Perkutánne zásahy na žlčových cestách

(Perkutánna transhepatálna cholangiostómia, externo-vnútorná bilioduodenálna drenáž, operácia Rendez - Vous antegrádny biliárny stent)

Perkutánna transhepatálna cholangiostómia - Ide o miniinvazívnu (nízkotraumatickú) operáciu, ktorá spočíva v zavedení špeciálnej trubice (drenáže) do lúmenu žlčovodu. Táto operácia je paliatívny medicínsky výkon, t.j. s jeho pomocou nie je choroba úplne vyliečená. Umožňuje vám však zastaviť takú komplikáciu, ako je obštrukčná žltačka a cholangitída, čo umožňuje komplexné vyšetrenie a vo väčšine prípadov vytvára najpriaznivejšie podmienky pre ďalšiu liečbu.

svedectvo na vykonanie tohto chirurgického zákroku sú:

1. Syndróm obštrukčnej žltačky spôsobený nádorovou léziou orgánov hepatobiliárnej zóny (nádory pankreasu, dvanástnika, žlčovodu, žlčníka atď.);

2. Syndróm obštrukčnej žltačky spôsobený pooperačným jazvovitým zúžením (striktúrou) žlčovodu.

Je potrebné poznamenať, že prioritnými spôsobmi riešenia obštrukčnej žltačky sú endoskopické (retrográdne) metódy liečby, ako je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), endoskopická papilosfinkterotómia (EPST), endostentovanie žlčových ciest. Tieto operácie však nie sú vždy možné z rôznych dôvodov. Patria sem: predchádzajúce operácie žalúdka a dvanástnika 12 (resekcia žalúdka, gastrektómia, pankreatoduodenálna resekcia a pod.), nádorová lézia alebo deformita dvanástnika 12, nemožnosť retrográdneho prekonania miesta zúženia v žlčovode, anatomické vlastnosti štruktúry pacienta, extrémna závažnosť stavu pacienta. V takýchto prípadoch sa uvádzajú indikácie na perkutánno-transhepatálnu (antegrádnu) intervenciu.

Kontraindikácie na perkutánne zásahy na žlčových cestách:

1. Ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v bruchu);

2. mnohopočetné metastatické ochorenie pečene;

3. Porušenie zrážanlivosti krvi (hypokoagulácia);

4. Nemožnosť výkonu (obezita 4 polievkové lyžice.);

Technika vykonávania.

Špeciálna predoperačná príprava na tieto operácie nie je potrebná. 4-6 hodín pred zákrokom by pacient nemal prijímať potravu a tekutiny. 30-40 minút pred začiatkom operácie sa pacientovi podá premedikácia vrátane liekov proti bolesti a sedatív (sedatív). Najčastejšie sa zásah vykonáva pod lokálna anestézia a nevyžaduje anestéziu. Jedinou indikáciou pre celkovú anestéziu je polyvalentná anestézia. alergia na lieky s neznášanlivosťou lokálnych anestetík (Novokaín, Lidokaín). Trvanie procedúry sa môže pohybovať od 30 minút do 2 hodín.

Existuje niekoľko typov perkutánnych transhepatálnych operácií na žlčových cestách:

1. Vonkajšia drenáž žlčových ciest (perkutánna transhepatálna cholangiostómia – PTCS);

2. Vonkajšia-vnútorná biliduodenálna drenáž;

3. Operácie podľa metódy Rendez-Vous;

4. Perkutánne transhepatické bilioduodenálne stentovanie.

Perkutánna transhepatická cholangiostómia (PTCS).

