Klostridia: patogenita, formy klostrídiózy, symptómy, diagnostika, liečba. Clostridium difficile: čo to je, liečba, príčiny, symptómy, príznaky Clostridium difficile

Clostridium difficile patrí do skupiny anaeróbnych spórotvorných baktérií. Baktérie sú príčinou 25 % kolitídy a hnačkových ochorení po liečbe antibiotikami. C. difficile možno nájsť v hrubom čreve u 2-5 % dospelej populácie.

Morfologické znaky

Clostridium deficile sú grampozitívne baktérie. Tvoria pruhy a spóry. Odrezky spôsobujú, že baktérie sú pohyblivé a priemer endospóry je väčší ako priemer bakteriálnej bunky, a preto ju deformuje.

Kultúrne charakteristiky

C. difficile je viazaný anaerób, ktorý vyžaduje prítomnosť CO2 a N2 v kultúre. Rastie na selektívnych živných médiách, ako je krvný agar alebo médiá obsahujúce aminokyseliny. Optimálne pre jeho vývoj sú teploty od 25 do 45 stupňov. Má výraznú proteolytickú aktivitu, degraduje glukózu a manitol a tvorí sírovodík a mastné kyseliny.

Antigénna štruktúra

Baktérie tohto druhu sú na základe svojej antigénnej štruktúry rozdelené do 6 podskupín. Majú somatické O- a H-antigény.

Faktory patogenity a virulencie

C. difficile má dva exotoxíny, A a B, ktoré sú spojené s rozvojom pseudomembranóznej kolitídy po r. dlhodobé užívanie antibiotiká. Toxín ​​A priťahuje biele krvinky a spôsobuje zvýšenie koncentrácie vápnika v nich. Aktivujú sa tak zápalové bunky, ktoré poškodzujú sliznicu čreva.

Toxín ​​B je silný cytotoxín, ktorý spôsobuje deštrukciu buniek v črevnej sliznici. Väčšina podskupín klostrídiových defektov produkuje oba toxíny, ale existujú baktérie, ktoré produkujú iba jeden z týchto dvoch. Ďalší toxín, binárny toxín, bol tiež opísaný, ale jeho úloha nebola úplne preskúmaná.

Epidemiológia

Baktérie sú súčasťou normálnej mikroflóry asi u 5 % populácie, ale najčastejšie sú izolované z pôdy a stolice domácich zvierat a vtákov. Od začiatku 21. storočia nastali zmeny v epidemiológii infekcie Clostridium difficile v dôsledku výrazného nárastu incidencie a závažnosti u starších pacientov. Vznikajúce rizikové faktory a recidíva ochorenia predstavujú výzvy pri liečbe pseudomembranóznej kolitídy. Zvýšená frekvencia a závažnosť sa zhodujú so vznikom a rýchlym šírením vzácnych kmeňov.

Patogenéza a klinický obraz

Kolitída Clostridium difficile je spôsobená normálnym bakteriálnym deficitom hrubého čreva, kolonizáciou C difficile a uvoľňovaním toxínov, ktoré spôsobujú zápal a poškodenie výstelky. Antibiotická terapia je kľúčovým faktorom, ktorý mení flóru hrubého čreva. Infekcia sa vyskytuje predovšetkým u hospitalizovaných pacientov.

Príznaky kolitídy zahŕňajú:

• vodnatá hnačka, ktorá je zriedkavo krvavá;
• bolesť brucha;
• anorexia;
• horúčka;
• dehydratácia;
• zvýšená pravdepodobnosť perforácie hrubého čreva a peritonitídy.

U pacientov s inými ochoreniami alebo stavmi, ktoré si vyžadujú dlhodobé užívanie antibiotík, je väčšia pravdepodobnosť vysoké riziko infekcia touto chorobou. Baktérie sa nachádzajú vo výkaloch.

Akýkoľvek povrch alebo zariadenie, ktoré je kontaminované výkalmi, môže slúžiť ako rezervoár pre spóry Clostridium difficile. Spóry sa prenášajú na pacientov hlavne ručne zdravotníckych pracovníkov ktoré sa dotkli kontaminovaného povrchu alebo predmetu. Clostridium difficile môže žiť na povrchoch po dlhú dobu.

Mikrobiologická diagnostika

Vyšetrili sa výkaly a v prípade potreby aj biopsie odobraté po kolonoskopii. Diagnóza je založená na morfologických a biochemických charakteristikách. Väčšina imunologických štúdií - imunologické štúdie - imunofluorescencia a ELISA.

Liečba

Liečba primárnej infekcie C. difficile je antibiotiká, ako je metronidazol alebo vankomycín, ale nemali by sa používať pri závažných infekciách. Problém s antibiotikami používanými na liečbu primárnej infekcie C. difficile je ten, že infekcia sa vracia asi u 20 % pacientov.

U malého počtu týchto pacientov sa infekcia znova a znova vracia a môže byť dosť vyčerpávajúca. Zatiaľ čo prvý návrat infekcie C. difficile sa zvyčajne lieči tým istým antibiotikom, aké sa použilo na počiatočnú infekciu, všetky budúce infekcie by sa mali zvládnuť perorálnym vankomycínom.

Hnačka spojená s antibiotikami, kolitída súvisiaca s antibiotikami a pseudomembranózna kolitída sú súčasťou spektra ochorení, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku narušenia normálneho stavu črevnú mikroflóru. Clostridium difficile možno izolovať od časti pacientov a je pravdepodobne najčastejšou príčinou. Je to gram-pozitívna, anaeróbna baktéria tvoriaca spóry, ktorá sa bežne vyskytuje u hospitalizovaných pacientov.

