Technika zavádzania sondy do konečníka. Liečba črevnej obštrukcie

Existuje veľa postupov na vyšetrenie čriev. To zahŕňa testovanie a skúmanie „na vlastné oči“. Toto sú:

1. sigmoidoskopia;
2. kolonoskopia;
3. irrigoskopia;

Tento článok bude diskutovať o tom, ako sa vykonáva kolonoskopia. Takáto štúdia je zavedenie špeciálnej sondy do čriev pacienta cez konečník. Kolonoskopia vám umožňuje vytvoriť „veľký obraz“ hrubého čreva, to znamená sledovať na špeciálnom monitore video prijaté kamerou pripojenou k sonde zo všetkých 130 - 150 cm hrubého čreva. Špeciálne kliešte zabudované v sonde umožňujú jednoducho odstrániť útvary v čreve – polypy – až do veľkosti jedného milimetra a „vytiahnuť“ ich so sebou na ďalší výskum.

Presne to, čo lekár nariadil

Kolonoskopia, ako každá iná štúdia, nie je predpísaná z "zálivu plieskania". A na vymenovanie tohto druhu lekárskeho zásahu musia byť veľmi dobré dôvody. Kolonoskopia sa spravidla predpisuje v prípade podozrenia alebo zistenia:

• krvácanie z gastrointestinálneho traktu;
• polypy v čreve;
• trvalá črevná obštrukcia;
• počiatočné štádium Crohnovej choroby;
• komplex symptómov: horúčka nízkeho stupňa nejasnej etymológie, anémia, strata hmotnosti;
• opakujúce sa bolesti brucha nejasnej etymológie;

Príprava na postup

žiadne tabletky

Takže ste boli naplánovaní na kolonoskopiu. Pred vykonaním kolonoskopie je dôležité oboznámiť sa so samotným postupom a samozrejme s prípravou naň. Je jasné, že keď sú v črevách výkaly, vyšetrenie je nemožné, keďže po prvé nikto nič neuvidí a po druhé sa evidentne zhorší aparát.

Povinná diéta

Kolonoskopická diéta je nevyhnutná. Zo stravy vylučuje potraviny, ktoré spôsobujú hojnú stolicu a nadúvanie. S takouto diétou treba začať 2 až 3 dni pred vyšetrením.

Zoznam zakázaných potravín:

1. Čierny chlieb;
2. strukoviny;
3. Ovsené vločky, proso, jačmenná kaša;
4. Zelení (špenát, šťavel);
5. Marhule, jablká, datle, pomaranče, banány, broskyne, hrozno, mandarínky, hrozienka;
6. Malina, egreš;
7. Repa, biela kapusta, reďkovky, cibuľa, reďkovky, repa, cesnak, mrkva;
8. Sýtené nápoje;
9. mlieko;
10. Orechy;

1. Mliečne výrobky;
2. vývary z nízkotučné odrody mäso;
3. Nechutné cookies;
4. Celozrnný biely chlieb;
5. Varené hovädzie mäso, ryby, hydina (odrody s nízkym obsahom tuku);

Táto diéta pomôže zbaviť sa toxínov a nebude mať čas sa nudiť, pretože sa vykonáva iba 2-3 dni pred kolonoskopiou.

V predvečer procedúry by posledné jedlo malo byť najneskôr do 12:00. Potom môžete piť čaj, obyčajný alebo minerálka, na večeru je povolený len čaj. V deň vyšetrenia by „jedlo“ malo pozostávať len z čaju alebo čistej vody.

Očista

Aj pri diéte je šanca, že v črevách v čase kolonoskopie smerom k sonde narazíte stolica. Nech je malý počet, ale budú chytení, pretože nie je možné „pre istotu“ skontrolovať ich neprítomnosť alebo naopak ich prítomnosť bez, opäť, lekárskych zásahov. Na 100% vyprázdnenie čriev by ste sa mali uchýliť k niekoľkým metódam čistenia.

Čistenie klystíru

Až do nedávnej doby túto metódu bol jediný svojho druhu, preto sa najčastejšie vyskytuje medzi ľuďmi. Ak chcete pripraviť črevo na kolonoskopiu klystírom, opakujte procedúru večer pred a tesne pred vyšetrením.

Večer sa črevá vyčistia dvakrát - s intervalom 1 hodiny. Vhodné časy na upratovanie sú 20:00 a 21:00 alebo 19:00 a 20:00. Črevá by sa mali umyť do "čistej" vody. Pre jeden "prístup" sa odporúča naplniť jeden a pol litra prevarenej vody. To znamená, že večer vaše črevá „spracujú“ 3 litre vody. Večerné upratovanie je možné kombinovať aj s užívaním preháňadiel.

Ráno by sa mali črevá umyť aj dvakrát: o 7:00 a o 8:00.

Táto metóda, napriek svojej rýchlosti a pohodlnosti, má množstvo výhod aj množstvo nevýhod.

Prebiehajúce lieky

Čistenie čriev pomocou Fortrans

Hlavnou výhodou tohto lieku je, že liek nie je absorbovaný v gastrointestinálnom trakte. črevný trakt a opúšťa telo v primárnej forme. S pomocou Fortrans je príprava na kolonoskopiu mimoriadne jednoduchá: balenie lieku sa musí zriediť v 1 litri vody. Roztok sa odoberá v množstve 1 liter na 20 kg hmotnosti pacienta. V priemere bude objem tekutého opitého 3-4 litre.

Prípravu na kolonoskopiu pomocou Fortrans je možné vykonať dvoma spôsobmi:

Tento liek nebude zasahovať do lekárskeho zásahu, pretože je špeciálne navrhnutý na endoskopické postupy a röntgenové vyšetrenia.

Dufalac ako možnosť

Ďalším nástrojom, ktorý vám pomôže pripraviť telo a najmä črevá, je Duphalac. Tento liek je mierne a mierne preháňadlo a účinne pripravuje črevá na zásah.

Liek sa má užiť deň vopred po ľahkom obede o 12:00 (neskôr, ako už bolo spomenuté, možno konzumovať len tekutiny). 200 ml fľaša sa má zriediť v 2 litroch vody. Dôležité: tento roztok by sa mal spotrebovať do 2-3 hodín. Asi po hodine a pol sa pacient začne vyprázdňovať. Konečné vyprázdnenie bude nasledovať tri hodiny po ukončení používania.

Príprava s Flitom

Čo sa týka tento liek, potom sa objavil na trhu pomerne nedávno, ale je veľmi žiadaný spolu s Duphalac a Fortrans.

Liek sa užíva v predvečer vyšetrenia 2 krát. Prvýkrát sa Fleet v objeme 45 ml zriedi v 100 - 150 ml studenej vody a vypije sa jedným dúškom ihneď po raňajkách. Druhýkrát sa presne rovnaká dávka Fleet užije večer po večeri. Pred vyšetrením, 2-3 hodiny pred vyšetrením, je dovolené vypiť ďalšiu dávku Fleet, pripravenú podľa už známeho „receptu“ ráno o 8:00. Ak je interval medzi kolonoskopiou a liekom kratší ako 2 hodiny, liek by sa nemal užívať.

Príprava s Flit vyžaduje znalosť niektorých pravidiel:

• Na raňajky a večeru v predvečer vyšetrenia by mala byť iba voda s objemom najmenej 250 ml;
• Na obed by ste si mali pripraviť mäsový vývar, čaj alebo džús, môžete vypiť aspoň 750 ml vody;
• Po každom lieku musíte vypiť aspoň 1 pohár studenej vody (množstvo tekutiny na pitie nie je obmedzené);
• Laxatívny účinok nastáva asi po 30 minútach (môže byť aj dlhšie, ale nie skôr), maximálny čas, po ktorom bude liek pôsobiť, je 6 hodín;

Zoznam kontraindikácií

Kolonoskopia čreva je príčinou mnohých komplikácií, preto sa vykonáva v prípadoch, keď jednoducho neexistujú žiadne iné, menej traumatické možnosti kontroly.

Kolonoskopia je kontraindikovaná:

• tehotná*;
• s exacerbáciou Crohnovej choroby;
• s ulceróznou kolitídou;
• počas záchvatu divertikulitídy (počas remisie);

*- povolené v prípadoch, keď je alternatívou iba operácia otvoreného čreva

V procese

Postup, ako je kolonoskopia, sa vykonáva na špeciálnych klinikách. Pred kolonoskopiou je pacient položený na bok. (hlavne vľavo). Po zavedení krátkodobej anestézie, keď človek zaspí, sa cez konečník cez konečník zavedie kolonoskop. Kolonoskopia sa vykonáva takto: špeciálna sonda vybavená kamerou a baterkou prechádza celým črevom a kamera prenáša video na špeciálny monitor.

Video sa prenáša vo formáte HD a vďaka videu môže lekár jednoducho bezchybne vykonávať akékoľvek úkony. Živé video tiež umožňuje súčasne vykonávať vyšetrenie a zaznamenávať údaje na kartu alebo ambulantný list. Pri sledovaní videa lekár spravidla okamžite stanoví diagnózu. Pacient má tiež možnosť, ak nie v narkóze, sledovať videá a skúmať si vlastné črevá. Aj vďaka videu pacient sleduje úkony lekára.

Video nebude možné vziať so sebou ani pri veľmi silnej túžbe. Kolonoskop je tiež vybavený sadou nástrojov na odstránenie polypu, zastavenie krvácania a/alebo získanie vzoriek črevného tkaniva v prípade potreby. Kolonoskopia je možná bez anestézie a pacienti uvádzajú len mierny diskomfort v bruchu bez akejkoľvek bolesti. Celková dĺžkaštúdium trvá asi 30 minút. Podrobnosti o tom, ako sa vykonáva kolonoskopia, nájdete vo videu.

A potom čo?

Kolonoskopia je vo všeobecnosti bezpečná. Avšak, ako každý lekársky zásah, má množstvo možných komplikácií, ako napríklad:

Okamžite sa poraďte s lekárom, ak v priebehu niekoľkých dní po zákroku:

• teplota stúpla nad 38 °;
• mať bolesť v bruchu;
• je indikovaná silná slabosť, dochádza k strate vedomia, pozoruje sa závrat;
• došlo k zvracaniu, nevoľnosti;
• sa dejú krvavé problémy z konečníka;
• objavila sa hnačka s krvou;

Rektálna sonda, rektálna trubica označuje proktologické nástroje a používa sa na zavedenie do konečníka lieky a odstraňovanie plynov.

Kúpte si rektálnu sondu, hadičku na výstup plynu

Rektálna sonda, VIRORBAN, Rusko

Rektálna sonda, sterilná, VIRORBAN, Rusko - Určené na rektálne podanie lieky, výplach a drenáž konečníka.
Vyrobené z priehľadného lekárskeho PVC.
Atraumatický distálny koniec uzavretý dvoma laterálnymi otvormi.
Vzdialenosť otvorov na trubici sondy je 20 mm, 40 mm, vzhľadom na distálny koniec.
Hĺbka vloženia sondy je vizuálne kontrolovaná pomocou špeciálnych značiek.
Značky sa nanášajú laserom a nachádzajú sa vo vzdialenosti: 10 mm, 20 mm, 30 mm, 40 mm, 50 mm od distálneho konca.
Výrobok je balený v samostatnom uzavretom vrecku vyrobenom z viacvrstvového filmového kompozitného materiálu, ktorý zaisťuje zachovanie prevádzkových a lekárske vlastnosti počas celej doby použiteľnosti.
Vyrobené v súlade s ruským a medzinárodné normy kvalitu.

Čas použiteľnosti: 5 rokov

Sterilné, na jedno použitie.

Veľkosť CH/Fr	Vnútorný priemer I.D. (mm)	Vonkajší priemer O.D. (mm)	Dĺžka cm
6	1,1	2,0	40
8	1,8	2,7
10	2,3	3,3
12	2,9	4
14	3,4	4,7
16	3,9	5,3
18	4,5	6,0
20	5,2	6,7
22	5,6	7,3

Výrobca: "VIRORBAN", Rusko
Cena: 11,50 rubľov.

Rektálna sonda, trubica na výstup plynu, čínsky výrobca

Rektálna sonda vyrobené z priehľadného implantačného-netoxického polyvinylchloridu. Termoplastický materiál mäkne pri telesnej teplote, čím uľahčuje vkladanie a eliminuje potrebu mazania. Atraumatický uzavretý koncový koniec má 2 bočné otvory. Sterilné, sterilizované etylénoxidom. Určené na jednorazové použitie. Vhodné na použitie ako plynová trubica pre deti.

