobiť pľúcnu superinfekciu s pretrvávajúcou horúčkou. Aby sa tomu zabránilo, je žiaduce používať antibakteriálne činidlá v najmenších účinných dávkach; zároveň sa treba snažiť o monoterapiu, ktorá je preferovaná v modernej pulmonológii [Sergeyuk E. M., 1984].

Kombinovaná antibiotická liečba sa považuje za opodstatnenú v prípadoch závažného ochorenia vyžadujúceho okamžitú liečbu bez etiologickej diagnózy.

Racionálna antibiotická terapia je na rozdiel od empirickej liečby determinovaná etiologickou orientáciou s prihliadnutím na farmakokinetiku a farmakodynamiku predpisovaného lieku (tab. 2.13). Približné dávky antibakteriálnych liekov pri liečbe akútnej pneumónie sú uvedené v tabuľke. 2.14.

Penicilíny a cefalosporíny sú v súčasnosti hlavnými antibakteriálnymi liekmi používanými v lekárskej praxi všeobecne, vrátane liečby akútnej pneumónie. Je to spôsobené ich vysokou aktivitou proti

shenii mikroorganizmy a minimálna v porovnaní s inými antibiotikami, toxicita. Tieto skupiny antibiotík sa vo všeobecnosti vyznačujú baktericídnym typom účinku, vysokou aktivitou proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom a dobrou toleranciou aj pri dlhodobom používaní.

Ak "starý", tradične platí

Pri antibiotikách (benzylpenicilín, streptomycín, tetracyklín, levomycetín) je frekvencia izolácie rezistentných kmeňov 40 – 80 %, u semisyntetických penicilínov a cefalosporínov sa pohybuje v rozmedzí 10 – 30 % [Navashin S. M., Fomina I. P.] 1.

V triede penicilínov sa rozlišujú lieky rezistentné na penicilinázu (meticilín, oxacilín a dikloxacilín), odolné voči pôsobeniu stafylokokovej penicilinázy a širokospektrálne lieky - ampicilín, ampiox (kombinovaná forma ampicilínu s oxacilínom), karbenicilín.

Prípravky cefalosporínovej série sa vyznačujú širokým spektrom antibakteriálneho účinku, rezistenciou na stafylokokovú penicilinázu, vysokou aktivitou proti stafylokokom tvoriacim penicilinázu rezistentným na benzylpenicilín; pri použití týchto prostriedkov je možná neúplná skrížená alergia s penicilínmi.

Pri vývoji terapeutickej taktiky je potrebné vziať do úvahy, že oxacilín a dikloxacilín majú výrazné lipofilné vlastnosti a kyslú stabilitu, čo súvisí s ich dobrou absorpciou a účinnosťou pri perorálnom podaní.

Meticilín ničí žalúdočná kyselina, preto je účinný len pri parenterálnom podaní. Vo vzťahu k stafylokokom tvoriacim penicilinázu je aktivita oxacilínu a dikloxacilínu 5-8 krát vyššia ako aktivita meticilínu.

Dikloxacilín je 2- až 4-krát lepší ako oxacilín a meticilín, pokiaľ ide o aktivitu proti kmeňom stafylokokov citlivým a rezistentným na benzylpenicilín, preto sa používa v oveľa nižších dávkach (2 g, v závažných prípadoch nie viac ako 4 g), zatiaľ čo oxacilín má vymenovať 6-8 g alebo viac.

Všetky tri penicilinázu stabilné penicilíny sa vyznačujú nižšou (v porovnaní s benzylpenicilínom) aktivitou proti stafylokokom, ktoré netvoria penicilinázu, ako aj pneumokokom a streptokokom skupiny A; preto pri pneumónii spôsobenej týmito patogénmi zostáva benzylpenicilín antibiotikom prvej voľby.

Žiaden z penicilinázu stabilných penicilínov zároveň nie je neúčinný pri pneumónii spôsobenej takzvanými multirezistentnými stafylokokmi rezistentnými na meticilín. Pre terapeutickú prax je nevyhnutná možnosť skríženej alergie na tieto tri lieky.

Skupinu polosyntetických širokospektrálnych penicilínov predstavujú ampicilín, karbenicilín a ampiox. Ampicilín sa etabloval ako vysoko účinný prostriedok pri liečbe zápalu pľúc.

Väčšina kmeňov Proteus, Escherichia coli a Haemophilus influenzae je na ňu citlivá. Ampicilín je vysoko aktívny (na úrovni benzylpenicilínu) proti pneumokokom a streptokokom skupiny A.

V porovnaní s inými penicilínmi má najvýraznejšiu aktivitu proti enterokokom.

Avšak ampicilín, podobne ako benzylpenicilín, nepôsobí na stafylokoky tvoriace penicilinázu. Pri izolácii stafylokokov negatívnych na penicilinázu je potrebné uprednostniť benzylpenicilín.

Ampicilín je neúčinný aj pri ochoreniach spôsobených (3-laktamázu produkujúcimi kmeňmi Escherichia coli, Proteus, Enterobacter a Klebsiella. Absencia účinku ampicilínu pri ochoreniach spôsobených Pseudomonas aeruginosa je spôsobená prirodzenou rezistenciou týchto mikroorganizmov na toto antibiotikum .

Antibakteriálny účinok ampicilínu sa zvyšuje v kombinácii s aminoglykozidmi (kanamycín, gentamicín) a oxacilínom.

Ampioks - kombinovaný prípravok ampicilínu a oxacilínu - sa používa ako prostriedok rýchleho účinku vo forme injekcií a vo vnútri. Liek je účinný proti stafylokokom tvoriacim penicilinázu, streptokokom, Escherichia a Haemophilus influenzae, Proteus a je indikovaný najmä na mikrobiálne asociácie pred získaním výsledkov antibiogramu.

Významnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa, všetkým typom Proteus a niektorým bakteroidom má karbenicilín. Na ostatné gramnegatívne mikroorganizmy pôsobí rovnako ako ampicilín. Liek je indikovaný predovšetkým na deštrukciu pľúcneho tkaniva spôsobenú Pseudomonas aeruginosa, Proteus všetkých druhov a kmeňmi Escherichia coli rezistentnými na ampicilín.

Napriek širokému spektru účinku je karbenicilín v liečbe pneumónie spôsobenej grampozitívnymi patogénmi horší ako iné antibiotiká. Kombinácia karbenicilínu s penicilínmi rezistentnými na penicilinázu, ako aj s gentamicínom, sa považuje za jednu z optimálnych metód liečby sekundárnej pneumónie.

Pri ťažkej pneumónii, zjavne zmiešanej flóre alebo nemožnosti jej identifikácie sú liekmi voľby cefalosporíny. Cefalosporíny prvej generácie (cefalotín, cefaloridín) sú účinné proti grampozitívnym a gramnegatívnym kokom, väčšine tyčinkovitých mikroorganizmov.

Cefalosporíny ďalších generácií sa vyznačujú výraznejšou aktivitou a širším spektrom účinku. Cefuroxím je účinnejší ako cefalotín a cefaloridín proti Klebsiella, Proteus a iným mikroorganizmom; cefotaxím sa vyznačuje ešte vyššou aktivitou. Pri ťažkej pneumónii s deštrukciou pľúcneho tkaniva je liekom voľby v monoterapii cefuroxím.

Jedno z popredných miest v liečbe zápalov pľúc spôsobených gramnegatívnymi tyčinkami (Ps. aeruginosa, Proteus) alebo ich asociáciami s grampozitívnymi kokmi zaujímajú aminoglykozidy. Po singli intramuskulárna injekcia gentamicín v dávke 80 mg za 24 hodín je pridelených 89,7% prijatej dávky; pričom väčšina liečiva (80 % podanej dávky) sa vylúči za 8 hodín.

Tieto údaje určujú trojnásobné podanie dennej dávky liečiva. Pri dennej dávke 240-320 mg gentamicínu sa dobrý účinok dosiahne u 71,4 % pacientov, uspokojivý - u 28,6 % [Zamotaev I.P. et al., 1980].

Ak je potrebné rozšíriť spektrum účinku alebo posilniť baktericídny účinok, používajú sa aminoglykozidy v kombinácii s polosyntetickými penicilínmi alebo cefalosporínmi. Takéto kombinácie sa zvyčajne predpisujú pred stanovením bakteriologickej diagnózy a stanovením antibiogramu patogénu na základe rozšírenia spektra účinku vrátane údajných patogénov. Lieky sa používajú v stredných, a nie maximálnych dávkach, čo pomáha znižovať frekvenciu vedľajších účinkov.

