Diseminovaná pľúcna tuberkulóza u pacientov infikovaných HIV. Charakteristiky priebehu tuberkulózy súvisiacej s HIV Tuberkulóza a HIV u detí
Obrázok 2. Tuberkulózna lymfadenitída vnútrohrudnej lymfatické uzliny. a - vymazaná povaha granulomatózneho zápalu s tvorbou nevýrazne exprimovaných makrofágovo-epiteloidných granulómov bez nekrózy; b - vlákna epiteloidných buniek bez sklonu k tvorbe granulómov. Farbené hematoxylínom a eozínom. × 200. 
Obrázok 3. Tuberkulózna mesadenitída. a - rozsiahle oblasti purulentno-nekrotického zápalu bez známok granulomatóznej reakcie. Farbené hematoxylínom a eozínom. ×200; b - žiadne známky organizácie v ohnisku tuberkulózneho zápalu. Farbenie podľa van Giesona. × 200. 
Obrázok 4. Tuberkulóza bronchu, podobná nešpecifickému zápalu. Farbené hematoxylínom a eozínom. ×200 (vložka – acidorezistentné baktérie zistené v tomto preparáte počas histobakterioskopie podľa Ziehla-Neelsena. ×1000). 
Obrázok 5. Distribúcia pacientov s HIV/TB v závislosti od typu prevládajúcej fázy zápalu. 
Obrázok 6. Distribúcia pacientov s HIV/TB v závislosti od typu prevládajúcej fázy zápalovej tkanivovej reakcie a stupňa imunosupresie. 
Obrázok 7. Baktérie odolné voči kyselinám (a) s histobakterioskopiou podľa Ziehla-Neelsena. × 1000; mykobaktérie (b) v IHC štúdii s Myc. Myšia monoklonálna protilátka tuberkulózy, klon 1.1/3/1, vektor. × 1000. Tuberkulóza u pacientov infikovaných HIV ustupuje zhubne, má tendenciu k generalizácii a progresii v dôsledku ťažkej imunodeficiencie.
Ak je pacientovi diagnostikovaná táto patológia, potom je poslaný na testovanie na diagnostiku infekcie HIV. Zároveň by sa pacienti s AIDS mali považovať za pravdepodobných pacientov s tuberkulózou s koinfekciou.
Vo víruse ľudskej imunodeficiencie existuje úrodná pôda pre rozvoj tuberkulózy. S HIV je tuberkulóza oveľa ťažšia a je oveľa ťažšie predvídať vývoj ochorenia.
Dôvody rozvoja
HIV a tuberkulóza sú najpríbuznejšie choroby. Oba neduhy sa môžu navzájom komplikovať a spôsobovať nenapraviteľné poškodenie tela. U pacienta s vírusom imunodeficiencie sa tuberkulóza stáva komplikovanejšou na pozadí už slabého imunitného systému a sú ovplyvnené ďalšie životne dôležité orgány a systémy.
Telo pacienta nevytvára potrebné protilátky na boj proti mykobaktérii a naopak, aktívne množí. To všetko vedie k tomu, že tuberkulóza začína ovplyvňovať mnohé ľudské orgány, nezastavuje sa v pľúcach a niekedy ich obchádza.
Spôsoby prenosu
Tuberkulóza sa prenáša vzduchom. Počas kýchania a počas záchvatu kašľa od pacienta k zdravý človek prenáša sa baktéria, ktorá spôsobuje ochorenie.
V tomto prípade musí mať pacient aktívnu formu tuberkulózy.
Infekcia sa môže vyskytnúť aj pri bežnom rozhovore s pacientom, ak osoba počas komunikácie uvoľní veľké množstvo infekčného spúta. V dôsledku príliš emotívneho rozhovoru sa zdravému jedincovi môže dostať spúta na sliznice a dôjde k infekcii.
Symptómy
Ak hovoríme o pľúcnej forme tuberkulózy, potom sa človek v prvom rade obáva kašeľ. Tento dlhodobý príznak je hlavným dôvodom návštevy lekára.
Sú aj iní dôležité príznaky ktorým musíte venovať pozornosť:
- nočný hyperhidróza;
- asténia;
- náhla strata hmotnosti;
- zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín;
- horúčkovitý stav;
- ťažký dych.
Formy pri koinfekcii
U pacientov s HIV má tuberkulóza komplexné formy. Baktéria vstupuje mozgu a kostnej drene. V niektorých prípadoch existuje meningitída. Choroba často postihuje lymfatické uzliny. Môže sa vyvinúť tuberkulóza srdiečka v porážke osrdcovníka. Priebeh ochorenia je mnohokrát komplikovaný a často vedie k smrti.
Dôležité! Pri infekcii HIV môže tuberkulóza postihnúť obrovské množstvo ľudských orgánov a viesť pacienta k smrti.
Latentný
Pri latentnej forme tuberkulózy je ľudské telo ovplyvnené mykobaktériou, ale nedochádza k jej aktívnej reprodukcii. Najčastejšie s touto formou nie sú žiadne závažné príznaky a choroba je skrytá. Hlavnými sťažnosťami sú celková únava.
Foto 1. Liečivo Rifampicin, 10 ampuliek, od výrobcu RUE "Belmedpreparaty".
Ľudia s HIV dostávať profylaktickú liečbu s touto formou, keďže riziko jej prechodu do aktívnej fázy je vysoké. Najčastejšie pridelené pyrazínamid a rifampicín.
Pre ľudí bez HIV nie je táto forma tuberkulózy taká nebezpečná ako pre HIV pozitívnych jedincov.
Pozor! HIV pozitívny pacient by mal byť ihneď odoslaný na vyšetrenie, čím sa odstráni riziko prechodu latentnej formy ochorenia do aktívnej fázy, boj proti ktorej už nebude taký účinný.
Tiež vás bude zaujímať:
Aktívne
S aktívnou tuberkulózou Mycobacterium sa rýchlo množí v ľudskom tele a môže ovplyvniť rôzne orgány. Pacienti infikovaní HIV dostávajú rovnakú liečbu ako tí, ktorí nie sú zaťažení vírusom. Jediný rozdiel medzi terapiou je ten, že sa predpisuje HIV-pozitívny Biseptol. To môže výrazne znížiť úmrtnosť medzi pacientmi s HIV. Inak terapia nie je iná.
Foto 2. Liek Biseptol, 28 tabliet v blistri, od výrobcu "Pabianice".
Výsledky liečby priamo závisia od štádia vývoja HIV, ako aj od načasovania aktívnej fázy ochorenia pľúc. HIV aj TBC ničia imunitný systém tela a životne dôležité orgány, takže prognóza tejto formy ochorenia je nepriaznivá.
Tuberkulóza lymfatických uzlín HIV-infikovaných
Veľmi často sa spolu s patológiou pľúc u pacientov s HIV vyvinie tuberkulóza lymfatických uzlín.
Lymfatické uzliny sa stávajú hustá a veľmi dobre hmatateľná. Sú bolestivé a nemusia prinášať žiadne nepohodlie. Pri vyšetrení ukazuje ultrazvuk tuberosita lymfatických uzlín a výrazný nárast veľkosti. Často teplota pacient sa stáva subfebrilným, a tam je nočné potenie.
Na liečbu tejto formy tuberkulózy širokospektrálne antibiotiká schopné potláčať mykobaktérie. V pokročilých prípadoch konzervatívna liečba nezobrazuje sa podľa potreby chirurgická intervencia. Lymfatické uzliny sa majú odstrániť na chirurgickom stole. Pomerne často sa pri ťažkých formách tuberkulózy, ako aj po operáciách na lymfatických uzlinách predpisuje veľmi silné antibiotikum. amikacín.
Foto 3. Liečivo Amikacin, 250 mg / ml, 10 ampuliek po 2 ml, od výrobcu "Kurgan Sintez".
Vydáva sa v prípadoch keď existuje reálne ohrozenie života pacienta. Antibiotikum má číslo vedľajšie účinky a s tym samozrejme musi lekar pri predpisani prihliadat tento liek pacient s HIV statusom.
Dôležité! Akonáhle existuje podozrenie na tuberkulózu, je potrebné vykonať vyšetrenie na určenie sprievodných ochorení. Odporúča sa okamžite použiť lieky na posilnenie imunitného systému. Bude to tiež užitočné dirigovanie pravý obrázokživota.
Tuberkulóza a AIDS
Vírus ľudskej imunodeficiencie ničí monocyty, ktoré odolávajú baktériám tuberkulózy. Preto nie je ťažké ochorieť na tuberkulózu infikovanú HIV. Ak súčasne došlo k prechodu zo štádia HIV do štádia AIDS, potom choroba tuberkulózy nesie katastrofálne ohrozenie života chorý a je mimoriadne ťažké ho zachrániť.
Veľmi často pri AIDS postihuje tuberkulóza lymfatické uzliny, srdce a iné orgány, ale nemá škodlivý účinok na pľúca. Toto je hlavný znak tuberkulózy pri syndróme získanej imunodeficiencie.
Liečba týchto dvoch kĺbových ochorení je mimoriadne náročná. Hlavná droga na terapiu - rifampicín. Má antituberkulózny potenciál a tiež vykazuje širokú antibakteriálnu aktivitu.
Pri užívaní tohto lieku dochádza k výraznému zlepšeniu stavu pacientov s tuberkulózou. Ale ak je prípad komplikovaný AIDS, potom účinok a remisia po terapii tento liek bude krátky.
Forma spojená s vírusom
Tuberkulóza spojená s HIV je ochorenie, ktoré je spôsobené mykobaktériami a vyskytuje sa na pozadí infekcie HIV, ktorá je oslabuje organizmus. Zvláštnosťou takejto fúzie chorôb je, že nielen pľúca, ale aj iné životne dôležité orgány človeka sú postihnuté tuberkulózou. V dôsledku toho je priebeh ochorenia často zložitý a vedie k smrti pre pacienta.
Testy a vyšetrenia na zistenie choroby
Pri diagnostikovaní HIV je pacient okamžite testovaný na tuberkulózu. Človek môže a musí ísť röntgenové štúdie hrudník. Podľa údajov z výskumu lekár určí pravdepodobnosť a riziko, že HIV pozitívny pacient dostane komplikáciu v podobe tuberkulózy.
Pacient sa musí podrobiť tuberkulínový test, ktorá určí riziko infekcie mykobaktériou. Všetky tieto údaje sa zapisujú do dispenzárnej karty HIV-pacienta a sú uložené vo forme archívu.
Ak pacient produkuje spútum, potom by sa mal vyšetriť na prítomnosť mykobaktérií. Pre toto existuje analýza spúta. Môže sa vykonávať vo všetkých veľkých ambulanciách tuberkulózy.
V ambulancii TBC by mali byť zorganizované samostatné referenčné miestnosti, v ktorých sa vyšetrujú HIV pozitívni pacienti. Je to potrebné, aby sa vylúčila možnosť ich infekcie od pacientov s tuberkulózou, ktorá nie je spojená s HIV.
Kontaktovanie lekára
Lekár, ktorý navštevuje ľudí s HIV, u ktorých je podozrenie, že majú TBC, sa nazýva TBC lekár. Je povinný uviesť štádium HIV a potom maľovať výsledky prieskumu. Skríningové vyšetrenia sú povinné, aby pomohli pri výbere taktiky liečby.