Príčiny Clostridium difficile (clostridium difficile)

Asi 5 % zdravých dospelých a 20 % starších pacientov s dlhodobou starostlivosťou sú nosičmi Clostridium difficile. Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v nemocnici a vyskytuje sa vtedy, keď je normálna črevná mikroflóra zabitá antibiotickou liečbou. Môže sa vyskytnúť aj u oslabených pacientov, ktorí nedostávajú antibiotiká. Hoci príčinou môže byť takmer každé antibiotikum, na vzniku tejto komplikácie sa najčastejšie podieľajú cefalosporíny, ampicilín (+ kyselina klavulanová), amoxicilín a klindamycín.

Baktéria syntetizuje 2 cytotoxické a zápalové exotoxíny (A a B), z ktorých každý je faktorom virulencie. Nie je známe, prečo sa niektorí ľudia stávajú asymptomatickými nosičmi, zatiaľ čo iní majú fulminantnú kolitídu. Odpoveď hostiteľskej protilátky na toxín A Clostridium difficile môže hrať úlohu pri určovaní klinickej odpovede na infekciu.

Patomorfológia

Na začiatku ochorenia sa v sliznici objavujú ohniskové oblasti zápalu a ulcerácie.

V závažných prípadoch sú vredy pokryté krémovo bielymi priľnavými „pseudomembránami“, ktoré pozostávajú z fibrínu, zvyškov tkaniva a polymorfných buniek.

Symptómy a príznaky Clostridium difficile (clostridium difficile)

Asi 80 % prípadov sa vyskytuje u ľudí starších ako 65 rokov, z ktorých mnohí sú oslabení v dôsledku komorbidity. Symptómy sa zvyčajne vyvinú počas prvého týždňa antibiotickej liečby, ale môžu sa objaviť kedykoľvek v priebehu 6 týždňov po liečbe. Začiatok je často skrytý, bolesťami v podbrušku a hnačkami až hojnými a vodnatými. Prejavy môžu pripomínať ulceróznu kolitídu s krvavými hnačkami a horúčkami. Pri pseudomembranóznej kolitíde sa pozoruje aj ileus.

Diagnóza Clostridium difficile

Diagnózu je potrebné podozrievať u každého pacienta, ktorý užíva alebo nedávno užíval antibiotiká. Počas sigmoidoskopie môže byť vzhľad konečníka charakteristický: s erytémom, bielymi škvrnami alebo priľnutými pseudomembránami. Niekedy je konečník neporušený a zmeny postihujú predovšetkým proximálne hrubé črevo. Vykonáva sa rutinná biopsia.

Bakteriálna kultivácia stolice odhalí Clostridium difficile u 30 % pacientov s hnačkou spojenou s antibiotikami a u viac ako 90 % pacientov s pseudomembranóznou kolitídou. Keďže niektorí zdraví jedinci môžu byť nosičmi Clostridium difficile, na potvrdenie diagnózy je potrebný cytotoxický test na toxíny A a B. Izolácia bakteriálnej kultúry a toxínu môže byť náročná a trvá až 72 hodín.

Liečba Clostridium difficile

Antibiotikum, ktoré spôsobilo ochorenie, sa musí zastaviť a pacient by mal byť izolovaný od ostatných. V mnohých prípadoch podporná terapia s intravenózne podanie tekutiny a črevný pokoj. Pacienti s ileom, dilatáciou alebo pseudomembranóznou kolitídou by mali byť liečení antibiotikami, ktoré sú najúčinnejšie pri perorálnom podávaní. Existuje malý výber medzi metronidazolom 400 mg každých 8 hodín a vankomycínom 125 mg každých 6 hodín 7-10 dní liečby je zvyčajne účinných, ale relapsy sa vyskytujú u 5-20% pacientov, ktorí si vyžadujú druhý cyklus liečby. V najťažších prípadoch sa niekedy predpisuje intravenózny imunoglobulín. Preventívne opatrenia zahŕňajú zodpovedné používanie antibiotík a zlepšenie hygieny pacienta, umývanie rúk a dezinfekciu.

• Lactobacillus casei DN-114 001 vo fermentovanom mlieku s Lactobacillus bulgaricus A Streptococcus thermophilus 10 10 Niektoré, 2-krát denne
• Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum(špeciálne kmene) - každý 2 x 10 10 Cfu, 1 krát denne
• Saccharomyces cerevisiae(boulardii). Vek 1 rok - 2 x 10 10 Cfu denne
• Oligofruktóza - 4 g, 3 krát denne, 4 g.

Antisekrečné lieky ako príčina hnačky súvisiacej s Clostridium difficile

V súčasnosti existuje dokázaná súvislosť medzi liečbou a vývojom Clostridium difficile-súvisiaca hnačka

Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že u pacientov užívajúcich PPI na potlačenie tvorby žalúdočnej kyseliny sa výskyt hnačky spojený s infekciou Clostridium difficile, sa zvýši o 65 % (). (FDA) zverejnené 8. februára 2012, varujúce pacientov a lekárov, že používanie inhibítorov protónovej pumpy môže zvýšiť riziko Clostridium difficile- pridružená hnačka. U pacientov užívajúcich IPP a trpiacich pretrvávajúcou bolesťou by sa to malo považovať za možnú diagnózu, Clostridium difficile- pridružená hnačka.

Existuje aj súvislosť medzi terapiou a Clostridium difficile- pridružená hnačka. Navyše u pacientov, ktorí dodatočne dostávali antibiotiká, je pravdepodobnosť vzniku takejto hnačky oveľa vyššia. Počet pacientov liečených H2 blokátormi na prípad Clostridium difficile- hnačka spojená s hnačkou do 14. dňa po prepustení z nemocnice u pacientov liečených alebo neliečených antibiotikami bola 58 a 425 (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium difficile je príčinou infekcií získaných v nemocnici

Clostridium difficile Je to najviac spoločná príčina nozokomiálnych infekcií gastrointestinálny trakt. V USA tvoria až 90 % všetkých gastrointestinálnych infekcií počas pobytu v nemocnici (alebo asi 1 gastroenteritída v dôsledku nozokomiálnej infekcie clostridium difficile na 1 000 hospitalizovaných). Hlavná cesta prenosu patogénov je entero-orálna a často od pacienta rukami zdravotníckeho personálu a kontaminovanými medicínske vybavenie alebo objekty prostredia inému pacientovi.