V súvislosti s nefrotoxicitou cefaloridínu a gentamicínu a rizikom sumácie tohto účinku pri ich kombinácii je vhodné kombinovať gentamicín s cefazolínom.

Kanamycín je tiež širokospektrálne antibiotikum – druhé liečivo v liečbe hnisavých zápalových pľúcnych ochorení spôsobených najmä gramnegatívnymi mikroorganizmami rezistentnými na iné antibiotiká, prípadne kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikróbov.

Z tetracyklínových liečiv používaných pri liečbe pneumónie je zaujímavý najmä doxycyklín (polosyntetický derivát oxytetracyklínu). Liečivo je účinné proti väčšine grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a má výnimočnú dobu účinku.

Antibiotikum sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálny trakt a zostáva vo vysokej koncentrácii v biologických tekutinách a tkanivách počas dňa.

Pri normálnej funkcii obličiek 1 hodinu po užití 0,1 g doxycyklínu dosiahne koncentrácia liečiva v krvnom sére 1,84 μg / ml, zvyšuje sa po 2-4 hodinách a zostáva na vysokej úrovni (2,8 μg / ml) až do 12 hodín [Zamotaev I. P. a kol., 1980]. Prvý deň sa liek predpisuje na 0,1 g každých 12 hodín v nasledujúcich dňoch na 0,1 g / deň. Pri použití doxycyklínu pri liečbe akútnej pneumónie sa vyliečenie pozoruje u 64,1 % pacientov, zlepšenie u 28,1 % [Slivovský D., 1982].

Linkomycín je indikovaný na liečbu akútnej pneumónie spôsobenej grampozitívnymi mikroorganizmami rezistentnými na iné antibiotiká (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky), ako aj na alergie na lieky zo skupiny penicilínov.

Použitie linkomycínu môže byť sprevádzané závažnými vedľajšími účinkami. V tomto ohľade by sa liek nemal predpisovať, ak sú účinné iné menej toxické antibiotiká. Pneumokoky rezistentné na linkomycín, viridány a pyogénne streptokoky sú zriedkavé. Súčasne je v priebehu liečby možný vývoj rezistencie stafylokokov na antibiotikum.

Po 6-10 dňoch liečby linkomycínom sa vysieva 20 % alebo viac kmeňov stafylokokov rezistentných na jeho pôsobenie, preto dlhodobé užívanie antibiotika vyžaduje neustále sledovanie citlivosti patogénu.

Fusidín je alternatívny liek proti stafylokokom, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na iné antibiotiká. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa dosiahne 2-3 hodiny po jeho požití a zostáva na terapeutickej úrovni 24 hodín.

V prípade stafylokokovej deštrukcie pľúc, spôsobenej najmä kmeňmi rezistentnými na meticilín, sa odporúča použiť kombinácie fusidínu s meticilínom, erytromycínom, novobiocínom, rifampicínom.

Rifampicín je širokospektrálne antibiotikum s baktericídnou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom a Mycobacterium tuberculosis.

Pri akútnej pneumónii sa liek predpisuje predovšetkým v prípadoch, keď je ochorenie spôsobené multirezistentnými stafylokokmi [Pozdnyakova VP et al., 1981; Navashin S.M., Fomina I.P., 1982].

Liečba rifampicínom sa má vykonávať pod prísnym dohľadom a kontrolou antibiogramu, pretože pri jeho použití sa môžu relatívne rýchlo objaviť rezistentné kmene baktérií. Dĺžka liečby sa nastavuje individuálne v závislosti od závažnosti ochorenia.

Erytromycín je hlavnou liečbou legionelovej pneumónie a alternatívnym liekom na pneumokoky, streptokoky, stafylokoky a rickettsie. Erytromycín má prevládajúcu aktivitu proti kokovým formám mikroorganizmov, vrátane kmeňov stafylokokov rezistentných na penicilín, tetracyklín, streptomycín a iné antibiotiká.

Pre najcitlivejšie mikroorganizmy sa MIC antibiotika pohybuje od 0,01 do 0,4 µg/ml. Hranica citlivosti pre erytromycín je určená priemernou koncentráciou antibiotika v krvi a je 3-5 μg / ml.

Po jednorazovom perorálnom podaní 500 mg antibiotika sa jeho maximálna koncentrácia v krvnom sére (0,8-4 μg/ml) pozoruje po 2-3 hodinách a po 6-7 hodinách sa zníži na 0,4-1,6 μg/ml. Erytromycín môže byť liekom voľby na ambulantnú liečbu pneumónie u ľudí mladších ako 40 rokov, ktorí nemôžu získať spútum na mikroskopiu.

Levomycetin sa používa ako hlavný liek (spolu s tetracyklínovými liekmi) na zápal pľúc typu Curickettsia. V iných prípadoch sa zriedka predpisuje ako prvý liek na liečbu akútneho zápalu pľúc kvôli možným vedľajším účinkom.

Liečivo je účinné proti množstvu grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na penicilín a ampicilín. Pri zmiešanej aeróbnej a anaeróbnej mikroflóre sa odporúča kombinácia levomycetínu s antibiotikom aminoglykozidom. V prípade anaeróbnej infekcie je do komplexu liekov zahrnutý aj metronidazol.

Sulfanilamidové prípravky nestratili svoj význam pri liečbe akútnej fokálnej pneumónie pľúc a mierny priebehu (najmä pneumokokovej etiológie).

Ich použitie sa rozšírilo zavedením do klinickej praxe prolongovaných preparátov (sulfapyridazín, sulfamonometoxín, sulfadimetoxín a i.), ako aj kombinácie sulfametoxazolu s trimetoprimom (bactrim), ktorá poskytuje antibakteriálny účinok porovnateľný s antibiotikami.

Pri použití sulfónamidov by nemali byť povolené prerušenia liečby; užívanie liekov by malo pokračovať 3-5 dní po odstránení hlavných príznakov ochorenia.

Trvanie liečebného cyklu je v priemere 7-14 dní. Aby sa zabránilo vedľajším účinkom pri liečbe sulfónamidmi, je predpísaná profylaktická liečba vitamínmi.

Pri kombinácii sulfónamidov s erytromycínom, linkomycínom, novobiocínom, fusidínom a tetracyklínom sa antibakteriálna aktivita vzájomne zvyšuje a spektrum účinku sa rozširuje; pri kombinácii s rifampicínom, streptomycínom, monomycínom, kanamycínom, gentamicínom, nitroxolínom sa antibakteriálny účinok liekov nemení.

Je nevhodné kombinovať sulfónamidy s nevigramónom (niekedy je zaznamenaný antagonizmus), ako aj ristomycín, chloramfenikol a nitrofurány z dôvodu zníženia celkového účinku [Pyatak OA et al., 1986].

Racionalitu kombinovania sulfónamidov s penicilínmi nezdieľajú všetci autori [Gogin E. E. a kol., 1986].

V modernej klinickej praxi je najrozšírenejší Bactrim (biseptol), kombinovaný liek obsahujúci 400 mg (800 mg) sulfametoxazolu a 80 mg (160 mg) trimetoprimu v jednej tablete.

Liečivo sa rýchlo vstrebáva; jeho maximálna koncentrácia v krvi sa pozoruje 1-3 hodiny po požití a pretrváva 7 hodín.Vysoké koncentrácie sa vytvárajú v pľúcach a obličkách. V priebehu 24 hodín sa uvoľní 40 – 50 % trimetoprimu a asi 60 % sulfametoxazolu.

U mnohých pacientov sa ukazuje použitie nitroxolínu, ktorý má antibakteriálnu aktivitu proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom a je účinný proti niektorým hubám rodu Candida.

Pri spoločnom vymenovaní nitroxolínu s nystatínom a levorinom sa pozoruje zosilnenie účinku. Nitroxolín nemožno kombinovať s nitrofuránmi.

Na prevenciu a liečbu kandidózy v dlhodobé užívanie antibiotiká, ako aj na liečbu viscerálnej aspergilózy sa levorin predpisuje perorálne a vo forme inhalácií. Amfotericín B je vysoko účinný proti mnohým patogénnym hubám.

Charakteristickým znakom amfotericínu B v porovnaní s inými liekmi je jeho účinnosť pri hlbokých a systémových mykózach. Aplikujte liek intravenózne alebo inhalačne.

