Výsledky vyšetrenia ukážu kognitívne funkcie. Stručné hodnotenie kognitívnych funkcií u pacientov na oddelení včasnej rehabilitácie

Kognitívne funkcie: definícia, syndrómy poškodenia 2

Diagnóza kognitívnej poruchy 9

Liečba kognitívnych porúch 13

Záver 19

Literatúra 20

Príloha 1(neuropsychologické testy) 26

Dodatok 2(návod na použitie lieku Tanakan) 31

Manažment pacientov s kognitívnou poruchou.

V. V. Zacharov, A. B. Lokšina

Kognitívne funkcie: definícia, syndrómy porúch.

Druhá polovica 20. storočia bola charakteristická výraznými zmenami vo vekovej štruktúre obyvateľstva s tendenciou k nárastu populácie starších a senilných ľudí. V roku 2000 bolo na svete asi 400 miliónov ľudí starších ako 65 rokov. Očakáva sa, že táto veková skupina by sa do roku 2025 mohla zvýšiť na 800 miliónov. Tieto demografické trendy zvyšujú dôležitosť geriatrického výskumu. Dnes musia lekári rôznych špecializácií poznať a brať do úvahy vo svojej praxi tie fyziologické a psychologické vlastnosti, ktoré charakterizujú starších ľudí. Keďže vek je najsilnejším a najnezávislejším rizikovým faktorom porúch vyšších mozgových (kognitívnych) funkcií, počet pacientov s týmito poruchami sa zvyšuje súčasne s nárastom počtu starších ľudí v populácii.

Vyššie mozgové alebo kognitívne funkcie (CF) zahŕňajú najzložitejšie funkcie mozgu, pomocou ktorých sa uskutočňuje proces racionálneho poznávania sveta a zabezpečuje sa s ním cielená interakcia. Kognitívne (kognitívne) funkcie zahŕňajú:

- vnímanie informácií - gnóza;

- spracovanie a analýza informácií – myslenie, vrátane schopnosti zovšeobecňovať, identifikovať podobnosti a rozdiely, formálne logické operácie, vytvárať asociatívne spojenia, robiť závery;

zapamätanie a uchovanie informácií - Pamäť;

výmena informácií - reč

cieľavedomá motorická aktivita ( prax).

Poruchy CF výrazne znižujú kvalitu života pacientov a ich príbuzných a sú príčinou vážnych sociálno-ekonomických strát, ktoré utrpela spoločnosť ako celok. Podľa štatistík až jedna tretina ľudí v strednom veku vyjadruje nespokojnosť so svojou pamäťou a najmenej 50 % ľudí nad 65 rokov.

Kognitívna porucha je subjektívne a/alebo objektívne zhoršenie vyšších funkcií mozgu v porovnaní s počiatočnou vyššou úrovňou v dôsledku organickej patológie mozgu, ktoré ovplyvňuje efektivitu učenia, profesionálnych, každodenných a spoločenských aktivít. Kognitívne poruchy spolu s ďalšími neurologickými poruchami (motorické, senzorické, autonómne) sú dôležitými a často hlavnými (a v niektorých prípadoch aj jedinými) prejavmi organickej patológie mozgu. V podstate každé poranenie mozgu môže spôsobiť kognitívne poškodenie rôznej závažnosti.

Pri hodnotení kognitívnych porúch, ako aj pri analýze iných neurologických porúch je dôležité určiť ich závažnosť a kvalitatívne charakteristiky, ktoré závisia predovšetkým od lokalizácie mozgovej lézie, závažnosti vývoja, dynamiky a súvislosti so stavom iných. mozgových funkcií. Veľký význam pre nozologickú diagnostiku, prognózu a terapeutickú taktiku má posúdenie závažnosti kognitívnej poruchy. Podľa klasifikácie, ktorú navrhol N.N. Yakhno, sa rozlišuje ťažké, stredné a ľahké kognitívne poškodenie.

Pod ťažká kognitívna porucha sa vzťahuje na pretrvávajúce alebo prechodné poruchy CF rôznej etiológie, ktoré sú také výrazné, že vedú k ťažkostiam v bežných každodenných, profesionálnych a spoločenských aktivitách pacienta. Medzi závažné kognitívne poruchy patrí demencia, delírium, ťažká afázia, apraxia alebo agnózia, Wernicke-Korsakoffova encefalopatia atď. Najčastejším typom ťažkej kognitívnej poruchy je demencia.

Demencia (demencia) je získané pretrvávajúce postihnutie CF v dôsledku organického ochorenia mozgu, prejavujúce sa poruchami v dvoch alebo viacerých kognitívnych oblastiach (pamäť, pozornosť, reč atď.) s normálnym vedomím a úrovňou bdelosti, čo vedie k ťažkostiam v bežnom živote, spoločenskom či profesionálnom živote.činnosť pacienta.

V štádiu demencie pacient úplne alebo čiastočne stráca nezávislosť a autonómiu a pri stredne ťažkej a ťažkej demencii často potrebuje vonkajšiu starostlivosť.

Na diagnostiku demencie sú najčastejšie používané kritériá Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia (ICD-10) (tabuľka 1) a DSM-IV (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, 4. vydanie) (tabuľka 2).

Tabuľka 1. Diagnostické kritériá pre demenciu podľa medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízia (MKCH-10). Poruchy pamäti, verbálne aj neverbálne, ktoré sa prejavujú zhoršenou schopnosťou zapamätať si nové učivo, v ťažších prípadoch aj ťažkosťami pri vybavovaní si predtým naučených informácií. Poruchy sa musia objektívne posúdiť pomocou neuropsychologických testov. Porušenie iných kognitívnych funkcií – schopnosť robiť úsudky, myslieť (plánovať, organizovať svoje činy) a spracovávať informácie. Tieto poruchy sa musia objektívne posúdiť pomocou vhodných neuropsychologických testov. Nevyhnutná podmienka diagnóza je pokles kognitívnych funkcií v porovnaní s ich počiatočnou vyššou úrovňou. Zhoršené kognitívne funkcie sa určujú na pozadí zachovaného vedomia. Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich znakov: emočná labilita, podráždenosť, apatia, antisociálne správanie. Pre spoľahlivú diagnózu je potrebné dodržiavať uvedené znaky najmenej 6 mesiacov; pri kratšom pozorovaní môže byť diagnóza predpokladaná.

Demencia je polyetiologický syndróm, ktorý sa vyvíja pri rôznych ochoreniach mozgu. Existuje viac ako 100 chorôb, ktoré sú v jednom alebo druhom štádiu patologického procesu sprevádzané demenciou (obrázok 1). Nespornými lídrami v zozname príčin demencie u starších ľudí sú však Alzheimerova choroba (AD),cerebrovaskulárna insuficiencia, zmiešaná demencia (AD + cerebrovaskulárna insuficiencia) a demencia s Lewyho telieskami. Tieto ochorenia sú základom 75 – 80 % demencie v starobe.

Obrázok 1. Väčšina bežné dôvody demenciou

Demencia je výsledkom dlhodobej progresie degeneratívnych alebo cievnych ochorení mozgu. Navyše, vo väčšine prípadov sa klinicky definované symptómy tvoria ešte pred nástupom porúch v každodenných činnostiach, t.j. pred nástupom demencie. V posledných rokoch sa vo svetovej literatúre stále viac venuje problematike nedemenčných foriem kognitívnych porúch v starobe, medzi ktoré patrí mierna a stredne ťažká kognitívna porucha.

Stredná kognitívna porucha (MCI) je získaná porucha v jednej alebo viacerých kognitívnych doménach v porovnaní s predchádzajúcou vyššou úrovňou v dôsledku organického ochorenia mozgu, ktoré presahuje vekovú normu, ale nevedie k strate nezávislosti a autonómie v každodennom živote. života.

Pri syndróme MCI neexistuje každodenná, sociálna a profesionálna neprispôsobivosť. Môžu sa však vyskytnúť ťažkosti pri vykonávaní najzložitejších a nezvyčajných činností.

Prevalencia MCI u starších vekových skupín je veľmi vysoká a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 11-17 %. Vo významnom percente prípadov je MCI progresívna a nakoniec sa transformuje na demenciu. Výskyt len ​​jednej formy demencie – AD – u starších ľudí s MCI dosahuje 10 – 15 % ročne, čo je výrazne viac ako štatistický priemer (1 – 2 %).

Existujú tri hlavné klinické varianty syndrómu MCI:

amnestický variant(monofunkčný variant MCI s poruchou pamäti) B klinický obraz prevládajú poruchy pamäti na aktuálne udalosti, ktoré postupne progredujú. Tento typ MCI sa zvyčajne časom transformuje na AD.

MCI s viacnásobnou kognitívnou poruchou(multifunkčný variant MCI).Je charakterizovaná prítomnosťou kombinovanej lézie viacerých kognitívnych funkcií: pamäť, priestorová orientácia, inteligencia, prax atď. Tento typ MCI možno pozorovať v počiatočných štádiách rôzne choroby mozgu, napríklad cerebrovaskulárna nedostatočnosť, Parkinsonova choroba, frontotemporálna demencia atď.

MCI s poruchou jednej z kognitívnych funkcií s intaktnou pamäťou(monofunkčný variant MCI bez poruchy pamäti) . Existujú možné varianty tohto syndrómu s prevahou porúch reči alebo praxe. Tento typ syndrómu MCI sa môže vyskytnúť u skoré štádia neurodegeneratívne ochorenia, ako je primárna progresívna afázia, kortikobazálna degenerácia, demencia s Lewyho telieskami atď.

Aktuálne diagnostické kritériá pre MCI syndróm sú uvedené v tabuľke 3.

Spolu s MCI syndrómom je podľa nášho názoru vhodné rozlišovať aj ľahšie kognitívne poruchy, ktoré sú zaznamenané v najskorších štádiách neurologických ochorení. Mierna kognitívna porucha (MCI) majú prevažne neurodynamický charakter: sú ovplyvnené také charakteristiky kognitívnych procesov, ako je rýchlosť spracovania informácií, schopnosť rýchlo prejsť z jedného typu činnosti na iný, RAM. V tomto štádiu kognitívna porucha nezasahuje do profesionálnych a spoločenských aktivít, ale môže byť identifikovaná na základe subjektívneho hodnotenia pacienta a prostredníctvom hĺbkového neuropsychologického testovania.

Mierna kognitívna porucha by sa teda mala chápať ako subjektívne a/alebo objektívne zníženie kognitívnych funkcií spôsobené vekom podmienenými alebo patologickými zmenami v mozgu, ktoré neovplyvňuje každodenné, profesionálne a spoločenské aktivity.

Naše navrhované diagnostické kritériá pre MCI sú uvedené v tabuľke 4.

Ako bolo uvedené vyššie, príčiny kognitívnej dysfunkcie v starobe sú rôzne. Môže byť založený na prirodzených involutívnych zmenách v mozgu spojených s vekom, cievnymi a degeneratívnymi ochoreniami mozgu. K rozvoju kognitívnej poruchy môžu prispieť emocionálne poruchy, rôzne somatické ochorenia, infekčné, zápalové ochorenia, traumatické poranenia mozgu, dysmetabolické poruchy, nádory mozgu atď.. Hlavné príčiny kognitívnej poruchy sú uvedené v tabuľke 5.

Tabuľka 5. Hlavné príčiny kognitívnej poruchy. Neurodegeneratívne ochorenia. Alzheimerova choroba. Demencia s Lewyho telieskami. Frontotemporálna demencia (FTD). Kortikobazálna degenerácia. Parkinsonova choroba. Progresívna supranukleárna obrna. Huntingtonova chorea. Iné degeneratívne ochorenia mozgu. Cievne ochorenia mozgu. Mozgový infarkt „strategickej“ lokalizácie. Multiinfarktový stav. Chronická cerebrálna ischémia. Dôsledky hemoragického poškodenia mozgu. Kombinovaná vaskulárna lézia mozgu. Zmiešané (vaskulárne-degeneratívne) kognitívne poruchy. Dysmetabolické encefalopatie. Hypoxický. Pečeňové. Renálna. Hypoglykemický. Dystyreóza (hypotyreóza, tyreotoxikóza). Stavy nedostatku (nedostatok B1, B12, kyselina listová, bielkoviny). Priemyselné a domáce intoxikácie. Iatrogénna kognitívna porucha (pri užívaní anticholinergík, barbiturátov, benzodiazepínov, neuroleptík, solí lítia atď.) Neuroinfekcie a demyelinizačné ochorenia. Encefalopatia spojená s HIV. Spongiformná encefalitída (Creutzfeldt-Jakobova choroba). Progresívna panencefalitída. Dôsledky akútnej a subakútnej meningoencefalitídy. Neurosyfilis. Roztrúsená skleróza. Progresívna dysimunitná multifokálna leukoencefalopatia. Traumatické zranenie mozgu. Nádor na mozgu. Liquorodynamické poruchy. Normotenzný (aresorpčný) hydrocefalus. IX. Iné.

Diagnóza kognitívnej poruchy.

Ako v Rusku, tak aj v iných krajinách sveta existuje niekoľko závažných problémov spojených s nedostatočnou diagnostikou kognitívnej poruchy. Po prvé, je to spôsobené nedostatočnou informovanosťou obyvateľstva. Mnoho ľudí verí, že pokles pamäti a iných kognitívnych funkcií je v starobe normálny. To je dôvod, prečo pacienti a ich príbuzní nemusia navštíviť lekára až do štádia vývoja mimoriadne závažných porúch, keď sa úplne stratia schopnosti sebaobsluhy. Je zrejmé, že pri takejto závažnosti porúch sú možnosti pomoci pacientom veľmi obmedzené. Medzitým, v súčasnej fáze vývoja medicíny a farmakológie, terapia kognitívnych porúch v skorých štádiách vývoja patologický proces má veľkú šancu na úspech.

Ďalším dôvodom neskorej diagnostiky kognitívnej poruchy sú nedostatočné znalosti neurológov, psychiatrov, gerontológov a lekárov iných odborov o metódach diagnostiky tohto typu neurologickej poruchy. Dnes je zjavná objektívna potreba lekárov rôznych odborností ovládať jednoduché klinické a psychologické výskumné metódy: takzvané skríningové škály demencie, ktoré sú uvedené v prílohe. Tieto váhy sa ľahko používajú, zaberajú málo času a poskytujú kvantitatívne hodnotenie získaných výsledkov. Použitie psychometrických škál nám umožňuje posúdiť dynamiku kognitívnej poruchy, a to aj počas terapie. Škály na skríning demencie by sa mali používať u všetkých pacientov, ktorí sa sťažujú na zhoršenie pamäti a zníženú duševnú výkonnosť.

V klinickej praxi neurológa hodnotenie kognitívnych funkcií zahŕňa štúdium orientácie, pozornosti, pamäte, počítania, reči, písania, čítania, praxe a gnózy.

Orientácia

Štúdia schopnosti pacienta orientovať sa vo vlastnej osobnosti, mieste, čase a aktuálnej situácii sa uskutočňuje súbežne s hodnotením jeho stavu vedomia.