Yu.O. Šulpekovej
MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Moderná medicína je nemysliteľná bez použitia rôznych antibakteriálnych látok. K vymenovaniu antibiotík sa však musí pristupovať opatrne, pričom treba mať na pamäti možnosť vzniku mnohých nežiaducich reakcií, z ktorých jednou je hnačka spojená s antibiotikami.

Už v 50. rokoch 20. storočia, so začiatkom rozšíreného používania antibiotík, sa vytvorila príčinná súvislosť medzi užívaním antibakteriálnych látok a vznikom hnačky. A dnes je poškodenie čriev považované za jeden z najčastejších nežiaducich účinkov antibiotickej liečby, ktorý sa najčastejšie vyvíja u oslabených pacientov.

Pojem hnačka spojená s antibiotikami zahŕňa prípady riedka stolica v období po začatí antibiotickej liečby a do 4 týždňov po vysadení antibiotika (v prípadoch, keď sú vylúčené iné príčiny jeho vývoja). V zahraničnej literatúre sa ako synonymá používajú aj pojmy „nozokomiálna kolitída“ a „kolitída spojená s antibiotikami“.

• 10-25% - pri predpisovaní amoxicilínu / klavulanátu;
• 15-20% - keď je predpísaný cefixím;
• 5-10% - pri predpisovaní ampicilínu alebo klindamycínu;
• 2-5% - pri predpisovaní cefalosporínov (okrem cefixímu) alebo makrolidov (erytromycín, klaritromycín), tetracyklínov;
• 1-2% - pri predpisovaní fluorochinolónov;
• menej ako 1% - pri predpisovaní trimetoprimu - sulfametoxazolu.

Ako dôvody pre rozvoj hnačky súvisiacej s antibiotikami v rozvinuté krajiny Deriváty penicilínu a cefalosporíny sú na prvom mieste, vzhľadom na ich široké použitie. Hnačka sa najčastejšie vyskytuje pri perorálnom podávaní antibiotík, ale jej rozvoj je možný aj pri parenterálnom a dokonca aj transvaginálnom použití.

Patogenéza

Antibakteriálne lieky môžu potlačiť rast nielen patogénne mikroorganizmy, ale aj symbiontná mikroflóra obývajúca gastrointestinálny trakt.

Symbiotická mikroflóra obývajúca lúmen gastrointestinálneho traktu produkuje látky s antibakteriálnou aktivitou (najmä bakteriocíny a mastné kyseliny s krátkym reťazcom - mliečna, octová, maslová), ktoré zabraňujú zavlečeniu patogénnych mikroorganizmov a nadmernému rastu, rozvoju oportúnnej flóry . Najvýraznejšie antagonistické vlastnosti vykazujú bifidobaktérie a laktobacily, enterokoky a Escherichia coli. Pri narušení prirodzenej obranyschopnosti čriev vznikajú podmienky pre premnoženie oportúnnej flóry.

Keď hovoríme o hnačke spojenej s antibiotikami, z praktického hľadiska je dôležité rozlišovať medzi jej idiopatickým variantom a hnačkou spôsobenou mikroorganizmom Clostridium difficile.

Idiopatická hnačka spojená s antibiotikami. Patogenetické mechanizmy vývoja idiopatickej hnačky súvisiacej s antibiotikami zostávajú nedostatočne pochopené. Predpokladá sa, že na jeho vývoji sa podieľajú rôzne faktory.

Pri predpisovaní antibiotík obsahujúcich kyselinu klavulanovú sa môže vyvinúť hnačka v dôsledku stimulácie intestinálnej motility (to znamená, že v takýchto prípadoch je hnačka hyperkinetickej povahy).

Pri predpisovaní cefoperazónu a cefixímu je vývoj hyperosmolárnej hnačky pravdepodobne spôsobený neúplnou absorpciou týchto antibiotík z črevného lúmenu.

Najpravdepodobnejšie však univerzálne patogenetický mechanizmus sa zdá, že ide o rozvoj idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami negatívny vplyv antibakteriálne látky na mikroflóru obývajúcu lumen gastrointestinálneho traktu. Porušenie zloženia črevnej mikroflóry je sprevádzané reťazcom patogenetických dejov vedúcich k narušeniu funkcie čreva. Názov „idiopatický“ zdôrazňuje, že v tomto stave vo väčšine prípadov nie je možné identifikovať konkrétny patogén, spôsobujúce rozvoj hnačka. Za možné etiologické faktory sa považujú Clostridium perfrigens, baktérie rodu Salmonella, ktoré je možné izolovať v 2–3 % prípadov, stafylokok, Proteus, enterokok a kvasinkové huby. Patogénna úloha húb pri hnačke spojenej s antibiotikami však zostáva predmetom diskusie.

Ďalším dôležitým dôsledkom poruchy zloženia črevnej mikroflóry je zmena enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín. Normálne sa primárne (konjugované) žlčové kyseliny dostávajú do lúmenu tenkého čreva, kde pod vplyvom zmenenej mikroflóry prechádzajú nadmernou dekonjugáciou. Zvýšené množstvo dekonjugovaných žlčových kyselín vstupuje do lúmenu hrubého čreva a stimuluje sekréciu chloridov a vody (vzniká sekrečná hnačka).

Klinický obraz

Riziko vzniku idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami závisí od dávky použitého lieku. Príznaky nemajú žiadne špecifické znaky. Spravidla dochádza k miernemu oslabeniu stolice.