Iným spôsobom sa táto operácia nazýva vonkajšia drenáž žlčníka, pretože. jeho hlavným účelom je odstrániť všetku žlč produkovanú pečeňou do špeciálneho zberného vrecka. Na vykonanie PTCS je potrebná špeciálna súprava nástrojov: punkčná ihla, rôzne vodiace drôty, bougie (expandéry) a drenážna trubica. Drenážna trubica je vyrobená zo špeciálneho veľmi klzkého (hydrofilného) plastu - ultratanu. Jeho koniec má pamäťový efekt a prehýba sa vo voľnom stave vo forme zvlnenia. Takáto drenáž sa nazýva PigTail (prasací chvost). Toto zvlnenie je potrebné na upevnenie drenáže v lúmene žlčovodu. Pred operáciou sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie a vyberie sa miesto na prepichnutie žlčovodu (tzv. „akustické okienko“). Pri výbere „akustického okna“ je potrebné vziať do úvahy umiestnenie pečeňových ciev, aby sa zvolila správna dráha punkčnej ihly bez poškodenia týchto štruktúr. Ihla musí prejsť cez pečeňové tkanivo do lúmenu žlčovodu. Ďalej sa vykoná lokálna anestézia kože, tkanív prednej steny a kapsuly pečene. Po anestézii sa urobí kožný rez 3-4 mm. Prostredníctvom tohto rezu pod neustálou kontrolou

Ultrazvuk sa vykonáva prepichnutím prednej steny, tkaniva pečene a steny žlčovodu punkčnou ihlou. Ďalej sa pod röntgenovou kontrolou vykonáva kontrastovanie žlčových ciest (zavedenie špeciálneho röntgenového kontrastného činidla do lúmenu žlčovodu), aby sa určil stupeň jeho rozšírenia, úroveň obštrukcie. Potom pod röntgenom cez punkčnú ihlu sa do dutiny žlčovodu zavedie vodiaci drôt. Táto šnúrka má veľmi mäkkú a flexibilnú špičku, ktorá jej neumožňuje prepichnúť stenu potrubia. Po zavedení šnúrky sa ihla odstráni a vpichový kanál sa roztiahne na požadovaný priemer (zodpovedajúci priemeru inštalovanej drenáže). To sa vykonáva pomocou plastových bougie dilatátorov rôznych hrúbok. Keď je priemer kanála dostatočný, vykoná sa drenáž pozdĺž vodičovej šnúry do lúmenu žlčovodu. Potom sa šnúrka odstráni a koniec trubice sa nezávisle skrúti v lúmene žlčovodu. Rúrka je dodatočne pripevnená k pokožke. Na vonkajšiu stranu trubice je pripevnený špeciálny vak na zber oddelenej žlče. Tým je operácia dokončená.

Externá-vnútorná bilioduodenálna drenáž.

Táto operácia sa priaznivo líši od ChCHS, pretože. jeho hlavnou úlohou nie je úplné, ale iba čiastočné odstránenie žlče smerom von. Zároveň by väčšina žlče v dôsledku tohto zásahu mala vstúpiť do lúmenu dvanástnika 12 (ako v zdravom tele) a zúčastniť sa
pri trávení. Táto operácia je však zložitejšia a zdĺhavejšia ako PTCS a vyžaduje si špeciálnejšie nástroje. Počiatočné štádiá intervencie sú podobné PTCS. Vykonáva sa aj vyhľadávanie „akustického okna“, punkcia žlčovodu pod ultrazvukovým vedením a kontrastovanie žlčového stromu. Neskôr sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačného náradia prekoná prekážka v žlčovode a pod ňou sa prevlečie šnúrka do dvanástnika. Ďalej, podobne ako pri CCHS, je punkčný kanál rozšírený. Následne je pozdĺž vodičovej šnúry inštalovaná špeciálna externo-vnútorná drenáž. Od drenáže používanej v PTCS sa líši svojou väčšou dĺžkou a prítomnosťou viacerých otvorov, čo jej umožňuje pôsobiť ako protéza v lúmene žlčovodu.

Operačné zásahy Redez - Vous .