• Orientácia vo vlastnej osobnosti: pacient je vyzvaný, aby uviedol svoje meno, adresu bydliska, povolanie, rodinný stav.
• Orientácia podľa miesta: požiadajte pacienta, aby povedal, kde sa práve nachádza (mesto, meno liečebný ústav, poschodie) a ako sa sem dostal (dopravou, pešo).
• Časová orientácia: požiadajte pacienta, aby pomenoval aktuálny dátum (dátum, mesiac, rok), deň v týždni, čas. Môžete sa opýtať na dátum najbližšieho blížiaceho sa alebo uplynulého sviatku.

Ďalšie vyšetrenie duševných funkcií pacienta sa vykoná, ak sa zistí, že je jasne pri vedomí a je schopný porozumieť pokynom a otázkam, ktoré sa mu kladú.

Pozornosť

Ľudská pozornosť je chápaná ako schopnosť porozumieť mnohým aspektom stimulujúcich vplyvov v akomkoľvek časovom bode, ako aj nešpecifický faktor zabezpečujúci selektivitu, selektivitu priebehu všetkých duševných procesov ako celku. Neurológovia často používajú tento termín na označenie schopnosti sústrediť sa na určité zmyslové podnety, čím ich odlišujú od iných. Je zvykom rozlišovať medzi fixáciou pozornosti, prepínaním pozornosti z jedného podnetu na druhý a udržiavaním pozornosti (potrebné na splnenie úlohy bez známok únavy). Tieto procesy môžu byť dobrovoľné alebo nedobrovoľné.

Schopnosť sústrediť sa a udržať pozornosť je vážne narušená pri stavoch akútnej zmätenosti, v menšej miere trpí demenciou a spravidla nie je narušená pri ložiskových léziách mozgu. Koncentrácia sa kontroluje tak, že pacient zopakuje sériu čísel alebo nejaký čas preškrtne určité písmeno, ktoré je napísané na papieri náhodne striedavo s inými písmenami (tzv. korektorský test). Bežne subjekt správne zopakuje 5-7 číslic po bádateľovi a bez chýb prečiarkne požadované písmeno. Okrem toho na posúdenie pozornosti môžete pacienta požiadať, aby priamo počítal do desať a opačné poradie; uveďte dni v týždni, mesiace v roku v doprednom a opačnom poradí; usporiadať písmená, ktoré tvoria slovo „ryba“ v abecednom poradí, alebo vysloviť toto slovo podľa zvukov v opačnom poradí; hlásiť, keď sa požadovaný objaví medzi zvukmi vymenovanými v náhodnom poradí atď.

Pamäť

Skontrolujte

Poruchy počítania a počítacích operácií, ktoré sa vyskytujú u pacientov s organická lézia mozog, sa označuje termínom „akalkulia“. Primárna (špecifická) akalkulia vzniká pri absencii iných porúch vyšších mozgových funkcií a prejavuje sa porušením predstáv o počte, jeho vnútorné zloženie a výbojovú štruktúru. Sekundárna (nešpecifická) akalkulia je spojená s primárnymi poruchami rozpoznávania slov označujúcich čísla a čísla, prípadne s narušeným vývojom akčného programu.

Hodnotenie matematickej gramotnosti v klinickej neurologickej praxi sa najčastejšie obmedzuje na úlohy pri vykonávaní aritmetických operácií a riešení jednoduchých aritmetických úloh.

• Sériové počítanie: požiadajte pacienta, aby sériovo odčítal sedem od 100 (od 100 odčítal sedem, potom postupne odpočítaval sedem od zvyšku ďalších 3-5 krát) alebo tri od 30. Počet chýb a čas, ktorý pacient potrebuje na dokončenie úlohy úlohy sú zaznamenané. Chyby pri vykonávaní testu možno pozorovať nielen pri akalkúlii, ale aj pri poruchách pozornosti, ako aj pri apatii či depresii.
• Ak má pacient pri riešení spomínaných problémov narušené kognitívne funkcie, ponúka sa mu jednoduché sčítanie, odčítanie, násobenie, delenie. Môžete tiež ponúknuť riešenia každodenných problémov zahŕňajúcich aritmetické operácie: napríklad vypočítajte, koľko hrušiek si môžete kúpiť za 10 rubľov, ak jedna hruška stojí 3 ruble, koľko drobných zostane atď.

Schopnosť zovšeobecňovať a abstrahovať

Schopnosť porovnávať, zovšeobecňovať, abstrahovať, vytvárať úsudky a plánovať patrí k takzvaným „výkonným“ mentálnym funkciám človeka spojeným s dobrovoľnou reguláciou všetkých ostatných oblastí duševnej činnosti a správania. Rôzne porušenia exekutívne funkcie (napr. impulzivita, obmedzené abstraktné myslenie a pod.) v miernej forme sú možné aj u zdravých jedincov, preto hlavný význam v diagnostike nie je kladený na určenie typu porúch exekutívnych funkcií, ale na posúdenie ich závažnosť. V neurologickej praxi sa na hodnotenie exekutívnych funkcií používajú len tie najjednoduchšie testy. Počas vyšetrenia je dôležité získať informácie o premorbidných charakteristikách pacienta. Pacient je požiadaný, aby vysvetlil význam niekoľkých známych metafor a výrokov („zlaté ručičky“, „nepľuj do studne“, „ak budeš jazdiť tichšie, pôjdeš ďalej“, „vravný apetít“ , „včela letí z voskovej bunky na poľnú poctu“ atď.), nájdite podobnosti a rozdiely medzi predmetmi (jablko a pomaranč, kôň a pes, rieka a kanál atď.).

Reč

Pri rozhovore s pacientom analyzujú, ako rozumie reči, ktorá je mu adresovaná (senzorická časť reči) a ako ju reprodukuje (motorická časť reči). Poruchy reči predstavujú jeden z komplexných problémov klinickej neurológie, zaoberajú sa ním nielen neurológovia, ale aj neuropsychológovia a logopédi. Nižšie rozoberáme len základné otázky porúch reči, ktoré napomáhajú aktuálnej diagnostike.

Reč môže trpieť relatívne izolovane od iných vyšších mozgových funkcií pri fokálnych mozgových léziách alebo súčasne s inými kognitívnymi poruchami pri demencii. Afázia je narušenie už vytvorenej reči, ku ktorému dochádza pri ložiskových léziách kôry a priľahlej subkortikálnej oblasti dominantnej hemisféry (u pravákov vľavo) a ide o systémové ochorenie rôznych foriem. rečová aktivita so zachovaním elementárnych foriem sluchu a pohybov rečového aparátu (teda bez parézy rečových svalov - lingválne, hrtanové, dýchacie svaly).

Klasická motorická afázia (Brocova afázia) vzniká pri poškodení zadných častí gyrus frontalis inferior dominantnej hemisféry a senzorická afázia (Wernickeova afázia) nastáva pri poškodení strednej a zadnej časti gyrus temporalis superior dominantnej hemisféry. S motorickou afáziou, všetkými typmi ústny prejav(spontánna reč, opakovanie, automatizovaná reč), ako aj písanie, ale porozumenie ústnej a písomnej reči je relatívne neporušené. Pri Wernickeovej senzorickej afázii je ovplyvnené ako porozumenie ústnej a písomnej reči, tak aj vlastná ústna a písomná reč pacienta.

V neurologickej praxi sa poruchy reči diagnostikujú hodnotením spontánnej a automatizovanej reči, opakovaním, pomenovaním predmetov, porozumením reči, čítaním a písaním. Tieto štúdie sa vykonávajú u pacientov s poruchami reči. Pri vyšetrovaní pacienta je dôležité určiť dominanciu jeho hemisfér, teda zistiť, či je pravák alebo ľavák. Tu možno spomenúť, že podľa neurofyziológov ľavá hemisféra zabezpečuje funkcie abstraktného myslenia, reči, logické a analytické funkcie sprostredkované slovami. Ľudia, ktorých funkcie ľavej hemisféry prevažujú (praváci), inklinujú k teórii, sú cieľavedomí, vedia predvídať udalosti a sú motoricky aktívni. U pacientov s funkčnou dominanciou pravej hemisféry mozgu (ľavák) dominuje konkrétne myslenie, pomalosť a málomluvnosť, sklon ku kontemplácii a spomienkam, emocionálne zafarbenie reči, sluch pre hudbu. Na objasnenie dominancie hemisféry sa používajú tieto testy: určenie dominantného oka kedy binokulárne videnie, skladanie rúk do zámky, určovanie sily zovretia v päsť silomerom, prekladanie rúk na hrudi („Napoleonova póza“), tlieskanie, tlačenie nohou a pod.. U pravákov dominantné oko. je správne, palec pravá ruka pri zložení rúk do zámku pravá ruka je silnejšia, je silnejšia, aktívnejšia je aj pri tlieskaní, pri preložení rúk na hruď je hore pravé predlaktie, pravá noha je posúvač. , a pre ľavákov je to naopak. Často sa pozoruje konvergencia funkčných schopností pravej a ľavej ruky (ambidexterita).

• Spontánna reč sa začína skúmať pri stretnutí s pacientom a kladie mu otázky: "Ako sa voláš?", "Čo robíš?", "Čo ťa znepokojuje?" atď. Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim poruchám.
  • Zmeny rýchlosti a rytmu reči, čo sa prejavuje spomalením, prerušovaním reči alebo naopak jej zrýchlením a ťažkosťami so zastavením.
  • Zhoršená melódia reči (dysprozódia): môže byť monotónna, nevýrazná alebo môže získať „pseudocudzí“ prízvuk.
  • Potlačenie reči (úplná absencia produkcie reči a pokusov o verbálnu komunikáciu).
  • Prítomnosť automatizmov („verbálne embólie“) – často, nedobrovoľne a nevhodne používané jednoduché slová alebo výrazy (výkričníky, pozdravy, mená atď.), ktoré sú najodolnejšie voči eliminácii.
• Perseverácia („zaseknutie sa“, opakovanie už vyslovenej slabiky alebo slova, ku ktorému dochádza pri pokuse o verbálnu komunikáciu).
• Ťažkosti pri výbere slov pri pomenovaní predmetov. Reč pacienta je váhavá, plná prestávok a obsahuje veľa opisných fráz a slov suplujúceho charakteru (napríklad „no, ako to tam je...“).
• Parafázia, teda chyby vo vyslovovaní slov. Rozlišujú sa fonetické parafázie (nedostatočná produkcia jazykových foném v dôsledku zjednodušenia kĺbových pohybov: napríklad namiesto slova „uložiť“ pacient vysloví „zizimin“); doslovné parafázie (nahradenie niektorých zvukov inými, ktoré sú podobné zvukom alebo miestom pôvodu, napríklad „náraz“ - „oblička“); verbálna parafázia (nahradenie jedného slova vo vete iným, ktoré sa na ňu významom podobá).
• Neologizmy (jazykové útvary používané pacientom ako slová, hoci v jazyku, ktorým hovorí, takéto slová neexistujú).
• Agramatizmy a paragramatizmy. Agramatizmus je porušenie pravidiel gramatiky vo vete. Slová vo vete sa navzájom nezhodujú, syntaktické štruktúry (pomocné slová, spojky a pod.) sa skracujú a zjednodušujú, ale všeobecný význam prenášanej správy zostáva jasný. S paragramatizmom sú slová vo vete formálne správne koordinované, existuje dostatok syntaktických štruktúr, ale všeobecný význam vety neodráža skutočné vzťahy vecí a udalostí (napríklad „Seno suší roľníkov v júni“), v dôsledku toho nie je možné porozumieť prenášaným informáciám.
• Echolalia (spontánne opakovanie slov vyslovených lekárom alebo ich kombinácie).
• Na posúdenie automatizovanej reči je pacient požiadaný, aby počítal od jednej do desať, vymenoval dni v týždni, mesiace atď.
  • Na posúdenie schopnosti zopakovať reč je pacient požiadaný, aby po lekárovi zopakoval samohlásky a spoluhlásky („a“, „o“, „i“, „u“, „b“, „d“, „k“, „ s“ a pod.), opozičné fonémy (labiálne – b/p, predojazyčné – t/d, z/s), slová („dom“, „okno“, „mačka“; „ston“, „slon“ ; „plukovník“, „fanúšik“, „naberačka“, „stroskotanie“, „družstvo“ atď.), séria slov („dom, les, dub“; „ceruzka, chlieb, strom“), frázy („Dievča pije čaj“; „Chlapec sa hrá“), jazykolamy („Na dvore je tráva, na tráve je drevo na kúrenie“).
  • Schopnosť pomenovať predmety sa hodnotí po tom, čo pacient pomenuje predmety, ktoré mu ukazuje (hodinky, pero, ladička, baterka, list papiera, časti tela).
• Nasledujúce testy sa používajú na posúdenie porozumenia hovorenej reči.
  • Pochopenie významu slov: pomenujte predmet (klopadlo, okno, dvere) a požiadajte pacienta, aby naň ukázal v miestnosti alebo na obrázku.
  • Pochopenie verbálnych pokynov: požiadajte pacienta, aby postupne vykonával jedno-, dvoj- a trojzložkové úlohy („Ukážte mi svoje ľavá ruka“, „Zdvihnite ľavú ruku a dotknite sa prstami tejto ruky pravého ucha“, „Zdvihnite ľavú ruku, dotknite sa prstami tejto ruky pravého ucha a zároveň vyplazte jazyk“). Pokyny by nemali byť podporované mimikou alebo gestami. Vyhodnoťte správne vykonávanie príkazov. Ak má subjekt ťažkosti, zopakujte pokyny a sprevádzajte ich mimikou a gestami.
  • Pochopenie logicko-gramatických štruktúr: pacient je požiadaný, aby dodržiaval sériu inštrukcií obsahujúcich genitívne pádové konštrukcie, porovnávacie a zvratné tvary slovies alebo priestorové príslovky a predložky: napríklad ukázať kľúč ceruzkou, ceruzku kľúčom ; dať knihu pod zošit, zošit pod knihu; ukážte, ktorý predmet je viac a ktorý menej svetla; vysvetlite, kto je označovaný vo výrazoch „dcéra matky“ a „matka dcéry“ atď.
• Na posúdenie funkcie písania je pacient požiadaný (dodaný s perom a papierom), aby napísal svoje meno a adresu a potom nadiktoval niekoľko jednoduchých slov („mačka“, „dom“); vetu („Dievča a chlapec sa hrajú so psom“) a skopírujte text z ukážky vytlačenej na papieri. U pacientov s afáziou vo väčšine prípadov trpí aj písanie (čiže je prítomná agrafia – strata schopnosti písať správne pri zachovaní motorickú funkciu ruky). Ak pacient vie písať, ale nevie hovoriť, s najväčšou pravdepodobnosťou má mutizmus, ale nie afáziu. Mutizmus sa môže vyvinúť pri širokej škále chorôb: s ťažkou spasticitou, paralýzou hlasivky, obojstranné poškodenie kortikobulbárnych dráh a je možné aj s duševná choroba(hystéria, schizofrénia).
• Na posúdenie čítania je pacient požiadaný, aby prečítal odsek z knihy alebo novín, alebo si prečítal a postupoval podľa pokynov napísaných na papieri (napríklad „Choď k dverám, zaklop na ne trikrát, vráť sa“) a potom vyhodnotil správnosť jeho vykonania.

