Perkutánne zásahy na žlčových cestách

(Perkutánna transhepatálna cholangiostómia, vonkajšia-vnútorná bilioduodenálna drenáž, chirurgia Rendez - Vous antegrádny biliárny stent)

Perkutánna transhepatálna cholangiostómia je miniinvazívna (nízko traumatická) operácia, ktorá zahŕňa zavedenie špeciálnej trubice (drenáže) do lúmenu žlčovodu. Táto operácia je paliatívnou liečebnou procedúrou, t.j. S jeho pomocou nie je choroba úplne vyliečená. Umožňuje však zastaviť komplikácie, ako je obštrukčná žltačka a cholangitída, čo umožňuje komplexné vyšetrenie a vo väčšine prípadov vytvára najpriaznivejšie podmienky pre ďalšiu liečbu.

Indikácie na vykonanie tohto chirurgického zákroku sú:

1. Syndróm obštrukčnej žltačky spôsobený nádorovým poškodením orgánov hepatobiliárnej zóny (nádor pankreasu, dvanástnika, žlčovodu, žlčníka atď.);

2. Syndróm obštrukčnej žltačky spôsobený pooperačným jazvovitým zúžením (striktúrou) žlčovodu.

Je potrebné poznamenať, že prioritnými metódami riešenia obštrukčnej žltačky sú endoskopické (retrográdne) liečebné metódy, ako je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), endoskopická papilosfinkterotómia (EPST), endostentácia žlčových ciest. Vykonávanie týchto operácií však nie je vždy možné z rôznych dôvodov. Patria sem: predchádzajúce operácie na žalúdku a dvanástniku (resekcia žalúdka, gastrektómia, pankreatoduodenálna resekcia a pod.), nádorové lézie alebo deformácia dvanástnika, neschopnosť retrográdne prekonať zúžené miesto v žlčovode, anatomické štrukturálne znaky pacienta , extrémna závažnosť stavu pacienta. V takýchto prípadoch sú uvedené indikácie na perkutánno-transhepatálnu (antegrádnu) intervenciu.

Kontraindikácie na perkutánne zásahy na žlčových cestách:

1. Ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v bruchu);

2. Viacnásobné metastázujúce lézie pečene;

3. Porucha zrážanlivosti krvi (hypokoagulácia);

4. Neschopnosť podávať výkon (obezita 4. stupňa);

Spôsob vykonávania.

Na vykonanie týchto operácií nie je potrebná žiadna špeciálna predoperačná príprava. 4-6 hodín pred zákrokom by pacient nemal prijímať potravu ani tekutiny. 30-40 minút pred začiatkom operácie sa pacientovi podá premedikácia vrátane liekov proti bolesti a sedatív (utišujúcich) liekov. Najčastejšie sa zásah vykonáva pod lokálna anestézia a nevyžaduje anestéziu. Jediná indikácia pre celkovú anestéziu je polyvalentná alergia na lieky s neznášanlivosťou lokálnych anestetík (Novokaín, Lidokaín). Trvanie procedúry sa môže pohybovať od 30 minút do 2 hodín.

Existuje niekoľko typov perkutánnych transhepatálnych operácií na žlčových cestách:

1. Vonkajšia drenáž žlčových ciest (perkutánna transhepatálna cholangiostómia – PTC);

2. Vonkajšia-vnútorná biliduodenálna drenáž;

3. Operácie využívajúce techniku ​​Rendez-Vous;

4. Perkutánne transhepatické bilioduodenálne stentovanie.

Perkutánna transhepatická cholangiostómia (PTCHS).