Ide o techniku ​​na vykonávanie operácií na žlčových cestách technikou perkutánnych transhepatálnych aj endoskopických a spája výhody retrográdnych a antegrádnych operácií. Najrelevantnejšie je využitie Rendez-Vous technológie v prípadoch, keď sa nepodarilo zrealizovať retrográdnu endoskopickú endobiliárnu intervenciu z dôvodu nemožnosti prekonania zúženia v žlčovode (pri klíčení nádoru z dôvodu anatomické vlastnostištruktúry pacienta, ako je divertikul dvanástnika atď.). Počiatočné štádiá intervencie sú podobné dvom operáciám opísaným vyššie. Po určení „akustického okna“ sa pod kontrolou ultrazvuku prepichne žlčovod a kontrastuje sa žlčový strom. Neskôr sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačného náradia prekoná prekážka v žlčovode a pod ňou sa prevlečie šnúrka do dvanástnika. Ďalej sa cez ústa do žalúdka a ďalej do dvanástnika zavedie flexibilný videoendoskop a po šnúrke sa stentuje žlčovod, čiže zúžená oblasť sa protetizuje špeciálnou tubulárnou protézou - stentom. Po inštalácii stentu sa šnúrka a endoskop odstránia. Tým je operácia dokončená. Na rozdiel od dvoch operácií opísaných vyššie tento zásah zvyčajne nezahŕňa ponechanie vonkajšej drenážnej trubice.

Antegrádne biliárne stentovanie

Táto operácia je v štádiách a metodológii podobná externej-vnútornej bilioduodenálnej drenáži. Tiež počiatočným štádiom je prepichnutie žlčovodu cez kožu a pečeňové tkanivo pod kontrolou ultrazvuku. Ďalej po kontrastovaní
žlčovodu a posúdenie miesta zúženia žlčovodu, pomocou špeciálnych vodičov a manipulačného náradia sa prekoná zúženie v žlčovode a pod ním sa prevlečie šnúrka do dvanástnika 12. Následne po šnúrke je nainštalovaná intraduktálna protéza (stent), ktorá rozširuje lúmen žlčovodu a umožňuje voľný vstup žlče do dvanástnika. Ďalej sa do žlčovodu inštaluje dočasná vonkajšia drenáž. Tým je operácia dokončená. Po 5-7 dňoch sa vykoná kontrola röntgenové vyšetrenie(fistulografia), pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje cez drenáž do potrubia. Pomocou röntgenového prístroja sa posudzuje primeranosť protetiky žlčových ciest. Potom môže byť vonkajší odtok odstránený.

Pooperačné obdobie po perkutánnych zásahoch na žlčových cestách prebieha väčšinou priaznivo. Do 2-3 hodín po zákroku sa odporúča prísny pokoj na lôžku a zákaz príjmu potravy a tekutín. V budúcnosti je pacientovi dovolené vstať, pohybovať sa a jesť. Prítomnosť drenáže v žlčovode poskytuje množstvo terapeutických a diagnostických možností. Okrem toho všeobecná liečba, cez drenáž sa žlčovod umyje antiseptickými roztokmi, čo vám umožní čo najskôr vyliečiť zápal. V prípade potreby po operácii možno vykonať röntgenové vyšetrenie - fistulografiu. Diagnostická hodnota táto štúdia je extrémne vysoká a umožňuje vybudovať ďalší program vyšetrenia a liečby pacienta bez obáv z progresie zápalový proces v žlčovode a / alebo zvýšenie žltačky, tk. cholangiostómia umožňuje dlhodobú a primeranú dekompresiu celého žlčového traktu.

Alternatívne liečby:

Chirurgická operácia - vytvorenie bypassovej fistuly medzi žlčovodom a tenké črevo(bilio-digestívna anastomóza).

Na punkciu intrahepatálnych žlčových ciest sa používajú špeciálne tenké ihly, ktorých konštrukcia umožňuje vyhnúť sa komplikáciám, ktoré sú vlastné tejto štúdii (únik krvi a žlče do brušnej dutiny). Ak má pacient rozšírené intrahepatálne žlčové cesty, perkutánna transhepatálna cholangiografia poskytuje informácie o ich stave vo viac ako 90% prípadov, pri absencii dilatácie v 60% prípadov.