Choroba spravidla prebieha bez zvýšenia telesnej teploty a leukocytózy v krvi a nie je sprevádzaná výskytom patologických nečistôt vo výkaloch (krv a leukocyty). Pri endoskopickom vyšetrení sa nezistia zápalové zmeny na sliznici hrubého čreva. Idiopatická hnačka spojená s antibiotikami spravidla nevedie k rozvoju komplikácií.

Liečba

Hlavným princípom liečby idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami je zrušenie antibakteriálneho lieku alebo zníženie jeho dávky (v prípade potreby pokračovať v liečbe). Ak je to potrebné, predpíšte lieky proti hnačke (loperamid, diosmektit, antacidá obsahujúce hliník), ako aj prostriedky na korekciu dehydratácie.

Vhodné je predpisovať si probiotické prípravky, ktoré pomáhajú obnoviť normálnu črevnú mikroflóru (pozri nižšie).

Hnačka spôsobená mikroorganizmom Clostridium difficile

Izolácia tejto formy hnačky spojenej s antibiotikami je odôvodnená jej osobitným klinickým významom.

Najzávažnejšie akútne zápalové ochorenie čriev spôsobené mikroorganizmom Clostridium difficile a zvyčajne spojené s užívaním antibiotík sa nazýva pseudomembranózna kolitída. Príčinou pseudomembranóznej kolitídy v takmer 100% prípadov je infekcia Clostridium difficile.

Clostridium difficile je obligátna anaeróbna gram-pozitívna baktéria tvoriaca spóry, ktorá je prirodzene odolná voči väčšine antibiotík. Clostridium difficile je schopné dlho byť uložené v životné prostredie. Jeho spóry sú odolné voči tepelnému spracovaniu. Tento mikroorganizmus prvýkrát opísali v roku 1935 americkí mikrobiológovia Hall a O'Tool pri štúdiu črevnej mikroflóry novorodencov a pôvodne sa nepovažoval za patogénny mikroorganizmus. Špecifický názov "difficile" ("ťažký") zdôrazňuje náročnosť izolácie tohto mikroorganizmu kultúrnou metódou.

V roku 1977 Larson a spol. izolovaný z výkalov pacientov s ťažkou formou hnačky spojenej s antibiotikami - pseudomembranózna kolitída - toxín, ktorý má cytopatický účinok v tkanivovej kultúre. O niečo neskôr bol zistený patogén produkujúci tento toxín: ukázalo sa, že ide o Clostridium difficile.

Frekvencia asymptomatického prenosu Clostridium difficile u novorodencov je 50%, medzi dospelou populáciou - 3-15%, zatiaľ čo jeho populácia v normálnej črevnej mikroflóre zdravého dospelého človeka nepresahuje 0,01-0,001%. Výrazne sa zvyšuje (až o 15–40 %) pri užívaní antibiotík, ktoré inhibujú rast kmeňov črevnej flóry, ktoré normálne potláčajú vitálnu aktivitu Clostridium difficile (predovšetkým klindamycín, ampicilín, cefalosporíny).

Clostridium difficile produkuje 4 toxíny v lúmene čreva. Invázia mikroorganizmu do črevnej sliznice nie je pozorovaná.

Enterotoxíny A a B hrajú hlavnú úlohu pri vzniku zmien v črevách. Toxín ​​A má sekrečné a prozápalové účinky; je schopný aktivovať bunky zapojené do zápalu, spôsobiť uvoľnenie zápalových mediátorov a substancie P, degranuláciu žírnych buniek a stimulovať chemotaxiu polymorfonukleárnych leukocytov. Toxín ​​B vykazuje vlastnosti cytotoxínu a má škodlivý účinok na kolonocyty a mezenchymálne bunky. To je sprevádzané dezagregáciou aktínu a narušením medzibunkových kontaktov.

Prozápalový a dezagregačný účinok toxínov A a B vedie k výraznému zvýšeniu priepustnosti črevnej sliznice.

Je zaujímavé, že závažnosť infekcie priamo nesúvisí s toxigenitou rôznych kmeňov patogénu. Nosiči C. difficile môžu vykazovať významné hladiny toxínov v stolici bez vzniku klinických symptómov. Niektoré antibiotiká, najmä linkomycín, klindamycín, ampicilín, stimulujú produkciu toxínov A a B u asymptomatických nosičov C. difficile bez zvýšenia celkovej populácie mikroorganizmu.

Pre rozvoj hnačky spôsobenej infekciou C. difficile je nevyhnutná prítomnosť takzvaných predisponujúcich alebo spúšťacích faktorov. Týmto faktorom sú v prevažnej väčšine prípadov antibiotiká (predovšetkým linkomycín a klindamycín). Úloha antibiotík v patogenéze hnačky sa redukuje na potlačenie normálnej črevnej mikroflóry, najmä prudký pokles počtu netoxických klostrídií a vytvorenie podmienok pre premnoženie oportúnneho mikroorganizmu Clostridium difficile. Uvádza sa, že dokonca aj jedna dávka antibiotika môže vyvolať rozvoj tohto ochorenia.

Hnačka spôsobená infekciou C. difficile sa však môže vyvinúť bez antibiotickej liečby za iných podmienok, pri ktorých dochádza k narušeniu normálnej črevnej mikrobiálnej biocenózy:

• v starobe;
• s urémiou;
• s vrodenými a získanými imunodeficienciami (vrátane na pozadí hematologických ochorení, užívania cytostatických liekov a imunosupresív);
• pri črevná obštrukcia;
• na pozadí chronických zápalové ochoreniačrevá (nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba);
• na pozadí ischemickej kolitídy;
• na pozadí srdcového zlyhania, v prípade porúch krvného zásobovania čriev (vrátane šokových stavov);
• na pozadí stafylokokovej infekcie.

