Odporúčania pre diagnostiku primárneho a sekundárneho hyperaldosteronizmu. Pomer aldosterón-renín

Hyperaldosteronizmus predstavuje nadbytok aldosterónu v tele.

Klinický syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku nadmernej produkcie aldosterónu, prejavujúci sa nízkorenínovou arteriálnou hypertenziou v kombinácii s hypokaliémiou. Jeho najviac spoločná príčina je aldosterón produkujúci nádor nadobličiek (Connov syndróm). najprv arteriálnej hypertenzie, sprevádzanú hyperprodukciou aldosterónu v kombinácii s nádorom kôry nadobličiek, opísal Jerome Conn v roku 1954.

je zvýšenie hladiny aldosterónu, ktoré vzniká v dôsledku aktivácie systému renín-angiotenzín-aldosterón pri rôznych poruchách metabolizmu vody a elektrolytov, v dôsledku zvýšenia tvorby renínu.

Etiológia

Najčastejšou príčinou primárneho hyperaldosteronizmu je solitárny aldosterón produkujúci adenóm. Nádor má často malú veľkosť - až 3 cm v priemere. Malígne aldosterómy sú zriedkavé.

Patogenéza

Pri primárnom hyperaldosteronizme nadbytok aldosterónu ovplyvňuje distálny nefrón a podporuje retenciu sodíka a stratu draslíka. Výsledkom je oneskorenie tekutiny v tele, zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) a arteriálna hypertenzia. Zvýšenie BCC vedie k potlačeniu produkcie renínu obličkami. Ťažká a dlhotrvajúca hypokaliémia vedie k degeneratívnym zmenám v obličkových tubuloch (kalipenická oblička). U pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom sa okrem rizika vzniku komplikácií spôsobených arteriálnou hypertenziou rozvinie komplikácia špecifická pre hyperaldosteronizmus – aldosterónom indukovaná hypertrofia myokardu.

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme je zvýšenie produkcie aldosterónu sekundárnou a kompenzačnou zmenou v reakcii na zníženie prietoku krvi obličkami akéhokoľvek pôvodu. K tomu dochádza pri stenóze renálnej artérie, pri poruche krvného obehu vo veľkom kruhu so srdcovým zlyhaním (kongestívna oblička), s poklesom BCC počas diuretickej liečby a pri mnohých ďalších stavoch.

Epidemiológia

Primárny hyperaldosteronizmus Je diagnostikovaná u 1-2% osôb s arteriálnou hypertenziou. Približne 1 % náhodne diagnostikovaných nadobličiek tvoria aldosterómy. Aldosterómy sú 2-krát častejšie u žien.

Klinické prejavy

Primárny hyperaldosteronizmus

Arteriálna hypertenzia je spravidla miernej závažnosti a je často rezistentná na štandardnú antihypertenzívnu liečbu.

Komplikácie hypokaliémie sú zriedkavé: svalová slabosť, kŕče, parestézia; ťažká hypokaliémia môže byť komplikovaná dystrofickými zmenami v obličkách, klinicky sa prejavujú polyúriou a noktúriou (hypokalemický nefrogénny diabetes insipidus).

Sekundárny hyperaldosteronizmus nemá špecifické klinické prejavy, keďže ide o kompenzačný jav pri mnohých ochoreniach a stavoch, pričom zmeny elektrolytov charakteristické pre primárny hyperaldosteronizmus sa nikdy nevyvinú.

Diagnostika

Hlavnou indikáciou na vyšetrenie pacienta na primárny hyperaldosteronizmus je arteriálna hypertenzia v kombinácii s hypokaliémiou. V niektorých prípadoch hladina draslíka pri primárnom hyperaldosteronizme neklesne pod 3,5-3,6 mmol / l. Ďalšími indikáciami na vyšetrenie sú arteriálna hypertenzia rezistentná na konvenčnú antihypertenzívnu liečbu a/alebo osoby mladšie ako 40 rokov. Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu je založená na stanovení hladiny aldosterónu a renínu a výpočte ich pomeru. Primárny hyperaldosteronizmus sa vyznačuje vysoký aldosterón, nízka plazmatická renínová aktivita a čo je najdôležitejšie, vysoký pomer aldosterón/renín.

Na správne určenie úrovne aktivity plazmatického renínu je potrebné prísne dodržiavať pravidlá odberu krvi: krv sa odoberá do skúmavky s antikoagulantom, plazma sa oddeľuje centrifugáciou. Pred analýzou musí pacient niekoľko týždňov pred analýzou vysadiť ACE inhibítory, diuretiká, betablokátory a blokátory kalciových kanálov; veroshpiron (spironolaktón) sa musí vysadiť najmenej 6 týždňov vopred.

Ak pomer aldosterón/ARP prekročí prahovú hodnotu (aldosterón (ng/dl) / renín (ng/ml/h) > 50; aldosterón (pmol/l) / renín (ng/ml/h) > 1400; aldosterón (pg /mL) ) / renín (ng/ml/h) > 140), pacient je indikovaný na pochodový (ortostatický) test. Vychádza zo skutočnosti, že normálne hladiny aldosterónu a plazmatickej renínovej aktivity sú ráno po noci v horizontálnej polohe pred prechodom do vzpriamenej polohy približne o 30 % nižšie. Prvý odber krvi na stanovenie hladiny aldosterónu a plazmatickej renínovej aktivity sa vykonáva o 8. hodine ráno v posteli pred vstávaním. Potom je pacient požiadaný, aby zostal vo vzpriamenej polohe po dobu 3-4 hodín; potom sa znova odoberie krv. Pri primárnom hyperaldosteronizme, ktorý sa vyvinul v dôsledku hypersekrécie aldosterónu autonómnym aldosterón vylučujúcim adenómom, je hladina plazmatickej renínovej aktivity spočiatku znížená a po ortostatickom cvičení sa nezvyšuje. Hladina aldosterónu je v tomto prípade spočiatku zvýšená a nezvyšuje sa ako normálne, ale skôr klesá. Vysvetľuje to skutočnosť, že so stratou závislosti sekrécie aldosterónu na hladine angiotenzínu II sa jeho produkcia začína riadiť cirkadiánnym rytmom sekrécie ACTH, ktorý je charakterizovaný znížením sekrécie do poludnia.

Ďalším krokom v diagnostike je zobrazovanie nadobličiek pomocou CT alebo MRI. Aldosteroma je vizualizovaná ako objemová formácia jednej z nadobličiek malej veľkosti. Pri idiopatickom primárnom hyperaldosteronizme nie sú nadobličky zmenené, prípadne sa vyskytujú malé nodulárne útvary.

Liečba

Pri aldosteróme je indikovaná adrenalektómia. Pri idiopatickom primárnom hyperaldosteronizme (bilaterálna hyperplázia kôry nadobličiek) sa predpisuje konzervatívna liečba: veroshpiron (200 - 400 mg denne) sa predpisuje v kombinácii s inými liekmi: ACE inhibítory, antagonisty vápnikových kanálov.

Predpoveď

Po adrenalektómii pre aldosteróm arteriálny tlak a hladiny draslíka sa normalizujú u 70-80% pacientov.

Hyperaldosteronizmus - patologický syndróm, pri ktorej je diagnostikovaná nadmerná produkcia aldosterónu glomerulárnou zónou kôry nadobličiek.

Aldosterón je mineralokortikosteroid, hormón zodpovedný za udržiavanie rovnováhy sodíka a draslíka v tele. Jeho zvýšená sekrécia vedie k poruchám metabolizmu.

Dôvody

Primárny hyperaldosteronizmus sa najčastejšie pozoruje v nasledujúcich patologických stavoch:

• • benígne a malígne nádory nadobličiek (predovšetkým adenóm kôry nadobličiek);
  • hyperplázia kôry nadobličiek.

Sekundárny hyperaldosteronizmus sa vyvíja na pozadí:

• • nadmerný príjem draslíka;
  • zvýšená strata sodíka;
  • hypersekrécia renínu;
  • prudké zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny;
  • tehotenstvo;
  • redistribúcia extracelulárnej tekutiny, čo vedie k zníženiu plnenia veľkých ciev krvou.

Formuláre

Existujú dve hlavné formy syndrómu:

1. 1. Primárny hyperaldosteronizmus (nadmerná produkcia aldosterónu je spojená s zvýšená aktivita bunkové štruktúry glomerulárnej zóny kôry nadobličiek).
   2. Sekundárny hyperaldosteronizmus (nadmerná sekrécia aldosterónu je vyvolaná poruchami v iných orgánoch).

Primárny hyperaldosteronizmus môže mať tieto formy:

• • idiopatický hyperaldosteronizmus (IHA) - bilaterálna difúzna hyperplázia glomerulárnej zóny;
  • aldosteróm (adenóm produkujúci aldosterón, APA, Connov syndróm);
  • primárna jednostranná adrenálna hyperplázia;
  • karcinóm produkujúci aldosterón;
  • familiárny hyperaldosteronizmus typu I (suprimovaný glukokortikoidmi);
  • familiárny hyperaldosteronizmus typu II (nepotlačený glukokortikoidmi);
  • aldosteronektopický syndróm s extraadrenálnou lokalizáciou nádorov produkujúcich aldosterón (vo vaječníku, štítnej žľaze, črevách).

U žien je primárny hyperaldosteronizmus zaznamenaný 3-krát častejšie, prejav sa vyskytuje po 30 rokoch.

Existuje aj pseudoaldosteronizmus, stav, kedy hlavná klinické príznaky hyperaldosteronizmus (vysoký krvný tlak, hypokaliémia) sa zisťuje na pozadí poklesu koncentrácie aldosterónu v krvnej plazme.

znamenia

Primárny hyperaldosteronizmus je charakterizovaný:

• • hypertenzia (zvýšený krvný tlak), sprevádzaná bolesťou hlavy rôznej intenzity;
  • hypokaliémia (klinicky sa prejavuje zvýšenou únavou, svalovou slabosťou, kŕčmi);
  • poškodenie ciev fundusu;
  • polyúria ( neustály pocit smäd, časté nutkanie na vyprázdnenie močového mechúra v noci znížená hustota moču);
  • poruchy psycho-emocionálneho stavu (asténia, hypochondria, úzkostná pripravenosť, depresia).

Najčastejšie klinické prejavy sekundárny hyperaldosteronizmus, okrem symptómov základnej patológie, sú:

• • zvýšený krvný tlak;
  • alkalóza;
  • zníženie hladiny draslíka v krvnej plazme.

Vlastnosti kurzu u detí

U detí sa hyperaldosteronizmus prejavuje vo forme Liddleho syndrómu, ktorý sa prejavuje v prvých 5 rokoch života dieťaťa. Vyznačuje sa:

• • ťažká dehydratácia;
  • zvýšenie hypertenzie;
  • oneskorenie vo fyzickom a psycho-emocionálnom vývoji.

Diagnostika

Bežnou metódou na identifikáciu rizikových pacientov je meranie hladín krvného tlaku. Jeho zvýšené hodnoty- indikácia na skríningové vyšetrenie (stanovenie koncentrácie draslíka v krvnej plazme). Zníženie koncentrácie draslíka v krvi o menej ako 2,7 mEq / l naznačuje ďalšie vyšetrenie na objasnenie klinickej diagnózy.

Hlavnou diagnostickou metódou tohto syndrómu je stanovenie hladiny aldosterónu v krvnej plazme a zistenie zvýšeného denného vylučovania jeho metabolitu (aldosterón-18-glukuronidu) v moči.

Okrem toho sa používajú nasledujúce metódy vizualizácie:

• • ultrazvukové vyšetrenie nadobličiek;
  • scintigrafia nadobličiek;
  • počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie nadobličiek.

Genetická diagnostika odhaľuje pseudohyperaldosteronizmus a familiárne formy primárneho ochorenia.

Liečba

Terapeutická taktika závisí od formy ochorenia.

Primárny hyperaldosteronizmus sekundárny k aldosterómu alebo bilaterálnej hyperplázii adrenálneho parenchýmu naznačuje chirurgická korekcia a obnovenie hladín draslíka v tele užívaním doplnkov draslíka a diuretík šetriacich draslík.

V idiopatickej forme vymenujte:

• • inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu;
  • antagonisty aldosterónu;
  • draslík šetriace diuretiká;
  • blokátory vápnikových kanálov.

U detí sa hyperaldosteronizmus prejavuje vo forme Liddleho syndrómu, ktorý sa prejavuje v prvých 5 rokoch života dieťaťa.

Liddleov syndróm je indikáciou na transplantáciu obličky.

Liečba sekundárneho hyperaldosteronizmu spočíva v patogenetickej a symptomatickej terapii základného ochorenia.

Kritériá na určenie účinnosti liečby hyperaldosteronizmu sú:

• • normálny krvný tlak;
  • stabilizácia hladiny draslíka v krvi;
  • dosiahnutie koncentrácie aldosterónu v krvi zodpovedajúcej veku pacienta.

Prevencia

Dispenzárne pozorovanie pacientov s vysokým krvným tlakom umožňuje odhaliť hyperaldosteronizmus v počiatočných štádiách a včas ho napraviť.

Následky a komplikácie

Predávkovanie liekmi, ktoré majú blokujúci účinok na syntézu steroidných hormónov nadobličiek, môže spôsobiť vznik adrenálnej insuficiencie.

Etiológia

Hyperaldosteronizmus je komplex syndrómov, ktoré sa líšia mechanizmom vzniku, ale sú podobné symptómami, ktoré vznikajú v dôsledku zvýšenej sekrécie aldosterónu.

Keďže existuje primár sekundárny hyperaldosteronizmus, potom, samozrejme, že predisponujúce faktory budú trochu iné.

Prvý typ ochorenia sa v extrémne zriedkavých prípadoch vyskytuje na pozadí genetickej predispozície. Rodinná forma môže byť dedená autozomálne dominantne – to znamená, že na diagnostikovanie takéhoto ochorenia u dieťaťa stačí, aby zdedilo mutantný gén od jedného z rodičov.

Defektným segmentom je enzým 18-hydroxyláza, ktorý sa z neznámych príčin vymyká kontrole systému renín-angiotenzín a je korigovaný glukokortikoidmi.

K zriedkavým provokatérom primárneho hyperaldosteronizmu patria onkologické lézie nadobličiek.

Vo veľkej väčšine situácií je však tento variant priebehu ochorenia spôsobený tvorbou aldosterómu - ide o novotvar, ktorý je v skutočnosti aldosterón produkujúci adenóm kôry nadobličiek. Takýto nádor je diagnostikovaný približne v 70% prípadov primárnej formy patológie.

Sekundárny hyperaldosteronizmus sa vyznačuje Ľudské telo iné ochorenie, to znamená, že dysfunkcia endokrinný systém v takýchto situáciách pôsobí ako komplikácia.

