Výsledky testu kognitívnych funkcií to umožnia. Metódy štúdia kognitívnych funkcií u starších pacientov

METÓDY ŠTÚDIA KOGNITÍVNYCH FUNKCIÍ SCREENINGOVÁ ŠKÁLA
Verbálne asociácie
Krátka mierka odhady
duševný stav
Test kreslenia hodín
Test „5 slov“
Predná dysfunkčná batéria
Test spojenia písmen a číslic

METÓDY ŠTÚDIA KOGNITÍVNYCH FUNKCIÍ

SLOVENSKÁ ASOCIÁCIA
Doslov: pomenujte za minútu ako
čo najviac slov začínajúcich na písmeno C. Skóre – podľa
počet slov (zvyčajne 20 slov za minútu)
Sémantický kategoriál: názov pre
jednu minútu čo najviac zvierat.
Hodnotenie - podľa počtu slov (zvyčajne 20
wpm)

KLINICKÉ VÁHY

postavenie
Orientácia
–
–
–
–
–
rok
sezóna
mesiac
číslo
deň v týždni
-krajina
-región
-mesto
-POLIKLINIKA
-podlaha
Registrácia: „Opakujte a zapamätajte si tri slová:
ceruzka, domček, groš.
Sériové skóre: „Od 100 odpočítajte 7 od skutočnosti, že
získať ďalších 7 a tak niekoľkokrát "
Preskúmajte päť odčítaní
Spomienka: "Aké slová som ťa žiadal zapamätať?"

Všeobecný rozsah porušení

Stručná mentálna stupnica
postavenie
Meno podľa displeja (pero, mobilný telefón,
sledovať)
Opakujte frázu: „Nie, ak, áno alebo ale“
3-krokový príkaz: „vezmite si kus papiera
pravou rukou ho zložte na polovicu a položte
stôl"
Čítajte a sledujte
zatvor oči
Napíš vetu
skopírujte obrázok

Všeobecný rozsah porušení

Stručná stupnica hodnotenia stavu:
výsledky
Orientácia v čase = 0-5 bodov
Orientácia na mieste = 0-5 bodov
Vnímanie (opakovanie slov) = 0-3 body
Pozor (sériové skóre) = 0-5 bodov
Pamäť (reprodukcia slov) = 0 - 3 body
Pomenovanie = 0 - 2 body
Fráza = 0 – 1 bod
Tím = 0 - 3 body
Čítanie = 0 - 1 bod
Písmeno = 0 - 1 bod
Kresba = 0 - 1 bod
CELKOVÉ VÝSLEDKY = 0-30 bodov

Všeobecný rozsah porušení

Stručná mentálna stupnica
stav: interpretácia výsledkov
30 bodov: normálne
20-28 bodov: mierna demencia (kognit zomrel
porušenia)
15-19 bodov: stredná demencia
(ťažká kognitívna porucha)
10-14 bodov: stredná až ťažká demencia
(skutočná demencia)
menej ako 10: ťažká demencia (pravda
demencia)

Všeobecný rozsah porušení

Stručná mentálna stupnica
stav: typické ťažkosti
Negatívny postoj pacienta
Pacient sa pýta znova
Chyby v sériovom účte
Kopírovanie vzoru

Všeobecný rozsah porušení

Stručná mentálna stupnica
stav: postava

10. Všeobecná škála porušení

PREDNÁ DYSFUNKČNÁ BATÉRIA
Zovšeobecnenia
Čo majú spoločné:
jablko a banán (odpoveď „ovocie“ = 1 bod)
kabát a bunda (odpoveď „oblečenie“ = 1 bod)
stôl a stolička (odpoveď „nábytok“ = 1 bod)
Asociácie (slová začínajúce na písmeno "C")
– viac ako 9 slov 3 body
– 7 až 9 slov 2 body
– od 4 do 6 slov 1 bod
– menej ako 4 slová 0 bodov

11. Hodnotiaca stupnica klinickej demencie

PREDNÁ DYSFUNKČNÁ BATÉRIA
Dynamická prax
3 body - pacient vykoná tri série spolu s lekárom a
2 krát tri epizódy samostatne
2 body - pacient vykoná tri série spolu s lekárom a
tri série samostatne
1 bod - vykonáva tri série spolu s lekárom
Selekčná reakcia 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
- Jednoduché („ak trafím raz, musíte trafiť dvakrát
krát, a keď ja - dvakrát, potom ty - raz")
- Zložité (keď ja trafím raz, neudrieš
urob, a ak trafím dvakrát za sebou, musíš
zasiahnuť iba raz)
2 body - 1 chyba
1 bod - 2 chyby
0 bodov - echopraxia

12. Hodnotiaca stupnica klinickej demencie

PREDNÁ DYSFUNKČNÁ BATÉRIA
Štúdium úchopového reflexu
3 body – žiadna odpoveď
2 body - otázka "mám chytiť?"
1 bod - existuje reflex, ale pacient nemôže
potlačiť
0 bod - pacient nedokáže potlačiť reflex
CELKOM: 0-18 bodov

13. Hodnotiaca stupnica klinickej demencie

PREDNÁ DYSFUNKČNÁ BATÉRIA:
INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV
18 bodov - norma
12-15 bodov - mierne frontálne
dysfunkcia
menej ako 12 bodov - demencia
čelný typ

14. Hodnotiaca stupnica klinickej demencie

TEST "5 SLOV": ODÔVODNENIE
PATOLÓGIA
HIPPOCAMPUS:
PODKORTÁL-
FRONTÁLNY SYNDRÓM
„INSTRUMENTÁLNE
PORUCHY PAMÄTE»
"DYNAMICKÉ
PORUCHY PAMÄTE»
Primárne porušenia
zapamätanie
Neúspech
prehrávanie

15. Psychologický výskum

TEST "5 SLOV"
KINO (budova)
LIMONÁDA (nápoj)
Kobylka (hmyz)
TAŠKA (riad)
NÁKLADNÉ VOZIDLO (auto)

16. Úlohy psychologického výskumu

TEST "5 SLOV": výsledky
Priame prehrávanie:
0 - 5 bodov
Oneskorené prehrávanie:
0 - 5 bodov
CELKOM: 0 - 10 bodov

17. NEUROPSYCHOLOGICKÉ METÓDY

TEST "5 SLOV": interpretácia
9 bodov alebo menej - demencia
Alzheimerova choroba
typu

18. TESTOVACIE SÚPRAVY

TEST KRESBY HODÍN
11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6

19. SCREENINGOVÉ VÁHY

TEST KRESBY HODÍN
10 - bodov - norma, nakreslí sa kruh, čísla v
na správnych miestach, ukazujú šípky
daný čas
9 bodov - menšie nepresnosti
pozície šípok
8 bodov – výraznejšie chyby v
umiestnenie šípok
7 bodov - šípky ukazujú perfektne
nesprávny čas
6 bodov - šípky nespĺňajú svoje
funkcia (napríklad je zakrúžkovaný požadovaný čas
kruh)

20. SLOVENSKÁ ASOCIÁCIA

TEST NÁKRESU HODÍN:
PRÍKLADY VYKONANIA

21. Stručná stupnica duševného stavu

TEST KRESBY HODÍN
5 bodov - nesprávne usporiadanie čísel na
číselník: nasledujú v opačnom poradí
(proti smeru hodinových ručičiek) alebo vzdialenosť medzi nimi
čísla nie sú rovnaké
4 body - stratila sa celistvosť hodiniek, časť čísel
chýba alebo sa nachádza mimo kruhu
3 body - čísla a číselník spolu nesúvisia
priateľ
2 body - to ukazuje aktivita pacienta
pokúsi sa vykonať inštrukciu, ale
neúspešne
1 bod – pacient sa o to ani nepokúsi
vykonať pokyn

22. Stručná stupnica duševného stavu

TEST NÁKRESU HODÍN:
PRÍKLADY VYKONANIA

23. Stručná škála hodnotenia stavu: výsledky

TEST NÁKRESU HODÍN:
PRÍKLADY VYKONANIA

- Emocionálne
priestupkov
- Ľahké kognitívne
priestupkov
Kognitívna porucha
Diagnóza syndrómu

29. PREDNÁ DYSFUNKČNÁ BATÉRIA

HLAVNÉ PRÍČINY DEMIE
Alzheimerova choroba
Demencia s Lewyho telieskami
Frontotemporálna degenerácia (Niemann-Pick)
Primárna progresívna afázia (sémantická demencia)
Choroby bazálnych ganglií
Parkinsonova choroba, progresívna supranukleárna obrna, chorea
Huntingtonova choroba, Wilsonova-Konovalovova choroba, kortikobazálna degenerácia atď.
cerebrovaskulárna nedostatočnosť
Hypoxická encefalopatia
Traumatické zranenie mozgu
mozgových nádorov
normotenzný hydrocefalus
neuroinfekcia
syfilis, HIV, Creutzfeldt-Jakobova choroba, meningoencefalitída
Demyelinizačné ochorenia
roztrúsená skleróza, progresívna multifokálna
leukoencefalopatia
Dysmetabolické poruchy
hypotyreóza, nedostatok vitamínu B12, zlyhanie pečene atď.
Alkoholizmus a drogová závislosť
Chronické intoxikácie
hliník, ťažké kovy, anticholinergiká, benzodiazepíny

30. BATÉRIA PREDNEJ DYSFUNKCIE: INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV

ZÁVER
Psychometrický výskum
potrebné na diagnostiku kognitívnych funkcií
porušenia, ako to umožňuje
objektivizovať a posúdiť závažnosť
kognitívnych porúch

Strana 53 zo 116

Mária sedí pri stole. Malá, scvrknutá a zhrbená sa snaží správať čo najlepšie, pozorne si prezerá tváre členov komisie – skúšajúcich učiteľov či rodičov. Hovoria:
„Dobré popoludnie, Mary. Ako sa voláš a koľko máš rokov, Mary?
Dnes sme tu všetci [zhromaždení], aby sme vám pomohli.
Mimochodom, aký je dnes deň? Aký je dnes dátum?
Mary sa snaží zapamätať si rok a miesto, kde sa nachádza. (Priamo na očiach, popoludní v polospánku a na popoludňajšom slnku.)
„Mimochodom, čo si mala dnes na obed, Mary? Ako sa volá náš kráľ, ... a kráľovná?
Pamätáte si meno premiéra?
Alebo ako sa volá hlavné mesto Francúzska? Mária plače.
Nemôže vyriešiť všetky tieto problémy, nakresliť človeka a bicykel, nemôže si dovoliť jedinú chybu, inak bude potrestaná, musí prejaviť svoje myšlienky.
Ona je dobré dievča prosím miluj ju, naozaj sa veľmi snažila.
A nezáleží na tom, kto to je alebo kto sú títo skúšajúci a aký druh testu vykonávajú a na čo.

Keďže hodnotenie kognitívnych funkcií je veľmi dôležité pre psychiatrické hodnotenie starších ľudí, je oddelené do samostatnej časti neskôr v tej istej kapitole, ale robí sa to len kvôli zjednodušeniu prezentácie. V praxi je asi najlepšie umiestniť štúdium kognitívnych funkcií blízko začiatku rozhovoru alebo rozložiť jeho otázky počas rozhovoru, než ich dávať do jedného bloku. O tom sa musí pýtajúci rozhodnúť sám vopred. Nepokojnému a roztržitému pacientovi, ktorý chce v zásade spolupracovať, treba najskôr položiť tieto otázky, aby získal čo najviac informácií: zistiť stupeň kognitívnej poruchy, ak ide o pravdepodobnú diagnózu. Na druhej strane, pacient, ktorý je z návštevy lekára rozhorčený alebo podozrievavý, sa môže cítiť lepšie, ak lekár zameria svoje úsilie najprv na to, aby spoznal a videl situáciu očami pacienta, a až potom začne klásť otázky, ktoré pacient zistí. ťažké.a hrozivé.
Ak je rozumné vykonať hodnotenie kognitívnych funkcií, potom je to zvyčajne celkom prijateľné a mnohí to považujú za nepochybne príjemné. Výrazne to uľahčuje konštatovanie anketára na začiatku štúdie, že takéto rutinné otázky kladie každému. Toto tvrdenie je podporené použitím predtlačených formulárov, ktoré prekvapivo pomáhajú znižovať úzkosť. Ak sa pacient zaujíma o to, na čo sú všetky tieto otázky, potom sa nebude čoho obávať, ak mu facilitátor vysvetlí, že sa pýta na tieto otázky, aby zistil, či má teraz dobrú pamäť. vec je okamžite sa opýtať na názor samotného pacienta na jeho pamäť.
Je veľmi dôležité, aby štúdium bolo pre pacienta čo najpríjemnejšie a najprínosnejšie. Za všetky odpovede, správne aj nesprávne, by mal dostať pozitívnu spätnú väzbu. Keď anketár nevie povedať „Správne“, vždy môže povedať „Ďakujem“ alebo „V skutočnosti je november, ale neboli ste ďaleko od pravdy“, alebo „Nie je to zlé, to bola ťažká otázka“ atď. Po dokončení vyšetrenia sa pacient môže opýtať: „No, ako som to zvládol?“. V tomto prípade by ste mali úprimne odpovedať: „Pamätáš si väčšinu mien a adries, ale nie všetky. To je však bežné. Úplne správne pomenúvaš predmety a čítaš. To znamená, že to vyzerá, že máte nejaké problémy s pamäťou, ale nie s používaním slov. Je to podľa teba pravda?"
Stáva sa, že pacient je príliš podozrievavý a rozhorčený na akékoľvek priame otázky týkajúce sa hodnotenia kognitívnych funkcií: tu je lepšie odstrániť pripravený dotazník a spoliehať sa na informácie získané z odpovedí, ktoré sa pacient rozhodne poskytnúť počas všeobecného rozhovoru (interného dôležitá je najmä konzistencia). Mal by tiež dostať príležitosť prirodzene prejavovať praktickú orientáciu, prax a verbálne zručnosti bez toho, aby sa obetoval vzťah s ním.

