Kombinovaná kraniocerebrálna a maxilofaciálna trauma. Kombinované kraniocerebrálne a miechové poranenie

Kľúčové slová

ťažké sprievodné traumatické poškodenie mozgu/ rizikové faktory / prognóza výsledku. / ťažké sprievodné poranenie hlavy/ rizikové faktory / prognóza výsledkov.

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - I.T. Ydyrysov, A.Y. Muratov

Kombinované traumatické poškodenie mozgu (TBI) predstavuje 43-68% v štruktúre kombinovaných poranení a je pozorované u 23-63% pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu (TBI). Prezentuje sa retrospektívna analýza vplyvu údajov získaných počas klinického a inštrumentálneho vyšetrenia na výsledok chirurgickej liečby u 136 pacientov s ťažkým TBI. Extrakraniálne rizikové faktory pre rozvoj nepriaznivého výsledku u pacientov s TBI boli: závažnosť sprievodného poranenia 40 alebo viac bodov na stupnici ISS, prítomnosť mnohopočetných extrakraniálnych poranení, poranenie stavcov a chrbtice alebo poranenie orgánov brušná dutina, vek obetí je nad 70 rokov, prítomnosť epizód hypoxie a arteriálnej hypotenzie, rozvoj komplikácií v r. pooperačné obdobie. Intrakraniálne rizikové faktory boli: zníženie úrovne bdelosti až stupor a kóma, prítomnosť patologických motorických reakcií v reakcii na bolestivý stimul alebo difúzna svalová hypotenzia, štádium vývoja syndrómu dislokácie na úrovni stredného mozgu a mosta. Pooperačná mortalita u pacientov s TBI bola 46,8 %.

Súvisiace témy vedecké práce v klinickej medicíne, autor vedeckej práce - I.T. Ydyrysov, A.Y. Muratov

Hodnotenie prognostického významu rizikových faktorov pre nepriaznivý výsledok u pacientov so sprievodným poranením hlavy (CHI). Autori prezentovali retrospektívnu analýzu údajov z klinických a inštrumentálnych vyšetrení a výsledkov chirurgickej liečby u 136 operovaných pacientov s ťažkým poranením hlavy. Bola vykonaná retrospektívna analýza vplyvu rôznych faktorov získaných počas klinického a inštrumentálneho vyšetrenia pacientov na výsledky chirurgickej liečby u pacientov s ťažkou CHI. Extrakraniálne rizikové faktory nepriaznivého výsledku boli nasledovné: závažnosť sprievodnej traumy 40 a viac skóre podľa stupnice ISS, prítomnosť mnohopočetných extrakraniálnych poranení, prítomnosť poranenia chrbtice alebo poranenia orgánov brušnej dutiny, pacienti starší ako 70 rokov, obdobia hypoxie a arteriálna hypotónia, rozvoj komplikácií v pooperačnom období. Intrakraniálne rizikové faktory boli nasledovné: spór a kóma, patologické pohyby v reakcii na stimuláciu bolesti alebo difúzna svalová hypotónia, štádium syndrómu dislokácie mozgu na úrovni mezencefala a mosta. Pooperačná letalita u pacientov s ťažkou CHI bola 46,8 %.

Text vedeckej práce na tému "Ťažké sprievodné kraniocerebrálne poranenie: znaky diagnostiky a liečby"

M.N. KHANOVÁ, E.N. MAJIDOVÁ

Taškentský pediatrický lekársky inštitút

CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY NEMOTORICKÝCH PREJAVOV CHOROBY PARKINSON

Resumé: Tento článok je založený na údajoch z prieskumu 58 pacientov s Parkinsonovou chorobou. V tejto skupine pacientov boli analyzované nemotorizované prejavy ochorenia. Zistilo sa, že úzkosť a depresia, únava, suprasegmentálne autonómne poruchy, poruchy spánku prirodzene zaznamenané u pacientov trpiacich Parkinsonovou chorobou. Intenzita týchto syndrómov závisí od štádia Parkinsonovej choroby a jej progresie.

Kľúčové slová: nemotorické symptómy Parkinsonovej choroby, kognitívne poruchy, domotorické symptómy Parkinsonovej choroby, poruchy hybnosti.

MDT 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

I.T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

Kirgizská štátna lekárska akadémia pomenovaná po. I.K. Akhunbaeva, Neurochirurgické oddelenie. Biškek, Kirgizsko

ŤAŽKÉ KOMBINOVANÉ PORANENIE LEBECE A MOZGU: VLASTNOSTI DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Kombinované traumatické poškodenie mozgu (TBI) predstavuje 43-68% v štruktúre kombinovaných poranení a je pozorované u 23-63% pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu (TBI).

Prezentuje sa retrospektívna analýza vplyvu údajov získaných počas klinického a inštrumentálneho vyšetrenia na výsledok chirurgickej liečby u 136 pacientov s ťažkým TBI.

Extrakraniálne rizikové faktory pre rozvoj nepriaznivého výsledku u pacientov s TBI boli: závažnosť sprievodného poranenia 40 alebo viac bodov na stupnici ISS, prítomnosť mnohopočetných extrakraniálnych poranení, poranenie chrbtice alebo poranenie brušných orgánov, vek obetí nad 70 rokov, prítomnosť epizód hypoxie a arteriálnej hypotenzie rozvoj komplikácií v pooperačnom období. Intrakraniálne rizikové faktory boli: zníženie úrovne bdelosti až stupor a kóma, prítomnosť patologických motorických reakcií v reakcii na bolestivý stimul alebo difúzna svalová hypotenzia, štádium vývoja syndrómu dislokácie na úrovni stredného mozgu a mosta. Pooperačná mortalita u pacientov s TBI bola 46,8 %.

Kľúčové slová: ťažké sprievodné traumatické poranenie mozgu, rizikové faktory, prognóza výsledku.

Relevantnosť. Úmrtnosť na TBI dosahuje až 35% a pri extrémne ťažkých kombinovaných poraneniach (napríklad trauma pohybového aparátu v kombinácii s poškodením parenchýmových orgánov a ťažkým TBI), najmä s masívnym krvácaním, dosahuje 90-100%. Veľké množstvo extrakraniálnych patológií a závažné TBI spôsobujú vysokú úroveň úmrtnosti a invalidity u pacientov s TBI. Kombinované traumatické poškodenie mozgu (TBI) je 43-68% v štruktúre kombinovaných poranení a je pozorované u 2363% pacientov s ťažkým traumatickým poškodením mozgu (TBI).

AT táto štúdia objem intrakraniálneho ložiska poškodenia mozgu bol významným rizikovým faktorom pre rozvoj nepriaznivého výsledku u pacientov s TBI. Zistilo sa, že u obetí s malým objemom hematómov (do 50 cm3) bola letalita minimálna - 30,3%. Pri objeme lézie 50 až 90 cm3 bol počet nepriaznivých výsledkov 41 %. Najvyššia letalita bola zaznamenaná u pacientov s objemom hematómu nad 90 cm3 – 67,7 %.

S nárastom posunutia stredových štruktúr podľa údajov CT sa počet nepriaznivých výsledkov u pacientov s TBI zvýšil. Takže pri laterálnej dislokácii od 0 do 5 mm bola úmrtnosť 36,8%, od 6 do 10 mm - 48,1%, od 11 do 15 mm - 54,3%, od 16 do 20 mm - 75%. Všetci pacienti s laterálnou dislokáciou väčšou ako 20 mm zomreli.

U pacientov s TBI bol zistený štatisticky významný vzťah medzi výsledkom liečby a stupňom deformácie bazálnych cisterien. Pri absencii axiálnej dislokácie bola letalita 23,2%, s miernym stupňom kompresie bazálnych cisterien - 42,3%, s výrazným stupňom - ​​54,4%. Najväčší počet nepriaznivých výsledkov bol zaznamenaný pri absencii vizualizácie cisterien na báze mozgu (hrubý stupeň axiálnej dislokácie - 76,4%.

Stupeň kolapsu mozgových komôr počas edému alebo posunu v dôsledku intrakraniálneho volumetrického procesu bol hodnotený pomocou hodnoty druhého IVC (%). Výsledky sa porovnávali s vekovými normami. Medzi výsledkom liečby u pacientov s TBI a hodnotou VCC-2 bol inverzný vzťah. S poklesom hodnoty VKK-2 sa zvýšil počet nepriaznivých a zlých funkčných výsledkov. Najvyššia letalita bola pozorovaná, keď bola hodnota VKK-2 nižšia ako 8% - 65,7%, ako aj v prípadoch, keď nebolo možné vypočítať hodnotu VKK-2 z dôvodu výraznej kompresie a deformácie komorového systému - 78% .

Zistilo sa, že u pacientov s TBI v prípade edému a opuchu mozgovej substancie počas operácie dochádza k zvýšeniu počtu úmrtí. Podľa našich údajov aj prítomnosť mozgového edému počas operácie výrazne zhoršila výsledky liečby. Bez intraoperačného edému mozgu bola mortalita 40,5 %, v jeho prítomnosti sa zdvojnásobila na 77,8 %.

Komplikácie v pooperačnom období vznikli v 67

(41,5 %) pacientov. Väčšina časté komplikácie boli pneumónia - u 19 (33,5 %) pacientov, meningitída - u 5 (8,8 %) a trofické poruchy (preležaniny) - u 3 (4,4 %). Závery. Hlavné dôvody smrteľný výsledok sú edém, dislokácia mozgu a zápal pľúc. Intrakraniálnymi rizikovými faktormi boli zníženie úrovne bdelosti až stupor a kóma, prítomnosť okulomotorických porúch v neurologickom stave pri prijatí, anizokória alebo bilaterálna mydriáza, patologická motorika

reakcie v reakcii na bolestivý podnet alebo difúzna svalová hypotenzia, štádium vývoja syndrómu dislokácie na úrovni stredného mozgu a mosta, objem ohniska poškodenia mozgu je viac ako 90 cm3, laterálna dislokácia je viac ako 10 mm, výrazný a drsný stupeň osovej dislokácie, hodnota VKK-2 je menšia ako 8 % alebo nemožnosť stanovenia hodnoty ICH, prítomnosť edému mozgu pri operácii. Pooperačná mortalita u pacientov s TBI bola 46,8 %.

BIBLIOGRAFIA

1 Korol A.P., Mičurin V.F., Konovalov S.V. Šok ako príčina nepriaznivých výsledkov pri polytraume s poškodením mozgu // Klinická chirurgia. - 1990. - č. 4. - S. 30-31.

2 Lebedev V.V., Krylov V.V., Lebedev N.V. Kombinované traumatické poškodenie mozgu // Klinický sprievodca traumatickým poškodením mozgu. / Ed. Konovalová A.N., Likhterman L.B., Potapová A.A. - M.: Antidor, 2001. - T. 2. - S. 523-559.

3 Potapov A.A., Likhterman L.B., Zelman V.L., Kravchuk A.D. Neurotraumatológia založená na dôkazoch / Ed. A.A. Potapová a L.B. Lichterman. - M.: Antidor, 2003. - 517 s.

4 Semenov A.V. Prednemocničná diagnostika a prognóza výsledkov sprievodného traumatického poranenia mozgu // Neurochirurgia. - 2007. - č. 3. - S. 56-59.

5 Fraerman A.P., Likhterman L.B., Lebedev V.V. Klinická klasifikácia kombinované traumatické poškodenie mozgu: Smernice. - M., 1989. - 76 s.

6 Broos P.L., D "Hoore A, Vanderschot P. Mnohopočetná trauma u pacientov vo veku 65 rokov a viac. Vzorce zranení. Faktory ovplyvňujúce výsledok. Význam agresívnej starostlivosti // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - R. 126-130.

7 Bulloek R. Manažment a prognóza ťažkého traumatického poranenia mozgu // Brain Trauma Foundation (c), Washington, 2012. - 286 s.

8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Smrteľný výsledok po polytraume: zlyhanie viacerých orgánov alebo poškodenie mozgu? // Resuscitácia. - 2013. - Zv. 36. - R.15-18.

9 Fernandez V., Erli H.J., Kugler J.O. Kognitive Leistungstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat / / Unfallchirurg. -2011. - bd. 104. - R. 938-947.

10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anesteziológ. - 2012.- Bd. 56(7). - R. 673-678.

11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - R. 340-341.

12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. "Miestne krajčírstvo" od DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - R.288-292.

I.T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

I.K. Akhunbaev atyndagy Tsyrgyzmemlekett!kmedicine academy, neurochirurgické oddelenie.

Biškek Tsalasy, Kirgizsko

AUYR DEREZHEL1 B1RLESKEN BAS-MI ZHARADTY: DIAGNOSTIKA JENE EMDEU EREKSHEL1KTER1

Tuish: B1rlesken bas-mi zharakaty (BBMZH) b1rlesken zharakattardyts 43-68% kuraydy zhene auyr bas-mi zharakatymen (BMZH) 2363% Baikalada science starda.

Auyr BBMZH 136 naukasta surgerylyk em akyrina klinicko-aspaptyk zertteu kezshde alyngan retrospektiva taldau netizelershsch eser etu1 bershgen.

ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне arteriálna hypotenzia ker1shster1 bar, otadan keshnp kezetsde askynular damui. Bas suyek ¡shtk kaush factorlars: sopor men mosquito deshnp sergektsh detsgeshnsch tezhelu aura ttrken, schrpshke patológielyk kimylmen zhauap nemese diffuses bulshyk et hypotenzia, ortatsgy mi nemese keshr dislocation detsgeshnde syndróm detsgeshnde. BBSJ zardap shekkenderde otadan cachenp letaldtk 46,8% curada. Tuishch^ svzder: auyr bas-mi zharakaty, kaush factorlary, akyrynyts bolzhama.

I. T. YDYRYSOV, A. Y. MURATOV

Kirgizská štátna lekárska akadémia n.a. I. K. Akhunbajev, Dpt. neurochirurgie. Biškek, Kirgizsko

ŤAŽKÉ KOMBINOVANÉ PORANENIE MOZGU: VLASTNOSTI DIAGNOSTIKY A MANAŽMENTU

Súhrn: Hodnotenie prognostického významu rizikových faktorov pre nepriaznivý výsledok u pacientov so sprievodným poranením hlavy (CHI). Autori prezentovali retrospektívnu analýzu údajov z klinických a inštrumentálnych vyšetrení a výsledkov chirurgickej liečby u 136 operovaných pacientov s ťažkým poranením hlavy. Bola vykonaná retrospektívna analýza vplyvu rôznych faktorov získaných počas klinického a inštrumentálneho vyšetrenia pacientov na výsledky chirurgickej liečby u pacientov s ťažkou CHI.