Riziko vzniku pseudomembranóznej kolitídy je obzvlášť vysoké po operácii orgánov brušná dutina. Pri aktívnom používaní laxatív bol hlásený vývoj pseudomembranóznej kolitídy.

Miesto predisponujúcich faktorov v patogenéze infekcie C. difficile možno zrejme definovať takto: „vplyv predisponujúcich faktorov → inhibícia normálnej mikroflóry → rast populácie C. difficile → produkcia toxínov A a B → poškodenie hrubého čreva sliznica.“

Väčšina prípadov hnačky spôsobenej C. difficile je hnačka získaná v nemocnici. Ďalšími faktormi nozokomiálneho šírenia infekcie C. difficile sú fekálno-orálna infekcia (prenos zdravotnícky personál alebo kontakt medzi pacientmi). Infekcia počas endoskopického vyšetrenia je tiež možná.

Prejavy infekcie C. difficile siahajú od asymptomatického nosičstva až po ťažké formy enterokolitídy, ktoré sa nazývajú pseudomembranózna kolitída. Prevalencia infekcie C. difficile sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2,7 do 10 % medzi pacientmi v nemocnici(v závislosti od povahy ochorení pozadia).

U 35 % pacientov s pseudomembranóznou kolitídou je lokalizácia zápalových zmien obmedzená na hrubé črevo, v ostatných prípadoch v patologický proces Zapojené je aj tenké črevo. Prevládajúce poškodenie hrubého čreva možno zrejme vysvetliť skutočnosťou, že toto je primárny biotop anaeróbnych klostrídií.

Klinické prejavy sa môžu rozvinúť počas užívania antibiotika (zvyčajne od 4. do 9. dňa, minimálna doba je o niekoľko hodín neskôr), ako aj po výraznom období (až 6-10 týždňov) po ukončení jeho užívania. Na rozdiel od idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami, riziko vzniku pseudomembranóznej kolitídy nezávisí od dávky antibiotika.

Začiatok pseudomembranóznej kolitídy je charakterizovaný rozvojom profúznej vodnatej hnačky (s frekvenciou stolice až 15–30-krát denne), často zmiešanej s krvou, hlienom a hnisom. Spravidla sa vyskytuje horúčka (dosahujúca až 38,5–40 ° C), stredne silné alebo intenzívne bolesti brucha kŕčovitého alebo stáleho charakteru. V krvi sa pozoruje neutrofilná leukocytóza (10–20 x 10 9 / l), v niektorých prípadoch sa pozoruje leukemoidná reakcia. Pri silnej exsudácii a výraznej strate bielkovín vo výkaloch sa vyvíja hypoalbuminémia a edém.

Boli opísané prípady rozvoja reaktívnej polyartritídy zahŕňajúcej veľké kĺby.

Komplikácie pseudomembranóznej kolitídy zahŕňajú: dehydratáciu a poruchy elektrolytov, rozvoj hypovolemického šoku, toxického megakolónu, hypoalbuminémie a edému až po anasarku. Zriedkavé komplikácie zahŕňajú perforáciu hrubého čreva, črevné krvácanie, rozvoj peritonitídy, sepsa. Na diagnostiku sepsy je predpokladom identifikácia pretrvávajúcej bakteriémie v prítomnosti klinické príznaky systémová zápalová reakcia: telesná teplota nad 38 °C alebo pod 36 °C; srdcová frekvencia nad 90 úderov. za minútu; rýchlosť dýchania nad 20 za minútu alebo PaCO2 menej ako 32 mm Hg; počet leukocytov v krvi je viac ako 12x10 9 /l alebo menej ako 4x10 9 /l alebo počet nezrelých foriem presahuje 10%. Je extrémne zriedkavé pozorovať prudký priebeh pseudomembranóznej kolitídy, pripomínajúcej choleru, v týchto prípadoch sa v priebehu niekoľkých hodín rozvinie ťažká dehydratácia.

Ak sa nelieči, úmrtnosť na pseudomembranóznu kolitídu dosahuje 15–30 %.

U pacientov, ktorí potrebujú pokračovať v antibiotickej liečbe na liečbu základného ochorenia, sa recidívy hnačky pozorujú v 5–50 % prípadov a pri opätovnom použití „vinníka“ antibiotika sa frekvencia opakovaných záchvatov zvýši na 80 %.

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy je založený na 4 hlavných vlastnostiach:

• výskyt hnačky po užití antibiotík;
• identifikácia charakteristických makroskopických zmien v hrubom čreve;
• zvláštny mikroskopický obraz;
• dôkaz etiologickej úlohy C. difficile.

Zobrazovacie metódy zahŕňajú kolonoskopiu a počítačovú tomografiu. Kolonoskopia vám umožňuje identifikovať pomerne špecifické makroskopické zmeny v hrubom čreve (predovšetkým konečník a sigmoid): prítomnosť pseudomembrán pozostávajúcich z nekrotického epitelu impregnovaného fibrínom. Pseudomembrány na sliznici čreva sa nachádzajú pri stredne ťažkých a ťažkých formách pseudomembranóznej kolitídy a majú vzhľad žltkasto-zelenkastých plakov, mäkkých, ale pevne spojených s podložnými tkanivami, s priemerom od niekoľkých mm do niekoľkých cm, na mierne vyvýšenom podklade . V mieste roztrhnutých membrán sa môžu nachádzať vredy. Sliznica medzi membránami vyzerá nezmenená. Tvorba takýchto pseudomembrán je pomerne špecifickým znakom pseudomembranóznej kolitídy a môže slúžiť ako diferenciálny diagnostický rozdiel od nešpecifickej ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a ischemickej kolitídy.