Rozsah hodnotenia kognitívnych funkcií

Existuje niekoľko oblastí kognitívneho fungovania, ktoré je potrebné pokryť: orientácia v čase, mieste a osobe - pozornosť a koncentrácia - fixácia nového materiálu a jeho vybavovanie po rozptýlení - jednoduché počítanie - priestorové uvedomenie, vrátane uvedomenia si vlastného tela - rozpoznávanie predmetov a tváre - ukážka adekvátneho používania predmetov každodennej potreby - pomenovanie predmetov, receptívne a expresívne používanie písaného a ústny prejav- reprodukcia na pamiatku známych faktov, historických aj nedávnych. V literatúre je popísaných množstvo krátkych testov kognitívnych funkcií u starších ľudí. Niektoré z nich sú však overené oveľa dôkladnejšie ako iné. Jedným z prvých v tejto oblasti bol Mental Test Score (Hodkinson, 1973), ktorý hodnotil najmä pamäť a orientáciu. Kognitívna mapa Kew (McDonald, 1969, modifikovaná Hare, 1978) bola prvá, ktorá sa explicitne zaoberala parietálnymi a rečovými funkciami. Škála CAPE Cognitive Assessment Scale (Pattie a Gilleard, 1979) je jednou z najviac štruktúrovaných a testovaných. Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein a kol., 1975) je možno najpoužívanejším testom. Bola vyvinutá modifikácia testu Rivermead Behavioral Memory Test (Cockbum a Collin) na detekciu miernych stupňov poškodenia pamäti. Všetky majú nedostatky a slabiny. Boli zverejnené aj podrobnejšie a komplexnejšie nástroje: The Cambridge Identification Scheme mentálne poruchy v neskorý vek- "CAMDEX" (Cambridgeské vyšetrenie na duševné poruchy u starších ľudí - CAMDEX) (Roth a kol., 1988) - Schéma geriatrickej štúdie mentálny stav- GSIPS (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland a kol., 1976) - Komplexné hodnotenie a hodnotenie odporúčaní - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland a kol., 1978). Všetky však boli vyvinuté a sú vhodnejšie skôr na výskumné účely ako na každodennú klinickú prax.

Väčšina psychiatrických geriatrických tímov považuje za veľmi užitočné použiť jeden z krátkych štandardizovaných testov: čím viac je anketár oboznámený s testom, tým flexibilnejšie ho môže použiť. Napríklad potrebuje poznať slabé miesta testu a pamätať si všetky normatívne údaje, s ktorými sa porovnávajú výsledky vyšetrenia akéhokoľvek pacienta. Všetky bežne používané testy majú stropný a podlahový efekt, najmä ten druhý. Inými slovami, pacienti s veľmi miernym alebo veľmi ťažkým poškodením spadajú mimo užitočný diskriminačný rozsah testov. Vo všetkých testoch (možno okrem Q testu, ktorý nemá žiadne celkové skóre) je súčet správnych odpovedí menej dôležitý ako typy zistených porušení a chýb. Testy, ktoré sa primárne spoliehajú na funkciu reči ako prostriedok hodnotenia (aj pri testovaní neverbálnych funkcií), nemožno použiť u pacientov s dysfáziou. Okrem toho sa zdá, že podceňujú kognitívny pokles u vysoko vzdelaných ľudí a preháňajú u ľudí s nízkym vzdelaním. Tomuto sa treba vyhnúť najmä pri vyšetrovaní osoby, ktorá nikdy nevedela čítať a písať a nechce to zistiť, jej neochota odpovedať na niektoré otázky vôbec nemusí znamenať prítomnosť kognitívnej poruchy. (Na túto možnosť by mala upozorniť predchádzajúca anamnéza. Je to pravdepodobné, keď pacient povie: „Veľa som sa nenaučil.“)
Tým, že uvádzame tieto výhrady, v žiadnom prípade nemáme za cieľ presvedčiť čitateľa, aby nepoužíval štandardný sled otázok. Chceli by sme však povzbudiť čitateľa, aby používal tieto diagnostické nástroje uvážlivo a získal schopnosť klásť celý rad ďalších otázok alebo úloh, keď hrubý skríning štandardného testu odhalí oblasti poškodenia, ktoré si vyžadujú ďalšie skúmanie. Kniha o demencii Fraser (1987) má veľmi užitočnú časť o formalizovanom testovaní duševného stavu (s. 113-128), kde sú uvedené a komentované mnohé krátke testy - Black a kol. (1990) možno nájsť porovnania niektorých najpoužívanejších testov.
V nižšie uvedenom návrhu prieskumu používame otázky z MIPS (nie nevyhnutne v obvyklom poradí) ako základ a dopĺňame ich niektorými ďalšími otázkami z vyššie uvedeného, ​​ktoré možno nájsť v brožúre Medical Research Council (MRC) (1987 ).

Orientácia

Osobná orientácia sa v MIPS neodráža: zahŕňa schopnosť pacienta správne vysloviť svoje meno (vydaté ženy s poruchou pamäti niekedy uvádzajú svoje rodné meno), rozpoznať ľudí v okolí podľa mena alebo povolania, napríklad: „toto je lekár a toto je zdravotná sestra." Neschopnosť pacienta s demenciou rozpoznať rodinných príslušníkov v ňom vyvoláva bolestivé emócie. Nie je však vždy jasné, či je táto neschopnosť spôsobená poruchou rozpoznávania tváre (prosopagnózia) alebo zásadnejšou poruchou schopnosti zapamätať si konkrétnu osobu. Neschopnosť identifikovať člena rodiny podľa vzťahu (napríklad „toto je môj otec“ namiesto „môj syn“) sa opäť javí ako komplexná porucha, ktorá môže rovnako odrážať poruchu reči aj poruchu rozpoznávania.
Otázky o orientácii v čase a priestore zahrnuté v MIPS by sa mali klásť opatrne, aby sa predišlo sérii demoralizujúcich odpovedí pre pacienta: „Neviem“. Ak sa zdá, že pacient je v čase dezorientovaný, prvá vec, ktorú musíte urobiť, je opýtať sa na mesiac alebo ročné obdobie. Ak sa v tomto veľmi mýli, potom je nepravdepodobné, že na ďalšie otázky o časovej orientácii dostanú správne odpovede, a preto možno takéto otázky vynechať. Užitočná je doplňujúca otázka o dennej dobe: približne správna odpoveď nie je veľmi informatívna, ale jednoznačne nesprávna odpoveď silne naznačuje hlbokú dezorientáciu v čase.

Pomenovávanie predmetov

Takéto otázky (názov ceruzka a hodinky) sú v MIPS príliš jednoduché a takmer všetci pacienti na ne odpovedajú správne (Brayne a Calloway, 1990). Ak existuje dôvod na podozrenie na nominálnu dysfáziu, mali by sa položiť ďalšie otázky týkajúce sa pomenovania menej bežných položiek. Napríklad, keď ukážete pero, môžete požiadať o pomenovanie pera (tyč) a šiltovky; ak má anketár na sebe sako, môžete sa opýtať na chlopne, hodinky majú šípky, hlavicu na navíjanie, remienok s spona. Pomocou takýchto otázok môžete efektívne otestovať schopnosť pomenovať predmety. Pacient by mal byť tiež požiadaný, aby pomenoval časti tela (napríklad ukázal na vlastný lakeť alebo rameno, ako sa to robí v smerniciach MRC).

Porozumenie reči

MIPS používa jednoduchý trojkrokový príkaz („Vezmite prosím tento kus papiera do pravej ruky, zložte ho na polovicu, položte ho na podlahu“). V niektorých neskorších verziách je toto znenie upravené (napríklad v "KEMDEX"). Je dôležité, aby sa všetky časti príkazu komunikovali spolu a potom ich pacient mohol vykonať. Tento test nie je len pre porozumenie, ale aj pre prax a pamäť. Zdá sa, že niektorí pacienti s ťažkou poruchou pamäti zabudnú na tretí krok príkazu skôr, ako ho dosiahnu. V tejto fáze by však tester nemal byť vyzvaný, ale iba poďakovať pacientovi a podľa toho zaznamenať výsledok. Ďalej podľa MIPS je pacient požiadaný, aby postupoval podľa písomného príkazu („zavri oči“). Týmto spôsobom možno súčasne efektívne otestovať schopnosť čítania a porozumenia. Môže byť užitočné preskúmať tieto dva aspekty oddelene: pacient je požiadaný, aby nahlas prečítal pasáž z novín a potom ju prerozprával. Niekedy sa odhalí nápadná disociácia schopností: pacient číta nahlas so všetkou expresívnosťou a primeranou intonáciou a o minútu neskôr nie je úplne schopný zopakovať ani jediné slovo alebo myšlienku z prečítaného úryvku. Pacient si vie prečítať aj písomné pokyny a zároveň ich nevie „pretaviť“ do vhodných úkonov.

Zapamätanie a reprodukcia nové informácie

Pamäťové testy pre mladých ľudí sa zvyčajne obmedzujú na vyžiadanie mena a adresy. V MIPS sa na tento účel používajú tri objekty (pôvodne nedefinované - ale v brožúre MRC a "CAMDEX" - "jablko - jablko, stôl - stôl, minca - cent"). Pre mnohých pacientov s demenciou je uvedenie mena a adresy príliš ťažké, predovšetkým si ich nevedia správne zapamätať, a to ešte viac po prestávke. Preto je vhodné najskôr použiť „tri predmety“ a ak to pacient zvláda uspokojivo, potom sa ho opýtať na meno a adresu. Mali by ste povedať pacientovi: „Teraz by som vás chcel požiadať, aby ste si zapamätali tri veci, ktoré vám poviem. Tu sú (napríklad): "jablko, minca, stôl." Môžete teraz zopakovať ich mená?" Musíte si vybrať bežné, špecifické položky. Jednoslabičným slovám by ste sa samozrejme mali vyhýbať, pretože ich ľudia s poruchou sluchu počujú oveľa ťažšie. Slová musia byť vyslovené jasne a odmerane. Zaznamená sa index priameho zapamätania a potom sa znova prezentujú všetky tri slová, kým si pacient všetko nezapamätá. (Ak sa mu to nepodarí, test s oneskoreným vyvolávaním nemá zmysel a výsledok sa označí nulou.) Keď si pacient slová správne zapamätá, tester jasne a s výrazom povie: „Prosím, skúste si ich zapamätať, pretože sa ich opýtam znova neskôr.“ . Po pauze pokračuje: „Medzitým by som sa vás rád spýtal na niečo iné“ a prejde na diverznú úlohu. O minútu alebo dve neskôr sa tester pacienta opýta, či si pamätá tri vyššie uvedené položky, a spočíta počet správnych odpovedí. Ak si pacient nepamätá ani jednu položku, potom je dovolené navrhnúť jednu z troch (samozrejme, potom sa to nepočíta). V praxi však nabádanie pacientovi pomáha len zriedka.
Kontrola mena a adresy v pamäti sa vykonáva presne rovnakým spôsobom. Prvky mena a adresy by mali byť jednoduché a znejúce povedome: nezvyčajné mená odvádzajú pozornosť. Je potrebné si zapamätať šesť pozícií: meno a priezvisko, dvojmiestne číslo (domu), názov ulice a názov mesta. Napríklad: "John Green, 32 South Street, Manchester." Úloha na rozptýlenie v teste mena a adresy nie je jasne definovaná, aj tak si však aj v ňom treba dať pred pamäťovým testom päťminútovú prestávku s prepnutím pozornosti.
V MIPS sa rozptýlenie dosiahne testom postupného odčítania o sedem alebo hláskovaním slova "pillar" (v origináli - "svet") v opačnom poradí. Oba spôsoby majú nevýhody. Postupné odčítanie sedmičiek je určite testom koncentrácie a mentálnej schopnosti počítania. Pre mnohých pacientov je to príliš ťažké, a preto znepokojujúce. Jeho výsledky sú navyše veľmi závislé od vzdelanostnej úrovne. Ešte lepšie je použiť test počítania a požiadať pacienta, aby vykonal jednoduché odčítanie, napríklad 8 z 13. Alternatívou je použiť úlohu manipulácie s jednoduchou sumou peňazí. (Posudzovanie matematickej gramotnosti je dôležité: ľudia s rozumne počutými počtami môžu mať v tejto oblasti vážne poruchy bez toho, aby ich očividne odhalili, ak majú vynaliezavosť na to, aby sa popasovali s problémami, napríklad pri nakupovaní.) Pravopis pospiatky „pilier“ kontroluje koncentráciu – schopnosť počas spracovania informácií mať na zreteli niekoľko jeho základných jednotiek. Pacienti sú touto metódou menej vystrašení ako postupné odčítanie metódou siedmich. Pred použitím je však dôležité uistiť sa, že pacient dokáže slovo napísať normálnym spôsobom. Ide o pomerne náročnú skúšku – recitovanie názvov mesiacov v opačnom poradí je ľahšou skúškou koncentrácie, ale častejšie sa vykonáva bez ťažkostí. Preto je užitočné mať test na vyslovenie slova „pilier“ v opačnom poradí, aj keď nie je striktne dodržaný formát IIPS. (Menšou nevýhodou je obtiažnosť dôsledného počítania chýb tým, že sa medzerám a permutáciám písmen pripisuje rovnaká váha.) Samozrejme, použitie úlohy na rozptýlenie pozornosti, ktorá nie je prispôsobená schopnostiam pacienta, znamená, že čas potrebný na jej dokončenie sa bude líšiť. pre rôznych pacientov a interval medzi zapamätaním a prehrávaním nie je vždy rovný päť minút. Úsudky urobené v konkrétnej klinickej situácii sú takmer také všeobecné, že tento detail nemá veľký význam.

Vyjadrenie rečou

V MIPS neexistuje žiadny špeciálny test na vyjadrenie (myšlienok) rečou, okrem testu „pomenovania“ a potreby rozvíjať špeciálny test táto schopnosť zvyčajne chýba, pretože sa prejavuje počas rozhovoru. Je však dôležité jednoducho si všimnúť poruchy, ktoré sa môžu v tejto oblasti vyskytnúť, ako sú mierne ťažkosti pri hľadaní slov alebo parafázia (takmer správne slová). U každého pacienta s poruchou expresívneho jazyka je obzvlášť dôležité presne posúdiť porozumenie, pretože sa dá ľahko urobiť mylný predpoklad, že pacient rozumie tak málo, ako môže komunikovať s ostatnými. V týchto prípadoch možno porozumenie posúdiť čiastočne tak, že starostlivo zostavíte otázky, ktoré produkujú zmysluplné a jednoznačné odpovede áno alebo nie (ak si pacient nezachová schopnosť používať tieto slová, možno namiesto toho použiť prikývnutie alebo gestá) a čiastočne na činy pacienta tým, že ho požiadate, aby preukázal, že rozumie takým otázkam, ako napríklad: "Prosím, mohli by ste prikývnuť?" a "Nasmerujte prosím najprv na okno a potom na dvere." (O komunikácii s pacientom trpiacim dysfáziou sa opäť hovorí na str. 168.)
V MIPS existuje jeden test na písanie: pacient je požiadaný, aby napísal akúkoľvek vetu, ktorá sa mu páči. Aby to bolo správne, musí obsahovať sloveso a nejaký význam. Krása tejto úlohy nie je v dobrej skúške reči, ale vo výbere viet pre pacientov. Niekedy sú tieto vety celkom banálne, ale niekedy vyjadrujú náladu pacienta oveľa presnejšie a dojímavejšie ako ktorákoľvek z predchádzajúcich častí rozhovoru. (Napríklad jedna dáma, ktorá trpela demenciou s nízky vek najprv ju k spoločnému životu priviedla jej dcéra z Walesu. Počas rozhovoru porozprávala, akú má úžasnú dcérku a ako sa o ňu dobre stará. Po dlhom premýšľaní však napísala: „Kiežby som teraz bola doma vo Walese.“)

Prax

V MIPS sa testuje iba konštruktívna apraxia, pričom ide o veľmi náročný test, pri ktorom je pacient požiadaný, aby skopíroval kresbu dvoch spojených päťuholníkov. Mnohí pacienti, ktorí v tomto teste neuspejú, by mali dostať ľahšiu úlohu, napríklad nakresliť štvorec, ako v teste Kew (Hare, 1978), alebo doma. Informatívnym testom je kreslenie číselníka: lekár nakreslí kruh a požiada pacienta, aby usporiadal čísla. Ak je táto časť vykonaná správne, potom môže byť subjekt požiadaný, aby nakreslil šípky na zobrazenie času vyvolaného vedúcim - test je teda užitočný na hodnotenie širokého spektra schopností. Praktický test možno rozšíriť tak, že pacient požiada, aby predviedol, ako používa hrebeň, hasák alebo pero, zložitejšie úkony (napríklad obliekanie) je najlepšie posúdiť v inom prostredí alebo nepriamo zo slov ľudí, ktorí o ňom informujú. pacient.