Rektálna sonda pre deti

Veľkosť CH/Fr	Vnútorný priemer I.D. (mm)	Vonkajší priemer O.D. (mm)	Dĺžka	farba
CH-06	1,0	2,0	40 cm	svetlo zelená
CH-0 8	1,7	2,7	40 cm	Modrá
CH-10	2,3	3,3	40 cm	čierna

Rektálna sonda pre dospelých

Veľkosť CH/Fr	Vnútorný priemer I.D. (mm)	Vonkajší priemer O.D. (mm)	Dĺžka	farba
CH-12	2,7	4,0	40 cm	biely
CH-14	3,3	4,7	40 cm	zelená
CH-16	3,7	5,3	40 cm	Oranžová
CH-18	4,2	6,0	40 cm	červená
CH-20	4,7	6,7	40 cm	žltá
CH-22	5,3	7,3	40 cm	fialový
CH-24	5,4	8,0	40 cm	Modrá
CH-26	6,0	8,7	40 cm	biely
CH-28	6,9	9,3	40 cm	zelená

Balíček: individuálny sterilný blister

Prepravný balík:
rektálna sonda pre deti - 100/1000 ks.
rektálna sonda pre dospelých - 100/800 ks.

Čas použiteľnosti: 5 rokov.

Kúpte si rektálnu sondu:

Výrobca:
"Jiansu Suyun Medical Materials Co., Ltd", Čína
, Čína (t.m. "INEKTA") Čína

Cena:

Rektálna sonda (detská plynová hadička) CH/FR-06-10, dĺžka 40 cm cena: RUB 13:00

Rektálna sonda (katéter, hadička) CH/FR 12-28 dospelý, dĺžka 40 cm cena: RUB 13:00

má atraumatický uzavretý koniec, vyrobený z priehľadného termoplastického implantovateľného netoxického PVC (polyvinylchlorid). Dva bočné otvory. Dĺžka rektálnej trubice Apexmed - 38 cm, jednorazová rektálna sonda, sterilná sterilizovaná etylénoxidom.

A - telo sondy;
B - konektor;
C - 2 bočné otvory;
D - uzavretý koniec.

Farebný kód veľkosti konektora

Veľkosť CH/Fr	Vnútorný priemer I.D. (mm)	Vonkajší priemer O.D. (mm)	Dĺžka	farba
12	2,8	4,0	38±2 cm	biely
14	3,3	4,7	38±2 cm	zelená
16	3,8	5,3	38±2 cm	Oranžová
18	4,5	6,0	38±2 cm	červená
28	7,5	9,3	38±2 cm	žltá

Čas použiteľnosti: 5 rokov
Balenie: individuálne
Netoxický, nepyrogénny, bez ftalátov

Pred použitím noste rukavice. Namažte rektálnu trubicu vazelínou a vezmite ju do pravej ruky. Zaveďte do konečníka do hĺbky 15-20 cm. Vonkajší koniec trubice by mal vyčnievať z konečník nie menej ako 10 cm.

Sonda rektálna inštrukcia na podávanie lieku:

Na podávanie liekov alebo výplach čreva je potrebné na kanylu sondy pripojiť rektálnu striekačku alebo gumený balónik. Vstreknite liek, vyfúknite sondu vzduchom, aby sa liek úplne uvoľnil. Po zavedení liekov by sa mal gumový balónik odpojiť od kanyly sondy bez uvoľnenia.

Návod na rektálnu sondu na odstránenie plynov (rektálna drenáž)

Ponorte vonkajší koniec trubice do nádoby s vodou.
- Skúmavku nechajte 1-2 hodiny, kým sa plyny úplne nevypustia.
- Na konci manipulácie vyberte rektálnu sondu cez obrúsku namočenú v dezinfekčnom roztoku
- Oblasť konečníka utrite obrúskom, v prípade podráždenia namažte masťou
- Spracovanie a likvidácia predpísaným spôsobom.

Kúpte si rektálnu sondu Apexmed

Výrobca:
Apexmed International B.V. , Holandsko (t.m.Apexmed)
"Ningbo Greetmed Medical Instruments Co., Ltd", Čína (TM "INEKTA")

Cena: 15,00 RUB

Rektálna sonda, výstupná trubica plynu Apexmed pre deti

používa sa na zavádzanie liekov do čriev a odstraňovanie plynov u malých detí. Vyrobené z priehľadného, ​​netoxického termoplastického polyvinylchloridu (PVC). Termoplastický materiál mäkne vplyvom teploty okolitých tkanív. Vo vzdialenosti 5 cm od distálneho konca sú značky 1 cm. Hrany tejto trubice sú starostlivo spracované a zaoblené pre bezpečné vloženie a zníženie rizika poranenia. Apexmed výstupná trubica plynu pre novorodencov pomôže zachrániť dieťa pred črevnou kolikou.

Po prvýkrát sa objavila myšlienka zaviesť otvor, ktorý by komunikoval s črevnou dutinou vonkajšie prostredie za účelom jej dekompresie dostala praktickú realizáciu v podobe enterostomickej operácie, ktorú pacientovi so zaškrtenou herniou vykonal v roku 1772 francúzsky chirurg Renaut. Washp v roku 1879 informoval o zavedení vykladacej ileostómie pacientovi so stenóznym nádorom ascendentnej časti. hrubého čreva. Výsledok operácie bol nepriaznivý v dôsledku otravy ortuťou, ktorú pacient užíval v predvečer operácie ako preháňadlo. Priaznivý výsledok po takejto operácii prvýkrát dosiahol MausN v roku 1883. Od tohto momentu sa začala používať enterostómia, ako metóda liečby nepriechodnosti čriev zdravotníckych zariadení Európe a Amerike. V roku 1902 na kongrese nemeckých chirurgov Heidenhain informoval o použití enterostómie u šiestich pacientov s paralytickou obštrukciou, z ktorých štyria sa uzdravili. Do roku 1910 Krogis zažil už 107 takýchto zásahov. Termín „ileostómia“ navrhol v roku 1913 Brown, ktorý informoval o úspešná liečba týmto spôsobom 10 pacientov s ulceróznou kolitídou a črevnou obštrukciou. V Rusku podporili použitie ileostómie pri liečbe peritonitídy a črevnej obštrukcie A. A. Bobrov (1899) a V. M. Zykov (1900).

S nahromadením klinického materiálu však mnohí chirurgovia začali takéto operácie liečiť zdržanlivo, čo bolo spojené s ťažkými hnisavými-septickými komplikáciami a vysokou mortalitou po stómiách. Takže I.I. Grekov v roku 1912 odporučil nahradiť enterostómiu vyprázdnením pretiahnutých slučiek čreva jeho prepichnutím, po ktorom nasledovalo zašitie vpichového otvoru. V tomto čase sa objavujú prvé správy o úspešnej liečbe črevných paréz pomocou sondy zavedenej do žalúdka a dvanástnika.

Westermann už v roku 1910 zhrnul skúsenosti s liečbou 15 pacientov s peritonitídou pomocou aktívnej žalúdočnej aspirácie.

KAPITOLA 2

Spokojne a vysoko ju pochválil. Na návrh Kanavela (1916) bola na tento účel použitá duodenálna sonda. Wangensteen do roku 1913 mal skúsenosti s liečbou 32 pacientov s peritonitídou a črevnou obštrukciou podobným spôsobom. Za dôležitú udalosť pri zlepšovaní metód črevnej dekompresie treba považovať návrh T. Millera a W. Abbotta (1934) použiť na drenáž tenké črevo sonda s gumenou manžetou na jej konci. Peristaltické vlny, ktoré tlačia manžetu nafúknutú cez samostatný kanál v aborálnom smere, mali zabezpečiť postup zón pozdĺž črevnej trubice. Vzhľadom na to, že sonda sa v žalúdku často zložila a neprešla do dvanástnika a jejuna, dostala následne množstvo vylepšení. Takže “MO Cantor v roku 1946 navrhol nahradiť manžetu nádobou naplnenou ortuťou. Posun sondy pozdĺž gastrointestinálneho traktu sa uskutočnil kvôli tekutosti ortuti. V roku 1948 G.A. Smith navrhol flexibilný vodič na ovládanie špičky Zand. Prechod sondy do jejuna sa uskutočnil pod röntgenovou kontrolou. D. L. Larson a kol. (1962) vynašiel črevnú hadičku s magnetom na konci. Pohyb sondy sa uskutočňoval pomocou magnetického poľa. Napriek technickým vylepšeniam Miller-Abbottovej sondy sa však táto metóda neskôr ukázala ako málo použiteľná na odvodnenie tenkého čreva v podmienkach pretrvávajúcej parézy. Vyžadovalo si to zdĺhavé a zložité manipulácie spojené s nútenou polohou ťažko chorých pacientov, časté kontrolné röntgenové štúdie a navyše bola potrebná prítomnosť peristaltickej aktivity čreva. Na návrh G. A. Smitha (1956) a J. C. Thurnera a kol. (1958) sa sonda Miller-Abbott začala používať na transnazálnu intubáciu tenkého čreva počas operácie.

Záujem o enterostómiu ako drenážnu operáciu sa obnovil po vývoji závesnej enterostómie Richardsonom (1927) so zavedením sondy do lúmenu čreva na kŕmenie pacientov trpiacich nádormi žalúdka, ako aj Hellerov (1931) návrh na použitie gastrostómie na liečba paralytického ilea. F.Rankin (1931) zároveň navrhol vytvoriť ileostómiu mimo laparotomickej rany. V Rusku po prvýkrát suspenznú enterostómiu na liečbu peritonitídy a črevnej obštrukcie vykonal B.A. Petrov v roku 1935. Ale výraznejší príspevok k rozvoju a propagácii tejto metódy urobil S.S. Yudin. Detailný popis zavedenie pozastavenej enterostómie opísal vo svojej práci „Ako znížiť pooperačnú mortalitu

1Hosť u ranených v žalúdku“, publikované v roku 1943. Táto technika bola široko používaná počas Veľkej vlasteneckej vojny pri poskytovaní chirurgická starostlivosť zranený v žalúdku.

Podľa A.A.Bocharova (1947) a S.I.Banaitisa (1949) bola vykonaná najmenej v 12,8% operácií strelných poranení brucha s poškodením čreva. V povojnových rokoch začal postupný pokles záujmu o enterostómiu podľa S. S. Yudina. Mnohí autori sa odvolávajú na skutočnosť, že v prípade ochrnutia čreva vedie k vyloženiu len tej časti čreva, na ktorú je nanesená. Okrem toho vytvorené vysoké enterické fistuly často viedli k vyčerpaniu a smrti pacientov. Postoj k tejto problematike sa zmenil po tom, čo J.W.Baxer v roku 1959 navrhol použiť dlhé črevné sondy pri aplikácii závesnej enterostómie a intubácii celého tenkého čreva.

Techniku ​​dekompresie tenkého čreva pomocou závesnej ileostómie pomocou dlhých črevných sond u nás podrobne rozpracoval začiatkom šesťdesiatych rokov profesor I.D. Zhitnyuk. Odvtedy sa nazýva "retrográdna intubácia tenkého čreva podľa I.D. Zhitnyuka" a už tridsať rokov sa úspešne používa pri liečbe zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie.

J. M. Farris a G. K. Smith v roku 1956 po prvýkrát vykonali hĺbkovú analýzu a zdôvodnili výhody drenáže tenkého čreva gastrostómiou. Medzi domácimi chirurgmi sa táto metóda rozšírila po tom, čo Yu.M. Dederer v roku 1962 zverejnil výsledky liečby gastroenterostómiou u pacientov s paralytickým ileom.

I.S.Mgaloblishvili v roku 1959 navrhol použiť apendikostómiu na intubáciu tenkého čreva. Metóda enterostómie cez cekostómiu, ktorú v roku 1965 navrhol G. Scheide, sa však rozšírila.

S príchodom nových dizajnov nazoenterických sond mnohí chirurgovia začali uprednostňovať uzavreté metódy intraoperačnej drenáže tenkého čreva. Aj takých priaznivcov a priekopníkov otvorené cesty drenáž, ako napríklad O.H.Wangensteen a J.W.Baker, začali používať nazoenterickú drenáž pri liečbe zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie.