Pre neurologickú diagnostiku má veľký význam schopnosť rozlíšiť motorickú afáziu od dyzartrie, ktorá je charakteristická pre bilaterálne lézie kortikonukleárnych dráh alebo jadier hlavových nervov bulbárnej skupiny. Pri dyzartrii pacienti hovoria všetko, ale vyslovujú slová zle; zvuky reči „r“, „l“ a syčivé zvuky sú obzvlášť ťažké artikulovať. Stavba viet a slovná zásoba tým netrpia. Pri motorickej afázii je narušená výstavba fráz a slov, no zároveň je zreteľná artikulácia jednotlivých artikulovaných zvukov. Od alalie sa líši aj afázia – nerozvinutie všetkých foriem rečovej činnosti, prejavujúce sa poruchou reči v r. detstva. Nižšie sú zhrnuté najviac dôležité znaky rôzne afázické poruchy.

• S motorickou afáziou pacienti vo všeobecnosti rozumejú reči niekoho iného, ​​ale je ťažké vybrať slová na vyjadrenie svojich myšlienok a pocitov. Ich slovná zásoba je veľmi chudobná a môže byť obmedzená len na niekoľko slov („embolické slová“). Pri rozprávaní sa pacienti dopúšťajú chýb – doslovných a verbálnych parafázií, snažia sa ich napraviť a často sú na seba nahnevaní, že nevedia správne rozprávať.
• Medzi hlavné znaky zmyslovej afázie patria ťažkosti s porozumením reči druhých a slabá sluchová kontrola vlastnej reči. Pacienti robia veľa doslovných a verbálnych parafázií (zvukové a verbálne chyby), nevšímajú si ich a hnevajú sa na partnera, ktorý im nerozumie. Pri ťažkých formách senzorickej afázie sú pacienti zvyčajne verbózni, ale ich vyjadrenia sú pre ostatných ťažko pochopiteľné („rečový šalát“). Na identifikáciu senzorickej afázie môžete využiť skúsenosti Marie (pacient dostane tri papiere a požiada ho, aby jeden hodil na zem, druhý položil na posteľ alebo stôl a tretí vrátil lekárovi) alebo Ged (pacient je požiadaný, aby vložil veľkú mincu do malého pohára a malú - do veľkého; experiment môže byť komplikovaný umiestnením štyroch rôznych pohárov, rovnakého počtu mincí rôznych veľkostí a požiadaním pacienta, aby umiestniť ich).
• Pri léziách na prechode spánkového, parietálneho a okcipitálneho laloka môže nastať jeden z variantov senzorickej afázie – takzvaná sémantická afázia, pri ktorej pacienti nechápu význam jednotlivých slov, ale gramatické a sémantické súvislosti medzi ich. Takíto pacienti napríklad nedokážu rozlíšiť medzi výrazmi „otcov brat“ a „bratov otec“ alebo „mačka zjedla myš“ a „mačku zožrala myš“.
• Mnohí autori identifikujú iný typ afázie - amnestický, pri ktorom je pre pacientov ťažké pomenovať rôzne zobrazené predmety, pričom ich mená zabúdajú, hoci tieto výrazy môžu používať v spontánnej reči. Takýmto pacientom zvyčajne pomáha, ak sú vyzvaní prvou slabikou slova označujúcou názov zobrazovaného objektu. Amnestické poruchy reči sú možné, keď odlišné typy afázia, ale stále najčastejšie sa vyskytujú pri léziách spánkového laloku alebo parietookcipitálnej oblasti. Amnestickú afáziu treba odlíšiť od širšieho pojmu – amnézia, teda porucha pamäti na predtým vyvinuté nápady a koncepty.

Prax

Praxou sa rozumie schopnosť vykonávať po sebe nasledujúce komplexy vedomých dobrovoľných pohybov s cieľom vykonávať účelné činnosti podľa plánu vypracovaného individuálnou praxou. Apraxia je charakterizovaná stratou zručností vyvinutých v procese individuálnych skúseností, zložitých účelových akcií (domáce, priemyselné, symbolické gestá atď.) Bez výrazných známok centrálnej parézy alebo zhoršenej koordinácie pohybov. V závislosti od lokalizácie lézie sa rozlišuje niekoľko typov apraxie.

• Motorická (kinetická, eferentná) apraxia sa prejavuje tým, že dochádza k narušeniu sekvenčného prepínania pohybov a poruchám tvorby motorických jednotiek tvoriacich základ motoriky. Charakterizovaná poruchou plynulosti pohybov, „uviaznutím“ na jednotlivých fragmentoch pohybov a akcií (motorické perseverácie). Pozorované, keď je lézia v dolných častiach premotorickej oblasti predného laloku ľavej (v pravostrannej) hemisfére (ak je poškodený precentrálny gyrus, vyvíja sa centrálna paréza alebo paralýza, pri ktorej nemožno zistiť apraxiu). Na identifikáciu motorickej apraxie je pacient požiadaný, aby vykonal test „okraj päste-dlaň“, to znamená, že udrie do povrchu stola päsťou, potom hranou dlane a potom dlaňou narovnanými prstami. Táto séria pohybov sa má opakovať pomerne rýchlym tempom. Pacient s poškodením premotorickej oblasti predného laloku má ťažkosti pri vykonávaní takejto úlohy (strati sa v slede pohybov, nemôže dokončiť úlohu rýchlym tempom).
• Ideomotorická (kinestetická, aferentná) apraxia vzniká pri poškodení dolného parietálneho laloku v oblasti gyrus supramarginalis, ktorý je klasifikovaný ako sekundárne pole kôry kinestetického analyzátora. V tomto prípade ruka nedostáva aferentné spätnoväzbové signály a nie je schopná vykonávať jemné pohyby (zároveň lézia v oblasti primárnych polí postcentrálneho gyru spôsobuje hrubú poruchu citlivosti a aferentnú parézu, v ktorým sa úplne stráca schopnosť ovládať opačnú ruku, ale táto porucha nespôsobuje apraxiu pripisovanú). Apraxia sa prejavuje porušením jemných diferencovaných pohybov na strane protiľahlej k lézii: ruka nemôže zaujať polohu potrebnú na vykonanie dobrovoľného pohybu alebo sa prispôsobiť povahe predmetu, s ktorým sa vykonávajú špecifikované manipulácie („ruka lopaty “fenomén). Typické je hľadanie požadovaného postoja a chyby, najmä ak chýba zraková kontrola. Kinestetická apraxia sa zisťuje pri vykonávaní jednoduchých pohybov (s reálnymi predmetmi aj pri simulácii týchto akcií). Aby ste to identifikovali, mali by ste pacienta požiadať, aby vyplazil jazyk, zapískal, ukázal, ako zapáliť zápalku (naliať vodu do pohára, použiť kladivo, držať pero na písanie atď.), vytočiť telefónne číslo, česať si vlasy. Môžete ho tiež vyzvať, aby zavrel oči; vložte jeho prsty do nejakej jednoduchej postavy (napríklad „koza“), potom túto postavu zničte a požiadajte ho, aby ju sám obnovil.
• Konštruktívna apraxia (priestorová apraxia, apraktognózia) sa prejavuje poruchou koordinácie kĺbových pohybov rúk, ťažkosťami pri vykonávaní priestorovo orientovaných úkonov (ťažkosti pri ustlaní postele, obliekaní a pod.). Nie je jasný rozdiel medzi vykonávaním pohybov s otvoreným a oči zatvorené nesledovateľné. K tomuto typu poruchy patrí aj konštruktívna apraxia, ktorá sa prejavuje ťažkosťami pri zostavovaní celku z jednotlivých prvkov. Priestorová apraxia nastáva, keď je ohnisko lokalizované na križovatke parietálnej, temporálnej a okcipitálnej oblasti (v oblasti uhlového gyrusu parietálneho laloku) kôry ľavej (u pravákov) alebo oboch hemisfér. mozgu. Pri poškodení tejto zóny je narušená syntéza zrakových, vestibulárnych a kožno-kinestetických informácií a zhoršuje sa analýza akčných súradníc. Testy, ktoré odhaľujú konštruktívnu apraxiu, zahŕňajú kopírovanie geometrických útvarov, kreslenie ciferníka s usporiadaním čísel a ručičiek a stavanie štruktúr z kociek. Pacient je požiadaný, aby nakreslil trojrozmerný geometrický obrazec (napr. kocku); nakresliť geometrický obrazec; nakreslite kruh a usporiadajte v ňom čísla ako na ciferníku hodiniek. Ak pacient dokončil úlohu, je požiadaný, aby usporiadal šípky tak, aby ukazovali určitý čas (napríklad „štvrť na štyri“).
• Regulačná („prefrontálna“, ideová) apraxia zahŕňa poruchy v dobrovoľnej regulácii činností priamo súvisiacich s motorickou sférou. Regulačná apraxia sa prejavuje tým, že je narušené vykonávanie zložitých pohybov vrátane vykonávania série jednoduchých úkonov, hoci každý z nich môže pacient správne vykonávať individuálne. Zachováva sa aj schopnosť napodobňovania (pacient môže opakovať úkony lekára). Subjekt zároveň nie je schopný zostaviť plán postupných krokov potrebných na vykonanie komplexnej akcie a nie je schopný kontrolovať jej realizáciu. Najväčší problém je pri simulácii akcií s chýbajúcimi predmetmi. Pacientovi je teda napríklad ťažké ukázať, ako miešať cukor v pohári čaju, ako používať kladivo, hrebeň atď., pričom všetky tieto automatické úkony vykonáva správne so skutočnými predmetmi. Po začatí vykonávania akcie sa pacient prepne na náhodné operácie a zasekne sa na fragmentoch začatej činnosti. Charakteristická je echopraxia, vytrvalosť a stereotyp. Pacienti sa tiež vyznačujú nadmernou impulzívnosťou reakcií. Regulačná apraxia vzniká pri poškodení prefrontálneho kortexu predného laloku dominantnej hemisféry. Na jeho identifikáciu sú pacienti požiadaní, aby vybrali zápalku zo zápalkovej škatuľky, zapálili ju, potom ju zhasli a vložili späť do škatuľky; otvorte tubu zubnej pasty, vytlačte na ňu stĺpec pasty zubná kefka, naskrutkujte uzáver na tubu s pastou.

Gnóza

Agnózia je porucha rozpoznávania predmetov (predmetov, tvárí) pri zachovaní základných foriem citlivosti, zraku a sluchu. Existuje niekoľko typov agnózie - zraková, sluchová, čuchová atď. (v závislosti od toho, v ktorom analyzátore k porušeniu došlo). V klinickej praxi sa najčastejšie pozoruje opticko-priestorová agnózia a autotopagnózia.

• Opticko-priestorová agnózia je porucha schopnosti vnímať priestorové podnety životné prostredie a obrazy predmetov („ďalej-bližšie“, „viac-menej“, „vľavo-vpravo“, „hore-dole“) a schopnosť navigácie vo vonkajšom trojrozmernom priestore. Vyvíja sa s poškodením hornej parietálnej alebo parieto-okcipitálnej časti oboch hemisfér alebo pravej hemisféry mozgu. Na identifikáciu tejto formy agnózie je pacient požiadaný, aby nakreslil mapu krajiny (približne). Ak to nedokáže, nakreslia si mapu a požiadajú ho, aby na nej vyznačil polohu piatich veľkých, málo známych miest. Môžete tiež požiadať pacienta, aby opísal cestu z domu do nemocnice. Fenomén ignorovania jednej polovice priestoru je považovaný za prejav opticko-priestorovej agnózie (jednostranná vizuálno-priestorová agnózia, jednostranné priestorové zanedbanie, hemipriestorové zanedbanie, hemipriestorová zmyslová nepozornosť). Tento syndróm sa prejavuje ťažkosťami s vnímaním (ignorovaním) informácií prichádzajúcich z jednej hemisféry okolitého priestoru, pri absencii primárneho senzorického alebo motorického deficitu u pacienta vrátane hemianopsie. Napríklad pacient zje len jedlo, ktoré je na pravej strane taniera. Fenomén zanedbania je spojený hlavne s poškodením parietálneho laloku, hoci je možný aj s časovou, frontálnou a subkortikálnou lokalizáciou patologického procesu. Najčastejším javom je ignorovanie ľavej polovice priestoru pri poškodení pravej hemisféry mozgu. Na identifikáciu syndrómu zanedbania sa používajú nasledujúce testy (treba zdôrazniť, že sú použiteľné len vtedy, ak pacient nemá hemianopiu).
  • Pacient dostane linajkový list zošita a požiada ho, aby rozdelil každý riadok na polovicu. Pri syndróme ignorovania pravák umiestni značky nie do stredu riadkov, ale vo vzdialenosti troch štvrtín od jeho ľavého okraja (to znamená, že rozdelí iba pravú polovicu riadkov na polovicu, pričom ignoruje ľavú ).
  • Pacient je požiadaný, aby prečítal odsek z knihy. V prípade ignorovania môže čítať iba text nachádzajúci sa v pravej polovici stránky.
• Autotopagnózia (asomatagnózia, agnózia telesného diagramu) je porušením rozpoznávania častí tela a ich polohy vo vzťahu k sebe navzájom. Jeho varianty sa považujú za agnóziu prstov a zhoršené rozpoznávanie pravej a ľavej polovice tela. Pacient zabudne dať oblečenie na ľavé končatiny, umyť ľavá strana telá. Syndróm sa najčastejšie vyvíja, keď sú postihnuté horné parietálne a parietookcipitálne oblasti jednej (zvyčajne pravej) alebo oboch hemisfér. Na identifikáciu autotopagnózie je pacient požiadaný, aby ukázal palec pravej ruky, ukazovák ľavej ruky, dotkol sa ľavého ucha pravým ukazovákom a dotkol sa pravého obočia ukazovákom ľavej ruky.

anestézia psychika kognitívna

Na posúdenie kognitívnych funkcií používajú rôzni autori rôzne výskumné metódy. Takže študovať typologické vlastnosti nervový systém(sila nervovej sústavy, rovnováha nervových procesov, pohyblivosť nervových procesov) využíva sa technika E.P. Ilyina (1978). Na zvýšenie spoľahlivosti diagnostiky typologických charakteristík nervového systému sa štúdia opakuje najmenej štyrikrát, ak nie sú žiadne odchýlky vo výsledkoch, pacient je zaradený do konkrétnej typologickej skupiny.

Všeobecne akceptované psychometrické metódy zahŕňajú nasledovné: rozsah pozornosti a koncentrácia sa skúmajú pomocou dôkazového testu; prepínanie pozornosti - pomocou techniky Schulte; selektívnosť pozornosti - pomocou techniky Munsterberg; dobrovoľná pozornosť - technika na usporiadanie čísel; RAM - Wechslerova metóda; krátkodobá pamäť a pamäť na obrazy – Ebbinghausova metóda; logické myslenie sa študuje metódou zákonitostí v číselnom rade; Na štúdium intelektuálnej lability sa používa metóda intelektuálnej lability a schopnosť klasifikácie a analýzy sa zisťuje pomocou metódy vylúčenia konceptov. Astenický stav sa hodnotí pomocou stupnice E.V. Malková (1980), neuropsychický stres - podľa dotazníka T.A. Nemčina (1983).

