VIII. Liečba akútneho pleurálneho empyému a

12.08.2020

5220 0

Klasifikácia

Neexistuje jednotná klasifikácia akútneho pleurálneho empyému u detí. Nasleduje pracovné zoskupenie akútneho pleurálneho empyému.

1. Podľa etiologického procesu: postneumonický, siščevmonický, septický, traumatický,
pooperačné, tuberkulóza, kontakt.
2. Podľa mikrobiálneho faktora: stafylokokový, streptokokový, diplokokový, pneumokokový,
spôsobená Pseudomonas aeruginosa, spôsobená Escherichia coli, iná mikrobiálna flóra.
3. Podľa prevalencie: jednostranná (parietálna, ohraničená, totálna), bilaterálna (parietálna, ohraničená, totálna).
4. Podľa formy: pyothorax, pyopneumotorax.
5. Po prúde: akútne, subakútne.
6. Podľa stupňa pľúcneho srdcového zlyhania: prvý, druhý, tretí.
7. Podľa stupňa toxikózy: prvý, druhý, tretí.

Potreba takéhoto zoskupenia sa vysvetľuje ani nie tak teoretickými úvahami, ako praktickou nevyhnutnosťou, pretože na základe takéhoto zoskupenia sa určí klinický obraz choroby a zvolí sa potrebná chirurgická taktika.

U detí sa častejšie pozoruje synpneumonický (vyskytujúci sa na pozadí stále prebiehajúcej akútnej pneumónie) pleurálny empyém. Postpneumopický pleurálny empyém, ktorý sa vyvinul po odstránení klinických a rádiografických príznakov akútnej pneumónie, je u detí zriedkavý. Do "kontaktnej" skupiny patrí empyém v dôsledku hnisania hrudnej steny, mediastinitída, perikarditída a peritonitída. Takéto rozdelenie sa však považuje za trochu svojvoľné, pretože rovnaká peritonitída môže spôsobiť hnisavý zápal pohrudnice lymfogénnym spôsobom alebo počas vývoja sepsy.

Diplokoková pleuristika bola vo všeobecnosti lepšia prediktívna ako pleuristika spôsobená inou bakteriálnou flórou. Závažný je empyém pleury, ktorý je spôsobený Staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a E. coli. Znalosť mikrobiálneho faktora alebo mikrobiálnej asociácie pomáha viesť cielenejšiu antibiotickú liečbu.

S obmedzenými a celkovými procesmi sa chirurgovia uchyľujú k odlišná metóda liečbe. To isté platí pre hlavné dve formy akútneho pleurálneho empyému - pyothorax a pyopneumotorax. Posledné rozlíšenie je potrebné nielen z dôvodu možnej heterogénnosti chirurgická taktika, ale aj preto, že tieto formy akútneho pleurálneho empyému majú úplne neidentický klinický a rádiologický obraz.

Klinika a diagnostika

Podľa pozorovania D. E. Gorochova (1913) „deti s hnisavou pleurézou takmer vždy ležia na postihnutej strane a dojčatá berú prsník, ktorý si môžu chytiť, keď ležia na postihnutej strane“. Klinický obraz akútny pleurálny empyém závisí od formy empyému, prevalencie procesu, závažnosti respiračné zlyhanie a toxikózy. Pri malých ohraničených procesoch nemusí byť klinický obraz taký výrazný, pri celkovo rozšírených procesoch sa zreteľne prejavujú znaky hlavných dvoch foriem pleurálneho empyému - pyothoraxu a pyopneumotoraxu.

Pyothorax

Ak dôjde k ohraničenému alebo celkovému pyothoraxu, stav dieťaťa sa postupne zhoršuje. Priebeh ochorenia je zvyčajne subakútny. Rastúce príznaky toxikózy a respiračného zlyhania. Je obzvlášť ťažké zachytiť moment zhoršenia, keď sa na existujúcu nehnisavý zápal pohrudnice na pozadí prebiehajúcej pneumónie pripojí hnisavá infekcia.

Pre ohraničený pyothorax je charakteristické skrátenie bicieho zvuku v lokálnej oblasti s oslabením dýchania v tomto mieste. Pri celkovom pyothoraxe sa pozoruje skrátenie pľúcneho zvuku v celom pľúcnom poli.

Pri počúvaní je dýchanie prudko oslabené alebo nepočuť vôbec. Medzirebrové priestory na strane empyému sú vyhladené, postihnutá polovica hrudník pri dýchaní zaostáva a mierne opuchne. S javmi stresu sa mediastinum posúva na zdravú stranu. Vyšetrenie dieťaťa s podozrením na pleurálny empyém by sa malo vykonávať vo vertikálnej alebo polovertikálnej polohe.

Pyopneumotorax sa vyskytuje, keď sa vytvorí broncho- alebo alveolárno-pleurálna fistula. Priebeh ochorenia je zvyčajne akútny. Moment vzniku pľúcno-pleurálnej fistuly možno presne určiť. Na pozadí vážneho stavu dieťaťa sa ešte viac zhoršuje. Dieťa sa stáva nepokojným, zvyšuje sa bolesť v boku, vyžarujúca do brucha, rýchlo sa zvyšuje dýchavičnosť a cyanóza.

Kašeľ sa zintenzívňuje, niekedy s výtokom veľkého množstva hnisavého spúta. Pri vyšetrovaní dieťaťa vo vzpriamenej polohe sa uistite horné divízie pleurálna dutina je určená pľúcnym zvukom s krabicovým odtieňom. Začiatok skracovania bicieho zvuku pri perkusii zhora nadol závisí od množstva hnisu nahromadeného v hrudnej dutine. Pri počúvaní nad oblasťou s odtieňom perkusného zvuku je možné počuť bronchiálne dýchanie. Nad oblasťami tuposti bicieho zvuku dochádza k oslabeniu dýchania až do úplného vymiznutia. Pľúcno-pleurálna fistula často funguje ako chlopňa, čím vzniká syndróm tenzného pyopneumotoraxu s výrazným posunom mediastína na zdravú stranu.