Iným spôsobom sa táto operácia nazýva vonkajšia drenáž žlčníka, pretože. jeho hlavným účelom je odstrániť všetku žlč produkovanú pečeňou do špeciálneho zberného vrecka. Na vykonanie PCHS je potrebná špeciálna sada nástrojov: punkčná ihla, rôzne struny vodičov, bougie (dilatátory) a drenážna trubica. Drenážna trubica je vyrobená zo špeciálneho, veľmi klzkého (hydrofilného) plastu - ultratanu. Jeho koniec má pamäťový efekt a keď je voľný, stáča sa do lokne. Táto drenáž sa nazýva PigTail. Toto zvlnenie je potrebné na upevnenie drenáže v lúmene žlčovodu. Pred výkonom sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie a vyberie sa miesto pre punkciu žlčovodu (tzv. „akustické okienko“). Pri výbere „akustického okna“ je nevyhnutné vziať do úvahy umiestnenie pečeňových ciev, aby sa vybrala správna dráha punkčnej ihly bez poškodenia týchto štruktúr. Ihla musí prejsť cez pečeňové tkanivo do lúmenu žlčovodu. Ďalej sa vykoná lokálna anestézia na koži, tkanivách prednej steny a kapsule pečene. Po anestézii sa urobí kožný rez 3-4 mm. Prostredníctvom tohto rezu pod neustálou kontrolou

Ultrazvuk zahŕňa punkciu prednej steny, tkaniva pečene a steny žlčovodu punkčnou ihlou. Ďalej sa pod röntgenovou kontrolou vykoná kontrastovanie žlčových ciest (zavedenie špeciálneho röntgenového kontrastného činidla do lúmenu žlčovodu), aby sa určil stupeň jeho rozšírenia a úroveň obštrukcie. Potom pod röntgenom pod kontrolou sa do dutiny žlčovodu cez punkčnú ihlu vloží vodičová šnúra. Táto šnúrka má veľmi mäkkú a pružnú špičku, ktorá jej neumožňuje prepichnúť stenu potrubia. Po zavedení šnúrky sa ihla vyberie a vpichový kanál sa roztiahne na požadovaný priemer (zodpovedajúci priemeru inštalovanej drenáže). To sa vykonáva pomocou plastových expandérov rôznych hrúbok. Keď je priemer kanála dostatočný, vykoná sa drenáž cez vodičovú šnúru do lúmenu žlčovodu. Potom sa šnúrka odstráni a koniec trubice sa nezávisle stočí do lúmenu žlčovodu. Rúrka je dodatočne pripevnená k pokožke. Na vonkajšiu stranu trubice je pripevnený špeciálny vak na zber oddelenej žlče. Tým je operácia ukončená.

Externá-vnútorná bilioduodenálna drenáž.

Táto operácia sa priaznivo líši od PCHS, pretože Jeho hlavnou úlohou nie je úplné, ale iba čiastočné odstránenie žlče smerom von. V tomto prípade by väčšina žlče v dôsledku tohto zásahu mala vstúpiť do lúmenu dvanástnika (ako v zdravom tele) a zúčastniť sa
pri trávení. Táto operácia je však zložitejšia a časovo náročnejšia ako PCHS a vyžaduje si špeciálnejšie prístroje. Počiatočné štádiá intervencie sú podobné PCHS. Vykonáva sa aj vyhľadávanie „akustického okna“, punkcia žlčovodu pod ultrazvukovou navigáciou a kontrastovanie žlčového stromu. Následne sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov prekoná prekážka v žlčovode a popod ňu sa prevlečie šnúrka do dvanástnika. Ďalej, podobne ako pri PCHS, sa rozširuje punkčný kanál. Následne je pozdĺž vodičovej šnúry inštalovaná špeciálna externo-vnútorná drenáž. Jeho rozdiel od drenáže používanej pri PCHS je väčšia dĺžka a prítomnosť väčšieho počtu otvorov, čo jej umožňuje pôsobiť ako protéza v lúmene žlčovodu.

Chirurgické zákroky Redez - Vous .