V klinickej praxi sa na hodnotenie kognitívnych funkcií u starších ľudí najčastejšie používajú metódy, ktoré umožňujú rýchlo a rýchlo určiť stav rôznych duševných procesov u tejto kategórie pacientov. Takéto techniky zahŕňajú:

• · metódy E. Kraepelina a Schulteho na štúdium charakteristík pozornosti, výkonu, kognitívneho tempa;
• · Technika A. Luriovej na štúdium sluchovo-verbálnej pamäte;
• · test kreslenia hodín na štúdium vizuálnej pamäte;
• · techniky na odstraňovanie pojmov, klasifikácia, jednoduché a zložité analógie na štúdium charakteristík myslenia.

Tieto metódy sú pomerne jednoduché na používanie a informatívne, ale ich významnou nevýhodou pri práci so staršími ľuďmi je nedostatok štandardných ukazovateľov pre túto vekovú skupinu.

V zahraničí sa zisťovanie kognitívnych schopností u gerontologických pacientov realizuje najmä pomocou tých inteligenčných testov, ktoré sa využívajú pri vyšetrovaní mladších vekových skupín, spravidla však tieto testy majú hodnotiacu škálu pre vyšší vek. Toto je Wechsler Adult Intelligence Test, určený pre osoby mladšie ako 74 rokov, krátky test všeobecná úroveň spracovanie informácií“ so stupnicou na hodnotenie výsledkov do 65 rokov, test Raven's Progressive Matrices, ktorý má široké využitie pri práci so staršími ľuďmi, najmä v prípadoch, keď majú neurologické a rečové poruchy.

Na našej klinike bol ako hlavný psychodiagnostický nástroj na hodnotenie kognitívnych funkcií starších ľudí použitý test Raven's Progressive Matrices.

Táto technika má množstvo výhod v porovnaní s technikami tradične používanými na klinike na diagnostiku kognitívnych charakteristík u starších ľudí:

• · Táto technika je platná, spoľahlivá, ľahko vykonateľná a nevyžaduje špeciálne školenie klinického lekára na vykonanie štúdie.
• · Je štandardizovaný pre starších ľudí.
• · Táto technika patrí do kategórie neverbálnych, čo umožňuje jej použitie pri vyšetrovaní starších ľudí s akýmkoľvek jazykovým a sociokultúrnym pozadím.
• · Vykonávaním testovacie úlohy prejavujú sa mentálne procesy ako vnímanie, pozornosť, myslenie, čo umožňuje získať celkom úplný celkový obraz o stave vyšších mentálnych funkcií človeka a zhodnotiť jeho neverbálnu inteligenciu.
• · Technika umožňuje získať kvalitatívne hodnotenie kognitívnych ukazovateľov a ich dynamiky pri plnení úloh rôznych kategórií zložitosti.

Test Raven's Progressive Matrices pozostáva zo 60 matíc alebo kompozícií s chýbajúcimi prvkami. Test je postavený na princípe progresie, čo znamená, že splnenie predchádzajúcich úloh je ako príprava predmetu na vykonávanie náročnejších testovacích programov. Výsledkom testovania je človek pripravený a vyškolený na riešenie zložitých testovacích úloh.

Test pozostáva z 5 sérií, z ktorých každá plní svoju vlastnú diagnostickú funkciu, od hodnotenia charakteristík vnímania človeka až po hodnotenie jeho analytických a syntetických myšlienkových procesov.

Uskutočniť štúdiu kognitívnych funkcií u starších ľudí na našej klinike túto techniku bola rozdelená na 2 možnosti rovnakej zložitosti, aby sa eliminovali učebné úlohy a zvykanie si na ne pri opakovanom štúdiu. Okrem toho bola upravená Ravenova testovacia škála s prihliadnutím na množstvo čŕt tejto populácie pacientov a pre diferencovanejšiu analýzu stavu kognitívnych funkcií u starších ľudí v rôznych pooperačných obdobiach.

Škála na hodnotenie kognitívnych funkcií u starších ľudí teda získala tieto kritériá:

• · 90 % a viac správne vyriešených úloh – veľmi vysoká úroveň ukazovateľov duševných procesov;
• · 75-89% správne vyriešených úloh - vysoká úroveň;
• · 55-74% - úroveň ukazovateľov duševných procesov je nadpriemerná;
• · 45-54% - priemerná úroveň;
• · 25-44% - úroveň ukazovateľov duševných procesov je podpriemerná;
• · 10-24% - nízka úroveň ukazovateľov duševných procesov;
• · 0-9% - veľmi nízka hladina.

Okrem toho sme vykonali posúdenie povahy narušenia duševných procesov a dynamiky ich obnovy kvalitatívna analýza chyby, ktorých sa dopustili pacienti pri vykonávaní testovacích úloh.

Boli identifikované tieto typy chýb:

• · Chyby v pozornosti a vnímaní spojené s vizuálnou schopnosťou rozlíšiť jednorozmerné zmeny v obraze.
• · Chyby v komplexnom vnímaní spojené so schopnosťou lineárne rozlišovať a nachádzať vzťahy medzi prvkami figúr.
• · Chyby pri vyvodzovaní konkrétnych záverov spojených so schopnosťou študovať plynulé zmeny v priestore.
• · Chyby pri vytváraní abstraktných záverov spojené so schopnosťou pochopiť vzorec zložitých zmien v priestore.
• · Chyby pri budovaní najvyššej formy abstrakcie a dynamickej syntézy, spojené so schopnosťou analyticko-syntetickej duševnej činnosti.

S cieľom identifikovať vplyv na stav kognitívnych funkcií u pacientov, a to ako samotného typu anestézie, tak aj aplikovanej farmakologické lieky(na posúdenie ich neuroprotektívneho účinku) boli stanovené vyššie uvedené kritériá pred operáciou (počiatočné pozadie) a po operácii v skorých a skorých dlhodobých pooperačných obdobiach:

• · Pred operáciou.
• · Na 5. deň po operácii.
• · Na 10. deň po operácii.
• · Na 30. deň po operácii.

Neuroprotektívna terapia sa začala pred operáciou alebo v prvých minútach po jej ukončení v závislosti od použitého farmakologického lieku.

INOVÁCIE V HODNOTENÍ KOGNITÍVNYCH FUNKCIÍ

METODICKÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE POOPERAČNEJ KOGNITÍVNEJ DYSFUNKCIE V KARDIOCHIRURGICKEJ KLINICE

I. V. TARASOVÁ, O. A. TRUBNÍKOVÁ, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH

Federálny štátny rozpočtový vedecký ústav „Výskumný ústav komplexné problémy srdcovo-cievne ochorenia“, Kemerovo, Rusko

Tento článok popisuje metodologické prístupy k diagnostike kognitívnej poruchy (CI), vrátane pooperačnej kognitívnej dysfunkcie (POCD), všeobecne akceptované a používané v každodennej praxi vo Výskumnom ústave federálneho štátneho rozpočtu CPSSZ. Zdôrazňuje sa dôležitosť a potreba adekvátnej a včasnej diagnostiky predoperačných a pooperačných KI pomocou skríningových neuropsychologických škál a špecializovaných testov. Ukazuje sa význam problému POCd pre voľbu terapeutickej taktiky a hodnotenie účinnosti terapie. Osobitná pozornosť by sa v tomto smere mala venovať pacientom s plánovanou operáciou srdca v umelom obehu (CPB).

Kľúčové slová: pooperačná kognitívna dysfunkcia, cerebrálna ischémia, bypass koronárnej artérie, umelý obeh.

METODICKÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE POOPERAČNEJ KOGNITÍVNEJ DYSFUNKCIE V KLINICKEJ KLINICE

I. V. TARASOVÁ, O. A. TRUBNÍKOVÁ, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH Federálny štátny rozpočtový vedecký ústav Výskumný ústav pre komplexnú problematiku kardiovaskulárnych chorôb, Kemerovo, Rusko

Tento článok popisuje metodologické prístupy k diagnostike kognitívnych dysfunkcií (CD), vrátane pooperačnej kognitívnej dysfunkcie (PoCD), akceptované a používané v každodennej praxi Výskumného ústavu pre komplexnú problematiku kardiovaskulárnych chorôb, Kemerovo. dôležitosť a potreba adekvátnej a včasnej diagnostiky pred- a pooperačného CD pomocou skríningových neuropsychologických škál a špecializovaných testov. ukázal sa význam PoCD pri výbere liečebných stratégií a hodnotení účinnosti terapie. V tejto súvislosti je potrebné venovať osobitnú pozornosť pacientom s plánovanou operáciou srdca s kardiopulmonálnym bypassom (CPB).

Kľúčové slová: pooperačná kognitívna dysfunkcia, cerebrálna ischémia, on-pump bypass koronárnej artérie.

V súčasnosti ischemická choroba srdcové choroby (ICHS) vedú medzi kardiovaskulárnymi chorobami nielen v štruktúre úmrtnosti, ale aj v invalidite medzi ľuďmi v produktívnom veku v Rusku. Dostupné metódy chirurgická liečba IHD (perkutánne koronárne intervencie, bypass koronárnych artérií (CABG)) nepochybne znižujú riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií, ale nie menej aktuálny problém zostáva zvýšenie a zachovanie kvality života pacientov, ktorí podstúpili chirurgická intervencia na srdci.

Operácia CABG je jednou z najviac účinných metód chirurgické liečbu ischemickej choroby srdca, zatiaľ čo IR sa pri vykonávaní takýchto operácií tradične široko používa. Pacienti a ich príbuzní nie sú vždy spokojní s výsledkami intervencie, pretože často pooperačné obdobie deje sa

spôsobiť negatívne zmeny v kognitívnom stave. V dôsledku zhoršenia kognitívnych funkcií má pacient mylnú predstavu o skutočnom prínose operácie a vznikajú pochybnosti o jej vhodnosti. Vzhľadom na to, že Rusko sa snaží byť konkurencieschopné v oblasti kardiochirurgie vo vzťahu k popredným klinikám v Európe a vo svete, je potrebné usilovať sa nielen o zníženie klinické prejavy IHD, ale aj na prevenciu rozvoja tých dynamických porúch centrálneho nervového systému, z ktorých jednou je POCD. Prevencia rozvoja POCD by mala začať už od r prednemocničné štádium, v období ambulantnej prípravy pacienta na operáciu. Platí to najmä pre kategóriu kardiochirurgických pacientov v produktívnom veku, u ktorých sú pooperačné zmeny v psychickej sfére náročné.

zabrániť úspešnej pooperačnej rehabilitácii, znížiť sociálnu aktivitu a znížiť pravdepodobnosť návratu do práce. A ťažké poškodenie kognitívnych funkcií často spôsobuje postihnutie pacienta. Práve s rozvojom kognitívneho deficitu sú spojené obrovské sociálno-ekonomické straty, ktoré spoločnosť utrpela v dôsledku predĺženej hospitalizácie, nárastu počtu komplikácií a v dôsledku toho aj nárastu nákladov na liečbu. K dnešnému dňu neexistujú jasné algoritmy pre prístupy ku korekcii drog a prevencii POCD. Avšak prevalencia kognitívnych porúch v v súčasnosti je vysoká a existuje tendencia k jej stabilnému rastu.

Metódy diagnostiky kognitívnej poruchy

Kognitívne funkcie sú chápané ako najzložitejšie funkcie mozgu, prostredníctvom ktorých sa uskutočňuje proces racionálneho poznávania sveta. Kognitívne funkcie sú spojené s integračnými alebo vyššími nervová činnosť mozog ako celok. Kognitívna porucha (dysfunkcia) (CI) je subjektívne alebo objektívne zhoršenie procesov prijímania, spracovania a analýzy informácií v dôsledku poškodenia mozgových hemisfér. Poruchy kognitívnych funkcií sú nešpecifické a pozorujú sa pri mnohých ochoreniach mozgu. Príčinou kognitívnej dysfunkcie môžu byť vekom podmienené zmeny v mozgu, degeneratívne a cievne poruchy (ateroskleróza, arteriálnej hypertenzie), poruchy psycho-emocionálneho stavu (úzkosť, depresia) a psychopatológie (schizofrénia, bipolárna afektívna porucha), rôzne somatické choroby vrátane infekčných a zápalových, dysmetabolických porúch (dyslipidémia), ako aj nádorov mozgu.

Pacienti, ktorí sa sťažujú na poruchu pamäti a iných kognitívnych funkcií, vyžadujú neuropsychologické vyšetrenie, ktoré im umožní objektívne identifikovať CI, určiť ich závažnosť a často navrhnúť ich možnú príčinu. Štúdium vyšších mozgových funkcií môže zahŕňať analýzu stavu gnostických procesov, praxe (prax držania tela, priestorová, dynamická, orálna), rečových procesov (reč, čítanie, písanie) a vizuálnych

priestorové funkcie, ako aj charakteristiky počítania, pamäti, pozornosti, intelektuálnej činnosti, emočných reakcií. Získané údaje treba vždy posudzovať v porovnaní s vekovým normou a s prihliadnutím na úroveň vzdelania. Ukázalo sa, že závažnejšie kognitívne poruchy sa pozorujú v skupine ľudí s nízky level vzdelanie Defekty v diagnostike CI sú spojené predovšetkým s nedostatočnou informovanosťou obyvateľstva. Existuje názor, že pokles pamäti a iných kognitívnych funkcií je u starších ľudí „normálnym“ javom a nemal by sa vyhľadávať lekárska pomoc. Výsledkom je, že pacient zostáva bez liečby až do vývoja mimoriadne závažných porúch s úplnou stratou zručností starostlivosti o seba. Samozrejme, už teraz je mimoriadne ťažké takýmto pacientom pomôcť, zatiaľ čo v počiatočných štádiách ochorenia dáva použitie adekvátnej liečby pozitívne výsledky. Ďalším dôvodom neskorého rozpoznania KI je nedostatok potrebných vedomostí lekárov o metódach diagnostiky KI. Medzitým sa dokázala dôležitosť jednoduchých klinických a psychologických, takzvaných skríningových škál demencie, ak sa pacient sťažuje na zníženú pamäť a duševnú výkonnosť. Jednou z týchto váh je krátka mierka hodnotenie duševného stavu (MSHOPS) Minimentálne vyšetrenie duševného stavu (MMSE), ktoré vyvinuli M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh v roku 1975. Batéria frontálna dysfunkcia Frontal Assessment Battery (FAB) bola navrhnutá na skríning demencie s prevažujúcim postihnutím frontálnych lalokov alebo subkortikálnych cerebrálnych štruktúr, teda tam, kde môže byť citlivosť MMSE nedostatočná.