Extrakraniálne rizikové faktory nepriaznivého výsledku boli nasledovné: závažnosť sprievodnej traumy 40 a viac skóre podľa stupnice ISS, prítomnosť mnohopočetných extrakraniálnych poranení, prítomnosť poranenia chrbtice alebo poranenia orgánov brušnej dutiny, pacienti starší ako 70 rokov, obdobia hypoxie a arteriálna hypotónia, rozvoj komplikácií v pooperačnom období. Intrakraniálne rizikové faktory boli nasledovné: spór a kóma, patologické pohyby v reakcii na stimuláciu bolesti alebo difúzna svalová hypotónia, štádium syndrómu dislokácie mozgu na úrovni mezencefala a mosta. Pooperačná letalita u pacientov s ťažkou CHI bola 46,8 %. Kľúčové slová: ťažké sprievodné poranenia hlavy, rizikové faktory, prognóza výsledkov.

MDT 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185

K. B. YRYSOV, A. T. SHAMSHIEV

Kirgizská štátna lekárska akadémia, Neurochirurgická klinika. Biškek, Kirgizsko

VÝSLEDKY CHIRURGICKEJ LIEČBY VIII. NERVOVÉHO NEURÓMU S RETROSIGMOIDNÝM PRÍSTUPOM

Prezentuje sa analýza výsledkov liečby a komplikácií u 120 pacientov s neurinómom nervu VIII. Hodnotil sa predoperačný a pooperačný stav a zbierali sa rádiologické a operačné údaje u 120 pacientov, ktorí podstúpili 125 operácií s odstránením neurinómov n. VIII. Pomocou subokcipitálneho retrosigmoidného prístupu bolo kompletne resekovaných 109 nádorov; v 16 prípadoch bolo u ťažko chorých pacientov vykonané čiastočné odstránenie nádoru na dekompresiu mozgového kmeňa alebo na zachovanie sluchu na jednom počujúcom uchu. Pooperačné komplikácie zahŕňali hematómy v 2,2 % lézií, fistuly CSF v 9,2 %, hydrocefalus v 2,3 %, bakteriálnu meningitídu v 1,2 % a revízie pooperačných rán v 1,1 %. Súčasné liečby s kompletnou resekciou tumoru, so zníženou invaliditou, sú dobre dosiahnuteľné subokcipitálnym retrosigmoidným prístupom. Kľúčové slová: Neurinóm nervu VIII, kaudálne kraniálne nervy, lícny nerv, subokcipitálny prístup, komplikácie.

Úvod. Všetky v súčasnosti existujúce operačné prístupy, ako je subokcipitálny, translabyrintový a subtemporálny a ich modifikácie, majú svoje indikácie. Hlavným cieľom liečby neurinómov nervu VIII je úplnosť resekcie a zachovanie tvárového nervu. Nadobudnutím zručností a skúseností môžu neurochirurgovia navrhnúť a rozvíjať tieto prístupy na vysokej úrovni s optimálnou bezpečnosťou pacienta z hľadiska úmrtnosti a invalidity. Cieľ práce: Analýza pooperačných výsledkov a komplikácií pri operácii neurinómov n. VIII. Pacienti a metódy. Za posledných 10 rokov sa na našej klinike rutinne používa subokcipitálny prístup pre všetky typy neurinómov nervu VIII. Na základe 120 prípadov neurinómov nervu VIII sa uvádza klinická analýza prijaté dáta. Subokcipitálnym retrosigmoidným prístupom sme odstránili 125 neurinómov nervu VIII u 120 pacientov. 10 pacientov malo neurofibromatózu-2 (NF-2), a preto bolo týmto pacientom počas operácie odstránených 10 bilaterálnych nádorov. 110 pacientov nemalo neurofibromatózu (NF-2) a boli operovaní iba jednostranne. Všetci pacienti boli starostlivo pripravení na operáciu klinické vyšetrenie vrátane otorinolaryngológie; počítačová tomografia (kostné okná), kontrastná počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia (MRI) s kontrastnou a funkčnou rádiografiou krčných stavcov. Poloha pacientov počas operácie sa líšila tým, že hlava sa pod neurofyziologickou kontrolou len mierne nakláňala a otáčala.

Pooperačná liečba zahŕňala v priemere 1-dňový pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti. A potom sa začala mobilizácia pacienta pod

podpora fyzioterapie. Audiometrická kontrola bola vykonaná 1 týždeň po operácii a pacient bol prepustený z nemocnice v priemere 8-14 dní. Pri prepustení bolo urobené neurologické vyšetrenie. Pacienti s parézou a rekonštrukciou lícneho nervu boli kontrolovaní po 3-6 mesiacoch.

Klinické, otorinolaryngologické, MRI alebo kontrastné CT vzdialené štúdie sa uskutočnili 1, 2 a 5 rokov po operácii. Pacienti so špeciálnymi problémami so sluchom boli tiež sledovaní každých 3-6 mesiacov.

Veľkosti nádorov sa merali s prihliadnutím na intra- a extrameatálny rozsah nádoru; Nádory väčšie ako 30 x 20 mm sa považovali za veľké a nádory menšie ako 30 x 20 mm za malé. Rozsah nádoru bol opísaný nasledovne: Trieda T1, čisto intrameatálne; Trieda T2, intra- a extrameatal; Trieda T3a, plniaca pontocerebelárnu nádrž; Trieda T3b dosahujúca mozgový kmeň; Trieda T4a, stláčanie mozgového kmeňa; Trieda T4b, hrubé stlačenie mozgového kmeňa a stlačenie IV komory. Výsledky. Frekvencia prevádzky. 7 pacientov už bolo operovaných v iných ambulanciách, u 3 pacientov bola vykonaná subtotálna resekcia nádoru a u 4 pacientov bola vykonaná biopsia. Toto všetko bolo urobené pred nástupom na našu kliniku.

Radikálne operácie. V 109 prípadoch bola resekcia nádoru úplná. Medzisúčtové odstránenie bolo vykonané v 16 prípadoch, keďže do popredia prišlo zachovanie života pacientov v 2 prípadoch a zachovanie sluchu v 3 prípadoch. V 10 prípadoch bola vykonaná dekompresia mozgového kmeňa u 6 starších a ťažko zdravotne postihnutých pacientov, u 3 pacientov s neurofibromatózou NF-2, bilaterálna resekcia tumoru bola u 1 pacienta a monolaterálna resekcia bola vykonaná u 2 pacientov. Expozíciou

Pri kombinovanom traumatickom poranení mozgu (TBI) je súčasne poškodený tvárový skelet, kosti lebky a mozog. Možné uzavreté kraniocerebrálne poranenie (TBI) bez poškodenia kostí lebky v kombinácii so zlomeninami kostí tvárového skeletu.

Zlomeniny tvárových kostí v kombinácii s TBI sú diagnostikované u 6,3 - 7,5% pacientov. Pomerne vysoká frekvencia kraniofaciálnych poranení je spôsobená nielen ich anatomickou blízkosťou, ale aj tým, že niektoré kosti tvárového skeletu sa podieľajú na tvorbe lebečnej bázy.

Základom charakteristík TSBI je vzťah dvoch definujúcich momentov:

1. Lokalizácia extrakraniálneho poškodenia.

2. Pomer kraniocerebrálneho a extrakraniálneho poškodenia podľa ich závažnosti.

Vo viac ako 1/3 prípadov je TSBI sprevádzaný šokom.

erektilný jeho fáza sa v čase výrazne predlžuje a môže sa vyskytnúť na pozadí poruchy vedomia (na rozdiel od klasickej), sprevádzanej bradykardiou, hrubými poruchami vonkajšie dýchanie, hypertermia, meningeálne príznaky, fokálne neurologické symptómy. Okrem toho znaky anatomického vzťahu medzi kosťami tváre a mozgových lebiek vedú k tomu, že zlomeniny kostí tváre, napríklad hornej čeľuste, jarmovej kosti, spravidla presahujú ich anatomické hranice a fragment zlomenej kosti často zahŕňa kosti spodiny lebky. V tejto súvislosti by sme si mali pripomenúť anatomické údaje relevantné pre uvažovanú problematiku.

Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior) je oddelená od strednej zadným okrajom malých krídel. sfenoidálna kosť. Tvorí ho orbitálny povrch čelovej kosti, etmoidnej, sfénoidnej (malé krídla a časť jej tela) kosti. Je známe, že sa podieľajú na tvorbe hornej, vnútornej a vonkajšej steny obežnej dráhy, pozdĺž ktorej prechádza lomová medzera hornej čeľuste v strednom a hornom type.

Stredná lebečná jamka (fossa cranii media) je tvorená prednou plochou pyramídy a šupinami spánkovej kosti, telom a väčším krídlom sfenoidálnej kosti, ktoré sa podieľajú na tvorbe vnútornej a vonkajšej steny pyramídy. obežná dráha.

Medzi malým a veľkým krídlom, ako aj telom sfénoidnej kosti je horná orbitálna trhlina. Orbitálny povrch hornej čeľuste spolu s orbitálnym okrajom väčších krídel sfénoidnej kosti obmedzuje dolnú orbitálnu trhlinu.

Zlomeniny hornej čeľuste môžu sprevádzať nielen zlomeniny spodiny lebečnej, ale aj otras mozgu či pomliaždenie mozgu, vznik vnútrolebkových

nyh hematómy. Na určenie správnej taktiky vyšetrenia a liečby takýchto pacientov si zubný chirurg musí pamätať na hlavné klinické príznaky týchto zranení.

To je známe sprievodné zranenie z patofyziologického hľadiska ide o patologický proces, ktorý je svojím obsahom odlišný od ekvivalentného poškodenia ktoréhokoľvek jedného životne dôležitého orgánu (napríklad mozgu). jej nemožno považovať za jednoduchý súčet poškodenia dvoch alebo viacerých anatomických oblastí.

Pridružené zranenie je ťažké všeobecná reakcia organizmu, napriek možnému relatívne miernemu poškodeniu každého z dotknutých orgánov. Možné poškodenie dýchania, cirkulácie a liquorodynamiky, charakteristické pre TBI, potenciálne vedie k nedostatočnosti cerebrálnej cirkulácie. Hypoxia mozgu, poruchy jeho metabolizmu spôsobujú edém mozgu, centrálna porucha dýchanie. To všetko prispieva k ešte väčšiemu opuchu mozgu.

Začarovaný kruh sa tak uzatvára: poškodenie mozgu spôsobuje narušenie všetkých typov metabolizmu a poškodenie iných oblastí (maxilofaciálna, hrudná atď.) takéto zmeny zintenzívňuje a vytvára predpoklady pre inhibíciu mozgovej aktivity.

Letalita pacientov so sprievodnou traumou sa pohybuje od 11,8 do 40 % alebo viac.

S poklesom systolického krvný tlak pod 70 - 60 mm Hg. stĺpca, je narušená samoregulácia krvného obehu mozgu, čo je sprevádzané najprv funkčnými a potom morfologickými zmenami v mozgu.

Zlyhanie dýchania je vážnou komplikáciou, ktorá predstavuje hrozbu pre život obete. Pri kombinovaných poraneniach môže ísť o tri typy: respiračná tieseň podľa:

centrálny typ,

periférny typ,

Zmiešaný typ.

Porucha dýchania tým centrálny typu v dôsledku poranenia mozgu, presnejšie - dýchacích centier umiestnených v mozgovom kmeni. Zároveň priechodnosť periférneho dýchacieho traktu nie zlomené. Klinicky sa to prejavuje porušením rytmu, frekvencie amplitúdy dýchania: bradypnoe, tachypnoe, periodické rytmy Cheyne - Stokes a Biot, jeho spontánne zastavenie.

Pomoc pri respiračnej tiesni podľa centrálneho typu spočíva v intubácii pacienta a asistovanom dýchaní.

Poruchy dýchania tým periférne typu môže byť spôsobené nielen poranením mozgu, ale aj poškodením maxilofaciálnej oblasti. Vyskytujú sa v dôsledku obštrukcie horných dýchacích ciest, ako aj priedušnice a priedušiek zvratkami, hlienom, krvou z ústnej dutiny, nosa a nosohltana (najmä pri zlomenine čeľustí), stiahnutím jazyka alebo posunutím chlopňa mäkkých tkanív, ktorá funguje ako ventil, ktorý zabraňuje prechodu vzduchu do pľúc.

Pomoc pri tomto type respiračnej poruchy spočíva v sanitácii tracheobronchiálneho stromu, odstránení cudzie teloústa, orofarynx.

Najčastejšie dýchacie problémy zmiešané typu z jedného alebo druhého dôvodu. Malo by sa pamätať na to, že oklúzia tracheobronchiálneho stromu vedie k hyperkapnii.

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest je sprevádzané poklesom hladiny CO2 v krvi, čo môže viesť až k zástave dýchania. V tejto klinickej situácii je indikované umelé dýchanie, kým sa neobnoví spontánne dýchanie.

Zlomenina základne lebečnej.

Základ lebky je oslabený početnými otvormi, ktorými prechádzajú cievy a nervy. V prípade zlomeniny spodnej časti lebky je medzera zlomeniny umiestnená v strede

strach z najmenšieho odporu, čo spôsobuje nejednoznačnosť jeho umiestnenia. Preto je vhodné pripomenúť si, ktoré otvory sa nachádzajú v prednej a strednej lebečnej jamke, v rámci ktorých môže u pacientov so zlomeninou hornej čeľuste dôjsť k zlomenine spodiny lebečnej. AT vpredu lebečnej jamky sú:

1. Etmoidná platnička etmoidnej kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s početnými otvormi v nej, cez ktoré prechádzajú čuchové vlákna.

2. Slepý otvor (foramen coecum), ktorý komunikuje s nosovou dutinou.

3. Zrakový otvor (foramen opticum), ktorým prechádza zrakový nerv. AT stredná Lebečná jamka má nasledujúce otvory:

1. Horná orbitálna štrbina (fissura orbitalis superior).

2. Okrúhly otvor (foramen rotundum).

3. Oválny otvor (foramen ovale).

4. Tŕňový otvor (foramen spinosum).

5. Otrhaný otvor (foramen lacerum).

6. Vnútorný karotický otvor (foramen caroticum interna).

7. Otvorenie tvárového kanála (hiatus canalis facialis).

8. Horný otvor bubienkového tubulu (apertura superior canalis tympanici). Ako príklad môžeme uviesť najbežnejšiu lokalizáciu lomovej štrbiny spodiny lebečnej:

1) Od okrúhleho otvoru jednej strany cez turecké sedlo smerom k roztrhnutým a tŕňovým otvorom druhej strany.