Gnóza

Pri testovaní rozpoznávania objektov, aby sa dokázalo, že k nemu došlo, musí byť zahrnutý aj druhý aspekt kognitívnych funkcií. Pacient musí predmety pomenovať alebo ukázať, ako ich používa. Preto, ak sú tieto schopnosti (reč a prax) narušené, test na agnóziu je ťažké vykonať. U ľudí s menej závažným postihnutím je možné zistiť rôzne testy odlišné typy agnózia. Brožúra MRC (1987) obsahuje rozpoznávanie obrazu (tri monochromatické obrazy každodenných predmetov z neobvyklých uhlov pohľadu). (V CAMDEX sa používa kompletnejšia séria kresieb.) Ak pacient nie je zrakovo postihnutý, nesprávne rozpoznanie obrázkov MRC je veľký problém, pretože kognitívne intaktní starší ľudia ich zvyčajne okamžite rozpoznajú. Rozpoznanie tváre možno overiť z fotografií známych ľudí (napríklad členov kráľovskej rodiny) alebo z rodinných fotografií, ak existujú informácie potrebné na posúdenie presnosti rozpoznania pacientových blízkych. Na testovanie hmatového rozpoznávania možno použiť mince rôznych nominálnych hodnôt alebo iné drobné predmety (napríklad kľúč alebo hrebeň, ktorý pacient jeden po druhom bez pozerania zdvihne a pokúsi sa identifikovať. Komplexný test, ktorý zahŕňa presné rozpoznávanie častí tela , ktorý zisťuje pravý/ľavý smer, rečové schopnosti a prax, je tvárovo-ručný test (Fink a kol., 1952-Kahn a kol., 1960). Pacient sediaci oproti lekárovi je vyzvaný, aby si postupne položil ruky na kolená. , dotknite sa jeho pravého ucha pravou rukou, ľavej ruky ľavou, potom sa dotknite ľavého pravou rukou a ľavou - pravou. Práve posledné dve úlohy sú najťažšie pre ľudí, ktorí si mýlia pravú a ľavú stranu, naznačujúce možnú dysfunkciu parietálneho laloku dominantnej hemisféry.Ak existuje takéto podozrenie, potom treba pátrať aj po poruchách zmyslového vnímania vo vizuálnych a hmatových modalitách.Podrobnejší popis tohto aspektu hodnotenia možno nájsť v neurovedeckej literatúre .

Povedomie

V MIPS neexistuje žiadny test informovanosti o udalostiach, súčasných aj historických. Mnohí spochybňujú, aká dôležitá je pre hodnotenie kognitívnych funkcií, keďže neexistuje definitívny spôsob, ako zistiť, či tieto informácie pacient predtým poznal. Žiadosť o dátumy druhej svetovej vojny v mene sediaceho premiéra má dlhú tradíciu. Význam týchto dvoch úloh je však úplne odlišný: prvá závisí od toho, ako dobre sa zapamätá materiál prezentovaný veľmi dávno, a posledná závisí od toho, ako pacient sleduje aktuálne udalosti.

Vyššie kognitívne funkcie

Mnoho krátkych testov kognitívnych funkcií nemá položky na testovanie komplexnejších intelektuálnych schopností, o ktorých sa predpokladá, že sú sprostredkované prednými lalokmi. Abstrakciu možno otestovať otázkami typu: "Čo majú spoločné banán a jablko?" Zdá sa však, že schopnosť odpovedať na takúto otázku skôr abstraktne ako konkrétne závisí čiastočne od vzdelania pacienta. Pri rozhovore je potrebné sledovať perseverácie (v reči alebo motorike), ktoré sú znakom poškodenia čelných lalokov mozgu.
Užitočným testom je orálna plynulosť, pôvodne opísaná Isaacsom a Kenniem (1973) ako test na demenciu nazývaný Set test. Teraz sa často používa v zjednodušenej forme, napríklad: „Vymenujte, prosím, toľko zvierat, koľko si pamätáte, myslím zvieratá akéhokoľvek druhu – vtáky, ryby atď. (V CAMDEX sú trochu iné pokyny.) Potom číslo sa počítajú rôzne zvieratá pomenované za jednu minútu (okrem opakovaní). Môže byť zarážajúce zistenie, že pacient bez zjavného poškodenia iných aspektov kognitívnych funkcií si márne vybavuje nové mená zvierat a nemôže, zdravých ľudí, použite stratégiu na prechod z jednej skupiny (hospodárske zvieratá, domáce zvieratá, pralesné cicavce, zver, ryby atď.) do druhej. Alternatívne kategórie sú slová, ktoré začínajú určitým písmenom abecedy, mená, položky, ktoré sa dajú kúpiť v obchode. Testy vyžadujúce od pacienta alternatívne alebo podmienené reakcie (napr. „Ťuknite na stôl, ak zdvihnem jeden prst a neklepnite, ak zdvihnem dva“), zahŕňajú schopnosť potlačiť nežiaducu odpoveď, ktorá závisí aj od fungovania predné laloky.. Úlohy, ktoré sa riadia zložitými pokynmi zahŕňajúcimi priestorové alebo gramatické vzťahy (napr. „Dotknite sa špičkou zelenej ceruzky najbližšie k červenej ceruzke“, „Presuňte menšiu z dvoch ceruziek doprava“), môžu odhaliť ťažkosti, ktoré neodhalia jednoduchšie testy testovanie kognitívnych funkcií.
Komplexné a podrobné štúdium miernej kognitívnej poruchy si vyžaduje účasť psychológa, ktorý je špecialistom v tejto oblasti. Široké pokrytie rôznych oblastí kognitívneho fungovania pomocou jednoduchých otázok je však v kompetencii každého odborníka pracujúceho s ľuďmi v staršom a senilnom veku a výrazne obohacuje jeho chápanie ich problémov. Ako je tu popísané, tieto testy sa môžu zdať prácne a časovo náročné, ale v praxi trvá vykonanie MIPS s ústretovým pacientom asi 10 minút, o niečo dlhšie (možno 15-20 minút) je potrebné v prípadoch, keď sa používajú dodatočné otázky alebo špeciálne problémy vznikajú v interakcii s pacientom.
Kognitívne hodnotenie by sa malo vykonávať nepretržite, uvoľnene a popri iných rutinných výskumných metódach a malo by sa snažiť zabezpečiť, aby bol študijný proces čo najpríjemnejší pre oboch účastníkov. Keď facilitátor nasmeruje svoje úsilie na benevolentné a pozorné pozorovanie a nie na vnucovanie svojej vôle pacientovi, vždy sa dá dosiahnuť užitočná informácia, aj keď obsedantná túžba zapísať si odpoveď na každú otázku zostáva neuspokojená.

Kognitívne funkcie: definícia, syndrómy poškodenia 2

Diagnóza kognitívnej poruchy 9

Liečba kognitívnych porúch 13

Záver 19

Literatúra 20

Príloha 1(neuropsychologické testy) 26

Dodatok 2(návod na použitie lieku Tanakan) 31

Manažment pacientov s kognitívnou poruchou.

V. V. Zacharov, A. B. Lokšina

Kognitívne funkcie: definícia, syndrómy poškodenia.

Druhá polovica 20. storočia sa vyznačovala výraznými zmenami vo vekovej štruktúre obyvateľstva s tendenciou nárastu populácie starších a senilných ľudí. V roku 2000 bolo na svete asi 400 miliónov ľudí starších ako 65 rokov. Očakáva sa, že táto veková skupina sa do roku 2025 zvýši na 800 miliónov. Tieto demografické trendy zvyšujú dôležitosť geriatrického výskumu. Dnes musia lekári rôznych špecializácií poznať a vo svojej praxi zohľadňovať tie fyziologické a psychologické vlastnosti, ktoré charakterizujú starších ľudí. Keďže vek je najsilnejším a nezávislým rizikovým faktorom porúch vyšších mozgových (kognitívnych) funkcií, počet pacientov s týmito poruchami sa zvyšuje súčasne s nárastom počtu starších ľudí v populácii.

Vyššie mozgové alebo kognitívne funkcie (CF) zahŕňajú najzložitejšie funkcie mozgu, pomocou ktorých sa uskutočňuje proces racionálneho poznávania sveta a zabezpečuje sa s ním cieľavedomá interakcia. Kognitívne (kognitívne) funkcie zahŕňajú:

- vnímanie informácií - gnóza;

- spracovanie a analýza informácií - myslenie, vrátane schopnosti zovšeobecňovať, identifikovať podobnosti a rozdiely, formálne logické operácie, vytvárať asociatívne väzby, vyvodzovať závery;

zapamätanie a ukladanie informácií Pamäť;

výmena informácií - reč

cieľavedomá motorická aktivita prax).

Poruchy CF výrazne znižujú kvalitu života pacientov a ich príbuzných a sú príčinou vážnych sociálno-ekonomických strát, ktorými trpí celá spoločnosť. Podľa štatistík až jedna tretina ľudí v strednom veku vyjadruje nespokojnosť so svojou pamäťou a najmenej 50 % ľudí vo veku nad 65 rokov.

Kognitívna porucha je subjektívne a/alebo objektívne zhoršenie vyšších mozgových funkcií v porovnaní s počiatočnou vyššou úrovňou v dôsledku organickej patológie mozgu, ktoré ovplyvňuje efektivitu učenia, profesionálnych, domácich a spoločenských aktivít. Kognitívne poruchy spolu s ďalšími neurologickými poruchami (motorické, senzorické, vegetatívne) sú dôležitými a často vedúcimi (a v niektorých prípadoch aj jedinými) prejavmi organickej mozgovej patológie. V podstate každé poranenie mozgu môže spôsobiť kognitívne poškodenie rôznej závažnosti.

Pri hodnotení kognitívnych porúch, ako aj pri analýze iných neurologických porúch, je dôležité určiť ich závažnosť a kvalitatívne charakteristiky, ktoré závisia predovšetkým od miesta poškodenia mozgu, závažnosti vývoja, dynamiky a súvislosti so stavom iného mozgu. funkcie. Veľký význam pre nozologickú diagnostiku, prognózu a terapeutickú taktiku má posúdenie závažnosti kognitívnej poruchy. Podľa klasifikácie, ktorú navrhol N.N. Yakhno, sa rozlišujú ťažké, stredné a mierne kognitívne poruchy.

Pod ťažká kognitívna porucha sa vzťahuje na pretrvávajúce alebo prechodné poruchy KF rôznej etiológie, ktoré sú také výrazné, že vedú k ťažkostiam v bežných domácich, profesionálnych a spoločenských aktivitách pacienta. Medzi závažné kognitívne poruchy patrí demencia, delírium, ťažká afázia, apraxia alebo agnózia, Wernicke-Korsakoffova encefalopatia atď. Najčastejším typom ťažkej kognitívnej poruchy je demencia.

Demencia (demencia) je získané pretrvávajúce postihnutie CF v dôsledku organického ochorenia mozgu, prejavujúce sa poruchami v dvoch alebo viacerých kognitívnych oblastiach (pamäť, pozornosť, reč atď.) s normálnym vedomím a úrovňou bdelosti, čo vedie k ťažkostiam v domácnostiach, sociálnych alebo odborných činnostiach pacienta.

V štádiu demencie pacient úplne alebo čiastočne stráca nezávislosť a autonómiu a pri stredne ťažkej a ťažkej demencii často potrebuje vonkajšiu starostlivosť.

Pre diagnostiku demencie sa uplatňujú kritériá pre medzinárodnú klasifikáciu chorôb 10. revízie (MKCH-10) (tabuľka 1) a DSM-IV (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch – Príručka pre diagnostiku a štatistiku duševných chorôb), 4. vydanie) (tabuľka 2) sa používajú najčastejšie).

Tabuľka 1. Diagnostické kritériá pre demenciu podľa medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízie (MKCH-10). Poruchy pamäti, verbálne aj neverbálne, ktoré sa prejavujú porušením schopnosti zapamätať si nové učivo a v ťažších prípadoch aj ťažkosťami pri vybavovaní si predtým naučených informácií. Porušenia by mali byť objektivizované pomocou neuropsychologických testov. Porušenie iných kognitívnych funkcií - schopnosť rozvíjať úsudky, myslenie (plánovanie, organizovanie svojich akcií) a spracovanie informácií. Tieto poruchy by sa mali objektivizovať pomocou vhodných neuropsychologických testov. Nevyhnutná podmienka Diagnóza je pokles kognitívnych funkcií v porovnaní s ich pôvodnou vyššou úrovňou. Porušenie kognitívnych funkcií sa určuje na pozadí intaktného vedomia. Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich znakov: emočná labilita, podráždenosť, apatia, antisociálne správanie. Pre spoľahlivú diagnózu je potrebné dodržiavať uvedené znaky najmenej 6 mesiacov; pri kratšom sledovaní môže byť diagnóza predpokladaná.

Demencia je polyetiologický syndróm, ktorý sa vyvíja pri rôznych ochoreniach mozgu. Existuje viac ako 100 chorôb, ktoré sú v jednom alebo druhom štádiu patologického procesu sprevádzané demenciou (obrázok 1). Nespornými lídrami v zozname príčin demencie u starších ľudí sú však Alzheimerova choroba (AD),cerebrovaskulárna insuficiencia, zmiešaná demencia (BA + cerebrovaskulárna insuficiencia) a demencia s Lewyho telieskami. Tieto ochorenia sú základom 75 – 80 % demencií v starobe.

Obrázok 1. Väčšina bežné príčiny demenciou

Demencia je výsledkom dlhodobej progresie degeneratívnych alebo cievnych ochorení mozgu. Zároveň sa vo väčšine prípadov tvoria klinicky definované symptómy ešte pred vznikom porúch v každodenných činnostiach, teda pred vznikom demencie. V posledných rokoch sa vo svetovej literatúre čoraz viac pozornosti venuje problému nedemenciových foriem kognitívnych porúch u starších ľudí, medzi ktoré patria mierne a stredne ťažké kognitívne poruchy.

Stredná kognitívna porucha (MCI) je získaná porucha v jednej alebo viacerých kognitívnych oblastiach v porovnaní s predchádzajúcou vyššou úrovňou v dôsledku organického ochorenia mozgu, ktoré presahuje vekovú normu, ale nevedie k strate nezávislosti a autonómie v každodennom živote. života.