Koncom päťdesiatych – začiatkom šesťdesiatych rokov už boli chirurgovia vyzbrojení množstvom spôsobov, ako de-

Kompresia tenkého čreva a črevná sonda sa podľa H.Hamelmanna a H.Piechlmaira (1961) stali rovnakým nenahraditeľným nástrojom v operačnej súprave, ako je skalpel a pinzeta

Napriek tomu, že od jednej z prvých správ o využití drenáže tenkého čreva pri liečbe paralytickej obštrukcie uplynulo už šesťdesiat rokov, v posledných dvoch desaťročiach sa táto metóda veľmi rozšírila. Umožnilo to hĺbkové štúdium terapeutických možností drenáže tenkého čreva a terapie intraintestinálnou trubicou, ako aj zdokonalenie metód a techník intubácie, zdokonalenie konštrukcie enterostomických sond a použitie vysokých -kvalitné polymérne materiály pri ich výrobe. Zistilo sa, že terapeutický účinok drenáže tenkého čreva nie je obmedzený na elimináciu intraintestinálnej hypertenzie a odstránenie toxických látok z čreva. Experimentálne bolo preukázané a klinicky potvrdené, že dlhodobá drenáž tenkého čreva zlepšuje mikrocirkuláciu a prekrvenie sliznice, znižuje celkovú intoxikáciu a toxémiu, pomáha odstraňovať dystrofické zmeny v črevnej stene, znižuje extravazáciu tekutiny do jej lúmenu , obnovuje motorickú aktivitu a absorpčnú kapacitu, zabraňuje relapsom paralytickej a adhezívnej črevnej obštrukcie.

Dochádza k jednorazovému vyprázdneniu tenkého čreva a jeho dlhodobému odtoku. Počas operácie sa vykoná jednorazové vyprázdnenie.

Dlhodobú drenáž možno vykonávať neoperačne aj chirurgicky. Medzi nechirurgické metódy patrí: drenáž tenkého čreva pomocou Miller-Abbottových sond, nazoenterická endoskopická intubácia a transrektálna intubácia hrubého čreva a tenkého čreva. Na druhej strane sú chirurgické metódy drenáže rozdelené na uzavreté, ktoré sa vykonávajú bez otvorenia lúmenu. gastrointestinálny trakt, a otvorené, keď je drenáž tenkého čreva spojená s tvorbou umelých fistúl žalúdka alebo čriev. Okrem toho sa drenáž tenkého čreva delí na antegrádnu a retrográdnu. Pri antegrádnej drenáži sa intubácia vykonáva zo strany horných častí tráviaceho traktu aborálnym (kaudálnym) smerom, pri retrográdnej sa črevo intubuje zdola nahor. Medzi uzavreté chirurgické metódy patrí nazoenterická drenáž a transrektálna intubácia tenkého čreva.

__________________ 69

operačná - drenáž tenkého čreva, enterostómia a cekostómia, V samostatnej skupine kombinované metódy, ktoré predpokladajú oddelenú drenáž hornej a dolnej časti mandle. - kshpkiGa aj cez drenáž celého čreva. Pri „bined drenáži zároveň môže byť A otvorená a zatvorená, ako aj antegrádna a retrográdna intubácia čreva.

21 NEOPERAČNÝCH METÓD DRENÁŽE TENKÉHO ČREVA

Nechirurgická metóda drenáže tenkého čreva pomocou sond typu Miller-Abbott. T.Msheer a W.Abbott v roku 1934 informovali o úspešnom použití špeciálnej sondy na dekompresiu tenkého čreva, čo je dlhá (až 3,5 m) hadica z mäkkej gumy s priemerom do 1,5 cm s jedným alebo viacerými bočnými otvormi na konci . Koniec sondy je vybavený manžetou, ktorá sa nafúkne pri pohybe sondy cez gastrointestinálny trakt. Pacient prehltne sondu a leží na pravej strane. Neustále odsávanie obsahu žalúdka a tenkého čreva, sonda sa postupne, každých 30-40 minút posúva dopredu o 5-7 cm.Polohu sondy v čreve kontrolujeme RTG vyšetrením. Peristaltické vlny, ktoré tlačia nafúknutú manžetu v aborálnom smere, zabezpečujú posun sondy na požadovanú úroveň. Celá procedúra drenáže tenkého čreva trvá tri až štyri hodiny. Následné vylepšenie sondy výmenou gumenej manžety za kanister s ortuťou (Cantorova sonda) prispelo k jej rýchlejšiemu postupu črevami.

Podľa Yu.M. Dederera a kol. (1971), táto metóda môže byť účinná len v prítomnosti črevnej peristaltickej aktivity. Okrem toho si vyžaduje zdĺhavé a zložité manipulácie spojené so zmenou polohy ťažko chorých pacientov a časté kontrolné röntgenové štúdie, no zároveň úspešné pokusy o zavedenie sondy do jejuna nepresahujú 60 %. R. E. Brolin a kol. (1987) sa domnievajú, že použitie metódy uzavretej drenáže s použitím Miller-Abbottovej sondy je indikované v prítomnosti čiastočnej priechodnosti. Rozlíšenie medzi obštrukciou a čiastočnou priechodnosťou je založené na interpretácii röntgenových snímok brucha.

Za hlavný rádiologický znak autori považujú definíciu plynu v tenkom a hrubom čreve. Úplná obštrukcia je charakterizovaná prítomnosťou plynu v tenkom čreve s hladinami tekutín. kosti a neprítomnosť plynov v hrubom čreve, zatiaľ čo v prípadoch čiastočnej priechodnosti spolu s opuchnutými slučkami tenkého čreva je v hrubom čreve plyn. Účinok liečby po zavedení sondy do čreva sa hodnotí počas prvých 6-12 hodín. Chirurgický zákrok bol potrebný u 38 zo 193 (19 %) pacientov s čiastočnou priechodnosťou a 125 zo 149 (84 %) pacientov s rádiologickými známkami úplnej obštrukcie.

Dobré výsledky z nechirurgickej dekompresie tenkého čreva získali F. G. Quatromoni a kol. (1989) u 41 pacientov s pooperačnou obštrukciou tenkého čreva. U 10 reoperovaných pacientov bola diagnostikovaná mechanická forma obštrukcie, u jedného bol príčinou pretrvávajúcej parézy absces. brušná dutina.

Existujú správy o úspešnej liečbe Miller-Abbottovými a Cantorovými sondami u pacientov s adhezívnou intestinálnou obštrukciou (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. a kol., 1985).

Zavedenie rigidnej sondy s olivou do dvanástnika a jejuna sa široko používa na urgentnú sondovú enterografiu pri diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Sonda sa v takýchto prípadoch dodáva s kovovým vodičom, ktorého koniec je umiestnený 10 cm proximálne od počiatočnej časti sondy. Posun sondy zo žalúdka do dvanástnika je kontrolovaný fluoroskopicky. Prechod sondy cez pylorus je uľahčený hlbokými dýchacími pohybmi, ako aj polohou pacienta na pravej strane s otočením na žalúdok. Na odstránenie spazmu pylorického zvierača sa subkutánne injikuje 1 ml prozerínu. Po prechode sondy cez Treitzovo väzivo sa kovový vodič odstráni. Do lúmenu čreva sa vstrekne 500 až 1000 ml 20% suspenzie síranu bárnatého. Spravidla 20-30-minútové röntgenové vyšetrenie poskytuje úplné informácie o povahe obštrukcie (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Ak je obraz nejasný, röntgenové vyšetrenie sa opakuje po dvoch hodinách. Podľa K. D. Toskina a A. N. Paka (1988) je diagnostická účinnosť dekompresnej enterografie sondou 96,5 %. Detekcia stôp alebo akumulácie suspenzie bária v slepom čreve, ako aj zobrazenie reliéfu sliznice hrubého čreva na röntgenových snímkach, odmietajú akútnu obštrukciu. Sonda v takýchto prípadoch -

Odstraňuje funkciu dekompresie a používa sa na zavedenie b

V súvislosti s rozsiahlym zavedením fibroskopickej techniky v yaichnyj praxi sa objavila možnosť nechirurgickej azoenterickej endoskopickej drenáže počiatočných úsekov tenkého čreva. Doteraz boli vyvinuté dve metódy na zavedenie sondy do tenkého čreva pomocou fibroskopu: cez inštrumentálny kanál prístroja a paralelne s ním pod vizuálnou kontrolou.

V prvom prípade sa zavedenie sondy uskutočňuje na enterálnu výživu a cez trubicu na intraintestinálnu korekciu metabolických porúch. Priemer lúmenu sondy je v tomto prípade 0,2 cm, čo je dosť na infúziu. Druhá metóda zahŕňa zavedenie sondy na dekompresiu počiatočných úsekov tenkého čreva a vyžaduje použitie sond s priemerom lúmenu 0,4 až 0,8 cm.

V oboch prípadoch manipulácie vykonáva endoskopista. Podľa Yu.M.Pantsyreva a Yu.I.Gallingera (1984) je metóda zavedenia sondy cez inštrumentálny kanál endoskopu efektívnejšia a bezpečnejšia v porovnaní s metódou paralelného prechodu sondy s endoskopom. Zo 111 pozorovaní žiadny z autorov nepozoroval žiadne komplikácie. Počet neúspešných pokusov nepresahuje 1,3 %.

Indikáciou pre prechod sondy cez inštrumentálny kanál endoskopu sú organické alebo funkčné poruchy priechodnosti gastroduodenálnej zóny tráviaceho traktu (ulcerózna alebo nádorová stenóza, zhoršená pasáž gastroentero- alebo gastroduodenálnou anastomózou, atónia žalúdka, pooperačná pankreatitída, atď.).

Anestézia sliznice hltanu a premedikácia sa vykonávajú v množstve obvyklom pre diagnostickú gastroduodenoskopiu. Najprv sa vykoná vyšetrenie sliznice žalúdka a dvanástnika, zistí sa príčina obštrukcie. Pri zachovanom duodenálnom priechode sa hrot endoskopu dostane do dolnej horizontálnej časti dvanástnika, potom sa cez inštrumentálny kanál zavedie črevná sonda. Keď sa sonda presunie do črevného lúmenu, endoskop sa odstráni. U pacientov s gastroenteroanastomózou sa endoskop zavedie 40-50 cm do výstupnej slučky jejuna Distálne od anastomózy. Ak endoskop nemôže prejsť cez oblasť zúženia, potom by sa malo pokúsiť prejsť sondou cez viditeľný otvor. Treba poznamenať, že u pacientov po resekcii

Žalúdok s atóniou pahýľa a edémom oblasti anastomózy nie je ťažké nájsť z úst. Pri nafúknutí vzduchom sa ľahko otvára a endoskop ho voľne prekonáva. Rovnaká situácia môže nastať pri tvorbe pyloroplastiky s dvojradovým stehom a pooperačnej pankreatitíde. Pri fenoménoch anastomózy sa endoskop vykonáva opatrným tlačením stien anastomózy. Po odstránení endoskopu sa voľný koniec sondy prevlečie cez nosový priechod a pripevní sa na pokožku tváre lepiacou náplasťou alebo sa prišije na krídlo nosa. Do žalúdka sa vloží ďalšia trubica. Pred zavedením živných zmesí a infúznych roztokov sa poloha sondy a jej priechodnosť rádiologicky kontroluje pomocou kvapalných rádiokontrastných látok.

Endoskopická dekompresná drenáž počiatočných úsekov tenkého čreva sa vykonáva s dôverou v neprítomnosti. potreba núdzového chirurgického zákroku. Podľa R. E. Brolina a kol. (1987), hlavnou indikáciou na jeho realizáciu je nutnosť urgentnej diferenciálnej diagnostiky medzi akútnou obštrukciou tenkého čreva a inými ochoreniami, ktoré sú sprevádzané zhoršenou pasážou tenkým črevom. G. F. Gowen a kol. (1987) a L. Stilianu a kol. (1988) uvádzajú širšie indikácie pre endoskopickú drenáž tenkého čreva a odporúčajú dekompresnú sondu ako štádium predoperačnej prípravy vo väčšine prípadov črevnej obštrukcie. To umožňuje podľa autorov vyhnúť sa zbytočným laparotómiám, zabezpečiť endotracheálnu anestéziu, menej traumatizujúce revízie brušných orgánov a tým skrátiť dobu trvania chirurgická intervencia. Ako dokazujú údaje T. P. Gurchumelidze a kol. (1990) možno najväčší úspech endoskopickou intubáciou dosiahnuť pri liečbe pacientov s pooperačnou parézou alebo včasnou adhezívnou obštrukciou tenkého čreva. U 40 z 54 pacientov bola pooperačná obštrukcia tenkého čreva vyriešená autormi endoskopickým zavedením sondy do proximálneho jejuna. Zvyšok pacientov podstúpil operáciu v priebehu 12 až 48 hodín kvôli nedostatku pozitívnej dynamiky.