Základom úspechu antibiotickej terapie je teda dodržiavanie jej princípov: včasné podanie a etiotropia chemoterapeutického účinku, výber najúčinnejšieho a najmenej toxického lieku s prihliadnutím na farmakokinetické vlastnosti lieku, dynamická kontrola citlivosti mikroorganizmov na používané lieky.

Značný význam pre prevenciu toxických a alergických komplikácií antibiotickej terapie a normalizáciu imunologickej reaktivity organizmu má aj včasné vysadenie antibakteriálnych liekov.

Nešpecifická terapia

Pri ťažkej krupóznej alebo vírusovo-bakteriálnej pneumónii a jej komplikácii akútnou deštrukciou pľúcneho tkaniva je nevyhnutná aktívna detoxikačná terapia.

Na tento účel sa vykonávajú intravenózne kvapkacie transfúzie reopolyglucínu (400-800 ml / deň), gemodez (200-400 ml / deň), jednoskupinovej hyperimunitnej (antistafylokokovej, antiproteus, antipseudomonálnej) plazmy (v rýchlosti 4-5 ml / kg počas 10-12 dní).

Ťažká dehydratácia a tendencia k rozvoju akútnej vaskulárnej insuficiencie slúži ako základ pre transfúziu proteínu, ako aj 5 alebo 10% roztoku albumínu. V prípade arteriálnej hypotenzie s výraznými periférnymi príznakmi kolapsu sa intravenózne injikuje 60-90 mg prednizolónu alebo 100-250 mg hydrokortizónu v 200-400 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Spolu s tým sa parenterálne podávajú 1-2 ml kardiamínu alebo 10% roztoku sulfokamfokaínu. V prípade potreby sa používajú aj srdcové glykozidy (0,5 ml 0,06% roztoku korglykónu alebo 0,05% roztoku strofantínu 1-2 krát denne intravenózne).

Progresívne zlyhanie pravej komory v kombinácii s hemoptýzou, zvyšujúcou sa trombocytopéniou a zvýšením obsahu fibrinogénu v krvnej plazme spôsobujú potrebná aplikácia heparín (do 40 000 - 60 000 IU / deň) v kombinácii s protidoštičkovými látkami (dipyridamol 0,025 g 3-krát denne), xantinol nikotinát 0,15 g 3-krát denne, pentoxifylín 0,2 g 3-krát denne alebo 0,1 g sodná soľ nitrožilne roztok chloridu 2 krát denne.

Nesteroidné protizápalové lieky pôsobia aj ako protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová - 0,25-0,5 g / deň, indometacín - 0,025 g 3-krát denne); rovnaké lieky sa používajú ako antipyretiká a analgetiká na bolestivý syndróm spôsobený pleurálnymi léziami.

Pri hemoptýze sú indikované kodeínové prípravky s pľúcnym krvácaním - parenterálne podanie 1 ml 1% roztoku morfínu.

Suchý neproduktívny kašeľ, vyčerpávajúci pacienta a narúšajúci spánok, sa stáva indikáciou pre vymenovanie neomamných antitusických liekov (glaucín 0,05 g, libexín 0,1 g alebo tusuprex 0,02 g 3-4 krát denne), ktoré netlmia dýchanie. neinhibujú intestinálnu motilitu a nespôsobujú drogovú závislosť.

V srdci záchvatov suchého bolestivého kašľa so slabým oddelením veľmi viskózneho spúta môže byť bronchospazmus, zápalový opuch bronchiálnej sliznice a hypersekrécia bronchiálnych žliaz s tvorbou syndrómu bronchiálnej obštrukcie.

Predpokladá sa, že javy bronchiálnej obštrukcie sú sprevádzané aktiváciou cholinergných mechanizmov na pozadí adrenergnej nerovnováhy [Yakovlev VN et al., 1984].

V týchto prípadoch sú indikované lieky s bronchodilatačným účinkom: eufillin (5-10 ml 2,4% roztoku intravenózne), atropín (inhalácia jemných aerosólov), ako aj salbutamol, fenoterol (Berotek), atrovent alebo berodual, vyrábané v r. aerosólový obal s dávkovacím ventilom na použitie ako osobný inhalátor.

Vo fáze vymiznutia pneumónie má solutan zreteľný bronchodilatačný a expektoračný účinok (10-30 kvapiek perorálne 2-3 krát denne po jedle alebo 12-15 kvapiek do 10-15 ml izotonického roztoku chloridu sodného vo forme inhalácií) .

Trvalý význam pri syndróme bronchiálnej obštrukcie má oxygenoterapia. Na upokojenie a zmiernenie suchého kašľa v prvých dňoch akútnej pneumónie sa používajú inhalácie bikarbonátu alebo chloridu sodného (teplé aerosóly typu hmly), ako aj eukalyptus, terpentín alebo tymol. esenciálne oleje, ktoré majú bronchodilatačný, expektoračný a antiseptický účinok.

Ak sa spútum ťažko vykašliava, predpisujú sa reflexné lieky stimulujúce vykašliavanie (terpinhydrát, benzoan sodný, termopsia, ibištek, sladké drievko, elecampan, tymian, aníz a iné liečivé rastliny), a so zvýšenou viskozitou spúta, resorpčné lieky (hlavne 3% roztok jodidu draselného, ​​ktorý sa užíva 1 polievkovú lyžicu 5-6 krát denne po jedle alebo s mliekom).

Okrem toho sa používajú mukolytické látky, ktoré riedia spútum: acetylcysteín (mukosolvín) v inhaláciách, brómhexín (bisolvón) perorálne (4-8 mg, t.j. 1-2 tablety 3-4 krát denne), proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín , chymopsín), inhalácia ribonukleázy alebo deoxyribonukleázy vo forme jemných aerosólov.

Pri neúčinnosti alebo nedostatočnej účinnosti vyššie uvedených liekov a obštrukcii priedušiek hlienovým alebo hnisavým sekrétom je indikovaná terapeutická bronchoskopia s evakuáciou obsahu bronchiálneho stromu a premytím priedušiek 0,1% roztokom furagínu, opakovaná terapeutická bronchoskopia je nevyhnutná pre obštrukčnú atelektázu a rozvoj akútneho pľúcneho abscesu.

Spomedzi nešpecifických lokálnych ochranných faktorov pri pneumónii je dôležitá funkcia neutrofilných granulocytov a alveolárnych makrofágov. Ich fagocytárna aktivita sa zvyšuje pod vplyvom lyzozýmu a interferónu.

Zistilo sa, že interferón v riedení 1:8 alebo 1:16 zvyšuje fagocytózu a metabolickú aktivitu granulocytov periférnej krvi, zatiaľ čo nízke (1:32) alebo príliš vysoké (1:2) riedenie tieto ukazovatele významne neovplyvňuje [ Chernushenko E V. a kol., 1986].

Použitie 3 ampuliek interferónu na inhaláciu (10-12 inhalácií) poskytuje rýchlejšie zvýšenie interferónovej reakcie leukocytov a zlepšenie klinických, laboratórnych a rádiologických parametrov.

Pre nešpecifické účinky na imunobiologické vlastnosti organizmu a zvýšenie reaktivity pacienta sa používa aloe, FiBS, autohemoterapia.

Často používame FiBS 1 ml subkutánne 1x denne (v priebehu 30-35 injekcií). Na urýchlenie regenerácie sa metyluracil predpisuje 1 g 3-4 krát denne počas 10-14 dní. Pri hnisavej intoxikácii a pomalej reparácii u podvyživených pacientov je možné použiť anabolické látky (nerobol sublingválne 5 mg 2-krát denne počas 4-8 týždňov; retabolil 1 ml 1-krát za 7-10 dní, 4-6 injekcií).

Pri dlhotrvajúcom priebehu pneumónie sú počas liečby indikované glukokortikoidy antibakteriálne látky. B. E. Votchal (1965) v týchto prípadoch odporučil predpisovať prednizolón v dennej dávke 30-40 mg na obdobie 5-7, menej často 10 dní s rýchlym vysadením lieku.

Fyzikálne metódy liečby môžu urýchliť vymiznutie zápalových infiltrátov, znížiť intoxikáciu, normalizovať ventiláciu pľúc a krvný obeh v nich, mobilizovať ochranné procesy, dosiahnuť analgetické a desenzibilizačné účinky.