Pri syndróme MCI neexistuje domáca, sociálna a profesionálna maladaptácia. Pri vykonávaní najzložitejších a nezvyčajných činností však možno zaznamenať ťažkosti.

Prevalencia MCI v starších vekových skupinách je veľmi vysoká a u ľudí nad 65 rokov dosahuje 11-17 %. Vo významnom percente prípadov je MCI progresívna a nakoniec sa transformuje na demenciu. Výskyt iba jednej formy demencie - AD - u starších ľudí s MCI dosahuje 10-15% ročne, čo je výrazne viac ako priemer (1-2%).

Existujú tri hlavné klinické varianty syndrómu MCI:

amnestický variant(monofunkčná verzia UKN s poruchou pamäti). klinický obraz prevláda zhoršená pamäť na aktuálne udalosti, ktoré majú postupne progresívny charakter. Tento typ MCI sa zvyčajne časom transformuje na AD.

MCI s viacnásobnou kognitívnou poruchou(polyfunkčný variant MCI).Je charakterizovaná prítomnosťou kombinovanej lézie niekoľkých CP: pamäť, priestorová orientácia, inteligencia, prax atď.Tento typ MCI možno pozorovať v počiatočných štádiách rôzne choroby mozgu, napríklad cerebrovaskulárna nedostatočnosť, Parkinsonova choroba, frontotemporálna demencia atď.

MCI s poruchou jednej z kognitívnych funkcií s neporušenou pamäťou(monofunkčná verzia UKN bez poruchy pamäti) . Varianty tohto syndrómu sú možné s prevahou porúch reči alebo praxe. Tento typ syndrómu MCI sa môže prejaviť skoré štádia také neurodegeneratívne ochorenia, ako je primárna progresívna afázia, kortikobazálna degenerácia, demencia s Lewyho telieskami atď.

Aktuálne diagnostické kritériá pre MCI syndróm sú uvedené v tabuľke 3.

Spolu so syndrómom MCI je podľa nášho názoru vhodné vyčleniť ešte ľahšie kognitívne poruchy, ktoré sú zaznamenané v najskorších štádiách neurologických ochorení. Mierna kognitívna porucha (MCI) majú prevažne neurodynamickú povahu: trpia také charakteristiky kognitívnych procesov, ako je rýchlosť spracovania informácií, schopnosť rýchlo prepínať z jedného typu činnosti na druhý a pracovná pamäť. V tomto štádiu kognitívne poruchy nebránia profesionálnej a sociálnej aktivite, ale možno ich identifikovať na základe subjektívneho hodnotenia pacienta a prostredníctvom hĺbkovej neuropsychologickej štúdie.

Mierna kognitívna porucha by sa teda mala chápať ako subjektívne a/alebo objektívne zníženie kognitívnych funkcií v dôsledku vekových alebo patologických zmien v mozgu, ktoré neovplyvňuje domáce, profesionálne a spoločenské aktivity.

Naše navrhované diagnostické kritériá pre MCI sú uvedené v tabuľke 4.

Ako bolo uvedené vyššie, príčiny kognitívnej dysfunkcie u starších ľudí sú rôzne. Môže byť založený na prirodzených involutívnych zmenách v mozgu spojených s vekom, cievnymi a degeneratívnymi ochoreniami mozgu. K rozvoju kognitívnej poruchy môžu prispieť emocionálne poruchy, rôzne somatické ochorenia, infekčné, zápalové ochorenia, traumatické poranenia mozgu, dysmetabolické poruchy, nádory mozgu atď.. Hlavné príčiny kognitívnej poruchy sú uvedené v tabuľke 5.

Tabuľka 5. Hlavné príčiny kognitívnych porúch. Neurodegeneratívne ochorenia. Alzheimerova choroba. Demencia s Lewyho telieskami. Fronto-temporálna demencia (FTD). Kortikobazálna degenerácia. Parkinsonova choroba. Progresívna supranukleárna obrna. Chorea z Huntingtonu. Iné degeneratívne ochorenia mozgu. Cievne ochorenia mozgu. Mozgový infarkt „strategickej“ lokalizácie. Multiinfarktový stav. Chronická cerebrálna ischémia. Dôsledky hemoragického poškodenia mozgu. Kombinovaná vaskulárna lézia mozgu. Zmiešané (vaskulárne-degeneratívne) kognitívne poruchy. Dysmetabolické encefalopatie. Hypoxický. Pečeňové. Renálna. Hypoglykemický. Disthyroid (hypotyreóza, tyreotoxikóza). Stavy nedostatku (nedostatok B1, B12, kyselina listová, bielkoviny). Priemyselné a domáce intoxikácie. Iatrogénna kognitívna porucha (pri užívaní anticholinergík, barbiturátov, benzodiazepínov, neuroleptík, solí lítia atď.) Neuroinfekcie a demyelinizačné ochorenia. HIV - pridružená encefalopatia. Spongiformná encefalitída (Creutzfeldt-Jakobova choroba). Progresívna panencefalitída. Dôsledky akútnej a subakútnej meningoencefalitídy. Neurosyfilis. Roztrúsená skleróza. Progresívna diimunitná multifokálna leukoencefalopatia. Traumatické zranenie mozgu. Nádor na mozgu. Liquorodynamické poruchy. Normotenzný (aresorpčný) hydrocefalus. IX. Iné.

Diagnostika kognitívnych porúch.

Ako v Rusku, tak aj v iných krajinách sveta existuje niekoľko závažných problémov spojených s nedostatočnou diagnostikou kognitívnej poruchy. Po prvé, je to spôsobené nedostatočnou informovanosťou obyvateľstva. Mnoho ľudí verí, že pokles pamäti a iných kognitívnych funkcií je v staršom a senilnom veku normou. Preto pacienti a ich príbuzní nemusia ísť k lekárovi až do štádia rozvoja extrémne ťažkých porúch, keď sa úplne stratia sebaobslužné zručnosti. Je zrejmé, že pri takejto závažnosti porúch sú možnosti pomoci pacientom veľmi obmedzené. Medzitým, v súčasnej fáze vývoja medicíny a farmakológie, terapia kognitívnych porúch v skorých štádiách vývoja patologický proces má veľkú šancu na úspech.

Ďalším dôvodom neskorej diagnostiky kognitívnych porúch je nedostatok vedomostí neurológov, psychiatrov, gerontológov a lekárov iných špecializácií o metódach diagnostiky tohto typu neurologických porúch. Dnes je zjavná objektívna potreba lekárov rôznych odborností ovládať jednoduché klinické a psychologické výskumné metódy: takzvané skríningové škály demencie, ktoré sú uvedené v prílohe. Tieto váhy sa ľahko používajú, zaberajú málo času a kvantifikujú získané výsledky. Použitie psychometrických škál umožňuje posúdiť dynamiku kognitívneho poškodenia, a to aj na pozadí prebiehajúcej terapie. Skríningové škály na demenciu by sa mali používať u všetkých pacientov, ktorí sa sťažujú na poruchy pamäti a mentálne poruchy.

Neurologické ochorenia patria medzi najčastejšie a spoločensky najvýznamnejšie ochorenia na Ukrajine aj vo svete. Medzi príčinami organického poškodenia mozgu patrí popredné miesto cerebrovaskulárnym ochoreniam a najmä ich najťažšej forme – mozgovým príhodám. Častými následkami cievnej mozgovej príhody sú okrem neurologického deficitu kognitívne poruchy (CI), ktoré v prvých 6 mesiacoch od začiatku ochorenia pozorujeme u 30 – 80 % pacientov.

Pri štúdiu kognitívnych procesov je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky:

Má pacient CI?

Kedy vznikli a ako sa vyvíjali?

Aké kognitívne funkcie sú narušené a do akej miery?

Aké ochorenie s najväčšou pravdepodobnosťou stojí za kognitívnym deficitom?

Rozhovor s pacientom

Dôležitosť starostlivý zber anamnézu pre správne štúdium vyšších psychických funkcií je ťažké preceňovať. História je základným kameňom klinickej praxe a je životne dôležitá pre zameranie celého ďalšieho výskumu. Je lepšie začať so zisťovaním premorbídnej úrovne inteligencie (vzdelanie, práca, záľuby a pod.), preskripcie a priebehu porúch. Výrazná CI vedie k zmene kvality života pacienta. V CI, zručnosti na vysokej úrovni, ako napríklad používanie domáce prístroje, jazda autom, hospodárenie s financiami, dodržiavanie liečebného režimu, ktorý sa v porovnaní s takými vecami, ako je varenie, chôdza, osobná hygiena a kontrola zvieračov, dostáva do popredia. Niekedy môžu príbuzní poskytnúť viac informácií ako samotný pacient. Aj pri stredne závažnej CI sa odporúča porozprávať sa s niekým blízkym pacientovi a je lepšie to urobiť v neprítomnosti pacienta. Pri rozhovore s pacientom tvárou v tvár je ľahšie posúdiť jeho reč, jazyk, pozornosť, orientáciu, pamäť, myslenie. Ťažkosti s rozprávaním, parafázia, nevhodné správanie pomáhajú pochopiť podstatu CI. V dokumentácii je žiaduce ilustrovať všetky odchýlky na konkrétnych príkladoch. Približné vyhodnotenie v rozhovore s pacientom nie je o nič menej dôležité ako formálne testovanie diskutované nižšie.

Počas štúdia duševný (duševný) stav je zvykom charakterizovať vzhľad a správanie, orientácia, pozornosť a koncentrácia, emocionálny stav, myslenie a kognitívne procesy (pamäť, logický úsudok, jazyk a reč, vnímanie, prax a výkonné funkcie). Pojem, ktorý zovšeobecňuje všetky kognitívne funkcie (CF), je inteligencia. Pozorovanie pacienta už v prvých minútach umožňuje získať dojem o úrovni všeobecnej motorickej aktivity, mimiky, starostlivosti, vystupovania a konverzácie. Pred priamym štúdiom CF je potrebné zistiť, či dochádza k zníženiu úrovne bdelosti (omráčenie, ospalosť) a zmenám v obsahu vedomia. Preskúmajte orientáciu v mieste (mesto, okres, inštitúcia, poschodie), čase (čas, dátum, deň v týždni, mesiac, rok) a sebe (meno, pohlavie, vek). Ak pacient nevie, koľko je hodín, môžete sa opýtať, ako dlho tu je. Úroveň pozornosti sa hodnotí pomocou nasledujúcich jednoduchých testov:

- počítanie od 20 do 1, vymenovanie mesiacov v roku alebo písmen zadaného slova v opačnom poradí;

- detekcia 2 rovnakých objektov medzi 10 podobnými;

- označenie všetkých predmetov, ktoré sú na obrázku navzájom prekryté;

- nájdenie tieňovaného predmetu na obrázku;

- dodržiavanie pokynov s rozptýlením.

Niekedy pacient vyjadruje obavy o svoj stav, prítomnosť obsedantných myšlienok, vyjadruje nedostatočné predstavy o príčinách, povahe a prognóze ochorenia. Používané lieky môžu mať veľký vplyv na duševný stav. Závažné poruchy pozornosti a/alebo dezorientácia, najmä ak sa vyvinú počas krátkej doby, naznačujú vážne poškodenie mozgu. Táto situácia obmedzuje štúdium CF.

Štúdium blokov kognitívnych funkcií

Odhad CF je dôležitý z niekoľkých dôvodov. Po prvé, diagnóza demencie je založená práve na hodnotení CI. Po druhé, väčšina typov demencie môže byť diagnostikovaná charakteristickým vzorcom správania a CI. Po tretie, je veľmi dôležité identifikovať pacienta v prodromálnom období CI, ktorý ešte nedosiahol úroveň demencie.

Je dôležité, aby to neurológ mohol všeobecné štúdium CF u všetkých svojich pacientov. V prípade podozrenia na CI treba pacienta poslať k špecialistovi vyškolenému v neuropsychológii, ktorý okrem globálneho hodnotenia vedie štúdium jednotlivých blokov (modulov) CF: pamäť, reč a exekutívne funkcie. Pre správne posúdenie situácie je potrebné poznať diskrétne charakteristiky CF a ich topografickú lokalizáciu v mozgu. Praktický význam má štúdium hlavných kognitívnych blokov (modulov) a predovšetkým pamäte.

Pamäť

Ak je podozrenie na CI, pamäť by sa mala systematicky skúmať. Pamäťové funkcie zahŕňajú schopnosť zapamätať si, ukladať a reprodukovať informácie. Keď už hovoríme o poruchách pamäti, je dôležité určiť, o akej pamäti hovoríme. Pamäť sa delí na explicitnú (vyžaduje uvedomenie) a implicitnú (dynamické stereotypy, motorické zručnosti). Zvyčajne sa na klinike skúma iba explicitná pamäť, v štruktúre ktorej možno rozlíšiť niekoľko poddruhov.

RAM - okamžitá fixácia a udržanie novej informácie na niekoľko sekúnd, je spojená s funkciou dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu. Poruchy pracovnej pamäte, ako aj pokles pozornosti a koncentrácie (pacient zabudne, čo chcel povedať alebo prečo vstúpil do miestnosti) sú častejšie zaznamenané v dôsledku zmien súvisiacich s vekom, depresie alebo úzkosti.

Pamäť na aktuálne udalosti prítomný (anterográdny) alebo minulý (retrográdny). Je spojená s funkciou diencefalicko-hipokampálnych štruktúr.

krátkodobá pamäť (anterográdna) - typ pamäte, ktorý poskytuje zapamätanie prijatých informácií na krátky čas (5-7 minút), po ktorom môžu byť informácie úplne zabudnuté alebo prenesené do dlhodobej pamäte.

Porucha krátkodobej pamäte sa prejavuje anterográdnou amnéziou, na ktorú je možné podozrenie na základe informácií o strate predmetov, opakovaní rovnakých otázok, potrebe si všetko zapisovať, ak pacient pravidelne zabúda na termín, je pre neho ťažké sledovať obsah filmov alebo nájsť cestu domov. Štúdium krátkodobej pamäte sa vykonáva pomocou verbálnych a / alebo neverbálnych testov. Vo verbálnom teste sú spravidla požiadaní, aby si zapamätali 5-10 slov alebo čísel a potom im po niekoľkých minútach zavolali. Pri neverbálnych testoch možno pacientovi ukázať 3 predmety, rozložiť ich po miestnosti a o niečo neskôr požiadať, aby na tieto predmety ukázal. V inej verzii neverbálneho testu sa pacientovi ukáže niekoľko nakreslených geometrických tvarov a po niekoľkých minútach je požiadaný, aby reprodukoval tie, ktoré si dokázal zapamätať.

dlhodobá pamäť (retrográdna) zabezpečuje zapamätanie si informácií na dlhú dobu. Tento typ pamäte sa vyznačuje takmer neobmedzenou dobou uloženia a množstvom uložených informácií. Poruchy dlhodobej pamäti – retrográdna amnézia – môžu vzniknúť v prípadoch, keď si pacient nevie spomenúť na epizódy svojho života (v ktorom roku skončil školu, aké bolo číslo školy, meno prvého učiteľa, čo jedol včera na obed , o ktorej knihe sa čítalo naposledy atď.).