Mali by sa použiť dekompresné sondy tGya,

"Lisie a dlhé gastrointestinálne prístroje (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympus, TX-7, TX-8 slim od ACM" alebo ich analógy).

^ jq v. sinev a kol. (1988) navrhujú predbežné vloženie kanála sondy pomocou kovovej struny, ktorá umožňuje manipuláciu s hrotom sondy. Tuhosť sondy sa znižuje postupným vyťahovaním struny. Yu.M.Pantsyrev a K) I.Gallinger (1984) odporúčajú prešiť sondu 5-6 hodvábnymi ligatúrami v počiatočnej časti alebo aplikovať stuhy, ktoré sú umiestnené vo vzdialenosti 4-5 cm od seba. Slúžia na ich odchyt pomocou bioptických klieští. Je teda ľahké dať požadovaný smer počiatočnej časti sondy, najmä pri jej prechode zo žalúdka cez ohyby dvanástnika.

Pred začatím endoskopickej drenáže sa žalúdok vyprázdni.

V polohe na ľavej strane cez nosový priechod do kardiálnej časti žalúdka sa prevedie črevná sonda s priemerom 0,6-0,8 cm.

Do žalúdka sa zavedie fibroskop a pod vizuálnou kontrolou sa sonda posunie smerom k pyloru.

Nevyhnutnou podmienkou úspešného prechodu sondy po väčšom zakrivení do pylorického kanála je dobrá vzduchová expanzia žalúdka. Prítomnosť ligatúr pripevnených k sonde uľahčuje pohyb sondy do dvanástnika. Na tento účel sa používa nasledujúci prístup. Po zistení počiatočného konca sondy sa bioptickými kliešťami zachytí prvá ligatúra, jej vytiahnutím sa sonda pritlačí k endoskopu a v tejto polohe sa prevlečie do duodena. Po odstránení bioptických klieští z ligatúry sa endoskop vráti do žalúdka, kde sa zachytí ďalšia ligatúra. Manipulácia sa opakuje, kým sonda nedosiahne spodnú vodorovnú časť. dvanástnik alebo neprekročí väz Treitz. V neprítomnosti ligatúr pripevnených k sonde sa sonda uchopí pomocou klieští za bočné otvory.

Po uistení sa, že sonda prešla do tenkého čreva, sa endoskop odstráni. Po vybratí endoskopu zo sondy sa struna odstráni. Poloha sondy a stav čreva sa sleduje röntgenovým vyšetrením. Na uľahčenie vloženia sondy Yu.M. Pantsyrev a Yu.I. Gallinger (1984) vyvinuli endoskopickú techniku ​​intubácie pozdĺž kovového vedenia. Endoskop pod vizuálnou kontrolou čo najviac

Do dvanástnika. Potom cez___ g #-""-"dýchajte

dlhá a tuhá kovová špirálová sonda so zatočeným koncom sa vloží do lúmenu čreva - drôt "s priemerom 0,2 cm. Endoskop sa vyberie a črevná sonda sa pripevní na kovový vodič a vloží sa cez ňu do to črevo.

Drenáž fibroskopom je pacientmi väčšinou dobre znášaná a trvá relatívne krátko – od 10 do 30 minút. Najväčšie ťažkosti vznikajú, keď sonda prechádza oblasťou Treitzovho väziva. Táto manipulácia môže byť uľahčená použitím sondy so vzduchovým balónom na jej počiatočnej časti (Gowen G.F. et al., 1987). Sonda sa zavedie do zostupnej časti dvanástnika. Balónik sa nafúkne a ďalšie posúvanie sondy sa uskutoční v dôsledku peristaltických vĺn, ktoré sa vyskytujú pri vyprázdňovaní čreva. Avšak T. P. Gurchumelidze a kol. (1990) považujú intubáciu za úplnú len vtedy, keď je hrot sondy distálne od Treitzovho ligamentu alebo na úrovni duodenojejunálneho záhybu. Ich analýza sériových röntgenových snímok ukázala postupnú spontánnu migráciu sondy v diotálnom smere.

Povinnou podmienkou po ukončení drenáže je aktívna dekompresia čreva. Na tento účel B. G. Smolsky a kol. (1980) a Yu.V. Sinev a kol. (1988) navrhli použiť sondu s dvoma kanálmi – perfúznym a aspiračným. Oba kanály sa otvárajú na rôznych úrovniach v črevnom lúmene, čo umožňuje vykonávať nielen dekompresiu, ale aj aktívnu črevnú dialýzu alebo enterosorpciu.

Pri adekvátnej dekompresii počiatočných úsekov tenkého čreva počas prvého dňa po intubácii množstvo aspiračného obsahu pri vytvorení podtlaku 30-40 mm vody. je najmenej 1500 ml, na druhý deň - asi 1000 ml, na tretí - 800 ml.

Dvojlumenová sonda navyše umožňuje vyšetriť tráviacu a saciu funkciu hornej časti tenkého čreva a v súlade s údajmi vyšetrenia vybrať médiá na enterálnu výživu.

Nechirurgická transrektálna dekompresia hrubého čreva a tenkého čreva sa najčastejšie používa na vyriešenie obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva alebo na odstránenie volvulu sigmoidálneho hrubého čreva.

Úplná obštrukcia čreva nádorom je zriedkavá, ale

„Priepustnosť sa objaví, keď sa lúmen zúži na deo< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Dôležitosť pri r 0111 * je to funkčný stav klapky bauhinia. V niektorých prípadoch funguje normálne aj na diaľku za formulármi obštrukcia hrubého čreva a u 20 % pacientov je jeho funkčná insolvencia bolestivá, čo vedie * slaný obsah hrubého čreva do tenkého čreva, jeho mechanické pretiahnutie a vznik parézy. Obštrukcia hrubého čreva, ktorá sa vyvinula týmto spôsobom, zvyšuje endogénnu intoxikáciu a toxémiu a môže byť sprevádzaná rozvojom endotoxínového šoku.

Dekompresiu hrubého čreva pomocou rektoskopu možno vykonať len s nízko položenými nádormi konečníka. Po čistiacej klystíre sa pacient podrobí sigmoidoskopii a cez kanál sa do stenózneho lúmenu nádoru zavedie žalúdočná sonda bohato navlhčená vazelínovým olejom s dvoma alebo tromi bočnými otvormi a zaobleným koncom. Ak sa nádor nachádza nad 30 cm od konečníka, na dekompresiu možno použiť fibrokolonoskop. Výplach čreva cez manipulačný kanál endoskopu je však spravidla neúčinný. Najčastejšie sa pomocou fibrokoloskopu nájde a rozšíri miesto zúženia a následne sa pod kontrolou zraku pretiahne viditeľnou štrbinou kanálika nad miestom prekážky enterostomická trubica. V tomto prípade môžete použiť rovnaké techniky ako pri endoskopickej drenáži počiatočných úsekov tenkého čreva. Endoskop môže prejsť cez stenózny nádor, ak má exofytický rast a lúmen je deformovaný v dôsledku polypóznych výrastkov na povrchu nádoru. Na rozšírenie lúmenu kanála v nádore sa navrhuje použiť elektro- a laserovú fotokoaguláciu (Mamikonov I.L. a Savvin Yu.N., 1980). Treba však pamätať na to, že nadmerne násilné manipulácie môžu spôsobiť poškodenie črevnej steny a intenzívne krvácanie z nádoru.

Ako sonda postupuje, obsah hrubého čreva sa evakuuje Janetovou striekačkou alebo pomocou vákuového odsávania. Vo väčšine prípadov bez kontroly fibrokolonoskopu nie je možné sondou prejsť slezinové alebo pečeňové ohyby hrubého čreva. Na dekompresiu hrubého čreva a vyriešenie obštrukcie však často postačí vyprázdnenie.

76__________________________________________ KAPITOLA 2

diétne divízie. Sonda sa vyberie z lúmenu čreva na druhý deň.

S drenážou tenkého čreva prechodom sondy cez Bauginovu chlopňu pomocou fibrokolonoskopu sa stále uvažuje len teoreticky a je nepravdepodobné, že by v blízkej budúcnosti našla široké uplatnenie. klinická aplikácia. Podľa Yu.V. Sineva a kol. (1988) „zavedenie sondy týmto spôsobom do distálneho tenkého čreva je možné len pri opatrnom vyprázdnení hrubého čreva od obsahu. Súčasne je možné cez bioptický kanál s priemerom 0,5 cm previesť eaterostomickú sondu s lúmenom nie väčším ako 0,3 cm, čo nestačí na úplnú dekompresiu.

2.2. CHIRURGICKÉ METÓDY DRENÁŽE TENKÉHO ČREVA

2.2.1. Jednotlivé metódy dekompresie tenkého čreva

Existujú rôzne spôsoby, ako vyprázdniť tenké črevo raz počas operácie.

V niektorých prípadoch sa dekompresia tenkého čreva uskutočňuje bez otvorenia jeho lúmenu postupnou extrúziou („dojením“) obsahu retrográdne do žalúdka alebo častejšie antegrádne do hrubého čreva. Napriek tomu, že väčšina autorov je proti tejto metóde, považuje ju za traumatickú a neúčinnú, nájdu sa aj jej zástancovia. P. D. Rogal a A. A. Plyapuk (1977) u pacientov s intestinálnou obštrukciou preto odporúčajú použiť šetriacu techniku ​​jediného pohybu črevného obsahu do pod ním ležiacich úsekov.

GG spočíva v tom, že po odstránení príčiny prekážka – perforujúci chirurg vlhkou gázovou obrúskou prichytí 111 lu čreva medzi prvým a zvyšnými prstami ľavej ruky, zakryje jej lúmen, a medzi 2. a tretie prsty pravej ru „A naťahuje ju, ľahko ju približuje k stenám (obr. 17). Týmto spôsobom sa obsah čreva presúva do pod ním ležiacich úsekov. V tomto čase asistent zachytí črevo uvoľnené z obsahu každých 15-20 cm.

V niektorých prípadoch, aby sa črevo uvoľnilo z obsahu, je prepichnuté hrubou ihlou. Týmto spôsobom však nie je vždy možné oslobodiť aj samostatnú slučku čreva od plynov a ešte viac od kvapalného obsahu. Aby sa dosiahlo dostatočné vyprázdnenie čreva, musí sa na mnohých miestach prepichnúť, čo je neúčinné a nebezpečné vo vzťahu k infekcii brušnej dutiny. Preto sa používa táto metóda

fti ">

Glavd

Ryža 19. Vyprázdnenie jemnej trysky Pomoc elektrické čerpadlo,

veľmi zriedka. Oveľa častejšie sa na tento účel používa špeciálne navrhnutý trokar s dvoma bočnými otvormi (Dederer Yu.M., 1971). Jedna z nich so širokým lúmenom je napojená na elektrické odsávanie, druhá je menšia a slúži na preplachovanie trubice, ak je upchatá hustým obsahom. Stena pretiahnutého tenkého čreva sa prepichne trokarovým vodičom v strede predtým aplikovaného stehu. Mandrén sa zdvihne do hornej polohy a objímka sa pohybuje pozdĺž črevného lúmenu (obr. 18). Črevný obsah sa evakuuje pomocou elektrického čerpadla. Na vyprázdnenie blízkych slučiek sa črevný obsah buď „odštiepi“ na miesto vpichu, alebo sa do čreva vloží sonda cez koncový otvor trokaru. Po evakuácii obsahu čreva sa trokar odstráni, utiahne sa kabelkový steh a dodatočne sa aplikujú dva alebo tri serózno-svalové stehy.

Mnoho chirurgov vykonáva enterotómiu na vyprázdnenie tenkého čreva. Medzi dva držiaky závitov sa do lúmenu čreva zasunie elektrická sacia špička a pomocou nej sa najskôr uvoľnia najbližšie úseky čreva a následne sa na sačku navlečú ďalšie pretiahnuté črevné slučky (obr. 19). N. Balsano a M. Reynolds (1970) navrhli použiť Foleyov katéter č. 22 na aspiráciu obsahu z tenkého čreva.