Ide o techniku ​​vykonávania operácií na žlčových cestách perkutánnou transhepatálnou aj endoskopickou technikou a spája výhody retrográdnych a antegrádnych operácií. Najrelevantnejšia aplikácia technológie Rendez-Vous je v prípadoch, keď retrográdna endoskopická endobiliárna intervencia zlyhala z dôvodu nemožnosti prekonať zúženie v žlčovode (pri klíčení nádoru v dôsledku anatomické vlastnostištruktúra pacienta, ako je divertikul dvanástnika atď.). Počiatočné štádiá intervencie sú podobné dvom operáciám opísaným vyššie. Po určení „akustického okna“ sa vykoná punkcia žlčovodu pod kontrolou ultrazvuku a vykoná sa kontrastovanie žlčového stromu. Následne sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov prekoná prekážka v žlčovode a popod ňu sa prevlečie šnúrka do dvanástnika. Ďalej sa cez ústa do žalúdka a ďalej do dvanástnika zavedie flexibilný videoendoskop a po drôte sa stentuje žlčovod, to znamená, že sa vykonáva protetika zúženej oblasti špeciálnou tubulárnou protézou - stentom. Po inštalácii stentu sa šnúrka a endoskop odstránia. Tým je operácia ukončená. Na rozdiel od dvoch operácií opísaných vyššie tento zásah zvyčajne nezahŕňa opustenie vonkajšej drenážnej trubice.

Antegrádne biliárne stentovanie

Táto operácia je v štádiách a metodológii podobná externej-vnútornej bilioduodenálnej drenáži. Počiatočným štádiom je tiež prepichnutie žlčovodu cez kožu a pečeňové tkanivo pod kontrolou ultrazvuku. Ďalej, po kontrastovaní
žlčového stromu a posúdenie miesta zúženia žlčovodu sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov prekoná zúženie v žlčovode a pod ním sa prevlečie šnúrka do dvanástnika. Následne po šnúrke Inštalovaná je intraduktálna protéza (stent), ktorá rozširuje lúmen žlčovodu a umožňuje voľný vstup žlče do dvanástnika. Ďalej sa do žlčovodu inštaluje dočasná vonkajšia drenáž. Tým je operácia ukončená. Po 5-7 dňoch sa vykoná kontrolný test Röntgenové vyšetrenie(fistulografia), pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje do potrubia cez drenáž. Na posúdenie primeranosti náhrady žlčových ciest sa používa röntgenový prístroj. Potom môže byť vonkajšia drenáž odstránená.

Pooperačné obdobie po perkutánnych zásahoch na žlčových cestách býva priebeh priaznivý. 2-3 hodiny po zákroku sa odporúča prísny pokoj na lôžku a zákaz príjmu potravy a tekutín. Potom sa pacientovi umožní vstať, pohybovať sa a jesť. Prítomnosť drenáže v žlčovode poskytuje množstvo terapeutických a diagnostických možností. Okrem toho všeobecná liečba, cez drenáž sa žlčovod premyje antiseptickými roztokmi, čo umožňuje čo najrýchlejšie vyliečenie zápalu. V prípade potreby je možné po operácii vykonať röntgenové vyšetrenie - fistulografiu. Diagnostická hodnota táto štúdia je extrémne vysoká a umožňuje vybudovať ďalší program vyšetrenia a liečby pacienta bez obáv z progresie zápalový proces v žlčovode a/alebo zvýšenie žltačky, pretože cholangiostómia umožňuje dlhodobú a primeranú dekompresiu celého žlčového traktu.

Alternatívne liečby:

Chirurgická operácia - vytvorenie bypassovej anastomózy medzi žlčovodom a tenké črevo(bilio-digestívna anastomóza).

Na punkciu intrahepatálnych žlčových ciest sa používajú špeciálne tenké ihly, ktorých konštrukcia umožňuje vyhnúť sa komplikáciám, ktoré sú vlastné tejto štúdii (únik krvi a žlče do brušnej dutiny). Ak má pacient rozšírené intrahepatálne žlčové cesty, perkutánna transhepatálna cholangiografia umožňuje získať informácie o ich stave vo viac ako 90% prípadov, pri absencii rozšírenia v 60% prípadov.