Zvyčajne sa retro- a anterográdna amnézia vyskytuje spoločne, ako pri Alzheimerovej chorobe (AD) alebo traumatickom poranení mozgu, ale niekedy dochádza k disociácii. Relatívne izolovaná anterográdna amnézia sa vyvíja s encefalitídou spôsobenou vírusom herpes simplex, nádormi a infarktmi spánkového laloku. Pre prechodnú globálnu amnéziu je charakteristická prechodná amnézia (prevažne anterográdna) a pre prechodnú epileptickú amnéziu sú typické opakované krátke epizódy straty pamäti. Amnézia ako vedúci syndróm nie je typická pre vaskulárne CI (VCI), ktoré sú založené na cerebrovaskulárnych ochoreniach. V AD je naopak pacient už v skoré obdobie nepamätám si slová vyslovené pred pár minútami. 5-slovný pamäťový test deteguje AD s citlivosťou 91 % a špecificitou 87 %.

sémantickej pamäti (vedomosť o významoch a význame slov, všeobecná zásoba vedomostí) je spojená s funkciou predných spánkových lalokov. Pokles sémantickej pamäte sa prejavuje ochudobnením slovnej zásoby. Pacient nevie nájsť správne slovo, často používa slová ako „tento“, „táto vec“, namiesto názvu predmetu hovorí o jeho účele (namiesto slova „pero“ hovorí „no, toto ten, ktorý napíšu“). Trpia aj predstavy o význame pojmov (nie je schopný pomenovať detaily bicykla: kolesá, volant, pedále). Väčšina ľudí má v starobe a pri úzkostno-depresívnych poruchách určité ťažkosti s hľadaním správneho slova, no nie vždy sa to pozoruje a nesúvisí to so zhoršeným porozumením. Vzorový príklad porušenie pomenovania predmetov alebo výber správnych slov (anómia) je sémantická demencia, ktorá sa vyznačuje progresívnym priebehom a vyskytuje sa s atrofiou predného temporálneho laloku, zvyčajne ľavého.

Schopnosť konceptualizovať a riešiť problémové situácie

Dôležitou súčasťou intelektuálnej činnosti človeka je dôsledné a logické uvažovanie, schopnosť nájsť východisko z ťažkých situácií abstrahovaním a abstraktné hľadanie riešení. Tieto poruchy sa prejavujú poškodením mozgu rôznej lokalizácie, čo vedie k výrazným ťažkostiam pri plnení pracovných a domácich povinností. Klasickým príkladom takýchto porúch je nedostatočné abstraktné myslenie. Testy úsudku môžu byť verbálne alebo neverbálne.

Verbálne testy zahŕňajú úlohy na vysvetlenie obrazného významu prísloví („Kežu les - lietajú triesky“, „Jablko nepadá ďaleko od jablone“ atď.), Nájdite bežné veci v rôznych predmetoch (jablko a banán ). Správna odpoveď v poslednej úlohe je „ovocie“, nie „sú žlté“ (posledná odpoveď nepreukazuje schopnosť zovšeobecňovať).

Neverbálne testy zahŕňajú úlohy nájsť niečo spoločné medzi zobrazenými predmetmi, usporiadať ich v poradí, pokračovať vo vizuálnom dosahu atď.

Funkcie reči (jazyk a reč)

Najväčší klinický význam majú poruchy rečových funkcií. Môžu byť výsledkom demencie, delíria, afázie alebo duševnej choroby (napr. psychózy). Štúdium rečových funkcií zahŕňa povinné hodnotenie týchto aspektov: prejav (spontánna tvorba reči, písanie), recepcia (porozumenie reči a textu), opakovanie slov a viet, pomenovanie predmetov. V SCI, najmä po úderoch, často trpí schopnosť pomenovať predmet, čo si vyžaduje integráciu vizuálneho vnímania, sémantických a fonetických modulov. Existujú nasledujúce hlavné typy porúch reči.

Mutizmus - ide o odmietnutie verbálnej komunikácie pri absencii organických lézií rečového aparátu. Pacient je pri vedomí, ale nepokúša sa hovoriť ani vydávať zvuky. Častejšie je to dôsledok duševných porúch, ale vyskytuje sa aj pri léziách v prednej stene tretej komory a obojstrannom poškodení posteromediálneho povrchu čelných lalokov.

Afázia (dysfázia) je systémová porucha reči spôsobená lokálnou léziou dominantnej (v 95% prípadov ľavej) hemisféry. Afázia je často sprevádzaná alexiou a takmer vždy agrafiou. Na začiatok je potrebné objasniť etnický pôvod a rodný jazyk pacienta, či je (a) pravák alebo ľavák (ak je pravák, či bol v detstve preškolený), či je predtým vedel čítať, písať a počítať. Takmer u všetkých pravákov sú centrá reči lokalizované v ľavej hemisfére, zatiaľ čo u ľavákov môže byť dominantná ľavá (asi 60 %), pravá alebo obe hemisféry.

Pri posudzovaní afázických porúch musíte najprv pozorne počúvať pacientovu reč, vyzvať ho, aby povedal o vývoji jeho choroby, alebo požiadať pacienta, aby opísal zobrazený obrázok. Hovorí plynule? Je reč plynulá? Sú slová a vety správne? Dáva to zmysel? Používa významovo nie celkom vhodné slová (parafázia), neologizmy, opakovania (perseverácie)? Používajú sa zložité konštrukcie na zakrytie ťažkostí pri výbere slov? Všetky afázické poruchy možno rozdeliť do prípadov:

- s plynulou a plynulou rečou (lézia je zvyčajne v zadnej časti Sylvian sulcus), reč je plná parafázií a neologizmov;

- pri koktavosti, fragmentárnej reči (lézia je zvyčajne v prednej časti Sylvian sulcus) je často zaznamenaná dyzartria.

Potom skúmajú porozumenie reverznej reči (prostredníctvom jednoduchých otázok alebo požiadania ukázať na určité predmety v miestnosti a vykonať príkazy), schopnosť pomenovať zobrazené predmety (používajú asi 20 predmetov, počnúc jednoduchými predmetmi, ako sú hodinky, hrebeň, pero, potom prejdite na ich časti: remienok, hrot, šiltovku), zopakujte frázu, prečítajte a napíšte vetu (niekedy si pacient zachová schopnosť napísať svoje meno alebo adresu, ale nie je schopný správne napísať vetu, napríklad o jeho práci), sčítajte malé čísla.

Afázie sa delia na niekoľko typov v závislosti od závažnosti expresívnych a receptívnych porúch, hoci v klinickej praxi sú zmiešané varianty porúch skôr pravidlom ako výnimkou. Nižšie uvedená klasifikácia afázií, v súčasnosti akceptovaná v medzinárodnej neurologickej literatúre, sa trochu líši od klasifikácie afázií v ruskej neuropsychológii.

— Motorická (Brockova) afázia- narušená tvorba reči. Pacient rozumie adresovanej reči, ale nedokáže sprostredkovať obsah svojich myšlienok pre stratu zručností zložitých pohybov podmieňujúcich reč. Ohnisko je v kôre zadnej časti tretieho (dolného) frontálneho gyru vľavo.

— Senzorická (Wernicke) afázia- zhoršené porozumenie reči. Pacient stráca schopnosť porozumieť reči v jemu známom jazyku, vníma ju ako súbor nezrozumiteľných zvukov, nerozumie otázkam, úlohám. Nerozumie ani vlastnej reči, stráca schopnosť ju ovládať, umožňuje nahrádzanie písmen v slove (doslovná parafázia) a nahrádzanie slov vo vete (slovná parafázia).Reč sa stáva nepravidelnou, nezrozumiteľnou, môže byť nezmyselný súbor slov a zvukov. Ohnisko je v kortexe zadnej časti prvého (horného) temporálneho gyru vľavo.

— Globálna (celková) senzomotorická afázia- senzorická a motorická afázia.

— Konduktívna afázia- je narušené opakovanie fráz, objavujú sa parafázie. Ohnisko je v oblasti dolného parietálneho laloku a supramarginálneho gyru s poškodením oblúkovitých vlákien spájajúcich Brocovu a Wernickeho zónu.

— Transkortikálna afázia- opakovanie je zachované, ale produkcia reči je narušená (motorická transkortikálna dysfázia, ohnisko je vpredu od Sylvian sulcus, ale nad Brocovou oblasťou) alebo porozumenie reči (senzorická transkortikálna dysfázia, ohnisko je posteriorne od Sylvian sulcus, ale pod a / alebo kaudálne k oblasti Wernicke).

— Zajakavosť vyskytuje sa častejšie u detí (zvyčajne chlapcov), príčiny bývajú psychogénne, ale môžu súvisieť s preškolením ľavákov; u dospelých sa často vyskytuje s miernou dysfáziou, vrátane procesu obnovy reči po afázii.

— echolalia- opakovanie počutých slov a fráz. Ohnisko sa nachádza v parietálno-temporálnej oblasti.

— Amnestická afázia, alebo anómia, - pacient zabudne názov známych predmetov a pomenovaní, nevie pomenovať jemu zobrazený predmet, vie však opísať jeho účel. Zároveň voľne zopakuje požadované meno alebo meno a odmietne nesprávnu výzvu. Ohnisko je v parietálno-temporálno-okcipitálnej oblasti mozgovej kôry.

— apraxia reči- pacient sám nehovorí, ale dokáže vysloviť slová s pomocou zvonku, napríklad výskumník požiada, aby počítal nahlas a povedal „jeden, dva ...“, pacient pokračuje „tri“.

— Subkortikálna afázia- atypické formy porúch reči, ktoré vznikajú pri postihnutí bazálnych ganglií, talamu a hlbokých úsekov bielej hmoty hemisfér.

Dysfónia (afónia) - pacient nemôže hovoriť dostatočne nahlas pre poškodenie hlasiviek, bulbárne alebo neurotické poruchy.

dyzartria - pacient hovorí dosť nahlas, ale jeho reči je ťažko rozumieť pre zlú artikuláciu (skreslenie zvukov a slabík). Testy na dysartriu zahŕňajú opakovanie slov a fráz so zložitou artikuláciou, čítanie fragmentov textu, vyslovovanie jazykolamov. Existujú nasledujúce typy dysartrie:

- spastické v prípade poškodenia centrálneho motorického neurónu (pacient hovorí "cez zuby", zisťujú sa axiálne znaky);

- rigidný s extrapyramídovými poruchami (reč je monotónna, slová a vety náhle začínajú a končia);

- ataktický s ohniskom v mozočku (hovorí ako opitý, niekedy nahlas, niekedy potichu, nerytmicky, znie „rozmazane“);

- pomalý s poškodením periférneho motorického neurónu a svalov;

- myastenický (normálna artikulácia na začiatku vety a skomolená na konci).

Pri diskusii o CI je identifikácia afázie najdôležitejšia, pretože umožňuje lokalizáciu lézie a môže pomôcť pri stanovení diagnózy. Na podrobné štúdium rečových funkcií existujú špeciálne testovacie sady.

Vnímanie (vnímanie) a schopnosť navrhovať

Pre poznanie sveta okolo nás je schopnosť správne ho vnímať mimoriadne dôležitá. Neuropsychologické štúdie zahŕňajú testy na posúdenie zrakového, sluchového a hmatového vnímania. Niektoré poruchy vnímania, ako napríklad zanedbávanie, sú diagnosticky cenné. Zmyslové vnímanie nie je pasívny proces, závisí od mnohých faktorov vrátane pozornosti a pamäti.

vizuálne vnímanie , vrátane farebného videnia, sa skúmajú pomocou testov na schopnosť znovu vytvoriť vizuálne obrazy, schopnosť rozpoznať objekt a oddeliť obraz od pozadia. Farebné videnie sa kontroluje pomocou štandardných Rabkinových tabuliek alebo špeciálnych metód. Schopnosť rozpoznať vizuálne obrazy sa dá posúdiť pomocou testu rozpoznávania tváre (Bentonov test). Pacientovi sa zobrazí portrét a požiada ho, aby ho našiel na stránke so 6 rôznymi tvárami. Úlohu môže skomplikovať použitie fotografií, ktoré sa líšia osvetlením alebo detailmi oblečenia. Príkladom môže byť triedenie obrázkov podľa zápletky alebo skladanie obrázkov z častí (puzzle).

Priestorové vnímanie a ignorovanie hodnotiť pomocou takýchto testov: rozdeliť segment na 2 rovnaké polovice, prečítať fragment, nájsť konkrétne písmeno v texte atď. Ak pacient pravidelne "nevníma" nejakú polovicu obrazu, potom možno predpokladať porušenie vizuálno-priestorového vnímania. Zvyčajne sa vyskytuje v ľavej polovici zorného poľa. Je to preto, že ľavá hemisféra monitoruje iba pravú polovicu, zatiaľ čo pravá hemisféra obe polovice zorného poľa. Preto s ohniskami v ľavej hemisfére nedochádza k poruchám zrakovo-priestorového vnímania a pri poškodení pravej hemisféry (zvyčajne parietálneho laloku) je zaznamenaná ľavostranná hemiignorancia. Pri takejto patológii bude ľavá časť segmentu oveľa väčšia ako pravá a pri čítaní pacient preskočí slová v ľavej polovici riadku. Ak je napríklad narušené zrakové vnímanie polovice priestoru, pacient sa o polovicu svojho tela nestará alebo necháva jedlo na polovici taniera. Na štúdium priestorového vnímania sa používa test, v ktorom je subjekt požiadaný, aby zobrazil ciferník hodín (obr. 1, 2).

sluchové vnímanie zahŕňa ostrosť sluchu, vnímanie zvukov a rytmov vrátane porovnania dvoch podobných vzoriek.

Hmatové vnímanie zvyčajne sa hodnotí komplexnými typmi citlivosti v rukách (grafestézia, stereognózia) a striedavým dotykom jednej alebo oboch rúk alebo polovice tváre. V prípade hmatového ignorovania dotyk bežne vnímame pri dotykoch striedavo vpravo a vľavo, ale pri súčasnom dotyku z oboch strán pacient vníma podráždenie len na jednej (zvyčajne pravej) polovici tela.

Prax

Apraxia je neschopnosť vykonať činnosť, ktorá je pacientovi známa, napriek absencii motorických, senzorických a koordinačných porúch. V literatúre bolo opísaných niekoľko druhov apraxie, ale ich rozdelenie má malý klinický význam. Je dôležitejšie uviesť typ a oblasť (oromandibulárna, ruka) porušení. Najväčšiu úlohu pri výskyte apraxie zohrávajú lézie frontálneho (premotorická oblasť) a parietálneho laloku vľavo. Pri léziách predných častí corpus callosum v dôsledku porušenia spojení medzi hemisférami sa na ľavých končatinách pozoruje apraxia. Pri motorickej afázii (Broca) sa často pozoruje oromandibulárna apraxia spôsobená poškodením dolných častí čelného laloku a insuly vľavo. Izolovaná progresívna apraxia v končatinách je charakteristická pre kortikobazálnu degeneráciu.