Forma pleurálneho empyému sa u každého dieťaťa počas choroby mení. Niekedy dochádza k prechodu pyothoraxu na. pyopneumotorax v priebehu choroby alebo po diagnostických manipuláciách, napríklad pri punkcii pleurálnej dutiny, keď sa po odsatí hnisu z pleurálnej dutiny môže otvoriť bronchiálna fistula pokrytá fibrínom alebo zmeneným pľúcnym tkanivom.

Pri bilaterálnych procesoch je niekedy možné pozorovať pyothorax na jednej strane a pyopneumotorax na druhej strane. Stav sa zhoršuje pridaním nechutenstva, vracania, dyspeptických porúch, črevných paréz a bolestí brucha. Postupne sa zvyšuje pečeň a slezina. Nie je vylúčené pridanie myokarditídy, perikarditídy a mediastipitídy s príslušným klinickým obrazom.

Pre akútny empyém je charakteristická vysoká teplota, ktorá nadobúda hektický charakter. V krvi dochádza k postupnému znižovaniu hladiny hemoglobínu, k zvýšeniu leukocytózy s posunom vzorca doľava a k výraznému zvýšeniu percenta bodavých neutrofilov; ESR sa zvýšilo. Závažnosť stavu sa zhoršuje, keď sa objaví nefritický syndróm.

Pri podozrení na akútny pleurálny empyém sa používajú ďalšie diagnostické metódy - röntgenové vyšetrenie a diagnostická pleurálna punkcia.

Röntgenová diagnostika

AT posledné roky s trendom znižovania expozície detí, najmä detí nízky vek, skiaskopia v diagnostike pleurálneho empyému sa používa zriedkavo. Bežná rádiografia hrudníka sa spravidla používa vo vertikálnej polohe v čelných a bočných projekciách. V prípade potreby sa vykoná dodatočné vyšetrenie v lateropozícii na boku.

RTG obraz môže zodpovedať známemu RTG obrazu s exsudatívnou pleurézou s definovanou Ellis-Damuazo-Sokolovovou líniou. Pri ohraničenom empyéme je viditeľné lokálne zatemnenie v pleurálnej dutine, lokalizované na periférii pľúc, ktoré splýva s pleurou. S celkovým pyothoraxom; dochádza k homogénnemu stmavnutiu celej pleurálnej dutiny s posunom mediastína na zdravú stranu (obr. 69). Mimoriadne charakteristický röntgenový obraz je prítomný pri celkovom pyopneumotoraxe (obr. 70): vzduchová bublina s hladinou tekutiny v pleurálnej dutine, skolabované pľúca a posun mediastína na zdravú stranu.

Ryža. 69. Formy pyothoraxu. a1,2 - celkom; b - stredná; c - parietálny.

Ryža. 70. Formy pyopneumotoraxu. a - s výhodou pyothoraxu; b - s výhodou pneumotoraxu; c — laterogram; d - ohraničený pyopnethorax.

Každý pediater by mal vlastniť diagnostickú pleurálnu punkciu. To do značnej miery závisí skorá diagnóza empyém pohrudnice, ktorý je často rozhodujúci pri prognóze utrpenia. Röntgenová metóda vyšetrenia iba potvrdzuje klinické údaje o prítomnosti alebo neprítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine.

Punkcia pleurálnej dutiny odpovedá na hlavnú otázku, či je v pleurálnej dutine hnis alebo ide o zápal pohrudnice iného pôvodu. Odporúčania na rozšírenie indikácií pleurálnych punkcií pri podozrení na rozvoj pleurálneho empyému sú preto opodstatnené. Niekedy sa musia vyrábať každý deň alebo každý druhý deň, v závislosti od stavu pacienta a množstva, povahy a rýchlosti akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine. Odstránenie exsudátu a zavedenie antibiotík do pleurálnej dutiny v prítomnosti pneumónie len zlepší stav pacienta a zníži pravdepodobnosť prechodu z exsudatívnej pleurisy na purulentnú.

Pri ohraničených procesoch sa miesto vpichu vyberá v súlade s údajmi perkusie, auskultácie a röntgenového obrazu, t.j. v centrálnom bode lézie, bez ohľadu na to, kde sa môže nachádzať. Pri celkovom empyéme je správnejšie vykonať diagnostickú punkciu v siedmom až ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej alebo medzi strednou a zadnou axilárnou líniou. Punkcia sa vždy vykonáva pozdĺž horného okraja podkladového rebra.

Pred diagnostickou punkciou, najmä pri podozrení na jej prechod na drenážnu operáciu pleurálnej dutiny, je potrebné vykonať vago-simiatickú blokádu na strane lézie a zabezpečiť injekciu atropínu a promedolu vo vekovej dávke vo všetkých prípady. Chybou je prepichnutie tenkou ihlou. Čím hrubšia je ihla, tým lepšie. predbežná anestézia kože, podkožného tkaniva, svaly, medzirebrové svaly a pleura, je správnejšie vyrobiť zavedením 15-20 ml 0,5% roztoku novokaínu. Ihlu je možné umyť 0,25% roztokom novokaínu. Punkcia sa robí v polohe sediaceho dieťaťa.

Vniknutie ihly do pohrudnice pocítime náhlym odporom (obr. 71). Plurálnu dutinu je potrebné prepichnúť za sterilných podmienok pri dodržaní všetkých aseptických a antiseptických opatrení. Puncovacia ihla je napojená na gumovú hadičku, ktorá nemusí byť veľmi dlhá (približne 4-5 cm), na ktorej opačnom konci je upevnená kanyla dobre prispôsobená pre injekčnú striekačku. Úspešnosť punkcie do značnej miery závisí od posledného detailu. Pred odpojením injekčnej striekačky od kanyly sa gumová hadička stlačí tak, aby vzduch nevnikol do pleurálnej dutiny.

V pochybných prípadoch, pokiaľ ide o povahu tekutiny získanej z pleurálnej dutiny, sa pleurálna dutina podnecuje k určeniu flóry a citlivosti na antibiotiká. Tekutina z pleurálnej dutiny je úplne odstránená mimo aberácie z prírody a antibiotiká sú podávané do pleurálnej dutiny v súlade s antibiotikami, ktoré pacient dostáva enterálne alebo parenterálne. Prítomnosť purulentnej tekutiny v pleurálnej dutine potvrdzuje diagnózu pleurálneho empyému.