Pomocou PCCG sa identifikujú žlčovody v smere fyziologického toku žlče na rozdiel od ERCP, takže je viditeľná lokalizácia a rozsah obštrukcie. Použitie tenkej ihly Chiba s priemerom 0,7 mm umožňuje prepichnúť rozšírené pečeňové vývody a získať informácie o stave extra- a intrahepatálnych žlčových ciest, keď neinvazívne metódy neposkytujú jasné diagnostické kritériá. Niekedy PCCG dopĺňa ERCP.

Optimálnym bodom pre punkciu je 8. – 9. medzirebrový priestor pozdĺž strednej axilárnej línie. Po ošetrení kože a infiltrácii brušnej steny novokainom so zadržaným dýchaním sa ihla zavedie do hĺbky 10-12 cm smerom k hrudnému stavcu XI-XII. Smer a zdvih ihly sa ovláda na televíznej obrazovke. Poloha ihly pri injekcii je vodorovná. Po umiestnení konca ihly približne 2 cm napravo od chrbtice sa ihla pomaly vytiahne. Podtlak sa vytvára pomocou injekčnej striekačky. Keď sa objaví žlč, hrot ihly je v lúmene žlčovodu. Po dekompresii sa žlčový strom naplní vo vode rozpustnou kontrastnou látkou (40–60 ml) a vykoná sa skiaskopia.

Bezpečnejšou metódou je prepichnutie žlčových ciest pod ultrazvukovým vedením, najmä pri trojrozmernej rekonštrukcii v reálnom čase (4D ultrazvuk).

A B

Obrázok 8– A – špeciálna ihla „Chiba“ pre hCG; B – schéma vedenia PCCG

Indikácie pre PCCG:

Odlišná diagnóza cholestáza s rozšírenými žlčovými cestami a neúčinnosťou ERCP (najčastejšie s „nízkym“ blokom spoločného žlčovodu);

Podozrenie na abnormalitu žlčových ciest v detstva;

Extrahepatálna cholestáza počas biliodigestívnych anastomóz.

Kontraindikácie:

Alergia na kontrastné látky;

Všeobecný vážny stav;

Porušenie koagulačného systému (PTI menej ako 50%, krvné doštičky menej ako 50x109 / l);

Zlyhanie pečene a obličiek, ascites;

Hemangióm pravého laloku pečene;

Vloženie čreva medzi pečeň a prednú brušnú stenu.

komplikácie:

Biliárna peritonitída;

Krvácanie do brušnej dutiny;

Hemobilia je vstup krvi do žlčových ciest po tlakovom gradiente (prejavuje sa bolesťou v pravom hypochondriu, príznakmi obštrukčnej žltačky a krvácaním z horné časti gastrointestinálny trakt);

Tvorba fistúl medzi žlčovými cestami a pečeňovými cievami s prenikaním baktérií zo žlčového systému do krvného obehu a rozvoj septikémie.

A B

Obrázok 9– PTC: A – Cholangiolitiáza (prítomnosť defektu výplne s čírym

hladké obrysy, rozšírenie kanálov);

B – rakovina BDS: zúženie koncovej časti spoločného žlčovodu ako „cigara“

Lekársky výskum: referenčná kniha Michail Borisovič Ingerleib

Perkutánna transhepatálna cholangiografia

Podstata metódy: perkutánna transhepatálna cholangiografia- invazívne röntgenové kontrastné vyšetrenie žlčových ciest po ich priamom naplnení kontrastnou látkou s obsahom jódu, sa rozšírilo po nástupe ultratenkých ihiel, zaisťujúcich relatívnu bezpečnosť prepichovania intrahepatálnych ciest, vďaka čomu umelé kontrastovanie žlčových ciest sa vykonáva. Na identifikáciu príčin je indikovaná perkutánna transhepatálna cholangiografia syndróm bolesti po cholecystektómii, stanovenie úrovne, závažnosti a charakteru obštrukcie žlčových ciest so žltačkou (kamenný kameň, nádor, striktúra).

Indikácie pre štúdiu:

Pozor! Indikácie pre perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu musia byť prísne odôvodnené, keďže ide o invazívny výkon!