Pri diagnostike demencie s prevažujúcim poškodením frontálnych lalokov je dôležité porovnanie výsledkov FAB a MMSE: frontálna demencia je indikovaná extrémne nízkym výsledkom FAB (menej ako 11 bodov) s relatívne vysokým výsledkom MMSE (24 a viac body). Naopak, pri miernej demencii Alzheimerovho typu sa skóre MMSE primárne znižuje (20-24 bodov), zatiaľ čo skóre FAB zostáva maximálne alebo mierne klesá (viac ako 11 bodov).

Napokon, pri stredne ťažkej až ťažkej demencii Alzheimerovho typu sú skóre MMSE aj FAB znížené.

Jednoduchý a vysoko informatívny spôsob diagnostiky CI je test kreslenia hodín.

Výkon tohto testu je narušený ako pri demencii frontálneho typu, tak aj pri Alzheimerovej demencii a demencii s prevládajúcim poškodením podkôrových štruktúr. Pre odlišná diagnóza Pri týchto stavoch, v prípade nesprávneho samostatného kreslenia, je pacient vyzvaný, aby doplnil šípky na číselníku už nakreslenými číslami (lekárom). Pri demencii frontálneho typu a demencii s prevládajúcou léziou subkortikálnych štruktúr miernej a strednej závažnosti trpí iba nezávislá kresba, pričom je zachovaná schopnosť položiť ruky na už nakreslený číselník. Pri demencii Alzheimerovho typu je narušená samostatná kresba aj schopnosť položiť ručičky na pripravený ciferník.

Montrealská stupnica Kognitívne hodnotenie (MoCA) bolo vyvinuté ako krátky skríningový nástroj na diagnostiku CI ako alternatíva k MMSE kvôli nedostatočnej citlivosti MMSE. Hodnotí rôzne kognitívne oblasti: pozornosť a koncentráciu, výkonné funkcie, pamäť, jazyk, zrakovo-konštruktívne schopnosti, abstraktné myslenie, počítanie a orientácia. MoCA je rozdelené do siedmich subtestov: figuratívno-priestorové/výkonné funkcie (5 bodov); pomenovanie predmetov (3 body); pamäť (5 bodov za oneskorené vyvolanie); pozornosť (6 bodov); jazykové znalosti (3 body); abstraktné myslenie (2 body), ako aj orientácia (6 bodov). Jeden bod sa pridáva, ak má subjekt<12 лет общей продолжительности обучения. Было показано, что шкала МоСА более чувствительна, чем MMSE для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции .

Okrem skríningových škál existujú aj špecifickejšie testy zamerané na diagnostiku porúch v špecifickej kognitívnej doméne.

Na štúdium vlastností a charakteristík pozornosti v klinickej praxi sa používajú psychologické testy Bourdona (preškrtávanie určitých písmen alebo číslic z textu na 4-10 minút), Kraepelin (sčítanie a odčítanie striedajúcich sa radov čísel po dobu 15 sekúnd), Schulteho test, atď.

Pamäť, podobne ako pozornosť, sa týka všeobecných mentálnych javov, pretože je zahrnutá vo všetkých typoch ľudskej činnosti. V závislosti od typu duševnej činnosti sa rozlišuje povaha cieľov, čas uchovávania informácií, rôzne typy a formy pamäte. Neuropsychológovia -

Klinický výskum nám umožňuje posúdiť stav rôznych pamäťových procesov (zapamätanie, reprodukcia, zabúdanie) a ich základné mechanizmy, ako aj úlohu sémantickej organizácie materiálu. Stav pamäte je možné skúmať pomocou jednoduchého a dostupného testu na zapamätanie 10 slov alebo testu na zapamätanie 12 slov od Grobera a Buschkeho. Zvláštnosťou tejto techniky je, že diagnostikuje poruchy voľného vybavovania, ktoré sa zlepšuje pomocou sémantických signálov.

Informatívne sú aj Ebbinghausove testy (zapamätanie 10 nezmyselných slabík a ich následná reprodukcia v ľubovoľnom poradí) a Leserove testy (podobné Ebbinghausovmu testu, ktorý si zapamätá 10 rôznych dvojciferných čísel).

Jedným z dôvodov zhoršenia kognitívneho stavu môžu byť charakteristiky psycho-emocionálnej sféry pacienta. Najčastejšou psycho-emocionálnou poruchou u pacientov s ischemickou chorobou srdca je úzkosť. Výsledky štúdie, ktorú uskutočnil O. V. Volodina, teda ukázali, že symptómy úzkosti sa zisťujú u 77,58 % mužov trpiacich ochorením koronárnych artérií. Ukázalo sa tiež, že duševné poruchy v predoperačnom období sú nezávislým prediktorom nepriaznivej klinickej prognózy v pooperačnom období CABG. Na posúdenie emocionálnej sféry možno použiť škály na hodnotenie depresie a úzkosti, ako je Spielberger-Hanin škála. Test umožňuje posúdiť úroveň osobnej (ako stabilnej charakteristiky) a reaktívnej úzkosti (ako aktuálneho stavu) pacienta. Beckov dotazník sa používa na hodnotenie závažnosti depresie. Tento dotazník je citlivý na identifikáciu a zmenu stupňa depresívnych porúch a preukázal vysokú účinnosť pri skríningu a predbežných vyšetreniach v klinickej praxi. Hamiltonova škála depresie je o niečo menej populárna.

Nemenej dôležitá je už skôr preukázaná výhoda počítačových neuropsychologických techník oproti papierovým formám dotazníkov a testov.

Podmienky na vykonávanie neuropsychologického testovania zahŕňajú odhlučnenú, dobre vetranú a osvetlenú miestnosť. Odporúča sa naplánovať testovanie na prvú polovicu dňa s celkovým trvaním vyšetrenia maximálne 30 minút, aby sa minimalizoval vplyv únavy na kognitívne funkcie.

Na základe Kemerovskej štátnej univerzity bol vyvinutý psychofyziologický softvérový a hardvérový komplex „Status PF“. Program má certifikát č. 2001610233 o oficiálnej registrácii Ruskej agentúry pre patenty a ochranné známky. Tento komplex sa úspešne používa pri diagnostike kognitívnych porúch u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami v Kardiocentre Kemerovo a Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcii "Výskumný ústav komplexných problémov kardiovaskulárnych chorôb". Na podrobné štúdium stavu kognitívnych (neurodynamických ukazovateľov, pozornosti a pamäte) funkcií, ako aj úrovne úzkosti u pacientov v perioperačnom období CABG používame nasledujúce neurofyziologické techniky:

1. Test „Zapamätanie 10 čísel“. Na obrazovke sa postupne objaví 10 rôznych čísel, ktoré si pacient musí zapamätať a reprodukovať v ľubovoľnom poradí.

2. Test „Zapamätanie 10 slov“. Na obrazovke sa postupne objaví 10 rôznych slov, ktoré si pacient musí zapamätať a reprodukovať v ľubovoľnom poradí.

3. Test „Zapamätanie 10 slabík“. Na obrazovke sa postupne objaví 10 nezmyselných trojpísmenových slabík, ktoré si pacient musí zapamätať a reprodukovať v ľubovoľnom poradí.

4. Bourdonov korekčný test (CP) hodnotí dobrovoľnú pozornosť. Na obrazovke počítača sa zobrazí tabuľka s radmi písmen usporiadanými v náhodnom poradí. Subjekt si prezerá písmená riadok po riadku a prečiarkne niektoré uvedené v pokynoch, napríklad A - M - K - Z. Výsledky testu sa posudzujú podľa počtu chýbajúcich znakov, času dokončenia a počtu zobrazených znakov. . Dôležitými ukazovateľmi sú spracovateľnosť a vyčerpanosť pozornosti, hodnotená počtom pozretých postáv v 1. a 4. minúte. Celkový čas testu sú 4 minúty.

4. Komplexná vizuálno-motorická reakcia (CVMR) pravej a ľavej ruky sa hodnotí za podmienok výberu dvoch z troch prezentovaných (farebných) signálov vyžadujúcich posúdenie červeného signálu pravou rukou a zeleného signálu ľavý. V prípade žltých signálov by sa nemali vykonávať žiadne opatrenia. Zaznamenáva sa minimálna a priemerná expozícia, počet prejdených signálov (celkovo ich bolo 30) a počet chýb. Indikátory pre zdravých jedincov sú 400-425 ms.

5. Úroveň funkčnej mobility nervových procesov (FMP) sa hodnotí pri práci v režime „spätnej väzby“, kedy sa dĺžka trvania expozície testovacieho signálu automaticky mení v závislosti od charakteru odpovedí: po správnej odpovedi sa expozícia nasledujúceho signálu sa skráti o 20 ms a po nesprávnom sa naopak o rovnakú hodnotu predĺži. Rozsah kolísania expozície signálu počas práce testovanej osoby je v rozmedzí 200-900 ms. Na spracovanie informácií sa ponúka 120 podnetov rôznych farieb. Postupnosť prezentácie signálu je náhodná pri zachovaní rovnakého zastúpenia každého druhu. Pri hodnotení výsledkov testu sa zaznamenáva počet prejdených signálov, minimálna hodnota expozície signálu, čas dosiahnutia minimálnej expozície, priemerná expozícia, počet zmeškaných signálov a chyby urobené oddelene pre pravú a ľavú ruku.

6. Výkon mozgu (RB) sa hodnotí, keď jednotka pracuje v režime „spätnej väzby“, kedy sa dĺžka trvania vystavenia signálu automaticky mení v závislosti od správnosti odpovedí. Keď sa na obrazovke monitora objaví červený signál, subjekt musí čo najrýchlejšie stlačiť a uvoľniť pravé tlačidlo pravou rukou. Keď sa objaví zelený signál, urobte to isté s ľavou rukou. V prípade chybných reakcií sa práce nezastavovali. Ukazovateľom RGM (sila nervových procesov) je celkový počet prenesených signálov, ktorý odráža schopnosť nervových buniek centrálneho nervového systému vydržať dlhotrvajúcu koncentrovanú excitáciu. Test sa hodnotí podľa nasledujúcich ukazovateľov: minimálna a priemerná expozícia, počet zmeškaných signálov, počet chýb urobených pre pravú a ľavú ruku zvlášť.

7. Spielberger-Haninova stupnica. Hodnotí sa úroveň osobnej a reaktívnej úzkosti.

Jedným zo spôsobov, ako stanoviť POCD, široko používaný v literatúre, je kritérium „20 % redukcia v 20 % testoch“. O tomto kritériu sa diskutuje, ale preukázalo svoj význam vo veľkom počte štúdií a bolo prijaté ako hlavné kritérium diagnostiky POCD v našej praxi. Podľa tohto kritéria sa vykonáva individuálna analýza pooperačných zmien neuropsychologických ukazovateľov a vypočíta sa percento zmien kognitívnych ukazovateľov.

vzorec: (počiatočná hodnota mínus pooperačná hodnota indikátora) / počiatočná hodnota x 100 %. Ak pacient pociťuje pokles pooperačných ukazovateľov pamäte, pozornosti a neurodynamiky o 20 % a viac v porovnaní s počiatočnými, predoperačnými ukazovateľmi v troch a viacerých testoch z celej použitej testovacej batérie, je diagnostikovaný s POCD.

Ak teda vezmeme do úvahy vyššie uvedené, môžeme konštatovať, že použitie skríningových neuropsychologických škál, ako aj špecializovaných neuropsychologických testov, umožňuje nielen zistiť prítomnosť kognitívnych alebo psycho-emocionálnych porúch, ale aj kvantitatívne vyhodnotiť ich závažnosť. , pričom by sa mali uprednostniť špecifickejšie testovacie metódy. To má veľký význam pre voľbu terapeutickej taktiky a hodnotenie účinnosti terapie, avšak v rutinnej praxi je tendencia využívať skríningové metódy, ktoré nie vždy poskytujú adekvátnu a včasnú diagnostiku CI a POCD pred demenciou. .

Vzhľadom na komplexnosť a multifaktoriálny charakter problematiky POCD si jej štúdium vyžaduje multidisciplinárny prístup so zapojením špecialistov z rôznych oblastí – nielen anestéziológov a kardiochirurgov, ale aj neurológov, klinických neurofyziológov, patofyziológov, medicínskych psychológov. V niektorých prípadoch je dôvodom rozvoja kognitívneho deficitu u pacientov po CABG podcenenie stavu kognitívnych funkcií pred operáciou. Neskorá diagnostika kognitívnych porúch a v dôsledku toho nedostatok adekvátnej terapie vedie k ich ďalšej progresii. Osobitná pozornosť by sa v tomto smere mala venovať pacientom s plánovanou operáciou srdca pod kardiopulmonálnym bypassom.

ZOZNAM REFERENCIE / REFERENCIE

1. Aronov D. M., Lupanov V. P. Ateroskleróza a ischemická choroba srdca. M.: Triada-X; 2009; 246.

Aronov D. M., Lupanov V. P. Ateroskleróza a ischemická choroba srdca. M.: Triada-H; 2009; 246.

2. Aknursh R.S., Akchurin A. a., Dzemeshkevich S. l. Hodnotenie rizikových faktorov nemocničnej úmrtnosti u pacientov s koronárnou chorobou srdca s vysokým operačným rizikom. Hrudná a kardiovaskulárna chirurgia. 2005; 2: 14-20.

Akchurin R. S., Akchurin A. A., Dzemeshkevich S. L. Hodnotenie rizikových faktorov nemocničnej úmrtnosti u pacientov s koronárnou chorobou srdca s vysokým operačným rizikom. Grudnaja a serdechno-sosudistaja hirurgija. 2005; 2: 14-20. .

3. Buziashvili Yu.I., Ambatiello S.G., Aleksakhina Yu.A. a kol.: Vplyv umelého obehu na stav kognitívnych funkcií u pacientov s koronárnou chorobou srdca. Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsáková. 2005; 1:30-35.

Buziashvili Yu. I., Ambat"ello S. G., Aleksahina Ju. A. a dr. Vplyv kardiopulmonálneho bypassu na stav kognitívnych funkcií u pacientov s koronárnou chorobou srdca. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2005; 1: 30-35. .

4. Phillips-Bute B., Mathew J. P., Blumenthal J. A., Grocott H. P., Laskowitz D. T., Jones R. H. a kol. Asociácia neurokognitívnych funkcií a kvality života 1 rok po operácii bypassu koronárnej artérie (CABG). Psychosomatická medicína, 2006; 68: 369-375.

5. Boqueria l. A., Golukhova E. Z., Polunina A. G., Bega-cheva A. V., Lefterová N. P. Kognitívna porucha u kardiochirurgických pacientov: neurologické koreláty, prístupy k diagnostike a klinický význam. Kreatívna kardiológia. 2007; 1-2: 231-243.

Bokerija L. A., Golukhova E. Z., Polunina A. G., Bega-chjov A. V., Lefterova N. P. Kognitívne poškodenie u srdcových pacientov: neurologické koreláty, prístupy k diagnóze a klinický význam. Kreatívna kardiológia. 2007; 1-2: 231-243. .

6. Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostická hodnota porúch osobnosti pre klinickú a sociálnu prognózu v dlhodobých štádiách bypassu koronárnej artérie. Psychiatria a psychofarmakoterapia. 2003; 5(6): 238-241.

Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostická hodnota porúch osobnosti v klinickej a sociálnej prognóze v dlhodobých štádiách bypassu koronárnej artérie. Psihiatriya a psihofarmakoterapia. 2003; 5(6): 238-241. .

7. Levin O. C. Diagnostika a liečba demencie v klinickej praxi. M.: Medpress-inform; 2010; 256.

Levin O. S. Diagnostika a liečba demencie v klinickej praxi. M.: Medpress-inform; 2010; 256.

8. Yakhno N.N., Zacharov V. V., Lokshina A. B., Koberskaya N. N., Mkhitaryan E. A. Demencia: príručka pre lekárov. 3. vyd. M.: MEDprete-informujte; 2011. 272.

Jahno N. N., Zaharov V. V., Lokshina A. B., Koberskaja N. N., Mhitarjan E. A. Demencia: lekársky sprievodca. 3. vydanie M.: MEDprecs-inform; 2011. 272. .

9. Zacharov V. V., Yakhno N. N. Kognitívne poruchy v staršom a senilnom veku. Metodická príručka pre lekárov. M., 2005. 71.

Zaharov V. V., Jahno N. N. Kognitívne poruchy v staršom a senilnom veku. Metodicheskoe posobie dlya vrachey. M., 2005. 71. .

10. rovnaký M.M., Kashin A.V., Emelin A.Yu., Lupanov I. A. Korekcia kognitívnych porúch, ktoré nedosahujú úroveň demencie u pacientov s dyscirkulačnou encefalopatiou. Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsáková. 2013; 5:25-30.

OdinakM. M., Kashin A. V., Emelin A. Ju., Lupanov I. A. Korekcia nedosahuje stupeň kognitívnej poruchy demencie u pacientov s dyscirkulačnou encefalopatiou. Zhurnálna neurológia a psihiatria im. S. S. Korsáková. 2013; 5:25-30. .

11. Gavrilova S. I., Kolychalov I. V., Fedorova Ya. B., Kalyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. a kol., Predikcia progresie kognitívneho deficitu u starších ľudí

pacienti s miernym syndrómom poklesu kognitívnych funkcií počas dlhodobej liečby (3-ročné sledovanie). Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsáková. 2013; 3: 45-53.

Gavrilova S. I., Kolyhalov I. V., Fedorova Ya. B., Ka-lyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. a kol. Predikcia progresie kognitívnej poruchy u starších pacientov so syndrómom miernej kognitívnej poruchy s predĺženou liečbou (3-ročné sledovanie). Zhurnálna neurológia a psihiatria im. S. S. Korsáková. 2013; 3: 45-53. .

12. Milne A., Culverwell A., Guss R., Tuppen J., Whelton R. Skríning demencie v primárnej starostlivosti: prehľad použitia, účinnosti a kvality opatrení. Int Psychogeriatr. 2008; 20 (5): 911-926.

13. Kaszas B., Kovacs N., Balas I., Kallai J., Aschermann Z., Kerekes Z. et al. Citlivosť a špecifickosť Addenbrookeho kognitívneho vyšetrenia, Mattisovej škály hodnotenia demencie, Frontal Assessment Battery a Mini Mental State Examination na diagnostiku demencie pri Parkinsonovej chorobe. Poruchy súvisiace s parkinsonizmom. 2012; 18 (5): 553-556.

14. Folstein M., Folstein S., Hugh P. R. Mini-duševný stav: praktická metóda na klasifikáciu kognitívneho stavu pacientov pre lekára. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.

15. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. FAB: Frontal Assessment Battery at bedside. Neurológia. 2000; 55 (11): 1621-1626.

16. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbon-neau S., Whitehead V., Collin I. a kol. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: krátky skríningový nástroj pre mierne kognitívne poruchy. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 695-699.

17. Blumenthal J.A., Lett H.S., Babyak M. A., White W., Smith P. K., Mark D. B. a kol. Depresia ako rizikový faktor úmrtnosti po operácii bypassu koronárnej artérie. Lancet. 2003; 362(9384): 604-609.

18. Gafarov V.V., Pak V.A., Gagulin I.V., Gafarova A.V. Osobná úzkosť a ischemická choroba srdca. Ter. archív. 2005; 77 (12): 25-29.

Gafarov V. V., Pak V. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V. Osobná úzkosť a ischemická choroba srdca. Ter. archív. 2005; 77 (12): 25-29. .

19. Volodina O. V. Frekvencia výskytu symptómov úzkosti u mužov s ischemickou chorobou srdca (podľa údajov z kardiologického oddelenia). Ruský psychiatrický časopis. 2004; 6:4-7.

Volodina O. V. Frekvencia symptómov úzkosti u mužov s ischemickou chorobou srdca (podľa kardiologického oddelenia). Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal. 2004; 6:4-7. .

20. Stroobant N., van Nooten G., De Bacquer D., Van Belleghem Y., Vingerhoets G. Neuropsychologické fungovanie 3-5 rokov po vštepení bypassu koronárnej artérie: robí pumpa rozdiel? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (2): 396-401.

21. VanDercar D. H., Greaner J., Hibler N. S., Spielberger C. D., Bloch S. Opis a analýza fungovania a platnosti hodnotiteľa psychologického stresu. J. Forensic. Sci. 1980; 25 (1): 174-188.

22. Silbert B. S., Maruff P., Evered L. A., Scott D. A., Kalpokas M., Martin K. J. a kol. Detekcia kognitívneho poklesu po koronárnej chirurgii: porovnanie počítačových a konvenčných testov. Br. J. Anaesth. 2004; 92(6):814-820.

23. Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automatizovaný komplex na individuálne hodnotenie jednotlivých typologických vlastností a funkčného stavu ľudského tela „STATUS PF“. Vale-ológia. 2004; 4: 70-73.

Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automatizovaný komplex na individuálne hodnotenie individuálnych a typologických charakteristík funkčného stavu človeka „STATUS PF“. Valeológia. 2004; 4: 70-73. .

24. Selnes O. A., Grega M. A., Bailey Maryanne M., Pham L., Zeger S., Baumgartner W. A. ​​​​et al. Neurokognitívne výsledky 3 roky po operácii bypassu koronárnej artérie: kontrolovaná štúdia. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1885-1896.

Neurologické ochorenia patria medzi najčastejšie a spoločensky najvýznamnejšie ochorenia na Ukrajine aj vo svete. Medzi príčinami organického poškodenia mozgu patrí popredné miesto cerebrovaskulárnym ochoreniam a najmä ich najťažšej forme – mozgovým príhodám. Častými následkami cievnej mozgovej príhody sú okrem neurologického deficitu kognitívne poruchy (CI), ktoré sa pozorujú u 30 – 80 % pacientov v prvých 6 mesiacoch od začiatku ochorenia.

Pri štúdiu kognitívnych procesov je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky:

— Má pacient CI?

— Kedy vznikli a ako sa vyvinuli?

— Aké kognitívne funkcie sú narušené a do akej miery?

— Aká choroba je najpravdepodobnejšou príčinou kognitívneho deficitu?

Rozhovor s pacientom

Dôležitosť starostlivý zber anamnézu pre správne štúdium vyšších mentálnych funkcií možno len ťažko preceňovať. História je základným kameňom klinickej praxe a je životne dôležitá pre zameranie všetkých ďalších výskumov. Je lepšie začať zistením premorbidnej úrovne inteligencie (vzdelanie, práca, záľuby atď.), trvania a priebehu porúch. Závažné CI vedú k zmenám v kvalite života pacienta. Pri CI začínajú zručnosti na vysokej úrovni, ako je používanie domácich spotrebičov, šoférovanie, spravovanie financií a dodržiavanie liekov, trpieť skôr v porovnaní s varením, chôdzou, osobnou hygienou a kontrolou zvierača. Niekedy môžu príbuzní poskytnúť viac informácií ako samotný pacient. Aj pri stredne závažnej CI sa odporúča porozprávať sa s niekým blízkym pacientovi a je lepšie to urobiť v neprítomnosti pacienta. Pri rozhovore s pacientom tvárou v tvár je ľahšie posúdiť jeho reč, jazyk, pozornosť, orientáciu, pamäť a myslenie. Ťažkosti s rozprávaním, parafázia a nevhodné správanie pomáhajú pochopiť podstatu CI. V dokumentácii je vhodné znázorniť všetky odchýlky na konkrétnych príkladoch. Indikatívne hodnotenie v rozhovore s pacientom nie je o nič menej dôležité ako formálne testovanie diskutované nižšie.

Počas štúdia duševný (duševný) stav je zvykom charakterizovať vzhľad a správanie, orientáciu, pozornosť a koncentráciu, emocionálny stav, myslenie a kognitívne procesy (pamäť, schopnosť logického úsudku, jazyk a reč, vnímanie, prax a výkonné funkcie). Pojem, ktorý zovšeobecňuje všetky kognitívne funkcie (CF), je inteligencia. Pozorovanie pacienta v prvých minútach vám umožňuje vytvoriť si dojem o úrovni všeobecnej motorickej aktivity, mimiky, starostlivosti, vystupovania a konverzácie. Pred priamym štúdiom CF je potrebné zistiť, či dochádza k zníženiu úrovne bdelosti (omráčenie, ospalosť) a zmenám v obsahu vedomia. Skúmajú orientáciu v mieste (mesto, okres, inštitúcia, poschodie), čase (čas, dátum, deň v týždni, mesiac, rok) a seba (meno, pohlavie, vek). Ak pacient nevie, koľko je hodín, môžete sa opýtať, ako dlho tu je. Úroveň pozornosti sa hodnotí pomocou nasledujúcich jednoduchých testov:

- počítanie od 20 do 1, vymenovanie mesiacov v roku alebo písmen zadaného slova v opačnom poradí;

- detekcia 2 rovnakých objektov medzi 10 podobnými;

- označenie všetkých objektov, ktoré sú na obrázku navzájom prekryté;

- nájdenie tieňovaného objektu na výkrese;

— podľa pokynov v rámci rozptyľovania.

Niekedy pacient vyjadruje obavy o svoj stav, prítomnosť obsedantných myšlienok a vyjadruje nedostatočné predstavy o príčinách, povahe a prognóze ochorenia. Používané lieky môžu mať významný vplyv na duševný stav. Závažná porucha pozornosti a/alebo dezorientácia, najmä ak sa vyvinie počas krátkej doby, naznačujú vážne poškodenie mozgu. Táto situácia obmedzuje štúdium CF.

Štúdium blokov kognitívnych funkcií

Hodnotenie CF je dôležité z niekoľkých dôvodov. Po prvé, diagnóza demencie je založená špecificky na hodnotení CI. Po druhé, väčšinu typov demencie možno diagnostikovať podľa charakteristických vzorcov správania a CI. Po tretie, je veľmi dôležité identifikovať pacientov v prodromálnom období CI, ktorí ešte nedosiahli úroveň demencie.

Pre neurológa je dôležité, aby bol schopný vykonať všeobecnú štúdiu CF u všetkých svojich pacientov. V prípade podozrenia na CI treba pacienta poslať k špecialistovi so vzdelaním v neuropsychológii, ktorý okrem globálneho hodnotenia vykoná štúdium jednotlivých blokov (modulov) CI: pamäť, reč a exekutívne funkcie. Na správne posúdenie situácie potrebujete poznať diskrétne charakteristiky CF a ich topografickú lokalizáciu v mozgu. Praktický význam má štúdium hlavných kognitívnych blokov (modulov) a predovšetkým pamäte.

Pamäť

Pri podozrení na CI je potrebné systematicky vyšetrovať pamäť. Medzi pamäťové funkcie patrí schopnosť zapamätať si, uložiť a reprodukovať informácie. Keď hovoríme o poruchách pamäti, je dôležité určiť, o akom type pamäti hovoríme. Pamäť sa delí na explicitnú (vyžaduje uvedomenie) a implicitnú (dynamické stereotypy, motorické zručnosti). Na klinike sa zvyčajne skúma iba explicitná pamäť, ktorej štruktúru možno rozdeliť do niekoľkých podtypov.

RAM - okamžitá fixácia a udržanie novej informácie na niekoľko sekúnd, je spojená s funkciou dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu. Poruchy pracovnej pamäte, ako aj znížená pozornosť a schopnosť sústrediť sa (pacient zabudne, čo chcel povedať alebo prečo vošiel do miestnosti) sú častejšie pozorované v dôsledku zmien súvisiacich s vekom, depresie alebo úzkosti.

Pamäť na aktuálne udalosti v súčasnosti (anterográdna) alebo v minulosti (retrográdna). Je spojená s funkciou diencefalicko-hipokampálnych štruktúr.

Krátkodobá pamäť (anterográdna) - typ pamäte, ktorý zabezpečuje zapamätanie prijatých informácií na krátky čas (5-7 minút), po ktorom môže byť informácia úplne zabudnutá alebo prejde do dlhodobej pamäte.

Zhoršenie krátkodobej pamäte sa prejavuje anterográdnou amnéziou, na ktorú je možné podozrenie na základe informácií o strate predmetov, opakovaní rovnakých otázok, potrebe si všetko zapisovať, ak pacient pravidelne zabúda na termín, je ťažké aby sledoval obsah filmov alebo našiel cestu do domu. Štúdium krátkodobej pamäte sa uskutočňuje pomocou verbálnych a/alebo neverbálnych testov. Verbálny test zvyčajne vyžaduje, aby ste si zapamätali 5-10 slov alebo čísel a po niekoľkých minútach ich pomenovali. Pri neverbálnych testoch môžu byť pacientovi ukázané 3 predmety, rozmiestnené po miestnosti a o niečo neskôr požiadaní, aby na tieto predmety ukázal. V inej verzii neverbálneho testu sa pacientovi ukáže niekoľko nakreslených geometrických tvarov a po niekoľkých minútach je požiadaný, aby reprodukoval tie, ktoré si dokázal zapamätať.

Dlhodobá pamäť (retrográdna) zaisťuje, že si informácie budú dlho pamätať. Tento typ pamäte sa vyznačuje takmer neobmedzeným časom a objemom uložených informácií. Zhoršená dlhodobá pamäť – retrográdna amnézia – môže vzniknúť v prípadoch, keď si pacient nepamätá epizódy svojho života (v ktorom roku skončil školu, aké mal číslo školy, meno svojho prvého učiteľa, čo včera jedol na obed) , o čom bola posledná kniha, ktorú čítal) a tak ďalej.).

Retrográdna a anterográdna amnézia sa zvyčajne vyskytujú spoločne, ako pri Alzheimerovej chorobe (AD) alebo traumatickom poranení mozgu, ale niekedy dochádza k disociáciám. Relatívne izolovaná anterográdna amnézia sa vyvíja s encefalitídou spôsobenou vírusom herpes simplex, nádormi a infarktmi spánkového laloku. Pre prechodnú globálnu amnéziu je charakteristická prechodná amnézia (väčšinou anterográdna) a pre prechodnú epileptickú amnéziu sú typické opakované krátke epizódy straty pamäti. Amnézia ako vedúci syndróm nie je typická pre vaskulárnu CI (VC), ktorá je založená na cerebrovaskulárnych ochoreniach. Naopak, pri astme si pacient v skorých štádiách nepamätá slová vyslovené pred pár minútami. 5-slovný pamäťový test deteguje AD s citlivosťou 91 % a špecificitou 87 %.