2) Od tŕňového foramenu cez oválny a okrúhly až po vizuálny otvor, siahajúci k orbitálnej ploche prednej kosti. Možné poškodenie kavernózneho sínusu.

3) Z kanála hypoglossálneho nervu cez jugulárny otvor a vnútorný zvukovod (zadná lebečná jamka) ide do tŕňového otvoru a potom pozdĺž šupín spánkovej kosti. Pyramída spánkovej kosti sa zlomí.

V prípade zlomeniny spodiny lebečnej môže dôjsť k poškodeniu bazálnych oblastí mozgu, jeho trupu a hlavových nervov. Preto je možné stanoviť cerebrálne symptómy, kmeňové poruchy, príznaky poškodenia hlavových nervov. Často je možné zaznamenať krvácanie z ucha (zlomenina pyramídy spánkovej kosti s pretrhnutím sliznice vnútorného zvukovodu a ušný bubienok), z nosa (pretrhnutie sliznice hornej steny nosovej dutiny, zlomenina etmoidnej kosti), z ústnej dutiny a nosohltana (zlomenina klinovej kosti a ruptúra ​​sliznice hltana).

Zlomenina hornej čeľuste typu Le Fort I a Le Fort II je sprevádzaná zlomeninou spodiny lebečnej. Pri zlomenine v prednej lebečnej jamke dochádza ku krvácaniu v oblasti periorbitálneho tkaniva (presne v zóne kruhového svalu oka), k podkožnému emfyzému a krvácaniu z nosa. Epistaxa nastáva, keď je dno prednej lebečnej jamky zlomené v oblasti strechy nosa, zadnej steny čelný sínus alebo laterálna stena etmoidálneho sínusu a obligátne pretrhnutie nosovej sliznice pokrývajúcej tieto kosti.

Pri zlomenine steny čelných alebo etmoidných dutín, emfyzém periorbitálna oblasť, čelo, líca. Jeden z klinické príznaky zlomenina bázy lebky je neskorý začiatok "príznak okuliarov"(hematóm v očných viečkach) pri absencii miestnych príznakov aplikovanej sily na mäkkých tkanív tento priestor. Je to spôsobené tým, že krv zo spodiny lebečnej v oblasti hornej steny očnice preniká do retrobulbárneho aparátu. tukové tkanivo a postupne impregnuje voľné tkanivo viečok.

Možno likvorea z nosa (rinorea). Je potrebné pripomenúť, že pre výskyt rinorey je okrem zlomeniny spodiny lebečnej nevyhnutná aj ruptúra ​​dura mater a nosovej sliznice v mieste zlomeniny. Nazálna likvorea nastáva, keď

zlomenina iba prednej lebečnej jamky: v oblasti perforovanej platničky, čelných, hlavných (sfénoidných) dutín, bunky etmoidnej kosti. Výtok tekutiny do nosa je možný cez otvory etmoidnej kosti a pri absencii poškodenia kosti v dôsledku oddelenia vlákien čuchového nervu.

Liquorrhea ustáva niekoľko dní po úraze, keď sa rana dura mater, nosová sliznica a lomová štrbina v kosti tampónujú zrazenou krvou (fibrínom).

Je známe, že posttraumatická likvorea je odtok mozgovomiechového moku z lebečnej dutiny, keď sú poškodené kosti spodiny alebo klenby lebky, dura mater a krycie tkanivá (koža, sliznica). Je to možné v prípade porušenia tesnosti subarachnoidálneho priestoru (subarchnoidná liquorrhea), s poranením stien komôr (ventrikulárna liquorrhea), bazálnych cisterien (cistern liquorrhea).

Pri zlomeninách tvárového skeletu siahajúceho až po spodinu lebečnej má likvorea veľký klinický význam, pretože lebečná dutina voľne komunikuje s mikrobiálne kontaminovanou nosovou dutinou, s frontálnymi, etmoidnými, sfénoidnými dutinami, bunkami mastoidný proces. Cerebrospinálny mok, ktorý sa nakazí, prúdi do týchto dutín a existuje reálna hrozba vzniku meningitídy. Ušný likvor sa spontánne zastaví v prvých 2-3 dňoch po poranení.

Odtok cerebrospinálnej tekutiny vedie k zníženiu tlaku CSF. To je sprevádzané bolesťou hlavy, vestibulárnymi poruchami. Pacienti sú adynamickí, zaujímajú nútenú polohu - majú tendenciu znižovať hlavu nadol. V prípade úniku mozgovomiechového moku do hltana je vyvolaný kašeľ v dôsledku podráždenia jeho sliznice. Keď sa zmení poloha pacienta na lôžku (zozadu na bok), kašeľ sa môže zastaviť.

Podľa stupňa zvýšenia rizika počiatočnej likvorey sú zlomeniny kostí tváre a lebky usporiadané v nasledujúcom poradí: zlomenina kostí nosa, hornej čeľuste podľa Le Fort typ I, Le Fort typ II , zlomeniny etmoidnej kosti. Liquorrhea sa pozoruje u viac ako 30 % pacientov so zlomeninou bázy lebky. U 70 % pacientov s likvoreou sa vyvinie hypotenzný syndróm. Preto vyhlásenie o hypotenzii mozgovomiechového moku u pacientov so zlomeninou spodnej časti lebečnej by malo prinútiť človeka premýšľať o likvoree.

Pri premiestnení fragmentov zlomenej hornej čeľuste sa často poškodia hlavové nervy umiestnené v oblasti etmoidnej kosti (pár I - čuch), telo a malé krídla sfénoidnej kosti (pár II - zrakový nerv), ktoré prechádzajú cez horná orbitálna štrbina, t.j. medzi veľkými a malými krídlami sfénoidnej kosti (III pár - okohybný, IV párový blok, VI pár - eferentný).

Zníženie alebo strata čuchu u pacienta so zlomeninou hornej čeľuste typu I a II Le Fort naznačuje poškodenie čuchového nervu (pár I).

Ak dôjde k zníženiu zrakovej ostrosti, k strate častí zorných polí, t.j. centrálny a paracentrálny dobytok, to naznačuje poranenie zrakového nervu (II pár).

Ak pacient čiastočne alebo úplne neotvorí oči, dôjde k poškodeniu okulomotorického nervu (druhý pár).

Ak sa zlomenina vyskytne v oblasti hornej orbitálnej štrbiny, môžu sa vyskytnúť okulomotorické poruchy - príznaky poškodenia III, IV, VI párov hlavových nervov. Takže, ak pacient neotvorí oči, existuje divergentný strabizmus, rozdiel očné buľvy vertikálne, zhoršená pohyblivosť očnej gule hore, dole, mediálne, ptóza, mydriáza, potom dochádza k lézii okulomotorického nervu.

Odchýlka očnej gule nahor a dovnútra, obmedzenie pohybu očnej gule nadol a von, diplopia pri pohľade nadol sú charakteristické pre porážku trochleárneho nervu.

Konvergujúci strabizmus, zhoršená pohyblivosť očnej gule smerom von, dvojité videnie v horizontálnej rovine sú príznakmi poškodenia nervu abducens.

Zlomeniny prednej lebečnej jamky vedú k jej komunikácii s obežnou dráhou alebo pomocnými dutinami nosa.

Zlomeniny strednej lebečnej jamy (priečna, šikmá, pozdĺžna) často prechádzajú cez pyramídu spánkovej kosti, paraselárne štruktúry (tkanivá umiestnené okolo tureckého sedla), otvory v spodnej časti lebky. Môže dôjsť k poškodeniu III, IV, VI, VII, VIII párov hlavových nervov. V dôsledku toho pacient buď čiastočne alebo úplne neotvorí oči. Môžu sa vyskytnúť obmedzenia pohybu očnej gule vo vnútri, konvergujúci strabizmus, strata sluchu, tinitus, závraty, nystagmus, porucha koordinácie, paréza tvárových svalov, porucha chuti v predných 2/3 jazyka na strane lézie intermediárny nerv vo vnútornom zvukovode.

Modriny sú lokalizované v oblasti mastoidného výbežku a temporalis svalu. Môže sa vyskytnúť krvácanie z ucha, liquorrhea pri zlomenine pyramídy spánkovej kosti, ruptúra ​​dura mater, sliznice vnútorného zvukovodu a bubienka. Ak nie je porušená jeho celistvosť, potom sa krv a cerebrospinálny mok zo stredného ucha vylejú cez Eustachovu trubicu do nosohltanu a potom do nosnej a ústnej dutiny.

Extrémne zriedkavo dochádza k hojnému krvácaniu z nosa v dôsledku prasknutia vnútornej krčnej tepny, ako aj poškodenia steny sfénoidného sínusu (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

U pacienta s likvoreou z nosa alebo ucha v ranom období je indikovaný prísny pokoj na lôžku. Je žiaduce zabrániť kašľu a kýchaniu. Je potrebné priložiť ochranný sterilný obväz z bavlnenej gázy (na nos alebo ucho). Je lepšie dať hlave obete zvýšenú polohu s otočením a sklonom k ​​odtoku CSF. Antibiotiká sa predpisujú profylakticky.

Pri zlomenine spodnej časti lebky môžu byť subarachnoidálne krvácania. Lokalizácia zlomeniny je určená analýzou údajov z kraniogramu, prítomnosťou ušného alebo nazálneho likvorea a príznakmi poškodenia určitých hlavových nervov. Je znázornená dehydratačná terapia, ktorá znižuje tlak a produkciu mozgovomiechového moku, ako aj vykladanie opakovaných lumbálnych punkcií.

Okrem zlomeniny spodiny lebečnej pri TBI môže dôjsť k otrasom mozgu, pomliaždenine mozgu a intrakraniálnym hematómom. Príznaky ich prejavu je tiež potrebné poznať zubnému lekárovi, aby určil taktiku liečby pacientov.

Otras mozgu.

Počas otrasu mozgu neboli zistené mikroštrukturálne zmeny v mozgovej substancii. Existujú však škody bunkové membrány. Klinicky sa vyznačuje vypnutím vedomia – od omráčenia až po zastavenie rôzneho trvania (od niekoľkých sekúnd do 20 minút). Niekedy dochádza k strate pamäti na udalosti počas, pred a po úraze, kongradnej, retrográdnej, anterográdnej amnézii. Ten posledný - na úzke obdobie udalostí po zranení. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť alebo občasné zvracanie. Pacienti vždy hlásia bolesti hlavy, závraty, slabosť, hučanie v ušiach, potenie, sčervenanie tváre, poruchy spánku.

Dýchanie je povrchové, pulz je v rámci fyziologickej normy. Arteriálny tlak - bez výrazných zmien. Môže sa vyskytnúť bolesť pri pohybe očí a čítaní, divergencia očných bulbov, vestibulárna hyperestézia.

S miernym stupňom otrasu mozgu dochádza k zúženiu žiakov, pri ťažkých - k ich rozšíreniu. Niekedy - anizokória, prechodné okulomotorické poruchy.

Neurologické vyšetrenie niekedy odhalí asymetriu mimických svalov, labilnú nehrubú asymetriu šľachových a kožných reflexov, nepermanentný drobný nystagmus, ojedinele menšie prejavy škrupiny, ktoré vymiznú v prvých 3-7 dňoch.

Otras mozgu treba pripísať najľahšej forme uzavretého kraniocerebrálneho poranenia. Títo pacienti v akútnom období by však mali byť v nemocnici pod dohľadom špecialistu. Je známe, že príznaky organického poškodenia mozgu sa objavia po svetelnej perióde. Okrem toho je potrebné liečiť autonómne a vaskulárne poruchy, ktoré sa vyskytujú pri tomto poranení mozgu. Zobrazený pokoj na lôžku po dobu 5-7 dní, užívanie sedatív a vazodilatancií, antihistaminiká.

Zranenie mozgu.

Pri pomliaždenine mozgu (strata vedomia na viac ako 20 minút) dochádza k fokálnemu mikroštrukturálnemu poškodeniu mozgovej substancie rôznej závažnosti, sú pozorované edémy a opuchy mozgu, zmeny v priestoroch obsahujúcich likér.

Pre svetlo stupeň kontúzie mozgu je charakterizovaný vypnutím vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie. Existuje kon-, retro- a anterográdna amnézia, stredná bradykardia, klonický nystagmus, mierna anizokória, príznaky pyramídovej nedostatočnosti, meningeálne symptómy.

pomliaždenie mozgu stredná závažnosť je charakterizovaná dlhšou stratou vedomia (až niekoľko hodín), výraznejšími ložiskovými neurologickými príznakmi, miernymi prechodnými poruchami vitálnych funkcií a ťažším priebehom akútneho obdobia.

O ťažké Stupeň kontúzie mozgu je charakterizovaný stratou vedomia na dlhú dobu - od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov. Neurologické príznaky narastajú s poruchou vitálnych funkcií organizmu. Výrazná kon-, retro- a anterográdna amnézia, silná bolesť hlavy, opakované vracanie, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe.

Časté meningeálne príznaky, nystagmus, bilaterálne patologické príznaky. Fokálne symptómy sú jasne identifikované, vzhľadom na lokalizáciu pomliaždeniny mozgu: poruchy zreníc a okohybných orgánov, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči. Subarachnoidálne krvácanie nie je nezvyčajné.

Pri TBI v 35 - 45% prípadov je poškodený spánkový lalok mozgu. Charakteristická je senzorická afázia, ktorá sa označuje ako „verbálna okroshka“.

Konzervatívna liečba pomliaždeniny mozgu zahŕňa okrem liekov používaných u pacientov s otrasom mozgu aj antibakteriálnu liečbu na prevenciu meningitídy a meningoencefalitídy, opakované lumbálne punkcie až do dezinfekcie mozgovomiechového moku. Súčasne je možné odobrať 5 až 10 ml cerebrospinálnej tekutiny. Kľud na lôžku je potrebný 2 až 4 týždne v závislosti od závažnosti poškodenia mozgu.

intrakraniálne hematómy.