Nasledujúce patologické stavy môžu viesť k rozvoju sekundárneho typu ochorenia:

• zástava srdca;
• hypertonické ochorenie;
• cirhóza pečene;
• Barterov syndróm;
• dysplázia a stenóza artérií umiestnených v obličkách;
• nefrotický syndróm;
• tvorba reninómu v obličkách;
• zlyhanie obličiek.

Okrem toho sekundárny hyperaldosteronizmus môže viesť k:

• nedostatok sodíka, ktorý je veľmi často vyvolaný prísnymi diétami alebo hojnou hnačkou;
• zníženie objemu cirkulujúcej krvi - často sa to pozoruje na pozadí veľkej straty krvi a dehydratácie;
• nadbytok draslíka;
• nekontrolovaný príjem určitých liekov, najmä diuretík alebo laxatív.

Treba si uvedomiť, že hlavnou rizikovou skupinou sú zástupkyne žien vo vekovej skupine od 30 do 50 rokov. To však neznamená, že sa ochorenie nevyskytuje aj u iných kategórií pacientov.

Klasifikácia

Endokrinológovia rozlišujú tieto hlavné odrody takejto patológie:

• primárny hyperaldosteronizmus- je považovaný za jednu z najbežnejších variácií choroby;
• sekundárny hyperaldosteronizmus- je komplikáciou chorôb, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú srdce, pečeň a obličky;
• pseudohyperaldosteronizmus- je dôsledkom zhoršeného vnímania aldosterónu distálnymi renálnymi tubulmi.

Primárny hyperaldosteronizmus má zároveň svoju vlastnú klasifikáciu, ktorá zahŕňa:

• Connov syndróm;
• idiopatický hyperaldosteronizmus - vyvíja sa iba na pozadí difúzno-nodulárnej hyperplázie kôry nadobličiek, ktorá je bilaterálna. Diagnostikovaná približne u každého tretieho pacienta, ktorý pri vyjadrení symptómov hľadá kvalifikovanú pomoc;
• jednostranná alebo bilaterálna adrenálna hyperplázia;
• hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov;
• karcinóm produkujúci aldosterón – celkovo nebolo registrovaných viac ako 100 pacientov s podobnou diagnózou;
• pseudohyperaldosteronizmus - je dôsledkom zhoršeného vnímania aldosterónu distálnymi renálnymi tubulmi;
• Itsenko-Cushingov syndróm;
• vrodená nedostatočnosť kôry nadobličiek alebo spôsobená predávkovaním liekmi.

Ako samostatná forma stojí za to zdôrazniť extraadrenálny hyperaldosteronizmus - najvzácnejší. Medzi provokujúcimi faktormi hlavné miesto zaujímajú choroby endokrinného systému, napríklad vaječníky a štítna žľaza, ako aj gastrointestinálny trakt, najmä črevá.

Symptómy

Ako bolo uvedené vyššie, symptomatický obraz sa bude líšiť v závislosti od typu ochorenia. Pri primárnom hyperaldosteronizme sa teda pozoruje prejav takýchto príznakov:

• zvýšený krvný tonus - symptóm sa pozoruje u absolútne všetkých pacientov, nedávno však lekári zaznamenali asymptomatický priebeh ochorenia. Krvný tlak je trvale zvýšený, čo môže viesť k hypertrofii ľavej srdcovej komory. Na pozadí takéhoto prejavu má polovica pacientov vaskulárnu léziu fundusu a 20% má zníženú zrakovú ostrosť;
• svalová slabosť - podobne ako predchádzajúci príznak, typický pre 100% pacientov. Na druhej strane spôsobuje zníženie účinnosti, rozvoj pseudoparalytického stavu a kŕče;
• zmena odtieňa moču - stáva sa zakalená kvôli prítomnosti veľkého množstva bielkovín v ňom. Vytvára klinický obraz 85% ľudí;
• zvýšenie denného objemu vylúčeného moču - vyskytuje sa u 72% pacientov;
• neustály smäd;
• pretrvávajúce bolesti hlavy;
• rozvoj astenického syndrómu;
• bezpríčinná úzkosť.

Treba mať na pamäti, že vyššie uvedené príznaky sa týkajú najbežnejšej formy primárneho hyperaldosteronizmu - Connovho syndrómu.

Symptómy sekundárneho hyperaldosteronizmu sú:

• zvýšenie krvného tlaku, najmä diastolického, čo nakoniec vedie k vzhľadu koronárne ochorenie srdce, chronické zlyhanie obličiek, dysfunkcia obličiek a poškodenie stien krvných ciev;
• neuroretinopatia vedúca k atrofii zrakového nervu a úplnej slepote;
• krvácanie v očnom pozadí;
• silný opuch.

U niektorých pacientov nie sú žiadne známky arteriálnej hypertenzie a v zriedkavých prípadoch existuje asymptomatický priebeh takejto patológie.

U detí sa hyperaldosteronizmus často prejavuje pred dosiahnutím veku 5 rokov a prejavuje sa v:

• jasný prejav dehydratácie;
• zvýšenie arteriálnej hypertenzie;
• zaostávanie vo fyzickom vývoji;
• psychoemočné poruchy.

Diagnostika

Realizácia celého radu diagnostických opatrení je zameraná nielen na stanovenie správnej diagnózy, ale aj na odlíšenie rôznych foriem ochorenia u žien a mužov.

Po prvé, endokrinológ by mal:

• zoznámiť sa s anamnézou nielen pacienta, ale aj jeho blízkych príbuzných - odhaliť patológie, ktoré môžu spôsobiť sekundárny hyperaldosteronizmus alebo potvrdiť dedičnú povahu ochorenia;
• zbierať a študovať históriu života človeka;
• starostlivo vyšetriť pacienta - fyzikálne vyšetrenie je zamerané na posúdenie stavu kože a meranie krvného tlaku. To by malo zahŕňať aj oftalmologické vyšetrenie očného pozadia;
• podrobne vypočuť pacienta – zostaviť kompletný symptomatický obraz priebehu hyperaldosteronizmu, ktorý v skutočnosti môže naznačovať rôznorodosť jeho priebehu.

Laboratórna diagnostika hyperaldosteronizmu zahŕňa:

• biochemický krvný test;
• všeobecná klinická štúdia moču;
• meranie denného objemu vylúčeného moču;
• PCR testy - na diagnostiku rodinnej formy ochorenia;
• vzorky so spironolaktónovou a hypotiazidovou záťažou;
• "pochodový" test;
• sérologické testy.

Najväčšiu hodnotu majú tieto inštrumentálne vyšetrenia:

• Ultrazvuk nadobličiek, pečene a obličiek;
• CT a MRI postihnutého orgánu;
• EKG a echokardiografia;
• duplexné skenovanie tepien;
• MSCT a MR angiografia;
• scintigrafia.

Okrem základnej diagnostiky by mal byť pacient vyšetrený oftalmológom, nefrológom a kardiológom.

Liečba

Taktika liečby choroby je diktovaná jej rozmanitosťou, existuje však niekoľko liečebných metód, ktoré sú vlastné všetkým formám hyperaldosteronizmu. Mali by zahŕňať:

• dodržiavanie šetriacej diéty zameranej na zníženie spotreby stolová soľ a obohatenie menu o produkty obohatené draslíkom;
• užívanie diuretík šetriacich draslík;
• injekcia prípravkov draslíka.

Liečba hyperaldosteronizmu spôsobeného tvorbou aldosterómu alebo rakoviny nadobličiek je len chirurgická. Operácia zahŕňa excíziu postihnutého segmentu, ktorá si najskôr vyžaduje obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov.

Obojstranná hypoplázia kôry nadobličiek sa eliminuje konzervatívne. Používaním ACE inhibítory a antagonisty vápnikových kanálov.

Hyperplastická forma hyperaldosteronizmu sa lieči kompletnou bilaterálnou adrenalektómiou.

U pacientov so sekundárnym hyperaldosteronizmom sa ukazuje, že eliminujú základné ochorenie a povinný príjem glukokortikoidov.

Možné komplikácie

Kvôli rýchlej progresii klinické príznaky hyperaldosteronizmus často vedie k takýmto komplikáciám:

• chronické zlyhanie obličiek;
• migréna;
• úplná strata zraku;
• angioskleróza;
• nefrogénny diabetes insipidus;
• hypertrofia ľavej srdcovej komory;
• ischémia srdca;
• zničenie stien krvných ciev;
• parestézia;
• malígna arteriálna hypertenzia.

Epidemiológia

V súčasnosti možno primárny hyperaldosteronizmus zistiť v 10-15% všetkých prípadov arteriálnej hypertenzie. Medzi pacientmi prevládajú osoby stredného veku (30-50 rokov), prevažne ženy (60-70 % prípadov). Bolo popísaných niekoľko pozorovaní PHA medzi deťmi.

Klasifikácia primárneho hyperaldosteronizmu

Najrozšírenejšia klasifikácia podľa nosologického princípu, podľa ktorej sa rozlišujú tieto formy:

1. Adenóm produkujúci aldosterón (APA) – Connov syndróm.
2. Idiopatický hyperaldosteronizmus (IHA) je bilaterálna hyperplázia glomerulárnej zóny.
3. Primárna jednostranná adrenálna hyperplázia.
4. Familiárny hyperaldosteronizmus typu I (hyperaldosteronizmus potlačený glukokortikoidmi) a typu II (hyperaldosteronizmus nepotlačený glukokortikoidmi).
5. Karcinóm produkujúci aldosterón.
6. Aldosteroneektopický syndróm s extraadrenálnou lokalizáciou nádorov produkujúcich aldosterón: štítnej žľazy, vaječník, črevá.

Najdôležitejší klinický význam majú prvé dve dominantné formy ochorenia, ktoré sa vyskytujú najčastejšie (až 95 %). Frekvencia APA je podľa rôznych zdrojov od 40 do 80%, IHA - od 20 do 60%. Primárna jednostranná adrenálna hyperplázia, familiárny hyperaldosteronizmus a karcinóm produkujúci aldosterón sa pozorujú v menej ako 5 % prípadov. Aldosteronektopický syndróm sa označuje ako kazuistické prípady.

Existuje aj klasifikácia PHA podľa patofyziologického princípu. Existujú: 1) formy necitlivé na angiotenzín II (nereaktívne na angiotenzín II): väčšina APA (viac ako 80 %), karcinóm produkujúci aldosterón, hyperaldosteronizmus potláčaný glukokortikoidmi a primárna jednostranná adrenálna hyperplázia; 2) formy citlivé na angiotenzín II (reaktívne na angiotenzín II): IHA a zriedkavé pozorovania APA.

Patogenéza

Aldosterón je najaktívnejší mineralokortikosteroidný hormón syntetizovaný v zóne glomerulov nadobličiek. Syntéza a sekrécia aldosterónu je stimulovaná nízkou koncentráciou sodíka a vysokou koncentráciou draslíka v krvnej plazme. ACTH stimuluje aj sekréciu aldosterónu. Najdôležitejšiu úlohu pri sekrécii aldosterónu však zohráva renín-angiotenzínový systém. Fungovanie systému renín-angiotenzín sa uskutočňuje podľa mechanizmu negatívnej spätnej väzby. V prípade rozvoja stavov sprevádzaných autonómnou sekréciou aldosterónu v nadobličkách dochádza k poklesu plazmatickej renínovej aktivity.

Aldosterón naviazaním na mineralokortikoidné receptory renálneho tubulárneho epitelu vedie k indukcii syntézy proteínov transportéra Na+ z lumenu tubulu do bunky renálneho tubulu a proteínov transportéra K+ z buniek renálneho tubulu do primárnej moč. Pri PHA teda nadbytok aldosterónu zvyšuje reabsorpciu sodíka v renálnych tubuloch. Zvýšenie koncentrácie Na + v plazme slúži ako stimul pre sekréciu antidiuretického hormónu a zadržiavanie vody obličkami. Súčasne sa močom vylučujú K+, H+ a Mg2+. V dôsledku toho sa vyvíja hypernatriémia, ktorá spôsobuje hypervolémiu a hypertenziu, ako aj hypokaliémiu, čo vedie k svalovej slabosti a metabolickej alkalóze.

Spolu s rozvojom nešpecifických zmien v cieľových orgánoch, charakteristických pre akúkoľvek arteriálnu hypertenziu (AH), má nadbytok mineralokortikoidov priamy škodlivý účinok na myokard, krvné cievy a obličky. Pacienti s PHA majú vysoké riziko rozvoj špecifickej komplikácie hyperaldosteronizmu - aldosterónom indukovanej hypertrofie myokardu. Trvalá hypertenzia zvyčajne vedie k rozvoju štrukturálnych zmien v tepnách. Ukázalo sa, že pri AH sa v dôsledku procesov remodelácie zvyšuje pomer hrúbky média k priemeru lúmenu cievy. Štúdie uskutočnené u pacientov s PHA ukázali, že vaskulárna prestavba pri PHA je výraznejšia ako pri esenciálnej hypertenzii, čo je spôsobené ako samotnou hypertenziou, tak aj priamym škodlivým účinkom aldosterónu.

Poškodenie obličiek pri PHA je reprezentované nešpecifickými zmenami vo forme arteriolosklerózy nefrosklerózy v dôsledku hypertenzie. Medzi špecifické zmeny patrí „hypokalemická oblička“ – poškodenie epitelu tubulov obličky hypokaliémiou a metabolickou alkalózou, čo vedie k intersticiálnemu zápalu s imunitnou zložkou a intersticiálnej skleróze. Poškodenie obličiek pri dlhodobej PHA vedie k rozvoju sekundárnej nefrogénnej hypertenzie, ktorá je jednou z príčin pretrvávania hypertenzie po odstránení APA.

Klinický obraz

Klinický obraz PHA predstavujú tri hlavné syndrómy: kardiovaskulárny, neuromuskulárny a renálny.

Kardiovaskulárny syndróm predstavuje hypertenzia a jej hlavné prejavy: bolesti hlavy, závraty, kardialgia a pomerne často pozorované srdcové arytmie. AH pri PHA je svojou povahou veľmi rôznorodá: od malígnej, rezistentnej na tradičnú antihypertenzívnu liečbu až po stredne závažnú a miernu, ktorú možno upraviť malými dávkami antihypertenzív. AH môže byť ako krízový charakter (do 50%), tak aj trvalá forma. Pri štúdiu vlastností cirkadiánneho AH profilu sa zistilo, že u väčšiny pacientov s autonómnou produkciou aldosterónu (s APA) je nočný pokles krvného tlaku nedostatočný, prípadne dochádza k nadmernému zvýšeniu krvného tlaku v noci, čo môže byť dôsledkom porušenia denného rytmu sekrécie aldosterónu. U pacientov s IHA sa naopak rozdelenie pacientov podľa stupňa nočného poklesu TK približuje v bežnej populácii a z hľadiska prognózy vývoja komplikácií je priaznivejšie. Možno je to spôsobené fyziologickejšou sekréciou aldosterónu pri IHA a zachovaním čiastočnej závislosti na regulačných vplyvoch renín-angiotenzínového systému.