Prax sa skúma pomocou jednoduchých príkazov (mávni na rozlúčku, nasmeruj pravú nohu prstom), používania imaginárnych predmetov (ukáž česanie vlasov, čistenie zubov), jednoduchých oromandibulárnych pohybov (prilepiť jazyk, sfúknuť sviečku, olízať pery) a zložitejších akcií (striedavo zatínajte päste: jedna ruka je zovretá v päsť, druhá je narovnaná; striedavo položte jednu ruku dlaňou nadol na stôl a druhú dlaň nahor na koleno; postupnosť „päsť, dlaň, rebro“).

Gnóza

Agnózia je neschopnosť pomenovať normálne vnímané vonkajšie podnety. Vizuálna agnózia je bežnejšia. Vizuálne informácie z okcipitálnych lalokov sa prenášajú v dvoch smeroch. Smer "kam?" spája zrakové oblasti kôry s centrami priestorovej orientácie v parietálnych lalokoch (viac vpravo), smer "čo?" - s úložiskom sémantických znalostí v spánkových lalokoch mozgu (viac vľavo). Vizuálna agnózia môže byť celková (často pri ischemicko-anoxickej encefalopatii) alebo selektívna (neschopnosť rozpoznať písmená alebo tváre) a môže sa vyvinúť s izolovanými léziami v temporálnych lalokoch mozgu. Do určitej miery možno Wernickeho afáziu klasifikovať ako verbálnu agnóziu.

Výkonné a motorické funkcie

Výkonné funkcie (z angl. executive functions) sa nazývajú aj regulačné, alebo organizačné. Sú spojené s rôznymi mentálnymi procesmi (koncentrácia pozornosti, pamäť, logické uvažovanie) a pokrývajú vnímanie a spracovanie prichádzajúcich informácií, stanovovanie cieľov, plánovanie akcií na dosiahnutie týchto cieľov, schopnosť vyhodnocovať účinnosť taktiky a realizovať plány. Výkonné funkcie sú tradične spojené s prednými lalokmi mozgu. Je to predná kôra, podľa klasickej teórie A.R. Luria a moderné myšlienky, ovláda konceptualizáciu, abstraktné myslenie, flexibilitu mysle, zostavovanie a vykonávanie programu dobrovoľnej činnosti, selektívne potláčanie vnútorných impulzov a závislosť správania od vonkajších podnetov. Porušenia výkonné funkcie sa prejavujú znížením rečovej aktivity, verbálnymi stereotypmi, echoláliami a perseveráciami, ťažkosťami so zapamätávaním, poruchou pozornosti, špecifickým myslením, niekedy aj dysinhibíciou (zhoršená kontrola frontálnych lalokov s disadaptáciou, impulzívnym a asociálnym správaním).

Študovať výkonné funkcie existuje niekoľko testov: test triedenia kariet Wisconsin, test pátrania, Stroopov test atď. Schopnosť plánovania sa meria časom potrebným na nájdenie cesty k východu v nakreslenom bludisku (každý vstup do slepej uličky sa považuje za chybu). Flexibilitu mysle je možné preskúmať s úlohou nakresliť za 4 minúty čo najviac postáv, ktoré pozostávajú zo 4 čiar (priamych čiar alebo kriviek). Pre tento test boli vyvinuté vekové normy. Produktivitu nájdenia úspešnej taktiky je možné študovať v teste s generovaním nových slov: za 1 minútu musíte pomenovať čo najviac slov, ktoré začínajú na určité písmeno alebo patria do určitej kategórie (zvieratá, zelenina). Slová s jedným koreňom nie sú povolené. Patológia sa zvažuje, ak pacient volá menej ako 8-10 slov (s normou najmenej 10-15). Impulzivita, ktorá častejšie poukazuje na poškodenie bazálnych častí predných lalokov, je charakterizovaná takými testami: "vpred - stop - vpred", "tlieskam 1-krát, keď tlesknem dvakrát, a nie raz, ak tlesknem 1-krát", a test interferencie slov a farieb Stroop, ktorý umožňuje preskúmať schopnosť selektívne potláčať nesprávne impulzy. Pozostáva z 3 častí: pacient je vyzvaný, aby najprv prečítal názvy farieb vytlačených čiernou farbou, potom čo najrýchlejšie pomenoval farbu bodiek na obrázku a nakoniec pomenoval farbu písmen, v ktorých názvy farieb sú vytlačené (farba písmen a význam slova sa nezhodujú, napr. slovo „červená“ je vytlačené zeleným písmom). Pracovná pamäť: pacientovi sa zobrazuje stále dlhší rad čísel a je požiadaný, aby tieto čísla reprodukoval v rovnakom alebo opačnom poradí. Mobilita nervových procesov a schopnosť prepínania: pacientovi sa zobrazí diagram, v ktorom má každé číslo svoj vlastný symbol, a potom sú požiadaní, pohybujúc sa po sérii čísel, aby za 90 sekúnd nakreslili čo najviac vhodných symbolov.

Štúdium motorickej produktivity obzvlášť dôležité pre posúdenie funkčnej užitočnosti extrapyramídového systému vo vzťahu k malým pohybom. Samostatne sa skúma rýchlosť, sila a manuálna zručnosť. Rýchlosť je možné otestovať jednoduchou úlohou - čo najrýchlejšie poklepať ukazovákom po stole na 5 alebo 10 sekúnd. Pre túto štúdiu boli vyvinuté vekové normy. Významný rozdiel medzi pravou a ľavou rukou naznačuje poruchy v zodpovedajúcej hemisfére mozgu. Sila sa hodnotí podaním ruky a štandardným neurologickým vyšetrením. Obratnosť možno charakterizovať na základe úspešnosti rozloženia zápaliek alebo iných predmetov v určitom poradí každou rukou zvlášť.

stupňa výkonné (organizačné) funkcie a motorická produktivita je obzvlášť dôležitá pre pacientov s podozrením na SCI a AD, ako aj po traumatických poraneniach mozgu, s leukodystrofiou a demyelinizačnými procesmi. Prvými prejavmi SCI je často zníženie celkovej produktivity v dôsledku skutočnosti, že je ťažké sústrediť sa, prejsť z jedného typu činnosti na druhý. Napríklad pokles výkonnosti (častá sťažnosť pacienta) priamo súvisí s porušením plánovania, potlačením impulzívnych reakcií alebo realizáciou plánov.

Hodnotenie kognitívnych (kognitívnych) funkcií na stupniciach

Neuropsychologický výskum vo VCI by mal byť mnohostranný a citlivý na široké spektrum porúch, ale výskumník by sa mal zamerať na poruchy exekutívnych funkcií. Najbežnejšie používanou metódou na skríning CI vo svete je SC krátke štúdium duševný stav (Mini-mental State Examination – MMSE). Zo sekcií MMSE s miernou alebo počiatočnou demenciou, oneskorenou reprodukciou slov, ako prvé utrpí schopnosť odčítať 7, kreslenie a pomenovanie písmen slova v opačnom poradí. Na objasnenie môžete pacienta požiadať, aby si zapamätal 5-7 slov namiesto 3, dodatočne nakreslil ciferník, našiel spoločné a rozdiely medzi objektmi, vykonal výpočty. Ak pacient v teste neuspeje, mal by byť požiadaný, aby vykonal podobnú úlohu, aby sa objasnila povaha chyby. Napríklad, ak sú čísla skopírované nesprávne, môžete navrhnúť kreslenie ciferníka hodín. Tak či onak, skóre MMSE menšie ako 28 u mladých a menej ako 24 u starších naznačuje významnú pravdepodobnosť CI a je indikáciou na hĺbkové neuropsychologické vyšetrenie. Diskutuje sa o tom, či je MMSE vhodnou metódou na odhad SKN. Pre konečné rozhodnutie sa použitie MMSE neodporúča, pretože škála dostatočne neodráža exekutívnu dysfunkciu a obsahuje iba 3-slovný test pamäti, čo nestačí na identifikáciu počiatočné štádiá amnézia. AT posledné rokyČoraz častejšie sa používa modifikovaný MMSE, ktorý je informatívnejší a demenciu deteguje so senzitivitou 94 – 96 % a špecificitou 92 %.

Bol navrhnutý krátky neuropsychologický testovací protokol vyžadujúci si asi 5 minút, ktorý je vhodnejší na praktické využitie v neurovede (www.mocatest.org): 5-slovná pamäť, orientácia (6 položiek) a test na generovanie slov začínajúcich s daný list. Dodatočne môžete využiť ďalšie časti kognitívneho výskumu (generovanie názvov zvierat, test spájania riadkov náhodných čísel a písmen) alebo MMSE, ktorý sa vykonáva 1 hodinu pred alebo 1 hodinu po vyššie uvedených testoch. .

Existuje aj množstvo malých testovacie položky s určitými výhodami. Krátka forma testu Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) má iba 6 položiek a nezahŕňa písanie ani kreslenie, vďaka čomu sa dá ľahko používať cez telefón. Jeho zložka vyhodnocovania pamäte je však tiež príliš krátka. Silou škály MMSE je dôkladnejšie štúdium abstraktného myslenia. Mini Cognitive Assessment Scale (BCRS) je užitočná na monitorovanie kognitívneho vývoja, pretože poskytuje hodnotenie na globálnej stupnici degradácie (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Asociácia kognitívnych porúch s emočnými poruchami

U všetkých pacientov s CI je potrebné posúdiť správanie a emocionálny a psychický stav. CF úzko súvisia s emočný stav a ľudské správanie. Boli opísané prípady pseudodemencie v dôsledku depresie. Apatia (72 %), agresivita/nepokoj (60 %), úzkosť a depresia (48 %) sú pri AD bežné. Úzkostno-depresívne poruchy sa často vyskytujú pri cerebrovaskulárnych ochoreniach a negatívne ovplyvňujú CF. Pri primeranej bdelosti je možné vždy pri prvom rozhovore s pacientom tušiť prítomnosť depresie alebo úzkosti. Ak sa pacient cítil depresívny alebo bezmocný dlhšie ako 2 týždne a stratil záujem aj o predchádzajúce záľuby, pravdepodobnosť depresívnej poruchy je veľmi vysoká. Úzkosť je pomerne častá emocionálna porucha charakterizovaná subjektívnym pocitom nepohodlia a strachu. Pre zovšeobecnené Úzkostná porucha naznačujú tendenciu neustále sa obávať, prežívať nepodložené zlé pocity, nervozita, neustále vnútorné napätie, neschopnosť úplne sa uvoľniť, zlý sen, časté bolesti hlavy, nesystémové závraty, "hmla v hlave", sucho v ústach. Pri kortikálnych a subkortikálnych léziách sa niekedy pozorujú časté zmeny nálad, ktoré sa nazývajú emočná labilita.

Odhalenie afektívne poruchy nesmierne dôležité, pretože na jednej strane ovplyvňujú priebeh a výsledok mnohých chorôb a na druhej strane sa úspešne liečia. Okrem toho je posúdenie emočných porúch dôležité pre odlíšenie organických ochorení a funkčných neurologických porúch, ktoré sú základom takmer 1/3 symptómov, vrátane všetkých typov somatoformných porúch. Hlavnými metódami na potvrdenie emočných porúch sú Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), Beck's Depression and Anxiety Inventories, Geriatric Depression Scale, Hospital Depression Scale a úzkosť (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS).

Záver

V medzinárodnej literatúre možno nájsť informácie o veľkom množstve testov, dotazníkov a škál používaných na identifikáciu a hodnotenie kognitívnych deficitov. Domnievame sa však, že zaneprázdnený klinik by mal mať vo svojom arzenáli súbor testov, ktoré v krátkom čase poskytnú základné informácie o stave CF. Ak je potrebné hĺbkové štúdium CF, je vhodné vykonať ho spolu s klinickým psychológom alebo neuropsychológom metódami, ktoré sa osvedčili v medzinárodnej praxi. Dúfame, že vytvorenie súboru testov, ktoré umožnia získať množstvo informácií o kognitívnych poruchách potrebných a postačujúcich pre klinickú prax, sa stane jednou z aktivít akademických inštitúcií aj profesijných združení.

Autori vyjadrujú úprimnú vďaku vedúcemu Katedry lekárskej psychológie Ústavu neurológie, psychiatrie a narkológie Akadémie lekárskych vied Ukrajiny, profesorovi L.F. Shestopalovej za pomoc pri príprave textu tejto recenzie.

Bibliografia

1. Aktuálne problémy modernej neurológie: existuje adekvátne riešenie? // Novinky z medicíny a farmácie. - 2007. - Číslo 215.

2. Luria A.R. Vyššie kortikálne funkcie človeka. — M.: Piter, 2008. — 621 s.

3. Slovník praktického psychológa / Porov. S.Yu. Gogoľ. - 2. vyd., prepracované. a dodatočné - Minsk: Žatva, 2003. - 976 s. (Knižnica praktického psychológa).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurologické vyšetrenie v klinickej praxi. — 5. vyd. - Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. - S. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Kognitívna funkcia po mŕtvici a vaskulárnom kognitívnom poškodení // Curr. Opin. Neurol. - 2006. - Zv. 19. - S. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. FAB: frontálna hodnotiaca batéria pri lôžku // Neurológia. - 2000. - Zv. 55. - S. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. a kol. Test „5 slov“: jednoduchý a citlivý test na diagnostiku Alzheimerovej choroby // Presse Medicale. - 2002. - Zv. 31. - S. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. „Mini-duševný stav“. Praktická metóda na klasifikáciu kognitívneho stavu pacientov pre lekára // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Sv. 12. - S. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. Demencie // Poruchy pamäti v neuropsychiatrickej praxi / Ed. od Berriers G.E., Hodges J.R. - Cambridge: Cambridge University Press, 2000. - S. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnózie a abnormality vyšších vizuálnych funkcií // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76 (dodatok 5). -v25-v34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Canadian Stroke Network harmonizačné normy pre cievne kognitívne poruchy // Stroke. - 2006. - Zv. 37. - S. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Plynulosť dizajnu: vynález nezmyselných kresieb po fokálnych kortikálnych léziách // Neuropsychologia. - 1977. - Sv. 15. - S. 653-67.

13. Katzman R., Brown T., Fuld P. a kol. Validácia krátkeho testu orientácie, pamäti a koncentrácie kognitívnej poruchy // Am. J. Psychiatria. - 1983. - Sv. 140. - S. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Kognitívne hodnotenie pre lekárov // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76.-i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. Krátky test duševného stavu: popis a predbežné výsledky // Mayo Clin. Proc. - 1987. - Sv. 62. - S. 281-288.

16. Moriarty J. Rozpoznávanie a hodnotenie narušených duševných stavov: príručka pre neurológov // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76.-i39-i44.