Fyzioterapia by sa nemala predpisovať v období ťažkej intoxikácie, s vážnym stavom pacienta, telesnou teplotou nad 38 ° C, kongestívnym srdcovým zlyhaním, hemoptýzou.

Počas obdobia aktívneho zápalu sa súčasne s včasnou antibakteriálnou farmakoterapiou aplikuje na oblasť ohniska v pľúcach elektrické pole ultravysokej frekvencie (UHF). Súčasne sa znižuje exsudácia v tkanivách, aktívne sa obnovuje kapilárna cirkulácia a znižuje sa opuch zapálených tkanív.

Pod vplyvom elektrického poľa UHF klesá vitálna aktivita baktérií, zvyšuje sa lokálna fagocytóza, urýchľuje sa tvorba leukocytovej šachty a delimitácia ohniska zápalu zo zdravých tkanív.

Výkon elektrického poľa UHF na liečbu dospelých je 70-80 - 100 wattov. Procedúry trvajúce 10-15 minút sa vykonávajú denne. Priebeh liečby je 8-10-12 procedúr.

Počas obdobia resorpcie výrazných infiltračných javov sa uprednostňuje mikrovlnná terapia - vystavenie mikrovlnnému elektromagnetickému poľu žiarenia.

Mikrovlny pôsobia protizápalovo zmenou krvného obehu v tkanivách, stimulujú regeneračné procesy, zvyšujú syntézu glukokortikoidov v kôre nadobličiek, spôsobujú spomalenie a prehĺbenie dýchania, znižujú ventilačno-perfúzne poruchy a hypoxiu tkanív.

Použitie mikrovĺn pri akútnom zápale pľúc vedie k urýchleniu riešenia infiltračných zmien v pľúcach, obnoveniu funkcie vonkajšieho dýchania a tkanivového metabolizmu, pozitívnym imunologickým zmenám a zníženiu počtu komplikácií.

Pri liečbe sa nad ohnisko zápalu umiestňuje cylindrický žiarič s priemerom 14 cm s medzerou 5-7 cm, zvyčajne za alebo na boku hrudníka.

Pri obojstrannom zápale pľúc sa používa obdĺžnikový žiarič umiestnený nad pravou a ľavou polovicou hrudníka (výkon žiariča - 30, 0,40, 50 W; doba expozície -15 min).

Procedúry sú predpísané denne na liečbu v nemocnici a každý druhý deň na liečbu na klinike. Priebeh liečby - 10-12 procedúr.

Elektromagnetické vlny v rozsahu decimetrov (UHF) priaznivo ovplyvňujú priebeh dlhotrvajúceho zápalu pľúc. Na zvýšenie terapeutického účinku počas UHF terapie je vhodné zahrnúť projekciu koreňov pľúc a nadobličiek do oblasti vplyvu, nielen do oblasti zápalu.

Počas liečby sa umiestni obdĺžnikový žiarič s medzerou 3-5 cm priečne k chrbtici zozadu na úrovni IV-VIII hrudných stavcov (I pole) a potom na úrovni IX hrudných-III bedrových stavcov. stavce (II pole).

použitie výstupný výkon 35-40 W, pôsobí 10 minút na každom poli, denne alebo 2 dni po sebe, po ktorých nasleduje jednodňová prestávka týždenne, v priebehu 10-15 procedúr.

Zásah na jedno pole je indikovaný na dlhotrvajúcu pneumóniu so subfebrilným stavom, zvýšeným bronchopulmonálnym obrazom podľa röntgenových snímok, ale absenciou výrazných porúch funkcie vonkajšieho dýchania.

Pri normalizácii telesnej teploty alebo udržiavaní mierneho subfebrilného stavu sú predpísané 3-5 sedení erytémového ultrafialového ožarovania. Potom, ak je to potrebné, strávte 6-8 sedení induktotermie.

Použite integrálny prietok ultrafialové lúče s vlnovou dĺžkou 180-400 nm. Táto terapeutická metóda je založená na aktívnom hyposenzibilizačnom účinku, ovplyvnení syntézy vitamínu D a zvýšení erytropoézy.

Ultrafialové žiarenie pôsobí protizápalovo ako nešpecifické dráždidlo v dôsledku uvoľňovania biologicky účinných látok v koži a stimulácia metabolických procesov v tkanivách.

Induktotermia sa od UHF líši tým, že pri pôsobení magnetického poľa dochádza k zmenám najmä vo vodivých tkanivách (krv, lymfa, parenchýmové orgány, svaly).

Pozorovaný významný tepelný efekt v týchto tkanivách je spôsobený objavením sa Foucaultových vírivých prúdov. Induktotermia vedie k celkovému zvýšeniu krvného a lymfatického obehu, výraznému uvoľneniu hladkého a priečne pruhovaného svalstva, zvýšeniu metabolizmu, zvýšeniu syntézy glukokortikoidov v nadobličkách a zníženiu ich väzby transkortínom.

Pri liečbe induktotermie u pacientov s pneumóniou sa separácia zreteľne zlepšuje a viskozita spúta klesá, bronchospazmus sa znižuje a ventilačná a drenážna funkcia priedušiek sa obnovuje. Aktívny vplyv magnetického poľa na hemodynamiku pľúcneho obehu však niekedy vedie k bolestiam v oblasti srdca. Táto negatívna reakcia je rýchlo eliminovaná zrušením procedúr.

Induktotermia je predpísaná počas riešenia akútnej pneumónie. Náraz sa uskutočňuje induktorom - káblom alebo kotúčom s priemerom 20 cm.

Sila anódového prúdu je 160-180-200 mA, trvanie procedúry je 10-15-20 minút. Liečba sa vykonáva denne v nemocnici alebo každý druhý deň na klinike; na kurz 10-12 procedúr.

Amplipulzová terapia sa používa na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s dlhotrvajúcim zápalom pľúc s bohatým, ale zle oddeleným spútom (často na pozadí obštrukčnej bronchitídy).

Náraz sa vykonáva paravertebrálne na úrovni IV-VI hrudných stavcov, používa sa variabilný režim. Kurz vyžaduje 10-12 procedúr.

Termálne liečivé prípravky(parafín, ozocerit, bahno), aby sa eliminovali reziduálne účinky akútnej alebo dlhotrvajúcej pneumónie. Aplikácia sa vykonáva na medzilopatkovú oblasť alebo pravú polovicu hrudníka vpredu každý druhý deň. Teplota bahna 38-42 °С, parafín - 52-54 °С, ozocerit - 48-50 °С. Trvanie procedúr je 15-20 minút. Priebeh liečby pozostáva z 10-12 procedúr.

Elektroforéza liečivých látok sa používa v štádiu resorpcie zápalových zmien v pľúcnom tkanive alebo na odstránenie jednotlivých symptómov (zmiernenie bolesti pri pleurálnych zrastoch, zlepšenie separácie spúta, zníženie bronchospazmu).

Na tento účel sa používajú liečivé ióny vápnika, horčíka, extrakt z aloe, jód, heparín, eufillin, lidáza atď.. Na elektroforézu sa odoberajú buď hotové roztoky, príp. jednorazová dávka liečivo sa rozpustí v destilovanej vode alebo v tlmivom roztoku.

Na projekciu patologického procesu alebo do medzilopatkovej oblasti sa umiestni podložka s liečivou látkou, druhá podložka sa umiestni na prednú alebo bočnú plochu hrudníka. Veľkosť tesnenia 100-200 cm2; prúdová hustota 0,03-0,05 mA/cm2, doba expozície 15-30 min. Procedúry sú predpísané každý druhý deň alebo denné kurzy 10-15 procedúr.

Aeroionoterapia sa používa v období rekonvalescencie alebo v období neúplnej remisie [Kokosov A. N., 1985]. Spôsob vystavenia vzdušným iónom je vzdialený. Počet vzdušných iónov na procedúru je 150-300 miliárd, trvanie procedúry je 5-10-15 minút. Procedúry sú predpísané denne alebo každý druhý deň. Priebeh liečby vyžaduje 10-15 procedúr.

Liečebná telesná kultúra so súborom dychových cvičení je prostriedkom rehabilitačnej terapie.

Treba zdôrazniť dôležitosť včasného zaradenia do komplexu terapeutických opatrení respiračnej gymnastiky.

Terapeutické cvičenia by sa mali začať 2-3 deň po normalizácii telesnej teploty alebo jej znížení na subfebrilné čísla.