Vývoj neuromuskulárnych a renálnych syndrómov je spôsobený prítomnosťou a závažnosťou hypokaliémie. Záchvaty svalovej slabosti, kŕče a ochrnutie, hlavne nôh, krku, prstov, sú hlavnými prejavmi neuromuskulárneho syndrómu. Charakterizovaný náhlym nástupom a koncom paralýzy, ktorá môže trvať niekoľko hodín až dní.

Hlavným morfologickým substrátom kaliepenickej nefropatie sú dystrofické zmeny v tubulárnom aparáte obličiek spôsobené hypokaliémiou a v dôsledku toho intracelulárna acidóza v bunkách renálnych tubulov. V čom renálny syndróm reprezentované znížením koncentračnej funkcie obličiek, polyúriou, noktúriou a polydipsiou. Treba si uvedomiť, že PHA môže prebiehať monosymptomaticky – iba s zvýšená hladina PEKLO. Hladina draslíka zostáva v rámci normálne hodnoty. Väčšina autorov už nepovažuje hypokaliémiu za povinné diagnostické kritérium pre PHA.

Pre APA je v porovnaní s IHA charakteristickejšia svalová slabosť a myoplegické epizódy. Pri HPG je arteriálna hypertenzia familiárna, prejavuje sa v ranom veku.

Diagnostika

Diagnostické prístupy k detekcii Connovho syndrómu sú rôzne, medzi nimi je podmienečne možné vyčleniť "selektívne", ktoré umožňujú skríning medzi pacientmi s hypertenziou s cieľom identifikovať jedincov so syndrómom hyperaldosteronizmu. Ako výberové kritériá, ktoré nevyžadujú zapojenie komplexu inštrumentálne metódy, navrhujú analyzovať klinické prejavy ochorenia, vyšetriť obsah draslíka v krvnej plazme, metabolické zmeny podľa EKG, močový syndróm.

U väčšiny pacientov s primárnym aldosteronizmom sa pozoruje pretrvávajúca hypokaliémia (obsah draslíka v plazme pod 3,0 mmol / l), za predpokladu, že štúdiu nepredchádzali diuretiká. Treba však vziať do úvahy, že frekvencia detekcie normokalémie pri primárnom aldosteronizme môže presiahnuť 10 %. Hypokaliémia môže spôsobiť významné zmeny EKG: depresiu ST segmentu, predĺženie QT intervalu, inverziu T vlny, abnormálnu U vlnu, poruchu vedenia. Treba však pripomenúť, že tieto zmeny na EKG nie vždy odrážajú skutočnú koncentráciu draslíka v plazme.

Na identifikáciu vzťahu porúch elektrolytov s hyperaldosteronémiou možno použiť test s veroshpironom. Pacientovi s diétou obsahujúcou najmenej 6 g soli sa predpisuje veroshpiron 100 mg 4-krát denne počas 3 dní. Zvýšenie hladiny draslíka na 4. deň o viac ako 1 mmol/l svedčí o hyperprodukcii aldosterónu. Tento test však nie je patognomický špecificky pre aldosteróm, iba naznačuje vzťah choroby s hyperprodukciou aldosterónu.

Diferenciálna diagnostika medzi rôznymi formami hyperaldosteronizmu je založená na dôkladnom štúdiu funkčného stavu systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS).

Jednotlivé štúdie plazmatickej koncentrácie aldosterónu a plazmatickej aktivity renínu, najmä v bazálnych podmienkach – v pokoji, neumožnia odlíšiť aldosteróm: zvýšená sekrécia aldosterónu a nízka plazmatická renínová aktivita sú charakteristické pre aldosteróm aj idiopatickú adrenálnu hyperpláziu.

Pre presnejšiu diagnostiku sa vykonávajú záťažové testy zamerané na stimuláciu alebo potlačenie RAAS. Je známe, že sekrécia aldosterónu a hladina plazmatickej renínovej aktivity sa menia pod vplyvom množstva exogénnych vplyvov, preto je medikamentózna terapia vylúčená 10-14 dní pred štúdiou, čo môže skresliť interpretáciu výsledkov. Na stimuláciu nízkej plazmatickej renínovej aktivity sa používajú tieto testy: hodinová chôdza, diéta so zníženým obsahom sodíka, diuretiká. Nízka, nestimulovaná plazmatická renínová aktivita je charakteristická pre pacientov s aldosterómom a idiopatickou adrenálnou hyperpláziou, zatiaľ čo u pacientov so sekundárnym aldosteronizmom podlieha výraznej stimulácii.

Ako testy, ktoré spôsobujú potlačenie zvýšenej sekrécie aldosterónu, použite deoxykortikosterónacetát, diétu s vysoký obsah sodík, intravenózne podanie izotonický roztok.

Tieto testy sú zamerané na zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny a potlačenie aktivity RAAS, pričom sekrécia aldosterónu sa nemení len u pacientov s aldosterómom v dôsledku autonómnej sekrécie aldosterónu nádorom, zatiaľ čo u väčšiny pacientov s adrenálnou hyperpláziou produkcia aldosterónu je potlačená.

V klinickej praxi je široko používaný 4-hodinový test chôdze, založený na analýze závislosti hladín aldosterónu na sekrécii ACTH, ktorá v súlade s denným rytmom dosahuje maximum skoro ráno, večer postupne klesá. Koncentrácia aldosterónu v krvnej plazme sa zisťuje o 8. hodine ráno v pokoji a po 4-hodinovej prechádzke o 12. hodine.Zároveň sa odhaľuje závislosť charakteristická pre Connov syndróm: stimulačný účinok. chôdza zvyšuje koncentráciu aldosterónu v krvnej plazme 1,5-2 krát pre všetky formy hyperaldosteronizmu, s výnimkou pacientov s aldosterómom, u ktorých koncentrácia aldosterónu v krvnej plazme klesá alebo zostáva nezmenená v dôsledku autonómie aldosterónu sekrécia z renín-angiotenzínového systému a jej závislosť od ACTH. Je však potrebné poznamenať, že podobné výsledky boli zistené v zriedkavých prípadoch jednostrannej hyperplázie kôry nadobličiek. Okrem toho sa teraz zistilo, že v niektorých prípadoch (30 – 40 %), dokonca aj u pacientov s aldosterónom, môže byť koncentrácia aldosterónu v krvnej plazme na pozadí 4-hodinovej chôdze vystavená stimulácii v dôsledku precitlivenosť niektoré aldostery na angiotenzín.

Záťažové testy teda umožňujú odhaliť porušenie funkčného stavu RAAS v podobe neadekvátnej reakcie na stres u pacientov s Connovým syndrómom. Žiadny test však nie je úplne špecifický. K správnej diagnóze prispieva iba komplexné vykonávanie záťažových testov a ich porovnanie s výsledkami iných výskumných metód.

Na analýzu štrukturálneho stavu nadobličiek používajú strany lokalizácie nádoru rôzne lokálne metódy. Najpoužívanejšími metódami sú röntgenová počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Presnosť detekcie nádorových formácií touto metódou môže dosiahnuť 95%. Samotný fakt zistenia útvaru v nadobličke nám však neumožňuje posúdiť jeho hormonálnu aktivitu, preto je potrebné zistené zmeny porovnať s údajmi hormonálneho vyšetrenia. Metóda selektívnej flebografie nadobličiek s katetrizáciou žíl a stanovením koncentrácie aldosterónu v krvi tečúcej z pravej a ľavej nadobličky je dosť informatívna.

Liečba

V súčasnosti sa uznáva, že chirurgická liečba je indikovaná pre APA, karcinóm produkujúci aldosterón a primárnu jednostrannú adrenálnu hyperpláziu. Pokiaľ ide o IHA, väčšina lekárov považuje konzervatívnu liečbu IHA za opodstatnenú. Chirurgickú liečbu IHA možno považovať za výnimku v prípade malígneho priebehu hypertenzie, ktorý je odolný voči viaczložkovej medikamentóznej terapii. Pred operáciou sa u takého pacienta robí selektívny odber žilovej krvi za účelom zistenia funkčne dominantnej nadobličky. Odstránenie funkčne dominantnej nadobličky pri IHA môže znížiť závažnosť hypertenzie a tiež umožňuje lepšiu kontrolu krvného tlaku pri konzervatívnej terapii.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna terapia pacientov s APA sa vykonáva počas predoperačnej prípravy. Hlavným liekom na úpravu krvného tlaku pri PHA je antagonista aldosterónu - spironolaktón, ktorý blokuje mineralokortikoidné receptory buniek nefrónových tubulov. Odporúčané dávky sa pohybujú od 50-100 mg do 400 mg denne. Väčšina odborníkov navrhuje predpisovať diuretikum Spironolaktón v dávke 150 – 200 mg denne v kombinácii s blokátormi vápnikových kanálov (Nifedipin retard 40 – 60 mg/deň) a/alebo betablokátormi (Metoprolol 50 – 150 mg/deň). Pri nedostatočnej účinnosti týchto liekov sa pridáva Clonidine alebo Doxazosin.

Pri APA sa zdá byť vymenovanie ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu neopodstatnené, keďže arteriálna hypertenzia sa vyskytuje s nízkou aktivitou plazmatického renínu, prevažná väčšina APA nie je citlivá na angiotenzín II, preto renín-angiotenzínový mechanizmus regulácie krvného tlaku v týchto pacientov je potlačený mechanizmom negatívnej spätnej väzby.

Kľúčovým článkom v patogenetickej terapii IHA je spironolaktón. Pri dlhodobom užívaní vo vysokých dávkach (viac ako 100 mg denne) pôsobí spironolaktón antiandrogénne, a preto môže u mužov dôjsť k zníženiu libida a gynekomastii, u žien k mastodýnii a poruchám menštruácie. Tieto negatívne vedľajšie účinky sú minimálne u novšieho blokátora aldosterónu, eplerenónu. Vysoká cena eplerenónu obmedzuje jeho široké použitie.

To si vyžaduje kombinovanú terapiu, ktorá umožňuje znížiť dávku spironolaktónu na potrebné minimum.

Kombinovaná liečba je vysoko účinná, vrátane relatívne nízkych dávok spironolaktónu (50-100 mg/deň) v kombinácii s antagonistami vápnika dihydropyridínovej série (nifedipín retard, amlodipín, felodipín) a β-blokátormi. Okrem tejto terapie možno predpísať ACE inhibítory (lisinopril) alebo blokátory receptorov angiotenzínu.

Chirurgia

Pred začatím chirurgickej liečby je potrebné vykonať selektívny odber krvi z nadobličiek so stanovením gradientu lateralizácie. Chirurgická liečba sa vykonáva na špecializovanom oddelení endokrinnej chirurgie. Voľbu operačného prístupu ovplyvňujú faktory ako veľkosť nádoru, telesná stavba pacienta, ako aj skúsenosti chirurga. Pri jednostrannej tradičnej adrenalektómii sa používa niekoľko typov prístupu, z ktorých najbežnejšie sú torakofrenotómia a lumbotómia. Z minimálne invazívnych metód má najväčší význam endovideochirurgická adrenalektómia, menej sa využíva adrenalektómia z miniprístupu a RTG endovaskulárna embolizácia.

Príspevok na anestéziu

Pri poskytovaní anestézie sa používa hlavne vyvážená neuroleptanalgézia s inhaláciou oxidu dusného, ​​pretože iné inhalačné anestetiká zvyšujú koncentráciu aldosterónu v krvi 2-2,5 krát. Použitie hydroxybutyrátu sodného sa považuje za nevhodné kvôli možnosti zníženia obsahu draslíka v extracelulárnej tekutine.

Predpoveď

Chirurgická liečba APA nie vždy vedie k úplnej normalizácii krvného tlaku. Normalizáciu krvného tlaku po 6-12 mesiacoch po jednostrannej adrenalektómii pozorujeme len u 60-70% pacientov, po 5 rokoch len u 30-50%, približne u 5% pacientov je operácia neúspešná, čo súvisí s rozvojom tzv. závažné ireverzibilné zmeny v cieľových orgánoch: obličky, srdce, krvné cievy.

Vyšetrenie pracovnej schopnosti (VTEK)

Podmienky postihnutia závisia od stupňa poškodenia cieľových orgánov v čase diagnózy. V prípade včasnej diagnostiky a včasnej operácie s APA je doba invalidity v priemere 30-45 dní. Ak mal pacient v čase stanovenia diagnózy obmedzenú pracovnú schopnosť z dôvodu rozvoja komplikácií arteriálnej hypertenzie, o otázke možnosti návratu do práce a termínoch invalidity v pooperačnom období sa rozhoduje individuálne, keď pacient prejde odbornou lekárskou a sociálnou komisiou.

Diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu, diferenciálna diagnostika jeho rôznych foriem a od iných hypertenzných stavov, najmä nízkeho renínu hypertenzia, nie je jednoduché, vyžaduje si sériu konzistentných štúdií a funkčných testov.

Pri výraznom a typickom klinickom obraze je primárna diagnóza založená na nízkych hladinách draslíka a ARP v plazme a vysokom obsahu aldosterónu.

Pri normálnom obsahu sodíka v strave (120 mEq/24 h) je vylučovanie draslíka asi 30 mmol/l. Záťaž draslíkom (až 200 mEq/24 h) prudko zvyšuje vylučovanie draslíka a zhoršuje zdravotný stav pacienta (závažná svalová slabosť, porucha srdcového rytmu). Testovanie si vyžaduje veľkú starostlivosť.

Pri aldosteróme stimulačné testy: ortostatické cvičenie (4-hodinová chôdza), 3-dňová diéta s nízkym (menej ako 20 mEq / 24 h) obsahom sodíka alebo užívanie aktívnych saluretík nestimulujú ARP a hladiny aldosterónu sa môžu dokonca znížiť . Bazálna ARP sa stanovuje nalačno po nočnom odpočinku v polohe na chrbte, s diétou obsahujúcou 120 mEq/24 hodín sodíka. Zavedenie spironolaktónu 600 mg/deň do 3 dní nemení hladinu sekrécie aldosterónu a nestimuluje ARP (spironolaktónový test). Významnú diagnostickú hodnotu má test s kaptoprilom. U pacientov s aldosterónom v pokoji aj po 4-hodinovej chôdzi zostáva cirkadiánny rytmus aldosterónu, ktorý sa zhoduje s rytmom kortizolu, čo poukazuje na závislosť na ACTH. Neprítomnosť tohto rytmu naznačuje prítomnosť malígneho nádoru a nie adenómu produkujúceho aldosterón.

Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je menšia intenzita metabolických porúch ako pri aldosteróne, hladina aldosterónu je nižšia, obsah 18-hydroxykortikosterónu je výrazne (mnohonásobne) nižší. ARP sa tiež potláča, ale zvyšuje sa, rovnako ako obsah aldosterónu, ortostatickým cvičením a injekciami angiotenzínu II.Stimulačný efekt je však oveľa menší ako u zdravých jedincov. Podávanie spironolaktónu stimuluje sekréciu ARP aj aldosterónu.

Súčasne fyziologický test (2 l izotonického roztoku podané počas 2 hodín) nepotláča hladinu sekrécie aldosterónu ani pri aldosteróme, ani pri idiopatickom primárnom hyperaldosteronizme.

Test s DOXA (10 mg, intramuskulárne každých 12 hodín počas 3 dní) neovplyvňuje obsah aldosterónu v plazme u pacientov s aldosterónom a u väčšiny pacientov s idiopatickým primárnym hyperaldosteronizmom. Potlačenie v teste s DOXA sa pozoruje pri neurčitom primárnom hyperaldosteronizme a pri hypertenzii. V tabuľke. 26 sumarizuje hlavné diferenciálne diagnostické testy primárneho hyperaldosteronizmu.

Pri karcinóme môžu byť hladiny aldosterónu v plazme aj v moči veľmi vysoké. Neexistuje žiadna reakcia na všetky stimulačné a supresívne testy, vrátane ACTH.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky s rôznymi hypertenznými stavmi by sa mala predovšetkým vylúčiť hypertenzia s nestimulovanou ARP (u 10-20% pacientov s hypertenziou zostáva hladina draslíka a aldosterónu v normálnom rozmedzí).

Primárny hyperaldosteronizmus sa odlišuje od rôznych chorôb alebo stavov, ktoré spôsobujú sekundárny hyperaldosteronizmus.

1. Primárna renálna patológia, pri ktorej môže byť ARP nízka, normálna alebo vysoká.
2. Malígny variant hypertenzie.
3. Feochromocytóm.
4. Barterov syndróm (primárny hyperreninizmus).
5. Hypertenzívne stavy v súvislosti s užívaním antikoncepčných prostriedkov, ktoré stimulujú systém renín-angiotenzín-aldosterón.

V prípadoch, keď je primárny hyperaldosteronizmus komplikovaný akútnou a chronickou renálnou patológiou (infekcia, nefroskleróza), je diferenciálna diagnóza sťažená znížením renálneho klírensu, aldosterónu a (hlavne) draslíka.

Malo by sa tiež pamätať na to, že rozšírené používanie diuretík pri liečbe hypertenzie spôsobuje hypokaliémiu, ale zvyšuje sa ARP.

Pacienti s klinicky a biochemicky dokázaným hyperaldosteronizmom podstupujú lokálnu diagnostiku na lokalizáciu patologický proces. Na tento účel existuje množstvo metód.

1. Počítačová tomografia je najmodernejšia štúdia s vysokým rozlíšením, ktorá umožňuje odhaliť aj malé nádory s priemerom 0,5-1 cm u 90% pacientov.
2. Skenovanie nadobličiek pomocou 131 1-19-jódcholesterolu alebo 131 1-6b-jódmetyl-19-norcholesterolu. Táto štúdia je lepšie vykonať na pozadí inhibície funkcie glukokortikoidov dexametazónom (0,5 mg každých 6 hodín počas 4 dní pred štúdiou). V prítomnosti nádoru dochádza k asymetrii (lateralizácii) akumulácie izotopov v nadobličkách.
3. Arterio- alebo venografia po predbežnom podaní 131 1-19-jódového cholesterolu.
4. Katetrizácia nadobličkových žíl s obojstranným selektívnym odberom krvi a stanovením hladiny aldosterónu v nich. Citlivosť a informačný obsah tejto metódy sa zvyšuje po predbežnej stimulácii syntetickým ACTH, čo prudko zvyšuje hladinu aldosterónu na strane nádoru.
5. Sonografia nadobličiek.
6. Pneumoretroperitoneum suprarenorenorádiografia kombinovaná s intravenóznou urografiou alebo bez nej; metóda je formálne zastaraná, no ani dnes nestratila svoju praktickú (diagnostickú) hodnotu, napr. pri karcinómoch, keď v dôsledku veľká veľkosť nádory rádioizotopové výskumy nedávajú jeho vizualizáciu.

Najinformatívnejšia je počítačová tomografia. Invazívne angiografické štúdie sú zložitejšie pre pacienta aj lekára a sú tiež menej spoľahlivé. Žiadna z moderných metód však neposkytuje 100% vizualizáciu. V tomto ohľade je žiaduce súčasné použitie 2-3 z nich.

, , , , , , , [

— Vývojový tím zahŕňal: Podvýbor pre klinické usmernenia (CGS) Endokrinologickej spoločnosti, šesť ďalších odborníkov, jedného metodológa a medicínskeho redaktora. Pracovná skupina nedostala žiadne firemné financovanie ani odmenu.

— Na vyjadrenie kvality určitých odporúčaní sa používajú výrazy „odporúčané“ – pre abstrakty vypracované na základe prevažnej väčšiny odborných názorov (označené ako 1) a „navrhované“ – pre odporúčania, ktoré nie sú sprevádzané výraznou podporou od odborníkov (označené ako 2). Podľa kritérií medicíny založenej na dôkazoch sa označenie OOOO používa na nízkej úrovni dôkazu odporúčania, OOOO - na priemernej úrovni, OOOO - na vysokej úrovni, OOOO - na absolútnej úrovni.

— Proces konsenzu sa uskutočnil zvážením systematických preskúmaní problémov, diskusií počas skupinového stretnutia, niekoľkých konferenčných hovorov a výmeny e-mailov.

— Projekty pripravené vývojovým tímom boli postupne posúdené CGS endokrinologickej spoločnosti, klinickým výborom a konzíliom. Verzia schválená CGS a CAC bola zverejnená na webovej stránke Endokrinologickej spoločnosti na pripomienkovanie členmi. V každej fáze kontroly dostal vývojový tím písomné pripomienky a zahrnul potrebné zmeny.

1. Indikácie pre primárnu diagnostiku primárneho hyperaldosteronizmu (PHA)

1.1. Odporúča sa diagnostikovať PHA v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PHA (1|ӨӨ OO):
- arteriálna hypertenzia 1. štádia podľa klasifikácie Spoločnej národnej komisie (JNC) -> 160-179 / 100-109 mm Hg; arteriálna hypertenzia 2. štádia (> 80/110 mm Hg);




— príbuzní 1. stupňa pacientov s PHA, ktorí majú AH (1|Ө OOO).

1.2. Na primárnu detekciu PHA u pacientov týchto skupín sa odporúča stanoviť pomer aldosterón-renín (ARC).

2.1. U pacientov s pozitívnym ARS sa pred diferenciálnou diagnostikou foriem PHA odporúča jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA (1|Ө OOO).

3.1. CT nadobličiek na určenie podtypu PHA a vylúčenie adrenokortikálneho karcinómu sa odporúča pre všetkých pacientov s PHA (1|ӨӨ OO).

3.2. Ak je zobrazený pacient chirurgická liečba, potom sa na potvrdenie diagnózy PHA odporúča vykonať porovnávací selektívny odber venóznej krvi (SSVZK) skúseným (!) odborníkom (1|ӨӨӨ О).

3.3. U pacientov s nástupom PHA pred 20. rokom života a s rodinnou anamnézou PHA alebo CVA pred 40. rokom života sa navrhuje genetické vyšetrenie na glukokortikoid-dependentnú PHA (GDHA) (2|ӨӨ GS).

4. Liečba

4.1. Laparoskopická adrenalektómia (1|ӨӨ OO) sa odporúča ako optimálna možnosť liečby unilaterálnej PHA (adrenálny adenóm produkujúci aldosterón (APA) a jednostranná adrenálna hyperplázia (OHH)) V prípade inoperability alebo odmietnutia operácie sa odporúča liečba antagonistami mineralokortikoidných receptorov (MCR) (1|ӨӨ OO).

4.2. Pri bilaterálnej adrenálnej hyperplázii sa odporúča liečiť pacientov pomocou AMCR (1|ӨӨ OO): ako primárny liek sa navrhuje spironolaktón alebo ako alternatíva eplerenón (2|Ө OO).

Definícia a klinický význam PHA

PHA je kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenými hladinami aldosterónu, ktoré sú relatívne nezávislé od systému renín-angiotenzín a neklesajú pri zaťažení sodíkom. Zvýšenie hladiny aldosterónu je príčinou kardiovaskulárnych porúch, poklesu hladiny plazmatického renínu, arteriálnej hypertenzie, retencie sodíka a zrýchleného vylučovania draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PHA patrí adenóm nadobličiek, jednostranná alebo obojstranná hyperplázia nadobličiek, v zriedkavých prípadoch dedičná HPA.

Epidemiológia PHA

Predtým väčšina odborníkov odhadovala prevalenciu PHA u pacientov s esenciálnou hypertenziou na menej ako 1 % a tiež sa predpokladalo, že hypokaliémia je nevyhnutným kritériom diagnózy. Hromadenie údajov viedlo k revízii ukazovateľov: prospektívne štúdie preukázali výskyt PHA u pacientov s hypertenziou viac ako 10 %.

Frekvencia výskytu hypokaliémie pri PHA

V nedávnych štúdiách sa hypokaliémia zisťuje u malého počtu pacientov s PHA (9 – 37 %). Najčastejším a najčastejším prejavom PHA je teda hypertenzia, hypokaliémia sa zisťuje v najťažších prípadoch. Koncentrácia draslíka v sére nižšia ako 3,5 mmol/l sa zistí u polovice pacientov s APA a u 17 % pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom. Hypokaliémia má teda vo vzťahu k diagnóze PHA nízku senzitivitu a špecificitu a hodnota tohto symptómu vo vzťahu k prognóze ochorenia tiež nie je vysoká.

Klinický a epidemiologický význam PHA

PHA má veľký patologický význam pre svoju prevalenciu, ako aj pre vyšší výskyt kardiovaskulárnych príhod a mortalitu v porovnaní s pacientmi randomizovanými podľa veku a pohlavia s podobným stupňom zvýšenia TK pri esenciálnej hypertenzii. Možnosť zlepšenia kvality života adekvátnou liečbou zvyšuje dôležitosť včasnej diagnostiky.

1. Indikácie pre primárnu diagnostiku PHA

1.1. Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu sa odporúča v skupinách s relatívne vysokou prevalenciou PHA (1| ӨӨ OO):
- arteriálna hypertenzia 1. stupňa podľa klasifikácie Spoločnej národnej komisie -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arteriálna hypertenzia 2. štádia (> 180/110 mm Hg);
- arteriálna hypertenzia odolná voči medikamentóznej terapii;
- kombinácia arteriálnej hypertenzie a svojvoľnej (alebo spôsobenej diuretikami) hypokaliémie;
- kombinácia arteriálnej hypertenzie a incidentalómu nadobličiek;
Kombinácia hypertenzie a pozitívnej rodinnej anamnézy skorý vývoj arteriálna hypertenzia alebo akútne cerebrovaskulárne poruchy mladšie ako 40 rokov;
— príbuzní pacientov 1. stupňa s PHA s AH (1|Ө OOO).

Identifikácia PHA nepriamo ovplyvňuje prognózu. Vykonané klinické štúdie nepreukázali vplyv skríningu PHA na morbiditu, kvalitu života alebo mortalitu. Je potrebné vziať do úvahy, že výsledky týchto klinických štúdií sú ovplyvnené faktormi, ktoré dočasne zhoršujú stav pacientov s PHA: vysadenie antihypertenzívnej liečby, invazívne vaskulárne štúdie, adrenalektómia v porovnaní s pacientmi s trvalou účinnou kontrolou TK a angioprotekciou. Na druhej strane je presvedčivo dokázaný vplyv zníženia hladiny aldosterónu na účinnosť kontroly krvného tlaku, zníženie kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií. Kým sa nezmenia výsledky prospektívnych štúdií, zostáva odporúčaním stanoviť ARS pre všetkých prvostupňových príbuzných pacientov s PHA, ktorí majú prejavy hypertenzie.

Najväčšou hodnotou odporúčania obmedzeného skríningu je zníženie rizika „chýbajúcich“ nediagnostikovaných pozorovaní PHA. Identifikácia pacientov umožňuje včasné efektívne odstránenie hormonálne aktívneho nádoru alebo optimalizáciu kontroly krvného tlaku špecifickou liečbou. Menej pozitívny vplyv Odporúčanie 1.1 sa prejavuje poklesom počtu falošne pozitívnych záverov PHA v porovnaní s „neobmedzenou“ skríningovou skupinou a ekonomickým efektom v dôsledku šetrenia diagnostických nástrojov (tab. 1).

1.2. Na primárnu detekciu PHA u pacientov týchto skupín sa odporúča stanoviť pomer aldosterón-renín (1|ӨӨ RO).

APC je v súčasnosti najspoľahlivejšou a najdostupnejšou metódou skríningu PHA. Napriek zisteným nedostatkom štúdií diagnostickej hodnoty APC (najmä pre neadekvátny dizajn štúdie k tejto problematike), početné štúdie potvrdzujú diagnostickú prevahu APC v porovnaní so samostatne používanými metódami stanovenia hladiny draslíka alebo aldosterónu (oba ukazovatele majú nízka citlivosť), renín (nízka špecificita).

Pri stanovení APC, ako aj pri iných biochemických testoch, sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. Vplyv liekov a laboratórnych podmienok na APC je uvedený v tabuľke. 2.

ARS sa považuje za test používaný v primárnej diagnostike. Ak sú výsledky pochybné pre rôzne vplyvy (lieky, nedodržanie podmienok odberu krvi), treba štúdiu zopakovať.

Dodržiavanie odporúčania definovať APC má pozitívny vplyv na diagnostiku nielen v skupinách s vysokofrekvenčným PHA definovaným v odporúčaní 1.1. Najmä náklady na vykonanie tohto testu u všetkých pacientov s esenciálnou hypertenziou sa považujú za opodstatnené. To je v rozpore s vyššie uvedeným odporúčaním o selektívnom testovaní. U niektorých hypertonikov je však potrebné zvážiť riziko vynechania PHA. Medzi dôsledky tejto chyby patrí neskorší rozvoj závažnejšej a perzistujúcej hypertenzie ako dôsledok dlhodobého pretrvávania vysokých hladín aldosterónu. Okrem toho množstvo výskumníkov uvádza, že trvanie hypertenzie nepriaznivo ovplyvňuje pooperačnú prognózu adrenalektómie pre APA.