Potrebné štúdie, na ktoré posiela ftiziater alebo špecialista na infekčné choroby:
- rentgén hrude;
- počítačová tomografia hrudníka.
Testy, ktoré by mala podstúpiť osoba infikovaná HIV s podozrením na tuberkulózu:
- test na detekciu mycobacterium tuberculosis;
- analýza protilátok proti pôvodcovi tuberkulózy v krvi;
- test na vírus ľudskej imunodeficiencie.
Je potrebná komplexná štúdia imunitného systému HIV pozitívneho pacienta.
Pretože vo väčšine prípadov komorbidity u pacientov s HIV sa rýchlo rozvíjajú, potom pre kvalitnejšie vyšetrenie treba pacienta umiestniť do nemocnice, kde o potrebe každého typu vyšetrenia rozhodne ošetrujúci ftiziater. A po nich si špecialista vyberie taktiku liečby tuberkulózy na pozadí progresívneho HIV.
Užitočné video
Vo videu ľudia hovoria o tom, ako bojovali s HIV a tuberkulózou, aké výsledky sa dosiahli.
Antiretrovírusová terapia
Pokračuje antiretrovírusová liečba niekoľko dôležitých cieľov: predĺženie života pacienta, zlepšenie kvality jeho života, zníženie pravdepodobnosti vzniku sprievodných ochorení na pozadí HIV. Neadekvátne menovaní terapia môže viesť pacienta k liekovej rezistencie. Je veľmi dôležité posúdiť schopnosť HIV-pozitívneho pacienta podstúpiť tento druh terapie. Tu musí lekár brať do úvahy sociálne aj psychologické aspekty.
Príliš skoro antiretrovírusová liečba môže úplne zničiť imunitný systém chorý, ale tiež neskoro neprinesie dobrý výsledok. Preto by ho mal lekár predpisovať len s absolútnymi indikáciami.
Kauzálny agens-C11CDa_je retrovírus objavený v roku 1983 v Paríži R.K. Gallo a kol. a
v niektorých regiónoch symbolizovaný ako HTLV-III, v súčasnosti známy ako HIV-1
V Afrike bol HIV-2 izolovaný od pacientov s AIDS. AIDS spôsobuje HIV, ktorý infikuje T4DM.
bunky, vrátane pomocných-induktorových T buniek. Vzniká tak nezvratné porušenie.
imunitných mechanizmov, najmä na strane bunkovej imunity, ktorá má primárny význam pri
tuberkulóza. Zároveň dochádza k diferenciácii makrofágov a vzniku špecifickej
1 ranové tkanivo, čo má za následok skoré štádia Infekcia HIV mení morfológiu
tuberkulózny zápal, v neskorších štádiách už k tvorbe špecifického granulómu nedochádza.
Patogenéza: progresia HIV infekcie -> klesá počet CD4 lymfocytov, ich funkcia
narušená - * oslabená fagocytóza makrofágov a aktivita prirodzených zabijakov - ■>
imunitná odpoveď makroorganizmu na izoláciu a reprodukciu MBT je oslabená.
Infekcia tuberkulózou urýchľuje replikáciu HIV (čím sa znižuje
očakávaná dĺžka života pacientov, ktorá je obzvlášť výrazná pri infekcii liekmi rezistentnými
MBT formy), ktorý je stimulovaný priamo mykobaktériami a (alebo) nepriamo cytokínmi.
Aktívny tuberkulózny proces, na rozdiel od latentnej infekcie, vedie k bunkovej _. stydlivý, -ov-r
aktivácia a uvoľnenie cytokínov, ktoré urýchľujú replikáciu vírusu. Tento proces sa rozvíja
relatívne skoro v priebehu infekcie HIV a môže byť najskorším klinickým prejavom
HIV infekcie. Pľúcna tuberkulóza dominuje s relatívne vyššou hladinou CD4" buniek,
ale keď ich množstvo v krvi klesá (až do 200 10 6 / l), spolu s pľúcnymi léziami (príp.
namiesto nich), mimopľúcne lokalizácie s poškodením pečene, obličiek,
pankreasu, srdca a kostí.
Detekcia tuberkulózy u HIV-infikovaných osôb a pacientov s AIDS:
1. Plánované RTG fluorografické vyšetrenie, 3-násobné vyšetrenie spúta na MBT metódou Ziehl-Nielsenovej bakterioskopie a metódou výsevu;
2-krát ročne sa vykonáva vyšetrenie osôb infikovaných HIV a pacientov s AIDS s prítomnosťou priťažujúcich faktorov:
Väzni prepustení z ITU do 3 rokov;
Migranti;
Osoby, ktoré sú v kontakte alebo boli v kontakte s pacientmi s tuberkulózou;
Intravenózne narkomani;
chorý cukrovka, chronický alkoholizmus, duševné choroby, dlhodobé užívanie kortikosteroidov alebo imunosupresívna liečba;
Raz ročne sa vyšetrujú osoby infikované HIV a pacienti s AIDS bez prítomnosti vyššie uvedených priťažujúcich faktorov.
2. Neplánované röntgenové fluorografické vyšetrenie, 3-násobné vyšetrenie spúta na MBT metódou Ziehl-Nielsenovej bakterioskopie a metóda výsevu pri príznakoch suspektných z respiračnej tuberkulózy (kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, strata hmotnosti, subfebrilia teplota, nadmerné potenie hemoptýza), pretrvávajúca 3 týždne alebo viac;
3. Bakterioskopické, bakteriologické, molekulárne genetické (PCR) a morfologické štúdie krvi, cerebrospinálnej a pleurálnej tekutiny, moču, biopsia pečene, kože a rôznych iných biologických tekutín a tkanív, ako aj endoskopické, ultrazvukové, počítačové tomografické vyšetrenie orgánov a systémov pri podozrení na prítomnosť mimopľúcnej lokalizácie tuberkulózneho procesu.
Diagnóza tuberkulózy u HIV-infikovaných pacientov a pacientov s AIDS:
Spoľahlivé diagnostické kritériá pre tuberkulózu zahŕňajú:
Detekcia (a identifikácia) pôvodcu tuberkulózy v biologickom materiáli (spútum, bronchoalveolárna laváž, biologické tekutiny a pod.) bakteriologickou metódou (detekcia acidorezistentných baktérií počas mikroskopie náteru neumožňuje definitívne odlíšiť MBT od ostatných a atypické mykobaktérie);
Identifikácia morfologických (histologických) zmien charakteristických pre tuberkulózu v orgánoch a tkanivách.
Relatívne spoľahlivé diagnostické kritériá pre tuberkulózu zahŕňajú:
Vyhlásenie o pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamike klinické prejavy choroby a patologické zmeny v pľúcach alebo iných orgánoch a tkanivách, zistené pomocou röntgenových, endoskopických, echoskopických výskumných metód, pod vplyvom antituberkulóznej testovacej terapie (kurz užívania 3-4 liekov proti tuberkulóze počas 2-3 mesiace).
Klinické prejavy tuberkulózy súvisiacej s HIV:
Najbežnejšie znaky klinického priebehu tuberkulózy u jedincov infikovaných HIV sú:
"" akútne progresívny priebeh ochorenia;
^diseminovaný alebo miliárny charakter lézie s postihnutím lymfatického systému
systémy, serózne a mozgových blán, gastrointestinálny trakt;
Vysoký podiel mimopľúcnych foriem ochorenia (v závislosti od závažnosti imunodeficiencie - od 20 do 70%);
„zníženie tuberkulínu;
Vysoký podiel liekov rezistentných foriem ochorenia (až 60% alebo viac);
^ vysoká nákazlivosť pacientov.
Tuberkulóza sa u HIV-séropozitívnych jedincov prejavuje závažnými klinickými príznakmi: horúčka, slabosť, nočné potenie, strata hmotnosti, kašeľ. menej často - chronická hnačka, bolesť na hrudníku a dýchavičnosť.
Najbežnejšie mimopľúcne formy u jedincov infikovaných HIV sú:
1. tuberkulózna lymfadenopatia,
2. meningitída,
3. zápal pohrudnice alebo perikarditída,
4. miliárna TBC.
Špecifický proces u detí infikovaných HIV s ťažkou imunosupresiou sa najčastejšie prejavuje diseminovaným pľúcnym ochorením, ako aj meningitídou alebo generalizovanou lymfadenopagiou.
Liečba tuberkulózy spojenej s HIV:
1. Liečbu tuberkulózy na pozadí infekcie HIV by mal vykonávať zdravotnícky personál, ktorý má skúsenosti s prácou s týmito infekciami. Prvá etapa chemoterapie (až do zastavenia vylučovania baktérií) musí byť pacient v špecializovanej nemocnici. Počas celého obdobia liečby by sa liečba mala vykonávať pod prísnou kontrolou. zdravotnícky personál!
2. Pacient s tuberkulózou spojenou s HIV by mal byť sledovaný na TBC/HIV, aby sa identifikovali paradoxné a nežiaduce reakcie na pôsobenie predpísaných liekov.
3. Je potrebné úplne vylúčiť užívanie tioacetazónu, používať menej toxické analógy antituberkulóznych liekov (rifabutín namiesto rifampicínu, amikacín namiesto kanamycínu). častejšie praktizovať intermitentnú chemoterapiu.
4. Súčasne so zónami a azidom je povinné predpísať pyridoxín (vitamín B6) 25-50 mg denne alebo 50-100 mg 2-krát týždenne.
5. Je potrebné použiť rezervné antituberkulotiká v závislosti od prítomnosti a závažnosti rezistencie na MBT liek.
6. Pri zistení multirezistencie alebo bez efektu liečby je potrebné predĺžiť úvodnú a následnú fázu liečby na 4-5 a 9-18 mesiacov.
7. V prípade, že sa nevykonáva antiretrovírusová terapia (APT) u pacienta s TBC/HIV, na liečbu tuberkulózy sa použijú štandardné režimy chemoterapie proti TBC s použitím rifampicínu v súlade s kategóriami, do ktorých pacient patrí.
8. Pri použití API je potrebné vylúčiť použitie rifampicínu a nahradiť ho rifabutínom. alebo všeobecne pre liek inej skupiny. Preto je na pozadí APT možné použiť tri rôzne
schémy užívania liekov proti tuberkulóze: schéma č.1 - použitie vysokých dávok rifabutínu. schéma č. 2 - s použitím nízkych dávok rifabutínu a schéma č. 3 (streptomycín, bez rifabutínu).
Prevencia tuberkulózy u HIV-infikovaných osôb: Používať hlavne chemoprofylaxiu (XII) a len v mimoriadne ojedinelých prípadoch špecifickú imunoprofylaxiu BCG vakcínou (kvôli vysokej frekvencii komplikácií). Predpisuje ho ftiziater všetkým HIV infikovaným osobám, ktoré pozitívne reagujú na tuberkulín, ako aj tým, ktorí sú v kontakte s pacientmi s aktívnymi formami tuberkulózy (aj pri prítomnosti tuberkulínovej anergie), pacientom s hladinou CD4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:
Kontakt s pacientom s tuberkulózou;
Pozitívna Mantouxova papula (> 5 mm); pozitívna Mantouxova reakcia v minulej papuli (>
Prítomnosť zvyškových posttuberkulóznych zmien;
Zostaňte vo väzenských ústavoch.