Rns. 20. Slobodný vyprázdňovanie knshkn s Foleyho katétrom.

lono katétra je naplnené 3 ml vody, čo zaisťuje jeho voľný pohyb, zabraňuje prilepeniu sliznice k otvoru sondy a zabraňuje úniku obsahu tenkého čreva okrem sondy aj enterotomickým otvorom (obr. 20) . Na konci zákroku sa otvor v čreve zašije v priečnom smere dvojradovým stehom.

Vyprázdnenie tenkého čreva cez jeden z koncov jeho resekovanej časti je pomerne bežnou metódou jednorazovej dekompresie. Odstránenie obsahu čreva sa v tomto prípade uskutočňuje pomocou špičky elektrického odsávania alebo prechodom sondy do lúmenu čreva. Po vyprázdnení čreva sa obnoví jeho kontinuita alebo sa vyvedie proximálny koniec vo forme enterostómie.

Napriek zjavnej jednoduchosti majú tieto metódy množstvo významných nevýhod. Nie sú aseptické a môžu viesť k mikrobiálnej kontaminácii operačného poľa. Tieto metódy môžu vyprázdniť iba najbližšie črevné slučky. Okrem toho existuje nebezpečenstvo zlyhania stehov umiestnených na zmenenej črevnej stene. Odporúčania vykonať jednorazovú dekompresiu tenkého čreva uzavretými metódami transnazálne alebo transrektálne sú preto plne opodstatnené.

2.2.2. Nazoenterická drenáž

Sériová výroba štandardných nazoenterických sond, potreba špeciálneho otvorenia lúmenu dutého o nov a vytvorenie vonkajších žalúdočných alebo črevných líc umožnili odporučiť nazoenterickú drenáž ako metódu voľby na prevenciu a liečbu enterálnej insuficiencie .

Na tento účel sa v súčasnosti používajú sondy vyrobené z odolného elastického materiálu, odolného voči pôsobeniu žalúdočného a črevného obsahu, majúce tepelnú labilitu, rádiopacitu a neobsahujúce škodlivé chemické nečistoty. Ich priemer nepresahuje 1,2 cm, lúmen kanála je 0,8 cm vo forme olivy, ktorá je vyrobená z rovnakého materiálu, má rovnaký priemer a je v tvare činky spojená s hlavnou časťou sondy (obr. 21). Pri teplote 37°C a vyššej sonda zmäkne a nepoškodí črevnú stenu. Pri absencii štandardnej sondy je možné vykonať nazoenterickú drenáž pomocou dlhej (250-300 cm) gumenej alebo silikónovej trubice s lúmenom 0,4-0,8 cm. Aby bola sonda elastická, je do jej lúmenu vložený nerezový drôt . Počiatočná časť sondy je uzavretá zátkou vyrezanou z gumy alebo silikónu, vďaka čomu je manipulácia bezpečná. Koniec mandriny by mal byť vyrobený vo forme olivového zhrubnutia, čo výrazne znižuje poranenie sliznice pri prechode sondy cez lúmen pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Pre voľné posúvanie vodiča je vnútorný povrch sondy namazaný vazelínovým olejom alebo glycerínom. Ako vodič možno použiť bioptické kliešte fibrogastroduodenoskopu alebo fluoroplastický katéter s priemerom 0,2 až 0,3 cm.

Existujú správy o drenáži tenkého čreva použitím rozpustnej sondy vyrobenej zo syntetického proteínu (Jung D. et al. "1988). K rozpusteniu sondy v črevnom lúmene dochádza na 4. deň od okamihu intubácie. Autori použili sondu pri liečbe 52 pacientov s adhezívnou črevnou obštrukciou. Komplikácie spojené s pobytom takejto sondy v lúmene čreva a žalúdka, ako aj recidívy adhéznej obštrukcie neboli pozorované.

Po rozhodnutí o nazoenterickej drenáži chirurg

Ryža. 21. Jednoduchá priesvitná nazoenterická sonda.

skúma hornú časť brucha. Uvoľňuje subhepatálny priestor od zrastov a zrastov. Palyshtorno hodnotí stav brušného pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Skúma oblasť duodenojejunálneho ohybu.

Počas procesu lepenia sa tenké črevo vylučuje v celom objeme. Dezerované oblasti sa pred intubáciou zašijú. V prípade nádoru kardioezofageálnej zóny, chronického vredu žalúdka alebo dvanástnika, stenózneho nádoru vývodu žalúdka je potrebné odmietnuť prechod sondy cez žalúdok a intubovať tenké črevo niektorou z retrográdnych metód.

Pred zavedením črevnej trubice do pažeráka anesteziológ kontroluje natiahnutie manžety endotracheálnej trubice. Zon-Dom vyprázdni žalúdok. Dosahuje sa úplná relaxácia a hĺbka anestézie. Oliva črevnej sondy je hojne mazaná vazelínovým olejom a jej voľný koniec je pripojený k elektrickému odsávaciemu systému.

Anestéziológ cez vonkajší otvor nosového priechodu posúva sondu do pažeráka. Do sondy môžete vstúpiť cez ústa. V pooperačnom období však táto poloha sondy môže spôsobiť zvracanie a narušiť akt prehĺtania. Preto sa po ukončení intubácie voľný koniec sondy prenesie do nosového priechodu (obr. 22).

miešanie štítov v chrupavke.

.

Ryža. 22. Prenos nazoeuterálnej trubice z ústna dutina jedna z voskových pasáží.

V 80% prípadov sa sonda zavedie do pažeráka bez veľkého úsilia. Ale niekedy sa vyskytujú ťažkosti pri intubácii v dôsledku tlaku intubovanej priedušnice na prednú stenu pažeráka, nedostatočná alebo nadmerná elasticita sondy, úzky nosový priechod, zakrivenie nosnej priehradky,

Na elimináciu kompresie pažeráka intubovanou tracheou môže byť účinný posun štítnej chrupavky smerom nahor (obr. 23). Ak nedôjde k žiadnemu účinku, môžete použiť nasledujúcu metódu. Ukazovák pravá ruka sa zavedie do ústnej dutiny, hrot sondy sa uchopí a pritlačí na zadnú stenu hltana a sonda sa zasunie do pažeráka (obr. 24). Niekedy sa prechod sondy kontroluje pomocou laryngoskopu ( Obr. 25).

Yu.P. Svirgunenko a spol. (1982) a B. K. Shurkalin a kol. (1986) pre úspešný posun sondy cez pažerák navrhli intubovať ju endotracheálnou trubicou (obr. 26). Endotracheálna trubica inštalovaná v pažeráku podľa autorov spoľahlivo plní úlohu vodiča „uľahčuje prechod sondy do žalúdka a chráni sliznicu nosohltanu a pažeráka pred

ovládanie

Navyše, pomocou nafukovacej manžety je respirátor - ^ gI chránený pred vniknutím do gastrointestinálneho traktu

áno

s pzhi mogo. Za rovnakým účelom E.S. Babiev (1983) navrhol študovať sondu-vodič s dĺžkou až 100 cm a priemerom 1,5 cm.

Do lúmenu sa vloží počiatočná časť črevnej sondy, po ktorej sa obe sondy presunú do žalúdka. Vodiaca sonda sa vyberie

po * koniec testinálnej sondy s bočnými otvormi je v dvanástniku. V G. Dorofeeev a kol. (1986) úspešne používajú hrubú gumenú žalúdočnú „rúru“ ako vodiacu hadičku.

V.V.Izosimov a V.A.Borisenko (1984) odporúčajú viesť sondu po celej dĺžke tenkého čreva. Ako črevná sonda sa používa tenká PVC hadička. Po ukončení intubácie sa vodiaca lišta sondy odstráni. P.Yu Plevokas (1989) zdokonalil vodič sondy do značnej miery tým, že ho vybavil kovovými krúžkami. Krúžky vytvárajú výstupky na stene sondy, ktoré sú vhodné na uchopenie, držanie a držanie sondy cez črevo. Dĺžka vodiacej sondy je 170-200 cm, vonkajší priemer 1,2 cm, Vnútorná trubica, ktorá je ponechaná v lúmene čreva na jej dekompresiu, má dĺžku 300-350 cm, priemer 0,5 cm.

Ako sonda postupuje, chirurg ju zo strany brušnej dutiny nasmeruje pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka a fixuje ju pravou rukou v oblasti výstupného úseku. Ľavou rukou je koniec sondy nasmerovaný cez pylorus do bulbu dvanástnika. Kŕč pylorického zvierača často bráni postupu sondy. Dôvodom môžu byť traumatické manipulácie a nedostatok koordinovaných činností chirurga a anestéziológa. V takýchto prípadoch môže pomôcť pri manipulácii so sondou nasledujúca technika. Pravou rukou, cez prednú stenu žalúdka na hranici jeho tela a antra, sa sonda zachytí vo vzdialenosti 2-3 cm od olivy. Pylorická pulpa je fixovaná dvoma prstami ľavej ruky zo strany dvanástnika. Krúžok pylorickej miazgy pod kontrolou prstov ľavej ruky je „navlečený“ na olivu sondy (obr. 27). Akonáhle je koniec sondy v bulbe dvanástnika, chirurg pravou rukou, synchrónne s pohybmi anestéziológa, posúva enterostomickú trubicu distálnym smerom. Prstami ľavej ruky ovláda a smeruje jeho koniec dole a dozadu k spodnému horizontálnemu ohybu a ďalej doľava k Treitzovmu väzu.

Vynútenie pohybu sondy cez črevo pri pocite

________

KAPITOLA 2

"

Ryža. 27. Držanie sondy dvanástnik.

prekážky sú neprijateľné. V takýchto prípadoch sa mobilizuje duodenum podľa Kochera (obr. 28).

Keď sa sonda objaví v počiatočnej časti jejuna, chytíme ju tromi prstami pravej ruky a posunieme ju o 10-15 cm.V žalúdku je sonda umiestnená pozdĺž menšieho zakrivenia.

Prekážkou postupu sondy v oblasti duodenojejunálneho spojenia môžu byť dodatočné ohyby počiatočného úseku jejuna, fixované väzivovým aparátom pobrušnice alebo adhéziami. V takýchto prípadoch by ste sa mali pokúsiť uchopiť olivu sondy a ťahať ju distálnym smerom navliekacími pohybmi (obr. 29).

Pre pohodlie zachytenia sondy cez črevnú stenu sa odporúča množstvo zariadení. Takže A.L. Prusov a N.S. Poshshdopulo (1983) navrhli umiestniť červené gumené krúžky na „pracovnú časť“ sondy každé 4 cm. Intubácia sa vykonáva cez ústa. Po jeho dokončení sa sonda prenesie do jedného z nosových priechodov. AI Antukh (1991) používa želatínu na vytvorenie zhrubnutia pažeráka. Podľa autora sa želatínové návleky pôsobením črevných štiav rozpúšťajú na tretí deň a neprekážajú pri extrakcii sondy. Na rovnaký účel bolo navrhnuté dodať počiatočnú časť sondy s jednou alebo viacerými manžetami vyrobenými z

Ryža. 28. Prevedenie sondy do väziva Trend.

latexový kaučuk (Miller-Abbott sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. a kol., 1984). Manžety sa nafukujú v žalúdku a vytvárajú tak pohodlie pri prechode sondy cez ohyby dvanástnika.

Na uľahčenie intubácie čreva a zabránenie poškodeniu ho niektorí autori nafukujú kyslíkom alebo vzduchom (Prusov A.L., PapandopuloN.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). Na tento účel sa pred intubáciou vloží do lúmenu sondy tenká PVC hadička s priemerom 2-2,5 mm s niekoľkými bočnými otvormi v jej počiatočnej časti, cez ktoré sa do intubačného času privádza kyslík alebo vzduch. Pomocou tejto techniky D-G. Weller a kol. (1985) dokázal výrazne znížiť traumu čreva a samotná drenážna procedúra bola vykonaná do 30 minút.

Ak je sonda zložená v žalúdku vo forme krúžkov, potom ju narovnajte 6141 Je to možné zvlnením počiatočného úseku tenkého čreva s

Ryža. 29. Držanie zonea na primárnu oddelenie tenký guráž-

ďalšie potiahnutie sondy v distálnom smere. Menej výhodné je doťahovanie sondy anesteziológom.

Pri absencii črevnej parézy (obr. 30) sonda postupuje v dôsledku „navlečenia“ črevných slučiek na ňu. Po zvlnení 8-10 cm čreva chirurg súčasne s anesteziológom tlačí na vaječník a narovnáva črevo v proximálnom smere. Črevná intubácia sa v takýchto prípadoch môže urýchliť*, ak je chirurg manipulatívny.