Zlomeniny kostí tváre v kombinácii s TBI môžu byť sprevádzané tvorbou intrakraniálnych hematómov. Podľa literatúry sa vyskytujú u 41,4 % pacientov s týmto CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

epidurálny hematóm- Hromadenie vytekajúcej krvi medzi vnútorným povrchom kostí lebky a dura mater. Predpokladom pre jeho vznik je prasknutie ciev dura mater - častejšie strednej meningeálnej artérie a jej vetiev, keď je zasiahnutá v dolnej parietálnej alebo temporálnej oblasti. Sú lokalizované v časovej, temporálno-parietálnej, temporálno-frontálnej, temporálno-bazálnej oblasti. Priemer hematómu - 7 cm, objem - od 80 do 120 ml.

Epidurálny hematóm tlačí spodnú tvrdú plenu mater a mozgovú substanciu a vytvára priehlbinu v jej tvare a veľkosti. Existuje všeobecná a lokálna kompresia mozgu. Charakterizovaná krátkou stratou vedomia

úplné uzdravenie, mierna bolesť hlavy, závrat, celková slabosť, kon- a retrográdna amnézia. Môže sa vyskytnúť mierna asymetria nasolabiálnych záhybov, spontánny nystagmus, anizoreflexia, stredne závažné meningeálne symptómy.

Relatívna pohoda môže trvať aj niekoľko hodín. Vtedy dochádza k nárastu bolesti hlavy až neznesiteľne, dochádza k zvracaniu, ktoré sa môže opakovať. Možná psychomotorická agitácia. Rozvíja sa ospalosť, vedomie sa opäť vypne. Existuje bradykardia, zvýšený krvný tlak.

Spočiatku sa určuje mierna dilatácia žiaka na strane hematómu, potom - s obmedzujúcim mydriazmom (dilatácia žiaka) a absenciou jeho reakcie na svetlo.

Na diagnostiku epidurálneho hematómu sa používa triáda znakov: jasná medzera, absencia mozgových, fokálnych neurologických symptómov na pozadí dočasného obnovenia vedomia, homolaterálna mydriáza, kontralaterálna hemiparéza. Dôležité vlastnosti sú tiež bradykardia, hypertenzia, lokalizácia bolesti hlavy vrátane perkusie lebky.

Strana kompresie mozgu môže byť určená poškodením okulomotorického nervu - rozšírenie zrenice na strane kompresie, pokles viečok, divergujúci strabizmus, paréza pohľadu, zníženie alebo strata reakcie zrenice na svetlo, rozšírená na strane hematómu.

Stanovuje sa kontralaterálna monoor hemiparéza, porucha reči. Na strane kompresie niekedy dochádza k opuchu zrakového nervu, na opačnej strane - pyramídovej nedostatočnosti. Liečba je len chirurgická.

Subdurálny hematómy sa vyznačujú tým, že vytekajúca krv je lokalizovaná medzi tvrdou a pavúkovitou mozgových blán. Spôsobuje celkové alebo lokálne stlačenie mozgu. Niekedy oboje naraz.

Subdurálny hematóm sa môže vyskytnúť tak na strane pôsobenia sily, ako aj na opačnej strane. Miestom dopadu sú okcipitálne, čelné, sagitálne oblasti. Medzi intrakraniálnymi hematómami sú najčastejšie subdurálne hematómy. Ich rozmery sú 10 x 12 cm, objem je od 80 do 150 ml.

Klasická verzia hematómu tejto lokalizácie je charakterizovaná trojfázovou zmenou vedomia: primárna strata v čase zranenia, rozšírená svetelná medzera, sekundárne vypnutie vedomia. Interval svetla môže trvať od 10 minút do niekoľkých hodín a dokonca až 1-2 dni.

Počas tohto obdobia sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Stanoví sa retrográdna amnézia. Ohniskové príznaky nie sú výrazné. V budúcnosti dochádza k prehĺbeniu omračovania, výskytu ospalosti, psychomotorickej agitácie. Bolesť hlavy sa prudko zosilňuje, dochádza k opakovanému zvracaniu. Odhaľuje sa homolaterálna mydriáza, kontralaterálna pyramídová insuficiencia a porucha citlivosti.

Spolu so stratou vedomia vzniká sekundárny kmeňový syndróm s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenami rytmu dýchania, obojstrannými vestibulo-okulomotorickými pyramídovými poruchami a tonickými kŕčmi.

Subdurálne hematómy sa teda vyznačujú pomalším rozvojom cerebrálnej kompresie, dlhšími svetelnými intervalmi, prítomnosťou meningeálnych symptómov a detekciou krvi v likvore. Ostatné príznaky pripomínajú epidurálny hematóm.

O subarachnoidálny hematóm, odtok krvi sa hromadí pod arachnoidnou membránou mozgu. Hematómy tejto lokalizácie sprevádzajú modriny mozgu. Produkty rozpadu krvi, ktoré sú toxické, majú hlavne vazotropný účinok. Môžu spôsobiť spazmus mozgových ciev, zhoršenú cerebrálnu cirkuláciu.

Klinický obraz subarachnoidálneho hematómu je charakterizovaný kombináciou cerebrálnych, meningeálnych a fokálnych neurologických symptómov. Vedomie pacienta je narušené, rušivé sú intenzívne bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, psychomotorická agitácia. Možno zistiť meningeálne príznaky: svetloplachosť, bolestivý pohyb očných bulbov, stuhnutosť šije, Kerningov príznak, Brudzinského. Môže sa vyskytnúť nedostatočnosť VII, XII párov hlavových nervov podľa centrálneho typu, anizoreflexia, mierne pyramídové príznaky.

Telesná teplota je zvýšená na 7-14 dní v dôsledku podráždenia hypotalamického centra termoregulácie a mozgových blán.

V diagnostike dôležitosti má lumbálnu punkciu: prítomnosť krvi naznačuje subarachnoidálne krvácanie.

Intracerebrálne hematóm je krvácanie nachádzajúce sa v látke mozgu. V tomto prípade sa vytvorí dutina, naplnená krvou alebo krvou s prímesou mozgového detritu. U pacientov s intracerebrálnym hematómom prevládajú ložiskové symptómy v porovnaní s mozgovými. Z fokálnych symptómov sa najčastejšie zaznamenáva pyramídová insuficiencia, ktorá je vždy kontralaterálna k strane hematómu. Výrazná hemiparéza. Sú sprevádzané centrálnou parézou tváre ( VII pár) a hypoglosálne (XII pár) nervy. Častejšie ako pri hematómoch mušlí dochádza ku kombinácii pyramídových a zmyslových porúch na tých istých končatinách, ktoré možno doplniť rovnakým názvom hemianopsia. Je to spôsobené blízkosťou intracerebrálneho hematómu k vnútornej kapsule. S lokalizáciou týchto hematómov v čelnom laloku a iných "tichých" oblastiach nie je ohnisková patológia výrazná. Liečba - chirurgická.

Veľmi často sa mozgový kmeň podieľa na patologickom procese. Kmeňové javy výrazne komplikujú diagnostiku hematómov, skresľujú ich prejav.

Poškodenie stonky môže byť primárny(v čase zranenia) a sekundárny, keď je možné jeho stlačenie posunutými časťami mozgu. Okrem toho nie je vylúčená ani dislokácia samotného kmeňa v dôsledku opuchu mozgového tkaniva.

Pri poškodení trupu je zaznamenaná hlboká kóma, výrazná respiračná porucha a abnormality v činnosti srdca, tonické poruchy s obojstrannými patologickými príznakmi a dysfunkcia okulomotorických nervov.

Pri diagnostike intrakraniálnych hematómov nie je možné vykonať lumbálnu punkciu pre riziko vzniku syndrómu kompresie stredného mozgu (kompresia mezencefalického kmeňa), kompresie medulla oblongata alebo sekundárneho bulbárneho syndrómu (klinovanie bulbárneho kmeňa v oblasť foramen magnum).

6. Liečba pacientov so súčasným traumatickým poranením mozgu pozostáva z riešenia troch problémov:

1. Boj proti hroziacemu narušeniu životných funkcií tela, krvácaniu, šoku, kompresii a opuchu mozgu.

2. Liečba lokálnych extrakraniálnych a lebečných poranení, ktorá sa začína ihneď po stanovení diagnózy.

3. Včasná prevencia možné komplikácie. Môže zahŕňať radikálnu operáciu v rôznych časoch po poranení, v závislosti od Všeobecná podmienka pacient, závažnosť poškodenia mozgu.

V prípade kraniofaciálneho poranenia je kraniomaxilárna a kraniomandibulárna fixácia uznávaná ako najracionálnejšia, čo umožňuje utesniť mozgovú lebku, eliminovať príčinu kompresie mozgu a zabezpečiť spoľahlivú imobilizáciu fragmentov čeľuste.

U 5 % mŕtvych boli edém a dislokácia mozgu príčinou úmrtnosti v prvých 3 hodinách. Závažnosť ich stavu na stupnici Glasgow bola 4-5. To naznačuje, že vývoj nielen mozgového edému, ale aj jeho dislokácie nemusí nevyhnutne trvať dlho (veľa hodín alebo dní). Tieto javy sa v prvých 3 hodinách po úraze zvyčajne vyvinuli u pacientov s intrakraniálnymi traumatickými hematómami v kombinácii s ložiskami mozgovej kontúzie, t.j. s veľmi ťažkou TBI (obr. 25-10). Medzi mŕtvymi sa intrakraniálne hematómy vyskytujú v 50-60% prípadov (epidurálny - 10%, subdurálny - 77,5%, intracerebrálny hematóm - 15%). Hematómy zadnej lebečnej jamy sa vyskytujú u 1,2% obetí a hydromy - u 5%. U 3,7 % takýchto obetí nie sú, žiaľ, rozpoznané intrakraniálne hematómy. Operatívne odstránenie intrakraniálnych hematómov je zvyčajne len asi 50% obetí. Vysvetľuje sa to buď mimoriadne vážnym stavom (3-5 bodov na Glasgowskej stupnici) obetí, alebo malým množstvom hematómu (do 40 ml), ktorý nie je sprevádzaný príznakmi zvýšenej kompresie mozgu, alebo skutočnosť, že obete sú primárne operované pre prebiehajúce krvácanie z vnútorných orgánov hrudníka alebo brucha.

Ryža. 25-10. CT vyšetrenie hlavy 4 hodiny po poranení. Stanoví sa subdurálny hematóm v pravej lobpotemporálnej náhradnej oblasti s objemom 120 ml. Posun stredných štruktúr mozgu doľava o 14 mm. Pravá komora je stlačená, hrubo deformovaná. Ľavá je hydrocefalická. Známky axiálneho miešania vo forme ložiska edému v pravej tempo-okcipitálnej oblasti, ktoré vznikli v dôsledku porúch prekrvenia v vertebro- bazilárny bazén s následnou ischémiou.

Po 3 hodinách od momentu poranenia sa závažnosť mozgového edému a jeho dislokácie zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu úmrtnosti zo 16,1 % v prvý deň na 34,4 % v tretí deň.

U pacientov s dislokáciou mozgu, ktorí zomreli v prvý deň po poranení, závisí smrteľný výsledok od veľkosti posunu stredných štruktúr mozgu - čím je väčší, tým väčšia je pravdepodobnosť smrteľného výsledku. S posunom stredných štruktúr presahujúcim 10 mm sa úmrtnosť výrazne zvyšuje. Takže pri akútnych subdurálnych hematómoch s objemom väčším ako 100 ml s laterálnou dislokáciou stredových štruktúr mozgu do 10 mm je úmrtnosť asi 16%. Pri laterálnej dislokácii do 15 mm sa letalita zvyšuje na 80 % a pri posune 16 až 27 mm dosahuje 90 – 95 %. Letalita závisí aj od typu hematómu – najvyššia pri subdurálnom.

Je teda zrejmé, že prevencia a liečba edému a dislokácie mozgu sa musí začať ihneď po prijatí pacienta. Hlavným terapeutickým opatrením je včasné, najlepšie pred rozvojom dislokácie, odstránenie traumatického intrakraniálny hematóm alebo ohnisko modriny-drvenie mozgu (ak sa správa "agresívne").

25.11.1. Diagnostika kraniocerebrálnych poranení pri súbežnej traume

Náročné je to najmä pri zlomeninách končatín, poškodeniach orgánov hrudníka a brušných dutín. V tomto prípade paralýza a paréza môžu simulovať zlomeniny tubulárnych kostí a naopak - zlomeniny kostí - parézu alebo paralýzu. Ťažkosti v diagnostike predstavujú aj transport alebo stacionárna imobilizácia vo forme sadrových odliatkov alebo skeletálnej trakcie. Poškodenie vnútorných orgánov brušnej alebo hrudnej dutiny, zlomeniny rebier môžu zvrátiť brušné reflexy, citlivosť kože. Poškodenie srdca, pľúc môže simulovať poškodenie mozgového kmeňa. Ťažkosti pri stanovení včasnej diagnózy kompresie mozgu intrakraniálnym traumatickým hematómom však nie sú ospravedlnením pre oddialenie operácie. Zároveň pri analýze úmrtnosti na kombinovanú TBI liečenú na neneurochirurgickom oddelení a bez účasti neurochirurga sa ukázalo, že u 44 % pacientov neboli rozpoznané intrakraniálne hematómy a obete neboli operované. na. Ťažkosti s diagnostikou

^ Kombinované traumatické poškodenie mozgu

Trakraniálne hematómy vysvetľujeme aj zmenou ich klinického obrazu (oproti „klasickému“) v súčasnosti, najmä u pacientov so sprievodným TBI. Je to spôsobené zvýšením kinetickej energie traumatického faktora u väčšiny obetí (trauma, pád z výšky, dopravné nehody, poranenia strelnou zbraňou atď.).

Každý pacient s kombinovanou TBI, bez ohľadu na existujúcu neurologickú patológiu (s výnimkou pacientov, ktorí musia byť operovaní okamžite, zo zdravotných dôvodov, bez ohľadu na intrakraniálny hematóm alebo poškodenie vnútorných orgánov), potrebuje mať kraniogram v dvoch vzájomne kolmých projekcie, ako aj spondylogram krčnej chrbtice.