Sekundárne biliárna cirhóza pečeň;

cholelitiáza;

Kalkulózna cholecystitída;

Primárna biliárna cirhóza pečene;

Postcholecystektomický syndróm;

extrahepatálna rakovina žlčových ciest;

rakovina žlčníka;

striktúry žlčových ciest;

cholangitída;

Chronická cholecystitída.

Vedenie výskumu: Perkutánna punkcia brušnej steny sa vykonáva v lokálnej anestézii a röntgenovej kontrole. Punkčná ihla je nasmerovaná na bránu pečene a inštalovaná v lúmene intrahepatálneho žlčovodu. Po podaní kontrastnej látky sa urobia röntgenové snímky.

Kontraindikácie:

purulentná cholangitída;

Hemoragická diatéza;

Závažné poruchy systému zrážania krvi.

Príprava na štúdium: Večer pred testom by ste mali držať ľahkú diétu. Ráno si vezmite akýkoľvek produkty na jedenie je zakázané, pretože postup sa vykonáva striktne na prázdny žalúdok. Deň predtým sa podávajú preháňadlá a predpisujú sa čistiace klystíry. Kvôli pocitu úzkosti, ktorý vzniká pred štúdiou, sú pacientovi predpísané sedatíva a prášky na spanie, pričom sa vyberajú jednotlivé dávky, načasovanie a spôsoby podávania. Pred a počas štúdie sa v závislosti od jej trvania a závažnosti podávajú lieky, ktoré uvoľňujú hladké svaly a upokojujú.

Dekódovanie výsledkov výskumu by mal vykonávať kvalifikovaný rádiológ, konečný záver na základe všetkých údajov o pacientovom stave urobí lekár, ktorý pacienta poslal na štúdiu - gastroenterológ, chirurg, onkológ, hepatológ.

Tento text je úvodným fragmentom.

Perkutánna transhepatálna cholangiografia je fluoroskopické vyšetrenie žlčových ciest po priama správa jódovaná kontrastná látka. Použitie metódy je najinformatívnejšie u pacientov, ktorí sa sťažujú na neustálu bolesť v epigastrickej oblasti po cholecystektómii, ako aj s ťažkou žltačkou. Pri podozrení na obštrukčnú žltačku sa zvyčajne vykonáva CT alebo ultrazvuk, ale podrobnejšie informácie o charaktere obštrukcie poskytuje použitie perkutánnej transhepatálnej cholangiografie. Treba však mať na pamäti, že tento invazívny zákrok je spojený so zvýšeným rizikom komplikácií, najmä krvácania, septikémie, žlčovej peritonitídy a vstupu kontrastnej látky do brušnej dutiny alebo pod kapsulu pečene.

Cieľ

• Na zistenie príčiny bolesti v epigastrickej oblasti po cholecystektómii.
• Odlíšte obštrukčnú žltačku od iných foriem žltačky.
• Určite úroveň, závažnosť a príčinu mechanickej obštrukcie žlčových ciest.