Pomocou PTCG sa identifikujú žlčovody v smere fyziologického toku žlče na rozdiel od ERCP, takže je viditeľná lokalizácia a rozsah obštrukcie. Použitie tenkej Chiba ihly s priemerom 0,7 mm umožňuje prepichnúť rozšírené pečeňové vývody a získať informácie o stave extra- a intrahepatálnych žlčových ciest, keď neinvazívne metódy neposkytujú jasné diagnostické kritériá. Niekedy PTCG dopĺňa ERCP.

Pre punkciu je optimálny bod v 8. – 9. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie. Po ošetrení kože a infiltrácii brušnej steny novokainom so zadržaním dychu sa ihla zavedie do hĺbky 10-12 cm smerom k hrudnému stavcu XI-XII. Smer a priebeh ihly sa ovláda na televíznej obrazovke. Poloha ihly počas injekcie je vodorovná. Po nastavení konca ihly približne 2 cm vpravo od chrbtice sa ihla pomaly vytiahne. Striekačka vytvára podtlak. Keď sa objaví žlč, hrot ihly je v lúmene žlčovodu. Po dekompresii sa žlčový strom naplní kontrastným činidlom rozpustným vo vode (40-60 ml) a vykoná sa skiaskopia.

Bezpečnejšou metódou je punkcia žlčových ciest pod ultrazvukovou kontrolou, najmä v rámci trojrozmernej rekonštrukcie v reálnom čase (4D ultrazvuk).

ALE B

Obrázok 8- A - špeciálna ihla "Chiba" pre CCCG; B - schéma vedenia PTCG

Indikácie pre ChCHG:

Odlišná diagnóza cholestáza s rozšírenými žlčovými cestami a neúčinným ERCP (najčastejšie s „nízkym“ blokom spoločného žlčovodu);

Podozrenie na anomáliu žlčových ciest detstva;

Extrahepatálna cholestáza v biliodigestívnych anastomózach.

Kontraindikácie:

Alergia na kontrastné látky;

Všeobecný vážny stav;

Porušenie koagulačného systému (PTI menej ako 50% krvných doštičiek menej ako 50x10 9 / l);

Hepato-renálne zlyhanie, ascites;

Hemangióm pravého laloku pečene;

Vloženie čreva medzi pečeň a prednú brušnú stenu.

komplikácie:

žlčová peritonitída;

Krvácanie do brušnej dutiny;

Hemobilia - krv vstupujúca do žlčových ciest po tlakovom gradiente (prejavuje sa bolesťou v pravom podrebrí, klinikou obštrukčnej žltačky a krvácaním z horné divízie gastrointestinálny trakt);

Tvorba fistúl medzi žlčovými cestami a cievami pečene s prenikaním baktérií zo žlčového systému do krvného obehu a rozvoj septikémie.

ALE B

Obrázok 9– PTCG: A – Cholangiolitiáza (prítomnosť defektu výplne s jasným

hladké obrysy, rozšírenie potrubí);

B - Rakovina OBD: zúženie koncovej časti choledochu typom "cigary"

Lekársky výskum: referenčná kniha Michail Borisovič Ingerleib

Perkutánna transhepatálna cholangiografia

Podstata metódy: perkutánna transhepatálna cholangiografia- invazívne röntgenkontrastné vyšetrenie žlčových ciest po ich priamom naplnení kontrastnou látkou s obsahom jódu, sa rozšírilo po objavení sa ultratenkých ihiel, ktoré zaisťujú relatívnu bezpečnosť prepichovania intrahepatálnych ciest, vďaka čomu dochádza k umelému kontrastovaniu žlče potrubia sa vykonáva. Na identifikáciu príčin je indikovaná perkutánna transhepatálna cholangiografia syndróm bolesti po cholecystektómii, stanovenie úrovne, závažnosti a charakteru obštrukcie žlčových ciest pri žltačke (kamenný kameň, nádor, striktúra).

Indikácie pre výskum:

Pozor! Indikácie pre perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu treba prísne obhajovať, keďže ide o invazívny výkon!