Dĺžka trvania chemoprofylaxie tuberkulózy sa môže individuálne predĺžiť na trvanie odporúčané WHO (9-12 mesiacov).
Frekvencia kurzov chemoprofylaxie sa nastavuje individuálne. Ak je však dĺžka preventívneho podávania liekov proti tuberkulóze 9 mesiacov alebo viac, odporúča sa predpísať opakované liečebné cykly najskôr po 3 rokoch.
Štandardným režimom chemoprofylaxie je denný izoniazid (300 mg/deň u dospelých a 10–15 mg/kg/deň u detí).
V regiónoch s vysokou mierou multirezistentných MBT na lieky proti TBC sú predpísané individuálne režimy chemoprofylaxie, napríklad: pyrazínamid (25-30 mg / kg / deň) + ofloxacín (400 mg) alebo ciprofloxacín (750 mg) + etambutol (15-25 mg/kg/deň).
Ak nie je možné vykonávať dennú kontrolu príjmu antituberkulóznych liekov, chemoprofylaxia sa má vykonávať prerušovanou metódou 2-3 krát týždenne (v dávkach zodpovedajúcich tejto metóde) pod priamym dohľadom zdravotníckeho pracovníka.
Podobné informácie.
Prednáškový plán Epidemiológia mimopľúcnej tuberkulózy (EPT) Patogenéza, rôzne formy VLT kliniky, diagnostika, dif. diagnostika abdominálnej tuberkulózy Ambulancia, diagnostika, dif. diagnostika tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín BCG osteitída Tuberkulóza spojená s HIV
Dynamika výskytu tuberkulózy a extrapulmonálnej tuberkulózy v populácii Bieloruskej republiky (1975-2009) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38, 9 42, 5 29 , 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5 , 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2
Dynamika výskytu osteoartikulárnej tuberkulózy v populácii Bieloruskej republiky a mesta Minsk za obdobie (1950-2009) 30,5 20,9 7,4 6,0 5,4 5,6 5,8 5,2 6,1 5 , 6 3, 4 4, 2 1 4, , 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2. 1 1, 4 1.6 1.4
Výskyt mimopľúcnych foriem tuberkulózy (2005-2009)
Výskyt mimopľúcnych foriem tuberkulózy v Bieloruskej republike (2005-2009) na 100 tisíc obyvateľov 2009: celkové mimopľúcne formy (302 osôb) vrátane: osteoartikulárne 45,0 % genitourinárne (28,5 %) oči (8, 3 %) periférne mozgové limoli a fúzy CNS (1,0 %) (13,9 %)
Podiel rôznych lokalizácií v štruktúre novodiagnostikovanej extrapulmonálnej tuberkulózy RB (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Genitourinárna očná lymfa CNS. uzly
Veková štruktúra výskytu tuberkulózy u detí (absolútny počet) v Bieloruskej republike (2003-2009) 0-2 roky 3-6 rokov 7-14 rokov
Štruktúra klinické formy tuberkulóza u detí v Bieloruskej republike (0-14 rokov, %) 2005 TBC dýchacích ciest Mimopľúcna TBC 2009 Osteoartikulárna uriogenitálna TBC TBC dýchacieho ústrojenstva Mimopľúcna TBC Iná Osteoartikulárna 50% Močová 20% PLH 30% Osteoartikulárna 2008 Iná Urogenitálna TBC dýchacích ciest Extrapulmonálna TBC
VLT U DETÍ: RIZIKOVÉ SKUPINY - DETI S TUBERKULÍNOVÝM TESTOM OTOČIA; - DETI S HYPERERGICKOU REAKCIOU NA MANTOU TEST 2 TU; - ĽUDIA, ZVIERATÁ V KONTAKTE S CHORÝM TBC; - BÝVAJÚCE NA ÚZEMÍ NEMOCNÍC NECHODNÉ PRE CHOROBU DOBYTKA TBC; - MAJÚ AKTÍVNU ALEBO NEAKTÍVNU tuberkulózu dýchania; - UŽÍVANIE CYTOSTATICKÝCH LIEKOV, KORTIKOSTEROIDNÝCH HOMÓNOV; - UTRPENIE S CUKROVKOU; - HIV-INFIKOVANÝ.
Vegetácia MBT v ložiskách mimopľúcnej lokalizácie sa vyskytuje v podmienkach zvýšenej acidózy a anaerobiózy, preto: životaschopnosť a enzymatická aktivita MBT je výrazne znížená. streptomycín, izoniazid, rifampicín MDR MBT je až 27 %. bakteriologické potvrdenie diagnózy VLT nepresahuje 40 %.
Patogenéza VLT Zdrojom infekcie je človek, zvieratá, vtáky (tuberkulóza nie je len antroponotická, ale aj zoonotická infekcia). Z tela zvierat, vtákov sa patogén vylučuje mliekom, výkalmi, močom, výtokom z nosa. Infekcia je najnebezpečnejšia v ranom detstve (môžu sa vyvinúť generalizované formy). Deti vo veku 7-13 rokov majú menšiu pravdepodobnosť vzniku VLT. Vo veku 14-16 rokov môže u predtým infikovaných dospievajúcich dôjsť k reaktivácii primárnej infekcie a VLT je závažnejšia. Vnímavosť závisí od genetických faktorov, odolnosti organizmu, kombinácie vonkajších a vnútorných faktorov.
Patogenéza VLT VLT sa vyvíja v dôsledku primárnej lymfohematogénnej diseminácie MBT s tvorbou ložísk tuberkulózneho zápalu v pľúcach, vnútrohrudných lymfatických uzlinách a v rôznych orgánoch. U starších detí je možná neskorá generalizácia (exacerbácia procesu v starých ložiskách v pľúcach alebo LU). Primárne mimopľúcne ohnisko sa vyskytuje na pozadí všeobecnej tuberkulóznej diseminácie a je to tuberkulózny tuberkulárny (v mieste zavedenia MBT sa vytvára akumulácia špecifických bunkových elementov okolo zóny nešpecifického granulačného tkaniva).
Patogenéza VLT Pre vznik mimopľúcneho ložiska (v období obligátnej bakteriémie) sú potrebné určité podmienky mikrocirkulácie: - rozľahlosť mikrocirkulačného bazéna, - pomalý prietok krvi, - úzky kontakt krvného obehu s tkanivami. Tieto stavy sú prítomné len v niekoľkých anatomických zónach. Preto má každá lokalizácia VLT svoje presne definované umiestnenie počiatočných tuberkulóznych ložísk. VLT začína tuberkulóznymi léziami orgánov v nasledujúcich anatomických zónach:
Lokalizácia počiatočných tuberkulóznych fokálnych lézií vo VLT - Kosti, kĺby: myeloidná kostná dreň (stavcové telá, epimetafýzy tubulárnych kostí); - Obličky: kortikálna vrstva parenchýmu obličiek; - Mužské pohlavné orgány: plexus v tvare slabín alebo pampiniformný plexus; - Ženské pohlavné orgány: (ampulárna časť vajcovodu); - Oči: uveálny trakt, cievnatka; - Koža: kapilárna, subepidermálna vrstva.
Počiatočné fokálne lézie v myeloidnej kostnej dreni ("primárna osteitída") a cesty procesu. A. 1 - na kĺbe, 2 - na paraartikulárnych tkanivách, 3 - na synoviálnej membráne. B. 1 - na susednom stavci, 2 - na prevertebrálnych tkanivách, 3 - na miechovom kanáli, 4 - na svaloch. Počiatočné fokálne lézie v choroideu oka a dráhy procesu. 1. - do susedných úsekov cievovky, 2. - do sietnice, 3. a 4 - do predných úsekov oka.
Počiatočné fokálne lézie v subepidermálnej zóne kože a cesty šírenia procesu. 1. - na spojení oblasti papilárneho vaskulárneho plexu, 2 - pozdĺž ciev, ktoré perforujú dermis, 3 - na epidermis, 4 - ohnisko počiatočnej lézie.
Počiatočné fokálne lézie v kortikálnej vrstve obličiek a dráhy procesu. 1 - pozdĺž priamych ciev, 2 - pozdĺž interlobárnych ciev, 3 - pozdĺž systému hviezdnych žíl, 4 - pozdĺž oblúkových ciev, 5 - ohniská počiatočných lézií.
Počiatočné fokálne lézie vo fimbrii-ampulárnej časti vajíčkovodov a cesty procesu. 1 - pozdĺž pozdĺžnych záhybov sliznice vajcovodu, 2 - na mezentériu vajcovodu, 3 - na vaječníku, 4 - na endometriu, 5 - ložiská počiatočných lézií, 6 - ložiská počas šírenia procesu.
MOŽNOSTI VÝVOJA POČIATOČNEJ TUBERKULÓZY ZAMERANIA LEZIÍ ORGÁNOV 1. asymptomatická úplná resorpcia tuberkulóz (najčastejšie); 2. čiastočná resorpcia so zjazvením; 3. čiastočné alebo úplné zapuzdrenie kazeózneho ohniska so zachovaním MBT v nich; 4. rozvoj ťažkých, vrátane viacorgánových foriem ochorenia.
PARASPECIFICKÉ REAKCIE - KOŽNÁ (ERYTÉMOVÁ UZLINA) - KERATOKONJUTIVITÍDA; - SYNDRÓM ČLÁNKU; - POLYSEROZITÍDA (PLEURITÍDA, PERIKARDITÍDA, PERITONITÍDA); - NEFROPATIA; - VADY MYOKARDU (NEŠPECIFICKÁ MYOKARDITÍDA); - HEMATOLOGICKÉ SYNDRÓMY.
Tuberkulózna koxitída Tuberkulóza vpravo bedrový kĺb. Sekvestry iliakálneho tela a hlavy stehenná kosť, hromadenie exsudátu v kĺbovej dutine a tvorba paraartikulárneho abscesu. rádiografia; počítačový tomogram; magnetická rezonancia.
Tuberkulózne pohony Tuberkulózna osteitída epifýz veľkých a fibulárnych kostí priamy röntgenový snímok; počítačový tomogram
Symptomatický komplex BCG osteitídy u detí - Vek do 3 rokov BCG očkovanie v anamnéze Odmietnutie kontaktu s TBC R 0 - rozsiahla deštrukcia kostí Menšie lokálne zmeny Dobré všeobecný stav dieťa Malá diagnostická hodnota tuberulinoserum a imunodiagnostika.