Rns. tridsať. Holding nazoenterické sondou cez lúmen čreva.

na bazén v oblasti väziva Treitz a asistent nasmerovať olivu sondy pozdĺž črevného lúmenu.

Drenáž tenkého čreva transnazálnou metódou sa vo väčšine prípadov vykonáva po celej jeho dĺžke (celková nazoenterická drenáž). Existujú však správy (Gauens Ya.K. a kol., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. a kol., 1984) o úspešnej dlhodobej dekompresii tenkého čreva drenážou iba jeho počiatočného úseku na 20-70 cm (proximálna nazoenterická drenáž). Na tieto účely zamestnanci Moskovského výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaní po. KV.Sklifosovsky vyvinul multikanálovú multifunkčnú nazoenterickú sondu s niekoľkými otvormi v jej distálnej časti. Sonda sa zavádza počas operácie Treitzovho väzu o 50-70 cm.

Dosiahnuť adekvátnu dekompresiu týmto spôsobom je však možné len pri stredne závažnej peritonitíde a zachovanej peristaltike HF1. V podmienkach pretrvávajúcej črevnej parézy

	-

Ryža. 81. Poloha nazoenterálnej sondy v tráviacom trakte

je potrebná intubácia celého tenkého čreva. V tomto ohľade N. S. Uteshev a kol. (1985) navrhli najskôr vykonať totálnu intubáciu tenkého čreva a po jeho vyprázdnení zaviesť dvojlumenovú sondu 50 cm za Treitzovým väzom.

Treba tiež poznamenať, že aj v prípadoch totálnej intubácie čreva, čoskoro po obnovení jeho motility, je počiatočná časť sondy posunutá v proximálnom smere.

*rvm 24 hodín po operácii, v prítomnosti peristaltického e o ^ti, sa sonda premieša o 15-20 cm a na piaty deň zostávajú 2/3 tenkého čreva intra-VV. Na držanie sondy v polohe *^ M.Regent et al. (1974) a H.W. Waclawiczek ^iS?) považujú za potrebné vykonať ho za Bauginskou bariérou-cekem. Pri použití sondy Miller-Abbott™ Kern (1980) a L. Nitzche a E. Huttera (1984) sa jej fixácia uskutočnila nafúknutím manžety v slepom čreve. V tejto polohe autori nechali sondu 7-8 dní.

Nemožnosť súčasnej oddelenej drenáže tenkého čreva a žalúdka je hlavnou nevýhodou štandardných nazoenterických sond. Rozdiel v intraluminálnom tlaku v tenkom čreve a žalúdku narúša nielen drenážnu funkciu sondy, ale vedie aj k stagnácii obsahu žalúdka a dvanástnika, ktorý sa hromadí v žalúdku v dôsledku parézy čreva a zhoršenej funkcie obturátora pyloru. zvierača. Preplnenie žalúdka zvyšuje dávivý reflex a vyžaduje dodatočné vyprázdňovanie.

Zo 114 nami pozorovaných pacientov, u ktorých boli pri transnazálnej intubácii z jedného alebo druhého dôvodu ponechané laterálne otvory sondy v lúmene žalúdka, bola teda u 67 (58 %) drenážna funkcia sondy. možné len za podmienky aktívnej aspirácie pomocou Janetovej striekačky alebo vákuového odsávania . U 23 pacientov (20,8 %) však nebolo možné dosiahnuť úplnú dekompresiu a evakuácia obsahu žalúdka sa uskutočnila pomocou prídavnej sondy. Okrem toho bolo pre týchto pacientov nemožné vyrobiť plnohodnotnú črevnú terapiu. Enterosorbenty vložené po dráhe najmenšieho odporu cez bočné otvory vstupujú predovšetkým do žalúdka.

Zvracanie počas drenáže jednolumenovou sondou bolo zaznamenané u 36 % pacientov. Zároveň sa to vyskytlo s rovnakou frekvenciou ako v prípadoch ponechania bočných otvorov sondy v žalúdku, tak aj bez nich. Medzi pooperačné komplikácie u týchto pacientov sa najčastejšie pozoruje pneumónia a purulentná tracheobronchitída, ktorých podiel je 21,1 %, resp. 12,7 % (tab. 22).

Podľa údajov z pitvy regurgitácia obsahu žalúdka počas zvracania spôsobila smrť 50 pacientov operovaných pre nepriechodnosť čriev.

V tomto ohľade pri vykonávaní nazoenterickej intubácie

Tabuľka 22 Frekvencia pooperačných infekčno-zápalových

komplikácie z dýchacieho traktu pri transnazálna drenáž tenkého čreva

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Naeoenterálna intubácia s jednolumenovou sondou:

Ponechanie dier

sonda v žalúdku

Bez zanechania diery

sonda v žalúdku Oddelená drenáž tenkého čreva a žalúdka:

Samostatné sondy

Dvojlumen gastro-

enterálna sonda

Celkom:

Poznámka. Sonda v lúmene tenkého čreva u prezentovaných skupín pacientov nebola mladšia ako tri dni pooperačného obdobia.

vložte ďalšiu hadičku do žalúdka. S jeho pomocou sa ľahko evakuuje črevný obsah, ktorý sa hromadí počas intubácie v žalúdku. Zavedenie sondy do žalúdka pri nazoenterickej intubácii je technicky náročnejšie. V takýchto prípadoch sa používa technika, pri ktorej sa sonda posúva do pažeráka s ukazovákom vloženým do ústnej dutiny. Na zabezpečenie pružnosti sondy sa do jej lúmenu zavedie kovová šnúrka. Voľné konce oboch sond sú umiestnené v jednom nosovom priechode a oddelene pripevnené ku krídlam nosa.

Vo výnimočných prípadoch sa aplikuje vykladacia gastrostómia.

Oddelená drenáž tenkého čreva a žalúdka umožňuje nielen dekompresiu gastrointestinálneho traktu, ale aj plnohodnotnú intragastrointestinálnu terapiu. Ako však ukazujú skúsenosti, drenáž tenkého čreva a žalúdka samostatnými sondami má množstvo nevýhod. Pacienti ťažšie znášajú prítomnosť dvoch sond v hrdle a

Zároveň vznikajúca neodolateľná túžba po naso» * - ^ ^ ^ neprestáva ani prišívať ich na krídla vredu. chronické choroby kardiovaskulárny a dýchací systém. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku preležanín pažeráka a porušenie uzatváracej funkcie pdiálneho zvierača, častejšie ako pri drenáži jednou sondou, vedie k refluxnej ezofagitíde a regurgitácii obsahu žalúdka. V tejto súvislosti boli v domácej a zahraničnej literatúre navrhnuté rôzne typy sond s oddelenou drenážou žalúdka a tenkého čreva (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G, et al., 1983 Seidmon E. J. a kol., 1984; Xaicala J. a kol., 1985). Väčšina z nich má však zložitý technický návrh a odporúčania na opakované použitie, čo je pre nemocnice zapojené do urgentných brušných operácií neprijateľné. Takže za účelom súčasnej a oddelenej drenáže žalúdka a tenkého čreva, T.Sh. Chlopňa prechádza obsah žalúdka a zároveň zabraňuje súčasnému prietoku čreva. Sonda navrhnutá E. J. Seidmonom a kol. (1984) je okrem dvoch kanálov vybavený manžetami, z ktorých jedna je nafúknutá v lúmene dvanástnika, aby sa zabránilo regurgitácii črevného obsahu do žalúdka. Žalúdok sa vypúšťa cez ďalší kanál sondy.

Je potrebné zdôrazniť, že hlavnou nevýhodou navrhovaných viackanálových sond je malý priemer kanálov určených na drenáž čreva a žalúdka. Ako ukázali experimentálne a klinické výskumy, priemer lúmenu umožňujúci adekvátnu dekompresiu gastrointestinálneho traktu musí byť aspoň 0,4 cm, čo je v súčasnosti technicky prijateľné pri výrobe iba dvojlúmenových sond. Vytvorenie troch alebo viacerých kanálov vedie k zväčšeniu priemeru sondy, čo sťažuje jej prechod cez nazálne *AC a pažerák.

V tejto súvislosti sme vyvinuli dvojlumenovú nazogastro-enterálnu sondu na súčasnú oddelenú drenáž dextrózneho čreva a žalúdka (prioritný certifikát pre vynález č. 4935940 z 12. mája 1991) (obr. 32, obr. 33). Sonda je elastická termolabilná a pre žiarenie nepriepustná polychlórovaná

Ryža. 33. Celkový pohľad na gastroeuterálnu sondu v sériovej výrobe, Nílová rúrka s upchatým pracovným koncom a vodiacou časťou v tvare palice (A). Pracovná časť sondy obsahuje kanál (B) so 40-50 postrannými otvormi umiestnenými vo vzdialenosti 5 cm od seba, ktorý slúži na drenáž tenkého čreva, a kanál (C) v úvodnej časti. v ktorých sú 3-4 otvory na odvodnenie žalúdka. Prechodová časť (E) je jednodielna trubica dlhá 30 cm, čo zodpovedá dĺžke dvanástnika. Je bez bočných otvorov a je pokračovaním črevného kanála. Žalúdočný kanál sondy v počiatočnom úseku prechodnej časti je uzavretý silikónovým návlekom, ktorého priemer zodpovedá 1/2 lúmenu sondy. Dĺžka pracovnej časti črevného kanála je od 1,6 m do 2 m

k možno vidieť z údajov uvedených v tabuľke 22, u pacientov s drénovaným tenkým črevom pomocou dvojlumenovej gastroenterickej sondy sa znížila na 10,5 % a bola výrazne nižšia ako v skupinách pacientov, ktorí boli drénovaní jednolumenovou sondou alebo samostatnými črevnými a žalúdočnými sondami. Počet zasiahnutých hnisavým tracheobronom sa znížil. To umožnilo rozšíriť indikácie pre transnazálnu intubáciu tenkého čreva u starších a senilných pacientov.

vekov.

Vo väčšine prípadov pacienti netolerujú dlhodobú prítomnosť sondy v nosohltane a často si ju sami vyberú už v prvých hodinách po operácii. Preto je potrebné bezpečne upevniť sondu na nosovom priechode. Najčastejšie, vzhľadom na dôležitosť dlhodobej drenáže čreva, sa sonda fixuje prišitím ku krídlu nosa. To platí najmä pre starších a senilných ľudí, pacientov s nestabilnou mentalitou, ako aj so syndrómom ťažkej intoxikácie a delíria. G.-A.Sh.Kagan (1982), s odkazom na invazívnosť tejto metódy, navrhol použiť na fixáciu sondy ligatúru, ktorá bola predtým držaná okolo nosnej priehradky. Pacienti v takýchto prípadoch podľa autora pociťujú menšie nepohodlie. E. J. Seidmon a kol. (1984) navrhli špeciálny dizajn, ktorý zabezpečuje fixáciu sondy v nosových priechodoch nafúknutím manžety vyrobenej z mäkkej latexovej gumy. Okrem toho môže byť sonda fixovaná obväzovými stuhami, ktorých konce sú držané a zviazané okolo hlavy. R. Sh. Vakhtaigishvili a M. V. Belyaev (1983) navrhujú použiť sondu so slučkou špeciálne navrhnutou na držanie obväzového obväzu.

2.2.3. Transrektálna intubácia tenkého čreva

(Doletsky S.Ya. a kol., 1973; Topuzov V.C. a kol., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Je to spôsobené fyziologickými a popolovitými * tomotopografickými znakmi čriev dieťaťa, ako aj ťažkosťami pri zvládaní pooperačného obdobia u tejto *■ kategórie pacientov s nazoenterálnymi a transfistulárnymi drenážnymi metódami. U dospelých je zavedenie sondy cez hrubé črevo do tenkého čreva traumatickejšou manipuláciou, najmä pri prechode sondy cez slezinný uhol a Bauhinovu chlopňu. Okrem toho sa trubica, ktorá má bočné otvory v lúmene hrubého čreva, rýchlo upchá výkalmi a prestane vypúšťať črevo. Napriek tomu existujú správy o úspešnom použití dlhodobej transrektálnej intubácie pri liečbe črevnej obštrukcie a peritonitídy u dospelých (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko LA s a kol., 1987; Griffen W., 1980). Podľa týchto autorov sa podiel transrektálnej drenáže tenkého čreva pohybuje od 9 do 11 %.