Stredná tachykardia a dýchavičnosť nie sú kontraindikáciou pre terapeutické cvičenia, pretože dávkovanie fyzická aktivita, charakter a počet cvičení v triedach sa vyberá s prihliadnutím na tieto faktory. V triedach sa používajú cvičenia, ktoré zvyšujú respiračnú pohyblivosť hrudníka a naťahujú pleurálne zrasty, posilňujú dýchacie svaly a svaly brušného procesu.

Zohľadňuje sa aj lokalizácia procesu v pľúcach. Počas odpočinku v posteli sú predpísané jednoduché gymnastické cvičenia s nízkou intenzitou pre ruky a nohy; cvičenia pre telo sa vykonávajú s malou amplitúdou pohybu.

Dychové cvičenia sa vykonávajú bez prehĺbenia dychu. Počas obdobia liečby a tréningu sa zostavujú schémy postupov pre terapeutické cvičenia a orientačný súbor fyzických cvičení s prihliadnutím na režim stanovený pre pacienta (pollôžko, oddelenie, všeobecná nemocnica).

Včasné vymenovanie a úplná implementácia komplexu terapeutických cvičení poskytujú viac úplné zotavenie funkčný stav dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Obzvlášť dôležité je použitie terapeutickej telesnej kultúry u starších pacientov.

Naše pozorovania ukázali, že starostlivým, postupným nácvikom je možné dosiahnuť obnovenie funkcie vonkajšieho dýchania počas pobytu v nemocnici, naučiť týchto pacientov správnemu dýchaciemu úkonu, schopnosti plnšieho využitia schopností svojho dýchacieho systému. prístroja. Po prepustení z nemocnice sa odporúča pokračovať v kurzoch fyzikálnej terapie.

Sanatórium a kúpeľná liečba ľudí, ktorí mali akútny zápal pľúc, sa často vykonáva v podmienkach miestnych mimomestských zdravotníckych zariadení.

Poskytuje dobrý účinok kúpeľné stredisko liečba v nízkych horách, v lesných oblastiach, na južnom pobreží Krymu. Yu. N. Shteingard a kol. (1985) vyvinuli dvojstupňovú liečbu pacientov s akútnou pneumóniou s včasnou rehabilitáciou v podmienkach sanatória – rezortu a využitím rašelinových aplikácií na oblasť približnej projekcie lézie (teplota 40- 42 °C, expozícia 15-, 30 minút, v priebehu 10-12 procedúr, naplánovaných každý druhý deň).

Odoslaním pacientov na rehabilitáciu na 3.-4. deň stabilizácie stabilnej teploty autori skrátili ich pobyt v nemocnici 2-4 krát.

REHABILITÁCIA, VÝDEJ A LEKÁRSKA A PRACOVNÁ PREHLIADKA

Terapeutické a preventívne opatrenia na obnovenie zdravia ľudí, ktorí mali akútny zápal pľúc, zahŕňajú 3 typy rehabilitácie:

• 1) liečebná (rehabilitačná liečba);
• 2) profesionálna (pracovná rehabilitácia);
• 3) sociálne (rekvalifikácia, zamestnanie, využitie zostatkovej pracovnej kapacity a pod.).

Liečebná rehabilitácia pozostáva z 3 etáp:

• 1) klinické (nemocnica alebo poliklinika, ambulancia);
• 2) sanatórium-rezort (sanatórium; sanatórium-dispenzarizácia; prímestské rehabilitačné centrum; výskumná inštitúcia rezortného typu);
• 3) polikliniko-dispenzárne pozorovanie.

Napriek zosúladeniu systému mnohé konkrétne otázky rehabilitácie nie sú ešte definitívne vyriešené. Je potrebné objasniť kritériá výberu pacientov, zdôvodnenie komplexov rehabilitačnej liečby, spôsob sledovania účinnosti terapie, termíny rehabilitácie, kritériá prechodu akútnej pneumónie do protrahovanej a chronickej formy.

Liečebná rehabilitácia v plnom alebo neúplnom rozsahu je potrebná u všetkých pacientov s vleklým priebehom akútneho zápalu pľúc, komplikáciami a hrozbou prechodu do chronický priebeh.

Vedúce úlohy klinického štádia rehabilitácie sú dosiahnutie liečebnej a podľa možnosti aj pracovnej rehabilitácie.

Kritériá úspešného ukončenia klinického štádia rehabilitácie možno považovať:

• 1) absencia klinických príznakov zápalového procesu a normalizácia pohody pacienta;
• 2) rádiologické príznaky eliminácie infiltratívnych zmien;
• 3) obnovenie ukazovateľov bronchiálnej priechodnosti plynného zloženia krvi;
• 4) normalizácia parametrov hemogramu (s výnimkou ESR).

Druhá etapa rehabilitácie - sanatórium, vidiecke penzióny alebo ambulantne (ak nie je možné absolvovať liečbu v sanatóriu alebo následnú starostlivosť vo vidieckej nemocnici). Ciele tejto fázy rehabilitácie sú:

• 1) úplná funkčná obnova dýchacieho systému;
• 2) zvýšenie nešpecifickej odolnosti organizmu;
• 3) úplná morfologická obnova orgánov;
• 4) eliminácia chronických ložísk infekcie v tele.

Hlavnými prostriedkami rehabilitácie v tomto štádiu sú liečebný režim, fyzioterapeutické cvičenia a masáže, fyzioterapia, diétna terapia, vitamínová a enzýmová terapia a iba v prípade potreby iné lieky.

Významná úloha v tomto období je priradená boju proti chronickým ložiskám infekcie. Podľa V. I. Tyshetsky et al. (1982) je potreba rehabilitačného lôžka (mimomestská nemocnica následnej starostlivosti, sanatórium, rezort) na 10 000 osôb starších ako 14 rokov s priemernou dĺžkou pobytu na rehabilitačnom pľúcnom lôžku 24,5 dňa 1,6 lôžka.

Tretia etapa rehabilitácie - ambulantné sledovanie. Zlepšujúce opatrenia sú zamerané na zvýšenie nešpecifickej rezistencie, udržanie mukociliárnej funkcie priedušiek, sanitáciu fokálnej infekcie.

Polyklinické dispenzárne pozorovanie by malo trvať 3 mesiace vo vzťahu k osobám s klinickým a rádiologickým zotavením po akútnej pneumónii a 1 rok v prípadoch predĺžených a rekurentných foriem pneumónie.

Účelná plánovaná diferencovaná realizácia opatrení primárnych a sekundárna prevencia pneumónia zodpovedá prideleniu 4 skupín dispenzárneho pozorovania:

• 1) osoby s rizikom vzniku nešpecifických pľúcnych ochorení;
• 2) osoby v období pred chorobou;
• 3) pacienti s akútnymi nešpecifickými pľúcnymi chorobami a rekonvalescenti;
• 4) pacienti s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Komplex opatrení primárnej prevencie v 1. dispenzárnej skupine spočíva v zlepšovaní pracovných podmienok, odstraňovaní nepohodlia na pracovisku a v domácnosti, pozorovaní zdravý životný štýlživota. Osobitná pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim činnostiam:

• 1) prestať fajčiť,
• 2) boj proti zneužívaniu alkoholu;
• 3) podpora otužovania a telesnej kultúry,
• 4) varovanie a včasná liečba respiračné vírusové infekcie,
• 5) profesijná orientácia mladistvých a primerané zamestnávanie zamestnancov;
• 6) sociálna a hygienická prevencia,
• 7) zručnosti osobnej hygieny.

Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva až do eliminácie rizikových faktorov pre rozvoj nešpecifických pľúcnych ochorení aspoň raz ročne. Minimum výskumu zahŕňa röntgenové vyšetrenie hrudnej dutiny, klinický krvný test, posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Jedným z verejne dostupných spôsobov prevencie akútneho zápalu pľúc je zlepšenie zdravotného stavu ľudí v druhej dispenzárnej skupine. Zároveň sa osobitná pozornosť venuje osobám s poruchou dýchania nosom a chronickými ložiskami infekcie (nádcha, vybočená priehradka, tonzilitída, sinusitída a pod.), osobám s anamnézou alergických ochorení, ako aj tým, ktorí mali akút. vírusové infekcie do jedného roka.