Diaskintest (rekombinantný tuberkulózny alergén) Vytvorený na báze dvoch rekombinantných proteínov ESAT-6 a CFP-10. Obsahuje dva antigény prítomné vo virulentných kmeňoch Mycobacterium tuberculosis a chýbajúce v BCG vakcinačnom kmeni. Nové kožné testovacie činidlo určené na skríningovú diagnostiku tuberkulóznej infekcie bolo vyvinuté vo Výskumnom ústave molekulárnej medicíny Moskovskej lekárskej akadémie pomenovanej po I.I. I. M. Sechenov. Podáva sa intradermálne v dávke 0,2 μg v 0,1 ml. Technika nastavenia a účtovania sa vykonáva podobne ako test Mantoux s 2 TU. U detí je určený pre odlišná diagnóza tuberkulóza a komplikácie BCG vakcinácie
Komplikácie očkovania BCG, BCG-M v Bieloruskej republike za obdobie 2000-2009. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008
Diseminovaná BCG infekcia postihujúca kosti (2 rebrá, fistulózna forma), kožu a lymfatické uzliny u 1,5-ročného dieťaťa
BCG-osteitída vľavo holennej kosti komplikované fistulou a opuchnutým abscesom u dieťaťa vo veku 1 roka (stav po chirurgickej liečbe)
TUBERKULÓZA ZRAKOVÉHO ORGÁNU Frekvencia tuberkulóznych lézií medzi všetkými očnými chorobami sa pohybuje od 1,3 do 5%. V skupine výrazne stúpa podiel očnej tuberkulózy zápalové ochorenia cievnatka (uveitída) - OD 6,8 % do 63 %. Koncom minulého storočia sa v štruktúre mimopľúcnej tuberkulózy znížil výskyt očnej tuberkulózy o viac ako 50 %, očná tuberkulóza zaujíma 4. miesto.
Tuberkulóza orgánu zraku (jedna z možností rozvoja procesu) Deti sa vyznačujú parašpecifickými (tuberkulózno-alergickými) očnými léziami. Charakterizované nešpecifickými morfologickými prejavmi v dôsledku precitlivenosti tkaniva očná buľva Produkty rozpadu MBT pochádzajú z ohniska špecifického zápalu v inom orgáne.
Tuberkulóza oka lokálny prejav hematogénne šírenie MBT, počnúc tvorbou tuberkulóz v tkanivách očnej buľvy, častejšie v choroidei (cievnatke). Po vytvorení "primárnych" tuberkulóznych ložísk (tuberkul) môže dôjsť k: Úplnej resorpcii tuberkulóz, (je možná len deštrukcia pigmentového epitelu sietnice bez vzniku plnohodnotnej jazvy). Čiastočná resorpcia tuberkulózy s tvorbou jazvy sietnice a cievovky (možné nepriaznivé účinky s poklesom zrakové funkcie, zvýšiť alebo znížiť vnútroočný tlak, zakalenie optických médií
Čiastočné alebo úplné zapuzdrenie kazeózno-nekrotických tuberkulóznych ložísk s pretrvávaním MBT v postihnutých tkanivách oka. Má najväčší klinický význam. Progresívny vývoj tuberkulózneho procesu v membránach oka v dôsledku priameho šírenia z "primárneho" zamerania (častejšie u detí a dospievajúcich).
Kožná tuberkulóza Kožné lézie spôsobené MBT sú ochorenia, ktoré sa líšia klinickými a morfologickými prejavmi a výsledkom. V ložiskách tuberkulózy kože sa najčastejšie nachádza MBT ľudského typu, menej často - hovädzí dobytok a extrémne zriedka - vtáčie. Ø Človek ((typ. humanus)) - 94 -95 % Ø Hovädzí dobytok (typ. bovinus) - 4 -5 % Ø Vták (typ. avium) - menej ako 1 %
Patogenéza Kožná tuberkulóza vzniká v dôsledku: - porušenia rôznych fyziologických funkcií kože, - zníženej imunity, - rozvoja senzibilizácie. MBT vstupuje do kože najčastejšie hematogénnou alebo lymfogénnou cestou z tuberkulózneho ložiska vo vnútorných orgánoch alebo per continuitatem zo základných orgánov a tkanív postihnutých tuberkulózou.
Klasifikácia 1. Lokalizované formy § lupus erythematosus § kolikatívna tuberkulóza (skrofuloderma) bradavičnatá tuberkulóza ulcerózna tuberkulóza kože a slizníc Bazinov induratívny erytém § § § 2. Diseminovaný § § § § miliárna tuberkulóza lišajník skrofulózna papulonekrotická tuberkulóza
Tuberkulózny lupus Najčastejšia forma tuberkulózy kože, charakterizovaná chronickým, pomalým, progresívnym priebehom a tendenciou k topeniu tkaniva. Ochorenie zvyčajne začína v detstve a trvá roky, niekedy aj celý život. Zriedkavo sa vyskytuje u dospelých. Je lokalizovaný najčastejšie na tvári, najmä na nose (80% prípadov), lícach, horná pera, menej často na krku, trupe, končatinách, často na slizniciach (takmer 70 % pacientov).
Jazvy s defektmi mäkkých tkanív u pacienta s tuberkulóznym lupusom komplikovaným rakovinou kože v danej oblasti mandibula
Tuberkulóza obličiek Vylučovací urogram. mnohopočetná tuberkulózna papilitída ľavej obličky polykavernózna tuberkulóza ľavej obličky, tuberkulóza ľavého močovodu s mnohopočetnými striktúrami.
Tuberkulóza ľavej obličky a močovodu Vylučovací urogram. Polykavernózna tuberkulóza ľavej obličky, tuberkulóza ľavého močovodu s mnohopočetnými striktúrami.
TUBERKULÓZA MUŽSKÝCH POHLAVNÝCH ORGÁNOV Muži ochorejú v období najväčšej sexuálnej aktivity, teda vo veku 21 až 50 rokov. Tuberkulóza reprodukčného systému sa u detí prakticky nevyskytuje, zriedkavo sa vyskytuje u mladých mužov pred dosiahnutím puberty. 30% prípadov - izolovaná lézia epididymis, vas deferens; 15,0 % - prostata, semenné vačky; kombinovaná lézia - 55,0% prípadov. Najčastejšie sa tuberkulóza pohlavných orgánov kombinuje s tuberkulózou močového systému - 35% a tuberkulózou pľúc -14,0%
Tuberkulóza prostaty (kavernózna) v projekcii žľazy, sú určené oblasti kalcifikácie; ureterogram odhalí viaceré pruhy kontrastnej látky.
Tuberkulóza príveskov maternice Hysterosalpingogramy Tuberkulóza príveskov maternice, neúplná obliterácia dutiny maternice a obliterácia vajcovodov v ampulkách; sedlová maternica, obliterácia ľavej trubice v intersticiálnej časti, vpravo - v ampulárnej časti
BRUŠNÉ FORMY TUBERKULÓZY tuberkulózna mesadenitída, tuberkulózna peritonitída, črevná tuberkulóza. V čreve sa tvoria tuberkulózne tuberkulózy a infiltráty v submukóze ilea a slepého čreva, po ktorých nasleduje rozpad a zjazvenie. Spoľahlivé R-funkcie s mesadenitídou - kalcifikované lymfatické uzliny na obrázkoch brušná dutina alebo na rtg. Menej spoľahlivými príznakmi tuberkulóznej mesadenitídy sú poruchy motility čriev, dynamická obštrukcia, prolaps žalúdka a priečneho tračníka. Podstatné sú: MRI a CT dáta (zobrazujú sa balíky vnútrobrušných lymfatických uzlín, vrátane kalcifikovaných)
Tuberkulózna mesadenitída Formy: - infiltratívna - fibrózno-kavernózna Priebeh: - akútna - chronické symptómy: - Shtenberg - Klinn - McFenden R 0 - Kalcifikácie brucha (po 1,5 -2 g.) Komplikácie: - zápal pobrušnice, adhezívne ochorenie, chladové abscesy.
Tuberkulózna mesadenitída Kalcifikované lymfatické uzliny v mezentériu hrubého čreva Tuberkulóza lymfatických uzlín vo fáze infiltrácie s fokálnym výsevom pobrušnice (endofotogram)
Črevná tuberkulóza Neexistujú žiadne patognomické príznaky. Diagnóza sa robí na základe komplexu klinických a rádiologických údajov. R - irrigoskopia, fluoroskopia žalúdka a čriev s orálnym kontrastom. Odhalenie: tuhosť stien, zubaté obrysy postihnutých častí čreva, ulcerácia, zjazvenie a deformácia stien čriev, zúženie lúmenu, patologické ohyby, zhoršená motilita gastrointestinálneho traktu. Vymazané formy ochorenia sa môžu rádiologicky prejaviť len funkčnými poruchami.
Tuberkulóza periférnych lymfatických uzlín (LN) Najčastejšie sú postihnuté regionálne infekcie do vstupnej brány LN: submandibulárna oblasť a krk - 61,0 -95,0% axilárne - 7,0 -15,0% inguinálne - 3,0% -7,0% lakeť - do 1 % mnohopočetných lézií je - 7-8 %. V štruktúre mimopľúcnych foriem u detí a dospievajúcich sa pohybuje od 20 do 70%.
TUBERKULÓZA PERIFÉRNYCH L/UZLÍN KLINICKÉ FORMY: 1. INFILTRATÍVNE 2. KAZÉZNE 3. INDURATÍVNE (VLÁKNINOVÉ) PRÍBEH: 1. AKÚTNE 2. SUBAKTUÁLNE 3. ASYMPTOMÁLNE DIF. DIAGNOSTIKA: BCG- LYMFADENITÍDA, AKÚTNA NEŠPECIFICKÁ LYMFADENITÍDA, TOXOPLAZMÓZA, INFEKČNÁ MONONUKLEÓZA, FELINÓZA, LYMFAGRANULOMATÓZA, SARKIODÓZA, LYMFOLEUKÓZA, VÝVOJOVÁ DEK.
Infekčná mononukleóza Pôvodcom je Epsteinov vírus. Bára (lymfotropná z čeľade herpesvírusov). Charakteristické - atypické mononukleárne bunky v krvi. Častejšie chorí vo veku 15 až 20 rokov, infekcia Elektrónová mikroskopia vírusu prebieha cez sliny pacientov alebo nosičov vírusu
Toxoplazmóza (vrodené prejavy) Akútna chorioretinitída (zistená ihneď po narodení alebo po niekoľkých týždňoch) Chronická chorioretinitída (nekrotické tkanivo vymizlo, avaskulárna oblasť, melanín na okrajoch)
Toxoplazmóza (vrodené prejavy) Hydrocefalus (ložiská zápalu často v postranných komorách) Intrakraniálne kalcifikácie (kalcifikácia ložísk nekrózy)
Felinóza (choroba z mačacieho škrabnutia) Lymfatická uzlina: histologický preparát. Oblasti nekrózy (sfarbené do ružova), epiteloidné bunky.
Globálne odhady HIV/AIDS 2007-2008 Počet ľudí žijúcich s HIV/AIDS: Celkom 40 miliónov Dospelá populácia 38,0 miliónov Ženy 17,5 milióna Deti do 15 rokov 2,3 milióna Ľudia novo infikovaní HIV v roku 2007: Celkom 4,9 milióna Dospelá populácia 4,2 milióna Deti do 15 rokov 700 000 Počet úmrtí na AIDS v roku 2007: Celkom 3,1 milióna Dospelá populácia 2,6 milióna Deti do 15 rokov 570 000
Odhadovaný počet dospelých a detí s HIV/AIDS Subsaharská Afrika 25,8 milióna Južná a Juhovýchodná Ázia 7,4 milióna Latinská Amerika 1,8 milióna Východná Európa a Stredná Ázia 1,6 milióna Východná Ázia a Tichomorie 1,1 milióna Severná Amerika 1,2 milióna Západná Európa 610 000 Sever Afrika a Blízky východ 510 000 Karibik 300 000 Austrália a Nový Zéland 35 000 Spolu: 40,3 (35,9 - 44,3) mil.