17. Neurológia v agende globálneho zdravia // Lancet Neurol. - 2007. - Zv. 6. - S. 287.

18. O'Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Krátke kognitívne hodnotenie pre pacientov s ochorením malých ciev mozgu // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76. - S. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. A Kompendium neuropsychologických testov: podávanie, normy a komentár. — New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Funkčné symptómy a znaky v neurológii: hodnotenie a diagnostika // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 2005. - Zv. 76.-i2-i12.

21 Stroop J.R. Štúdie interferencie v sériových verbálnych reakciách // J. Exp. Psychol. - 1935. - Sv. 18. - S. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. a kol. Odporúčania pre diagnostiku a manažment Alzheimerovej choroby a iných porúch spojených s demenciou: Usmernenie EFNS // Eur. J. Neurol. - 2007. - Zv. 14.-e1-e26.

V klinickej praxi neurológa hodnotenie kognitívnych funkcií zahŕňa štúdium orientácie, pozornosti, pamäti, počítania, reči, písania, čítania, praxe, gnózy.

Orientácia

Štúdium schopnosti pacienta orientovať sa vo vlastnej osobnosti, mieste, čase a aktuálnej situácii sa uskutočňuje súbežne s hodnotením stavu jeho vedomia.

• Orientácia v sebe: požiadajte pacienta, aby uviedol svoje meno, adresu bydliska, povolanie, rodinný stav.
• Orientácia na mieste: pacient je požiadaný, aby povedal, kde sa práve nachádza (mesto, názov zdravotníckeho zariadenia, poschodie) a ako sa sem dostal (dopravou, pešo).
• Orientácia v čase: pacient je vyzvaný, aby pomenoval aktuálny dátum (deň, mesiac, rok), deň v týždni, čas. Môžete sa opýtať na dátum najbližšieho blížiaceho sa alebo uplynulého sviatku.

Ďalšie vyšetrenie duševných funkcií pacienta sa vykoná, ak sa preukáže, že má jasnú myseľ a je schopný porozumieť pokynom a otázkam, ktoré sa mu kladú.

Pozornosť

Ľudská pozornosť sa chápe ako schopnosť porozumieť mnohým aspektom stimulujúcich vplyvov v akomkoľvek časovom bode, ako aj nešpecifický faktor pri zabezpečovaní selektivity, selektivity priebehu všetkých duševných procesov ako celku. Neurológovia často označujú tento termín ako schopnosť sústrediť sa na určité zmyslové podnety, čím ich odlišujú od ostatných. Je zvykom rozlišovať medzi fixovaním pozornosti, prepínaním pozornosti z jedného podnetu na druhý a udržiavaním pozornosti (potrebné na dokončenie úlohy bez známok únavy). Tieto procesy môžu byť ľubovoľné a nedobrovoľné.

Schopnosť sústrediť sa a udržať pozornosť je výrazne narušená pri stavoch akútnej zmätenosti, v menšej miere trpí demenciou a spravidla nie je narušená pri fokálnych léziách mozgu. Koncentrácia pozornosti sa testuje tak, že pacient zopakuje sériu čísel alebo nejaký čas preškrtne určité písmeno, ktoré je napísané na papieri náhodne striedavo s inými písmenami (tzv. korektorský test). Bežne subjekt správne zopakuje 5-7 číslic po bádateľovi a bez chýb prečiarkne požadované písmeno. Okrem toho na posúdenie pozornosti môžete pacienta požiadať, aby počítal až desať v poradí dopredu a dozadu; uveďte dni v týždni, mesiace v roku v doprednom a opačnom poradí; usporiadať písmená, ktoré tvoria slovo „ryba“ v abecednom poradí, alebo vysloviť toto slovo zvukom v opačnom poradí; informovať, keď sa medzi zvukmi vymenovanými v náhodnom poradí nájde požadovaný atď.

Pamäť

Skontrolujte

Porušenie účtu a počítanie operácií, ktoré sa vyskytujú u pacientov s organická lézia mozog, označovaný termínom „acalculia“. Primárna (špecifická) akalkulia vzniká pri absencii iných porúch vyšších mozgových funkcií a prejavuje sa porušením predstáv o počte, jeho vnútorné zloženie a hodnostnú štruktúru. Sekundárna (nešpecifická) akalkulia je spojená s primárnymi poruchami v rozpoznávaní slov označujúcich čísla a čísla, prípadne s narušeným vývojom akčného programu.

Hodnotenie skóre v klinickej neurologickej praxi sa najčastejšie obmedzuje na úlohy na vykonávanie počtových operácií a riešenie jednoduchých počtových úloh.

• Sériové počítanie: požiadajte pacienta, aby postupne odčítal sedem od 100 (odpočítajte sedem od 100, potom odpočítajte sedem od zvyšku ešte 3-5 krát za sebou) alebo tri od 30. Počet chýb a čas, ktorý pacient potrebuje na dokončenie úlohy sú zaznamenané. Chyby pri vykonávaní testu možno pozorovať nielen pri akalkulii, ale aj pri poruchách koncentrácie, ako aj pri apatii či depresii.
• Ak má pacient pri riešení vyššie uvedených úloh narušené kognitívne funkcie, ponúkajú sa mu jednoduché úlohy na sčítanie, odčítanie, násobenie, delenie. Môžete tiež ponúknuť riešenie každodenných problémov s aritmetickými operáciami: napríklad vypočítajte, koľko hrušiek si môžete kúpiť za 10 rubľov, ak jedna hruška stojí 3 ruble, koľko zmien zostane atď.

Schopnosť zovšeobecňovať a abstrahovať

Schopnosť porovnávať, zovšeobecňovať, abstrahovať, vytvárať úsudky a plánovať sa týka takzvaných „výkonných“ mentálnych funkcií človeka, spojených so svojvoľnou reguláciou všetkých ostatných oblastí duševnej činnosti a správania. Rôzne porušenia exekutívne funkcie (napr. impulzivita, obmedzené abstraktné myslenie a pod.) v miernej forme sú možné aj u zdravých jedincov, preto hlavný význam v diagnostike nie je kladený na určenie typu porúch exekutívnych funkcií, ale na posúdenie ich závažnosti . V neurologickej praxi sa na hodnotenie exekutívnych funkcií používajú len tie najjednoduchšie testy. Počas vyšetrenia je dôležité získať informácie o premorbidných črtách pacienta. Pacientovi je ponúknuté, aby vysvetlil význam niekoľkých známych metafor a výrokov („zlaté ruky“, „nepľuj do studne“, „potichu choď - budeš pokračovať“, „vlčia chuť do jedla“, „včela letí z vosková bunka na poctu v teréne“ atď.), nájsť podobnosti a rozdiely medzi predmetmi (jablko a pomaranč, kôň a pes, rieka a kanál atď.).

Reč

Pri rozhovore s pacientom analyzujú, ako rozumie reči, ktorá je mu adresovaná (senzorická časť reči) a ako ju reprodukuje (motorická časť reči). Poruchy reči sú jedným z najkomplexnejších problémov klinickej neurológie, venujú sa im nielen neurológovia, ale aj neuropsychológovia a logopédi. Nižšie sú uvedené iba hlavné problémy porúch reči, ktoré pomáhajú aktuálnej diagnostike.

Reč môže trpieť relatívne izolovane od iných vyšších mozgových funkcií pri fokálnych mozgových léziách alebo súčasne s inými kognitívnymi poruchami pri demencii. Afázia je narušenie už vytvorenej reči, ku ktorému dochádza pri fokálnych léziách kôry a priľahlej subkortikálnej oblasti dominantnej hemisféry (u pravákov vľavo) a je systémovou poruchou rôznych foriem rečovej aktivity so zachovaním elementárnych foriem. sluchu a pohybov rečového aparátu (teda bez parézy rečových svalov - lingválne, hrtanové, dýchacie svaly).

Klasická motorická afázia (Brocova afázia) nastáva pri postihnutí zadných úsekov gyrus frontalis inferior dominantnej hemisféry a senzorická afázia (Wernickeova afázia) nastáva, keď sú postihnuté stredné a zadné časti horného temporálneho gyru dominantnej hemisféry. Pri motorickej afázii sú porušované všetky druhy ústnej reči (spontánna reč, opakovanie, automatizovaná reč), ako aj písanie, ale porozumenie ústnej a písomnej reči je relatívne neporušené. Pri Wernickeovej senzorickej afázii trpí ako porozumenie ústnej a písomnej reči, tak aj ústna a písomná reč pacienta.

V neurologickej praxi sa poruchy reči diagnostikujú hodnotením spontánnej a automatizovanej reči, opakovaním, pomenovaním predmetov, porozumením reči, čítaním a písaním. Tieto štúdie sa vykonávajú u pacientov s poruchami reči. Pri vyšetrovaní pacienta je dôležité určiť dominanciu jeho hemisfér, teda zistiť, či je pravák alebo ľavák. Tu môžeme spomenúť, že podľa neurofyziológov ľavá hemisféra zabezpečuje funkcie abstraktného myslenia, reči, logické a analytické funkcie sprostredkované slovom. Ľudia, u ktorých prevládajú funkcie ľavej hemisféry (praváci), tíhnú k teórii, sú cieľavedomí, schopní predpovedať udalosti a sú fyzicky aktívni. U pacientov s funkčnou dominanciou pravej hemisféry mozgu (ľaváci) prevláda konkrétne myslenie, pomalosť a málomluvnosť, sklon ku kontemplácii a spomienkam, emocionálne zafarbenie reči, sluch pre hudbu. Na objasnenie dominancie hemisféry sa používajú tieto testy: určenie dominantného oka s binokulárne videnie, skladanie rúk do zámku, určovanie sily zovretia v päsť silomerom, zakladanie rúk na hrudi („Napoleonova póza“), tlieskanie, strkanie nôh a pod.. U pravákov je dominantné oko. správny, palec pravá ruka pri zakladani ruk do kastle to vyjde hore, prava ruka je silnejsia, aktivnejsia je aj pri tlieskani, pri zakladani ruk na prsiach prave predlaktie hore, prava noha tlaci. , kým u ľavákov je to naopak. Často dochádza k zbližovaniu funkčných schopností pravej a ľavej ruky (ambidexterita).

• Spontánna reč sa začína skúmať pri stretnutí s pacientom a kladie mu otázky: „Ako sa voláš?“, „Prečo pracuješ?“, „Čo ťa znepokojuje?“ atď. Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim poruchám.
  • Zmeny v rýchlosti a rytme reči, čo sa prejavuje spomalením, diskontinuitou reči, alebo naopak jej zrýchlením a ťažkosťami pri zastavení.
  • Porušenie melodickosti reči (dysprozódia): môže byť monotónna, nevýrazná alebo môže získať „pseudo-cudzí“ prízvuk.
  • Potlačenie reči (úplná absencia rečovej produkcie a pokusov o verbálnu komunikáciu).
  • Prítomnosť automatizmov („verbálne embólie“) – často, nedobrovoľne a neadekvátne používané jednoduché slová alebo výrazy (výkričníky, pozdravy, mená atď.), ktoré sú najodolnejšie voči eliminácii.
• Perseverácie („uviaznutie“, opakovanie už vyslovenej slabiky alebo slova, ku ktorému dochádza pri pokuse o verbálnu komunikáciu).
• Ťažkosti pri výbere slov pri pomenovaní predmetov. Reč pacienta je nerozhodná, plná prestávok, obsahuje veľa opisných fráz a slov zástupného charakteru (ako napríklad „no, ako to tam je...“).
• Parafázia, teda chyby vo výslovnosti slov. Rozlišujú sa fonetické parafázie (nedostatočná tvorba foném jazyka v dôsledku zjednodušenia kĺbových pohybov: napríklad namiesto slova „obchod“ pacient vyslovuje „zizimin“); doslovné parafázie (nahradenie niektorých zvukov inými, podobnými zvukom alebo miestom pôvodu, napríklad „náraz“ - „oblička“); verbálne parafázie (nahradenie jedného slova vo vete iným, ktoré sa na ňu významom podobá).
• Neologizmy (jazykové útvary používané pacientom ako slová, hoci v jazyku, ktorým hovorí, takéto slová neexistujú).
• Agramatizmy a paragramatizmy. Agramatizmy – porušenie pravidiel gramatiky vo vete. Slová vo vete sa navzájom nezhodujú, syntaktické štruktúry (pomocné slová, spojky a pod.) sú redukované a zjednodušené, ale všeobecný význam prenášanej správy zostáva jasný. S paragramatizmami sa slová vo vete formálne zhodujú, syntaktických štruktúr je dosť, ale všeobecný význam vety neodráža skutočné vzťahy vecí a udalostí (napr. „Seno suší sedliakov v júni“). v dôsledku toho nie je možné porozumieť prenášaným informáciám.
• Echolalia (spontánne opakovanie slov vyslovených lekárom alebo ich kombinácie).
• Na posúdenie automatizovanej reči je pacient požiadaný, aby počítal od jednej do desať, vymenoval dni v týždni, mesiace atď.
  • Na posúdenie schopnosti zopakovať reč je pacient požiadaný, aby po lekárovi zopakoval samohlásky a spoluhlásky („a“, „o“, „i“, „y“, „b“, „d“, „k“, „ s" atď.), opozičné fonémy (labiálne - b / n, predojazyčné - t / d, s / s), slová („dom“, „okno“, „mačka“; „ston“, „slon“ ; „plukovník “, „fanúšik“, „naberačka“, „stroskotanie“, „družstvo“ atď.), séria slov („dom, les, dub“; „ceruzka, chlieb, strom“), frázy („ Dievča pije čaj"; "Chlapec sa hrá"), jazykolamy ("Na dvore je tráva, na tráve drevo na kúrenie").
  • Schopnosť pomenovať predmety sa hodnotí po tom, čo pacient pomenuje predmety, ktoré mu ukazuje (hodinky, pero, ladička, baterka, list papiera, časti tela).
• Nasledujúce testy sa používajú na posúdenie ústneho porozumenia.
  • Pochopenie významu slov: pomenujte predmet (kladivo, okno, dvere) a požiadajte pacienta, aby ho označil v miestnosti alebo na obrázku.
  • Pochopenie verbálnych pokynov: Požiadajte pacienta, aby postupne dokončil jedno-, dvoj- a trojzložkové úlohy („Ukážte mi váš ľavá ruka“, „Zdvihnite ľavú ruku a dotknite sa prstami tejto ruky pravého ucha“, „Zdvihnite ľavú ruku, dotknite sa prstami tejto ruky pravého ucha a súčasne vytiahnite jazyk“). Pokyny by nemali byť podporované mimikou a gestami. Vyhodnoťte správne vykonávanie príkazov. Ak má subjekt ťažkosti, zopakujte pokyny a sprevádzajte ich mimikou a gestami.
  • Pochopenie logicko-gramatických štruktúr: pacient je požiadaný, aby dodržiaval sériu inštrukcií obsahujúcich genitívne pádové konštrukcie, porovnávacie a zvratné tvary slovies alebo priestorové príslovky a predložky: napríklad ukázať kľúč ceruzkou, ceruzku kľúčom; dať knihu pod zošit, zošit pod knihu; ukážte, ktorý predmet je viac a ktorý menej svetla; vysvetliť, kto sa označuje vo výrazoch „dcéra matky“ a „matka dcéry“ atď.
• Na posúdenie funkcie písania je pacient požiadaný (vybavený perom a hárkom papiera), aby napísal svoje meno a adresu a potom napísal niekoľko jednoduchých slov z diktátu („mačka“, „dom“); vetu („Dievča a chlapec sa hrajú so psom“) a odpíšte text z ukážky vytlačenej na papieri. U pacientov s afáziou vo väčšine prípadov trpí aj písanie (čiže dochádza k agrafii – strate schopnosti správne písať pri zachovaní motorickú funkciu paže). Ak pacient vie písať, ale nemôže hovoriť, s najväčšou pravdepodobnosťou má mutizmus, ale nie afáziu. Mutizmus sa môže vyvinúť pri širokej škále ochorení: pri ťažkej spasticite, paralýze hlasiviek, obojstrannom poškodení kortikobulbárnych ciest a je možný aj pri duševná choroba(hystéria, schizofrénia).
• Na vyhodnotenie čítania je pacient požiadaný, aby prečítal odsek z knihy alebo novín, alebo aby si prečítal a postupoval podľa pokynov napísaných na papieri (napríklad „Choď k dverám, zaklop na ne trikrát, vráť sa“), potom zhodnotil správnosť jeho implementácie.