Bolo navrhnutých mnoho metód črevnej dekompresie, ktorých požiadavky zahŕňajú: maximálne uvoľnenie čreva z plynu a tekutiny, prevenciu infekcie brušnej dutiny, nerušené odstránenie obsahu v pooperačnom období a minimálnu traumatizáciu manipulácia.

Odstránenie mechanickej obštrukcie ešte neznamená odstránenie obštrukcie vo všeobecnosti, pretože ten či onen stupeň funkčnej obštrukcie môže zostať alebo môže vzniknúť. Preto je jednou z hlavných úloh prevencia alebo rýchle vyriešenie pooperačných črevných paréz. Bol stanovený vzťah medzi povahou a množstvom črevného obsahu a stupňom porúch črevnej motility.

Črevná dekompresia punkciou

Bežným spôsobom dekompresie čreva bolo odstránenie obsahu prepichnutím črevnej steny a odsatím, po ktorom nasledovalo zašitie otvoru. Metóda je jednoduchá, ale neumožňuje odstrániť aspoň väčšinu tekutiny. Jeho hromadenie pokračuje a riziko infekcie brušnej dutiny je veľmi vysoké. Úplnejšie je možné evakuovať obsah cez enterotomický otvor pomocou elektrického odsávania alebo priamo cez konce prerezaného čreva pri jeho resekcii. K týmto nedostatkom je v takýchto prípadoch veľká trauma.

Črevná dekompresia dojením

Metóda "dojenia" - presun obsahu do podložných slučiek - sa takmer nikdy nepoužíva, pretože nie je možné úplne vyprázdniť črevá a dochádza k značnému zraneniu. Progresívna plynatosť a hromadenie tekutín môže viesť k zlyhaniu šitej punkcie alebo enterotómie. Podľa literatúry je letalita pacientov s akútnou črevnou obštrukciou, komplikovanou otvorením lumenu tráviaceho traktu, 3-krát vyššia ako v prípade neporušeného čreva.

Črevná dekompresia enterostómiou

Vo Výskumnom ústave N.V. Sklifosovsky vyvinul metódu intestinálnej dekompresie pomocou suspendovanej enterostómie so zavedením krátkej trubice do lúmenu čreva na vytvorenie odtoku, ktorý bol široko používaný. V súčasnosti sa však používa zriedka. Je to spôsobené tým, že týmto spôsobom nie je možné dosiahnuť úplné uvoľnenie črevných slučiek. V najlepšom prípade sa najbližšie slučky vyprázdnia. Nedávno vytvorených viac bezpečnými spôsobmi dekompresia čreva nazojejunálnymi sondami.

Vzhľadom na to, že hlavná nevýhoda zavesenej enterostómie spočíva v neúplnom vyprázdnení čreva, bolo navrhnuté zaviesť do lúmenu čreva nie krátku, ale skôr dlhú trubicu (1,5-2 m) s mnohými bočnými otvormi (I. D. Zhitnyuk).

Ak sa však otázka účelnosti čreva na veľkej ploche vyrieši pozitívne, výhody jedného alebo druhého spôsobu drenáže ešte neboli definitívne stanovené. Niektorí napríklad podporujú zavedenie črevnej sondy cez gastrostómiu, iní uprednostňujú retrográdnu intubáciu čreva cez ileostómiu, iní autori odporúčajú použitie transnazálnej dekompresie, pričom v niektorých prípadoch nepopierajú pozitívny efekt zavedenia sondy cez slepé črevo. .

Črevná dekompresia pomocou trubice

Drenáž čreva pomocou dlhej sondy umožňuje opatrne odoberať obsah priamo počas a v pooperačnom období vytvárať podmienky pre jeho nerušený odtok. Splnenie ďalších dvoch požiadaviek – zabránenie infekcii a minimálna trauma – úplne závisí od spôsobu podania a typu sondy.

Napriek zjavným výhodám dekompresie čreva s dlhou sondou, metóda ešte nezískala širokú distribúciu. Hlavným dôvodom je podľa nášho názoru to, že prechod sondy vyrobenej z bežnej gumenej hadičky celým črevom je spojený s veľkými technickými ťažkosťami. Takáto sonda je veľmi mäkká, neustále sa ohýba; navyše v dôsledku vznikajúcich značných trecích síl je veľmi ťažké priviesť ho na príslušné miesto. Uvedené faktory a s nimi spojená významná traumatizácia čriev prinútila mnohých opustiť túto metódu a nahradiť ju jediným odstránením obsahu čriev.

Tieto nedostatky prakticky nemajú črevnú sondu vyrobenú z PVC trubice. Sonda je pomerne elastická a odolná. Keď je ponorený do črevného lúmenu, navlhčený voľne kĺže pozdĺž sliznice, a preto je manipulácia mierne traumatická a krátka. Na distálnom konci sondy sú namontované 1-2 okrúhle kovové guľôčky (ložiská) s priemerom 5-5,5 mm vo vzdialenosti 15-20 mm od seba. Je to nevyhnutné pre lepšie zachytenie sondy cez črevnú stenu. Okrem toho prítomnosť kovu umožňuje v prípade potreby röntgenovú kontrolu umiestnenia distálneho konca sondy. Nemenej dôležitým konštrukčným znakom sond je prítomnosť „hluchých“, teda bez bočných otvorov, proximálny úsek dlhý 65 – 70 cm u sond na intubáciu cez nos a 15 – 20 cm u sond na zavedenie cez nos. cékum (alebo ileostómia, gasgrostómia) . Prítomnosť „hluchého“ konca zabraňuje úniku črevného obsahu cez pažerák do nosohltanu a priedušnice pri transnazálnej intubácii alebo chráni kožu okolo fistuly pred kontamináciou pri cekostómii.

Technika črevnej intubácie

Sonda môže byť zavedená cez nos, gastrostómia, ileostómia alebo cekostómia, konečník Každá z metód má svoje výhody a nevýhody, ktoré treba zvážiť pri výbere metódy intubácie vo vzťahu k cieľom.

Transnazálna dekompresia čreva

Transnazálne zavedenie sondy na intestinálnu dekompresiu sa zvyčajne vykonáva v spojení so sondou, ktorá vedie vazelínou lubrikovanú sondu cez nosný priechod cez pažerák do žalúdka. Potom chirurg uchopí sondu cez stenu žalúdka, prechádza ňou pozdĺž ohybu dvanástnika, až kým hrot sondy nenájde hmatom v počiatočnom úseku jejuna pod Treitzovým väzom. Vedenie sondy cez dvanástnik je na prvý pohľad náročná manipulácia. Ak sa však sonda, ktorá sa objavila v srdcovej časti žalúdka, pritlačí k menšiemu zakriveniu tak, že sa nevytvorí pružný ohyb v žalúdku (a ešte viac, aby sa sonda neskrútila), potom sa celkom posunie ľahko pomocou úsilia anestéziológa. Ďalší prechod sondy cez črevá nie je náročný a trvá spravidla ďalších 5-15 minút. Je žiaduce držať sondu čo najnižšie pri ileocekálnom spojení, najmä pri adhéznej črevnej obštrukcii. V takýchto prípadoch sonda zabezpečuje aj plynulosť ohybov čreva.

Pri akejkoľvek metóde vykonávania črevnej intubácie na dekompresiu je potrebné odstrániť črevný obsah pri prechode sondou (zvyčajne pomocou elektrického odsávania pripojeného k proximálnemu koncu sondy). Tento veľmi dôležitý prechodný postup sa však môže ukázať ako úplne neúčinný, ak bočné otvory nie sú vopred uzavreté, pretože sa do nich nasáva vzduch a nie viskózny črevný obsah. Najjednoduchšou technikou je dočasné utesnenie otvorov lepiacou páskou, ktorá sa potom pri ponorení sondy odstráni na úrovni nosového priechodu. Zavedenie hadičky o niečo menšieho priemeru do lúmenu sondy s cieľom uzavrieť otvory zvnútra sa neospravedlňovalo, pretože po prvom otočení sondy v čreve je takmer nemožné vybrať obturujúcu hadičku .

Jednou z výhod transnazálnej intubácie je zachovanie čistoty rúk chirurga a operačného poľa, keďže sonda sa zavádza cez prirodzený otvor. To tiež umožňuje použitie nesterilných sond. Nemenej dôležitou výhodou transnazálneho vedenia je dôkladné vyprázdnenie horného tráviaceho traktu (žalúdka, dvanástnika), čo sa väčšinou nedosiahne retrográdnou intubáciou. Jediným, ale veľmi výrazným nedostatkom prechodu sondy cez nos je výskyt zápalu horných dýchacích ciest, zápalu pľúc, pretože prítomnosť cudzieho telesa v nosohltane do určitej miery sťažuje dýchanie a pri nedostatočnej starostlivosti o takýchto pacientov možnosť refluxu črevného obsahu do pažeráka a jeho vstupu do priedušnice. V tomto ohľade je transnazálna intubácia na intestinálnu dekompresiu nežiaduca u pacientov vo veku 50-60 rokov a je kontraindikovaná pri súbežnej bronchitíde, pneumónii.

Prevencia týchto komplikácií spočíva v systematickom (každé 2-3 hodiny) aktívnej aspirácii črevného obsahu, príjme tekutín ústami, akonáhle sa pacient po anestézii stane adekvátnym. Hlavným preventívnym opatrením je však včasné odstránenie sondy – najneskôr do 3-4 dní. Tento čas zvyčajne postačuje na vyriešenie funkčnej črevnej obštrukcie.

Transnazálna črevná intubácia bola metódou voľby odkedy sa používajú flexibilné PVC trubice.

Črevná dekompresia prostredníctvom gastrostómie

Táto technika našla široké uplatnenie najmä v pediatrickej chirurgickej praxi. Je zbavený hlavnej nevýhody transnazálnej intubácie - vývoja komplikácií z dýchacieho traktu. Pomocou dostatočne elastickej sondy je ľahké prejsť ohybom dvanástnika. Sonda môže byť ponechaná v tráviacom trakte dlho. Nevýhodou tejto techniky črevnej dekompresie je vynútená deformácia žalúdka a jeho fixácia na prednú brušnú stenu, možnosť infekcie rúk chirurga a operačného poľa. Komu nebezpečné komplikácie označuje odchod stómie z brušnej steny, najčastejšie sa vyskytuje pri zápale pobrušnice, kedy sa strácajú plastické vlastnosti pobrušnice. Preto je pri akútnej intestinálnej obštrukcii a iných patológiách, ktoré nie sú komplikované peritonitídou, žiaduca intubácia cez gastrostómiu.

Dekompresia čreva prostredníctvom ileostómie

Ileostómia s črevnou intubáciou podľa Zhitnyuka sa v súčasnosti používa pomerne zriedkavo. Je to spôsobené veľkou deformáciou ilea a možnosťou infekcie. Okrem toho sa intubácia vykonáva retrográdne, to znamená zdola nahor, takže koniec sondy rýchlo spadne dole a horné divízie Tráviaci kanál nie je drénovaný, čo si vyžaduje transnazálne zavedenie bežnej žalúdočnej sondy. A nakoniec, nie vo všetkých prípadoch sa stómia po vybratí sondy sama uzavrie, takže v budúcnosti je potrebná druhá operácia.

Črevná dekompresia prostredníctvom cekostómie

Technika má množstvo výhod.

Po prvé, je vhodné ju použiť u starších pacientov, pacientov s ochoreniami srdca a pľúc a najmä v prípadoch, keď plánujú ponechať sondu dlhšie ako 5 dní. Podobná situácia sa najčastejšie pozoruje pri odstraňovaní adhéznej črevnej obštrukcie, ktorá zvyčajne postihuje ileum. Sonda zavedená cez slepé črevo, vďaka hladkým ohybom, ako pneumatika, narovnáva slučky čreva. Po druhé, slepé črevo je pomerne veľký orgán, a preto, ak je to potrebné, možno použiť trojradový niťový steh na spevnenie sondy bez toho, aby došlo k prudkej deformácii čreva. Správne aplikovaná cekostóma (dvojradový alebo sin-radový ponorený nitkový steh) sa zvyčajne sám uzavrie v priebehu nasledujúcich 5-14 dní.