HIV u matky a dieťaťa Sú opísané kultúrne, sociálne a biologické faktory prenosu HIV infekcie z matky na dieťa. Dieťa sa môže nakaziť pred pôrodom in utero, počas pôrodu a po ňom. Infekcia plodu a dieťaťa závisí od: štádia HIV infekcie u matky a vírusovej záťaže, priebehu tehotenstva a pôrodu, prevencie HIV. Pri opakovaných tehotenstvách je infekcia vyššia ako pri prvom. Deti narodené pred 34. týždňom tehotenstva majú 4-krát vyššiu pravdepodobnosť infekcie ako deti narodené po tomto období. Očakáva sa nárast počtu detí narodených matkám infikovaným vírusom HIV.
Prognózy... Do roku 2015 bude mať 60 krajín, ktoré sú najviac postihnuté AIDS, celkovo o 115 miliónov obyvateľov menej, ako by bolo bez AIDS.
Hladina CD 4 Normálne rozmedzia: 500 - 1400 v 1 µl Hladinu CD 4 ovplyvňujú: Ročné obdobie, denná doba (min. - 12.30, max. - 20.30) Liečba kortikosteroidmi Súbežná infekcia lymfotropnými vírusmi Neovplyvňuje: pohlavie , vek, fyzické a emocionálne preťaženie, tehotenstvo, riziková kategória
Infekcia HIV a riziko tuberkulózy. Infekcia HIV zvyšuje náchylnosť človeka na infekciu tuberkulózou. HIV stav Celoživotné riziko rozvoja TBC Negatívny 5 -10 % Pozitívny 50 %
Epidémie HIV a TBC majú na seba silný vplyv: HIV potláča imunitný systém a zvyšuje pravdepodobnosť novej infekcie TBC; HIV prispieva k progresii latentnej TBC infekcie a rozvoju aktívnej TBC a relapsom u liečených pacientov; TBC je jednou z hlavných príčin úmrtí ľudí žijúcich s HIV; U ľudí infikovaných HIV sa TBC vyskytuje skôr ako iné oportúnne infekcie; TBC je jedinou oportúnnou infekciou charakteristickou pre AIDS, ktorá predstavuje hrozbu pre HIV-negatívnych ľudí.
V roku 2007 bolo v európskom regióne WHO hlásených takmer 17 000 prípadov koinfekcie TBC-HIV (5 % všetkých nových prípadov TBC u dospelých). V západnej Európe sa najvyššie úrovne infekcie HIV nachádzajú medzi pacientmi s TBC, t. j. HIV aj TBC sú sústredené v rovnakej populácii. Najvyššia prevalencia HIV v Európe medzi pacientmi s TBC je v Španielsku (16 %); Taliansko (13 %), Portugalsko (11 %) a Francúzsko (11 %). Medzi krajinami východnej Európy - na Ukrajine (8%), Estónsku (7%) a Ruskej federácii (6%). Tuberkulóza je hlavným klinickým prejavom AIDS v 22 % všetkých prípadov v západnej Európe, 24 % v strednej Európe a 52 % prípadov vo východnej časti.
Príčiny smrti HIV pozitívnych ľudí septikémia tuberkulóza iné infekcie pneumónia onkologické ochorenia. meningitída cerebrálna toxoplazmóza iné príčiny
HIV+TVS v Rusku Prípady tuberkulózy súvisiacej s HIV sa registrujú od roku 1999 s približne 4 000 pacientmi s TVS+HIV ročne. Vek – najčastejšie od 21 do 30 rokov. Ženy získajú HIV prostredníctvom heterosexuálneho kontaktu a/alebo intravenózneho užívania drog. V Rusku žije viac ako 110 000 žien infikovaných HIV (60 % vo veku 20-30 rokov), sp. hmotnosť za 5 rokov vzrástla 1,8 krát. Bolo zaregistrovaných viac ako 30 000 pôrodov u žien infikovaných vírusom HIV. 90 % detskej infekcie HIV je výsledkom perinatálneho prenosu. Ročne je v Ruskej federácii zaregistrovaných 16-20 prípadov HIV+TVS u detí.
U väčšiny detí infikovaných HIV sa lokalizovaná TBC vyvinie počas kontaktu s dospelým s TBC. Najťažšie formy TBC sa vyskytujú u malých detí infikovaných HIV. Bežná príčina generalizácia TBC u detí - nedostatok chemoprofylaxie.
Charakteristiky tuberkulózy u pacientov infikovaných HIV Infekcia HIV zvyšuje riziko vzniku tuberkulózy 100-krát. Aktívna tuberkulóza vedie k zvýšeniu vírusovej záťaže a progresii HIV. U pacientov s nízky level Príznaky DM 4+ TBC sa stávajú atypickými (postihuje dolný a stredný lalok pľúc, často ide o mimopľúcne formy tuberkulózy)
HIV+TBC v Bielorusku Sociálna štruktúra: 76 -90 % - drogovo závislí; 71 % - nezamestnaní; 33 % - absolvent ITU; Vekové a pohlavné zloženie: muži – 74 %; ženy – 26 %. deti - 0,3% vek 76% pacientov - 21-40 rokov. ; komorbidity: hepatitída B, C (77 %) Rizikové skupiny pre rozvoj tuberkulózy súvisiacej s HIV: - injekčne narkomani; - migranti; - väzni PU; - lôžkoví pacienti zdravotníckych zariadení.
DETEKCIA TBC U PACIENTOV INfikovaných HIV A PACIENTOV S AIDS 1-krát ročne plánovaný R-fluorograf. prieskum. 2-krát ročne - u osôb s priťažujúcimi faktormi (odsúdení, ktorí boli prepustení z ITU na 3 roky, migranti, narkomani intravenózne, kontakty na TBC, pacienti s cukrovkou, alkoholizmom, duševnými chorobami a pod.). 3-násobné vyšetrenie spúta na MBT (bakterioskopia, kultivácia). Pri podozrení na TBC dýchacích orgánov - neplánované vyšetrenie (R-klapka, bakterioskopia, kultivácia spúta). Pri podozrení na mimopľúcnu formu TBC neplánované vyšetrenie. (Bakterioskopické, bakteriologické, molekulárne genetické (PCR) a morfologické vyšetrenie krvi, likvoru, moču, rôzne biopsie; endoskopická, ultrazvuková, CT diagnostika).
Diagnostické kritériá pre tuberkulózu u HIV-infikovaných ľudí 1. Spoľahlivé kritériá: - MBT v biologickom materiáli (spútum, biologické tekutiny atď.) - morfologické (histologické) zmeny v orgánoch a tkanivách charakteristické pre TBC. 2. Pomerne významné: - pozitívna klinická-R dynamika na pozadí antituberkulóznej testovacej terapie (3-4 lieky počas 2-3 mesiacov).
Detekcia TBC u detí infikovaných HIV Test 2 TU Mantoux u detí infikovaných HIV má obmedzenú hodnotu, často sa pozoruje anergia (s poklesom počtu CD 4+ T-lymfocytov v 1 μl na 200 buniek) alebo nízka citlivosť na tuberkulín, ktorá je spojená so zmenami v imunopatogenéze TBC. Vysoko citlivé sú amplifikačné testy (analýza DNA pomocou biologických mikročipov, PCR). Sérologické testy sú necitlivé.
Priebeh tuberkulózy u HIV infikovaných v závislosti od obsahu DM 4+ T-lymfocytov Počet DM 4+ T-lymfocytov Prejav tuberkulóznej infekcie Do 500 v 1 µl Latentný priebeh tuberkulóznej infekcie Asi 300 v 1 µl Aktívna pľúcna tuberkulóza O 200 v 1 µl Spolu s pľúcnou (alebo namiesto nich) - mimopľúcnou lokalizáciou TBC (poškodenie obličiek, pečene, pankreasu, srdca, kostí). Asi 100 v 1 µl Miliárna tuberkulóza, meningitída, zovšeobecnenie procesu
Charakteristiky klinického priebehu tuberkulózy u HIV-infikovaných: - akútne progresívny priebeh; - diseminovaná alebo miliárna TBC zahŕňajúca lymfatický systém, serózne a meningy, gastrointestinálny trakt; - vysoký ud. hmotnosť extrapulmonálnych foriem (v závislosti od závažnosti imunodeficiencie - od 20 do 70%); - nízka citlivosť na tuberkulín; - vysoký ud. hmotnosť liekov rezistentných foriem tuberkulózy (60% alebo viac); - vysoká nákazlivosť pacientov.
HIV/TV režimový režim 1 POČIATOČNÁ FÁZA 5 lieky proti TBC, VRÁTANE RIFAMBUTINU 450-600 mg/deň 2 mesiace. PER OS POKRAČOVACIA FÁZA IZONIAZID 300 mg/l RIFABUTIN 450600 mg/deň 4 mesiace PER OS IV ALEBO: IZONIAZID 900 mg/deň RIFABUTIN 600 mg/deň 4 mesiace 2 r za týždeň. SCHÉMA 2 POČIATOČNÁ FÁZA POKRAČOVANIA 5 liekov proti TBC, VRÁTANE RIFAMBUTINU 750 mg/deň počas 2 mesiacov. PER OS IZONIAZIDE 300 mg/s RIFABUTIN 150 mg/s 4 mesiace PER OS IV ALEBO: IZONIAZID 900 mg/s RIFABUTIN 300 mg 4 mes. 2 r za týždeň.
Ak sa u HIV-infikovanej osoby zistí aktívna TBC, mali by ste: okamžite začať liečbu TBC. Ak sa zistí latentná neaktívna tuberkulózna infekcia, má sa predpísať profylaktická liečba izoniazidom, ktorá zabezpečí úplný súlad s predpísaným liečebným režimom.
Chemoprofylaxia tuberkulózy u pacientov infikovaných HIV. Vykonáva sa u všetkých ľudí infikovaných HIV, trvanie je 6-12 mesiacov. Štandardná schéma: izoniazid 300 mg/deň (dospelí), 10 mg/kg (deti) denne alebo každý druhý deň. Vo vybraných prípadoch: rifampicín 600 mg/deň (dospelí), 15 mg/kg (deti) alebo individuálne schémy.
Zdravotné a ekologické problémy
21. Perez, J. Iné podporné terapie pri sepse / J. Perez, R. P. Dellinger // Intensive Care Med. - 2001. - Zv. 27. - S. 116-127.
22. Prežitie sepsy Pokyny pre kampaň na zvládanie ťažkej sepsy a septického šoku / R. P. Dellinger // Crit. Care Med. - 2004. - Zv. 32.-P.858-873.
23. Pokyny na liečbu akútnej pankreatitídy / J. Toouli // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Zv. 17 (Suppl.). - R. 15-23.
24. Pokyny JPN pre manažment akútnej pankreatitídy: najnovšie informácie / T. Takada // J. Hepatobiliary Pan-creat. Surg. - 2006. - Zv. 13. - S. 2-6.