Pre neurologickú diagnostiku má veľký význam schopnosť rozlíšiť motorickú afáziu od dyzartrie, ktorá je charakteristická pre bilaterálne lézie kortikonukleárnych dráh alebo jadier hlavových nervov bulbárnej skupiny. Pri dysartrii pacienti hovoria všetko, ale vyslovujú slová zle, zvuky reči „r“, „l“, ako aj syčanie, sú obzvlášť ťažké na artikuláciu. Stavba viet a slovná zásoba nie sú ovplyvnené. Pri motorickej afázii je narušená výstavba fráz a slov, no zároveň je zreteľná artikulácia jednotlivých artikulovaných zvukov. Afázia sa tiež líši od alalie - nedostatočný rozvoj všetkých foriem rečovej činnosti, prejavujúci sa porušením reči v detstva. Najdôležitejšie znaky rôznych afatických porúch sú zhrnuté nižšie.

• S motorickou afáziou pacienti vo všeobecnosti rozumejú reči niekoho iného, ​​ale je ťažké vybrať slová na vyjadrenie svojich myšlienok a pocitov. Ich slovná zásoba je veľmi chudobná, môže byť obmedzená len na niekoľko slov („embolické slová“). Pri rozprávaní sa pacienti dopúšťajú chýb – doslovných a verbálnych parafázií, snažia sa ich napraviť a často sú na seba nahnevaní, že nevedia správne rozprávať.
• Medzi hlavné znaky zmyslovej afázie patria ťažkosti s porozumením reči iných ľudí a slabá sluchová kontrola vlastnej reči. Pacienti robia veľa doslovných a verbálnych parafázií (zvukové a verbálne chyby), nevšímajú si ich a hnevajú sa na partnera, ktorý im nerozumie. Pri ťažkých formách senzorickej afázie sú pacienti zvyčajne zdĺhaví, ale ich vyjadrenia sú pre ostatných nezrozumiteľné („rečový šalát“). Na detekciu senzorickej afázie môžete využiť skúsenosti Marie (pacient dostane tri listy papiera a požiadajú ho, aby jeden z nich hodil na zem, druhý položil na posteľ alebo stôl a tretí sa vrátil k lekárovi) alebo Ged (subjekt je požiadaný, aby vložil veľkú mincu do malého pohára a malú - do veľkého; experiment môže byť komplikovaný umiestnením štyroch rôznych pohárov, čo najviac mincí rôznych veľkostí a pozvaní aby ich pacient umiestnil).
• Pri ohniskách na prechode spánkového, parietálneho a okcipitálneho laloka môže nastať jeden z variantov senzorickej afázie – takzvaná sémantická afázia, pri ktorej pacienti nechápu význam jednotlivých slov, ale gramatické a sémantické súvislosti medzi ich. Takíto pacienti napríklad nedokážu rozlíšiť medzi výrazmi „otcov brat“ a „bratov otec“ alebo „mačka zjedla myš“ a „mačka zjedla myš“.
• Mnohí autori identifikujú iný typ afázie - amnestický, pri ktorom je pre pacientov ťažké pomenovať rôzne zobrazené predmety, pričom ich mená zabúdajú, hoci tieto výrazy môžu používať v spontánnej reči. Zvyčajne takýmto pacientom pomáha, ak ich nabáda prvá slabika slova označujúca názov zobrazeného objektu. Amnestické poruchy reči sú možné s odlišné typy afázia, ale stále najčastejšie sa vyskytujú pri léziách spánkového laloku alebo parietookcipitálnej oblasti. Amnestická afázia by sa mala odlíšiť od širšieho pojmu - amnézia, teda poruchy pamäti na predtým vyvinuté nápady a koncepty.

Prax

Prax je chápaná ako schopnosť vykonávať po sebe nasledujúce komplexy vedomých dobrovoľných pohybov na vykonávanie cieľavedomých akcií podľa plánu vypracovaného individuálnou praxou. Apraxia je charakterizovaná stratou zručností vyvinutých v procese individuálnych skúseností, zložitých účelových akcií (domáce, priemyselné, symbolické gestá atď.) Bez výrazných známok centrálnej parézy alebo zhoršenej koordinácie pohybov. V závislosti od lokalizácie lézie sa rozlišuje niekoľko typov apraxie.

• Motorická (kinetická, eferentná) apraxia sa prejavuje tým, že je narušené sekvenčné prepínanie pohybov a dochádza k poruchám tvorby motorických väzieb, ktoré tvoria základ motoriky. Charakteristická je porucha plynulosti pohybov, „uviaznutie“ na samostatných fragmentoch pohybov a akcií (motorické perseverácie). Pozorujeme ich s ohniskom v dolných častiach predmotorickej oblasti predného laloku ľavej (u pravákov) hemisféry (pri poškodení precentrálneho gyru sa vyvíja centrálna paréza alebo paralýza, pri ktorej nemožno zistiť apraxiu). Na zistenie motorickej apraxie je pacient požiadaný, aby vykonal test päsť-rebro-dlaň, to znamená, že udrel na povrch stola päsťou, potom hranou dlane a potom dlaňou s narovnanými prstami. Táto séria pohybov sa má opakovať pomerne rýchlym tempom. Pacient s léziou premotorickej oblasti predného laloku má ťažkosti s vykonaním takejto úlohy (vypadne zo sekvencie pohybov, nemôže dokončiť úlohu rýchlym tempom).
• Ideomotorická (kinestetická, aferentná) apraxia nastáva pri poškodení dolného parietálneho laloku v oblasti supramarginálneho gyrusu, ktorý sa označuje ako sekundárne polia kôry kinestetického analyzátora. Ruka zároveň nedostáva aferentné spätnoväzbové signály a nie je schopná vykonávať jemné pohyby (zároveň ohnisko v oblasti primárnych polí postcentrálneho gyru spôsobuje hrubé porušenie citlivosti a aferentnú parézu, v ktorým sa úplne stráca schopnosť ovládať opačnú ruku, ale táto porucha nevedie k apraxii).vzťahujú sa). Apraxia sa prejavuje porušením jemných diferencovaných pohybov na opačnej strane lézie: ruka nedokáže zaujať polohu potrebnú na vykonanie dobrovoľného pohybu, prispôsobiť sa povahe objektu, ktorý vykonáva špecifikované manipulácie (fenomén „lopatovej ruky“ ). Hľadanie potrebného držania tela a chyby sú charakteristické, najmä ak neexistuje vizuálna kontrola. Kinestetická apraxia sa zistí pri vykonávaní jednoduchých pohybov (s reálnymi predmetmi aj pri napodobňovaní týchto akcií). Na jeho identifikáciu by ste mali požiadať pacienta, aby vyplazil jazyk, zapískal, ukázal, ako zapáliť zápalku (naliať vodu do pohára, použiť kladivo, držať pero na písanie atď.), vytočiť telefónne číslo , česať vlasy. Môžete ho tiež vyzvať, aby zavrel oči; zložte prsty do nejakej jednoduchej figúrky (napríklad „koza“), potom túto figúrku zničte a požiadajte ho, aby ju sám obnovil.
• Konštruktívna apraxia (priestorová apraxia, apraktognózia) sa prejavuje porušením koordinácie kĺbových pohybov rúk, ťažkosťami pri vykonávaní priestorovo orientovaných úkonov (ťažké ustlanie, obliekanie a pod.). Nie je jasný rozdiel medzi vykonávaním pohybov s otvorenými a zatvorenými očami. K tomuto typu poruchy patrí aj konštruktívna apraxia, ktorá sa prejavuje ťažkosťami pri zostavovaní celku z jednotlivých prvkov. Priestorová apraxia nastáva, keď je ohnisko lokalizované v oblasti spojenia parietálnej, temporálnej a okcipitálnej oblasti (v zóne uhlového gyrusu parietálneho laloku) kôry ľavej (u pravákov ) alebo obe hemisféry mozgu. Pri poškodení tejto zóny je narušená syntéza vizuálnych, vestibulárnych a kožnokinestetických informácií a zhoršuje sa analýza akčných súradníc. Testy, ktoré odhaľujú konštruktívnu apraxiu, spočívajú v kopírovaní geometrických tvarov, v obraze ciferníka s usporiadaním čísel a šípok, v stavaní konštrukcií z kociek. Pacient je požiadaný, aby nakreslil trojrozmerný geometrický obrazec (napríklad kocku); nakresliť geometrický obrazec; nakreslite kruh a usporiadajte v ňom čísla ako na ciferníku hodín. Ak sa pacient s úlohou vyrovnal, požiadajú ho, aby usporiadal šípky tak, aby ukazovali určitý čas (napríklad „štvrť na štyri“).
• Regulačná („prefrontálna“, ideová) apraxia zahŕňa porušenia dobrovoľnej regulácie činností priamo súvisiacich s motorickou sférou. Regulačná apraxia sa prejavuje v tom, že je narušený výkon zložitých pohybov, vrátane vykonávania série jednoduchých úkonov, hoci každý z nich individuálne môže pacient vykonávať správne. Zachováva sa aj schopnosť napodobňovania (pacient môže opakovať úkony lekára). Subjekt zároveň nie je schopný plánovať postupné kroky potrebné na vykonanie komplexnej akcie a nie je schopný kontrolovať jej realizáciu. Najväčším problémom je napodobňovanie akcií s chýbajúcimi predmetmi. Pacient napríklad ťažko ukazuje, ako sa mieša cukor v pohári čaju, ako sa používa kladivo, hrebeň a pod., pričom všetky tieto automatické úkony so skutočnými predmetmi vykonáva správne. Po začatí vykonávania akcie sa pacient prepne na náhodné operácie a zasekne sa na fragmentoch začatej činnosti. Charakteristická je echopraxia, vytrvalosť a stereotypy. Pacienti sa tiež vyznačujú nadmernými impulzívnymi reakciami. Regulačná apraxia nastáva pri postihnutí prefrontálneho kortexu predného laloku dominantnej hemisféry. Na jeho identifikáciu sa pacientom ponúkne, aby dostali zápalku zo zápalkovej škatuľky, zapálili ju, potom zhasli a vložili späť do škatuľky; otvorte tubu zubnej pasty, vytlačte na ňu stĺpec zubnej pasty zubná kefka, naskrutkujte uzáver na tubu s pastou.

Gnóza

Agnosia - porucha rozpoznávania predmetov (predmetov, osôb) so zachovaním elementárnych foriem citlivosti, zraku, sluchu. Existuje niekoľko typov agnózie - zraková, sluchová, čuchová atď. (v závislosti od toho, v ktorom analyzátore k porušeniu došlo). V klinickej praxi sa najčastejšie pozoruje opticko-priestorová agnózia a autotopagnózia.

• Opticko-priestorová agnózia je porušením schopnosti vnímať priestorové znaky prostredia a obrazy predmetov („ďalej-bližšie“, „väčšie-menej“, „vľavo-vpravo“, „hore-dole“) a schopnosti navigovať vo vonkajšom trojrozmernom priestore. Vyvíja sa s poškodením hornej parietálnej alebo parieto-okcipitálnej oblasti oboch hemisfér alebo pravej hemisféry mozgu. Na identifikáciu tejto formy agnózie je pacient požiadaný, aby nakreslil mapu krajiny (v približnej verzii). Ak to nedokáže, nakreslite si mapu sám a požiadajte ho, aby na nej vyznačil polohu piatich veľkých, nie známych miest. Môžete tiež požiadať pacienta, aby opísal cestu z domu do nemocnice. Prejavom opticko-priestorovej agnózie je fenomén ignorovania jednej polovice priestoru (jednostranná vizuálno-priestorová agnózia, jednostranné priestorové zanedbanie, hemipriestorové zanedbanie, hemipriestorová zmyslová nepozornosť). Tento syndróm sa prejavuje ťažkosťami s vnímaním (ignorovaním) informácií prichádzajúcich z jednej hemisféry okolitého priestoru, pri absencii primárneho senzorického alebo motorického deficitu u pacienta, vrátane hemianopsie. Napríklad pacient zje len jedlo, ktoré leží na pravej strane taniera. Fenomén ignorovania je spojený hlavne s poškodením parietálneho laloku, hoci je to možné aj s časovou, frontálnou a subkortikálnou lokalizáciou patologického procesu. Fenomén ignorovania ľavej polovice priestoru sa najčastejšie vyskytuje pri poškodení pravej hemisféry mozgu. Na identifikáciu syndrómu zanedbania sa používajú nasledujúce testy (treba zdôrazniť, že sú použiteľné iba v prípade, že pacient nemá hemianopiu).
  • Pacient dostane linajkový list zošita a požiada ho, aby rozdelil každý riadok na polovicu. Pri syndróme ignorovania bude pravák dávať značky nie do stredu riadkov, ale vo vzdialenosti troch štvrtín od jeho ľavého okraja (to znamená, že rozpolí iba pravú polovicu riadkov, ignoruje ľavú ).
  • Pacient je požiadaný, aby prečítal odsek z knihy. V prípade ignorovania môže čítať iba text nachádzajúci sa v pravej polovici stránky.
• Autopagnózia (asomatognózia, agnózia schémy tela) je porušením rozpoznávania častí tela, ich polohy vo vzťahu k sebe navzájom. Jeho varianty sa považujú za digitálnu agnóziu a zhoršené rozpoznávanie pravej a ľavej polovice tela. Pacient si zabudne obliecť ľavé končatiny, umyť sa ľavá strana telo. Syndróm sa najčastejšie vyvíja, keď sú postihnuté horné parietálne a parietálno-okcipitálne oblasti jednej (zvyčajne pravej) alebo oboch hemisfér. Na identifikáciu autotopagnózie je pacient požiadaný, aby ukázal palec pravej ruky, ukazovák ľavej ruky, dotkol sa ľavého ucha pravým ukazovákom a dotkol sa pravého obočia ukazovákom ľavej ruky.