Samozrejme, povinnou metódou inštrumentálneho výskumu je EchoEg. Pri nejasnom klinickom obraze alebo nejasných parametroch EchoEg by sa mala ultrazvuková lokalizácia mozgovej lebky vykonávať v dynamike. Pri najmenšom podozrení na intrakraniálny hematóm potrebuje pacient urobiť CT sken hlavy alebo, ak takáto príležitosť neexistuje, angiografiu mozgových ciev. Pri absencii sériových angiografických prístrojov je možné štúdiu vykonať s jedným obrazom na bežnom röntgenovom prístroji v dvoch projekciách pohybom röntgenovej trubice a kazety (je žiaduce vybaviť kazetu rozptylovou mriežkou).

Pri absencii špecifikovaného diagnostického zariadenia a pri podozrení na možný intrakraniálny traumatický hematóm sa uchýlia k uloženiu vyhľadávacích otrepov, ktoré sú poslednou diagnostickou a prvou chirurgickou metódou na diagnostiku a liečbu týchto hematómov. Objem chirurgickej intervencie a jej technická implementácia sa nelíši od tých, ktoré sú akceptované pre izolovanú TBI.

Pri laterálnom posune stredových štruktúr mozgu nad 10 mm je vhodné neobmedzovať operáciu len na odstránenie jedného hematómu, ale odstrániť aj sprievodné ložiská drvenia mozgu, mozgový detritus, t.j. vykonať radikálnu vonkajšiu dekompresiu. Je žiaduce pripojiť k nemu vnútornú dekompresiu vo forme expelácie, tentoriotómie alebo falxotómie. Vypudenie sa vykonáva s axiálnym (najzávažnejším) posunom, potvrdeným CT, a to len vtedy, ak je úplne odstránené patologické zameranie (intrakraniálny hematóm a „agresívne“ ohnisko pomliaždeniny mozgu). Pre to-

Cez lumbálnu punkciu sa do miechového vaku vstrekne 80 až 120 ml teplého (36-37°C) Ringsr-Lockeho roztoku alebo izotonického roztoku chloridu sodného. Mnohí pozorovali dobrý klinický účinok vypudenia. Nie je možné vykonať expeláciu PRED odstránením patologického ložiska! Podľa nášho oddelenia (I.V. Korypaev) vo veľmi vážnom stave pacienta, s priečnym posunom stredných štruktúr mozgu o viac ako 15 mm, po odstránení akútnych intrakraniálnych hematómov sa mortalita pohybovala od 95,2 do 73,9%. Keď bol hematóm odstránený s následným vypudením u podobných obetí, letalita klesla na 50 %.

^ 25.12. DIAGNOSTIKA A LIEČBA KRANIOFACILNÝCH PORANENÍ

Frekvencia kombinácie TBI s poraneniami tvárového skeletu je asi 6-7 % zo všetkých typov poranení a 34 % medzi kombinovanými TBI, t.j. takéto zranenia sú pomerne časté v dôsledku anatomickej blízkosti mozgu a tvárovej lebky. Prevažnou príčinou kraniofaciálnych poranení sú zranenia v cestnej premávke (59 %). Najťažšie a najčastejšie sú fronto-tvárové poranenia. Na liečbe takýchto pacientov by sa mal podieľať neurochirurg aj zubár.

Frontofaciálnym poranením sa rozumejú poranenia sprevádzané zlomeninami čelovej kosti, kostí prednej lebečnej jamky, etmoidnej kosti, kostí nosa, hornej plochy očnice a rôznych zlomenín hornej čeľuste a kostí nosa. V mieste pôsobenia traumatickej sily sa spravidla vyskytujú zlomeniny kostí lebky. Prevažná väčšina fronto-tvárových poranení vzniká aj pri pôsobení sily na túto oblasť. Podľa našich pozorovaní sa v približne 1,5% prípadov vyskytujú zlomeniny etmoidnej kosti alebo horného povrchu očnice s úderom do koruny a v 0,3-0,5% - do zadnej časti hlavy. Pri strelných poraneniach lebky, keď guľka prejde kostrou tváre, v oblasti maxilárnych dutín a nosa, môže dôjsť k rozsiahlemu poškodeniu stropu očnice tak na strane rany, ako aj na opačnej strane. . V tomto prípade môže vzniknúť výrazný retrobulbárny hematóm, ktorý je klinicky sprevádzaný exoftalmom a často zníženým videním až atrofiou oka. Etmoidné zlomeniny môžu spôsobiť

^ Klinický sprievodca kraniocerebrálne zranenie

nikat a s výbušnými ranami, v dôsledku prudkého poklesu atmosferický tlak v zóne výbuchu.

Klinický obraz kraniofaciálnych rán má množstvo znakov. Takže pri zlomeninách prednej kosti a hornej čeľuste zvyčajne dochádza k rozsiahlemu opuchu tváre a hlavy. Tento edém môže byť taký výrazný, že spôsobuje skutočné ťažkosti alebo dokonca nemožnosť vyšetriť oči obete. A takéto vyšetrenie je potrebné na zistenie poranenia oka a identifikáciu neurologických príznakov poškodenia mozgového kmeňa alebo mozočku (nystagmus, exoftalmus, anizokória atď.).

Zlomeniny kostí nosa a etmoidnej kosti, kostí hornej čeľuste môžu byť sprevádzané krvácaním, ktoré je ťažké zastaviť, najmä z nosa. V niektorých prípadoch ani predná ani zadná tamponáda nosa nie je schopná zastaviť takéto krvácanie. Potom sa treba uchýliť k endovazálnej intervencii – k embolizácii vetiev vonkajšej krčnej tepny zásobujúcej nos evalónom alebo inými mikroembóliami. Operácia sa vykonáva na oboch stranách. Táto metóda však nemusí byť v niektorých prípadoch účinná. V roku 1996 sme pozorovali pacienta, ktorý nakoniec zomrel na pokračujúce krvácanie z nosa (v dôsledku zlomeniny kostí nosa). Podviazanie vnútornej krčnej tepny je v takýchto prípadoch na jednej strane prakticky neúčinné a mimoriadne nebezpečné. Podviazanie vnútorných krčných tepien na oboch stranách takmer vždy končí smrťou obete.

Rozsiahle zlomeniny kostí hornej čeľuste (For-2, For-3) spôsobujú šok u takmer 50 % obetí. A so zlomeninou čelnej kosti, jej oblúka a základne, v kombinácii so zlomeninami kostí hornej čeľuste a nosa sa makro- alebo mikroliquorrhea vyskytuje u 31% pacientov. Vývoj likvorey naznačuje, že existujúce poškodenie lebky sa týka prenikavý. V tomto prípade reálne hrozí hnisavá meningitída.

V súčasnosti užíva antibiotiká najnovšej generácie počet meningitíd pri akútnej likvoree v porovnaní so 70. rokmi klesol a je 53,1 %. Zároveň sa meningitída u 23,2% vyvíja raz a u 76,8% - opakovane. Vyliečenie meningitídy nenaznačuje, že príčina jej výskytu bola odstránená. Naďalej existuje reálna hrozba jeho opätovného rozvoja. Navyše, čím dlhšie trvá likvorea, tým častejšie sa vyskytuje recidivujúca meningitída. Vlastnosti kurzu a liečby

Nia liquorsi, prevencia a liečba purulentnej meningitídy sa bude diskutovať samostatne.

Podľa stupňa zvýšenia rizika likvorey sa zlomeniny zoraďujú nasledovne: zlomeniny etmoidnej kosti, zlomeniny hornej čeľuste ako For-3, For-2, zlomeniny kostí nosa, zlomeniny nosa. Pre 1 typ. Pri zlomenine For-1 prebieha lomová línia horizontálne nad alveolárnymi výbežkami, prechádza cez maxilárne (Haimarské) dutiny, nosovú priehradku a konce výbežkov pterygoidu (obr. 25-11). Pri úplnom zlome celý tento konglomerát procesov klesá smerom nadol.

Ryža. 25 – 11. Línie (typy) zlomenín hornej čeľuste. Vysvetlenie v texte.

Pri zlomenine For-2 línia zlomeniny prechádza základňou nosa, prechádza strednou stenou očnice a potom klesá nadol medzi jarmová kosť a jarmový kĺb. Zozadu zlomenina prechádza cez nosnú priehradku a na báze pterygoidných procesov.

Pri zlomenine For-3 prechádza lomová línia koreňom nosa, priečne oboma očnými jamkami, okrajmi očníc a cez oblúky jarmových kostí. Pri takejto zlomenine je zaznamenaná pohyblivosť zlomeného fragmentu hornej čeľuste spolu so zygomatickými kosťami. Po pohybe tohto fragmentu sa pohybujú aj očné buľvy, čo nie je prípad zlomeniny For-2.

546

^

Pacienti s ťažkým TBI a traumou tvárového skeletu zvyčajne prichádzajú vo vážnom alebo mimoriadne vážnom stave. Preto je ich podrobné röntgenové vyšetrenie v prvých dňoch nemožné. Vytvorte iba kraniogramy v 2 vzájomne kolmých projekciách. Po odstránení závažného stavu, zvyčajne v dňoch 10-15 SCCT, sa vykonajú objasňujúce röntgenové štúdie (podľa indikácií kontaktné snímky lebky, snímky v šikmých projekciách, tomografia prednej lebečnej jamy atď.)

Liečba. Prvou pomocou je odstrániť alebo zabrániť poruchám dýchania, zastaviť krvácanie a vykonať protišokové opatrenia. K protišokovým opatreniam patrí aj fixácia zlomenej dolnej a hornej čeľuste, ktorá sa dosiahne aplikáciou Limbergovej alebo Zbarzhovej dlahy. Pred odstránením obete zo šoku je primárna chirurgická liečba rán neprijateľná. Môžu sa vykonávať iba operácie resuscitačného plánu. Preto sa pri vážnom stave pacienta v prvých 1-3 dňoch fixácia hornej čeľuste vykonáva dlahami-lyžicami. Pri výstupe pacienta z vážneho stavu sa vykonáva jeho konečná fixácia.

Ak pacient nebol operovaný na TBI a takáto operácia je vylúčená, potom je možné fixáciu čeľuste vykonať extraorálnou trakciou za sadrový uzáver alebo pomocou kovových konštrukcií. Ak bol pacient operovaný, alebo nie je vylúčená operácia mozgovej lebky, tak takáto fixácia nemôže byť použitá, pretože narúša nadchádzajúcu operáciu aj preväzy. Potom sa fixácia uskutočňuje kraniálno-maxilárnym spôsobom. Za týmto účelom sú v predo-temporálnej oblasti umiestnené 2 frézovacie otvory vo vzdialenosti 0,5-1,0 cm od seba.„Most“ medzi týmito otvormi slúži ako podpera pre podväzovací drôt, ktorý je pod ním natiahnutý. Distálny koniec drôtu sa prevlečie popod spánkový sval a jarmový oblúk do úst obete na úrovni 7. zuba. Na zuby sa nasadí drôtená dlaha, na ktorú sa fixuje ligatúra vložená do úst. Pri zlomeninách typu For-3 sa takáto manipulácia vykonáva na oboch stranách.

Fronto-faciálne lézie môžu byť sprevádzané poškodením zrakového nervu. Podľa literatúry sa frekvencia takýchto poranení pohybuje od 0,5 do 5 % všetkých prípadov TBI. Podľa našich údajov je viac ako 30 000 pozorovaní obetí s TBI, poškodenie zrakového nervu oveľa menej bežné a predstavuje stotiny percenta. V prípade poškodenia zraku

Zhoršenie zraku nervov sa zvyčajne vyskytuje okamžite. S rozvojom strobulbárneho hematómu môže dôjsť k zhoršeniu zraku postupne, zvyšuje sa a potom buď do určitej miery ustúpi, alebo úplne, alebo sa zrak úplne stratí.

Ťažkosti pri určovaní stupňa straty zraku, a ešte viac pri štúdiu zorných polí obete v akútnom období TBI, sú spôsobené jeho bezvedomím, neadekvátnym správaním a nemožnosťou kontaktu s pacientom. Vďaka týmto okolnostiam sa diagnostika poškodenia zrakového nervu odkladá až do momentu stabilizácie stavu pacienta. V tomto čase je už chirurgický zákrok na dekompresiu zrakového nervu oneskorený. Avšak aj v tých ojedinelých prípadoch, keď sa nám 1-2 dni po úraze podarilo extrahovať fragment steny očnice z poraneného zrakového nervu, bola operácia neúčinná.

Predpokladá sa, že v rôznych časoch po TBI je použitie transkutánnej elektrickej stimulácie poškodené zrakové nervy umožňuje zlepšenie vizuálna funkcia u 65 % pacientov. Transkutánnu stimuláciu zrakového nervu sme použili u viac ako 100 pacientov operovaných pre optochiazmálnu arachnoiditídu a u jednotlivých pacientov po poškodení zrakových nervov. O účinnosti tejto techniky nemôžeme povedať nič konkrétne.

Pri zlomenine stien vzduchových dutín (hlavný sínus, etmoidný labyrint, čelný sínus, bunky pyramíd spánkových kostí) sa môže vyskytnúť traumatický pneumocefalus, ktorý je absolútnym znakom penetračného poškodenia lebky.

Krvácanie z poškodených kostí a rán mäkkých tkanív tváre a mozgovej lebky, likvorea, zvýšená separácia hlienu a slín v orofaryngu a nosohltane, vracanie, predstavujú hrozbu vdýchnutia alebo sú ním sprevádzané. To si vyžaduje okamžité preventívne a terapeutické opatrenia. Intubácia u týchto pacientov je náročná a niekedy nemožná. Zastavenie krvácania z nosa, maxily a spodnej časti lebky môže byť dosť ťažké (pozri vyššie).

Zvláštnosť klinického obrazu je doplnená traumou pólov predných lalokov mozgu, ktorá sa často vyskytuje pri takýchto zraneniach. To zanecháva svoj odtlačok na správaní pacienta a veľmi sťažuje jeho liečbu a starostlivosť. V budúcnosti to môže viesť k astenohypochondrickým alebo astenoapatickým zmenám osobnosti.

^

Aby sa vylúčil akútny traumatický intrakraniálny hematóm, pacient s kombinovaným kraniofaciálnym poranením by mal byť vyšetrený rovnakým spôsobom ako pacient s izolovaným TBI.