25. Tsarenko, S. V. Medicína založená na dôkazoch a kritické stavy / S. V. Tsarenko, G. K. Bolyakina // Vestn. int. terapia - 2003. - č. 1. - S. 79-82.
26. Potenciálne výhody, obmedzenia a škody klinických odporúčaní / S. H. Woolf // BMJ. - 1999. - Zv. 318, str. 527-530.
27. Ledingham, I. M. Medicína založená na dôkazoch: vnímanie lekárov / I. M. Ledingham // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - S. 467-466.
28. Liečba akútnej pankreatitídy založená na dôkazoch. Pohľad na ustálené paradigmy / S. Heinrich // Ann. Surg. - 2006. - Zv. 243. - R. 154-168.
29. Pokyny Spojeného kráľovstva pre liečbu akútnej pankreatitídy: je čas na zmenu? / K. S. Gumsamy // Črevo. - 2005. - Zv. 54.-str. 1344-1345.
30. Zilber, A.P. Medicína založená na dôkazoch: skutočný prínos alebo výskumná móda? Aktuálne problémy medicíny kritických stavov. - Petrozavodsk: Vydavatestvo PetrSU, 2001. - Vydanie. 8. - 123 s.
Prijaté 11.06.2008
MDT 616,24-002,5:]616,98:578,828HIV(048,8)
TUBERKULÓZA SPOJENÁ s HIV (prehľad literatúry)
V. N. Bondarenko, Štátna lekárska univerzita D. Yu Ruzanov Gomel
Sú prezentované moderné údaje o epidemiológii, patogenéze, klinike a diagnostike tuberkulózy spojenej s HIV. Sú opísané schémy kombinovanej terapie pre duálnu infekciu HIV/TB, schémy chemoprofylaxie latentnej tuberkulózy.
Kľúčové slová: HIV infekcia, tuberkulóza, HIV oportúnne infekcie.
TUBERKULÓZA SPOJENÁ s HIV (prehľad literatúry)
V. N. Bondarenko, D. J. Ružanov
Štátna lekárska univerzita v Gomeli
Prehľad venovaný problému tuberkulózy u HIV-infikovaných osôb. Výsledkom sú moderné údaje o epidemiológii, patogenéze, klinike a diagnostike tuberkulózy spojenej s HIV. Článok popisuje liečbu HIV/TB-infekcie, chemoprofylaxiu latentnej tuberkulózy.
Kľúčové slová: HIV-infekcia, tuberkulóza, HIV-oportúnne infekcie.
Epidemiológia infekcie HIV/TB
Od konca 80. rokov 20. storočia sa v dôsledku šírenia infekcie HIV začal rýchlo zvyšovať výskyt tuberkulózy (TBC), ktorá v súčasnosti zaujíma popredné miesto medzi oportúnnymi infekciami u ľudí s HIV/AIDS v krajinách s obmedzenými zdrojmi.
Na konci roku 2006 bolo na svete 39,5 milióna ľudí infikovaných vírusom HIV a približne 2,9 milióna ľudí zomrelo na AIDS. Takmer tretina zo 40 miliónov ľudí infikovaných HIV je tiež infikovaná M. tuberculosis (MBT). V subsaharskej Afrike sú dve tretiny HIV infikovaných ľudí infikovaných MBT. Maximálne miery infekcie boli zaznamenané v krajinách Afriky, juhovýchodnej Ázie a východnej Európy.
Infekcia HIV stimulovala šírenie rezistencie voči viacerým liekom (MDR-TB) a rozsiahlej rezistencie voči liekom (XDR-TB). XDR-TB je definovaná ako TBC rezistentná voči dvom najsilnejším liekom hlavnej skupiny, izoniazidu a rifampicínu, ako aj rezervným liekom, fluorochinolónom, a aspoň jednému z troch injekčných liekov: kapreomycínu, kanamycínu alebo amikacínu. Tento problém nadobudol globálny charakter a výrazne znížil kontrolu nad šírením TBC. Multirezistentná TBC je asi 10-krát častejšia vo východnej Európe ako v Afrike. Na rozdiel od afrických krajín tento rast nebol na úkor HIV infikovaných ľudí, ale z dôvodov reštrukturalizácie systému zdravotnej starostlivosti
Problémy zdravia a ekológie
zásobovanie liekmi proti tuberkulóze, zníženie preventívnych opatrení vlády. Odborníci WHO sa domnievajú, že krajiny postsovietskeho priestoru predstavujú 15 % svetových prípadov MDR-TB a iba 5 % TBC vo všeobecnosti. Rusko je na treťom mieste na svete, pokiaľ ide o výskyt MDR-TV. Podľa WHO je v Rusku približne 35 000 prípadov MDR-TV ročne a na Ukrajine približne 8 000 prípadov. Vysoká je aj prevalencia kmeňov TBC rezistentných na lieky prvej a druhej línie (XDR-TB). V Lotyšsku bola podľa údajov národného štatistického úradu za rok 2006 XDR-TB 4 % medzi pacientmi s MDR-TB.
Verilo sa, že v dôsledku porážky imunitného systému sú ľudia infikovaní HIV vystavení riziku vzniku MDR-TB. Za posledných 10 rokov vykonalo Centrum pre kontrolu chorôb (CDC) 9 rozsiahlych štúdií vrátane analýzy publikovaných vedeckých článkov a lekárskych štatistík na posúdenie interakcie medzi epidémiami TBC a HIV. Nenašiel sa žiadny priamy dôkaz, že infekcia HIV je rizikovým faktorom pre rozvoj rezistencie na MTB lieky.
Podľa Inštitútu ftizeológie a pulmonológie pomenovaného po F. G. Yanovskom z Akadémie lekárskych vied Ukrajiny sa TBC rozvinie u 49,5 % pacientov s AIDS a po roku pozorovania 58 % z nich zomiera v prítomnosti mnohopočetnej rezistencie na lieky. úmrtnosť stúpa na 85 %. Ukrajina má najvyššiu prevalenciu infekcie HIV medzi pacientmi s TBC – 8,3 % a v Kyjeve – 10,1 %. V Rusku je tiež zaznamenaný nárast infekcie HIV medzi pacientmi s TBC – z 0 % v roku 1997 na 3,9 % v roku 2005 a medzi pacientmi s MDR-TB – z 0 % v roku 1998 na 5,6 % v roku 2005 G.
K 1. januáru 2007 bolo v Bieloruskej republike registrovaných 563 ľudí s aktívnou TBC spojenou s HIV, z toho 117 pacientov bolo v regióne Gomel, čo predstavovalo 20,8 % všetkých pacientov s TBC. Spomedzi novodiagnostikovaných pacientov v roku 2006 žilo 50,6 % v regióne Gomel. V priebehu roka zomrelo 44,4 % pacientov s HIV/TB pod dispenzárnym dohľadom.
Napriek neustálemu nárastu výskytu infekcie HIV na celom svete, v krajinách, kde je dostupná antiretrovírusová terapia (HAART), výskyt TBC klesá. Kombinácia HAART s liečbou TBC u HIV-infikovaných ľudí zároveň spôsobila množstvo problémov spojených so širokou škálou liekové interakcie a vedľajšie účinky.
Patogenéza HIV/TB
U dospelých infikovaných HIV s pozitívnym testom Mantoux môže byť riziko rozvoja aktívnej tuberkulózy až 8 – 12 % ročne a u dospelých neinfikovaných HIV je riziko celoživotného ochorenia len 5 – 10 % . Kombinácia dvoch infekcií v organizme vedie k ich vzájomnej progresii. Na rozdiel od iných oportunistov, ktorí sa prejavujú v neskorých štádiách infekcie HIV, TBC sa môže vyvinúť kedykoľvek. V počiatočných štádiách infekcie HIV ide o lokálne formy pľúcnej TBC, v neskorších štádiách prevláda plošná a mimopľúcna TBC a mortalita je v týchto prípadoch oveľa vyššia. Viac ako 50 % prípadov pľúcnej tuberkulózy sa vyskytuje u pacientov s počtom CD4+ T-lymfocytov nad 200 na µl.
Zistilo sa, že jedným z rizikových faktorov pre rozvoj tuberkulózy je polymorfizmus niektorých génov, vrátane HLA, receptorov vitamínu D a proteínu Nramp (proteín makrofágov spojený s prirodzenou rezistenciou), ktorý reguluje baktericídne vlastnosti makrofágov a ich kompletizáciu. fagocytózy. Keď je MBT infikovaný, aktivujú sa makrofágy. To si vyžaduje sekréciu lymfokínov CD4+ T-lymfocytmi pod vplyvom mykobakteriálnych antigénov spojených s komplexom HLA II. triedy. Keď počet CD4+ klesá v dôsledku infekcie HIV, pravdepodobnosť vzniku aktívne formy tuberkulóza. U ľudí infikovaných HIV, dokonca aj s normálnym počtom CD4+ lymfocytov, je zvýšené riziko vzniku aktívnej tuberkulózy. Lymfocyty od ľudí infikovaných HIV, keď sú vystavené M. tuberculosis, produkujú približne rovnaké množstvá IL-4 a IL-10 ako lymfocyty od ľudí neinfikovaných HIV, ale produkujú menej interferónu-y. Na základe týchto údajov možno predpokladať, že infekcia HIV zvyšuje náchylnosť na rozvoj tuberkulózy v dôsledku zníženia odpovede T-pomocníka typu 1. Keď HIV infikovaní ľudia získajú imunitu v dôsledku HAART, majú znížené riziko rozvíjajúca sa tuberkulóza a v prítomnosti tuberkulóznej infekcie sa zvyšuje prežitie. To poskytuje ďalší dôkaz, že imunodeficiencie vyvolané HIV znižujú schopnosť tela účinne zadržať infekciu.
Veľký význam má aj vplyv tuberkulózy na priebeh HIV infekcie. Ukázalo sa, že tuberkulóza aktivuje imunitnú odpoveď, zvyšuje reprodukciu HIV, znižuje počet CD4+ lymfocytov a zvyšuje riziko vzniku
Problémy zdravia a ekológie
oportúnne infekcie a smrť. Imunitná odpoveď na M. tuberculosis síce hrá dôležitú úlohu pri obmedzovaní rozvoja tuberkulózy, ale aktivácia tejto odpovede súčasne spôsobuje zvýšenie vírusovej záťaže a tým prispieva k progresii infekcie HIV. V akútnej fáze neliečenej TBC sa plazmatické hladiny HIV RNA zvýšia 5-160-násobne. Predpokladá sa, že TBC má aj lokálny vplyv na reprodukciu HIV, keďže hladina vírusovej RNA vo vzorkách získaných z bronchoalveolárnej laváže postihnutých segmentov pľúc je vyššia ako vo vzorkách odobratých z nepostihnutých segmentov. V posudzovanej práci bola hladina vírusovej RNA vo vzorkách získaných pomocou výplachu tiež vyššia ako v plazme. Okrem toho sa získali údaje naznačujúce divergenciu nukleotidovej sekvencie HIV. Iní autori ukázali, že heterogenita nukleotidovej sekvencie HIV v pľúcach pri tuberkulóze môže zvýšiť variabilitu HIV detegovaného v plazme pacientov, a tým zvýšiť riziko vzniku kmeňov HIV rezistentných voči lieky.