Technické aspekty potrebné na správnu implementáciu a výklad odporúčania 1.2

Podmienky testu sú uvedené nižšie.

Stanovenie APC je najcitlivejšie pri rannom odbere krvi, keď je pacient vo vzpriamenej polohe asi 2 hodiny, po 5-15 minútach v sede.

Pred vykonaním testu by pacient nemal držať diétu bez soli.

Vo väčšine prípadov možno APC individuálne interpretovať pri pochopení podstaty účinkov dlhodobej terapie alebo iných možných negatívne vplyvy na ARS. Vylúčenie všetkých antihypertenzív, ktoré ovplyvňujú výsledok APC, je možné u pacientov so stredne ťažkou hypertenziou, ale môže viesť k vážne problémy pri ťažkej AH. Tieto pozorovania odporúčajú použitie antihypertenzív, ktoré majú minimálny účinok na APC.

Meranie pomeru aldosterón-renín: pokyny

A. Príprava na určenie ADR:

1. Je potrebná korekcia hypokaliémie po meraní plazmatického draslíka. Aby sa vylúčili artefakty a nadhodnotila sa skutočná hladina draslíka, odber krvi musí spĺňať nasledujúce podmienky:
- vykonávané injekčnou metódou;
- Vyhnite sa zatínaniu päste
— odobrať krv najskôr 5 sekúnd po odstránení turniketu;
- separácia plazmy minimálne 30 minút po odbere.

2. Pacient by nemal obmedzovať príjem sodíka.

3. Zrušte lieky, ktoré ovplyvňujú ukazovatele APC, aspoň 4 týždne vopred:
a) spironolaktón, eplerenón, triamterén, amilorid;
b) diuretiká;
c) produkty z koreňa sladkého drievka.

4. Ak výsledky APC pri užívaní vyššie uvedených liekov nie sú diagnostické a ak je hypertenzia kontrolovaná liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (tab. 2), zrušte aspoň na 2 týždne iné lieky, ktoré môžu ovplyvniť hladinu APC:
a) β-blokátory, centrálne α-agonisty (klonidín, α-metyldopa), NSAID;
b) ACE inhibítory, blokátory angiotenzínových receptorov, renínové inhibítory, dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov.

5. Ak je potrebné kontrolovať hypertenziu, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (tab. 2).

6. Je potrebné mať informácie o užívaní perorálnych kontraceptív (OC) a hormonálnej substitučnej liečby, pretože lieky obsahujúce estrogén môžu znížiť hladinu priamej koncentrácie renínu (RCR), čo povedie k falošne pozitívnemu výsledku APC. Neprerušujte OC, namiesto RCR použite hladinu plazmatickej renínovej aktivity (PRL).

B. Podmienky odberu krvi:

1. Oplotenie ráno, potom, čo bol pacient 2 hodiny vo vzpriamenej polohe, potom, čo bol v sede asi 5-15 minút.

2. Odber vzoriek podľa A.1, stáza a hemolýza vyžadujú opätovné odbery.

3. Pred centrifugáciou uchovávajte skúmavku pri izbovej teplote (a nie na ľade, pretože studený režim zvyšuje ARP), po centrifugácii zložku plazmy rýchlo zmrazte.

C. Faktory ovplyvňujúce interpretáciu výsledkov (tabuľka 3):

1. Vek > 65 ovplyvňuje pokles hladiny renínu, APC sa umelo nadhodnocuje.

2. Denná doba, strava (soľ) strava, časový úsek posturálnej polohy.

3. Lieky.

4. Porušenie metódy odberu krvi.

5. Hladina draslíka.

6. Hladina kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnemu APC).

Spoľahlivosť štúdie

Napriek vývoju nových techník sa na stanovenie plazmatickej renínovej aktivity alebo priamej koncentrácie renínu uprednostňuje imunometrická metóda. Pri určovaní ARP je potrebné vziať do úvahy faktory, ako je použitie liekov obsahujúcich estrogén. Mali by sa použiť starostlivo vybrané alikvóty kritickej veľkosti zo zásobnej ľudskej plazmy. Táto technika je uprednostňovaná pred použitím lyofilizovanej kontroly dodávanej v komerčných skríningových súpravách.

Reprodukovateľnosť metódy

Keďže indikátor APC je matematicky významne závislý od ARP, stanovenie ARP by malo byť dosť citlivé, najmä pri meraní úrovne aktivity pri malých hodnotách - 0,2 - 0,3 ng / ml / h (RCR - 2 mU / l ). V prípade RPA (ale nie RCC) možno citlivosť na hladiny pod 1 ng/ml/h zvýšiť predĺžením inkubačného času testu, ako navrhli Sealey a Laragh. Hoci väčšina laboratórií používa rádioimunoanalýzu na stanovenie močového a plazmatického aldosterónu, úroveň štandardov stanovenia sa v niektorých prípadoch neprijateľne líši. Tandemová hmotnostná spektrometria sa používa čoraz viac a výsledky sa zdajú byť konzistentnejšie (tabuľka 3).

Interpretácia laboratórnych výsledkov

V hodnotení hladín aldosterónu a renínu sú výrazné rozdiely, ktoré závisia od spôsobu štúdia a jednotiek merania. Hladina aldosterónu 1 ng/dl zodpovedá 27,7 pmol/l v SI. Pri imunometrických metódach hladina aktivity renínu v plazme 1 ng/ml/h (12,8 pmol/l/min v jednotkách SI) zodpovedá priamej koncentrácii renínu približne 8,2 mU/l (alebo 5,2 ng/l v tradičných jednotkách). ). Konverzné faktory boli získané v Nichols Diagnostic Institute pomocou dvoch metód: automatizovanej imunochemiluminiscencie alebo rádioimunometrie (Bio-Rad Renin II). Keďže definícia SCR je vo vývoji, konverzné faktory sa môžu zmeniť.

Vzhľadom na nejednotný prístup v diagnostických protokoloch a metódach existuje významná variabilita v určovaní diagnostickej hodnoty APC vo vzťahu k PHA; pre rôzne skupiny výskumníkov sa ukazovateľ pohybuje od 20 do 100 (od 68 do 338). Prevažná väčšina výskumných skupín používa hodnotu APC v rozmedzí 20-40 (68-135) za predpokladu, že odber krvi sa vykonáva ambulantne ráno v sede pacienta. V tabuľke. 4 sú uvedené diagnostické hodnoty APC pri použití v rôznych jednotkách výpočtu hladiny koncentrácie aldosterónu, ARP a RCC.

Niektorí výskumníci sa domnievajú, že zvýšená hladina aldosterónu (> 15 ng/dl) je povinná ako diagnostické kritérium pre kladnú diagnózu PHA popri zvýšenej hodnote APC. Iní výskumníci sa domnievajú, že by sa malo vyhnúť formálnej hornej hranici normálnej hodnoty pre aldosterón, ale je potrebné pochopiť, že existuje zvýšená pravdepodobnosť falošne pozitívneho výsledku APC s nízkymi hladinami renínu. Predkladáme štúdiu ilustrujúcu nevhodnosť zvažovania formálnej hodnoty hornej hranice normy pre aldosterón ako prísneho diagnostického kritéria pre PHA. Zo 74 pacientov s diagnostikovanou PHA malo 36 % APC > 30 (> 100) pri odbere krvi s hladinami aldosterónu< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Nejednoznačné názory odborníkov a protichodné literárne údaje, variabilita laboratórnych parametrov hladín aldosterónu a renínu v závislosti od použitej techniky odberu krvi, laboratórnych charakteristík, účinkov liekov, veku a pod. nás teda nútia opustiť prísne odporúčania o diagnostická hodnota APC. Je dôležitejšie stanoviť všetky relatívne výhody a nevýhody techniky, faktory ovplyvňujúce výsledok APC, pri zachovaní možnosti pre lekárov interpretovať údaje individuálne.

2. Potvrdenie diagnózy PHA

2.1. Pacientom s pozitívnym ARS pred diferenciálnou diagnózou foriem PHA sa odporúča vykonať jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA (1/ӨӨ GS)

V súčasnosti nie sú odborníci rozhodnutí diagnostická metóda výber (zlatý štandard) PGA. Výsledky testov sa zvyčajne vyhodnocujú retrospektívne u malých skupín pacientov s pôvodne zvýšenou pravdepodobnosťou PHA na základe výsledkov predchádzajúcich testov.

Omyl dizajnu štúdie ilustruje nasledujúci príklad. Giacchetti a kol. poskytujú údaje o 61 pacientoch s PHA (26 z nich malo potvrdenú APA) a 157 pacientoch s významnou hypertenziou. Autori zistili, že pri infúznom teste sodíka (fyziologický test, SBS) pokles plazmatického aldosterónu o 7 ng/dl preukázal senzitivitu 88 % a špecificitu 100 %. V prospektívnej štúdii PAPY u 317 pacientov podstupujúcich TGF analýza citlivosti/špecifickosti ukázala diagnostickú hodnotu pre hladiny aldosterónu vo vzťahu k PHA 6,8 ng/dl. Senzitivita a špecificita boli nízke (83 a 75 %); použitie kontrol kortizolu nezlepšilo presnosť testu.

Zo 4 testovacích metód (orálny test sodíkovej záťaže, TGF, fludrokortizónový (cortineff) supresný test, kaptoprilový test) nemožno s dostatočnou istotou navrhnúť žiadnu ako preferovanú. Výrazná variabilita údajov o senzitivite, špecifickosti a spoľahlivosti (reprodukovateľnosti) umožňuje výber konkrétnej metódy v závislosti od finančných aspektov, compliance pacienta, laboratórnych charakteristík a preferencií konkrétnych lekárov (tab. 5). Použitie sodíkových záťažových testov je nežiaduce pri ťažkých formách hypertenzie a reštriktívnych formách srdcového zlyhania. Počas testov sa odporúča použitie antihypertenzív s minimálnym účinkom na systém renín-angiotenzín-aldosterón (tab. 2).

Použitie jedného zo 4 vysoko účinných potvrdzujúcich testov znižuje počet falošne pozitívnych výsledkov PHA pre APC, čo eliminuje nákladné zložité diagnostické postupy.

Poznámky

Pre každý zo štyroch potvrdzujúcich testov sú charakteristiky interpretácie opísané v tabuľke. 5.

3. Diferenciálna diagnostika foriem PHA

Podľa výsledkov CT s PHA možno zistiť „normu“: jednostranný makroadenóm (viac ako 1 cm), minimálne jednostranné zhrubnutie nadobličkových pedikúl, jednostranný mikroadenóm (menej ako 1 cm), obojstranné makroadenómy alebo mikroadenómy ( alebo kombinácia). Na rozlíšenie foriem PHA je potrebné získané výsledky analyzovať v kombinácii s SSVZK a v prípade potreby s pomocnými testami. Na CT môže byť adenóm produkujúci aldosterón videný ako malé hypodenzné uzliny (zvyčajne s priemerom menším ako 2 cm). Súčasne pri idiopatickom hyperaldosteronizme (IHA) môžu nadobličky na CT snímke vyzerať ako nezmenené, tak aj s nodulárnymi zmenami. Adrenokortikálny karcinóm (ACC) s nadprodukciou aldosterónu má takmer vždy priemer väčší ako 4 cm a u väčšiny pacientov s ACC môže CT vyšetrenie odhaliť znaky podozrivé z malígneho charakteru nádoru.

Obmedzenia CT: Malé aldosterómy môžu byť interpretované ako IHA v bilaterálnych alebo viacnásobných adrenálnych uzlinách alebo nemusia byť detekované kvôli ich malej veľkosti. Okrem toho môžu byť "zjavné" mikroadenómy nadobličiek v skutočnosti oblasti fokálnej hyperplázie - diagnostická chyba v tomto prípade vedie k neprimeranému výkonu jednostrannej adrenalektómie. Navyše, jednostranné hormonálne neaktívne makroadenómy nadobličiek sú celkom typické pre starších pacientov nad 40 rokov a nelíšia sa od APA na CT. ONH možno zistiť na CT ako zväčšenie veľkosti nadobličiek alebo úplne zodpovedať rádiografickému obrazu normálnych nadobličiek.

V jednej štúdii boli CT nálezy v súlade s lateralizáciou produkcie aldosterónu pri SIDS len u 59 zo 111 pacientov s chirurgicky dokázanou APA. CT zároveň odhalilo menej ako 25 % aldosterónu, pričom priemer nedosahoval 1 cm. V inej štúdii z 203 pacientov s PHA vyšetrených pomocou CT a SIDS bola na CT stanovená presná diagnóza u 53 % pacientov. Podľa CT 42 pacientov (22 %) malo falošne negatívny výsledok (hoci potrebovali operáciu) a 48 (25 %) mohlo byť bezdôvodne operovaných kvôli falošne pozitívnemu záveru. V nedávnej štúdii sa výsledky SVZK vykonanej u 41 pacientov s PHA zhodovali s údajmi z CT len u 54 % pacientov. V súvislosti s vyššie uvedeným je implementácia SVZK mimoriadne dôležitá pre správnu liečbu u pacientov potenciálne vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Najväčšiu hodnotu CT nachádzame pri nádoroch väčších ako 2,5 cm, kedy sa zvažujú indikácie na odstránenie nadobličky vzhľadom na malígny potenciál útvaru. Na navigáciu kanylácie vén nadobličiek v SSVZK je vhodné použiť CT.

Poznámky

MRI nemá pri hodnotení foriem PHA žiadnu výhodu oproti CT, pričom je drahšia a má nižšie priestorové rozlíšenie ako CT.

3.2. Ak je pacient indikovaný na chirurgickú liečbu, potom sa na potvrdenie diagnózy PHA odporúča vykonať porovnávací selektívny odber žilovej krvi skúseným odborníkom (1|ӨӨӨ О)

Lateralizácia zdroja hyperprodukcie aldosterónu je mimoriadne dôležitá pre výber adekvátnej metódy liečby PHA. Diferenciálna diagnostika jednostranných alebo obojstranných lézií nadobličiek je nevyhnutná vzhľadom na skutočnosť, že jednostranná adrenalektómia pre APA alebo ONH vedie k normalizácii hladín draslíka a zlepšeniu priebehu hypertenzie u všetkých pacientov a k úplnému vyliečeniu hypertenzie u 30-60 % pacientov. pacientov; s bilaterálnou IHA a HGA jednostranná aj totálna adrenalektómia zriedkavo zlepšujú priebeh hypertenzie: liečba voľby je konzervatívna terapia. Pri jednostrannej lézii možno zvážiť medikamentózna terapia keď je pacient inoperabilný alebo odmieta chirurgickú liečbu.