Sémantická pamäť (vedomosti o významoch a význame slov, všeobecné znalosti) súvisí s funkciou predných spánkových lalokov. Pokles sémantickej pamäte sa prejavuje vyčerpaním slovnej zásoby. Pacient nevie nájsť to správne slovo, často používa slová ako „tento“, „táto vec“, namiesto názvu predmetu hovorí o jeho účele (namiesto slova „pero“ hovorí „no, toto s ktoré píšete“). Trpia aj predstavy o význame pojmov (nevie pomenovať časti bicykla: kolesá, volant, pedále). Väčšina ľudí má v starobe a pri úzkostných a depresívnych poruchách určité ťažkosti s hľadaním správneho slova, čo však nie je neustále zaznamenávané a nesúvisí to so zhoršeným chápaním. Pozoruhodným príkladom porúch pomenovávania predmetov alebo výberu správnych slov (anómia) je sémantická demencia, ktorá má progresívny priebeh a vyskytuje sa s atrofiou predných častí spánkového laloku, zvyčajne ľavého.

Schopnosť konceptualizovať a riešiť problémové situácie

Dôležitou súčasťou ľudskej intelektuálnej činnosti je dôsledné a logické uvažovanie, schopnosť nájsť východisko z ťažkých situácií prostredníctvom abstrakcie a abstraktného hľadania riešenia. Tieto poruchy sa prejavujú pri poškodení mozgu na rôznych miestach, čo vedie k výrazným ťažkostiam pri vykonávaní profesionálnych a každodenných povinností. Klasickým príkladom takýchto porúch je nedostatočné abstraktné myslenie. Testy úsudku môžu byť verbálne alebo neverbálne.

Verbálne testy zahŕňajú úlohy na vysvetlenie obrazného významu prísloví („Keď rúbu les, triesky lietajú“, „Jablko nepadá ďaleko od stromu“ atď.), s cieľom nájsť spoločné znaky rôznych predmetov (napr. jablko a banán). Správna odpoveď v poslednej úlohe je „ovocie“, nie „sú žlté“ (posledná odpoveď nepreukazuje schopnosť zovšeobecňovať).

Neverbálne testy zahŕňajú úlohy na nájdenie zhody medzi zobrazenými predmetmi, ich usporiadanie, pokračovanie vo vizuálnej sekvencii atď.

Funkcie reči (jazyk a reč)

Najväčší klinický význam majú poruchy rečových funkcií. Môžu byť výsledkom demencie, delíria, afázie alebo duševnej choroby (napr. psychózy). Štúdium rečových funkcií zahŕňa povinné hodnotenie týchto aspektov: prejav (spontánna tvorba reči, písanie), recepcia (porozumenie reči a textu), opakovanie slov a viet, pomenovanie predmetov. V SCI, najmä po úderoch, je často ovplyvnená schopnosť pomenovať predmet, čo si vyžaduje integráciu vizuálneho vnímania, sémantických a fonetických modulov. Rozlišujú sa nasledujúce hlavné typy porúch reči.

Mutizmus je odmietnutie rečovej komunikácie pri absencii organických lézií rečového aparátu. Pacient je pri vedomí, ale nepokúša sa hovoriť ani vydávať zvuky. Častejšie je to dôsledok duševných porúch, ale vyskytuje sa aj pri léziách v oblasti prednej steny tretej komory a bilaterálnych léziách posteromediálneho povrchu predných lalokov.

Afázia (dysfázia) je systémová porucha reči spôsobená lokálnym poškodením dominantnej (v 95 % prípadov ľavej) hemisféry. Afázia je často sprevádzaná alexiou a takmer vždy agrafiou. Najprv je potrebné objasniť etnický pôvod a rodný jazyk pacienta, či je pravák alebo ľavák (ak je pravák, tak bol v detstve preškolený), či vie čítať, písať a počítať. predtým. Takmer u všetkých pravákov sú centrá reči lokalizované v ľavej hemisfére, zatiaľ čo u ľavákov môže byť dominantná ľavá (asi v 60 %), pravá alebo obe hemisféry.

Pri hodnotení afázických porúch musíte najprv pozorne počúvať pacientovu reč, vyzvať ho, aby hovoril o vývoji jeho choroby, alebo požiadať pacienta, aby opísal zobrazený obrázok. Je zbehlý? Je reč hladká? Sú slová a vety zostavené správne? Dáva to zmysel? Používa slová, ktoré celkom nezodpovedajú významu (parafázia), neologizmy, opakovania (vytrvalosť)? Používajú sa zložité konštrukcie na zakrytie ťažkostí pri hľadaní slov? Všetky afázické poruchy možno rozdeliť do prípadov:

- s plynulou a hladkou rečou (lézia je zvyčajne za Sylviovou trhlinou), reč je plná parafázií a neologizmov;

- s koktavosťou, fragmentárnou rečou (lézia je zvyčajne v prednej časti Sylviovej trhliny), často je zaznamenaná dyzartria.

Potom skúmajú porozumenie adresovanej reči (jednoduchými otázkami alebo požiadaním, aby ukázali na určité predmety v miestnosti a riadili sa príkazmi), schopnosť pomenovať zobrazené predmety (pomocou asi 20 predmetov, počnúc jednoduchými predmetmi, ako sú hodinky, hrebeň, pero, potom prejdite na ich časti: remienok, hrot, šiltovku), zopakujte frázu, prečítajte a napíšte vetu (niekedy si pacient zachová schopnosť napísať svoje meno alebo adresu, ale nie je schopný správne napísať vetu, napríklad o jeho práci), pridajte malé čísla.

Afázie sa delia na niekoľko typov v závislosti od závažnosti expresívnych a receptívnych porúch, hoci v klinickej praxi sú zmiešané varianty porúch skôr pravidlom ako výnimkou. Nižšie uvedená klasifikácia afázie, v súčasnosti akceptovaná v medzinárodnej neurologickej literatúre, sa trochu líši od klasifikácie afázie v ruskej neuropsychológii.

— Motorická (Brocova) afázia- tvorba reči je narušená. Pacient rozumie hovorenej reči, ale nemôže sprostredkovať obsah svojich myšlienok kvôli strate zručností zložitých pohybov, ktoré určujú reč. Ohnisko je v kôre zadnej časti tretieho (dolného) frontálneho gyru vľavo.

— Senzorická (Wernicke) afázia- porozumenie reči je narušené. Pacient stráca schopnosť porozumieť reči v jemu známom jazyku, vníma ju ako súbor nezrozumiteľných zvukov, nerozumie otázkam ani úlohám. Nerozumie vlastnej reči, stráca schopnosť ju ovládať, umožňuje nahrádzanie písmen v slove (doslovná parafázia) a nahrádzanie slov vo vete (slovná parafázia).Reč sa stáva nesprávnou, nezrozumiteľnou a môže byť nezmyselný súbor slov a zvukov. Ohnisko je v kortexe zadnej časti prvého (nadradeného) temporálneho gyru vľavo.

— Globálna (celková) senzomotorická afázia- senzorická a motorická afázia.

— Konduktívna afázia— opakovanie fráz je narušené, objavuje sa parafázia. Ťažisko je v oblasti dolného parietálneho laloku a supramarginálneho gyrusu s poškodením oblúkovitých vlákien spájajúcich Brocovu a Wernickeho oblasť.

— Transkortikálna afázia— opakovanie je zachované, ale produkcia reči je narušená (motorická transkortikálna dysfázia, ohnisko je pred Sylviovou trhlinou, ale nad Brocovou oblasťou) alebo porozumenie reči (senzorická transkortikálna dysfázia, ohnisko je za Sylviovou trhlinou, ale pod a/alebo kaudálne do oblasti Wernicke).

— Zajakavosť vyskytuje sa častejšie u detí (zvyčajne chlapcov), príčiny bývajú psychogénne, ale môžu súvisieť s preškolením ľavákov; u dospelých sa často vyskytuje s miernou dysfáziou, a to aj v procese obnovy reči po afázii.

— echolalia- opakovanie počutých slov a fráz. Lézia sa nachádza v parietotemporálnej oblasti.

— Amnestická afázia, alebo anómia, - pacient zabudne názov známych predmetov a pomenovaní, nevie pomenovať jemu zobrazený predmet, vie však opísať jeho účel. Zároveň voľne zopakuje vyzvaný titul alebo meno a odmietne nesprávnu stopu. Ohnisko je v parieto-temporo-okcipitálnej oblasti mozgovej kôry.

— Apraxia reči- pacient sám nehovorí, ale dokáže vysloviť slová s pomocou zvonku, napríklad výskumník požiada nahlas počítať a povie „jeden, dva...“, pacient pokračuje „tri“.

— Subkortikálna afázia- atypické formy porúch reči, ktoré vznikajú pri poškodení bazálnych ganglií, talamu a hlbokých častí bielej hmoty hemisfér.

Dysfónia (afónia) - pacient nemôže hovoriť dostatočne nahlas pre poškodenie hlasiviek, bulbárne alebo neurotické poruchy.

Dyzartria — pacient hovorí dostatočne nahlas, ale jeho reči je ťažko rozumieť pre slabú artikuláciu (skreslenie zvukov a slabík). Testy na dysartriu zahŕňajú opakovanie slov a fráz s komplexnou artikuláciou, čítanie fragmentov textu a vyslovovanie jazykolamov. Rozlišujú sa tieto typy dyzartrie:

- spastické s poškodením centrálneho motorického neurónu (pacient hovorí „cez zuby“, odhalia sa axiálne znaky);

- rigidný s extrapyramídovými poruchami (reč je monotónna, slová a vety náhle začínajú a končia);

- ataxický so zameraním v mozočku (hovorí ako opitý, niekedy nahlas, niekedy potichu, nepravidelne, zvuky sú „rozmazané“);

— pomalý s poškodením periférnych motorických neurónov a svalov;

- myastenický (normálna artikulácia na začiatku vety a skomolená na konci).

Pri diskusii o CI má identifikácia afázie najväčší význam, pretože umožňuje lokalizáciu lézie a môže pomôcť pri stanovení diagnózy. Na podrobné štúdium rečových funkcií existujú špeciálne sady testov.

Schopnosť vnímania a dizajnu

Pre pochopenie sveta okolo nás je nesmierne dôležitá schopnosť správne ho vnímať. Neuropsychologické štúdie zahŕňajú testy na posúdenie zrakového, sluchového a hmatového vnímania. Niektoré poruchy vnímania, ako napríklad zanedbávanie, sú diagnosticky cenné. Zmyslové vnímanie nie je pasívny proces, závisí od mnohých faktorov vrátane pozornosti a pamäti.

Vizuálne vnímanie , vrátane farebného videnia, sa skúmajú pomocou testov na schopnosť znovu vytvárať vizuálne obrazy, schopnosť rozpoznať objekt a oddeliť obraz od pozadia. Farebné videnie sa testuje pomocou štandardných Rabkinových tabuliek alebo špeciálnych metód. Schopnosť rozpoznať vizuálne obrazy možno posúdiť pomocou testu rozpoznávania tváre (Bentonov test). Pacientovi sa zobrazí portrét a požiada sa, aby ho našiel na stránke, kde je zobrazených 6 rôznych tvárí. Úloha môže byť komplikovaná použitím fotografií, ktoré sa líšia osvetlením alebo detailmi oblečenia. Príkladom môže byť triedenie obrázkov podľa zápletky alebo skladanie obrázkov z častí (puzzle).

Priestorové vnímanie a zanedbávanie hodnotené nasledujúcimi testami: rozdeliť segment na 2 rovnaké polovice, prečítať fragment, nájsť konkrétne písmeno v texte atď. Ak pacient pravidelne „nevníma“ polovicu obrazu, možno predpokladať porušenie vizuálno-priestorového vnímania. Zvyčajne sa vyskytuje v ľavej polovici zorného poľa. Vysvetľuje to skutočnosť, že ľavá hemisféra monitoruje iba pravú polovicu a pravá hemisféra obe polovice zorného poľa. Preto s léziami v ľavej hemisfére nedochádza k poruchám zrakovo-priestorového vnímania, ale pri poškodení pravej hemisféry (zvyčajne parietálneho laloku) je zaznamenaná ľavostranná hemi-ignorácia. Pri tejto patológii bude ľavá strana segmentu výrazne väčšia ako pravá a pri čítaní bude pacientovi chýbať slová v ľavej polovici riadku. Ak je napríklad narušené zrakové vnímanie polovice priestoru, pacient sa o polovicu svojho tela nestará alebo jedlo necháva na polovici taniera. Na štúdium priestorového vnímania sa používa test, v ktorom je subjekt požiadaný, aby zobrazil ciferník hodiniek (obr. 1, 2).

Sluchové vnímanie zahŕňa ostrosť sluchu, vnímanie zvukov a rytmov vrátane porovnania dvoch podobných vzoriek.

Hmatové vnímanie zvyčajne sa posudzuje podľa komplexných typov citlivosti v rukách (grafestézia, stereognózia) a podľa striedavých hmatov jednej alebo oboch rúk alebo polovice tváre. V prípade taktilného zanedbania dotyk bežne vnímame pri striedavom dotyku sprava a zľava, ale pri súčasnom dotyku z oboch strán pacient vníma podráždenie len na jednej (zvyčajne pravej) polovici tela.

Prax

Apraxia je neschopnosť vykonať činnosť, ktorá je pacientovi známa, napriek absencii motorických, senzorických a koordinačných porúch. V literatúre je popísaných niekoľko typov apraxie, ale ich rozdelenie má malý klinický význam. Dôležitejšie je uviesť typ a oblasť (oromandibulárna, ruka) porúch. Najväčšiu úlohu pri výskyte apraxie zohrávajú lézie frontálneho (premotorická oblasť) a parietálneho laloku vľavo. Pri léziách predných častí corpus callosum v dôsledku narušenia spojení medzi hemisférami sa na ľavých končatinách pozoruje apraxia. Pri motorickej afázii (Broca) sa často pozoruje oromandibulárna apraxia spôsobená poškodením dolných častí čelného laloku a insuly vľavo. Izolovaná progresívna apraxia v končatinách je charakteristická pre kortikobazálnu degeneráciu.

Prax sa skúma pomocou jednoduchých príkazov (mávni na rozlúčku, nasmeruj si pravú nohu prstom), pomocou imaginárnych predmetov (ukáž česanie vlasov, umývanie zubov), jednoduchými oromandibulárnymi pohybmi (vystrčiť jazyk, sfúknuť sviečku, olízať pery) atď. zložité akcie (striedavo zatínajte päste: jedna ruka je zovretá v päsť, druhá je narovnaná; striedavo položte jednu ruku dlaňou nadol na stôl a druhú dlaňou nahor na koleno; sekvencia „päsť, dlaň , rebro”).