A.V. Glutkin, V.I. Kovaľčuk

Pleuréza je zápal pohrudnice (vonkajšia membrána, ktorá pokrýva pľúca). Medzi jeho príčiny patria infekcie, poranenia hrudníka, nádory.

Pleuréza je zápalová lézia pohrudnice. Môže to byť nezávislé ochorenie (primárne), ale častejšie je to dôsledok akútnych a chronických procesov v pľúcach (sekundárne). Existuje suchá (fibrinózna) a výpotok (serózna, serózno-fibrinózna, purulentná, hemoragická) pleuristika. Stáva sa to bakteriálnej, vírusovej a alergickej etiológie. V posledných rokoch má pleuristika vo väčšine prípadov nešpecifickú etiológiu. Známky: bolesť na hrudníku spojená s dýchaním, kašeľ, horúčka, dýchavičnosť atď.

Hlavné formy pleurisy:

suché alebo fibrínové,

výpotok, alebo exsudatívny.

Symptómysuchá pleuristika :

bolesť v boku, zhoršená vdýchnutím, kašeľ, ktorý klesá v polohe na zdravej strane;

rýchle plytké dýchanie;

bolesť môže vyžarovať do brucha;

niekedy je bolestivé škytavka, bolesť pri prehĺtaní;

celkový stav mierne trpí.

Symptómyvýpotková pleuréza :

všeobecná nevoľnosť;

suchý kašeľ;

pocit ťažkosti, plnosti na postihnutej strane hrudníka.

pri značnom množstve exsudátu (tekutiny) sa objavuje dýchavičnosť, zrýchľuje sa pulz, pacienti zaujímajú nútenú polohu na boľavej strane.

modrastý odtieň tváre, opuchnuté krčné žily, vyčnievajúce medzirebrové priestory v oblasti akumulácie výpotku.

Rozpoznanie pleurisy sa uskutočňuje na základe údajov z röntgenového vyšetrenia.Vyšetrenie pleurálnej tekutiny získanej punkciou umožňuje posúdiť povahu výpotku a niekedy určiť príčinu ochorenia.

Pleurálny empyém (hnisavá pleuristika, pyothorax)

Empyém pohrudnice (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine so sekundárnym stlačením pľúcneho tkaniva.

Hnisavý zápal pohrudnice sú sekundárne ochorenia, častejšie komplikujú lobárny alebo postchrípkový zápal pľúc. Rozlišovať para- a metapneumonické hnisavý zápal pohrudnice. Parapneumonická zápal pohrudnice komplikuje zápal pľúc v čase jeho výšky a metapneumonická (resp. postpneumonická) zápal pohrudnice vzniká po odznení zápalu pľúc. Metapneumonická pleuristika je bežnejšia ako parapneumonická a často sa u nich vyvinie serózno-hnisavá alebo hnisavá exsudácia.

K infekcii pleurálnej dutiny môže dôjsť lymfogénnou alebo hematogénnou cestou z mimopľúcnych ložísk purulentnej infekcie (hnisavá apendicitída, hnisavá cholecystitída, pankreatitída, retroperitoneálny flegmón a pod.). Takáto infekcia je menej častá, začína tvorbou serózneho výpotku, ktorý potom prechádza do serózno-hnisavého a hnisavého. Väčšina spoločná príčina purulentná pleuristika je akútny pľúcny absces. K infekcii pleurálnej dutiny v tomto prípade dochádza lymfogénnou cestou alebo v dôsledku prieniku abscesu do pleurálnej dutiny s tvorbou pyopneumotoraxu. Primárna purulentná pleuristika sa vyskytuje pri penetrujúcich ranách hrudníka.

Klasifikácia pleurálneho empyému:

Podľa etiológie:

Nešpecifické: Špecifické: Zmiešané

Hnisavý - tuberkulózny

Hnilobný - hubový

Anaeróbne - syfilitické

Podľa patogenézy:

Prvotný druhotný

Traumatické - para- a metapneumonické

Pooperačné - kontaktné

Metastatické

Podľa klinického priebehu:

Akútne (do 3 mesiacov)

Chronické (viac ako 3 mesiace)

Prítomnosťou deštrukcie pľúc:

Pleurálny empyém bez deštrukcie pľúc (jednoduchý)

Pleurálny empyém s deštrukciou pľúc.

Pyopneumotorax.

Komunikácia s vonkajším prostredím:

ZATVORENÉ

OTVORENÉ:

S bronchopleurálnou fistulou;

S pleurokutánnou fistulou;

S bronchopleurokutánnou fistulou;

Podľa prevalencie:

zadarmo (bežné)

Celkom,

Medzisúčet

vrecúška (oddelená)

jedna komora,

viackomorový,

Interlobar

Apikálny

Paramediastinálne

Supradiafragmatické

Parietálny

Klinický obraz ochorenia pozostáva z: 1) symptómov základného ochorenia, ktoré spôsobilo zápal pohrudnice; 2) príznaky purulentnej intoxikácie; 3) príznaky spôsobené nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine.

Klinický obraz je maskovaný príznakmi pneumónie, preto pri metapneumonickom empyéme sú jeho príznaky po svetelnom intervale ľahšie rozpoznateľné ako pri postpneumonickom empyéme, zastreté súčasnou pneumóniou. Zisťuje sa aj skrátenie bicieho zvuku, vymiznutie dýchacích zvukov a oslabená chvenie hlasu. Röntgenové vyšetrenie státie odhalí bazálne zatemnenie s horizontálnou úrovňou pri hnilobnej infekcii alebo bronchopleurálnej fistule – pyopneumotoraxe. Sčervenanie kože sa pozoruje iba pri preniknutí hnisu z dutiny empyému pod kožu. Celkový stav sa postupne zhoršuje následkom vzniknutej purulentno-resorpčnej horúčky: slabosť, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, hektická teplota, častý pulz, vysoká leukocytóza s posunom vzorca doľava, hypo- a dysproteinémia pozorované.

komplikácie: tvorba bronchopleurálnych fistúl, menej často - prielom smerom von cez medzirebrové priestory s tvorbou flegmónu mäkkých tkanív hrudnej steny (empyema necessitatis), septikopyémia.