Zobrazovacie metódy nedokážu spoľahlivo odhaliť mikroadenómy ani s istotou odlíšiť hormonálne neaktívne nádory od AAA, vďaka čomu je SIDS najpresnejšou metódou na diferenciálnu diagnostiku foriem PHA. Metóda SSVZK je nákladná a invazívna. V tejto súvislosti sa o potrebe jeho použitia hovorí len u pacientov s dokázanou diagnózou PHA. Definícia APC je spojená s určitým počtom falošne pozitívnych nálezov, preto je na vykonanie SSVZK nevyhnutné vykonanie konfirmačných testov.

Senzitivita a špecificita SSVZK pri detekcii lateralizácie hyperprodukcie aldosterónu je 95 % a 100 % (CT je 78 %, resp. 75 %). Je dôležité pochopiť, že CT nálezy zjavnej jednostrannej nodulárnej lézie nadobličiek môžu byť skutočne zavádzajúce a viesť k nerozumnej operácii.

SSVZK je štandardný test na odlíšenie jednostrannej lézie (APA alebo ONH) od obojstrannej lézie (IHA a HPA). Najťažším aspektom SSIA je katetrizácia pravej nadobličkovej žily (ktorá je kratšia ako ľavá a drénuje priamo do vena cava inferior ako do obličkovej žily), napriek tomu počet pozitívnych nálezov rýchlo narastá so skúsenosťami angiograf.

Podľa prehľadu 47 správ bola úspešnosť katetrizácie pravej nadobličkovej žily u 384 pacientov 74 %. S nárastom skúseností sa účinnosť zvýšila na 90-96%. Výrazne zlepšuje presnosť umiestnenia katétra a účinnosť metódy intraoperačnej rýchlej štúdie koncentrácie kortizolu. Niektoré centrá vykonávajú SSVZK u všetkých pacientov s PHA, iné túto metódu využívajú selektívne (napr. sa domnievajú, že SSVZK nie je indikovaná u pacientov mladších ako 40 rokov so solitárnym jednostranným zjavným adenómom na CT).

Centrá so skúsenými rádiológmi majú menej ako 2,5 % komplikácií KVO. Riziko krvácania do nadobličiek je možné minimalizovať, keď vyšetrenie vykonáva skúsený odborník, ktorý nerobí nadobličkovú flebografiu, ale na určenie polohy hrotu katétra používa minimálne množstvo kontrastu. Riziko tromboembólie možno znížiť testovaním hemostázy pred zákrokom a heparínom po zákroku, ak je to indikované.

Využitie SSVZK v diferenciálnej diagnostike foriem PHA efektívne znižuje riziko neodôvodnenej adrenalektómie na základe CT údajov s relatívne nízkym rizikom potenciálnych komplikácií výkonu.

Poznámky

Pre SSVZK existujú tri protokoly:
- nestimulovaný odber krvi;
- nestimulovaný odber krvi v kombinácii s odberom krvi stimulovaným kosyntropínom/kortikotropínom (bolusové podanie);
- odber vzoriek krvi stimulovaný kortikotropínom (kontinuálna kvapkacia infúzia).

Simultánny bilaterálny SVZK je náročný na vykonávanie a využíva ho málo výskumníkov; väčšina odborníkov uprednostňuje použitie kontinuálnej infúzie kortikotropínu počas SSID, aby:
- minimalizovať stresom vyvolané výkyvy hladín aldosterónu;
- zvýšiť gradient kortizolu medzi nadobličkou a dolnou dutou žilou;
- potvrdiť selektivitu odberu krvi z nadobličiek;
- maximalizovať aldosterón z APA a vyhnúť sa nesekrečnej fáze.

Kritériá účinnosti metódy sa líšia v závislosti od skutočnosti stimulácie kortikotropínom. Rozdiel medzi hladinami aldosterónu a kortizolu vpravo a vľavo by sa mal korigovať o vplyv zriedenia ich koncentrácií dolnou bránicovou žilou, ktorá odteká do ľavej nadobličkovej žily; ak sa vpravo odber krvi vykonáva neselektívne - kvôli prietoku v dolnej dutej žile. V takýchto prípadoch sa používa výraz „kortizolom korigovaný aldosterón“ alebo „kortizolom korigovaný aldosterón“. Pri použití kontinuálnej infúznej stimulácie kortikotropínom na potvrdenie jednostrannej produkcie aldosterónu je diagnostická hodnota pomer aldosterónu kortizolom kortizolom 4:1 medzi stranou s vysokou sekréciou a stranou s nízkou sekréciou. Pomer menší ako 3:1 naznačuje bilaterálnu príčinu hypersekrécie aldosterónu. Pri použití vyššie uvedeného diagnostické hodnoty na zistenie jednostrannej hyperprodukcie aldosterónu (s APA a ONH), senzitivita SVZK je 95 %, špecificita 100 %. U pacientov s lateralizačným pomerom tvorby aldosterónu od 3:1 do 4:1 nie je možné spoľahlivo posúdiť diagnózu, výsledky SSVZK treba korelovať s klinickými prejavmi, CT údajmi a pomocnými laboratórnymi vyšetreniami.

Niektorí výskumníci pri absencii stimulácie kortikotropínom považujú prebytok pomeru 2:1 za účinný lateralizujúci indikátor jednostrannej hypersekrécie aldosterónu. Iní autori navrhujú zamerať sa na porovnanie hladiny kortizolu a aldosterónu pri selektívnom odbere so súčasne stanovenými ukazovateľmi v periférnej krvi. Keď sú hodnoty získané z jednej nadobličkovej žily výrazne (zvyčajne najmenej 2,5-krát) vyššie ako hodnoty získané z periférie (kubitálna alebo dolná dutá žila) a v druhej nadobličkovej žile prakticky zodpovedajú periférnej krvi, táto skutočnosť naznačuje potlačenie sekrécie v kontralaterálnej nadobličke a je základom pre uspokojivú prognózu hypertenzie po jednostrannej adrenalektómii.

Použitie kortikotropínu (kosyntropínu)

Pri absencii stimulácie kortikotropínom sa má SSVZK vykonať ráno po nočnom ležaní pacienta. Tento prístup pomáha vyhnúť sa kolísaniu koncentrácií aldosterónu u pacientov s variantmi PHA závislými od angiotenzínu a tiež využíva rannú vysokú hladinu endogénneho kortikotropínu, ktorý má stimulačný účinok vo všetkých variantoch PHA.

Aplikujte bolusovú aj kontinuálnu infúznu stimuláciu kortikotropínom. Pri kontinuálnej stimulácii je dávka liečiva 50 mg za hodinu počínajúc 30 minút pred začiatkom katetrizačného postupu a infúzia pokračuje počas celej štúdie. S bolusom kortikotropínu sa SIRS vykonáva dvakrát: pred a po podaní 250 mg kortikotropínu. Niektorí výskumníci sa však domnievajú, že diagnostická presnosť SSID trpí bolusovou kortikotropínovou technikou a simultánnym odberom vzoriek z nadobličiek, pretože kortikotropín podávaný ako bolus môže v skutočnosti zvýšiť hyperprodukciu aldosterónu z nadobličiek bez APA vo väčšej miere ako pri APA.

Selektívna katetrizácia

Nadobličkové žily sa katetrizujú cez femorálnu žilu a poloha hrotu katétra sa kontroluje opatrným vstreknutím minimálneho množstva neionizovateľného kontrastu. Krv získaná z nadobličkových žíl az periférie (na vylúčenie krížových účinkov sa odoberie periférna vzorka z kubitálnej alebo ilickej žily) sa hodnotí podľa hladiny kortizolu a koncentrácie aldosterónu. Selektívny odber vzoriek na ľavej strane sa zvyčajne vykonáva s hrotom katétra umiestneným na križovatke dolnej bránice a ľavej nadobličky. Ťažkosti pri katetrizácii pravej nadobličkovej žily sú spôsobené tým, že je veľmi krátka a prúdi do vena cava inferior pod ostrým uhlom. Stanoví sa koncentrácia kortizolu, aby sa potvrdila úspešnosť katetrizácie. Pomer koncentrácie kortizolu v nadobličke a periférnej žile je viac ako 10:1 pri infúznej stimulácii kortikotropínom a viac ako 3:1 bez použitia stimulácie.

Neúčinný FSSAC

Pri absencii výsledku SSVIS v dôsledku neadekvátnej polohy katétra, sporného lateralizačného vzťahu môže lekár:
- opakovať SSVZK;
- liečiť ACC;
- vykonať jednostrannú adrenalektómiu odôvodnenú výsledkami iných štúdií (napríklad CT);
- vykonať dodatočné štúdie (pochodový test, scintigrafia s jódocholesterolom).

Posturálny záťažový test (pochodový test)

V prípade neúčinnej SSVZK a prítomnosti jednostranného nádoru nadobličky na CT niektorí odborníci používajú pochodový test. Tento test, vyvinutý v 70. rokoch minulého storočia, je založený na skutočnosti, že hladina aldosterónu pri APA nereaguje na posturálny (pri prechode z dlhodobého pobytu v horizontálnej polohe do vertikálnej polohy) stimulačný účinok hladiny angiotenzínu II, pričom pri IHA je hladina aldosterónu citlivá na najmenšie zmeny hladiny angiotenzínu II. V prehľade 16 štúdií bola presnosť pochodového testu 85 % u 246 pacientov s chirurgicky potvrdenou APA. Nevýhody metódy sa vysvetľujú tým, že niektorí pacienti s APA sú citliví na angiotenzín II a u niektorých pacientov s IHA nedochádza k zmene hladiny aldosterónu počas posturálneho testu. Test má teda len pomocnú hodnotu (pri neúčinnej SSVZK a prítomnosti jednostranného tumoru nadobličky na CT).

Jódholesterolová scintigrafia

V 70. rokoch sa používala jódholesterolová scintigrafia - I 131 -19-jódholesterol, od roku 1977 sa používa vylepšená verzia 6β-I 131 -jódmetyl-19-norcholesterolu (NP-59). Štúdia s NP-59 vykonaná so supresívnou supresiou dexametazónu ukazuje koreláciu medzi hyperfunkciou a tumorigenézou v nadobličkách. Senzitivita tohto testu však do veľkej miery závisí od veľkosti adenómu. Keďže zachytávanie liečiva je zanedbateľné pri adenómoch s priemerom menším ako 1,5 cm, táto metóda nie je užitočná pri interpretácii mikronodulárnych zmien v porovnaní s CT s vysokým rozlíšením. V tomto smere je metóda v diferenciálnej diagnostike foriem PHA neúčinná a väčšina centier ju nepoužíva.

Štúdia 18-hydroxykortikosterónu

18-hydroxykortikosterón (18-GCS) je výsledkom hydroxylácie kortikosterónu. U pacientov s APA počiatočná ranná (o 8:00) hladina 18-GCS v plazme spravidla prekračuje 100 ng/dl, zatiaľ čo u pacientov s IHA je toto číslo nižšie ako 100 ng/dl. Presnosť testu však nie je dostatočná na diferenciálnu diagnostiku foriem PHA.

3.3. U pacientov s nástupom PHA pred dosiahnutím veku 20 rokov as rodinnou anamnézou PHA alebo CVA pred dosiahnutím veku 40 rokov sa ponúka genetické vyšetrenie na PHA závislú od glukokortikoidov (2|ООО).

Testovanie na familiárne formy PHA

Familiárny hyperaldosteronizmus typu I (HF I) (synonymum s hyperaldosteronizmom závislým od glukokortikoidov)

Syndróm SH I sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a spôsobuje menej ako 1 % prípadov PHA. Nástup HHPA je variabilný a je buď normálny TK, mierne zvýšený aldosterón a potlačený renín, príp. skorý prejav hypertenzia rezistentná na antihypertenzívnu liečbu.

Niektorí autori hovoria o vysokej pravdepodobnosti HHPA v detstve a dospievaní s vysokou amplitúdou alebo perzistujúcou AH v kombinácii s zaťaženou rodinnou anamnézou týkajúcou sa skorého nástupu AH alebo cievnej mozgovej príhody v mladom veku. V štúdii Dluhého et al. v čase diagnózy HPA malo 50 % detí (mladších ako 18 rokov) strednú alebo závažnú hypertenziu (TK väčší ako 99. percentil v porovnaní s normou pre vek a pohlavie). Litchfield a kol. uvádzajú 27 geneticky dokázaných HPA u 376 pacientov. V rodinnej anamnéze malo 48 % týchto pacientov a 18 % samotných pacientov cerebrovaskulárne komplikácie, priemerný vek nástupu AH bol 32,0 ± 11,3 rokov. 70 % cerebrovaskulárnych komplikácií sú cievne mozgové príhody hemoragického typu s úmrtnosťou 61 %. Dizajn štúdie neumožňuje odhadnúť mieru výskytu v populácii.

Genetické testovanie Southern blot a polymerázová reťazová reakcia sú citlivé metódy na detekciu HPA. Aplikácia metódy sa vyhýba potrebe použitia nízko presných výskumných metód: denné vylučovanie 18-hydroxykortizolu a 18-hydroxykortizolu a supresívny test s dexametazónom. Genetické testovanie na HHPA sa vykonáva u pacientov s PHA, ktorí majú v rodinnej anamnéze: 1) PHA; 2) mŕtvica v mladom veku; 3) debut hypertenzie v mladom veku (napríklad vo veku do 20 rokov).

Familiárny hyperaldosteronizmus typu II (HF II)

Syndróm SH II sa dedí autozomálne dominantným spôsobom a je pravdepodobne geneticky heterogénny. Na rozdiel od FH I hladiny aldosterónu vo FH II nie sú potlačené dexametazónovým supresným testom a genetické vyšetrenie na mutácie HRGA je negatívne. Rodiny s FH II môžu mať APA, IHA a môžu byť klinicky nerozoznateľné od pacientov so zjavnou sporadickou PHA. Hoci SH II je bežnejší ako SH I (vyskytuje sa najmenej u 7 % pacientov s PHA), prevalencia syndrómu nie je známa. Molekulárny substrát SH II nie je úplne jasný a viaceré štúdie preukázali súvislosť syndrómu so zmenami v chromozomálnej oblasti 7p22.

V konečnom dôsledku môže byť APA u MUŽOV typu 1 zriedkavá.

4. Liečba

4.1. Endoskopická adrenalektómia (1|ӨӨ OO) sa odporúča ako optimálna možnosť liečby jednostrannej PHA (APA a ONH). V prípade inoperability alebo odmietnutia operácie sa odporúča liečba AMKR (1|ӨӨ OO).