Nevýhody dekompresie čreva cez slepé črevo, ako pri ileostómii, sú spojené s retrográdnym prechodom sondy. Často je veľmi ťažké prejsť sondou cez ileocekálnu chlopňu do ilea. V takýchto prípadoch je potrebné uchýliť sa k ďalšej enterotómii 7-10 cm nad chlopňou a prechodom tenkej kovovej tyčinky (napríklad brušnej sondy) cez tento otvor a chlopňu do slepého čreva. Po priviazaní elastického konca sondy ku kovovej tyči sa táto odoberie do ilea spolu so sondou, odstráni sa, otvor v čreve sa zašije a ďalšia intubácia sa vykoná obvyklým spôsobom (Sandersonova technika).

Nesmieme zabudnúť na nebezpečenstvo infekcie tkaniva v čase intubácie. Aby sa vylúčila možnosť vniknutia črevného obsahu do brušnej dutiny, odporúča sa najskôr olemovať slepé črevo k pobrušnici a potom, po predchádzajúcom oplotení rany obrúskom, prejsť sondou.

Transálna intubácia

Táto manipulácia spravidla dopĺňa už vykonanú dekompresiu čreva uvedenými metódami. Absolútne je indikovaný na resekciu sigmoidálneho hrubého čreva s uložením primárnej anastomózy a sonda sa musí previesť za anastomózou do slezinného uhla hrubého čreva. Ako nezávislá metóda sa v pediatrickej praxi zvyčajne používa transrektálna dekompresia. Pre dospelých je táto technika traumatická. Často je potrebné zmobilizovať slezinný uhol hrubého čreva.

Predpokladom ukončenia každého spôsobu intubácie je fixácia sondy (v blízkosti nosového priechodu, k brušnej stene, k perineu), ako aj pacientových rúk, keďže pacient je často v nedostatočnom stave. môže náhodne vybrať sondu.

Črevná dekompresia dlhou črevnou sondou je liečebným a profylaktickým opatrením: pri peritonitíde je jedným z hlavných terapeutických faktorov a po odstránení mechanickej črevnej obštrukcie zabraňuje rozvoju funkčnej obštrukcie. Prítomnosť sondy v črevnom lúmene okrem toho znižuje pravdepodobnosť zauzlenia čreva a rozvoja adhéznej obštrukcie.

Pri dodržaní základných pravidiel dekompresie čreva a techník intubácie pooperačné obdobie prebieha hladko, bez obvyklých príznakov črevnej parézy: nadúvanie, dýchavičnosť, grganie, či dokonca zvracanie. Niekedy sa môže vyskytnúť mierna plynatosť v dôsledku plynov v hrubom čreve počas izolovanej intubácie tenkého čreva.

Okrem pravidelného (každé 2-3 hodiny) odstraňovania črevného obsahu je vhodné premývať črevný lúmen malými (300-500 ml) dávkami teplého izotonického roztoku chloridu sodného (iba 1-1,5 litra na sedenie). Pomocou prania je možné rýchlo znížiť intoxikáciu; výskyt peristaltiky je v niektorých prípadoch zaznamenaný do konca 1. dňa po operácii.

Dôležitým bodom pri liečbe takýchto pacientov je prísne účtovanie denného množstva tekutiny uvoľnenej cez sondu (okrem splachovania). Straty tekutín sa dopĺňajú podaním primeraného množstva parenterálne. Nie je vylúčená možnosť predpisovania prostredníctvom nasmerovanej sondy, iných liekov a 2-3 dni po - zmesi živín.

Na určenie času výskytu peristaltiky je potrebná častá auskultácia brucha. Objektívnymi ukazovateľmi jeho obnovy sú aj charakter a dynamika výtoku črevného obsahu. Rovnomerné uvoľňovanie tekutiny cez sondu počas inšpirácie naznačuje jej pasívny odtok a absenciu peristaltických vĺn. A naopak, periodické, trhavé uvoľňovanie črevného obsahu naznačuje objavenie sa aktívnej črevnej motility. Zvyčajne 3. - 4. a menej často 5. deň sa motorická funkcia čreva úplne obnoví, o čom svedčia auskultačné údaje, nezávislé vypúšťanie plynov, povaha uvoľňovania tekutiny cez sondu. To všetko slúži ako indikácia na odstránenie sondy. V niektorých pochybných prípadoch sa na posúdenie stavu motility môže vykonať dynamická röntgenová kontrola s predbežným zavedením cez sondu 40-60 ml 50-70% roztoku kardiorastu (verografin). Röntgenové snímky alebo fluoroskopia po 5-10 minútach poskytujú jasnú predstavu o povahe peristaltiky.

Sonda sa vyberie potiahnutím za jej koniec na 15-30 s. V tomto prípade pacienti zvyčajne pociťujú nevoľnosť a dokonca aj vracanie. Pri retrográdnej intubácii čreva sa sonda odstraňuje pomalšie, pretože sa môže zraziť v terminálnom ileu.

Dekompresia čreva bola vysoká efektívna metóda prevencia a liečba funkčnej črevnej obštrukcie. Je nevyhnutná pre chirurgická liečba celková peritonitída, ťažké formy funkčnej črevnej obštrukcie, sprievodná mechanická obštrukcia, najmä škrtenie s gangrénou čreva. Dekompresia je indikovaná a opodstatnená na uvoľnenie stehov v technicky alebo klinicky náročných situáciách, najmä ak je možná pooperačná peritonitída.

Celková intubácia tenkého čreva je indikovaná ako prevencia črevných paréz po dlhotrvajúcich a traumatických operáciách na orgánoch dutiny brušnej a retroperitoneálneho priestoru, najmä s anamnézou motorických porúch, porúch metabolizmu vody a elektrolytov.

Pri širokom a úspešnom využívaní tejto metódy črevnej dekompresie pri peritonitíde a črevnej obštrukcii považujeme za potrebné poukázať na chyby v procese osvojovania si techniky.

Ako už bolo spomenuté, transnazálna cesta zavedenia sondy je kontraindikovaná v prítomnosti zápalu pľúc alebo v prípadoch, keď je jeho výskyt veľmi pravdepodobný (ťažký stav, Staroba obezita, adynamia v dôsledku základnej alebo sprievodnej patológie). U 6 pacientov, ktorých sme pozorovali, bol zápal pľúc hlavnou príčinou smrti.

Komplikácie dekompresie čreva

Keď sa sonda zavádza transnazálne, jej ústny segment, ktorý nemá otvory v bočných stenách, musí byť v pažeráku a vonku. Posledný bočný otvor, najbližšie k ústnemu koncu, musí byť určite v žalúdku. Ak sa toto pravidlo nedodrží, možno pozorovať dve komplikácie. Ak je trubica zasunutá príliš hlboko, žalúdok sa nevyčerpá, čo vedie k regurgitácii. Ak nie je sonda zasunutá dostatočne hlboko a jeden z bočných otvorov je v pažeráku alebo ústnej dutine, je možné vyhodiť črevný obsah s hrozbou regurgitácie a aspiračnej pneumónie. Po ukončení intubácie je potrebné koniec sondy, vyčnievajúci z nosa, prišiť ku krídlu nosa monolitickou niťou č. 5-6. U jedného z pacientov, ktorých sme pozorovali, táto podmienka nebola splnená. Po prebudení pacient čiastočne vybral sondu a v priebehu niekoľkých hodín po operácii začala regurgitácia stagnujúceho obsahu. Nebolo možné zaviesť sondu späť do žalúdka a bolo veľmi nežiaduce ju úplne vybrať, pretože pacient mal celkový zápal pobrušnice. Je neprijateľné ponechať sondu, cez ktorú sa črevný obsah naleje do nosohltanu. Preto sa našlo nasledujúce riešenie. Cez časť sondy umiestnenú v nosovej dutine, hltane, pažeráku a proximálnom žalúdku (asi 60 cm) sa natiahla gumená hadička, ktorá prekryla existujúce bočné otvory. Hlavná sonda v tom čase plnila úlohu dirigenta. Odvodnenie bolo zachránené. Pacient sa uzdravil.

Pri retrográdnej intubácii cez apendikekostómiu počas prechodu ileocekálnej chlopne je možná perforácia steny céka hadičkou. Pozorovali sme takého pacienta, ktorý zomrel na zápal pobrušnice. Sonda by mala byť vložená pomaly. Ak táto manipulácia zlyhá, môžete použiť techniku ​​Sanderson. Po úspešnom prechode hadičky cez ileocekálny ventil sa odporúča starostlivo preskúmať slepé črevo v oblasti ileocekálneho uhla, aby poškodenie nezostalo bez povšimnutia.

Prechod z céka do ilea môže byť obtiažny aj so špeciálnou sondou. Ak sa použije obyčajná gumená hadička s mnohými otvormi, niekedy je potrebné na jej vykonanie použiť kliešte, čo spôsobuje ďalšie ťažkosti a zvyšuje pravdepodobnosť náhodného poškodenia čreva.

Pri nútenom použití klasickej gumovej hadičky na drenáž tenkého čreva sa môže vyvinúť ďalšia komplikácia. Po 5 až 7 dňoch, keď pominie potreba drenáže, môže byť trubica, keď je odstránená, privretá do kabelového stehu, ktorý je okolo nej utiahnutý na báze cekostómie. Takáto ligatúra, zostupujúca z trubice do jedného z bočných otvorov, ju prereže pri odstraňovaní drenáže. Časť trubice zostáva v čreve a je upevnená v otvore cekostómie. Na jeho extrakciu je potrebný špeciálny chirurgický zákrok.

Pri použití PVC sond sa táto komplikácia nepozoruje. Ak sa však použije gumená hadica, potom, aby sa zabránilo jej zlomeniu pri jej odstraňovaní, mali by byť bočné otvory vyrobené s čo najmenším priemerom. Kabelkové stehy, ktoré priskrutkujú črevo v mieste stómie a zabezpečujú hermetickosť, by sa nemali príliš pevne uťahovať a v žiadnom prípade by sa pri vyberaní sondy nemala používať sila. V prípade náročnej dezintubácie je vhodné trubicu otočiť o 90-180° a ak to nepomôže, počkajte niekoľko dní, kým ligatúra zoslabne alebo praskne. Na rozdiel od nazogastrickej intubácie by sa pri retrográdnom prechode sondy cez slepé črevo nemalo ponáhľať s jej odstránením.

Pozrime sa na ďalšiu komplikáciu. V priesečníku trubice odstupňovanej trubice rukavice, ktorá odvádza brušnú dutinu, a sondy, ktorá zabezpečuje dekompresiu čreva, je jej stena vystavená kompresii. V niektorých prípadoch na 4.-5.deň vzniká s tvorbou preležaniny črevnej steny. U nami pozorovaných pacientov sa po odstránení tubulárnej časti absolventa na 7-10 dní fistuly samy uzavreli. Možný je však aj menej priaznivý výsledok.

Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné umiestniť brušnú dutinu tak, aby nestláčali črevo; nemali by sa používať pevné rúry; je možné odstrániť hadicovú časť trubicovitého rukavicového odstupu skôr.

Črevná dekompresia dlhou sondou radikálne zlepšuje výsledky boja proti peritonitíde a paralytickému ileu. Metóda by mala byť široko implementovaná vo všetkých chirurgické nemocnice poskytovanie neodkladnej starostlivosti.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Metóda sondovania konečníka je účinná a potrebná na objasnenie topografických znakov fistúl konečníka. Dobre vykonaný zákrok pomôže lekárovi založiť

• smer análnej fistuly vzhľadom na črevnú stenu,
• zmeny reliéfu priebehu fistuly a jej dĺžky,
• prídavné dutiny.

Sondovanie konečníka na diagnostiku sa stáva obzvlášť informatívne. chronická paraproktitída, pretože vám umožňuje identifikovať správu fistulózneho priechodu priamo s lúmenom konečníka.

Aký je postup?

Na postup sa používa kovová sonda s gombíkom, ktorá má na konci malé okrúhle zahustenie. Pacientka zaujme polohu na chrbte na gynekologickom kresle. Keďže sondovanie je často sprevádzané bolesťou, postup sa vykonáva „pod rúškom“ kvalitných a bezpečných liekov proti bolesti.

Lekár opatrne zavedie sondu cez vonkajší otvor fistulózneho traktu a postupne ju posúva hlboko do fistuly.

Ďalšie diagnostické informácie poskytuje vyšetrenie prstom sondy. Umožňuje vám určiť hrúbku tkanív medzi sondou počas fistuly a prstom, ktorý lekár vloží do lúmenu análneho kanála.

Veľká hrúbka tkaniva často naznačuje komplexnú fistulu. Pre jednoduchý fistulózny trakt je charakteristickejšia minimálna hrúbka tkanív pri sondovaní rekta.