Liečba purulentnej pleurisy. Spolu s postsyndromovou a intenzívnou terapiou je hlavná metóda liečby empyému uzavretá, pri ktorej nie je otvorená pleurálna dutina. Pri otvorenej metóde sa v hrudnej stene urobí široký rez na odstránenie hnisu, fibrínu a uväzovania.

Uzavreté metódy liečby hnisavého zápalu pohrudnice zahŕňajú terapeutické punkcie pleurálnej dutiny a jej drenáž prepichnutím hrudnej steny. Drenážnu rúrku je možné vyviesť aj cez lôžko resekovaného rebra tak, že ju obšijeme mäkkých tkanív na vytvorenie tesnosti.

Liečba hnisavého zápalu pohrudnice začína punkciou pleurálnej dutiny s cieľom evakuovať hnis.

Punkčná metóda liečby je indikovaná pri plášťovej (hlavne exsudatívnej) a obmedzenej pleuréze u detí starších ako šesť mesiacov. Pri celkovom empyéme pohrudnice je možné túto metódu liečby použiť u detí starších ako 1 rok a len v prípadoch, keď exsudát nie je veľmi hustý a po prvých punkciách je tendencia klesať. V prvých 2 dňoch liečby sa punkcie robia denne, potom každé 1-2 dni, so zlepšením stavu dieťaťa po 3-4 dňoch pod kontrolou klinických a rádiologických štúdií. V prípade ťažkého priebehu totálneho pleurálneho empyému u detí starších ako šesť mesiacov je indikovaná neúčinnosť punkčnej liečby, prítomnosť hustého exsudátu, torakocentéza a drenáž pleurálnej dutiny pasívnou drenážou podľa Bulaua alebo aktívnou aspiráciou obsahu.

Pri ťažkom totálnom pleurálnom empyéme u detí prvých 6 mesiacov života, neúčinnosti drenážnej liečby (zhoršenie stavu, neexpandovanie pľúc) u detí vo veku 6 mesiacov až 2 roky je otázkou radikálnej chirurgickej intervencie. okamžite vyriešené (na otvorená metóda- torakotómia na odstránenie hustého hnisu, fibrínu, sekvestrov pľúcne tkanivo ktoré nemožno vytlačiť ihlou alebo odtokom).

Pyopneumotorax- ide o syndróm, ktorý sa vyvíja pri purulentno-deštruktívnych pľúcnych ochoreniach rôznej etiológie a patogenézy, ktorý sa vyznačuje prienikom hnisu a vzduchu do pleurálnej dutiny a má charakteristický klinický obraz v akútnom období.

Najčastejšie má ochorenie meta- a parapneumonický pôvod a vzniká v dôsledku ruptúry pľúcneho abscesu s tvorbou bronchopleurálnej fistuly. Traumatická genéza je možná. Pyopneumotorax je vždy založený na infekčnom začiatku (stafylokoková a streptokoková deštrukcia pľúc, Pseudomonas aeruginosa, anaeróby, menej často pneumokoky).

Rozlišovať 3 klinické formy:

1. Akútne, rýchlo sa objavujúce: obraz srdcového kolapsu, náhly zvuk boxu na bicie cez bývalú tuposť, progresívny pneumotorax (niekedy napätý); klinika pseudoabdominálneho syndrómu nie je vylúčená.

2. Mäkká forma: abscesový prienik do uzavretého, encystovaného priestoru. Stredná bolesť v boku. Inverzia fyzických príznakov, zhoršenie stavu pacienta s jednou alebo druhou formou deštrukcie pľúcneho tkaniva (aj pri relatívne hladko prebiehajúcej pneumónii) vždy slúžia ako dôvod na pátranie po vzniknutom pneumotoraxe.

3. Vymazaná forma - moment prelomu do pleurálnej dutiny je ťažké zachytiť. Dôležité sú nuansy: dynamické sledovanie stavu pacienta a pravidelná röntgenová kontrola.

Liečba. Pri akútnom pyopneumotoraxe je indikovaná urgentná drenáž pleurálnej dutiny, častejšie v treťom - štvrtom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie, aby sa vyriešil tenzný pneumotorax, a až potom - primeraná drenáž na evakuáciu hnisu.

Spontánny pneumotorax

Pneumotorax je stav, pri ktorom vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny v dôsledku porušenia jej tesnosti.

Existuje traumatický, diagnostický, terapeutický a spontánny pneumotorax.

Spontánny pneumotorax je stav charakterizovaný akumuláciou vzduchu v pleurálnej dutine, keď dôjde k jeho patologickej komunikácii s dýchacími cestami, ktorý nie je spojený s traumou alebo terapeutickými účinkami.

Ak sa spontánny pneumotorax vyskytne ako komplikácia akýchkoľvek ochorení alebo patologických procesov v pľúcach, potom sa nazýva symptomatický alebo sekundárny. Ak sa vyvinie bez viditeľné dôvody u prakticky zdravých ľudí sa nazýva idiopatická alebo primárna. Idiopatický pneumotorax je oveľa bežnejší ako symptomatický.

Vo väčšine prípadov sa idiopatický pneumotorax vyskytuje u mladých ľudí (20-40 rokov) a muži sú 8-14 krát častejšie ako ženy.

Spontánnemu pneumotoraxu nevyhnutne predchádzajú určité patologické zmeny v pľúcnom tkanive, často asymptomatické, pretože celistvosť nezmeneného pľúcneho tkaniva nemôže byť narušená len v dôsledku kolísania tlaku v dýchacích cestách. Najčastejšie sa táto komplikácia vyskytuje na pozadí emfyzému, sprevádzaného obštrukčnými poruchami priechodnosti priedušiek v periférnych častiach dýchacích ciest. Pri výskyte spontánneho pneumotoraxu majú veľký význam tenkostenné bublinovité útvary (býky a pľuzgiere), ktoré sa nachádzajú pod viscerálnou pleurou.