Do tejto skupiny by mali byť zaradené aj osoby s pľúcnymi metatuberkulóznymi zmenami, ale už odhlásenými pre toto ochorenie, pleurálnymi zrastmi, metapneumonickou alebo posttraumatickou pneumosklerózou, vrodenou a získanou patológiou bronchopulmonálneho a torakofrénneho aparátu.

Rekonvalescencia prebieha podľa individualizovaného komplexného plánu s konzultáciou alebo účasťou otorinolaryngológa, pneumológa, imunológa, alergológa, stomatológa, ftiziatra, niekedy dermatológa, hrudného chirurga, fyzioterapeuta.

Klinické vyšetrenie v tejto skupine sa vykonáva najmenej raz ročne, potom je subjekt pozorovaný v prvej skupine ďalší rok.

Rekonvalescentov po akútnom zápale pľúc, ktorí tvoria 3. skupinu dispenzárneho pozorovania, sa odporúča rozdeliť na osoby s priaznivým cyklickým priebehom zápalového procesu (podskupina A) a osoby s protrahovaným a komplikovaným priebehom ochorenia (podskupina B). .

Dispenzárne pozorovanie pacientov podskupiny A sa vykonáva počas 3 mesiacov s frekvenciou návštev po 2 týždňoch, 1,5 a 3 mesiacoch po prepustení z nemocnice alebo odchode do práce.

Program vyšetrenia je minimálny a zahŕňa klinický krvný test, všeobecnú analýzu moču, štúdium funkcie vonkajšieho dýchania, fluorografiu alebo rádiografiu v 2-3 projekciách (fluoroskopia pľúc), konzultáciu s otolaryngológom, zubným lekárom.

Pri závere o zotavení pacienta na ďalší rok by sa malo dodržiavať v prvej skupine.

Podskupina B by mala byť sledovaná rok a skúmaná po 1,5 roku; 3, 6, 12 mesiacov od začiatku pozorovania. Pri prvej návšteve sa ukazujú rovnaké štúdie ako pri nekomplikovanom priebehu ochorenia. Ďalšie štúdie sú predpísané po konzultácii s ftiziatrikom alebo hrudným chirurgom.

Pri ďalších návštevách môže program vyšetrenia zahŕňať morfofunkčné posúdenie bronchiálneho stromu (bronchoskopia, pľúcna tomografia), posúdenie závažnosti zápalového procesu, imunologického stavu, bakteriologické a virologické vyšetrenie.

Po zotavení sú títo pacienti preložení do druhej dispenzárnej skupiny. Ak realizácia plánu na zlepšenie zdravia počas 12 mesiacov neposkytla stabilizáciu procesu, je potrebné urobiť záver o premene choroby na chronická forma a preniesť pacienta do štvrtej skupiny dispenzárneho pozorovania.

Pri akútnej pneumónii sú všetci pacienti dočasne zdravotne postihnutí. Trvanie dočasnej invalidity závisí od mnohých faktorov: termín odvolania, včasnosť diagnózy a hospitalizácie, vek pacienta, povaha a závažnosť pneumónie, prítomnosť sprievodných ochorení, etiológia procesu atď. .

Výsledky našich pozorovaní teda ukázali, že trvanie dočasnej invalidity u pacientov hospitalizovaných na 10. deň a neskôr bolo 45,2 + 1,25 dňa v porovnaní s 23,5 ± 0,95 dňami u hospitalizovaných počas prvých 3 dní choroby.

Podľa Yu.D. Arbatskaya a kol. (1977) bola doba dočasnej invalidity pre ľudí nad 50 rokov 31 dní a pre ľudí do 30 rokov len 23 dní. V štúdiách Yu.A. Panfilova a kol. (1980), tieto údaje boli takmer totožné (32,5 dňa u pacientov starších ako 50 rokov a 24,6 dňa u pacientov vo veku 20-30 rokov).

Trvanie dočasnej invalidity pri akútnej pneumónii sa zvyšuje so sprievodnými ochoreniami (najmä chronická obštrukčná bronchitída, emfyzém pľúc) a ťažkým zápalom.

Pri prepúšťaní pacientov s akútnym zápalom pľúc do práce by sa mali riadiť kritériami pre zotavenie a rehabilitáciu. V súčasnosti sa uznáva za potrebné rozlíšiť 2 skupiny rekonvalescentov po akútnom zápale pľúc.

Do prvej skupiny patria osoby, ktoré boli v nemocnici až do úplného uzdravenia a boli prepustené do práce s normalizáciou klinického a rádiologického obrazu, laboratórnych a biochemických údajov. Rekonvalescenti tejto skupiny sú pod dispenzárnym dohľadom 3 mesiace a počas tohto obdobia sú vyšetrovaní 3-krát: 2 týždne, 1 a 2 mesiace po prepustení.

Pri nepriaznivých pracovných podmienkach by rekonvalescenti tejto skupiny mali byť zamestnaní vo VKK na rôzne obdobia (1-2 mesiace). Takéto odborné rozhodnutie by sa malo prijať vo vzťahu k pacientom pracujúcim ako zlievari, formári, oceliari, pece, vodiči, robotníci na stavbe, v poľnohospodárstve atď.

Do 2. skupiny patria osoby prepustené s reziduálnymi následkami akútneho zápalu pľúc s potrebou rehabilitácie s využitím mimomestských nemocníc následnej starostlivosti, dispenzárnych sanatórií a následného dispenzárneho pozorovania.

Predpoveď. Pri včasnej a presnej diagnóze, racionálnej liečbe sa akútny zápal pľúc končí zotavením, zvyčajne do konca 3-4 týždňa od začiatku ochorenia. Reverzný vývoj klinických príznakov pneumónie s jej priaznivým priebehom nastáva do 7. – 14. dňa. Röntgenové príznaky zápalu vymiznú v 2.-3. týždni. Avšak u 25-30% pacientov akútna pneumónia nadobúda zdĺhavý priebeh [Silvestrov V.P., Fedotov P.I., 1986].

U niektorých pacientov môžu klinické a rádiologické príznaky prebiehajúceho zápalového procesu pretrvávať až 6 mesiacov. Pri dlhodobom (do 3-4 rokoch) pozorovaní rekonvalescentov sa zistilo, že akútna pneumónia končí úplným uzdravením u 91,9 % pacientov, podieľa sa na progresii predchádzajúcej chronickej bronchitídy u 2,7 %, spôsobuje rozvoj chronickej bronchitídy u 4,9 % a chronický priebeh u 1,2 % [Polushkina A.F., Gubernskova A.N., 1977].

Pred zavedením antibiotík do klinickej praxe dosahovala mortalita pri akútnej pneumónii 9-38 % [Tushinsky M. D. et al., 1960]. V súčasnosti je to asi 1 % [Molchanov N. S., Stavskaya V. V., 1971]. Úmrtnosť je obzvlášť vysoká pri vírusovo-bakteriálnej a stafylokokovej pneumónii u starších oslabených ľudí.

Prevencia akútneho zápalu pľúc je neoddeliteľne spojená s rozvojom a zlepšovaním širokých celoštátnych zdravotných opatrení, vrátane zlepšovania životného prostredia, ochrany práce, zlepšovania techniky a priemyselnej hygieny a zlepšovania materiálneho blahobytu obyvateľstva.

Prevencia akútneho zápalu pľúc zároveň znamená posilňovanie zručností kolektívnej a osobnej hygieny medzi obyvateľstvom, telesnú kultúru a šport, otužovanie organizmu, eradikáciu zlé návyky, prevencia a včasná adekvátna liečba chrípky a iných vírusových respiračných infekcií.

Komunitná pneumónia: diagnostika a diferenciálna diagnostika

A.I. Sinopalnikov

Súhrnný termín "pneumónia" sa používa na označenie skupiny akútnych infekčných (hlavne bakteriálnej povahy) fokálnych lézií dýchacích úsekov pľúc s rôznym stupňom horúčky, intoxikácie a prejavujúcich sa rôznymi stupňami horúčkovej reakcie, intoxikácie a zistených fyzikálne a röntgenové štúdie.