Sekundárne biliárna cirhóza pečeň;

cholelitiáza;

Kalkulózna cholecystitída;

Primárna biliárna cirhóza pečene;

Postcholecystektomický syndróm;

Rakovina extrahepatálnych žlčových ciest;

rakovina žlčníka;

Striktúry žlčových ciest;

cholangitída;

Chronická cholecystitída.

Vedenie výskumu: perkutánna punkcia brušnej steny sa vykonáva v lokálnej anestézii a röntgenovej kontrole. Punkčná ihla je nasmerovaná na bránu pečene a umiestnená do lúmenu intrahepatálneho žlčovodu. Po zavedení kontrastu sa urobia röntgenové snímky.

Kontraindikácie:

purulentná cholangitída;

Hemoragická diatéza;

Závažné poruchy systému zrážania krvi.

Príprava na štúdium: Večer pred štúdiom by ste mali dodržiavať ľahkú diétu. Ráno, pričom akékoľvek produkty na jedenie zakázané, pretože postup je prísne na lačný žalúdok. Deň predtým sa podávajú preháňadlá a predpisujú sa čistiace klystíry. V súvislosti s pocitom úzkosti, ktorý vzniká pred štúdiom, sú pacientovi predpísané sedatíva, prášky na spanie, pričom sa individuálne vyberajú dávky, načasovanie a spôsoby ich podávania. Pred a počas štúdie sa v závislosti od jej trvania a závažnosti podávajú lieky, ktoré uvoľňujú hladké svaly a upokojujú.

Dešifrovanie výsledkov štúdie by mal vykonávať kvalifikovaný rádiológ, konečný záver na základe všetkých údajov o stave pacienta robí klinik, ktorý pacienta poslal na vyšetrenie - gastroenterológ, chirurg, onkológ, hepatológ.

Tento text je úvodným dielom.

Perkutánna transhepatálna cholangiografia je fluoroskopické vyšetrenie žlčových ciest po priame vstrekovanie jódovaná kontrastná látka. Použitie metódy je najinformatívnejšie u pacientov, ktorí sa sťažujú na pretrvávajúcu bolesť v epigastrickej oblasti po cholecystektómii, ako aj pri ťažkej žltačke. Pri podozrení na obštrukčnú žltačku sa zvyčajne vykonáva CT alebo ultrazvuk, ale podrobnejšie informácie o charaktere obštrukcie poskytuje použitie perkutánnej transhepatálnej cholangiografie. Treba však mať na pamäti, že tento invazívny zákrok je spojený so zvýšeným rizikom komplikácií, najmä krvácania, septikémie, biliárnej peritonitídy, prieniku kontrastnej látky do dutiny brušnej alebo pod puzdro pečene.

Cieľ

• Zistite príčinu bolesti v epigastrickej oblasti po cholecystektómii.
• Odlíšte obštrukčnú žltačku od iných foriem žltačky.
• Určite úroveň, závažnosť a príčinu mechanickej obštrukcie žlčových ciest.