Buly sa tvoria v dôsledku prudkého zväčšenia objemu jednotlivých alveol a ich vzájomného splynutia v dôsledku atrofie a úplného vymiznutia interalveolárnych sept. Pri ich výskyte zohrávajú vedúcu úlohu poruchy priechodnosti priedušiek, pri ktorých cikatrické zmeny po prekonaní špecifických a nešpecifických zápalových procesov vytvárajú podmienky pre vznik chlopňového mechanizmu. Rovnaké stavy sa môžu vyskytnúť pri lokálnom bronchospazme, prítomnosti viskózneho sekrétu v prieduškách, cudzie telesá atď. Veľkosti býkov sa pohybujú od sotva viditeľných až po obrích. V niektorých prípadoch je významným patogenetickým faktorom pri výskyte bulózneho emfyzému vrodená menejcennosť pľúcneho parenchýmu a porušenie vaskularizácie kortikálnych častí pľúc.

Ako špeciálna forma tenkostenných útvarov sa rozlišujú blistre - subpleurálne vzduchové bubliny. Ich vznik je spojený s intersticiálnym emfyzémom v dôsledku pretrhnutia alveol alebo buly v hrúbke parenchýmu. Roztrhnutie steny takýchto útvarov vedie k vzniku patologickej komunikácie medzi dýchacími cestami a pleurálnou dutinou.

V etiológii spontánneho pneumotoraxu môže hrať úlohu takmer akékoľvek akútne alebo chronické ochorenie pľúc, ktoré vedie k vzniku difúznej alebo ohraničenej pneumosklerózy, bronchiálnych deformít a bulózneho emfyzému.

Dôležitá v etiológii spontánneho pneumotoraxu je bronchiálna astma a predispozícia k nej. Pľúcna tuberkulóza, ktorá bola na začiatku tohto storočia považovaná za hlavnú príčinu pneumotoraxu, v súčasnosti spôsobuje rozvoj tohto stavu v nie viac ako 10% prípadov.

Klasifikácia. Spontánny pneumotorax sa delí podľa pôvodu na idiopatický (primárny) a symptomatický (sekundárny), podľa lokalizácie - na pravostranný, ľavostranný a obojstranný, podľa prevalencie - na obmedzený a rozšírený, podľa mechanizmu vzniku - na uzavreté, otvorené a chlopňové (napäté), podľa klinického prietoku - nekomplikované a komplikované (krvácanie, pleurálny empyém a pod.).

Charakteristickými príznakmi sú náhla intenzívna bolesť v hrudnej dutine, ktorá sa často vyskytuje pri úplnom zdraví, nedostatok vzduchu, cyanóza, tachykardia. Môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku, absencii hmatovo určeného chvenia hlasu, zvuku perkusnej skrinky, redukujú sa alebo vymiznú dýchacie zvuky. Respiračné zlyhanie sa môže vyriešiť bez vymiznutia pneumotoraxu. Konečná diagnóza je stanovená röntgenovým vyšetrením. Spontánny pneumotorax môže byť primárny alebo sekundárny. Primárne vzniká v dôsledku prerazenia subpeurálnych emfyzematóznych búl, častejšie v hornej časti pľúc. Zvyčajne ide o pacientov vysokého vzrastu s neprimerane nižšou telesnou hmotnosťou. Pneumotorax sa vyvíja v pokoji, menej často počas cvičenia. Pravdepodobnosť recidívy bez pleurodézy je približne 50%. Sekundárny spontánny pneumotorax sa často vyskytuje na pozadí chronických obštrukčných pľúcnych ochorení (tuberkulóza, silikotuberkulóza, sarkoidóza, bronchiálna astma, pľúcny infarkt, reumatoidné ochorenia, echinokokóza, beryllióza). Klinika sekundárneho spontánneho pneumotoraxu je závažnejšia.

Liečba spontánny pneumotorax má dva ciele: odstránenie vzduchu z pleurálnej dutiny a zníženie pravdepodobnosti recidívy. Prvou lekárskou pomocou je punkcia pleurálnej dutiny a aspirácia vzduchu punkciou v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie, po ktorej nasleduje Bulauova drenáž, najmä pri tenznom pneumotoraxe, použitie liekov proti bolesti.

Hnisavý zápal pohrudnice sú sekundárne ochorenia, častejšie komplikujú zápalové ochorenia mierna - krupózna alebo post-chrípková pneumónia. Rozlišujte medzi para- a metapneumonickými hnisavý zápal pohrudnice. Parapneumonická zápal pohrudnice komplikuje zápal pľúc v čase jeho výšky a po odznení zápalu pľúc vzniká metapneumonická alebo postpneumonická zápal pohrudnice. Metapneumonická pleuristika je bežnejšia ako parapneumonická a často sa u nich vyvinie serózno-hnisavá alebo hnisavá exsudácia.

K infekcii pleurálnej dutiny môže dôjsť lymfogénnou alebo hematogénnou cestou z mimopľúcnych ložísk purulentnej infekcie (hnisavá apendicitída, hnisavá cholecystitída, pankreatitída, retroperitoneálny flegmón a pod.). Takáto infekcia je menej častá, začína tvorbou serózneho výpotku, ktorý potom prechádza do serózno-hnisavého a hnisavého. Najčastejšou príčinou purulentnej pleurisy je akútny pľúcny absces. K infekcii pleurálnej dutiny v tomto prípade dochádza lymfogénnou cestou alebo v dôsledku prieniku abscesu do pleurálnej dutiny s tvorbou pyopneumotoraxu. Primárna purulentná pleuristika sa vyskytuje pri penetrujúcich ranách hrudníka.

Pikantné hnisavý zápal pohrudnice rozdelené podľa pôvodu na primárne a sekundárne; podľa rozšírenosti procesu na voľné (celkové, stredné, malé) a encystované (jednokomorové, viackomorové, interlobárne); podľa povahy exsudátu - na hnisavý, hnilobný, hnisavý-hnilobný.