Najpoužívanejšia klasifikácia, berúc do úvahy podmienky, v ktorých sa choroba vyvinula, charakteristiky infekcie pľúcneho tkaniva, ako aj imunologickú reaktivitu tela. Správne zváženie týchto faktorov umožňuje s významnou mierou pravdepodobnosti predpovedať etiológiu ochorenia a v konečnom dôsledku zvoliť adekvátny smer empirickej antimikrobiálnej chemoterapie. V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú tieto typy pneumónie:

a) komunitná (získaná mimo zdravotníckeho zariadenia) pneumónia (synonymá: domáci, ambulantný);

b) nozokomiálna (získaná v zdravotníckom zariadení) pneumónia (synonymá: nemocnica, nozokomiálna);

Alexander Igorevič Sinopalnikov - profesor, vedúci oddelenia pneumológie s kurzom ftizeológie na Štátnom ústave pre zdokonaľovanie lekárov Ministerstva obrany Ruskej federácie.

c) aspiračná pneumónia;

d) pneumónia u osôb s ťažkými poruchami imunity (vrodená imunodeficiencia, HIV infekcia, iatrogénna imunosupresia).

Prakticky najvýznamnejšie je rozdelenie pneumónie na komunitnú a nozokomiálnu. Je potrebné zdôrazniť, že takéto rozdelenie nemá nič spoločné so závažnosťou priebehu ochorenia a hlavným a jediným kritériom na rozlíšenie je prostredie, v ktorom sa zápal pľúc vyvinul.

Pojem „komunitná pneumónia“ opisuje prípady akútneho ochorenia vyskytujúceho sa v komunite

stavov, sprevádzaných príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ so spútom, prípadne hnisavý, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť) a rádiografickým dôkazom „čerstvých“ fokálno-infiltračných zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy pneumónie je komplikované tým, že neexistuje žiadny špecifický klinický príznak alebo kombinácia príznakov, na ktoré by sa dalo spoľahlivo spoľahnúť pri podozrení na túto diagnózu. Skôr absencia niektorého z množstva nešpecifických symptómov alebo absencia lokálnej steto-akustiky

Tieto zmeny v pľúcach znižujú pravdepodobnosť diagnózy pneumónie.

Vo všeobecnosti možno kľúčové klinické a rádiologické príznaky pneumónie získanej v komunite (CAP) formulovať takto:

Analýza klinických znakov a rádiologických údajov umožňuje v niektorých prípadoch navrhnúť konkrétny patogén, ale tieto informácie majú relatívnu hodnotu;

Náhly nástup, febrilná horúčka, ohromujúca triaška, pleurálna bolesť na hrudníku, lobárna infiltrácia sú charakteristické pre Streptococcus pneumoniae (často je možné izolovať pneumokoka z krvi), čiastočne pre Legionella spp., menej často pre iné patogény. Naopak, tento obraz je absolútne netypický pre Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

"Klasické" príznaky pneumónie (akútny febrilný začiatok, bolesť na hrudníku atď.) môžu chýbať, najmä u oslabených alebo starších pacientov;

Približne 25 % pacientov s CAP nad 65 rokov nemá horúčku a leukocytózu zaznamenávame len u 50 – 70 %. V tomto prípade môžu byť symptómy reprezentované slabosťou, nevoľnosťou, anorexiou, bolesťou brucha, intelektuálno-mnestickými poruchami;

Neskorá diagnostika a oneskorenie začiatku antibiotickej liečby spôsobujú horšiu prognózu: úmrtnosť u pacientov starších ako 65 rokov dosahuje 10-25%;

Najčastejšími rádiologickými príznakmi pneumónie sú

Podozrenie na pneumóniu treba mať vždy, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dyspnoe, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku.

aklftsA, [іishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Pri projekcii jedného alebo viacerých segmentov sa objavia ohniskové výpadky;

V prípadoch lobárnej infiltrácie je fenomén „vzdušného bronchogramu“ vizualizovaný u 33 % pacientov;

Pleurálny výpotok komplikuje priebeh CAP v 10-25 % prípadov a nemá osobitný význam pri predpovedaní etiológie ochorenia;

Tvorba deštrukčných dutín v pľúcach nie je typická pre pneumokokovú, mykoplazmatickú a chlamýdiovú pneumóniu, skôr poukazuje v prospech stafylokokovej infekcie na aeróbne gramnegatívne patogény črevnej skupiny a anaeróby;

Pre mykoplazmatickú pneumóniu je charakteristická retikulonodulárna infiltrácia v bazálnych častiach pľúc (v 20 % však môže byť sprevádzaná fokálnou konfluentnou infiltráciou v projekcii niekoľkých segmentov alebo aj laloku).

Podozrenie na pneumóniu treba mať vždy, ak má pacient horúčku spojenú s kašľom, dyspnoe, tvorbou spúta a/alebo bolesťou na hrudníku. Pacienti trpiaci zápalom pľúc sa často sťažujú na nemotivovanú slabosť, únavu, silné potenie v noci.

Informácie získané počas fyzikálneho vyšetrenia pacientov s CAP závisia od mnohých faktorov vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pneumónnej infiltrácie, veku a prítomnosti sprievodných ochorení. Klasickými objektívnymi príznakmi pneumónie sú skrátenie (otupenie) poklepového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc, lokálne auskultované bronchiálne dýchanie, ohnisko sonoróznych jemných bublavých chrapotov alebo inspiračného krepitu, zvýšená bronchofónia a chvenie hlasu. U niektorých pacientov sa však objektívne príznaky pneumónie môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať (približne u 20 % pacientov).

Rentgén hrude

Toto je najdôležitejšia diagnostická štúdia. Diagnóza CAP takmer vždy vyžaduje detekciu fokálnych infiltračných zmien v pľúcach v kombinácii s príslušnými symptómami. A hoci existuje názor, že stetoakustické príznaky fokálnej infiltrácie sa zvyčajne zhodujú s rádiografickými údajmi, početné štúdie preukázali ich nízku citlivosť a špecifickosť pri diagnostike pneumónie.

Existuje niekoľko dôvodov pre falošne negatívne rádiografické nálezy u pacientov s pneumóniou. Patrí medzi ne dehydratácia (pre túto teóriu však nie je dostatok údajov), hlboká neutropénia

čo znemožňuje rozvoj lokalizovanej akútnej zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive, skoré štádiá ochorenia (predpokladá sa, že auskultácia dokáže rozpoznať zápal pľúc deň pred začiatkom infiltrácie na röntgenovom snímku) a nakoniec prípady zápalu pľúc spôsobené Pneumocystis carinii u pacientov infikovaných HIV (u 10-20 % pacientov chýbajú rádiografické zmeny).

Niekedy sú diagnostické problémy spojené s falošne pozitívnymi výsledkami röntgenového vyšetrenia (pozri nižšie).

Hodnota rádiografie hrudníka nespočíva len v overení diagnózy pneumónie (spravidla za prítomnosti vhodných klinických príznakov), v hodnotení dynamiky procesu a úplnosti zotavenia. Zmeny na röntgenovom snímku (prevalencia infiltrácie, prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku, deštrukcia) zodpovedajú závažnosti ochorenia a slúžia ako akýsi „sprievod“ pri výbere antibiotickej terapie.

Iné štúdie

Klinický krvný test je štandardný diagnostický test. Je zrejmé, že ani celkový počet leukocytov v periférnej krvi, ani vzorec leukocytov nám neumožňuje s istotou hovoriť o potenciálnom pôvodcovi pneumónie. Leukocytóza väčšia ako 10-12 x 109/l však naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3 x 109/l alebo leukocytóza nad 25 x 109/l sú nepriaznivé prognostické znaky.

Medzi štandardné metódy výskumu u pacientov s CAP vyžadujúcich hospitalizáciu patria biochemické krvné testy vrátane funkčných testov pečene a obličiek, ako aj rozbor obsahu elektrolytov.

U hospitalizovaných pacientov s CAP sú povinné mikrobiologické štúdie: hemokultúry dvakrát (pred predpísaním antibiotík), v prítomnosti produktívneho kašľa, bakterioskopia náteru zo spúta sfarbeného podľa Grama a jeho výsev (pozri nižšie).

U pacientov s príznakmi respiračného zlyhania v dôsledku rozsiahlej pneumónnej infiltrácie, masívneho pleurálneho výpotku, rozvoja pneumónie na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc je potrebné určiť arteriálne krvné plyny. Súčasne hypoxémia s poklesom hladiny pO2 pod 60 mm Hg. čl. prognosticky nepriaznivé a poukazuje na potrebu umiestnenia pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Za prítomnosti pleurálneho výpotku a podmienok bezpečnej punkcie (vizualizácia voľne vytlačiteľnej tekutiny s hrúbkou vrstvy > 1,0 cm na laterograme) by vyšetrenie pleurálnej tekutiny malo zahŕňať počítanie leukocytov pomocou leukocytového vzorca, stanovenie pH, aktivity laktátdehydrogenázy , obsah bielkovín, farbenie Gramových náterov a

Absencia alebo nedostupnosť rádiografického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza pneumónie je nepresná/neistá.