Príprava

• Pacientovi je potrebné vysvetliť, že štúdia umožňuje skiaskopické hodnotenie stavu žlčovodov po priamom vstreknutí kontrastnej látky do nich.
• Pacient sa musí 8 hodín pred testom zdržať jedla.
• Podstata štúdie by mala byť vysvetlená pacientovi a informovaná o tom, kto a kde sa bude vykonávať.
• Pacient je upozornený, že večer pred vyšetrením dostane preháňadlo a ráno pred vyšetrením dostane klystír.
• Pacientovi sa vysvetlí, že počas vyšetrenia bude položený na naklonený röntgenový stôl v polohe na chrbte a následne otočený na bok.
• Pacient by mal byť upozornený, že pri anestézii kože v mieste vpichu pocíti pichnutie a v čase prepichnutia kapsuly pečene pocíti rýchlo prechádzajúcu bolesť.
• Treba tiež upozorniť, že pri podaní kontrastnej látky bude mať pocit tlaku a tiaže v epigastrickej oblasti, ako aj prechodné bolesti v chrbte vpravo.
• Po ukončení štúdie je potrebné dodržať odpočinok na lôžku 6 hodín.
• Je potrebné zabezpečiť, aby pacient alebo jeho príbuzní dali písomný súhlas so štúdiou.
• Je potrebné zistiť, či je pacient alergický na jód, rádiokontrastné látky, prípravky bohaté na jód a lokálne anestetiká. Treba ho tiež upozorniť na možnosť nežiaducich reakcií spojených s podaním kontrastnej látky, ako je nevoľnosť, vracanie, hypersalivácia, sčervenanie tváre, žihľavka, potenie, anafylaxia (v ojedinelých prípadoch). Pri vstreknutí kontrastnej látky do žlčových ciest môže dôjsť k tachykardii a zvýšeniu telesnej teploty.
• Pred vykonaním štúdie je potrebné určiť časy krvácania a koagulácie, protrombínový čas a hladiny krvných doštičiek. Ak je to potrebné, pred štúdiou sa ampicilín podáva profylakticky intravenózne v dávke 1 g každých 4-6 hodín počas 24 hodín.
• Pred štúdiou sú úzkostným pacientom predpísané sedatíva.

Postup a následná starostlivosť

• Po uložení a fixácii pacienta na RTG stole v polohe na chrbte sa pravý horný kvadrant brucha ošetrí a izoluje sterilnou bielizňou, koža, podkožie a pečeňové puzdro sa infiltrujú roztokom lokálneho anestetika.
• Na konci výdychu pacient zadrží dych a pod fluoroskopickou kontrolou sa vpichne ihla do desiateho medzirebrového priestoru pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary.
• Ihla je posunutá smerom k xiphoidný proces a prenikajú do pečeňového parenchýmu. Potom sa ihla opatrne vyberie a vstrekne sa kontrastná látka na lokalizáciu žlčovodu. Keď je ihla v žlčovode, zafixuje sa a vstrekne sa zvyšné množstvo kontrastnej látky.
• Pomocou röntgenovej obrazovky sa posúdi stupeň naplnenia žlčových ciest, urobia sa snímky s pacientom v polohe na chrbte a na boku, potom sa ihla odstráni.
• Miesto vpichu je pokryté sterilnou obrúskou.
• Hlavné fyziologické ukazovatele sa určujú, kým sa nestabilizujú.
• Aby sa zabránilo krvácaniu, pacient nesmie vstať najmenej šesť hodín, najlepšie ležať na pravom boku.
• Pravidelne kontrolujte krvácanie z punkčného kanála, ako aj opuch a bolesť v mieste vpichu. Mali by ste sa uistiť, že neexistujú žiadne príznaky zápalu pobrušnice (zimnica, zvýšená telesná teplota na 38,8-39,4 °C, bolesť brucha, citlivosť brušnej steny, nadúvanie). Ak sa objavia tieto príznaky, mali by ste o tom okamžite informovať svojho lekára.
• Po ukončení štúdie sa pacient môže vrátiť k svojej obvyklej strave a výživovému režimu.

Preventívne opatrenia

Perkutánna transhepatálna cholangiografia je kontraindikovaná v prípade cholangitídy, ťažkého ascitu, refraktérnej koagulopatie, alergie na jód, ako aj počas tehotenstva v dôsledku vysoké riziko teratogénny účinok.

Normálny obrázok

Bežne nie sú žlčovody rozšírené, majú pravidelný tvar a sú rovnomerne vyplnené kontrastnou látkou.

Odchýlka od normy

Hlavným rozdielom medzi röntgenovým obrazom mechanickej a iných typov žltačky je priemer žlčových ciest. Pri obštrukčnej žltačke sú rozšírené, iné typy žltačky sa vyznačujú normálnym priemerom. Obštrukcia žlčových ciest môže byť spôsobená cholelitiázou aj rakovinou žlčových ciest, pankreasu alebo hepatopankreatickej ampuly; v druhom prípade sa v dôsledku priamej priľahlosti nádoru k spoločnému žlčovodu určuje jeho posunutie alebo striktúra.