Chorý hnisavý zápal pohrudnice sa sťažujú na bolesť v boku, kašeľ, pocit ťažoby alebo plnosti v boku, dýchavičnosť, neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť, dýchavičnosť, horúčku, slabosť. Bolesť na hrudníku je výraznejšia na začiatku ochorenia, má bodavý charakter a ako sa zápal šíri a hromadí sa exsudát, slabne, pripája sa pocit ťažoby alebo plnosti v boku. Postupne sa dýchavičnosť zvyšuje. Kašeľ je zvyčajne suchý a so sekundárnou pleurézou v dôsledku zápalu pľúc alebo pľúcneho abscesu - s hlienom alebo hnisavým spútom, niekedy s veľká kvantita hnisavý spút. Keď je zápal pohrudnice pripojený k základnej chorobe, mení sa povaha kašľa, stáva sa tvrdohlavejším, bolestivejším, viac sa obáva v noci, môže mať paroxysmálny charakter, zosilňuje sa v polohe na boľavej strane.

Dýchavičnosť môže byť výrazná, zintenzívňuje sa ako bolesť, keď je pacient umiestnený na zdravom boku. Preto sú pacienti nútení ležať na boľavom boku, čo uľahčuje dýchanie a znižuje bolesť na hrudníku.

Telesná teplota stúpa na vysoké čísla (39 - 40 °C), má konštantný alebo hektický charakter. Frekvencia pulzu dosahuje 120-130 za minútu, čo je určené ako hnisavou intoxikáciou, tak aj posunom srdcových a mediastinálnych ciev na zdravú stranu v dôsledku akumulácie exsudátu.

Prielom pľúcneho abscesu umiestneného pod pleurou s prietokom hnisu a vzduchu do pleurálnej dutiny je sprevádzaný pleurálnym šokom. Prielomu hnisu predchádza silný, neznesiteľný, neustály kašeľ, ktorý končí objavením sa ostrej bolesti v boku, ako „bodnutie dýkou“. Pacient sa nemôže zhlboka nadýchnuť, tvár zbledne, koža je pokrytá studeným potom. Pulz je častý, jeho plnenie je slabé, arteriálny tlak klesá. Kvôli silnej bolesti sa dýchanie stáva povrchným, častým, objavuje sa akrocyanóza, zvyšuje sa dýchavičnosť. Príčinou ťažkého obrazu choroby je podráždenie pohrudnice, spôsobujúce bolestivú reakciu, stlačenie pľúc hnisom a vzduchom, posunutie mediastinálnych orgánov na zdravú stranu s poruchou činnosti srdca. Po ústupe akútnych javov, prebratí pacienta zo šoku sa rozvinie stav intoxikácie, závažnejší ako pri meta- a parapneumonických empyém pleura.

Pri zbere anamnézy choroby, berúc do úvahy sekundárnu povahu hnisavého zápalu pohrudnice, je potrebné zistiť porušenia počas základného ochorenia: výskyt bolesti v boku, zmena povahy kašľa, výskyt ťažkosti s dýchaním, zvýšenie telesná teplota, rastúca slabosť, malátnosť alebo výskyt ostrých bolestí v boku (ako "úder dýkou").

Pri všeobecnom vyšetrení pacienta sa zaznamenáva bledosť kože, dýchavičnosť, nútená poloha na lôžku - polosed alebo na boľavej strane. Niekedy pacient stlačí jeho stranu rukou, čo znižuje bolesť pri vdýchnutí. Počet dychov sa zvyšuje na 20-25 av závažných prípadoch až na 30-40 za minútu.

Pri vyšetrovaní hrudníka sa zisťuje obmedzenie dýchacích pohybov hrudníka, zadosťučinenie chorej strany od zdravej pri dýchaní, prípadne jej nezúčastnenie sa na dýchaní vôbec. Pri akumulácii veľkého množstva exsudátu v pleurálnej dutine sa v zadných dolných častiach určuje vydutie hrudníka, medzirebrové priestory sú vyhladené. Pri palpácii hrudníka, medzirebrových priestorov možno určiť miernu bolesť. Chvenie hlasu na strane lézie je oslabené alebo nie je vôbec určené.

Pri poklepe hrudníka sa zisťuje skrátenie poklepového zvuku nad exsudátom, pri totálnej pohrudnici je zaznamenaný tupý zvuk po celej polovici hrudníka s výraznou akumuláciou exsudátu (nie však totálna pohrudnica), horná Hranica tuposti sa nachádza pozdĺž šikmej línie Demoiseau. Zároveň sú určené trojuholníky Garland a Grocco-Rauhfus. Perkusia tiež odhalí posun strednej tuposti na zdravú stranu, čo je spôsobené posunom v mediastíne s hromadením exsudátu v pleurálnej dutine.

Auskultácia hrudníka ukazuje výrazné oslabenie alebo úplnú absenciu dýchacích zvukov nad miestom určenej tuposti. Krvný test odhalí leukocytózu, posun leukocytového vzorca doľava a zvýšenie ESR. Telesná teplota sa zvyšuje na 38-40 ° C, má konštantný alebo prerušovaný hektický charakter. Röntgenové vyšetrenie (fluoroskopia, röntgen hrudníka) umožňuje určiť akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine. Röntgenový obraz je určený množstvom tekutiny a jej umiestnením. Na začiatku ochorenia sa tekutina hromadí v zadných-dolných častiach pleurálnej dutiny - v kostofrenickom sínuse, keď sa hromadí exsudát, zvyšuje sa tmavnutie pľúcneho poľa. Na rozdiel od hydrotoraxu akumulácia tekutiny pri exsudatívnej pleuréze nikdy nemá horizontálnu úroveň. Pri pyopneumotoraxe je nad horizontálnou hladinou tekutiny v pleurálnej dutine zaznamenaná vrstva voľného vzduchu.