Mikroskopické vyšetrenie odhalí, že pseudomembrána obsahuje nekrotický epitel, bohatý bunkový infiltrát a hlien. V membráne sa množia mikroorganizmy. Plnokrvné cievy sú viditeľné v spodnej neporušenej sliznici a submukóze.

Pri ľahších formách ochorenia môžu byť zmeny na sliznici obmedzené len na rozvoj katarálnych zmien v podobe plejády a opuchu sliznice, jej zrnitosti.

O Počítačová tomografia možno zistiť zhrubnutie steny hrubého čreva a prítomnosť zápalového výpotku v brušnej dutine.

Použitie metód na preukázanie etiologickej úlohy C. difficile sa javí ako najprísnejší a najpresnejší prístup k diagnostike hnačky súvisiacej s antibiotikami spôsobenej týmto mikroorganizmom.

Bakteriologické štúdium anaeróbnej časti fekálnych mikroorganizmov je nedostupné, nákladné a nevyhovuje klinickým potrebám, pretože trvá niekoľko dní. Okrem toho je špecifickosť kultivačnej metódy nízka v dôsledku rozšírenej prevalencie asymptomatického prenášania tohto mikroorganizmu medzi pacientmi v nemocnici a pacientmi užívajúcimi antibiotiká.

Preto sa detekcia toxínov produkovaných C. difficile v stolici pacientov považuje za metódu voľby. Bola navrhnutá vysoko citlivá a špecifická metóda na detekciu toxínu B pomocou tkanivovej kultúry. V tomto prípade je možné kvantifikovať cytotoxický účinok fekálneho filtrátu pacienta na tkanivovú kultúru. Využitie tejto metódy však nie je ekonomicky rentabilné, používa sa len v niekoľkých laboratóriách.

Latexový aglutinačný test na detekciu toxínu A C. difficile umožňuje určiť prítomnosť toxínu A vo výkaloch za menej ako 1 hodinu. Senzitivita metódy je asi 80 %, špecificita viac ako 86 %.

Od začiatku 90. rokov 20. storočia väčšina laboratórií používa na detekciu toxínu A alebo toxínov A a B enzýmový imunotest, čo zvyšuje diagnostickú informáciu. Výhodou metódy je jednoduchosť a rýchlosť realizácie. Citlivosť je 63-89%, špecifickosť je 95-100%.

Liečba hnačky spojenej s antibiotikami v dôsledku infekcie Clostridium difficile

Keďže hnačka spojená s antibiotikami spôsobená mikroorganizmom C. difficile môže byť klasifikovaná ako infekčná hnačka, keď je táto diagnóza stanovená, je vhodné pacienta izolovať, aby sa predišlo infekcii iných.

Zrušenie je podmienkou antibakteriálne činidločo spôsobilo hnačku. V mnohých prípadoch už toto opatrenie vedie k úľave od príznakov ochorenia.

Pri absencii účinku a pri ťažkej klostrídiovej kolitíde je potrebná aktívna taktika liečby.

Menovaný antibakteriálne lieky(vankomycín alebo metronidazol), ktoré potláčajú rast populácie C. difficile.

Vankomycín sa zle absorbuje z črevného lúmenu a tu sa jeho antibakteriálny účinok uskutočňuje s maximálnou účinnosťou. Liečivo je predpísané na 0,125-0,5 g 4-krát denne. Liečba pokračuje 7-14 dní. Účinnosť vankomycínu je 95 – 100 %: vo väčšine prípadov infekcie C. difficile, keď je vankomycín predpísaný, horúčka zmizne po 24 – 48 hodinách a hnačka ustane do 4 – 5 dní. Ak je vankomycín neúčinný, mali by ste zvážiť iný možný dôvod hnačka, najmä nástup ulceróznej kolitídy.

Alternatívou k vankomycínu je metronidazol, ktorý má porovnateľnú účinnosť ako vankomycín. Výhodou metronidazolu je výrazne nižšia cena a žiadne riziko selekcie enterokokov rezistentných na vankomycín. Metronidazol sa predpisuje perorálne v dávke 0,25 g 4-krát denne alebo 0,5 mg 2-3-krát denne počas 7-14 dní.

Ďalším antibiotikom účinným pri pseudomembranóznej kolitíde je bacitracín, ktorý patrí do triedy polypeptidových antibiotík. Predpisuje sa 25 000 IU perorálne 4-krát denne. Bacitracín sa prakticky neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu, a preto sa v hrubom čreve vytvára vysoká koncentrácia liečiva. Vysoká cena Tento liek, frekvencia vedľajších účinkov obmedzuje jeho použitie.

Ak nie je možné podávať tieto antibakteriálne lieky perorálne (ak je stav pacienta mimoriadne vážny, dynamická črevná obštrukcia), metronidazol sa podáva intravenózne v dávke 500 mg každých 6 hodín; Vankomycín sa podáva až do 2 g denne cez enterickú alebo rektálnu sondu.

Ak sú príznaky dehydratácie, predpíšte infúzna terapia na úpravu rovnováhy vody a elektrolytov.

Na absorpciu a odstránenie klostrídiových toxínov a mikrobiálnych teliesok z črevného lúmenu sa odporúča predpisovať enterosorbenty a lieky, ktoré znižujú adhéziu mikroorganizmov na kolonocyty (diosmektit).

Použitie antidiaroík a antispazmikík je kontraindikované kvôli riziku vzniku závažnej komplikácie - toxického megakolónu.

U 0,4 % pacientov s najťažšími formami pseudomembranóznej kolitídy sa napriek prebiehajúcej etiotropnej a patogenetickej liečbe stav progresívne zhoršuje a vzniká potreba kolektómie.

Liečba opakovaných infekcií Clostridium difficile sa uskutočňuje podľa schémy: vankomycín alebo metronidazol per os počas 10-14 dní, potom: cholestyramín 4 g 3-krát denne v kombinácii s laktobakterínom 1 g 4-krát denne počas 3-4 týždňov. a vankomycín 125 mg každý druhý deň počas 3 týždňov.