Ak je priemer žlčových ciest normálny a sú prítomné známky intrahepatálnej cholestázy, je potrebná biopsia pečene, ktorá umožňuje odlíšiť hepatitídu, cirhózu a granulomatózu pečene. U pacientov s mechanickou obštrukciou žlčových ciest možno nainštalovať drenážnu trubicu na perkutánny odtok žlče.

Faktory ovplyvňujúce výsledok štúdie

Ťažká obezita alebo prítomnosť plynu v brušná dutina, superponované na obraze žlčových ciest (zlá kvalita obrazu).

B.H. Titovej

"Perkutánna transhepatálna cholangiografia" a ďalšie

Napriek vzniku a rozvoju neinvazívnych metód vizualizácie žlčových ciest (MRI) metóda priamej punkcie a kontrastu žlčového systému nestratila svoj význam.

Indikácie

• Mierna dilatácia žlčových ciest
• Podozrenie na benígnu duktálnu striktúru
• Podozrenie na choledocholitiázu s technicky nemožným ERCP
• Pred rekonštrukčnou operáciou u pacientov s predtým vykonanou biliodigestívnou anastomózou

Kontraindikácie

• mimoriadne vážny stav pacienta
• neznášanlivosť kontrastných látok

Metodológia

Ultrazvukom riadená metóda perkutánnej transhepatálnej cholangiografie bola vyvinutá japonskými autormi koncom 70. rokov av súčasnosti je najrozšírenejšia.

Ultrazvukom riadené PCG má nepopierateľné výhody, pretože intrahepatálne kanáliky a hrot ihly sú viditeľné na obrazovke, čo zaisťuje bezpečnosť a účinnosť techniky.

Na punkciu sa vyberie najviac rozšírená časť intrahepatálnych žlčových ciest, ktorá sa nachádza blízko povrchu kože.
V prípade celkovej expanzie biliárneho stromu sa za optimálnu považuje punkcia ľavého pečeňového kanálika z bodu v epigastrickej oblasti. V tomto prípade je trajektória ihly najkratšia, vizualizácia žlčových ciest nie je narušená rebrovým oblúkom [Briskin B.S. a kol., 1989]. PCHG sa vykonáva pomocou sektorového snímača s tenkými ihlami s priemerom 23 - 20 g (0,6 - 0,9 mm), ktoré sa vykonávajú punkciou prednej brušnej steny cez vodiacu ihlu väčšieho priemeru (obr. 2.6, A ).

Punkcia sa vykonáva pri zadržaní dychu pri výdychu. Špička ihly je vizualizovaná počas celého postupu. Ak počas punkcie zmizne obraz hrotu ihly alebo kanálika z obrazovky alebo sa posunie od vodiacej značky, uhol snímača sa musí opatrne nastaviť, kým sa nezíska jasný obraz. Akákoľvek odchýlka ihly od cieľa je operátorom okamžite zohľadnená a zmení sa smer zdvihu ihly. Po vstupe hrotu ihly do lúmenu rozšíreného žlčovodu sa evakuuje maximálne možné množstvo žlče. Potom sa do žlčových ciest vstrekne kontrastná látka a vykoná sa röntgenové vyšetrenie.

Na perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu sú najpoužívanejšie jednorazové a opakovane použiteľné ihly Chiba 23 - 21 G, dlhé 15 - 20 cm, vyrábané MIT LLC.

Obr.1. Cholangiografia riadená ultrazvukom. A - s vodiacou ihlou, B - bez vodiacej ihly.

Je možné vykonať cholangiografiu bez použitia vodiacej ihly (obr. 2.6, B). V tomto prípade sa používajú ihly s väčším priemerom - 20 - 19 G (0,9 - 1,1 mm).

Možné komplikácie

• krvácajúca
• únik žlče
• alergické reakcie

Perkutánna cholangiografia u pacienta s veľkou cystou spoločného žlčovodu.