Údaje o fyzickom a rádiologickom vyšetrení pacienta umožňujú diagnostikovať exsudatívnu pleurézu. Vysoká teplota, ťažká intoxikácia, zmeny v krvi (leukocytóza, zvýšená ESR) naznačujú prítomnosť purulentnej pleurisy. Na objasnenie diagnózy hnisavého zápalu pohrudnice, určenie patogénu a vedenie racionálnej antibiotickej terapie sa vykoná diagnostická punkcia pleurálnej dutiny.

Bod vpichu sa volí v mieste najväčšej tuposti, typický bod sa nachádza v ôsmom alebo deviatom medzirebrovom priestore medzi lopatkovou a zadnou axilárnou líniou. Pri obmedzenej a encystovanej pleuréze, malej akumulácii tekutiny, sa plánuje bod punkcie spolu s rádiológom počas röntgenu hrudníka.

Na prepichnutie je potrebná injekčná striekačka s objemom 20 ml, ihly s priemerom 0,5, 1 a 2 mm, trojcestný uzatvárací kohútik, 0,5% roztok novokaínu. Pripravujú sa na punkciu, ako na operáciu: ošetrujú si ruky, nasadzujú sterilné rukavice. Pacient sedí na stole, trup má mierne prehnutý, chrbát klenutý. Sestra stojí vpredu a podopiera pacienta v tejto polohe. Jódová tinktúra (5%) je široko lubrikovaná na koži v oblasti chrbta, roztok novokaínu sa natiahne do injekčnej striekačky s ihlou a anestetizuje pokožku a hlbšie tkanivá. Potom sa ihlou s väčším priemerom (1-2 mm) prepichne koža, ktorá sa trochu posunie do strany, a potom sa ihla posunie pozdĺž horného okraja spodného rebra, pričom sa stále posiela roztok novokaínu na to. Znakom preniknutia ihly do pleurálnej dutiny je pocit jej zlyhania po odpore voči prepichnutiu parietálnej pleury. Pri popíjaní piestu injekčnej striekačky sa získa exsudát, hnisavý charakter naznačuje pleurálny empyém. Do injekčnej striekačky sa nasaje hnis, ihla sa zablokuje trojcestným ventilom, injekčná striekačka sa odpojí a exsudát sa umiestni do skúmaviek na laboratórne a bakteriologické štúdie, potom sa pokračuje v odstraňovaní hnisu, kým sa neobjaví negatívny tlak injekčnú striekačku.

Akútny empyém pleury - obmedzený alebo difúzny zápalový proces v parietálnej a viscerálnej pohrudnici po dobu až 8 týždňov, pričom pokračuje hromadenie hnisavého obsahu v pleurálnej dutine a sprevádzané prejavmi intoxikácie.

Dôvody

Pleurálny empyém môže byť výsledkom poranenia hrudníka, keď sa infekcia šíri z lézie do blízkych tkanív, najmä do pohrudnice.

Táto patológia môže byť primárna alebo sekundárna. Posledná možnosť je bežnejšia, pri ktorej je pleurálna lézia výsledkom purulentno-zápalového procesu v iných orgánoch alebo tkanivách. Empyém môže komplikovať priebeh nasledujúcich patologických stavov:

Tiež túto patológiu môžu byť spojené s niektorými terapeutickými a diagnostickými chybami:

primárna chirurgická liečba poranenia hrudníka, vykonaná neúplne alebo v rozpore s pravidlami asepsie;
neskoré otvorenie abscesov mäkkých tkanív hrudníka;
nedostatočná liečba;
použitie tenkých rúrok na drenáž a nedostatok kontroly nad postupom;
bakteriálna kontaminácia pleurálnej dutiny počas otvorenia abscesu pľúcneho tkaniva.

Priamou príčinou infekčného procesu v pohrudnici je zmiešaná mikroflóra, ktorá môže zahŕňať:

grampozitívne pyogénne koky;
gramnegatívne baktérie;
anaeróbne mikroorganizmy netvoriace spóry;
mycobacterium tuberculosis.

Vývojové mechanizmy

Infekčné látky sa môžu dostať do pleurálnej dutiny nasledujúcimi spôsobmi:

kontakt (v kontakte s hnisavým zameraním);
hematogénne (s prietokom krvi);
lymfogénne (cez lymfatické cievy).

Povaha morfologických zmien v pľúcnom tkanive závisí od závažnosti hnisavého procesu a reaktivity tela.

Na začiatku ochorenia je narušená priepustnosť cievneho riečiska, zvyšuje sa edém a infiltrácia pleury leukocytmi. To prispieva k akumulácii hnisavého exsudátu v pleurálnej dutine. Pôsobením bakteriálnych toxínov sa poškodzujú mezotelové bunky a jej povrch je pokrytý fibrínovými vláknami so zrazeninami. Ten môže rozdeliť pleurálnu dutinu na niekoľko samostatných komôr. V tomto ohľade je izolovaný rozsiahly a obmedzený pleurálny empyém.

V pohrudnici v budúcnosti prevládajú procesy produktívneho zápalu s tvorbou granulačného tkaniva, pri jeho dozrievaní sa vytvárajú úväzy spojivového tkaniva a zvyšková pleurálna dutina. V tomto prípade pľúca strácajú svoju schopnosť normálne sa rozširovať, je narušená biomechanika dýchania a zloženie plynu v krvi.

POLIKLINIKA

Klinický obraz pleurálneho empyému je najjasnejšie vyjadrený s rozsiahlym patologický proces. Hlavné sú:

akútny nástup so zvýšením telesnej teploty na febrilné čísla;
silná slabosť a nadmerné potenie;
zimnica;
bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje dýchaním
(suché alebo s hnisavým spútom v prítomnosti bronchopleurálnej fistuly);
strata chuti do jedla.

Počas fyzického vyšetrenia lekár odhalí:

bledá koža s miernou cyanózou;
nútená poloha pacienta - na boľavej strane;
zmena tvaru hrudníka s hladkosťou medzirebrových priestorov na strane lézie;
nad patologickým zameraním - tuposť perkusného zvuku a prudké oslabenie alebo absencia dýchacích zvukov.

Je potrebné poznamenať, že závažnosť symptómov pleurálnych lézií závisí od:

virulencia mikroorganizmov;
stav imunitného systému;
prevalencia hnisavého procesu;
stupeň deštrukcie pľúcneho tkaniva;
včasnosť a užitočnosť terapeutických opatrení.