Gnóza

Agnózia je neschopnosť pomenovať normálne vnímané vonkajšie podnety. Vizuálna agnózia je bežnejšia. Vizuálne informácie z okcipitálnych lalokov sa prenášajú v dvoch smeroch. Smer "Kde?" spája zrakové oblasti kôry s centrami priestorovej orientácie v parietálnych lalokoch (viac vpravo), smer „čo?“ - s úložiskom sémantických znalostí v spánkových lalokoch mozgu (viac vľavo). Vizuálna agnózia môže byť celková (často pri ischemicko-anoxickej encefalopatii) alebo selektívna (neschopnosť rozpoznať písmená alebo tváre) a môže sa vyvinúť v izolovaných léziách v spánkových lalokoch mozgu. Wernickeho afázia môže byť do určitej miery klasifikovaná ako verbálna agnózia.

Výkonné a motorické funkcie

Výkonné funkcie (z anglického exekutívne funkcie) sa nazývajú aj regulačné, prípadne organizačné. Sú spojené s rôznymi duševnými procesmi (sústredenie, pamäť, logické uvažovanie) a pokrývajú vnímanie a spracovanie prichádzajúcich informácií, stanovovanie cieľov, plánovanie akcií na dosiahnutie týchto cieľov, schopnosť vyhodnocovať účinnosť taktiky a realizovať plány. Výkonné funkcie sú tradične spojené s prednými lalokmi mozgu. Je to predná kôra, podľa klasickej teórie A.R. Luria a moderné myšlienky, ovláda konceptualizáciu, abstraktné myslenie, mentálnu flexibilitu, zostavovanie a realizáciu programu dobrovoľných aktivít, selektívne potláčanie vnútorných impulzov a závislosť správania od vonkajších podnetov. Poruchy exekutívnych funkcií sa prejavujú znížením rečovej aktivity, verbálnymi stereotypmi, echoláliami a perseveráciami, ťažkosťami so zapamätávaním, poruchou pozornosti, konkrétnym myslením a niekedy aj dysinhibíciou (zhoršená kontrola predných lalokov s maladjustačným, impulzívnym a antisociálnym správaním).

Študovať výkonné funkcie Existuje niekoľko testov: Wisconsin Card Sorting Test, Path Finding Test, Stroop Test atď. Schopnosť plánovania sa hodnotí podľa času, ktorý je potrebný na nájdenie cesty k východu v nakreslenom bludisku (každá slepá ulička sa považuje za chybu). Flexibilitu mysle je možné preskúmať s úlohou nakresliť čo najviac figúrok pozostávajúcich zo 4 čiar (rovných alebo zakrivených) za 4 minúty. Pre tento test boli vyvinuté vekové normy. Produktivitu hľadania úspešnej taktiky je možné študovať v teste s generovaním nových slov: za 1 minútu musíte pomenovať čo najviac slov, ktoré začínajú na určité písmeno alebo patria do určitej kategórie (zvieratá, zelenina). Podobné slová nie sú povolené. Za patologické sa považuje, ak pacient vymenuje menej ako 8-10 slov (pričom norma je minimálne 10-15). Impulzivita, ktorá častejšie naznačuje poškodenie bazálnych častí predných lalokov, je charakterizovaná nasledujúcimi testami: „vpred - stop - vpred“, „tlieskať raz, keď tlieskam dvakrát, a nie raz, ak tlieskam raz“, slovo a test farebnej interferencie Stroop, ktorý nám umožňuje študovať schopnosť selektívne potláčať nesprávne impulzy. Pozostáva z 3 častí: pacient je vyzvaný, aby si najprv prečítal názvy farieb vytlačených čiernym písmom, potom čo najrýchlejšie pomenoval farbu bodiek na obrázku a nakoniec pomenoval farbu písmen v ktorým sú vytlačené názvy farieb (farba písmen a význam slova sa nezhodujú, napr. slovo „červená“ je vytlačené zeleným písmom). Pracovná pamäť: pacientovi sa zobrazuje čoraz dlhší rad čísel a je požiadaný, aby tieto čísla reprodukoval v rovnakom alebo opačnom poradí. Pohyblivosť nervových procesov a schopnosť prepínania: pacientovi sa zobrazí diagram, v ktorom má každé číslo svoj vlastný symbol, a potom je požiadaný, pohybujúc sa po sérii čísel, aby za 90 sekúnd nakreslil čo najviac vhodných symbolov.

Štúdium motorickej produktivity je obzvlášť dôležité pre posúdenie funkčnej užitočnosti extrapyramídového systému vo vzťahu k malým pohybom. Samostatne sa skúma rýchlosť, sila a manuálna zručnosť. Rýchlosť je možné otestovať jednoduchou úlohou – čo najrýchlejším poklepaním ukazovákom po stole na 5 alebo 10 sekúnd. Pre túto štúdiu boli vyvinuté vekovo špecifické normy. Významný rozdiel medzi pravou a ľavou rukou naznačuje poruchy v zodpovedajúcej mozgovej hemisfére. Sila sa hodnotí podaním ruky a štandardným neurologickým vyšetrením. Obratnosť možno charakterizovať úspešnosťou umiestňovania zápaliek alebo iných predmetov v konkrétnom poradí každou rukou zvlášť.

stupeň výkonné (organizačné) funkcie a motorická produktivita sú obzvlášť dôležité pre pacientov s podozrením na SCI a AD, ako aj po traumatických poraneniach mozgu, s leukodystrofiami a demyelinizačnými procesmi. Prvými prejavmi SCI je často zníženie celkovej produktivity v dôsledku skutočnosti, že je ťažké sústrediť sa a prejsť z jedného typu činnosti na druhý. Napríklad znížená výkonnosť (časté sťažnosti pacienta) priamo súvisí s narušeným plánovaním, potlačením impulzívnych reakcií alebo realizáciou plánov.

Hodnotenie kognitívnych (kognitívnych) funkcií pomocou škál

Neuropsychologické testovanie v SCI by malo byť mnohostranné a citlivé na širokú škálu porúch, ale výskumník by sa mal zamerať na deficity v exekutívnom fungovaní. Najbežnejšie používanou metódou celosvetovo na skríning CI je Mini-Mental State Examination (MMSE). Spomedzi sekcií MMSE budú osoby s miernou alebo skorou demenciou primárne ovplyvnené oneskoreným vybavovaním slov, odčítaním o 7 s, kreslením a pomenovaním písmen slova v opačnom poradí. Na objasnenie môžete pacienta požiadať, aby si zapamätal 5-7 slov namiesto 3, dodatočne nakreslil ciferník, našiel spoločné znaky a rozdiely medzi objektmi a vykonal výpočty. Ak pacient nezíska skóre v teste, mal by byť požiadaný, aby vykonal podobnú úlohu, aby sa objasnila povaha chyby. Napríklad, ak sú čísla skopírované nesprávne, môžete navrhnúť kreslenie ciferníka hodiniek. Tak či onak, skóre MMSE menšie ako 28 u mladých ľudí a menej ako 24 u starších ľudí naznačuje významnú pravdepodobnosť CI a slúži ako indikácia pre hĺbkový neuropsychologický výskum. Diskutuje sa o tom, či je MMSE vhodnou metódou na hodnotenie SCI. Na prijatie konečného rozhodnutia sa použitie MMSE neodporúča, pretože škála dostatočne neodráža exekutívnu dysfunkciu a obsahuje iba 3-slovný pamäťový test, ktorý nestačí na identifikáciu počiatočných štádií amnézie. V posledných rokoch sa čoraz viac používa modifikovaný MMSE, ktorý je informatívnejší a dokáže demenciu odhaliť so senzitivitou 94 – 96 % a špecificitou 92 %.

Navrhuje sa krátky protokol na neuropsychologické testovanie, ktorý si vyžaduje asi 5 minút, ktorý je vhodnejší na praktické využitie v neurológii (www.mocatest.org): zapamätanie 5 slov, orientácia (6 bodov) a test na generovanie slov začínajúcich na daný list. Dodatočne môžete využiť ďalšie časti kognitívneho testu (generovanie mien zvierat, test spájania náhodných čísel a písmen s čiarami) alebo MMSE, ktorý sa vykonáva 1 hodinu pred alebo 1 hodinu po vyššie uvedených testoch. .

Existuje aj množstvo malých testovacích úloh, ktoré majú určité výhody. Krátky formulár Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) obsahuje iba 6 položiek a nezahŕňa písanie ani kreslenie, vďaka čomu je vhodný na použitie cez telefón. Jeho pamäťová zložka je však tiež príliš krátka. Silnou stránkou MMSE je hlbšie skúmanie abstraktného myslenia. Na sledovanie dynamiky kognitívnych funkcií je vhodná škála Brief Cognitive Rating Scale (BCRS), ktorá umožňuje určiť štádium podľa globálnej škály zhoršenia (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Vzťah medzi kognitívnymi poruchami a emočnými poruchami

U všetkých pacientov s CI je potrebné posúdiť správanie a emocionálny a psychický stav. CF sú úzko prepojené s emocionálnym stavom a správaním človeka. Boli opísané prípady pseudodemencie v dôsledku depresie. Pri AD je častá apatia (72 %), agresivita/nepokoj (60 %), úzkosť a depresia (48 %). Úzkostné a depresívne poruchy sa často vyskytujú pri cerebrovaskulárnych ochoreniach a negatívne ovplyvňujú CP. Pri primeranej bdelosti možno vždy pri prvom rozhovore s pacientom tušiť prítomnosť depresie alebo úzkosti. Ak sa pacient cítil depresívny alebo bezmocný dlhšie ako 2 týždne a stratil záujem o predchádzajúce koníčky, pravdepodobnosť depresívnej poruchy je veľmi vysoká. Úzkosť je pomerne častá emocionálna porucha charakterizovaná subjektívnym pocitom nepohodlia a strachu. Generalizovaná úzkostná porucha je indikovaná tendenciou neustále sa obávať, prežívať neprimerané zlé predtuchy, nervozitu, neustále vnútorné napätie, neschopnosť úplne sa uvoľniť, zlý spánok, časté bolesti hlavy, náhodné závraty, „hmlu v hlave“, sucho v ústach. Pri kortikálnych a subkortikálnych léziách sa niekedy pozorujú časté zmeny nálad, nazývané emočná labilita.

Identifikácia afektívnych porúch je mimoriadne dôležitá, pretože na jednej strane ovplyvňujú priebeh a výsledok mnohých ochorení a na druhej strane sa dajú úspešne liečiť. Okrem toho je hodnotenie emočných porúch dôležité pre odlíšenie organických ochorení od funkčných neurologických porúch, ktoré sú základom takmer 1/3 symptómov, vrátane všetkých typov somatoformných porúch. Hlavnými metódami na potvrdenie emočných porúch sú Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), Beck's Depression and Anxiety Inventories, Geriatric Depression Scale, Hospital Depression Scale and úzkosti (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS).

Záver

V medzinárodnej literatúre môžete nájsť informácie o veľkom množstve testov, dotazníkov a škál používaných na identifikáciu a hodnotenie kognitívnych deficitov. Domnievame sa však, že zaneprázdnený klinik by mal mať vo svojom arzenáli súbor testov, ktoré mu umožnia získať základné informácie o stave CF v krátkom čase. Ak je potrebná hĺbková štúdia CF, je vhodné ju realizovať spolu s klinickým psychológom alebo neuropsychológom metódami, ktoré sa osvedčili v medzinárodnej praxi. Dúfame, že vytvorenie súboru testov, ktoré poskytnú potrebné a dostatočné množstvo informácií o kognitívnej poruche pre klinickú prax, sa stane jednou z oblastí činnosti tak akademických inštitúcií, ako aj profesijných združení.

Autori vyjadrujú úprimnú vďaku vedúcemu oddelenia lekárskej psychológie Ústavu neurológie, psychiatrie a narkológie Akadémie lekárskych vied Ukrajiny, profesorovi L.F. Shestopalovej za pomoc pri príprave textu tejto recenzie.

Bibliografia

1. Aktuálne problémy modernej neurológie: existuje adekvátne riešenie? // Novinky z medicíny a farmácie. - 2007. - Číslo 215.

2. Luria A.R. Vyššie kortikálne funkcie človeka. - M.: Peter, 2008. - 621 s.

3. Slovník praktického psychológa / Porov. S.Yu. Gogoľ. — 2. vyd., prepracované. a dodatočné - Mn.: Žatva, 2003. - 976 s. (Knižnica praktického psychológa).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurologické vyšetrenie v klinickej praxi. — 5. vyd. - Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. - S. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Kognitívna funkcia po mŕtvici a vaskulárnom kognitívnom poškodení // Curr. Opin. Neurol. - 2006. - Zv. 19. - S. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. FAB: frontálna hodnotiaca batéria pri lôžku // Neurológia. - 2000. - Zv. 55. - S. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. a kol. Test „5 slov“: jednoduchý a citlivý test na diagnostiku Alzheimerovej choroby // Presse Medicale. - 2002. - Zv. 31. - S. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. „Mini-duševný stav“. Praktická metóda na klasifikáciu kognitívneho stavu pacientov pre lekára // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Sv. 12. - S. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. Demencie // Poruchy pamäti v neuropsychiatrickej praxi / Ed. od Berriers G.E., Hodges J.R. - Cambridge: Cambridge University Press, 2000. - S. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnózie a abnormality vyšších vizuálnych funkcií // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76 (dodatok 5). - v25-v34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Canadian Stroke Network harmonizačné normy pre cievne kognitívne poruchy // Stroke. - 2006. - Zv. 37. - S. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Plynulosť dizajnu: vynález nezmyselných kresieb po fokálnych kortikálnych léziách // Neuropsychologia. - 1977. - Sv. 15. - S. 653-67.

13. Katzman R., Brown T., Fuld P. a kol. Validácia krátkeho testu orientácie, pamäti a koncentrácie kognitívnej poruchy // Am. J. Psychiatria. - 1983. - Sv. 140. - S. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Kognitívne hodnotenie pre lekárov // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76. - i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. Krátky test duševného stavu: popis a predbežné výsledky // Mayo Clin. Proc. - 1987. - Sv. 62. - S. 281-288.

16. Moriarty J. Rozpoznávanie a hodnotenie narušených duševných stavov: príručka pre neurológov // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76. - i39-i44.

17. Neurológia v agende globálneho zdravia // Lancet Neurol. - 2007. - Zv. 6. - S. 287.

18. O'Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Krátke kognitívne hodnotenie pre pacientov s ochorením malých ciev mozgu // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76. - S. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. A Kompendium neuropsychologických testov: podávanie, normy a komentár. — New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Funkčné symptómy a znaky v neurológii: hodnotenie a diagnostika // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76. - i2-i12.

21. Stroop J.R. Štúdie interferencie v sériových verbálnych reakciách // J. Exp. Psychol. - 1935. - Sv. 18. - S. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. a kol. Odporúčania pre diagnostiku a manažment Alzheimerovej choroby a iných porúch spojených s demenciou: Usmernenie EFNS // Eur. J. Neurol. - 2007. - Zv. 14. - e1-e26.