Klinický priebeh tuberkulózy spojenej s HIV
Klinika TBC spojenej s HIV úzko súvisí so stupňom imunosupresie, ktorý je určený hladinou CD4 + T-lymfocytov. Hranicou pre ťažkú imunodeficienciu je hladina CD4+ buniek 200/mm3. Nad touto úrovňou má granulóm charakteristickú štruktúru. Rádiograficky pľúca vykazujú ohraničené formy s typickou lokalizáciou v horných lalokoch a častým rozpadom. Existujú zriedkavé lézie pleury, lymfatických uzlín alebo extrapulmonálna lokalizácia.
Pri poklese CD4+ buniek pod 200 mm3 sa granulómy nemusia vytvárať, riziko hematogénnej diseminácie M. tuberculosis stúpa s poškodením periférnych lymfatických uzlín, centrálny nervový systém a mozgových blán, vnútorné orgány. Frekvencia mimopľúcnej TBC sa zvyšuje až o 50 %.
Röntgenový obraz letálnej TBC sa mení: žiadna dezintegrácia, miliárna diseminácia, pleurálne a perikardiálne výpotky, izolované zväčšenie hílových lymfatických uzlín, poškodenie niekoľkých pľúcnych lalokov a difúzna intersticiálna infiltrácia. TBC nadobúda znaky primárnej so zvýšením hilových a mediastinálnych lymfatických uzlín, čo môže viesť k bronchiálnej kompresii a segmentálnej atelektáze. V lézii možno súčasne pozorovať atelektázu a infiltráciu.
cie. V 10% prípadov môže TBC prebiehať bez zmien na obrázkoch, dokonca aj pri masívnom vylučovaní baktérií. Bronchopulmonálne symptómy ako kašeľ a hemoptýza často chýbajú.
Najbežnejšie mimopľúcne formy TBC sú lézie seróznych membrán (pleuréza, perikarditída, peritoneálna TBC), periférnych lymfatických uzlín, kostí a mozgových blán.
Z periférnych lymfatických uzlín sú častejšie postihnuté okcipitálne a submandibulárne. Brušná tuberkulóza môže postihnúť pečeň alebo očné črevo, mezenterické lymfatické uzliny alebo peritoneum. Medzi osteoartikulárnou TBC dominujú lézie hrudných a lumbosakrálnych stavcov (Pottova choroba). Najťažšou formou mimopľúcnej TBC je tuberkulózna meningitída s úmrtnosťou 100 %.
Základným kameňom diagnostiky TBC je izolácia MBT z biologických médií a bioptického materiálu. Na expresnú diagnostiku sa v súčasnosti využíva detekcia DNA mykobaktérií v biologických vzorkách pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Táto metóda je obzvlášť cenná na objasnenie druhu a stanovenie rezistencie mykobaktérií izolovaných mikroskopiou na liečivá. Pozitívna PCR na MTB potvrdzuje diagnózu TBC s pravdepodobnosťou 95 %. Žiaľ, citlivosť PCR na Mycobacterium TB vo vzorkách, kde MBT nie je detegovaná jednoduchou mikroskopiou, je len 40 – 77 %. Pri extrapulmonálnej TBC, pri ktorej je mikroskopické vyšetrenie na acidorezistentnú baktériu často negatívne, alebo kde je potrebná rýchla diagnostika (napr. TBC meningitída), by mala byť MTB PCR jedným z prvých testov.
Na detekciu M. tuberculosis v biologickom materiáli bolo vyvinutých množstvo testovacích systémov založených na metóde amplifikácie nukleových kyselín. Testovací systém Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) (Gen-Probe, USA) deteguje ribozomálnu RNA M. tuberculosis v spúte (bez ohľadu na výsledky mikroskopie). Testovacie systémy AMPLICOR® Mycobacterium tuberculosis (Roche Molecular Systems, USA), Tube-Amplitest, Ampli-Sens MBT-390/VKO 750 (Rusko) umožňujú detekovať ribozomálnu DNA M. tuberculosis v biologickom materiáli.
Liečba tuberkulózy spojenej s HIV
V roku 1996 WHO prijala program „Globálna stratégia prevencie TBC“, ktorý obsahuje 5 ustanovení:
Problémy zdravia a ekológie
1. Právne záväzky štátu.
2. Vysokokvalitná cenovo dostupná mikroskopia spúta pre AFB.
3. Krátkodobá kontrolovaná chemoterapia TBC (DOTS terapia).
4. Nepretržitý prísun kvalitných liekov.
5. Registrácia a systematizácia všetkých novo chorých pacientov.
Na začiatku liečby je optimálna hospitalizácia v špecializovanej nemocnici na výber liekov a sledovanie pacienta. Pri závažnej imunosupresii a vysokej vírusovej záťaži treba okamžite začať s protituberkulóznou liečbou, pretože od nej závisí život pacienta.
Kombinácia antituberkulóznej liečby s HAART zase výrazne zlepšuje prognózu pacientov, keďže imunitný systém. Ale kombinovaná liečba zvyšuje riziko toxicity liekov. Okrem toho väčšina pacientov súbežne lieči iné oportúnne infekcie.
Ak je TBC spôsobená citlivým MBT, medzinárodné organizácie odporúčajú štandardné režimy chemoterapie – izoniazid (INH), rifampicín (RIF), pyrazínamid (PZA) a etambutol (EMB) na 2 mesiace, potom INH a RIF na 4 mesiace. S rozvojom miliárnej TBC a meningitídy sa priebeh liečby predlžuje na 9 mesiacov: 2 mesiace INH + RIF + PZA + EMB, potom 7 mesiacov INH a RIF.
Niektorí autori odporúčajú predĺžiť druhú fázu liečby všetkým HIV infikovaným pacientom až na 7 mesiacov z dôvodu vysokej frekvencie exacerbácií TBC. Ak sú kultivácie v spúte pozitívne po 2 mesiacoch liečby alebo sa liečba nezačne štvorzložkovým režimom vrátane RIF a INH, liečba sa predĺži na 9 mesiacov alebo viac.
Dávkovanie liekov zodpovedá všeobecne uznávaným. V pokračovacej fáze liečby sa lieky predpisujú denne pri počte CD4+ buniek menej ako 100 mm3, v ostatných prípadoch možno použiť prerušované dávkovanie liekov každý druhý deň, čo však zvyšuje riziko vzniku liekovej rezistencie. Ak sa CD4+-lymfocyty nezistia, je potrebná denná medikácia.
V krajinách s vysokou prevalenciou MDR-TB je povinné bakteriologické vyšetrenie materiálu so stanovením liekovej citlivosti patogénu. Po získaní rezistencie na lieky prvej línie sa liečba stáva individualizovanou, počiatočná fáza trvá 2 až 6 mesiacov
a zahŕňa vymenovanie 4-5 liekov, na ktoré je zachovaná citlivosť. Druhá fáza trvá 18-24 mesiacov, liečba sa ukončí po prijatí 5 negatívnych kultúr spúta na MBT.
Neexistujú žiadne jasné odporúčania týkajúce sa začatia HAART u pacientov s TBC spojenou s HIV. V roku 2006 International AIDS Society odporučila začať HAART po 1 mesiaci liečby TBC u pacientov s CD4+ bunkami menšími ako 100/mm3 a po prvom štádiu liečby TBC u pacientov s CD4+ bunkami >100/mm3.
Ak sa v liečbe TBC používa RIF, používa sa kombinácia dvoch nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy (zidovudín s lamivudínom) plus nenukleozidový inhibítor reverznej transkriptázy ifavirenz alebo horšia trojkombinácia z prvej skupiny. Optimálny režim HAART zahŕňa inhibítor proteázy v kombinácii s dvoma nukleozidovými alebo nukleotidovými inhibítormi reverznej transkriptázy s povinným vysadením RIF. Jedno z najúčinnejších liekov proti tuberkulóze, rifampicín, je farmakologicky inkompatibilné s nenukleozidovými inhibítormi reverznej transkriptázy a inhibítormi proteázy. V kombinovanej liečbe v kombinácii s inhibítormi proteáz sa odporúča použiť rifabutín, ktorý slabo aktivuje cytochróm P450-3A a možno ho použiť spolu s inhibítormi proteáz, je však potrebná úprava dávky. Teraz bola vytvorená nová skupina antiretrovírusových liekov - fúzne inhibítory (enfuvirtid alebo tenofovir), ktoré neinteragujú s RIF a možno ich v liečbe kombinovať.
U 25 % pacientov sa v prvých 4-8 týždňoch od začiatku antituberkulóznej alebo HAART terapie vyvinie syndróm obnovy imunity, ktorý sa prejavuje paradoxným zhoršením klinický obraz, negatívny röntgenový obraz, zhoršenie príznakov TBC alebo rozvoj nových oportúnnych infekcií. Najčastejšie sa syndróm vyvinie u pacientov s počtom CD4+ menším ako 50 mm3 pred začiatkom liečby. U pacientov, ktorí dostávajú HAART, sa po začatí liečby proti TBC paradoxné reakcie rozvinú päťkrát častejšie ako u pacientov, ktorí nedostávajú HAART. Syndróm obnovy imunity je spojený s obnovením bunkovej a humorálnej imunitnej odpovede špecifickej pre patogén proti MBT. Pri jeho vývoji je dôležité neprerušiť kombinovanú liečbu, s výraznou reakciou tela sa používajú antipyretické lieky alebo prednizolón v dávke 20 - 40 mg / deň.
Problémy zdravia a ekológie
Latentná tuberkulóza u pacientov infikovaných HIV
Neexistuje žiadny zlatý štandard na diagnostiku latentnej TBC. Klasickou metódou diagnostiky MBT infekcie je test Mantoux. Podľa odporúčaní WHO a International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) sa vzorka podáva s dvomi tuberkulínovými jednotkami (0,1 ml) purifikovaného tuberkulínu (PPD) RT23 / Tween 80. V USA a rade ďalších krajinách sa podáva 5 tuberkulínových jednotiek purifikovaného tuberkulínu PPD-S, čo sa považuje za aktivitu rovnajúcu sa 2 TU PPD-L. Osoby s papulou 5 mm alebo viac sa považujú za infikované MBT.
Mantoux test má však nedostatočnú senzitivitu a špecifickosť, najmä pri ťažkej imunosupresii. Takže u HIV-infikovaných ľudí s počtom CD4+ T-lymfocytov menej ako 200 na µl je tuberkulínový test zvyčajne falošne negatívny. V tomto prípade sa používajú nové krvné testy na TBC: T-SPOT.TB a QuantiFERON-TB Gold.
T-SPOT.TB – enzyme-mediated immunospot (anglická skratka ELISPOT), má za cieľ odhaliť mononukleárne bunky vylučujúce interferón-y špecifické pre antigény Mycobacterium TB, ako sú ESAT-6 a CFP-10. Táto metóda je citlivejšia a špecifickejšia ako test Mantoux. Zatiaľ však nie je jasné, či je lepší ako tuberkulínový test u jedincov infikovaných HIV s nízkym počtom CD4+ lymfocytov.