Školenie

• Pacientovi je potrebné vysvetliť, že štúdia umožňuje skiaskopické hodnotenie stavu žlčovodov po priamom vstreknutí kontrastnej látky do nich.
• Pacient by sa mal zdržať jedenia 8 hodín pred štúdiom.
• Pacientovi by sa mala vysvetliť podstata štúdie a mal by byť informovaný o tom, kto a kde bude vykonaná.
• Pacient je upozornený, že večer pred štúdiom mu bude podané preháňadlo a ráno pred štúdiom sa podá klystír.
• Pacientovi sa vysvetlí, že počas vyšetrenia bude položený na naklonený röntgenový stôl v polohe na chrbte a následne otočený na bok.
• Pacient by mal byť upozornený, že pri anestézii kože v mieste vpichu pocíti pichnutie a v čase prepichnutia kapsuly pečene rýchlo prechádzajúcu bolesť.
• Treba tiež upozorniť, že pri zavedení kontrastnej látky bude mať pocit tlaku a tiaže v epigastrickej oblasti, ako aj prechodné bolesti chrbta vpravo.
• Do 6 hodín po štúdii je potrebné dodržiavať odpočinok v posteli.
• Je potrebné zabezpečiť, aby pacient alebo jeho príbuzní dali písomný súhlas so štúdiou.
• Je potrebné zistiť, či je pacient alergický na jód, RTG kontrastné látky, prípravky s vysokým obsahom jódu a lokálne anestetiká. Tiež by mal byť upozornený na možnosť nežiaducich reakcií spojených so zavedením kontrastnej látky, ako je nevoľnosť, vracanie, hypersalivácia, sčervenanie tváre, žihľavka, potenie, anafylaxia (v zriedkavých prípadoch). Po zavedení kontrastnej látky do žlčových ciest sa môže vyskytnúť tachykardia a horúčka.
• Pred vykonaním štúdie je potrebné určiť čas krvácania a zrážania, protrombínový čas a hladiny krvných doštičiek. Ak je to potrebné, pred štúdiou sa ampicilín podáva profylakticky intravenózne v dávke 1 g každých 4-6 hodín počas 24 hodín.
• Pred štúdiou sú úzkostným pacientom predpísané sedatíva.

Postup a následná starostlivosť

• Po uložení a fixácii pacienta na RTG stôl v polohe na chrbte sa pravý horný kvadrant brucha ošetrí a izoluje sterilnou bielizňou, koža, podkožie a pečeňové puzdro sa infiltrujú roztokom lokálneho anestetika.
• Na konci výdychu pacient zadrží dych, pod fluoroskopickou kontrolou sa vloží ihla do desiateho medzirebrového priestoru pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary.
• Ihla je posunutá smerom k xiphoidný proces a prenikajú do pečeňového parenchýmu. Potom sa ihla opatrne vytiahne a vstrekne sa kontrastná látka na identifikáciu žlčovodu. Keď je ihla v žlčovode, zafixuje sa a vstrekne sa zvyšné množstvo kontrastnej látky.
• Na röntgenovej obrazovke sa hodnotí stupeň naplnenia žlčových ciest, snímajú sa snímky v polohe pacienta na chrbte a na boku, po ktorej sa ihla odstráni.
• Miesto vpichu je prekryté sterilným rúškom.
• Hlavné fyziologické ukazovatele sa určujú, kým sa nestabilizujú.
• Aby sa zabránilo krvácaniu, pacient nesmie vstať aspoň 6 hodín, najlepšie v ľahu na pravom boku.
• Pravidelne kontrolujte krvácanie z punkčného kanála, ako aj opuch a bolesť v mieste vpichu. Mali by ste sa uistiť, že neexistujú žiadne príznaky zápalu pobrušnice (zimnica, horúčka do 38,8-39,4 °C, bolesť brucha, citlivosť brušnej steny, nadúvanie). Ak sa objavia tieto príznaky, mali by ste o tom okamžite informovať svojho lekára.
• Po ukončení štúdie sa pacient môže vrátiť k svojej obvyklej strave a strave.

Preventívne opatrenia

Perkutánna transhepatálna cholangiografia je kontraindikovaná pri cholangitíde, ťažkom ascite, refraktérnej koagulopatii, alergii na jód a gravidite v dôsledku vysoké riziko teratogénny účinok.

Normálny obrázok

Normálne nie sú žlčovody rozšírené, pravidelného tvaru, rovnomerne vyplnené kontrastnou látkou.

Odchýlka od normy

Hlavným rozdielom medzi rádiologickým obrazom pri mechanickej a iných typoch žltačky je priemer žlčových ciest. Pri obštrukčnej žltačke sú zväčšené, pre ostatné typy žltačky je charakteristický ich normálny priemer. Obštrukcia žlčovodu môže byť spôsobená cholelitiázou aj rakovinou žlčových ciest, pankreasu alebo hepatopankreatickej ampuly; v druhom prípade sa v dôsledku priameho pripojenia nádoru k spoločnému žlčovodu určí jeho posunutie alebo striktúra.