Pravdepodobní pôvodcovia VBP v závislosti od podmienok jeho výskytu

Podmienky výskytu Pravdepodobné patogény

Alkoholizmus Chronická bronchitída/fajčenie tabaku Dekompenzovaný diabetes mellitus Pobyt v domovoch dôchodcov Neupravená ústna dutina Epidémia chrípky Masívna aspirácia Rozvoj pneumónie v dôsledku bronchiektázie, cystická fibróza Vnútrožilová drogová závislosť Lokalizovaná bronchiálna obštrukcia (napríklad rakovina pľúc) Kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, atď. Prepuknutie ochorenia v kolektíve (školáci, vojenský personál) S. pneumoniae, anaeróby, aeróbne enterobaktérie (Klebsiella pneumoniae a i.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. . S. aureus, anaeróby Anaeróby Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nie Bartlett J.G. Manažment infekcií dýchacích ciest. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. a kol. // POLIKLINIKA. Infikovať. Dis. 2000. V. 31. P 383.

acidorezistentné baktérie, kultúry pre aeróby, anaeróby a mykobaktérie.

Diagnóza VBP

Diagnóza CAP je definitívna, ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva z nasledujúcich klinických príznakov:

a) akútna horúčka na začiatku ochorenia (telesná teplota > 38,0 °C);

b) kašeľ so spútom;

c) fyzické príznaky (ohniskové krepitusy a/alebo malé bublajúce chrapľavé zvuky, ťažké bronchiálne dýchanie, skrátenie bicích zvukov);

d) leukocytóza >10 x 109/l a/alebo posun bodnutia (>10 %).

Vždy, keď je to možné, je potrebné vyhľadať klinické a rádiologické potvrdenie diagnózy CAP. Zároveň je potrebné vziať do úvahy pravdepodobnosť známych syndrómových ochorení/patologických stavov.

Absencia alebo nedostupnosť rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach spôsobuje, že diagnóza CAP je nepresná/neurčitá. V tomto prípade je diagnóza ochorenia založená na zohľadnení údajov o anamnéze, sťažnostiach a zodpovedajúcich miestnych symptómoch.

Ak pri vyšetrovaní pacienta s horúčkou, sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu spúta a/alebo bolesť na hrudníku nie je k dispozícii röntgenové vyšetrenie a neexistujú žiadne lokálne stetoakustické symptómy, potom je predpoklad CAP nepravdepodobný .

Etiologická diagnóza

Je zrejmé, že zistenie skutočnosti CAP na základe výsledkov fyzikálnych a rádiologických štúdií možno prirovnať iba k syndrómovej diagnóze, zatiaľ čo po identifikácii patogénu sa stáva nosologickým. Bezpodmienečným dôkazom kauzálnej úlohy mikroorganizmu pri vzniku pneumónie je jeho izolácia z pľúcneho tkaniva, avšak lekár sa musí spoliehať na výsledky mikroorganizmu.

biologické krvné testy (pozitívne v 6-10% prípadov), pleurálna tekutina, spútum (pri prechode orofaryngom môže byť kontaminovaný bronchiálny sekrét) alebo imunosérologické testy, ako aj anamnestické údaje (tabuľka).

Gramovo farbená mikroskopia a kultivácia spúta získaného hlbokým kašľom sú štandardnými metódami vyšetrenia. Pred začatím mikrobiologickej štúdie je potrebné zafarbiť náter podľa Grama. Ak je v nátere menej ako 25 leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek, ďalší výskum sa neodporúča (s najväčšou pravdepodobnosťou je materiálom obsah ústnej dutiny). Detekcia značného počtu grampozitívnych alebo gramnegatívnych mikroorganizmov s typickou morfológiou v nátere (grampozitívne kopijovité diplokoky - S. pneumoniae; zhluky grampozitívnych kokov vo forme zhlukov - S. aureus, gram- negatívne kokobacily - H. influenzae) môžu slúžiť ako návod na

predpisovanie antibiotickej terapie. Diagnostická hodnota výsledkov vyšetrenia spúta môže byť hodnotená ako vysoká, keď je potenciálny patogén izolovaný v koncentrácii vyššej ako 105 CFU / ml (CFU - colony forming units).

Je zrejmé, že interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultivácie spúta by sa mala vykonať s prihliadnutím na klinické údaje.

Vážne chorým pacientom, vrátane väčšiny hospitalizovaných pacientov, je potrebné pred začatím antibiotickej liečby podať dve kultivácie žily (krv sa odoberá z rôznych miest s intervalom minimálne 10 minút).

Pri zbere spúta je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá

1. Spúta sa odoberá pred jedlom, ak je to možné, pred začiatkom antibiotickej terapie.

2. Pred odberom spúta dôkladne vypláchnite ústa prevarenou vodou.

3. Pacient je poučený, aby odobral obsah dolných dýchacích ciest a nie orofaryngu.

4. Spútum sa musí zbierať do sterilných nádob.

5. Doba skladovania vzoriek pri izbovej teplote by nemala presiahnuť 2 hodiny.

mm. re-phju

Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu pred predpísaním antibiotík, mikrobiologické vyšetrenie by nemalo oddialiť antibiotickú liečbu. To platí najmä pre pacientov s ťažkým ochorením.

Sérologická diagnostika

Infekcie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae a Legionella sa nepovažujú za povinné výskumné metódy, pretože s prihliadnutím na opakované odbery krvného séra v akútnom období a v období rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia) nejde o diagnostiku klinickej, ale epidemiologickej úrovne.

V súčasnosti sa v zahraničí vo veľkej miere používa enzýmová imunoanalýza na stanovenie špecifického rozpustného antigénu Legionella pneumophila (sérotyp 1) v moči pri ťažkej CAP. jeden-

U nás však využitie tejto nákladnej metódy expresnej diagnostiky legionelovej infekcie nepresiahlo rámec jednotlivých klinických centier. Ako perspektívna doplnková metóda sa uvažuje o stanovení antigénu Streptococcus pneumoniae v moči, dostupné údaje však nestačia na jednoznačné odporúčania.

Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa veľmi rýchlo rozvíja a zdá sa, že je sľubná na diagnostiku takých patogénov, ako sú C. pneumoniae a M. pneumoniae. Túto metódu však zatiaľ nemožno odporučiť pre širokú klinickú prax.

fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu („chránená“ kefová biopsia, bronchoalveolárna laváž) alebo iné metódy invazívnej diagnostiky (transtracheálna aspirácia, transtorakálna

biopsia atď.) sú vyhradené pre individuálne prípady: zápal pľúc u pacientov s imunosupresiou, podozrenie na pľúcnu tuberkulózu pri absencii produktívneho kašľa, obštrukčná pneumonitída pri rakovine pľúc alebo aspirácii cudzieho telesa atď.

Žiaľ, v dôsledku subjektívnych a objektívnych ťažkostí: nesprávny odber alebo nedostatok spúta, chyby v mikrobiologickom vyšetrení, bežná prax pacientov, ktorí pred návštevou lekára užívajú antibakteriálne lieky (napr. už len jedna dávka potenciálne účinného antibiotika spôsobí kultiváciu pneumokoka). nepravdepodobné) - Vo veľkom počte prípadov nie je možné identifikovať pôvodcu pneumónie.

Problematike diferenciálnej diagnostiky sa budeme venovať v nasledujúcom čísle časopisu.

Kombinácia hpchchokortngosteroidu a bronchodilatátora na základnú liečbu bromliovej astmy

BrJLÖKOE BRJLÖKOE DOBRÁ DOBRÁ A BRANZHOPIPISNIV AKCIA.

Národná žiadosť o „■-? inhaláciu

■ ZNÍŽENIE DÁVKY OBJEM I PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

úplná kontrola s príznakmi bronchiálnej astmy ^ r / lepšia kvalita života ^ nn

Zlepšenie 2d a p*d pani mánie g tacivitíde.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi v porovnaní so samostatnými dôvodmi pre inhalátory

POHODLNÉ A EFEKTÍVNE i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ehm a ja! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. PUAKDOSNTOPN. In Shumel 3*2003