Na prevenciu recidív je indikované podávanie liečivých kvasiniek Saccharomyces boulardii 250 mg 2-krát denne počas 4 týždňov.

Porovnávacie charakteristiky klinických znakov idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami a hnačky spojenej s antibiotikami v dôsledku infekcie C. difficile a liečebných prístupov sú uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1.
Porovnávacie charakteristiky idiopatickej hnačky spojenej s antibiotikami a hnačky spojenej s infekciou C. difficile

Možnosť použitia probiotík pri prevencii a liečbe hnačky spojenej s antibiotikami

V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje štúdiu účinnosti rôznych liekov triedy probiotík, ktoré zahŕňajú zástupcov hlavnej črevnej mikroflóry.

Terapeutický účinok probiotík sa vysvetľuje tým, že mikroorganizmy, ktoré ich tvoria, nahrádzajú funkcie vlastnej normálnej črevnej mikroflóry v čreve:

• vytvárať nepriaznivé podmienky pre reprodukciu a aktivitu patogénnych mikroorganizmov v dôsledku produkcie kyseliny mliečnej a bakteriocínov;
• podieľať sa na syntéze vitamínov B1, B2, B3, B6, B12, H (biotín), PP, kyseliny listovej, vitamínov K a E, kyseliny askorbovej;
• vytvárať priaznivé podmienky pre vstrebávanie železa, vápnika, vitamínu D (v dôsledku tvorby kyseliny mliečnej a poklesu pH);
• laktobacily a enterokoky v tenké črevo vykonávať enzymatické štiepenie bielkovín, tukov a komplexných sacharidov (vrátane nedostatku laktázy);
• vylučujú enzýmy, ktoré uľahčujú trávenie bielkovín u dojčiat (fosfoproteínfosfatáza bifidobaktérií sa podieľa na metabolizme mliečneho kazeínu);
• bifidum baktérie v hrubom čreve rozkladajú nevstrebateľné zložky potravy (sacharidy a bielkoviny);
• podieľajú sa na metabolizme bilirubínu a žlčových kyselín (tvorba stercobilínu, koprosterolu, deoxycholovej a litocholovej kyseliny; podporujú reabsorpciu žlčových kyselín).

Náročnosť organizácie hodnotenia účinku a porovnávania účinkov rôznych probiotík spočíva v tom, že v súčasnosti neexistujú žiadne farmakokinetické modely na štúdium zložitých biologických látok u ľudí, ktoré pozostávajú zo zložiek s rôznou molekulovou hmotnosťou a nevstupujú do systémového obehu.

Pre niektoré terapeutické mikroorganizmy sa však získali presvedčivé dôkazy na prevenciu a liečbu hnačky spojenej s antibiotikami.

1. Saccharomyces boulardii v dávke 1 g/deň. zabraňuje rozvoju hnačky spojenej s antibiotikami u pacientov, ktorí dostávajú umelú výživu cez katéter; zabraňujú tiež recidívam infekcie Clostridium difficile.
2. Podávanie Lactobacillus GG vedie k významnému zníženiu závažnosti hnačky.
3. Saccharomyces boulardii v kombinácii s Enterococcus faecium alebo Enterococcus faecium SF68 sa ukázali ako účinné látky pri prevencii hnačky spojenej s antibiotikami.
4. Enterococcus faecium (109 CFU/deň) znižuje výskyt hnačky súvisiacej s antibiotikami z 27 % na 9 %.
5. Bifidobacterium longum (109 CFU/deň) zabraňuje poruchám gastrointestinálneho traktu spojeným s erytromycínom.
6. V porovnávacom hodnotení účinnosti Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: všetky probiotiká boli v prevencii hnačky súvisiacej s antibiotikami účinnejšie ako placebo.

Linex možno odporučiť ako probiotikum na prevenciu vzniku hnačky spojenej s antibiotikami a na obnovenie funkcie čriev po vysadení antibakteriálneho lieku. Liečivo obsahuje kombináciu živých lyofilizovaných baktérií mliečneho kvasenia - zástupcov prirodzenej mikroflóry z rôzne oddeleniačrevá: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Na zahrnutie do prípravku boli vybrané kmene, ktoré sú rezistentné voči väčšine antibiotík a chemoterapeutických činidiel a schopné ďalšej reprodukcie počas niekoľkých generácií, dokonca aj v podmienkach antibiotickej terapie. Špeciálne štúdie ukázali, že nedochádza k prenosu rezistencie z týchto mikróbov na iných črevných obyvateľov. Zloženie Linexu možno opísať ako „fyziologické“, pretože kombinácia zahŕňa druhy mikróbov patriacich do tried hlavných obyvateľov čreva a zohrávajúcich najdôležitejšiu úlohu pri produkcii krátkych reťazcov. mastné kyseliny, zabezpečujúci trofizmus epitelu, antagonizmus voči podmienene patogénnej a patogénnej mikroflóre. Vďaka zahrnutiu streptokoka kyseliny mliečnej (Enterococcus faecium), ktorý má vysokú enzymatickú aktivitu, v Linexe sa účinok lieku rozširuje aj na horné častičrevá.

Linex je dostupný vo forme kapsúl obsahujúcich najmenej 1,2x107 CFU živých lyofilizovaných baktérií. Všetky tri kmene baktérií Linex sú odolné voči agresívnemu prostrediu žalúdka, čo im umožňuje ľahko sa dostať do všetkých častí čreva bez straty biologickej aktivity. Pri použití u detí nízky vek Obsah kapsuly je možné rozriediť v malom množstve mlieka alebo inej tekutiny.