Pri normálnom priemere žlčových ciest a príznakoch intrahepatálnej cholestázy je potrebná biopsia pečene, ktorá umožňuje rozlíšiť medzi hepatitídou, cirhózou a granulomatózou pečene. U pacientov s mechanickou obštrukciou žlčových ciest možno umiestniť drenážnu hadičku na perkutánny odtok žlče.

Faktory ovplyvňujúce výsledok štúdie

Ťažká obezita alebo prítomnosť plynu v brušná dutina superponované na obraze žlčových ciest (zlá kvalita obrazu).

B.H. Titovej

"Perkutánna transhepatálna cholangiografia" a ďalšie

Napriek vzniku a rozvoju neinvazívnych metód vizualizácie žlčových ciest (MRI) metóda priamej punkcie a kontrastu žlčového systému nestratila svoj význam.

Indikácie

• Mierna dilatácia žlčových ciest
• Podozrenie na benígnu duktálnu striktúru
• Podozrenie na choledocholitiázu s technicky nemožným ERCP
• Pred rekonštrukčnou operáciou u pacientov s predtým vykonanou biliodigestívnou anastomózou

Kontraindikácie

• mimoriadne vážny stav pacienta
• neznášanlivosť kontrastných látok

Metodológia

Metódu perkutánnej transhepatálnej cholangiografie pod ultrazvukovým vedením vyvinuli japonskí autori koncom 70. rokov av súčasnosti je najrozšírenejšia.

Ultrazvukom riadené PTCG má nepopierateľné výhody, pretože intrahepatálne kanáliky a hrot ihly sú viditeľné na obrazovke, čo zaisťuje bezpečnosť a účinnosť techniky.

Na punkciu sa vyberie najviac rozšírená časť intrahepatálnych žlčových ciest umiestnená blízko povrchu kože.
Pri celkovej expanzii biliárneho stromu sa punkcia ľavého pečeňového kanálika z bodu v epigastrickej oblasti považuje za optimálnu. V tomto prípade je trajektória smeru ihly najkratšia, rebrový oblúk nezasahuje do vizualizácie žlčových ciest [Briskin B.S. a kol., 1989]. PTCG sa vykonáva pomocou sektorovej sondy s tenkými ihlami s priemerom 23–20 g (0,6–0,9 mm), ktoré sa vykonávajú punkciou prednej brušnej steny cez vodiacu ihlu s väčším priemerom (obr. 2.6, A).

Punkcia sa vykonáva pri zadržaní dychu pri výdychu. Špička ihly je vizualizovaná počas celej manipulácie. Ak obraz hrotu ihly alebo kanálika zmizne z obrazovky alebo sa počas punkcie posunie mimo čiaru vodiacej značky, uhol snímača sa musí opatrne nastaviť, kým sa nezíska jasný obraz. Akákoľvek odchýlka ihly od cieľa je operátorom okamžite zohľadnená a smer ihly sa zmení. Po vstupe hrotu ihly do lúmenu rozšíreného žlčovodu sa evakuuje maximálne možné množstvo žlče. Potom sa do žlčových ciest vstrekne kontrastná látka a vykoná sa röntgenové vyšetrenie.

Na perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu sa najčastejšie používajú jednorazové a opakovane použiteľné ihly Chiba 23 - 21 G, dlhé 15 - 20 cm, vyrábané MIT LLC.

Obr.1. Cholangiografia pod vedením ultrazvuku. A - s vodiacou ihlou, B - bez vodiacej ihly.

Je možné vykonať cholangiografiu bez použitia vodiacej ihly (obr. 2.6, B). V tomto prípade sa používajú ihly s väčším priemerom - 20 - 19 G (0,9 - 1,1 mm).

Možné komplikácie

• krvácajúca
• únik žlče
• alergické reakcie

Perkutánna cholangiografia u pacienta s veľkou cystou spoločného žlčovodu.