Jednostranné endoskopické odstránenie nadobličky eliminuje hypokaliémiu a zlepšuje priebeh hypertenzie takmer u 100 % pacientov s jednostrannou PHA. Úplné vyliečenie hypertenzie (BP< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Z faktorov spojených s potrebou korekcie krvného tlaku v pooperačnom období je spoľahlivo indikovaná prítomnosť prvostupňových príbuzných s hypertenziou a predoperačné užívanie dvoch a viacerých antihypertenzív. Menšia istota v dôsledku jednorozmernej analýzy a použitia diagnostického kritéria na počiatočnú liečbu AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , starší vek a/alebo dlhé trvanie hypertenzie.

V porovnaní s otvorenou adrenalektómiou je použitie endoskopických techník spojené so znížením hospitalizácie a morbidity. Keďže SSVZK dokáže identifikovať len smer zvýšenej syntézy aldosterónu, taktika šetrenia orgánov (subtotálna adrenalektómia so zachovaním časti „nezmenenej“ nadobličky) môže viesť k perzistujúcej pooperačnej hypertenzii. Vysoké pooperačné hladiny aldosterónu sa zisťujú u 10 % pacientov s jednostrannou APA a u 27 % pacientov s identifikovanými multinodulárnymi léziami.

Na medikamentóznu liečbu sú indikovaní pacienti s jednostranným variantom PHA, ktorí z nejakého dôvodu nepodstúpili operáciu. V retrospektívnej štúdii 24 pacientov s ARA liečených spironolaktónom alebo amiloridom počas 5 rokov sa TK znížil v priemere zo 175/106 na 129/79 mmHg. . Z nich 83 % dostalo ďalšie antihypertenzívne predpisy na dosiahnutie tohto výsledku. Vedľajšie účinky spironolaktónu predstavovali mastalgia (54 %), gynekomastia (33 %), svalové kŕče (29 %), znížené libido (13 %). Pre pacientov s jednostrannou PHA je adrenalektómia z dlhodobého hľadiska nákladovo efektívnejšia ako celoživotná konzervatívna terapia.

Odporúčanie vykonať endoskopickú adrenalektómiu u pacientov s jednostrannou PHA ako liečbu voľby je vysoko hodnotné z hľadiska účinnosti zníženia krvného tlaku alebo zníženia počtu a množstva antihypertenzív, zníženia hladiny aldosterónu a normalizácie hladiny draslíka v krvi. Výhody metódy sú nemerateľne vyššie ako riziko operácie a pooperačnej liečby.

Predoperačná príprava

Hlavným cieľom predoperačnej prípravy je normalizácia krvného tlaku a hypokaliémie. To môže vyžadovať podanie AMCR a oddialiť chirurgickú liečbu.

Pooperačný manažment

Hladiny aldosterónu a aktivita renínu sa majú merať ihneď po operácii, infúzia draslíka a spironolaktón sú zrušené, antihypertenzná liečba je minimalizovaná alebo zrušená.

Na pooperačnú infúziu sa používajú najmä izotonické tekutiny. soľné roztoky bez chloridu draselného, ​​okrem situácií s pretrvávajúcou hypokaliémiou (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Normalizácia krvného tlaku alebo maximálne zlepšenie priebehu hypertenzie v typických prípadoch nastáva 1-6 mesiacov po jednostrannej adrenalektómii pre APA, ale trvanie tohto obdobia u niektorých pacientov je až 1 rok. Niektorí vyšetrovatelia používajú test supresie fludrokortizónu 3 mesiace po operácii na stanovenie ďalšej pooperačnej prognózy a vyhodnotenie kontralaterálnej funkcie nadobličiek.

4.2. Pri bilaterálnej adrenálnej hyperplázii sa odporúča liečiť pacientov s použitím antagonistov mineralkortikoidných receptorov (1|ӨӨ OO) ako primárneho lieku, navrhuje sa spironolaktón alebo ako alternatíva eplerenón (2|Ө OOO).

Bilaterálny variant PGA predstavujú IGA, bilaterálne APA a GZGA. Podľa súhrnných údajov z literatúry pri analýze pooperačného stavu 99 pacientov s IHA (unilaterálna alebo totálna adrenalektómia) len u 19 % došlo k zlepšeniu priebehu AH. V súčasnosti neexistujú žiadne randomizované, placebom kontrolované štúdie účinnosti medikamentózna liečba PGA. Napriek tomu znalosť patofyziologických aspektov IHA a rozsiahle klinické skúsenosti nám umožňujú navrhnúť niekoľko štandardov farmakologickej liečby.

Antagonisty mineralokortikoidných receptorov

AMCR účinne znižujú krvný tlak a poskytujú ochranu orgánov nezávislú od hypertenzie pred nadbytkom mineralokortikoidov.

Spironolaktón

Už viac ako štyridsať rokov je to liek prvej voľby medikamentózna liečba PGA. Súhrnné údaje z prieskumu 122 pacientov s IHA preukázali pokles systolického krvného tlaku o 25%, diastolického - o 22% v reakcii na 50-400 mg spironolaktónu denne počas 1-96 mesiacov. V ďalšej štúdii s 28 pacientmi s hypertenziou a hladinami APC > 750 pmol/l (27 ng/dl)/ng/ml/h nebola PHA potvrdená testom v soľnom roztoku, na CT sa však nepreukázal nádor nadobličiek, napriek tomu terapia (25-50 mg/deň) znížila potrebu antihypertenzív.

Výskyt gynekomastie počas liečby spironolaktónom je účinok závislý od dávky. Štúdie poskytujú údaje o prítomnosti gynekomastie u 6,9 % pacientok po 6 mesiacoch liečby dávkou< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе >150 mg denne.

Presná miera menštruačných porúch u premenopauzálnych pacientok liečených spironolaktónom nie je známa. Štruktúrne podobný liek kanrenón (kanrenoát draselný) sa vyznačuje tým menej sexuálne poruchy spojené s vedľajšími účinkami steroidov. Tiazidové diuretiká (triamterén, amilorid), predpisované v malých dávkach, môžu znížiť dávku spironolaktónu a tým znížiť jeho vedľajšie účinky.

eplerenón

Eplerenón je nový selektívny AMPK, na rozdiel od svojich predchodcov nie je agonista progesterónu, nemá antiandrogénny účinok, a preto počet nežiaducich endokrinných vedľajšie účinky menej ako spironolaktón. Používa sa pri liečbe esenciálnej hypertenzie v USA a Japonsku a na korekciu srdcového zlyhania po infarkte v USA a mnohých ďalších krajinách. Aktivita eplerenónu ako AMPR je asi 60 % aktivity spironolaktónu; výhody lieku sú trochu zatienené vysokými nákladmi a dočasným nedostatkom súčasných klinických dôkazov založených štúdií o jeho účinnosti pri PHA. Pre optimálny účinok sa liek podáva dvakrát denne, čo je spojené s kratším polčasom ako spironolaktón.

Iné drogy

Zvýšenie reabsorpcie sodíka v distálnom tubule nefrónovej slučky je hlavným mechanizmom účinku aldosterónu na hladiny draslíka a sodíka v plazme. Z dostupných antagonistov sodíkových kanálov sa uvažuje o amiloride a triamteréne. Pôsobenie amiloridu je najviac študované vo vzťahu k PHA. Napriek tomu, že je amilorid menej účinný ako spironolaktón, je dobre tolerovaným diuretikom šetriacim draslík a môže zlepšiť hypertenziu a upraviť hypokaliémiu u pacientov s PHA bez toho, aby spôsoboval vedľajšie účinky steroidnej genézy. Na rozdiel od AMPR amilorid nie je endoteliálny protektor.

Existuje len málo štúdií o účinnosti blokátorov vápnikových kanálov, inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín a blokátorov receptorov angiotenzínu u pacientov s PHA. Antihypertenzívny účinok týchto skupín liekov nezávisí od hladiny aldosterónu. Štúdie, v ktorých boli dosiahnuté pozitívne výsledky, boli realizované na malých skupinách, metodologicky slabých a nehodnotia dlhodobé výsledky terapie. Sľubný smer vývoja inhibítorov aldosterónsyntetázy.

Odporúčanie je účinné pri liečbe hypertenzie, hypokaliémie, špecifického srdcového zlyhania (závislého na minerálnych kortikoidoch) a nefropatie len s jedným liekom. Hodnota odporúčania je znížená v dôsledku vedľajších účinkov spironolaktónu (gynekomastia a erektilná dysfunkcia u mužov, poruchy menštruácie u žien). Napriek tomu vysoká cena, so závažnými vedľajšími účinkami spironolaktónu, selektívnejší eplerenón je alternatívnym liekom.

Poznámky

Pri bilaterálnej adrenálnej hyperplázii je počiatočná dávka spironolaktónu 12,5-25 mg jedenkrát denne. Účinná dávka sa titruje postupne na maximálna dávka 100 mg denne. Počiatočná dávka eplerenónu je 25 mg dvakrát denne. U pacientov s CRF v štádiu III majú spironolaktón a eplerenón vyššie riziko hyperkaliémie, u pacientov so štádiom IV CRF sú lieky kontraindikované.

4.3. Pacientom s HPA sa odporúča používať minimálnu titrovanú dávku glukokortikoidov, ktorá normalizuje krvný tlak a hladinu draslíka v sére. Liečba AMCR sa v tomto prípade neuprednostňuje (1|ӨӨ OOO).

Liečba HHGA sa uskutočňuje glukokortikoidmi s cieľom čiastočnej supresie kortikotropínu. Odporúča sa používať syntetické glukokortikoidy (dexametazón alebo prednizolón), ktoré pôsobia dlhšie ako hydrokortizón. V ideálnom prípade sa liek užíva v noci, aby účinne potlačil ranné, fyziologicky zvýšené hladiny kortikotropínu. Na vyhodnotenie účinnosti terapie a prevenciu predávkovania je potrebné stanoviť ARP a koncentráciu aldosterónu. Iatrogénny Cushingov syndróm spôsobuje u detí spomalenie rastu, preto by sa mala použiť najnižšia dávka glukokortikoidu, ktorá normalizuje TK a upravuje hypokaliémiu. Uvažovaná liečba nie vždy normalizuje krvný tlak, v týchto pozorovaniach je predpísaná AMCR. Vzhľadom na to, že deti sú často liečené HHPA, účinky spironolaktónu spojené s retardáciou rastu a antiandrogénnymi účinkami robia použitie eplerenónu relevantným.

Liečba HCHA je účinná v prevencii potenciálnych následkov hyperaldosteronizmu, ale hodnotu terapeutického účinku znižujú vedľajšie účinky chronického užívania glukokortikoidov.

Poznámky

Počiatočná dávka dexametazónu pre dospelých je 0,125-0,25 mg denne, pre prednizolón 2,5-5 mg denne. Užívanie lieku je žiaduce v noci.

RCHR ( Republikánske centrum Rozvoj zdravotníctva Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Primárny hyperaldosteronizmus (E26.0)

Endokrinológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu Zdravotnícke služby
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 18. augusta 2017
Protokol č.26

PGA- kolektívna diagnóza charakterizovaná zvýšenou hladinou aldosterónu, ktorá je relatívne autonómna od renín-angiotenzínového systému a neklesá pri zaťažení sodíkom. Zvýšenie hladiny aldosterónu spôsobuje kardiovaskulárne poruchy, zníženie plazmatických hladín renínu, arteriálnu hypertenziu, retenciu sodíka a zrýchlené vylučovanie draslíka, čo vedie k hypokaliémii. Medzi príčiny PHA patrí adenóm nadobličiek, jednostranná alebo obojstranná hyperplázia nadobličiek, v zriedkavých prípadoch dedičná HPA.

ÚVOD

ICD kód(y):

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2017).

Skratky použité v protokole:

AG	-	arteriálnej hypertenzie
PEKLO	-	arteriálny tlak
APA	-	adenóm produkujúci aldosterón
APRA	-	aldosterón produkujúci renín-senzitívny adenóm
ACE	-	angiotenzín konvertujúci enzým
ARS	-	pomer aldosterón-renín
GZGA	-	glukokortikoid-dependentný hyperaldosteronizmus GPHA - glukokortikoidmi suprimovaný hyperaldosteronizmus
IGA	-	idiopatický hyperaldosteronizmus
PGA	-	primárny hyperaldosteronizmus
PGN	-	primárna adrenálna hyperplázia
RCC	-	priama koncentrácia renínu
ultrazvuk	-	ultrazvuková procedúra

Používatelia protokolu: lekári všeobecná prax, endokrinológov, internistov, kardiológov, chirurgov a cievnych chirurgov.

Stupnica úrovne dôkazov:

ALE	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu
AT	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu
OD	Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo určiť distribuované príslušnej populácii
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku
GPP	Najlepšia klinická prax

Klasifikácia

Etiopatogenetické a klinické a morfologické príznaky PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikácia).
aldosterón produkujúci adenóm kôry nadobličiek (APA) - aldosteróm (Connov syndróm);
Bilaterálna hyperplázia alebo adenomatóza kôry nadobličiek:
- idiopatický hyperaldosteronizmus (IHA, nepotlačená hyperprodukcia aldosterónu);
- neurčitý hyperaldosteronizmus (selektívne potlačená produkcia aldosterónu);
- hyperaldosteronizmus suprimovaný glukokortikoidmi (GPHA);
adenóm produkujúci aldosterón, potláčaný glukokortikoidmi;
karcinóm kôry nadobličiek;
extraadrenálny hyperaldosteronizmus (vaječníky, črevá, štítna žľaza).

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza

: bolesti hlavy, zvýšený krvný tlak, svalová slabosť, najmä lýtkových svalov, kŕče, parestézie v nohách, polyúria, noktúria, polydipsia. Nástup ochorenia je pozvoľný, príznaky sa objavujú po 40 rokoch, častejšie diagnostikované v 3. – 4. dekáde života.

Fyzikálne vyšetrenie:
Hypertenzívne, neurologické a močové syndrómy.

Laboratórny výskum:
Stanovenie draslíka v krvnom sére;
stanovenie hladiny aldosterónu v krvnej plazme;
Stanovenie pomeru aldosterón-renín (ARC).
U pacientov s pozitívnym APC sa pred diferenciálnou diagnózou foriem PHA (A) odporúča jeden zo 4 potvrdzujúcich testov PHA.