Kontraindikáciou používania Linexu je precitlivenosť na zložky lieku. Neexistujú žiadne správy o predávkovaní Linexom. Neboli hlásené žiadne vedľajšie účinky. Štúdie preukázali absenciu teratogénneho účinku lyofilizovaných baktérií. Žiadne správy o vedľajšie účinky používanie Linexu počas tehotenstva a laktácie.

Nechcené liekové interakcie Linux nie sú označené. Liečivo sa môže používať súčasne s antibiotikami a chemoterapeutikami.

Zoznam referencií nájdete na webovej stránke rmj.ru

anonym, Žena, 28 rokov

Dobré popoludnie, drahý doktor! Prosím, pomôžte mi vyriešiť dilemu. Trpím kolitídou nešpecifikovanej etiológie, terminálnou ileitídou nešpecifikovanej etiológie, endoskopický dôkaz CD sa zatiaľ chvalabohu nenašiel. Pankreatitída sa zhoršuje na 5-ASA, neustále liečim SIBO, lokálne črevné AB - alfa-normix a enterofuril. Hnačka nie je, len kolikové kŕče a hrčanie na ľavom a pravom boku, striedavo, niekedy spolu. Posledný cyklus alfa-normix na 7 dní a po ňom ihneď enterofuril na 7 dní bol vykonaný v apríli 2016, pred týmto kurzom som testoval výkaly na dysbakteriózu - klostrídie boli normálne. Trpel som kŕčovými bolesťami brucha a kolikou - diagnostikovali IBS. Naďalej ma však sužujú koliky a kŕče, dunenie a ťahavé-rezavé-spastické bolesti v bruchu. Po skúšobnej mesačnej kúre Pentasy sa pankreatitída zhoršila, gastritída bola liečená PPI a teraz som aj na PPI - Pariet a De-Nol. Odporučili urobiť test na toxíny klostrídia - vyšiel pozitívne. Odporúčali kúru flagyl 500 mg - 3x denne 7 dní, potom alpha-normix 2 tablety - 2x denne 7 dní, potom rioflora-balance 2 týždne. Otázka: 1. Mám sezónnu exacerbáciu sennej nádchy, svrbenie očí a nádchu, Flagyl (nikdy som ho neskúšal) je veľmi toxický, môžem sa obmedziť len na alfa-normix a v akom dávkovaní a trvaní? Znášam to dobre. 2. M.b., že v teste na dysbaktériu sú klostrídie v norme (apríl 2016), ale teraz sú klostrídiové toxíny v stolici pozitívne? Sú to rôzne testy? aký je ich rozdiel? Možno som to vzal do KDL Ekb. Musím to znova odobrať v nejakom inom laboratóriu? Môže vaginálny hlien a/alebo užívanie de-Nolu ovplyvniť výsledok testu? Ale napodiv je táto analýza veľmi drahá, možno 1500 rubľov. Sú v ECB na báze štátnych nemocníc laboratóriá, kde sa tento výskum vykonáva? Vopred ďakujem za odpoveď, pretože... Mám sennú nádchu a bolesti v črevách, ale neviem sa rozhodnúť, ktorú kúru AB začať... kvôli sprievodným chorobám spojeným s pankreatitídou a alergiami.

Ahoj! Z toho, čo bolo napísané vyššie, nie je jasné poradie diagnóz, diagnostický účel a liečba (Chronická kolitída, IBS, SIBO). Je lepšie priložiť najnovšiu kolonoskopickú správu (FCS), stolicu atď. Clostridium difficile je súčasťou normálnej mikroflóry gastrointestinálneho traktu (obýva prevažne hrubé črevo, ale možno ho nájsť aj v tenkom čreve a ústna dutina, ženský pohlavný trakt, niekedy koža). Množstvo Clostridium difficile v normálnej črevnej mikroflóre zdravého dospelého človeka nepresahuje 0,01–0,001 %. Pri užívaní antibiotík sa toto číslo môže zvýšiť na 15–40 %. Je to spôsobené tým, že antibiotiká potláčajú patogénnu aj normálnu črevnú mikroflóru, ktorá normálnych podmienkach zabraňuje množeniu patogénnych a podmienene patogénnych mikroorganizmov. V dôsledku účinku antibiotík na normálnu mikroflóru je počet rezistentných na antibiotiká lieky patogénnych a oportúnnych mikróbov (vrátane Clostridium difficile) v ľudskom tele sa môže výrazne zvýšiť. Príčinou môže byť takmer akékoľvek antimikrobiálne činidlo, ale výskyt ochorenia výrazne závisí od typu antibiotika. Hlavné škodlivé faktory Ľudské telo pri ochoreniach spôsobených Clostridium difficile sú prítomné toxíny A a B. Nie všetky kmene produkujú tieto toxíny. Na zistenie infekcie toxigénnymi kmeňmi Clostridium difficile sa vykoná test stolice na prítomnosť toxínov A a B. Za normálnych okolností by výsledky testu mali byť negatívne. Testy stolice na dysbakteriózu a klostrídiové toxíny sa musia robiť súčasne, pretože zloženie črevnej mikroflóry sa môže zmeniť. Liečba zahŕňa terapiu metronidazolom (Flagyl), na ktorý je citlivá väčšina kmeňov Clostridium difficile. Užívanie liekov proti hnačke a spazmolytiká nie je povolené. Účinné probiotikum je také, ktoré obsahuje lyofilizované kvasinkové huby Saccharomyces boulardi, ktoré majú priamy antimikrobiálny účinok nielen proti Clostridium difficile. Na obnovenie črevnej mikroflóry po vysadení antibiotika (vankomycín alebo) sa používajú lieky obsahujúce kmene zástupcov prirodzenej mikroflóry: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium a iné (Linex, Bifiform a i.). Nemám informácie o diagnostike v EKB. S pozdravom doktor Reznik!