^ 25.13. DIAGNOSTIKA A LIEČBA PORANENIA MOZGU SPOJENÝCH SO ZLOMENINAMI KONČATINY A PANVY

25.13.1. Všeobecné ustanovenia

V prípade TBI v kombinácii s poranením orgánov hrudníka, brucha alebo retroperitoneálneho priestoru je načasovanie chirurgického zákroku určené vitálnymi poruchami (krvácanie, ruptúra ​​dutého orgánu alebo žalúdka, poškodenie pľúc s následným hemo alebo pneumotoraxom, atď.) a nespôsobuje pochybnosti. Zlomeniny veľkých tubulárnych kostí (stehenná kosť, dolná časť nohy) spravidla nie sú sprevádzané masívnym prebiehajúcim krvácaním. V čase prijatia do nemocnice sa krvácanie v mieste zlomeniny zvyčajne spontánne zastaví. Odstránenie takýchto obetí zo šoku je jednoduchšie ako pri kombinácii TBI s poškodením vnútorných orgánov na pozadí prebiehajúceho krvácania. Preto by sa zdalo, že operácia zlomených kostí končatín môže byť dlho odložená (2-3-4 týždne). Pre výsledky liečby takýchto obetí sú však veľmi dôležité včasné (v priebehu prvých 3 dní) chirurgické zákroky na zlomených končatinách (osteosyntéza). rôzne cesty). Je to spôsobené tým, že po 3 dňoch od okamihu úrazu medzi príčinami úmrtnosti (okrem edému a dislokácie mozgu) pribúda zápal pľúc (37,9 %) a kardiovaskulárna nedostatočnosť (13,7 %), ktoré neskôr 3- x dní od momentu úrazu je príčina úmrtnosti už u 72,7 % pacientov (zo všetkých mŕtvych).

Pre prevenciu a liečbu TBI, trofických porúch, kardiovaskulárnej insuficiencie a najmä pneumónie má veľký význam mobilita pacienta na lôžku. Pneumónia sa u takýchto pacientov vyvíja najmä v dôsledku mechanickej ventilácie, predchádzajúcej aspirácie alebo má hypostatický pôvod. Vplyv odsávaných hmôt na rozvoj zápalového procesu zostáva aj pri včasnom a

Kompletná sanitácia tracheobronchiálneho stromu. Silným faktorom pri prevencii a liečbe trofických porúch, kardiovaskulárnej insuficiencie (okrem liečby drogami) u takýchto pacientov je manuálna a vibromasáž, fyzioterapeutické cvičenia (aktívne a pasívne). Komplex fyzioterapeutických cvičení dokáže znížiť počet obetí, u ktorých CBI skomplikoval zápal pľúc, o 10 a viac percent.

Na bronchoskopiu, intenzívne liečebná gymnastika, lumbálna punkcia, vibračná masáž hrudník a chrbát potrebuje labilitu postihnutého v posteli. Masívne sadrové odliatky, najmä s rôznymi „vzperami“ v podobe omietnutých vodorovných trámov, najmä skeletálnej trakcie, ktorá sa aplikuje pri zlomeninách stehennej kosti alebo predkolenia, prudko obmedzujú slobodu postihnutého na lôžku, bránia mu otáčať sa na chrbte. strany. To všetko sťažuje vykonávanie množstva liečebných a preventívnych opatrení a bežnej hygienickej starostlivosti.

To sa odráža vo vývoji zápalu pľúc. V skupine pacientov (102 osôb), ktorí boli liečení konzervatívne (kostná trakcia) a ktorých pohyblivosť bola výrazne obmedzená, sa teda zápal pľúc vyvinul u 23 (22,5 %). V skupine pacientov, ktorí podstúpili včasnú osteosyntézu (15 osôb), sa u žiadneho z nich nerozvinul zápal pľúc (významnosť R
Kombinácia TBI so zlomeninami končatín komplikuje priebeh a znemožňuje aktívnu liečbu ako samotného TBI, tak aj zlomeniny kostí končatín. Motorická excitácia v dôsledku TBI teda nielen zvyšuje mozgovú hypoxiu a zvyšuje jej edém, ale môže viesť k prechodu uzavretej zlomeniny na otvorenú, nekomplikovanú zlomeninu na komplikovanú (sekundárne poranenie periférneho nervu, poranenie kosti fragmenty krvných ciev, výskyt svalovej interpozície a pod.). Jedno zranenie teda ovplyvňuje druhé a komplikuje jeho priebeh.

Kombinácia traumatického poranenia mozgu

25.13.2. Výber metódy

Fixácia zlomenín končatín

Lekár stojí pred problémom racionálnej fixácie zlomeniny, aby bol pacient mobilný. Riešenie tohto problému je spojené s určením načasovania, objemu a indikácií na chirurgickú liečbu (fixáciu) zlomenín. Ak s izolovaným zranením pri určovaní indikácií pre chirurgická liečba zlomeniny končatín hrajú lokálne faktory (typ zlomeniny, jej lokalizácia atď.) a celkový stav tela, potom pri kombinovanom úraze indikácie na operáciu ovplyvňuje aj TBI - jeho povaha, závažnosť pacienta. stav, stav vitálnych funkcií obete. Okrem toho sa na samotnú fixáciu kladú určité požiadavky: takáto fixácia musí byť veľmi pevná a nesmie byť rušená, keď je obeť nepokojná (sama nepokoj je indikáciou a nie kontraindikáciou pre operáciu osteosyntézy).

Racionálna je intramedulárna fixácia tubulárnych kostí kovovou tyčou. Intramedulárna osteosyntéza po korigovanom hypovolemickom šoku spôsobuje len dočasný pľúcny stres. Preto možno primárnu intramedulárnu osteosyntézu dlhých kostí u pacientov s mnohopočetnou traumou bez poškodenia pľúc použiť bez obáv zo závažných pľúcnych porúch. Takáto osteosyntéza je však možná len pri uzavretých zlomeninách stehennej kosti a dolnej časti nohy, lokalizovaných v strednej tretine a s priečnou alebo šikmou líniou zlomeniny. Počet takýchto pacientov v celkovom množstve obetí so sprievodným TBI je asi 15%.

Obete majú v zásade komplexné viacnásobné zlomeniny dlhých tubulárnych kostí, blízke a vnútrokĺbové zlomeniny. Tu, aby bolo možné porovnať a pevne fixovať fragmenty, je potrebná široká škála rôznych dosiek, skrutiek a kolíkov a samozrejme vysokokvalifikovaný traumatológ. Pre takýchto pacientov je vhodnejšie použiť „chirurgickú imobilizáciu“ uzavretých aj otvorených zlomenín akejkoľvek lokalizácie pomocou tyčových vonkajších fixačných zariadení, ktoré pomerne pevne fixujú zložité mnohoúlomkové zlomeniny dlhých tubulárnych kostí (obr. 25-12). Aby sa to dosiahlo, punkciou kože sa do kosti vložia aspoň dve skrutkové tyče nad a pod miesto zlomeniny.

Nei, ktorých konce zostávajú nad kožou. Ťah po dĺžke končatiny eliminuje posun po dĺžke a uhlovom, prípadne aj po šírke. Potom sú tyče spojené kovovou rúrkou. Menej žiadúca kompresívno-distrakční osteosyntéza podľa Ilizarova.

Ryža. 25-12. Tyčový aparát na vonkajšiu fixáciu pri multi-komútovanej zlomenine bedra.

Pri včasných fixačných operáciách dlhých kostí je okrem prevencie a adekvátnej liečby ťažkých komplikácií (dekubitov, meningitída, zápal pľúc a pod.) liečba výrazne lacnejšia, jej doba sa skracuje minimálne o mesiac, invalidné platby sú znížené.

Vzhľadom na zvláštnosti stavu pacienta s kombinovanou TBI (sklon k poruchám dýchania alebo už existujúcim poruchám dýchania, osobitná citlivosť poškodeného mozgu na hypoxiu, motorickú excitáciu, nedostatok komunikačných schopností pacienta) sa odporúča osteosyntéza vykonávané len v narkóze. Osteosyntéza by mala byť včasná, trvalá a netraumatická. V tomto prípade musí byť hemostáza dokonalá, pretože. vznikajúce pooperačné hematómy u takýchto pacientov sú v dôsledku zníženia ich imunity náchylné na hnisanie.

Existujú primárne osteosyntézy, skoré oneskorené a neskoré oneskorené.

Primárna osteosyntéza zahŕňa osteosyntézu vykonanú počas prvých 3 dní po poranení.

K skorému oneskorenému - osteosyntéze, vykonávanej v termíne do 3 týždňov, t.j. pri tvorbe vláknitého kalusu.

K neskoro oneskorenej - osteosyntéze, vykonanej neskôr ako 3 týždne od okamihu zranenia.

^ Klinický sprievodca traumatickým poranením mozgu

Technicky je realizácia primárnej osteosyntézy menej traumatická ako skorá alebo neskorá oneskorená. S tvorbou a tvorbou fibrózneho kalusu sa osteosyntéza stáva čoraz traumatickejšou a je sprevádzaná veľkým krvácaním a poranením mäkkých tkanív, ktoré je spojené s uvoľňovaním kostí zo zrastov a deštrukciou fibrózneho tkaniva v oblasti zlomeniny. V tomto prípade môže dôjsť k výraznému krvácaniu a operácia si vyžaduje transfúziu krvi.

Vedenie osteosyntézy v prvý alebo druhý deň je tiež výhodné v tom, že operácia sa vykonáva s imunologickým pozadím, metabolizmom bielkovín a minerálov, ktorý zostáva alebo nie je výrazne zmenený, a trofickými a zápalovými zmenami, ktoré sa ešte nevyskytli (preležaniny, zápal pľúc atď.). ). Najnepriaznivejšia doba pre osteosyntézu je 3-7 dní po úraze, pretože práve v tom čase došlo k zvýšeniu edému mozgu, jeho dislokácii, nestabilite celkového stavu, zníženiu imunity, hemoglobínu atď.

Zároveň je u pacientov s kombinovanou TBI najvýraznejšia tzv. translokácia (presun baktérií z obsahu čreva do iných telesných médií – krv, spútum, moč a pod.) Normálne je funkcia črevnej bariéry udržiavané lymfocytmi, makrofágmi črevnej steny, Peyerovými plátmi a Cooperovými bunkami pečene. Rôzne stresové stavy, systémové poruchy homeostázy, ktoré sa pozorujú u pacientov s kombinovanou TBI, vedú k poškodeniu tejto bariéry a zvýšeniu priepustnosti črevnej steny pre baktérie a iné toxické látky. Bakteriologické štúdie spúta, výkalov, moču, hrdla a obsahu žalúdka preukazujú poruchy mikrobiocetózy, ktoré sú spojené so znížením odolnosti organizmu voči infekčnému agens. Za určitých podmienok môže bakteriémia pozorovaná v krvi spôsobiť hnisavé komplikácie v rôznych orgánoch (vrátane mozgu) a dokonca aj rozvoj sepsy.

Analyzovali sme 450 prípadových anamnéz obetí s TBI. Z toho bolo 228 pacientov liečených konzervatívne a 252 chirurgicky.Pri primárnej a včasne oneskorenej osteosyntéze bol priemerný počet dní v nemocnici 67,9, pri neskorej osteosyntéze - 117,4. Obdobie invalidity je 200 a 315 dní.

Invalidita pri poranení končatiny s primárnou a včasne oneskorenou osteosyntézou bola 8,6 %, s neskorou oneskorenou osteosyntézou - 11 %, s.

Konzervatívna liečba – 13,8 %. Závažnosť TBI vo všetkých skupinách bola približne rovnaká.

^ 25.14. KRANIOVERTEBRÁLNE PORANENIE

Simultánne poranenia lebky a mozgu a chrbtice a miechy (kraniocerebrálne poranenia) sú zriedkavé. Obete s týmto variantom kombinovaného poranenia sa však vyznačujú osobitnou závažnosťou ich stavu, ťažkosťami pri diagnostike a vývoji chirurgickej taktiky.

Poranenia chrbtice a miechy sú diagnostikované u 5-6% obetí s traumatickým poranením mozgu. Súčasne sa TBI pri poranení chrbtice vyskytuje v 25% prípadov, pričom je na prvom mieste medzi ostatnými kombináciami.

Najčastejšími príčinami kraniovertebrálneho poranenia sú nehody motorových vozidiel, pády z veľkých výšok, prírodné a priemyselné katastrofy, sprevádzané deštrukciami a blokádami.

Kraniovertebrálne poranenie môže byť spôsobené nielen samostatným priamym účinkom mechanickej energie na lebku a chrbticu, ale často aj vtedy, keď sa traumatické činidlo aplikuje iba na hlavu.

Pri prudkom vysunutí hlavy po údere do tváre alebo páde tvárou nadol súčasne s poranením lebky môže dôjsť k zlomenine krčnej chrbtice. Pri potápaní a náraze hlavy o dno spolu s poranením mozgu (zvyčajne nie vážnym) dochádza k kompresným zlomeninám-dislokáciám, častejšie stavcov C5-C7. K podobnému poškodeniu dochádza pri náraze hlavy do stropu kabíny auta pohybujúceho sa po hrboľatej ceste.

Pri páde veľkých váh na hlavu, ktorá je v extenzii, spolu s ťažkým traumatickým poranením mozgu môže dôjsť k „traumatickej spondylolistéze“ 1. krčného stavca. Pri priamych úderoch do parietálnej oblasti sa objavujú krvácania v hornej krčnej oblasti miechy, čo je vysvetlené vplyvom akceleračných síl. Dopravné nehody, blokády majú zvyčajne za následok viaceré zranenia: popri úrazoch hlavy a chrbtice sa zisťujú zlomeniny rebier, končatín a panvy a poškodenie vnútorných orgánov.

Objasnenie príčin a mechanizmu poškodenia výrazne uľahčuje diagnostické úlohy.

Kombinované traumatické poškodenie mozgu

25.14.1. Klasifikácia

Klasifikácia kraniocerebrálnej traumy je založená na 3 princípoch: lokalizácia a povaha traumatického poranenia mozgu, lokalizácia a povaha poranení chrbtice, miechy a jej koreňov, pomer závažnosti kraniocerebrálnej a spinálno-spinálnej zložky poranenia .

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu je dobre známa, všeobecne akceptovaná je aj klasifikácia poranenia miechy.

7088 0

Kombinovaná trauma je skutočná sociálna a zdravotný problém ležiace na priesečníku traumatológie, neurochirurgie, všeobecnej chirurgie, resuscitácie a iných odborov. Podiel kombinovaného úrazu v štruktúre dopravy a niektorých iných druhov úrazov dosahuje 50 – 70 %. Jeho takmer trvalou súčasťou je traumatické poškodenie mozgu (až 80 %).