Testy potvrdzujúce PHA

Potvrdzuje sa PGA test	Metodológia	Výklad	Komentáre
sodíkový test naložiť	Zvýšte príjem sodíka > 200 mmol (~ 6 g) denne počas 3 dní, pod kontrolou denného vylučovania sodíka, konštantná kontrola normokalémie počas užívania doplnkov draslíka. Denné vylučovanie aldosterónu sa stanovuje od rána 3. dňa testu.	PHA je nepravdepodobná pri dennom vylučovaní aldosterónu nižšom ako 10 mg alebo 27,7 nmol (s výnimkou prípadov chronického zlyhania obličiek, pri ktorých je vylučovanie aldosterónu znížené). Diagnóza PHA je vysoko pravdepodobná, ak denná exkrécia aldosterónu je >12 mg (>33,3 nmol) podľa Mayo Clinic a >14 mg (38,8 nmol) podľa Cleveland Clinic.	Test je kontraindikovaný pri ťažkých formách hypertenzie, chronickom zlyhaní obličiek, srdcovom zlyhaní, arytmiách alebo ťažkej hypokaliémii. Nepohodlný zber denného moču. Diagnostická presnosť je znížená v dôsledku laboratórnych problémov s rádioimunoanalýzou (18-oxo-aldosterón glukuronid, metabolit labilný v kyslom prostredí). V súčasnosti je dostupná a najvýhodnejšia HPLC tandemová hmotnostná spektrometria. Pri chronickom zlyhaní obličiek nemusí dochádzať k zvýšenému uvoľňovaniu aldosterón-18-oxoglukuronidu.
Soľný test	Poloha v ľahu 1 hodinu pred začiatkom ráno (od 8:00 - 9:30) 4-hodinová intravenózna infúzia 2 litrov 0,9 % NaCI. Krv na réniu, aldosteróne, kortizóne, draslíku v bazálnom bode a o 4 hodiny neskôr. Monitorovanie krvného tlaku, pulzu počas testu.	PHA je nepravdepodobné pri postinfúznej hladine aldosterónu 10 ng/dl. Šedá zóna medzi 5 a 10 ng/dl	Test je kontraindikovaný pri ťažkých formách hypertenzie, chronickom zlyhaní obličiek, srdcovom zlyhaní, arytmiách alebo ťažkej hypokaliémii.
Captoprilový test	Pacienti dostanú 25-50 mg kaptoprilu perorálne najskôr jednu hodinu po ráne výťah. Odber krvi na ARP, aldosterón a kortizol sa vykonáva pred užitím lieku a po 1-2 hodinách (to všetko kým pacient sedí	Normálne kaptopril znižuje hladiny aldosterónu o viac ako 30 % pôvodnej hodnoty. Pri PHA zostáva aldosterón zvýšený pri nízkej ARP. Pri IHA, na rozdiel od APA, môže dôjsť k miernemu poklesu aldosterónu.	Existujú správy o značnom počte falošne negatívnych a pochybných výsledkov.

Inštrumentálny výskum:

Ultrazvuk nadobličiek (avšak citlivosť túto metódu nedostatočné, najmä v prípade malých útvarov s priemerom menším ako 1,0 cm);
CT vyšetrenie nadobličiek (presnosť detekcie nádorových formácií touto metódou dosahuje 95%). Umožňuje určiť veľkosť nádoru, tvar, lokálne umiestnenie, posúdiť akumuláciu a vymývanie kontrastu (potvrdzuje alebo vylučuje rakovinu nadobličiek). Kritériá: benígne formácie zvyčajne homogénne, ich hustota je nízka, obrysy sú jasné;
131 I-cholesterolová scintigrafia - kritériá: aldosteróm je charakterizovaný asymetrickou akumuláciou rádiofarmaka (v jednej nadobličke) na rozdiel od bilaterálnej difúznej malonodulárnej hyperplázie kôry nadobličiek;
selektívna katetrizácia vény nadobličiek a stanovenie obsahu aldosterónu a kortizolu v krvi vytekajúcej z pravej a ľavej nadobličky (odbery krvi sú z oboch žíl nadobličiek, ako aj z dolnej dutej žily). Kritériá: Päťnásobné zvýšenie pomeru aldosterón/kortizol sa považuje za potvrdenie prítomnosti aldosterómu.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s kardiológom na výber antihypertenzívnej liečby;
konzultácie s endokrinológom s cieľom zvoliť stratégiu liečby;
Konzultácia s cievnym chirurgom na výber spôsobu chirurgickej liečby.

Diagnostický algoritmus:(schéma)




APC je v súčasnosti najspoľahlivejšou a najdostupnejšou metódou skríningu PHA. Pri stanovení APC, ako aj pri iných biochemických testoch, sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. ARS sa považuje za test používaný v primárnej diagnostike s pochybnými výsledkami v dôsledku rôznych vonkajších vplyvov (lieky, nedodržanie podmienok odberu krvi). Vplyv liekov a laboratórnych podmienok na APC je uvedený v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Lieky s minimálnym vplyvom na hladinu aldosterónu, pomocou ktorých budeme kontrolovať krvný tlak pri diagnostike PHA

liečivá skupina	International rodový názov LS	Spôsob aplikácie	Komentujte
nedihydropyridín blokátor vápnika kanálov	Verapamil, predĺžená forma	90-120 mg. dvakrát denne	Používa sa samostatne alebo s ostatnými lieky z tejto tabuľky
vazodilatátor	*Hydralazín	10-12,5 mg. dvakrát denne s titrácia dávky podľa účinku	Predpisuje sa po verapamile, as stabilizátor reflexnej tachykardie. Podávanie nízkych dávok znižuje riziko vedľajšie účinky (bolesť hlavy, chvenie)
Blokátor a-adreno- receptory	*Prazosin hydrochlorid	0,5-1 mg dva-tri krát denne s titráciou dávky pred účinnosťou	Kontrola posturálnej hypotenzie!

Meranie pomeru aldosterón-renín:
A. Príprava na určenie ADR

1. Je potrebná korekcia hypokaliémie po meraní plazmatického draslíka. Aby sa vylúčili artefakty a nadhodnotila sa skutočná hladina draslíka, odber krvi musí spĺňať nasledujúce podmienky:
vykonávané injekčnou metódou (nežiaduce s vacutainerom);
Vyhnite sa zatínaniu päste
odoberte krv najskôr 5 sekúnd po odstránení turniketu;
Separácia plazmy minimálne 30 minút po odbere.
2. Pacient by nemal obmedzovať príjem sodíka.
3. Zrušte lieky, ktoré ovplyvňujú APC aspoň na 4 týždne:
spironolaktón, triamterén;
· diuretiká;
produkty z koreňa sladkého drievka.
4. Ak výsledky APC pri užívaní vyššie uvedených liekov nie sú diagnostické a ak je kontrola hypertenzie vykonávaná liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (pozri tabuľku 2), vysaďte iné lieky, ktoré môžu ovplyvniť hladinu APC aspoň 2 týždne:
beta-blokátory, centrálne alfa-agonisty (klonidín, a-metyldopa), NSAID;
ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, inhibítory renínu, dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov.
5. Ak je potrebné kontrolovať hypertenziu, liečba sa uskutočňuje liekmi s minimálnym účinkom na hladinu aldosterónu (pozri tabuľku 2).
6. Je potrebné mať informácie o užívaní perorálnych kontraceptív (OC) a hormonálnej substitučnej liečby, pretože. Lieky obsahujúce estrogén môžu znížiť hladinu priamej koncentrácie renínu, čo spôsobí falošne pozitívny výsledok APC. Nerušte OK, v tomto prípade použite úroveň ATM, nie RCC.

B. Podmienky odberu:
odber vzoriek ráno, potom, čo bol pacient 2 hodiny vo vzpriamenej polohe, potom, čo bol v sede asi 5-15 minút.
Odber vzoriek v súlade s A.1, stáza a hemolýza vyžadujú opätovné odbery vzoriek.
· Pred centrifugáciou uchovávajte skúmavku pri izbovej teplote (a nie na ľade, pretože studený režim zvyšuje APP), po centrifugácii zložku plazmy rýchlo zmrazte.

C. Faktory ovplyvňujúce interpretáciu výsledkov:
vek > 65 rokov ovplyvňuje pokles hladiny renínu, APC sa umelo nadhodnocuje;
denná doba, jedlo (soľ) strava, časový úsek posturálnej polohy;
lieky;
Porušenie metódy odberu krvi;
Hladina draslíka
hladiny kreatinínu (zlyhanie obličiek vedie k falošne pozitívnemu APC).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií

Tabuľka 3. Diagnostické testy na PHA

diagnostický test	Adenóm nadobličiek		hyperplázia nadobličiek
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortostatický test (stanovenie plazmatického aldosterónu po vzpriamenej polohe počas 2 hodín	Zníženie alebo žiadna zmena	Zvýšiť	Zvýšiť	Zníženie alebo žiadna zmena
Sérum 18-hydrokortikosterón	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Vylučovanie 18-hydroxykortizolu	> 60 mcg/deň	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/deň
Vylučovanie tetra-hydro-18-hydroxy-kortizolu	> 15 mcg/deň	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
CT vyšetrenie nadobličky	Na jednej strane uzol	Na jednej strane uzol	Bilaterálna hyperplázia, ± uzliny	Jednostranné hyperplázia, ± uzly
Katetrizácia nadobličiek	Lateralizácia	Lateralizácia	Žiadna lateralizácia	Žiadna lateralizácia

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

LIEČEBNÁ TAKTIKA NA ambulantnej úrovni: len v prípade predoperačnej prípravy (pozri tabuľku manažmentu krok za krokom):
1) vymenovanie antagonistu aldosterónu - spironolaktónu v počiatočnej dávke 50 mg 2-krát denne s ďalším zvýšením po 7 dňoch na priemernú dávku 200 - 400 mg / deň v 3 - 4 dávkach. Pri neefektívnosti sa dávka zvyšuje na 600 mg / deň;
2) na zníženie krvného tlaku na normalizáciu hladiny draslíka možno predpísať blokátory dihydropyridínových kalciových kanálov v dávke 30-90 mg / deň;
3) korekcia hypokaliémie (draslík šetriace diuretiká, prípravky draslíka);
4) Spironolaktón sa používa na liečbu IHA. V prípadoch erektilnej dysfunkcie u mužov sa môže nahradiť amiloridom * v dávke 10-30 mg / deň v 2 rozdelených dávkach alebo triamterénom až do 300 mg / deň v 2-4 rozdelených dávkach. Tieto lieky normalizujú hladinu draslíka, ale neznižujú krvný tlak, a preto je potrebné pridanie saluretík, antagonistov vápnika, ACE inhibítorov a antagonistov angiotenzínu II;
5) v prípade HPHA sa dexametazón predpisuje v individuálne zvolených dávkach potrebných na odstránenie hypokaliémie, prípadne v kombinácii s antihypertenzívami.
* platí po registrácii na území Kazašskej republiky

Nedrogová liečba:
režim: šetriaci režim;
< 2 г/сут.

Lekárske ošetrenie(predoperačná príprava)

Zoznam hlavných lieky (mať 100% šancu na obsadenie):

liečivá skupina	Medzinárodný nechránený názov liekov	Indikácie	Úroveň dôkazov
Antagonisty aldosterónu	spironolaktón	predoperačná príprava	ALE
antagonisty vápnika	nifedipín, amlodipín	zníženie a korekcia krvného tlaku	ALE
Blokátory sodíkových kanálov	triamterén amilorid	korekcia hladiny draslíka	OD

Zoznam doplnkových liekov (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %): žiadne.

Ďalšie riadenie:
odoslanie do nemocnice na chirurgickú liečbu.

Chirurgická intervencia: nie.

Stabilizácia hladiny krvného tlaku;
normalizácia hladín draslíka.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKALIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Chirurgia(smerovanie pacienta)

Nedrogová liečba:
režim: šetriaci režim;
diéta: obmedzenie soli< 2 г/сут.

Lekárske ošetrenie:

Zoznam základných liekov (so 100% pravdepodobnosťou použitia):

Zoznam doplnkových liekov (pravdepodobnosť použitia menšia ako 100 %):

Ďalšie riadenie: kontrola krvného tlaku na vylúčenie recidívy ochorenia, celoživotné užívanie antihypertenzív u pacientov s IHA a HPHA, pozorovanie terapeutom a kardiológom.

Ukazovatele účinnosti liečby:
Kontrolovaný krvný tlak, normalizácia hladín draslíka v krvi.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:

na chirurgickú liečbu.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· hypertenzná kríza/mŕtvica;
ťažká hypokaliémia.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Primárny hyperaldosteronizmus. klinické usmernenia. Endokrinná chirurgia č. 2 (3), 2008, s. 6-13. 2) Klinická endokrinológia. Sprievodca / Ed. N. T. Starková. - 3. vydanie, prepracované. a dodatočné - Petrohrad: Peter, 2002. - S. 354-364. - 576 s. 3) Endokrinológia. Zväzok 1. Choroby hypofýzy, štítnej žľazy a nadobličiek. St. Petersburg. Special Lit., 2011. 4) Endokrinológia. Upravil N. Lavin. Moskva. 1999. s. 191-204. 5) Funkčná a lokálna diagnostika v endokrinológii. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Stránka 211-216. 6) Vnútorné choroby. R. Harrison. Zväzok č.6. Moskva. 2005. Pp. 519-536. 7) Endokrinológia podľa Williamsa. Choroby kôry nadobličiek a endokrinná arteriálna hypertenzia. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. P. 176-194. 8) Klinické usmernenia „Incidentalóm nadobličiek (diagnostika a diferenciálna diagnostika)“. Smernice pre lekárov primárnej starostlivosti. Moskva, 2015. 9) Detekcia prípadov, diagnostika a liečba pacientov s primárnym aldosteronizmom: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Manažment primárneho aldosteronizmu: Detekcia prípadov, diagnostika a liečba: Usmernenie pre klinickú prax endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM a MacDonald TM. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia porovnávajúca antihypertenzný účinok eplerenónu a spironolaktónu u pacientov s hypertenziou a dôkazom primárneho aldosteronizmu. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Účinky liečiv na pomer aktivity aldosterónu/plazmatického renínu pri primárnom aldosteronizme. hypertenzia. 2002 december;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Konsenzus SFE/SFHTA/AFCE o primárnom aldosteronizme, časť 7: Medikamentózna liečba primárneho aldosteronizmu. Ann Endocrinol (Paríž). júl 2016;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14. júna.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:

1) Danyarová Laura Bakhytzhanovna - kandidátka lekárske vedy, endokrinológ, vedúci endokrinologického oddelenia Republikového štátneho podniku o práve hospodárskeho využitia „Vedecko-výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb“.
2) Raisova Aigul Muratovna - kandidátka lekárskych vied, vedúca Terapeutického oddelenia Republikového štátneho podniku o práve ekonomického využívania "Výskumný ústav kardiológie a vnútorných chorôb".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna – kandidátka lekárskych vied, vedúca Katedry propedeutiky vnútorných chorôb a klinickej farmakológie RSE na REM „M. Ospanov West Kazakhstan State Medical University“.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.

Recenzenti:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia endokrinológie JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania".

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revíziu protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Predpísať môže iba lekár správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na ochorenie a stav pacientovho organizmu.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.