QuantiFERON-TB Gold - imunoanalýza fixného enzýmu (ELISA). Testovací postup s QuantiFERON-TB Gold sa vykonáva tak, že sa odoberie 5 ml heparinizovanej plnej krvi, ktorá sa potom spracováva 12 hodín a inkubuje sa s dvoma syntetickými antigénmi M. tuberculosis plus nešpecifickým mitogénom (polymethaglutinín) počas 18-24 hodín. Množstvo y-interferónu sa stanoví pomocou enzýmového imunotestu (ELISA). Výsledok sa interpretuje ako pozitívny, negatívny alebo stredný. Nový test je vysoko špecifický, pretože zisťuje imunitnú odpoveď na proteíny, ktoré napodobňujú proteíny Mycobacterium tuberculosis a nie sú prítomné v BCG vakcíne. BCG imunizácia nevedie k pozitívnemu výsledku, čo je zjavná výhoda testu v porovnaní s PPD. Touto cestou, pozitívne výsledky Test QuantiFERON-TB Gold je pomerne spoľahlivým potvrdením tuberkulóznej infekcie. Technologické
QuantiFERON-TB Gold sa používa vo viac ako 30 krajinách sveta.
Pacienti s latentnou TBC by mali dostávať chemoprofylaxiu. Účinok chemoprofylaxie bol dokázaný mnohými štúdiami. INH podávaný počas 9-12 mesiacov u dospelých infikovaných HIV znižuje riziko vzniku aktívnej TBC o približne 80 %. Podobné výsledky sa dosiahli aj u detí. Ukázalo sa však, že u pacientov, ktorí nedostávajú HAART, s negatívnym testom Mantoux ani jeden primárna prevencia TBC, žiadna sekundárna výhoda. U týchto pacientov s chemoprofylaxiou INH nedošlo k zlepšeniu celkového prežívania.
Chemoprofylaxia pozostáva zo 6-9 mesačného cyklu INH. Alternatívou je 4-mesačný kurz užívania RIF. Je potrebné mať na pamäti, že u pacientov s hladinou CD4+ nižšou ako 100 mm3 môže byť TBC latentná, v takom prípade podanie jedného lieku spôsobí tvorbu kmeňov MBT odolných voči liekom. Preto je v tejto skupine vhodnejšie vykonávať profylaxiu počas 2 mesiacov kombináciou RIF + PZA.
Nedávny prehľad Cochrane zistil, že v porovnaní s monoterapiou INH je oveľa pravdepodobnejšie, že režimy s viacerými liekmi budú prerušené v dôsledku vedľajších účinkov na pečeň. Iní autori však ukázali, že krátky priebeh RIF+PZA u HIV-infikovaných ľudí nemal škodlivý účinok na pečeň. V Spojenom kráľovstve existujú dva liečebné režimy pre latentnú infekciu TBC pre dospelých aj deti: RIF plus INH počas 3 mesiacov. alebo INH v monoterapii počas 6 mesiacov. Ak je známe alebo existuje podozrenie, že mykobaktérie sú odolné voči INH, odporúča sa podávať RIF počas 6 mesiacov.
Problém TBC spojenej s HIV teda zostáva diskutabilný. Študujú sa mechanizmy vzniku dvojitej infekcie, testujú sa nové diagnostické metódy, stanovujú sa štandardy chemoprofylaxie a liečby HIV/TB.
LITERATÚRA
1. Klinické a imunologické znaky priebehu tuberkulózy v kombinácii s infekciou HIV / R. Sh. Valijev [et al.] // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2005. - č. 10. - S. 31-34.
2. Včasná detekcia a prevencia tuberkulózy u ľudí infikovaných HIV / MP Vorozhtsova [et al.] // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2005. - č. 10. - S. 45-46.
3. Erokhin, V. V. Vlastnosti detekcie, klinické prejavy a liečba tuberkulózy u HIV-infikovaných / V. V. Erokhin, Z. Kh. Kornilova, L. P. Alekseeva // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2005. - č. 10. - S. 20-28.
4. Karachunsky, M.A. Tuberkulóza pri infekcii HIV / M.A. Karachunsky // Problémy tuberkulózy. - 2000. - č. 1. - S. 47-52.
Problémy zdravia a ekológie
5. Tuberkulóza u HIV-infikovaných pacientov a pacientov s AIDS / A. G. Rakhmanova [et al.] // Klinická medicína. - 2003. - č. 12. - S. 71-73.
6. Shchelkanova, A. I. Zvláštnosti priebehu tuberkulózy spojené s infekciou HIV / A. I. Shchelkanova, A. V. Kravchenko // Terapeutický archív. - 2004. - č. 4. - S. 20-25.
7. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Liečba tuberkulózy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Č. 167. - R. 603-662.
8. Latentná tuberkulóza u HIV pozitívnych, diagnostikovaná špecifickým interferón-gama testom M. tuberculosis / I. Brock // Respir. Res. - 2006. - č. 7. - R. 56.
9. Caminero, J. A. Svetová zdravotnícka organizácia; American Thoracic Society; Britská hrudná spoločnosť. Liečba multirezistentnej tuberkulózy: dôkazy a kontroverzie / J. A. Caminero // Int. J. Tuberc. pľúc. Dis. - 2006. - č. 10. - R. 829-837.
10. Cecchini, D. Tuberkulózna meningitída u pacientov infikovaných HIV: drogová citlivosť a klinický výsledok / D. Cecchini, J. Ambrosioni, C. Brezzo // AIDS. - 2007. - č. 21. - R. 373-374.
11. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Cielené tuberkulínové testovanie a liečba latentnej tuberkulóznej infekcie. // MMWR. - 2000. - č. 49 (č. RR-6). - R. 1-51.
12. Infekcia HIV a multirezistentná tuberkulóza - dokonalá búrka / D. Charles // The Journal of Infectious Diseases - 2007. - č. 196. - R. 86-107.
13. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Cielené tuberkulínové testovanie a liečba latentnej tuberkulóznej infekcie // MMWR. - 2000. - č. 49 (č. RR-6). - R. 1-51.
14. Kvázidruhy vírusu ľudskej imunodeficiencie typu 1 (HIV-1) v miestach infekcie Mycobacterium tuberculosis prispievajú k systémovej heterogenite HIV-1 / K. Collins // J. Virol. - 2002. - Č. 76:4. - R. 1697-1706.
15. Daley, C. L. Typicky „atypická“ grafická prezentácia tuberkulózy pri pokročilom HIV rádiovom ochorení / C. L. Daley // Tuber. pľúc. Dis. - 1995. - č. 76. - R. 475 ^ 76.
16. Liečba tuberkulózy u HIV-infikovaných osôb v ére vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie / G. L. Dean // AIDS. - 2002. - č. 16 - R. 75-83.
17. Uskutočnenie diagnostického testu na T-bunkovú infekciu u jedincov infikovaných HIV je nezávislé od počtu CD4 buniek / K. Dheda // AIDS. - 2005. - Č. 19. - S. 2038-2041.
18. Použitie dvoch komerčných krvných testov na diagnostiku infekcie Mycobacterium tuberculosis v bežnej klinickej praxi: prospektívna štúdia / G. Ferrara // Lancet. - 2006. - Číslo 367. - S. 1328-1334.
19. Tuberkulínové kožné testovanie u pacientov s infekciou HIV: Obmedzený prínos znížených hraničných hodnôt / G. Frank // Clinical Infectious Diseases Sep. 1. - 2006. - Číslo 43. - S. 634-639.
20. Účinnosť liečby izoniazidom pri latentnej tuberkulóznej infekcii medzi užívateľmi injekčných drog infikovanými vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) a neinfikovanými HIV v metadónových programoch / N. Jerod // Clinical Infectious Diseases. - 2003. - Číslo 37. - S. 1686-1692.
21. Vzťah prejavov tuberkulózy k počtu CD4 buniek u pacientov s infekciami vírusom ľudskej imunodeficiencie / B.E. Jones // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - Číslo 148. - S. 1292-1297.
22. Prejavy a následky mimopľúcnej tuberkulózy: vplyv koinfekcie vírusom ľudskej imunodeficiencie / E. Kwara // Int. J. Tuberc. pľúc. Dis. - 2005. - Číslo 9. - S. 485-493.
23. Lipman, M. Zápalový syndróm imunitnej rekonštitúcie u HIV / M. Lipman, R. Breen // Curr. Opin. Infikovať. Dis. - 2006. - č. 19. - S. 20-25.
24. Zvýšené prežitie osôb s tuberkulózou a infekciou vírusom ľudskej imunodeficiencie, 1991-2000 / M. K. Leonard // Clin. Infikovať. Dis. - 2002. - Č. 34: 7. - S. 1002-1007.
25. Schluger, N. W. Nedávne pokroky v našom chápaní reakcií ľudského hostiteľa na tuberkulózu / N. W. Schluger // Respir. Res. - 2001. - Č. 2:3. - S.157-163.
26. Svetová zdravotnícka organizácia. liečba tuberkulózy. Usmernenia pre národné programy. - Ženeva, 2003. - WHO/CDS/TB/2003. - R. 313.
27. Svetová zdravotnícka organizácia. TBC/HIV. Klinická príručka. - Ženeva, 2004. - WHO/HTM/TB/2004. - R. 329.
28. Svetová zdravotnícka organizácia. Stratégia Stop TB. Budovanie a zlepšovanie DOTS s cieľom splniť rozvojové ciele tisícročia súvisiace s TBC. - Ženeva, 2006. - WHO/HTM/STB/2006. - R. 37.
29. Svetová zdravotnícka organizácia. Pokyny pre programový manažment tuberkulózy rezistentnej na lieky. - Ženeva, 2006. - WHO/HTM/TB/2006. - R. 361.
Prijaté 3.12.2008
MDT 616.329-002
BARRETTOV EZOFAG: MODERNÝ POHĽAD NA PROBLÉM
(prehľad literatúry)
A. D. Borsuk, E. N. Platoshkin, E. G. Malaeva
republikánsky vedecké a praktické centrum radiačnej medicíny a ekológie človeka, Gomel Gomel State Medical University
Barrettov pažerák je naďalej horúcou témou pre lekárov a výskumníkov. Relevantnosť je spôsobená tým, že toto ochorenie sa považuje za prekancerózny stav a je spojené so zvýšeným rizikom vzniku adenokarcinómu dolnej tretiny pažeráka. V tomto smere včasná diagnostika Barrettovho pažeráka a sledovanie týchto pacientov zlepší prognózu ochorenia a zníži výskyt úmrtí.
Kľúčové slová: Barrettov pažerák, gastroezofageálna refluxná choroba, adenokarcinóm.
BARRETTOV EZOFAG (prehľad literatúry)
A. D. Borsuk, E. N. Platoshkin, Štátna lekárska univerzita E. G. Malaeva Gomel
Republikánske výskumné centrum pre radiačnú medicínu a ľudskú ekológiu, Gomel
Barrettov pažerák sa stáva naliehavou témou pre lekárov a výskumníkov. Aktuálnosť je stanovená, že táto choroba sa vyskytuje ako prekancerózny stav a je spojená so zvyšujúcim sa rizikom dolnej tretiny