Potreba jednotnej terminológie a klasifikácie sprievodných traumatických poranení mozgu je zrejmá. Je to spôsobené tým, že obete sú hospitalizované v rôznych nemocniciach a ošetrujú ich lekári mnohých špecializácií. Posúdenie závažnosti stavu a úrazu pacienta nie je vždy jednoznačné a bez toho je ťažké vyvinúť adekvátnu taktiku a zabezpečiť kontinuitu liečby. Bez jednotnej klasifikácie nie je možná skutočná štatistika, efektívny vedecký rozvoj problému a riešenie organizačných problémov.

Kombinované poškodenie je súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých orgánov alebo častí tela, topograficky odlišných oblastí alebo rôznych systémov jedným typom energie, najmä mechanickou. Vo svetle tohto všeobecného konceptu je traumatické poranenie mozgu kombinované, ak mechanická energia súčasne spôsobuje extrakraniálne poškodenie.
Pojem „kombinované poškodenie“ by sa mal ponechať na označenie súčasných účinkov rôznych druhov energie (mechanickej, tepelnej, radiačnej, chemickej atď.) na organizmus.

Ďalšie termíny, ktoré sa často používajú na označenie zranení – „viacnásobné poranenie“ alebo „polytrauma“ – sú veľmi vágne, tieto pojmy môžu zahŕňať viacnásobné poranenia orgánu alebo končatiny alebo súčasné poranenie viacerých telesných systémov.

Na základe týchto predpokladov by sa mal uprednostniť termín „kombinované zranenie“.

Výskyt kraniocerebrálnej zložky v štruktúre kombinovaného poranenia vždy prináša kvalitatívne nové znaky do jeho patogenézy, kliniky, diagnostiky a liečby.

Na rozdiel od všetkých ostatných variantov kombinovaných poranení vnútorných orgánov a pohybového aparátu bez kraniocerebrálnej zložky je kombinované kraniocerebrálne poranenie charakterizované súčasným porušením vyššej regulačnej (mozgovej) a prevažne výkonnej ( vnútorné orgány, končatiny, miecha atď.) telesné systémy. Súčasne pri absencii kraniocerebrálnej zložky s kombinovanými zraneniami trpia iba výkonné orgány s primárnym zachovaním centrálnej nervový systém.

Klasifikácia kombinovaného traumatického poškodenia mozgu je založená na nasledujúcich princípoch:
1. Lokalizácia extrakraniálnych poranení.
2. Charakteristika kraniocerebrálneho a extrakraniálneho poranenia.
3. Pomer kraniocerebrálnych a extrakraniálnych poranení podľa ich závažnosti.

Vzhľadom na lokalizáciu extrakraniálnych lézií, ktorá zanecháva svoju stopu na klinickom obraze a chirurgická taktika, je vhodné rozlíšiť nasledujúce kombinácie traumatického poškodenia mozgu:
1. S poškodením tvárového skeletu.
2. S poškodením hrudníka a jeho orgánov.
3. S poškodením orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
4. S poškodením chrbtice a miechy.
5. S poškodením končatín a panvy.
6. S mnohopočetnými extrakraniálnymi poraneniami.

Okrem lokálneho faktora sú znaky diagnózy, terapie, ako aj výsledky ochorenia do značnej miery určené pomerom poškodenia podľa závažnosti. To odôvodňuje praktickú potrebu rozdeliť každý typ kombinovaného zranenia do 4 skupín:
1. Ťažké traumatické poranenie mozgu a ťažké extrakraniálne poranenia.
2. Ťažké traumatické poranenie mozgu a nezávažné extrakraniálne poranenia.
3. Nezávažné traumatické poranenie mozgu a ťažké extrakraniálne poranenia.
4. Nezávažné traumatické poranenie mozgu a nezávažné extrakraniálne poranenia.

Závažné traumatické poranenie mozgu zahŕňa vážne pomliaždeniny mozgu a kompresiu mozgu a tiež v kontexte kombinovanej traumy pomliaždenie mozgu stredný stupeň.

Nezávažné traumatické poškodenie mozgu zahŕňa otras mozgu a mierne pomliaždenie mozgu.

Ťažké extrakraniálne poranenia zahŕňajú zlomeniny bedra, panvy, holennej kosti, rameno, viacnásobné zlomeniny kostí končatín; zlomeniny hornej čeľuste typu FOR-2, FOR-3, obojstranná zlomenina mandibula, viacnásobné zlomeniny tvárového skeletu; jednostranné a obojstranné zlomeniny rebier, sprevádzané respiračné zlyhanie, stláčanie hrudníka; zlomeniny a vykĺbenia stavcov s poškodením miechy a jej koreňov, nestabilné zlomeniny tiel stavcov; poškodenie orgánov hrudníka a brušnej dutiny, retroperitoneálny priestor.

Medzi nezávažné extrakraniálne poranenia patria uzavreté zlomeniny kostí ruky, nohy, predlaktia, fibuly, nosa, jednostranné zlomeniny 1-3 rebier bez poškodenia pohrudnice, pomliaždeniny trupu, končatín.

Viacnásobné extrakraniálne poranenia zahŕňajú prípady, keď spolu s kraniocerebrálnym poranením dôjde k poškodeniu orgánov dvoch alebo viacerých rôzne systémy(napr. traumatické poranenie mozgu + zlomenina bedra + poranenie pľúc).

Je prípustné použiť termín "ťažké sprievodné kraniocerebrálne poškodenie" u pacientov skupín I, II, III, t.j. keď jedna alebo obe zložky sprievodného kraniocerebrálneho poškodenia sú ťažké. V týchto prípadoch sa však vyžaduje aj dekódovanie povahy škody. U pacientov so sprievodnou traumou, dokonca aj s nezávažnými extrakraniálnymi poraneniami, je ochorenie závažnejšie ako pri izolovanej traume. Je potrebné zdôrazniť, že gradácia závažnosti kombinovaného poranenia je do určitej miery podmienená, keďže pri hodnotení závažnosti stavu pacienta je potrebné brať do úvahy nielen závažnosť oddelene kraniocerebrálnych a extrakraniálnych poranení, ale aj vek pacienta, jeho stav. kardiovaskulárneho systému, predchádzajúce choroby atď.

V klasifikačných konštrukciách kombinovaného TBI je potrebné zabezpečiť jeho inherentnú vysokú frekvenciu a znaky prejavu traumatického šoku.

Obete 1. a 2. skupiny sú liečené v neurochirurgických, neurotraumatologických nemocniciach, obete 3. a 4. skupiny sú hospitalizované na oddeleniach podľa profilu dominantného poranenia.

Pri podrobnej diagnostike kombinovaného poranenia treba v prvom rade indikovať aktuálne dominantné poškodenie, ktoré určuje prioritné smerovanie diagnostických a operačných úkonov. V priebehu času môžu rôzne zložky kombinovaného traumatického poškodenia mozgu meniť miesta podľa ich prevahy v klinickom obraze.

Uvádzame približné formulácie primárnej diagnózy kombinovaného kraniocerebrálneho poranenia.

I skupina
„Ťažké sprievodné poranenie: kompresia mozgu akútnym subdurálnym hematómom v pravej fronto-parietálnej oblasti. Uzavretá lineárna zlomenina parietálnej a temporálnej kosti vpravo. Uzavretá zlomenina 4-10 rebier vpravo v strednej axilárnej línii. Hemopneumotorax vpravo. Traumatický šok II stupňa.
„Ťažké sprievodné poranenie: stredne závažná kontúzia mozgu s lokalizáciou v predných a temporálnych lalokoch vľavo. Subarachnoidálne krvácanie. Uzavretá zlomenina lonovej a sedacej kosti, ruptúra ​​extraperitoneálnej uretry. Traumatický šok 1 stupeň.

II skupina
„Ťažké sprievodné kraniocerebrálne poranenie: ťažká kontúzia mozgu, prevažne ľavej hemisféry, subarachnoidálne krvácanie. 3uzavretá zlomenina polomer na typickom mieste s posunom úlomkov.

„Ťažké sprievodné traumatické poranenie mozgu. Kompresia mozgu akútnym subdurálnym hematómom v pravej frontotemporálnej oblasti na pozadí lézie drvenia pólu pravého čelného laloku, subarachnoidálneho krvácania. Lineárna zlomenina pravej polovice prednej kosti. Zlomenina nosnej priehradky. Modriny mäkkých tkanív hlavy, tváre. Intoxikácia alkoholom."

III skupina
„Ťažké sprievodné poranenie: uzavretá priečna zlomenina ľavej stehennej kosti v strednej tretine s posunom, zlomenina ľavej bedrovej kosti bez posunu. Ľahké poranenie mozgu. Traumatický šok I. stupňa.

„Ťažké sprievodné poranenie: uzavretá kompresívna zlomenina tela stavca C6 s pomliaždeninou a kompresiou miechy. Otras mozgu. Intoxikácia alkoholom."

IV skupina
„Súbežné kraniocerebrálne poranenie: ľahké pomliaždenie mozgu, pomliaždeniny okcipitálnej oblasti. Zlomenina 8. rebra pozdĺž línie lopatky vpravo.

„Súbežné poranenie: uzavretá zlomenina dolnej čeľuste vľavo bez posunu. Otras mozgu. Intoxikácia alkoholom."

Konečná diagnóza pri prepustení pacienta by mala byť podrobná. Označuje presnú lokalizáciu poškodenia, komplikácií, sprievodné choroby atď.

Napríklad: „Ťažké sprievodné poranenia: stlačenie mozgu subdurálnym hematómom pravej fronto-parietálno-temporálnej oblasti, rozdrvené ohnisko bazálnych častí predného a spánkového laloku vpravo, zlomenina pravej spánkovej kosti s prechodom do bázy strednej lebečnej jamky. 3. uzavretá pertrochanterická zlomenina pravej stehennej kosti s posunom úlomkov. Obojstranná pneumónia dolného laloku. Hypertonické ochorenie I stupeň B.

A. P. Fraerman, V. V. Lebedev, L. B. Likhterman

Traumatické poranenia mozgu sú na prvom mieste medzi všetkými zraneniami (40 %) a najčastejšie sa vyskytujú u ľudí vo veku 15–45 rokov. Úmrtnosť u mužov je 3-krát vyššia ako u žien. Vo veľkých mestách každý rok z tisícky ľudí utrpí sedem poranení hlavy, pričom 10 % zomrie skôr, ako sa dostanú do nemocnice. V prípade ľahkého úrazu zostáva invalidných 10% ľudí, v prípade stredne ťažkého úrazu - 60% a ťažkého - 100%.

Príčiny a typy traumatického poranenia mozgu

Komplex poškodenia mozgu, jeho membrán, kostí lebky, mäkkých tkanív tváre a hlavy - ide o traumatické poranenie mozgu (TBI).

Účastníci dopravných nehôd najčastejšie trpia kraniocerebrálnymi zraneniami: vodiči, cestujúci MHD, chodci zrazení vozidlami. Na druhom mieste z hľadiska frekvencie výskytu sú domáce zranenia: náhodné pády, nárazy. Potom sú to zranenia v práci a športe.

Mladí ľudia sú v lete najviac náchylní na úrazy – takzvané kriminálne úrazy. Starší ľudia s väčšou pravdepodobnosťou dostanú TBI v zime, pričom hlavnou príčinou je pád z výšky.

Štatistiky
Obyvatelia Ruska najčastejšie dostanú TBI pod vplyvom alkoholu (70 % prípadov) a v dôsledku bitiek (60 %).

Jean-Louis Petit, francúzsky chirurg a anatóm 18. storočia, bol jedným z prvých, ktorí klasifikovali traumatické poranenia mozgu. Dnes existuje niekoľko klasifikácií zranení.

• podľa závažnosti: svetlo(otras mozgu, ľahké modriny) priemer(vá ne zranenie) ťažký(ťažká kontúzia mozgu, akútne stlačenie mozgu). Glasgow Coma Scale sa používa na určenie závažnosti. Stav obete sa odhaduje na 3 až 15 bodov v závislosti od úrovne zmätenosti, schopnosti otvoriť oči, reči a motorických reakcií;
• typ: OTVORENÉ(na hlave sú rany) a ZATVORENÉ(nie sú žiadne porušenia pokožky hlavy);
• podľa druhu poškodenia: izolovaný(poškodenie postihuje iba lebku), kombinované(poškodená lebka a iné orgány a systémy), kombinované(zranenie bolo prijaté nielen mechanicky, telo bolo ovplyvnené aj žiarením, chemickou energiou atď.);
• podľa povahy škody:
• triasť(ľahké poranenie s reverzibilnými následkami, charakterizované krátkodobá strata vedomie - do 15 minút, väčšina obetí nevyžaduje hospitalizáciu, po vyšetrení môže lekár predpísať CT alebo MRI);
• zranenie(dochádza k porušeniu mozgového tkaniva v dôsledku nárazu mozgu na stenu lebky, často sprevádzaného krvácaním);
• difúzne axonálne poškodenie mozgu(axóny sú poškodené - procesy nervových buniek, ktoré vedú vzruchy, trpí mozgový kmeň, v corpus callosum sú zaznamenané mikroskopické krvácania do mozgu; k takémuto poškodeniu najčastejšie dochádza pri nehode – v čase náhleho brzdenia alebo zrýchlenia);
• kompresia(v lebečnej dutine sa tvoria hematómy, zmenšuje sa intrakraniálny priestor, pozorujú sa ložiská drvenia, na záchranu života človeka je potrebná núdzová chirurgická intervencia).

Je dôležité vedieť
K poraneniu mozgu najčastejšie dochádza v mieste nárazu, no často k poškodeniu dochádza aj na opačnej strane lebky – v zóne nárazu.

Klasifikácia je založená na diagnostický princíp, na jeho základe je formulovaná podrobná diagnóza, v súlade s ktorou je predpísaná liečba.

Príznaky TBI

Prejavy traumatického poranenia mozgu závisia od povahy poranenia.

Diagnóza « otras mozgu» na základe histórie. Zvyčajne obeť uvádza, že došlo k úderu do hlavy, ktorý bol sprevádzaný krátkou stratou vedomia a jedným zvracaním. Závažnosť otrasu mozgu je určená trvaním straty vedomia - od 1 minúty do 20 minút. V čase vyšetrenia je pacient v jasnom stave, môže sa sťažovať na bolesti hlavy. Žiadne abnormality, s výnimkou bledosti kože, sa zvyčajne nezistia. V zriedkavých prípadoch si obeť nemôže spomenúť na udalosti, ktoré predchádzali zraneniu. Ak nedošlo k strate vedomia, diagnóza sa považuje za pochybnú. Do dvoch týždňov po otrase mozgu možno pozorovať slabosť, zvýšenú únavu, potenie, podráždenosť a poruchy spánku. Ak tieto príznaky nezmiznú dlho, preto stojí za to prehodnotiť diagnózu.

O ľahké poranenie mozgu a obeť môže stratiť vedomie na hodinu a potom sa sťažovať na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie. Dochádza k zášklbom očí pri pohľade do strany, asymetria reflexov. RTG môže ukázať zlomeninu kostí lebečnej klenby, v mozgovomiechovom moku - prímes krvi.

Slovník
Likér - kvapalina transparentná farba, ktorá obklopuje mozog a miechu a plní okrem iného ochranné funkcie.

Stredné poškodenie mozgu závažnosť je sprevádzaná stratou vedomia na niekoľko hodín, pacient si nepamätá udalosti predchádzajúce úrazu, samotný úraz a to, čo sa dialo po ňom, sťažuje sa na bolesti hlavy a opakované vracanie. Môžu sa vyskytnúť: poruchy krvného tlaku a pulzu, horúčka, zimnica, bolesť svalov a kĺbov, kŕče, poruchy videnia, nerovnomerná veľkosť zreníc, poruchy reči. Inštrumentálny výskum vykazujú zlomeniny klenby alebo spodiny lebečnej, subarachnoidálne krvácanie.

O ťažké poranenie mozgu obeť môže stratiť vedomie na 1-2 týždne. Zároveň sa u neho zisťujú hrubé porušenia vitálnych funkcií (pulzová frekvencia, hladina tlaku, frekvencia a rytmus dýchania, teplota). Pohyby očných bulbov sú nekoordinované, svalový tonus je zmenený, proces prehĺtania je narušený, slabosť v rukách a nohách môže dosiahnuť kŕče alebo paralýzu. Takýto stav je spravidla dôsledkom zlomenín klenby a spodiny lebečnej a intrakraniálneho krvácania.

To je dôležité!
Ak vy alebo vaši blízki predpokladáte, že ste utrpeli traumatické poranenie mozgu, je potrebné v priebehu niekoľkých hodín navštíviť traumatológa a neurológa a vykonať potrebné diagnostické postupy. Aj keď sa zdá, že zdravie je v poriadku. Koniec koncov, niektoré príznaky (edém mozgu, hematóm) sa môžu objaviť po dni alebo ešte viac.

O difúzne axonálne poškodenie mozgu nastáva dlhotrvajúca stredná alebo hlboká kóma. Jeho trvanie je od 3 do 13 dní. Väčšina obetí má poruchu dýchacieho rytmu, iné horizontálne usporiadanie zreníc, mimovoľné pohyby zreničky, paže so visiacimi rukami pokrčenými v lakťoch.

O kompresia mozgu možno vidieť dve klinické obrázky. V prvom prípade je zaznamenaná „ľahká perióda“, počas ktorej obeť nadobudne vedomie a potom pomaly vstúpi do stavu strnulosti, ktorý je vo všeobecnosti podobný omráčeniu a strnulosti. V inom prípade pacient okamžite upadne do kómy. Každý z týchto stavov je charakterizovaný nekontrolovaným pohybom očí, strabizmom a skríženou paralýzou končatín.

dlhý stláčanie hlavy sprevádzané edémom mäkkých tkanív, dosahujúcim maximálne 2-3 dni po jeho uvoľnení. Obeť je v psycho-emocionálnom strese, niekedy v stave hystérie alebo amnézie. Opuchnuté viečka, zhoršené videnie alebo slepota, asymetrický opuch tváre, nedostatok citlivosti v krku a zadnej časti hlavy. Na Počítačová tomografia sú viditeľné edémy, hematómy, zlomeniny kostí lebky, ložiská pomliaždenia a pomliaždenia mozgu.

Dôsledky a komplikácie TBI

Po traumatickom poranení mozgu sa mnohí stanú invalidmi v dôsledku duševných porúch, pohybov, reči, pamäti, posttraumatickej epilepsie a iných dôvodov.

Dokonca aj mierne TBI ovplyvňuje kognitívnych funkcií- obeť zažíva zmätok a znížené duševné schopnosti. Pri ťažších poraneniach možno diagnostikovať amnéziu, poruchu zraku a sluchu, reči a prehĺtania. V závažných prípadoch sa reč stáva nezrozumiteľnou alebo dokonca úplne stratenou.

Poruchy motility a funkcií muskuloskeletálneho systému vyjadrené v paréze alebo paralýze končatín, strata citlivosti tela, nedostatok koordinácie. V prípade ťažkých a stredne ťažkých zranení je zlyhanie uzavretia hrtana, v dôsledku čoho sa jedlo hromadí v hltane a vstupuje do dýchacieho traktu.

Niektorí ľudia, ktorí prežili TBI, trpia z bolestivého syndrómu- akútne alebo chronické. Syndróm akútnej bolesti pretrváva mesiac po poranení a je sprevádzaný závratmi, nevoľnosťou a vracaním. Chronická bolesť hlavy sprevádza človeka po celý život po podaní TBI. Bolesť môže byť ostrá alebo tupá, pulzujúca alebo naliehavá, lokalizovaná alebo vyžarujúca napríklad do očí. Útoky bolesti môžu trvať niekoľko hodín až niekoľko dní, zintenzívniť sa vo chvíľach emocionálnej alebo fyzickej námahy.

Pacienti ťažko znášajú zhoršovanie a stratu telesných funkcií, čiastočnú alebo úplnú stratu pracovnej schopnosti, preto trpia apatiou, podráždenosťou, depresiou.

Liečba TBI

Osoba s traumatickým poranením mozgu potrebuje lekársku pomoc. Pred príchodom sanitky treba pacienta položiť na chrbát alebo na bok (ak je v bezvedomí), na rany priložiť obväz. Ak je rana otvorená, zakryte okraje rany obväzmi a potom priložte obväz.

Záchranný tím odvezie postihnutého na traumatologické oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Tam sa pacientovi vyšetrí, ak je to potrebné, urobí sa röntgen lebky, krku, hrudnej a driekovej chrbtice, hrudníka, panvy a končatín, urobí sa ultrazvuk hrudníka a brušnej dutiny, odoberie sa krv a moč na rozbor. . Je možné objednať aj EKG. Pri absencii kontraindikácií (šokový stav) sa vykoná CT vyšetrenie mozgu. Potom pacienta vyšetrí traumatológ, chirurg a neurochirurg a stanoví sa diagnóza.

Neurológ vyšetruje pacienta každé 4 hodiny a hodnotí jeho stav na Glasgowskej stupnici. Ak je vedomie narušené, pacientovi sa ukáže tracheálna intubácia. Pacientovi v stave stuporov alebo kómy je predpísaná umelá ventilácia pľúc. Pacienti s hematómami a mozgovým edémom pravidelne merajú intrakraniálny tlak.

Obetiam je predpísaná antiseptická, antibakteriálna terapia. V prípade potreby - antikonvulzíva, analgetiká, magnézium, glukokortikoidy, sedatíva.

Pacienti s hematómom vyžadujú chirurgickú intervenciu. Odloženie operácie v priebehu prvých štyroch hodín zvyšuje riziko úmrtia až o 90 %.

Prognóza zotavenia pre TBI rôznej závažnosti

V prípade otrasu mozgu je prognóza priaznivá za predpokladu, že obete budú dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára. Úplné obnovenie pracovnej kapacity je zaznamenané u 90% pacientov s miernym TBI. V 10% zostávajú kognitívne funkcie narušené, prudká zmena nálady. Ale tieto príznaky zvyčajne vymiznú do 6-12 mesiacov.

Prognóza pre stredne ťažké a ťažké formy TBI je založená na počte bodov na Glasgowskej škále. Zvýšenie skóre naznačuje pozitívnu dynamiku a priaznivý výsledok zranenia.

U pacientov s TBI strednej závažnosti je tiež možné dosiahnuť úplné zotavenie telesné funkcie. Ale často sú bolesti hlavy, hydrocefalus, vegetatívna vaskulárna dysfunkcia, poruchy koordinácie a iné neurologické poruchy.

Pri ťažkej TBI sa riziko úmrtia zvyšuje na 30-40%. Medzi pozostalými takmer stopercentná invalidita. Jeho príčinami sú výrazné duševné a rečové poruchy, epilepsia, meningitída, encefalitída, mozgové abscesy atď.

Veľký význam pri návrate pacienta do aktívneho života má komplex rehabilitačných opatrení, ktoré sú mu poskytnuté po odznení akútnej fázy.

Pokyny na rehabilitáciu po traumatickom poranení mozgu

Svetové štatistiky ukazujú, že 1 dolár investovaný do rehabilitácie dnes ušetrí 17 dolárov na zabezpečenie života obete zajtra. Rehabilitáciu po úraze hlavy vykonáva neurológ, rehabilitačný lekár, telovýchovný lekár, ergoterapeut, masér, psychológ, neuropsychológ, logopéd a ďalší odborníci. Ich aktivity sú spravidla zamerané na návrat pacienta do spoločensky aktívneho života. Práca na obnove tela pacienta je do značnej miery určená závažnosťou zranenia. Takže v prípade vážneho zranenia je úsilie lekárov zamerané na obnovenie funkcií dýchania a prehĺtania, na zlepšenie fungovania panvových orgánov. Špecialisti tiež pracujú na obnove vyšších mentálnych funkcií (vnímanie, predstavivosť, pamäť, myslenie, reč), ktoré by sa mohli stratiť.

Fyzická terapia:

• Bobath terapia zahŕňa stimuláciu pohybov pacienta zmenou polôh jeho tela: krátke svaly sa natiahnu, slabé sa posilnia. Ľudia s pohybovými obmedzeniami dostávajú príležitosť naučiť sa nové pohyby a zdokonaliť tie, ktoré sa naučili.
• Vojtova terapia pomáha prepojiť mozgovú činnosť a reflexné pohyby. Fyzikálny terapeut dráždi rôzne časti tela pacienta, čím ho núti vykonávať určité pohyby.
• Mulligan terapia pomáha zmierniť svalové napätie a úľavu od bolesti.
• Inštalácia "Exarta" - závesné systémy, pomocou ktorých môžete zmierniť bolesť a vrátiť atrofované svaly do práce.
• Školenie na simulátoroch. Triedy sú zobrazené na kardio simulátoroch, simulátoroch s biofeedbackom, ako aj na stabiloplatforme - na tréning koordinácie pohybov.

Ergoterapia- smer rehabilitácie, ktorý pomáha človeku prispôsobiť sa podmienkam prostredia. Ergoterapeut učí pacienta postarať sa o seba v každodennom živote, čím zlepšuje kvalitu jeho života, umožňuje mu návrat nielen do spoločenského života, ale dokonca aj do práce.

Kineziologické tejpovanie- nalepenie špeciálnych lepiacich pások na poškodené svaly a kĺby. Kineziterapia pomáha znižovať bolesť a zmierňuje opuchy, pričom neobmedzuje pohyb.

Psychoterapia- neoddeliteľná súčasť vysokokvalitného zotavenia po TBI. Psychoterapeut vykonáva neuropsychologickú korekciu, pomáha vyrovnať sa s apatiou a podráždenosťou charakteristickou pre pacientov v posttraumatickom období.

Fyzioterapia:

• Lekárska elektroforéza kombinuje zavedenie do tela obete lieky s jednosmerným prúdom. Metóda vám umožňuje normalizovať stav nervového systému, zlepšiť prekrvenie tkanív a zmierniť zápal.
• Laserová terapia účinne bojuje proti bolesti, opuchom tkanív, má protizápalové a reparačné účinky.
• Akupunktúra môže zmierniť bolesť. Táto metóda je zahrnutá do komplexu terapeutických opatrení pri liečbe parézy a má všeobecný psychostimulačný účinok.

Liečebná terapia Je zameraný na prevenciu hypoxie mozgu, zlepšenie metabolických procesov, obnovenie aktívnej duševnej aktivity a normalizáciu emocionálneho zázemia človeka.

Po kraniocerebrálnych poraneniach stredného a ťažkého stupňa je pre obete ťažké vrátiť sa k obvyklému spôsobu života alebo sa vyrovnať s vynútenými zmenami. Aby sa znížilo riziko vzniku závažných komplikácií po TBI, je potrebné dodržiavať jednoduché pravidlá: neodmietajte hospitalizáciu, aj keď sa zdá, že sa cítite dobre, a nezanedbávajte rôzne druhy rehabilitácie, ktoré s integrovaným prístupom , môže vykazovať významné výsledky.

Ktoré rehabilitačné centrum po TBI môžem kontaktovať?

"Bohužiaľ, neexistuje jediný rehabilitačný program po traumatickom poranení mozgu, ktorý by umožnil so 100% zárukou vrátiť pacienta do predchádzajúceho stavu," hovorí špecialista rehabilitačného centra. - Hlavná vec na zapamätanie je, že pri TBI veľa závisí od toho, ako skoro začnú rehabilitačné opatrenia. Napríklad „Tri sestry“ prijímajú obete hneď po nemocnici, poskytujeme pomoc aj pacientom so stómiou, preležaninami, pracujeme s najmenšími pacientmi. Pacientov prijímame 24 hodín denne, sedem dní v týždni, a to nielen z Moskvy, ale aj z regiónov. Rehabilitačným hodinám sa venujeme 6 hodín denne a priebežne sledujeme dynamiku zotavovania. V našom centre pracujú neurológovia, kardiológovia, neurourológovia, telovýchovní terapeuti, ergoterapeuti, neuropsychológovia, psychológovia, logopédi – všetko sú to odborníci na rehabilitáciu. Naším poslaním je nielen zlepšovať sa fyzická kondícia obeťou, ale aj psychickou. Pomáhame človeku získať istotu, že aj po ťažkom zranení môže byť aktívny a šťastný.“

Licencia na cvičenie lekárske činnosti LO-50-01-009095 zo dňa 12. októbra 2017 vydané Ministerstvom zdravotníctva Moskovskej oblasti

Názor redakcie

Ak existuje podozrenie na TBI, v žiadnom prípade by ste sa nemali snažiť posadiť obeť alebo ju zdvihnúť. Nemôžete ho nechať bez dozoru a odmietnuť lekársku starostlivosť.