Načasovanie vývoja a prejavu ochorenia môže byť dosť rôznorodé. Zápalový proces môže mať rýchly priebeh od prvého dňa ochorenia alebo vymazaný, pomaly progredujúci, zistený až 2-3 týždne po jeho nástupe. Vo väčšine prípadov má pleurálny empyém ťažký priebeh s vysoká teplota a intoxikácie.

Diagnostika

Diagnóza pleurálneho empyému nie je vždy jednoduchá. Diagnostický proces môže zahŕňať štúdie, ako je röntgen hrudníka, pleurografia, ultrazvuk, CT vyšetrenie a ďalšie.

Diagnostika pleurálneho empyému je pre lekára pomerne náročná úloha vzhľadom na rôzne formy ochorenia a charakteristiky priebehu každého z nich. Ťažkosti môžu nastať s obmedzenými léziami, najmä na začiatku ochorenia, keď sú klinické údaje obmedzené. Interlobárne a paramediastinálne encystované purulentné procesy sú najťažšie rozpoznať, pretože sa pri objektívnom vyšetrení nezistia.

Na potvrdenie diagnózy pleurálneho empyému potrebuje odborník výsledky dodatočné metódy vyšetrenia:

Kompletný krvný obraz (zvýšená hladina leukocytov s posunom vo vzorci bielej krvi doľava, anémia, zrýchlená ESR).
Biochemický krvný test (hypoproteinémia).
(vykonáva sa v priamej a laterálnej projekcii, v polohe na chrbte; zisťuje prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine).
Pleurografia so zavedením kontrastu (používa sa pri obmedzenom empyéme na určenie veľkosti, tvaru a lokalizácie hnisavého ohniska).
Ultrazvuk (má schopnosť odhaliť aj malé množstvá tekutiny v pleurálnej dutine a encystované hnisavé procesy).
Počítačová tomografia (má vyššie rozlíšenie ako predchádzajúce metódy, odhaľuje minimálne nahromadenie tekutiny a umožňuje určiť optimálne miesto pre punkciu).
(s jeho pomocou je možné zistiť povahu obsahu pleurálnej dutiny a vykonať jej bakteriologické vyšetrenie so stanovením citlivosti na antibiotiká).
Torakoskopia (hodnotí zmeny na vnútornom povrchu abscesovej dutiny a jej hraníc, určuje lokalizáciu bronchopleurálnych fistúl).
Elektrokardiografia (potrebná na vyhodnotenie fungovania kardiovaskulárneho systému).
(vykonávané na štúdium parametrov vonkajšieho dýchania).

Liečba

Liečba pleurálneho empyému by sa mala začať čo najskôr. Jeho hlavné oblasti sú:

skorá a úplná drenáž pleurálnej dutiny na odstránenie hnisavého obsahu;
rýchla expanzia pľúc;
potlačenie infekčného procesu;
korekcia porúch homeostázy;
zvýšená imunita;
podporná liečba.

Na získanie dobrých výsledkov by mala zahŕňať všeobecné opatrenia a miestny priamy vplyv na patologické zameranie. To sa dosahuje konzervatívnymi a chirurgickými metódami.

Taktika manažmentu pacientov závisí od závažnosti ich stavu, rozsahu pleury a pľúcnych lézií, ako aj od komorbidít. Zvyčajne zahŕňa tieto činnosti:

diéta s vysoký obsah bielkoviny a vitamíny;
antibiotická terapia založená na citlivosti patogénne mikroorganizmy(aminopenicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, metronidazol a ich kombinácie);
infúzna terapia v objeme 3-3,5 litra za deň (izotonický roztok chloridu sodného, glukóza, dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou);
parenterálna výživa (proteínové hydrolyzáty a zmesi aminokyselín);
korekcia porúch imunity (T-aktivín, nukleinát sodný, metyluracil);
detoxikácia (hemosorpcia, plazmaferéza);
sanitácia tracheobronchiálneho stromu;
dychové cvičenia a fyzioterapeutické cvičenia (pomáhajú zvýšiť intrapulmonálny tlak a urýchliť expanziu pľúc).

Výber metódy chirurgická liečba závisí od mnohých faktorov:

prevalencia a lokalizácia pleurálneho empyému;
virulencia patogénu;
prítomnosť správy bronchopleurálnej fistuly;
znaky klinického priebehu ochorenia atď.

V súčasnosti sa na odstránenie hnisu z pleurálnej dutiny používajú tieto metódy:

systematické hermetické punkcie pleurálnej dutiny so zavedením antibiotík;
uzavretá drenáž pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou alebo bez nej;
otvorenú drenáž so zavedením drénov a tampónov do pleurálnej dutiny.

Prvá metóda zriedka vedie k úplnému vyliečeniu. Vo väčšine prípadov nie je možné úplne odstrániť hnis a fibrínové zrazeniny alebo tkanivový detritus zostávajúci na dne dutiny podporujú infekčný proces.

Uzavretá drenáž umožňuje stále a úplnejšie odsávanie obsahu pleurálnej dutiny a vytvára podmienky pre narovnanie pľúc a elimináciu reziduálnych účinkov. Dobré výsledky dáva aj kontinuálne vyplachovanie dutiny v kombinácii s aktívnym odsávaním.

U niektorých pacientov nie je zápalový proces liečiteľný vyššie uvedenými metódami. V takýchto prípadoch sa uchýlite k širokej torakotómii. Chirurgická intervencia v takýchto situáciách je najviac efektívna metóda liečbe. Jeho objem je určený stavom pľúcneho tkaniva a môže sa meniť od odstránenia úväzov, cudzích telies až po lobektómiu a pneumonektómiu.

Záver

Prognóza akútneho pleurálneho empyému závisí od včasnosti detekcie tejto patológie, načasovania začiatku liečby a taktiky riadenia pacienta. Výber správnej metódy liečby pomáha vyhnúť sa prechodu choroby na chronická forma a iné nežiaduce následky vrátane smrti.

Podobné články: