Zmeny v segmente ST počas ischémie. Posun segmentu S-T smerom nadol Elevácia EKG prvého segmentu v prekordiálnych zvodoch

18.09.2020

Hodnotenie elevácie alebo depresie ST segmentu Normálne je segment ST umiestnený na izolíne. Normálna výška segmentu:

vedie z končatín do 1 mm,
V1-V2 do 3 mm,
V5-V6 do 2 mm.

depresia segmentu ST:

Normálne zvody končatín do 0,5 mm
V1-V2 ≥ 0,5 mm – odchýlka od normy

Elevácia ST segmentu
↓
Vedie končatiny	Hrudník vedie
Elevácia ST ≥ 1 mm v ≥ 2 susediacich zvodoch	ST elevácia ≥ 2 mm v ≥ 2 zvodoch
↓
Akútny infarkt myokardu (možný infarkt s výskytom Q vlny)

depresia segmentu ST ≥1,5 mm v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch
↓
Test na troponín a/alebo MV CPK a/alebo myoglobín
↓
Áno	Nie
↓	↓
Infarkt myokardu bez Q vlny	Ischémia myokardu

Odlišná diagnóza pri zmene segmentu ST: 1. Štandardná možnosť:

Izolovaná elevácia bodu J (fenomén skorej repolarizácie): posunutie segmentu ST v bode J o 1-4 mm nad izolínu. Konkávne posunutie segmentu ST smerom nahor v tvare háčika v kombinácii s vysokými symetrickými vlnami T, prevažne vo zvodoch V2-V4.
Izolovaná depresia bodu J: elevácia segmentu ST v bode J smerom nahor, zistená u zjavne zdravého človeka.
RSR' vo vedení V1:

normálne trvanie komplexu RSR;
amplitúda prvej vlny R<8 мм в отведении V1;
amplitúda R`<6 мм;
R/S<1 во всех правых грудных отведениях.

Zachovanie juvenilného tvaru vlny T: Inverzia vlny T vo zvodoch V1 a V2 u zjavne zdravého dospelého.

2. Zmeny segmentu ST alebo vlny T podozrivé z akútneho alebo subakútneho infarktu myokardu alebo aneuryzmy ľavej komory:

Horizontálna alebo konkávna elevácia s inverziou vlny T alebo bez nej.
Horizontálna depresia ST v kombinácii s vysokými vlnami T vo zvodoch V1-V2 (označuje poškodenie zadnej steny)

3. Zmeny v ST segmente a (alebo) T vlne, v prítomnosti príznakov akútneho IM, podozrivé z recipročných zmien alebo ischémie myokardu:

horizontálny alebo dolný posun ST so zmenami vlny T alebo bez nich vo zvodoch oproti tým, v ktorých je elevácia segmentu ST.

4. Zmeny v ST segmente a (alebo) T vlne, pri absencii známok akútneho IM, podozrivé z ischémie myokardu:

horizontálna alebo dolná depresia ST s inverziou vlny T alebo bez nej v neprítomnosti elevácie segmentu ST.

5. Zmeny v segmente ST a (alebo) vlny T spojené s hypertrofiou komorového myokardu:

Pri hypertrofii ľavej komory - depresia ST segmentu konvexného tvaru s inverziou vlny T vo V4-V6, často v horizontálnej polohe EOS - vo zvodoch I, aVL a vo vertikálnej polohe - II, III, aVF
Pri hypertrofii pravej komory dochádza k depresii ST segmentu konvexného tvaru s inverziou vlny T vo V1-V3.

6. Zmeny v segmente ST a (alebo) vlny T spojené s poruchami intraventrikulárneho vedenia: QRS ≥ 120 ms +

Pri blokáde LBP dochádza k depresii segmentu ST a inverzii vlny T vo V4-V6.
Pri blokáde PNPG dochádza k depresii segmentu ST a inverzii vlny T vo V1-V3.

7. Zmeny v ST segmente a (alebo) T vlne, podozrivé z raného štádia akútnej perikarditídy: Difúzna elevácia ST segmentu konkávneho tvaru. Dá sa pozorovať vo všetkých zvodoch okrem aVR, ale častejšie v I, II, V5-V6. Neprítomnosť recipročných zmien a súčasná inverzia vlny T je charakteristickým znakom IM. Vlna T zostáva v súlade s posunom ST charakteristickým pre skorú perikarditídu. 8. TELA 9. Akútna myokarditída 10. HCM 11. Zneužívanie kokaínu 12. Nešpecifickézmeny v ST segmente a (alebo) T vlne:

mierna depresia ST segmentu alebo izolovaná inverzia T vlny alebo iné poruchy, ktoré nie sú spôsobené špecifickou patológiou.

Dynamika EKG segmentu počas infarktu myokardu:

ST depresia – ischémia
ST elevácia – škodový prúd
Q vlna – nekróza (infarkt)

Na opis infarktu myokardu sa používajú dva pojmy:

Akútny IM s eleváciou ST segmentu
Akútny IM s depresiou ST segmentu

Kritériá diagnózy pre akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu (pravdepodobný infarkt Q-vlny):

Patologická elevácia ST segmentu ≥ 1 mm v dvoch alebo viacerých susedných končatinových zvodoch
Patologická elevácia ST segmentu ≥ 2 mm v dvoch alebo viacerých prekordiálnych zvodoch
Vysoké vlny R vo zvodoch V1 a V2 v kombinácii s eleváciou segmentu ST v II, III, aVF alebo V 4R môžu naznačovať pridružený infarkt zadnej steny. Infarkt zadnej steny je prakticky vždy sprevádzaný infarktom dolnej steny alebo pravej komory. Zadný IM sa musí potvrdiť enzýmami.

Ďalšie znaky potvrdzujúce MI:

Prítomnosť recipročnej depresie. Pomáha potvrdiť diagnózu IM, ale sama o sebe nemá diagnostickú hodnotu. Toto znamenie je mimoriadne dôležité, pretože Elevácia ST segmentu môže byť normálna, ak nie je sprevádzaná recipročnou depresiou ST. Pri akútnej perikarditíde sa depresia ST segmentu vyskytuje len vo zvode aVR a niekedy vo zvode V1.
Výskyt vĺn Q. Tieto vlny sú plne evidentné 2-12 hodín po nástupe klinických príznakov.
Pokles amplitúdy R vĺn vo zvodoch V2-V4, t.j. Slabý vzostup vlny R, najmä ak je vlna R prítomná vo zvodoch V1 alebo V2 a mizne alebo klesá vo V3 alebo V4.
Dynamika ST a T sa pozoruje do 10-30 hodín od začiatku srdcového infarktu

Kritériá na diagnostiku akútneho IM s depresiou segmentu ST (pravdepodobný infarkt Q vlny): U pacienta s nepríjemným pocitom na hrudníku umožňuje depresia ST segmentu ≥ 1,5 mm v dvoch alebo viacerých zvodoch, ako aj patologické hladiny troponínu a/alebo CK MB a/alebo myoglobínu diagnózu IM bez prítomnosti vlny Q . Ischémia myokardu Depresia segmentu ST indikujúca ischémiu musí spĺňať nasledujúce kritériá:

Hĺbka > 1 mm.
Prítomný v dvoch alebo viacerých zvodoch.
Vyskytuje sa v dvoch alebo viacerých po sebe idúcich komplexoch QRS.
Tvar je vodorovný alebo šikmý; Inverzia T vlny je voliteľná.
Abnormálne vyklenutie segmentu ST vo zvodoch V1-V3 alebo V2-V4 v kombinácii s inverziou vlny T; terminálna časť abnormálneho segmentu ST má typický vyvýšený vzhľad.

Nešpecifické zmeny segmentu ST Zmeny segmentu ST by sa mali považovať za nešpecifické, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:

depresia ST segmentu.
Posun izolín.
Prítomnosť alebo neprítomnosť inverzie T vlny.
Často spojené s malými plochými alebo mierne obrátenými T vlnami.

Vlny T by mali mať amplitúdu ≥ 0,5 mm vo zvodoch I a II.
Príčiny nešpecifických zmien v segmente ST:

U zdravých ľudí sa často pozoruje malá depresia segmentu ST ≤ 1 mm.
Nesprávna aplikácia (slabý kontakt) elektród.
ischémia.
Poruchy elektrolytov.
KMP.
Myokarditída.
Perikarditída, vrátane konstriktívny.
Porušenie intraventrikulárneho vedenia.
TELA.
Hyperventilácia.
Pitie studenej vody.
Arytmie.
Užívanie liekov (drogy).
Zneužívanie alkoholu.

W. Brady a kol. analyzovali výsledky posúdenia 448 EKG lekármi pohotovostnej služby s eleváciou ST segmentu. Chybné hodnotenie EKG vo forme overdiagnosis akútneho infarktu myokardu (IM) s následnou trombolytickou terapiou u pacientov bolo zistené v 28 % prípadov so srdcovou aneuryzmou (AC), v 23 % so syndrómom včasnej repolarizácie komôr (EVRS), v r. 21 % s perikarditídou a v 5 % - s blokádou ľavého ramienka (LBBB) bez známok IM.
Hodnotenie EKG fenoménu elevácie ST segmentu je komplexné a zahŕňa analýzu nielen charakteristík zmien ST a ďalších EKG komponentov, ale aj klinického obrazu ochorenia. Vo väčšine prípadov stačí podrobná analýza EKG na rozlíšenie hlavných syndrómov vedúcich k elevácii ST segmentu. Zmeny ST môžu byť variantom normálneho EKG, odrážajú nekoronárne zmeny v myokarde a spôsobujú akútnu koronárnu patológiu vyžadujúcu núdzovú trombolytickú liečbu. Terapeutická taktika pre pacientov s eleváciou ST segmentu je teda odlišná.
1. Norm
Elevácia konkávneho ST segmentu v končatinových zvodoch je akceptovateľná do 1 mm, v hrudných zvodoch V1-V2, niekedy V3 do 2-3 mm, vo zvodoch V5-V6 do 1 mm (obr. 1).
2. Infarkt myokardu
s eleváciou segmentu ST (MI)
MI je nekróza časti srdcového svalu, ku ktorej dochádza v dôsledku absolútnej alebo relatívnej nedostatočnosti koronárnej cirkulácie. Elektrokardiografické prejavy ischémie, poškodenia a nekrózy myokardu závisia od lokalizácie, hĺbky týchto procesov, ich trvania a veľkosti lézie. Predpokladá sa, že akútna ischémia myokardu sa prejavuje najmä zmenami vlny T a poškodením – posunom ST segmentu, nekrózou – vznikom patologickej Q vlny a poklesom vlny R (obr. 2, 4 ).
EKG pacienta s IM prechádza zmenami v závislosti od štádia ochorenia. V štádiu ischémie, ktorá zvyčajne trvá niekoľko minút až 1-2 hodiny, sa nad léziou zaznamená vysoká vlna T. Potom, ako sa ischémia a poškodenie šíri do subepikardiálnych oblastí, sa zistí elevácia segmentu ST a inverzia vlny T ( od niekoľkých hodín do 1-3 dní.). Procesy vyskytujúce sa v tomto čase môžu byť reverzibilné a vyššie opísané zmeny na EKG môžu zmiznúť, ale častejšie prechádzajú do ďalšej fázy s tvorbou nekrózy v myokarde. Elektrokardiograficky sa to prejavuje objavením sa patologickej Q vlny a znížením amplitúdy R vlny.
3. Prinzmetalova angína (SP)
S rozvojom spazmu epikardiálnej artérie a následným transmurálnym poškodením myokardu je zaznamenaná elevácia ST segmentu vo zvodoch odrážajúcich postihnutú oblasť. Pri SP je spazmus zvyčajne krátkodobý a segment ST sa vráti na východiskovú hodnotu bez následnej nekrózy myokardu. Pri SP sú charakteristické cyklické ataky bolesti, monofázický vzhľad EKG krivky a srdcové arytmie. Ak kŕč trvá dostatočne dlho, rozvinie sa IM. Príčinou vazospazmu koronárnych artérií je endoteliálna dysfunkcia.
Elevácia ST segmentu pri SP a rozvíjajúcom sa IM sa významne nelíši, pretože je odrazom jedného patofyziologického procesu: transmurálnej ischémie v dôsledku oklúzie epikardiálnej artérie spôsobenej prechodným spazmom v prvom stave a perzistujúcej trombózy v druhom stave (obr. 3). , 4).
Pacientky so SP sú prevažne mladé ženy, ktoré nemajú klasické rizikové faktory koronárnej choroby srdca (ICHS), okrem fajčenia. SP je spojená s takými prejavmi angiospastických stavov, ako je Raynaudov syndróm a migračné bolesti hlavy. Čo majú tieto syndrómy spoločné, je možnosť vzniku arytmie.
Pre diagnostiku SP nie sú testy s fyzickou aktivitou veľmi informatívne. Najcitlivejším a najšpecifickejším provokačným testom je intravenózne podanie 50 mcg ergonovínu v 5-minútových intervaloch až do dosiahnutia pozitívneho výsledku, pričom celková dávka lieku by nemala presiahnuť 400 mcg. Test s ergonovinom sa považuje za pozitívny, keď dôjde k záchvatu angíny pectoris a elevácii ST segmentu na EKG. Na rýchle zmiernenie príznakov vazospazmu spôsobeného ergonovinom sa používa nitroglycerín. Dynamiku zmien ST segmentu v SP možno sledovať dlhodobým EKG záznamom Holterovou metódou. V liečbe SP sa používajú vazodilatanciá - nitráty a antagonisty vápnika, kontraindikované sú b-blokátory a vysoké dávky kyseliny acetylsalicylovej.
4. Srdcová aneuryzma (AC)
AS sa zvyčajne tvorí po transmurálnom IM. Vydutie steny komory spôsobuje rozťahovanie priľahlých oblastí myokardu, čo vedie k vzniku zóny transmurálneho poškodenia v okolitých oblastiach myokardu. Na EKG je AS charakterizovaný obrazom transmurálneho IM, a preto sa vo väčšine zvodov EKG pozoruje QS, príležitostne Qr. Pre AS je špecifické „zamrznuté“ EKG, ktoré nepodlieha dynamickým zmenám v etapách, ale zostáva stabilné dlhé roky. Toto zmrazené EKG má známky pozorované v štádiách II a III MI s eleváciou ST segmentu (obr. 5).
5. Syndróm včasnej repolarizácie komôr (EVRS)
SRR je EKG fenomén spočívajúci v registrácii elevácie ST segmentu do 2-3 mm s konvexitou smerom nadol, zvyčajne v mnohých zvodoch, najvýraznejšie v hrudných zvodoch. Prechodový bod zostupnej časti vlny R do vlny T sa nachádza nad izolínou, v mieste tohto prechodu je často určený zárez alebo vlna („ťaví hrb“, „vlna Osborne“, „hák na klobúk“, „hypotermický hrb“, „vlna J“), vlna T je pozitívna. Niekedy v rámci tohto syndrómu dochádza k prudkému zvýšeniu amplitúdy vlny R v hrudných zvodoch v kombinácii s poklesom a následným vymiznutím vlny S v ľavých zvodoch hrudníka. Zmeny EKG sa môžu počas záťažového testovania znižovať a s vekom ustupovať (obr. 6).
6. Akútna perikarditída (AP)
Charakteristickým EKG znakom perikarditídy je súhlasný (jednosmerný s maximálnou vlnou komplexu QRS) posun ST segmentu vo väčšine zvodov. Tieto zmeny sú odrazom poškodenia subepikardiálneho myokardu susediaceho s perikardom.
V EKG obraze AP sa rozlišuje niekoľko štádií:
1. Konkordantný posun ST (elevácia ST v tých zvodoch, kde maximálna vlna komorového komplexu smeruje nahor - I, II, aVL, aVF, V3-V6 a depresia ST vo zvodoch, kde je maximálna vlna v QRS nasmerovaná nadol - aVR, V1, V2, niekedy aVL), prechádzajúce do pozitívnej T vlny (obr. 7).

4. Normalizácia EKG (vyhladené alebo mierne negatívne vlny T môžu pretrvávať dlhší čas). Niekedy sa pri perikarditíde pozoruje zapojenie myokardu predsiene do zápalového procesu, čo sa odráža na EKG vo forme posunutia segmentu PQ (vo väčšine zvodov - depresia PQ), výskytu supraventrikulárnych arytmií. Pri exsudatívnej perikarditíde s veľkým množstvom výpotku na EKG spravidla dochádza k poklesu napätia všetkých zubov vo väčšine zvodov.
7. Akútna cor pulmonale (ACP)
Pri ALS vykazuje EKG krátkodobo známky preťaženia pravej strany srdca (vyskytuje sa pri status astmaticus, pľúcnom edéme, pneumotoraxe, najčastejšou príčinou je tromboembólia v povodí pľúcnej tepny). Najcharakteristickejšie znaky EKG sú:
1. SI-QIII - tvorba hlbokej vlny S vo zvode I a hlbokej (patologickej v amplitúde, ale zvyčajne nie rozšírenej) vlny Q vo zvode III.
2. Elevácia ST segmentu, premena na pozitívnu T vlnu (monofázická krivka), v „pravých“ zvodoch - III, aVF, V1, V2, kombinovaná s depresiou ST segmentu vo zvodoch I, aVL, V5, V6 . V budúcnosti je možný vznik negatívnych T vĺn vo zvodoch III, aVF, V1, V2. Prvé dva znaky EKG sa niekedy spájajú do jedného - takzvaný McGean-White znak - QIII-TIII-SI.
3. Odchýlka elektrickej osi srdca (EOS) doprava, niekedy vznik EOS typu SI-SII-SIII.
4. Tvorba vysoko špicatej vlny P („P-pulmonale“) vo zvodoch II, III, aVF.
5. Blok pravého zväzku.
6. Blok zadnej vetvy ľavého ramienka.
7. Zvýšenie amplitúdy vlny R vo zvodoch II, III, aVF.
8. Akútne príznaky hypertrofie pravej komory: RV1>SV1, R vo zvode V1 viac ako 7 mm, pomer RV6/SV6 ≤ 2, vlna S z V1 na V6, posun prechodovej zóny doľava.
9. Náhly výskyt supraventrikulárnych srdcových arytmií (obr. 8).
8. Brugadov syndróm (SB)
SB je charakterizovaná synkopou a epizódami náhlej smrti u pacientov bez organického srdcového ochorenia, sprevádzané zmenami na EKG vo forme trvalej alebo prechodnej blokády pravého ramienka s eleváciou ST segmentu v pravých prekordiálnych zvodoch (V1-V3).
V súčasnosti sú popisované nasledovné stavy a ochorenia, ktoré spôsobujú SB: horúčka, hyperkaliémia, hyperkalcémia, nedostatok tiamínu, otrava kokaínom, hyperparatyreóza, hypertestosterémia, mediastinálne tumory, arytmogénna dysplázia pravej komory (ARVD), perikarditída, IM, SP, mechanická obštrukcia nádory pravej výtokovej komory alebo hemoperikardu, pľúcna embólia, disekujúca aneuryzma aorty, rôzne anomálie centrálneho a autonómneho nervového systému, Duchennova svalová dystrofia, Frederickova ataxia. Liekmi indukovaná SB bola opísaná počas liečby blokátormi sodíkových kanálov, mesalazínom, vagotonickými liekmi, α-adrenergnými agonistami, β-blokátormi, antihistaminikami 1. generácie, antimalarikami, sedatívami, antikonvulzívami, neuroleptikami, tri- a tetracyklickými antidepresívami a lítiovými liekmi.
EKG pacientov s BS sa vyznačuje množstvom špecifických zmien, ktoré možno pozorovať v úplnej alebo neúplnej kombinácii:
1. Kompletná (v klasickej verzii) alebo neúplná blokáda pravej vetvy zväzku.
2. Špecifická forma elevácie ST segmentu v pravých prekordiálnych zvodoch (V1-V3). Boli opísané dva typy elevácie ST segmentu: „seddlový typ“ a „krytý typ“ (obr. 9). V symptomatických formách SB výrazne prevláda vzostup „coed typu“, zatiaľ čo „seddlový typ“ je častejší u asymptomatických foriem.
3. Invertovaná vlna T vo zvodoch V1-V3.
4. Predĺženie trvania PQ intervalu (PR).
5. Výskyt paroxyzmov polymorfnej komorovej tachykardie so spontánnym zastavením alebo prechodom do komorovej fibrilácie.
Posledný znak EKG určuje najmä klinické príznaky tohto syndrómu. K rozvoju komorových tachyarytmií u pacientov so SB dochádza často v noci alebo skoro ráno, čo umožňuje spojiť ich výskyt s aktiváciou parasympatickej zložky autonómneho nervového systému. Príznaky EKG, ako je elevácia segmentu ST a predĺženie intervalu PQ, môžu byť prechodné. H. Atarashi navrhol vziať do úvahy takzvané „S-terminálne oneskorenie“ vo zvode V1 - interval od vrcholu vlny R po vrchol vlny R. Predĺženie tohto intervalu na 0,08 s alebo viac v kombinácii s ST elevácia vo V2 viac 0,18 mV je znakom zvýšeného rizika fibrilácie komôr (obr. 10).
9. Stresová kardiomyopatia
(syndróm tako-tsubo, SCM)
SCM je typ neischemickej kardiomyopatie, ktorá sa vyskytuje pod vplyvom silného emočného stresu, častejšie u starších žien bez výraznejších aterosklerotických lézií koronárnych artérií. Poškodenie myokardu sa prejavuje znížením jeho kontraktility, najvýraznejšie v apikálnych úsekoch, kde dochádza k „omráčeniu“. EchoCG odhalí hypokinézu apikálnych segmentov a hyperkinézu bazálnych segmentov ľavej komory (obr. 11).
V EKG obraze SCM sa rozlišuje niekoľko štádií:
1. Elevácia úseku ST vo väčšine zvodov EKG, absencia recipročnej depresie úseku ST.
2. Segment ST sa približuje k izočiare, vlna T sa vyhladzuje.
3. T vlna sa stáva negatívnou vo väčšine zvodov (okrem aVR, kde sa stáva pozitívnou).
4. Normalizácia EKG (vyhladené alebo mierne negatívne vlny T môžu pretrvávať dlhší čas).
10. Arytmogénna dysplázia/
kardiomyopatia pravej komory (ARVD)
ARVD je patológia, ktorá je izolovanou léziou pravej komory (RV); často familiárne, charakterizované tukovou alebo fibromastnou infiltráciou komorového myokardu, sprevádzanou komorovými arytmiami rôznej závažnosti, vrátane ventrikulárnej fibrilácie.
V súčasnosti sú známe dva morfologické varianty ARVD: mastná a fibromastná. Mastná forma je charakterizovaná takmer úplnou náhradou kardiomyocytov bez stenčenia steny komôr, tieto zmeny sa pozorujú výlučne v pankrease. Variant fibrofatty je spojený s výrazným stenčením steny pankreasu a proces môže zahŕňať myokard ľavej komory. Pri ARVD sa môže pozorovať aj mierna alebo závažná dilatácia pankreasu, aneuryzmy alebo segmentálna hypokinéza.
EKG príznaky:
1. Negatívne T vlny v prekordiálnych zvodoch.
2. Epsilon (ε) vlna za komplexom QRS vo zvodoch V1 alebo V2, čo niekedy pripomína neúplné RBBB.
3. Paroxyzmálna tachykardia pravej komory.
4. Trvanie intervalu QRS vo zvode V1 presahuje 110 ms a trvanie komplexov QRS v pravých prekordiálnych zvodoch môže presiahnuť trvanie komorových komplexov v ľavých prekordiálnych zvodoch. Pomer súčtu trvania QRS vo zvodoch V1 a V3 k súčtu trvania QRS vo V4 a V6 má veľkú diagnostickú hodnotu (obr. 12).
11. Hyperkaliémia (HK)
EKG príznaky zvýšenej hladiny draslíka v krvi sú:
1. Sínusová bradykardia.
2. Skrátenie QT intervalu.
3. Tvorba vysokých, špicatých pozitívnych T vĺn, čo v kombinácii so skrátením QT intervalu vytvára dojem ST elevácie.
4. Rozšírenie komplexu QRS.
5. Skrátenie, so zvyšujúcou sa hyperkaliémiou - predĺženie PQ intervalu, progresívne zhoršovanie atrioventrikulárneho vedenia až po úplnú transverzálnu blokádu.
6. Znížená amplitúda, vyhladenie vlny P. So zvýšením hladiny draslíka úplné vymiznutie vlny P.
7. Možná depresia segmentu ST v mnohých zvodoch.
8. Komorové arytmie (obr. 13).
12. Hypertrofia ľavej komory (LVH)
ĽKH sa vyskytuje pri arteriálnej hypertenzii, aortálnych srdcových chybách, insuficiencii mitrálnej chlopne, kardioskleróze a vrodených srdcových chybách (obr. 14).
EKG príznaky:
1. RV5, V6>RV4.
2. SV1+RV5 (alebo RV6) >28 mm u osôb starších ako 30 rokov alebo SV1+RV5 (alebo RV6) >30 mm u osôb mladších ako 30 rokov.
13. Pravé preťaženie
a ľavé komory
EKG s preťažením ĽK a PK vyzerá identicky ako EKG s hypertrofiou, avšak hypertrofia je dôsledkom dlhodobého preťaženia myokardu nadmerným objemom krvi alebo tlakom a zmeny na EKG sú trvalé. Na preťaženie treba myslieť pri akútnej situácii, zmeny na EKG postupne miznú s následnou normalizáciou stavu pacienta (obr. 8, 14).
14. Blok ľavej vetvy (LBBB)
LBBB je porucha vedenia v hlavnom kmeni ľavého ramienka pred jeho rozdelením na dve vetvy alebo súčasným poškodením dvoch vetiev ľavej vetvičky. Vzruch sa šíri bežným spôsobom do RV a okružným spôsobom, s oneskorením - do LV (obr. 15).
EKG ukazuje rozšírený, deformovaný komplex QRS (viac ako 0,1 s), ktorý vo zvodoch V5-V6, I, aVL vyzerá ako rsR‘, RSR‘, RsR‘, rR‘ (v komplexe QRS prevláda vlna R). V závislosti od šírky komplexu QRS môže byť blok ľavého ramienka kompletný alebo neúplný (neúplný LBBB: 0,1 s 15. Transtorakálna kardioverzia (EIT)
Kardioverziu môže sprevádzať prechodná elevácia ST segmentu. J. van Gelder a kol. uviedli, že 23 zo 146 pacientov s fibriláciou predsiení alebo flutterom po transtorakálnej kardioverzii malo eleváciu segmentu ST viac ako 5 mm a nevyskytli sa žiadne klinické alebo laboratórne príznaky nekrózy myokardu. Normalizácia ST segmentu bola pozorovaná v priemere do 1,5 minúty. (od 10 s do 3 min.). Pacienti s eleváciou ST segmentu po kardioverzii však majú nižšiu ejekčnú frakciu ako pacienti bez elevácie ST segmentu (27 %, resp. 35 %). Mechanizmus elevácie ST segmentu nie je úplne jasný (obr. 16).
16. Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm (WWS)
SVPU - vedenie impulzu z predsiení do komôr pozdĺž dodatočného zväzku Kent-Palladino, ktorý obchádza normálny systém vedenia srdca.
Kritériá EKG pre SVPU:
1. Skrátený interval PQ na 0,08-0,11 s.
2. D-vlna - prídavná vlna na začiatku QRS komplexu, spôsobená excitáciou „nešpecializovaného“ komorového myokardu. Delta vlna smeruje nahor, ak v komplexe QRS prevažuje vlna R, a nadol, ak je počiatočná časť komplexu QRS negatívna (prevláda vlna Q alebo S), s výnimkou syndrómu WPW typu C.
3. Blokovanie zväzku (rozšírenie komplexu QRS o viac ako 0,1 s). Pri WPW syndróme typu A sa impulz z predsiení do komôr uskutočňuje cez ľavý Kent-Palladino zväzok, z tohto dôvodu začína excitácia ľavej komory skôr ako pravej a blokáda pravej vetvy zväzku je zaznamenané na EKG. Pri WPW syndróme typu B sa impulz z predsiení do komôr vedie pozdĺž pravého Kent-Palladinovho zväzku. Z tohto dôvodu začína excitácia pravej komory skôr ako ľavej a na EKG je zaznamenaná blokáda ľavej vetvy zväzku.
Pri WPW syndróme, typ C, impulz z predsiení k laterálnej stene ľavej komory ide pozdĺž ľavého Kent-Paladinovho zväzku, čo vedie k excitácii ľavej komory pred pravou a EKG ukazuje blok pravého ramienka a negatívna D-vlna vo zvodoch V5-V6.
4. Vlna P má normálny tvar a trvanie.
5. Tendencia k záchvatom supraventrikulárnej tachyarytmie (obr. 17).
17. Flutter predsiení (AF)
Fibrilácia predsiení je zrýchlený, povrchový, ale pravidelný rytmus kontrakcie predsiení s frekvenciou 220-350 za minútu. v dôsledku prítomnosti patologického zamerania excitácie v predsieňových svaloch. V dôsledku výskytu funkčnej atrioventrikulárnej blokády, najčastejšie 2:1 alebo 4:1, je frekvencia komorových kontrakcií výrazne nižšia ako frekvencia predsieňových kontrakcií.
Kritériá EKG pre atriálny flutter:
1. F-vlny, umiestnené v rovnakých intervaloch, s frekvenciou 220-350 za minútu, rovnakej výšky, šírky a tvaru. F vlny sú dobre vyjadrené vo zvodoch II, III, aVF, často superponované na ST segment a napodobňujú jeho eleváciu.
2. Neexistujú žiadne izoelektrické intervaly – flutterové vlny tvoria súvislú vlnovú krivku.
3. Typický tvar vĺn F je „pílovitý“. Vzostupná noha je strmá a klesajúca noha postupne jemne klesá a prechádza bez izoelektrického intervalu do strmej stúpajúcej nohy ďalšej vlny F.
4. Takmer vždy sa pozoruje čiastočná AV blokáda rôzneho stupňa (zvyčajne 2:1).
5. QRS komplex normálneho tvaru. Vplyvom vrstvenia F vĺn dochádza k deformácii ST intervalu a T vlny.
6. R-R interval je rovnaký pri konštantnom stupni atrioventrikulárnej blokády (správna forma flutteru predsiení) a odlišný pri meniacom sa stupni AV blokády (nepravidelná forma flutteru predsiení) (obr. 18).
18. Hypotermia (Osborneov syndróm, HT)
Charakteristickými kritériami EKG pre HT je výskyt vĺn v oblasti bodu J, nazývaných Osborne vlny, elevácia segmentu ST vo zvodoch II, III, aVF a ľavých hrudných zvodoch V3-V6. Osborne vlny sú nasmerované rovnakým smerom ako QRS komplexy a ich výška je priamo úmerná stupňu HT. Keď sa telesná teplota zníži, spolu s opísanými zmenami ST-T sa zisťuje spomalenie srdcovej frekvencie a predĺženie intervalov PR a QT (druhé najmä v dôsledku segmentu ST). So znižovaním telesnej teploty sa zvyšuje amplitúda Osbornovej vlny. Pri telesnej teplote pod 32 °C je možná fibrilácia predsiení, často sa vyskytujú komorové arytmie. Pri telesnej teplote 28-30°C sa zvyšuje riziko vzniku fibrilácie komôr (maximálne riziko je pri teplote 22°C). Pri telesnej teplote 18 °C a nižšej dochádza k asystólii. HT je definovaná ako zníženie telesnej teploty na 35 °C (95 °F) alebo nižšie. Je zvykom klasifikovať HT ako miernu (pri telesnej teplote 34-35°C), strednú (30-34°C) a ťažkú (pod 30°C) (obr. 19).
Osborne vlna (hypotermická vlna) môže byť teda považovaná za diagnostické kritérium pre výrazné centrálne poruchy. Amplitúda osbornej vlny nepriamo korelovala s poklesom telesnej teploty. Podľa našich údajov určuje prognózu závažnosť Osborneovej vlny a hodnota QT intervalu. Predĺženie QT intervalu >500 ms a ťažká deformácia QRST komplexu s tvorbou Osborneovej vlny výrazne zhoršujú životnú prognózu.
19. Polohové zmeny
Polohové zmeny v komorovom komplexe niekedy napodobňujú známky IM na EKG. Polohové zmeny sa líšia od MI absenciou dynamiky úseku ST a vlny TT charakteristickej pre srdcový infarkt, ako aj znížením hĺbky vlny Q pri zaznamenávaní EKG vo výške nádychu alebo výdychu.
Záver
Na základe analýzy domácej a zahraničnej literatúry, ako aj vlastných údajov by som rád zdôraznil, že elevácia ST segmentu nemusí vždy odrážať koronárnu patológiu a praktický lekár musí často vykonávať diferenciálnu diagnostiku mnohých ochorení, napr. vzácne.

Literatúra
1. Alpert D., Francis G. Liečba infarktu myokardu // Praktická príručka: Trans. z angličtiny - M.: Praktika, 1994. - 255 s.
2. Choroby srdca: Sprievodca pre lekárov / Ed. R.G. Oganová, I.G. Fomina. - M.: Litterra, 2006. - 1328 s.
3. Dzhanashiya P.Kh., Kruglov V.A., Nazarenko V.A., Nikolenko S.A. Kardiomyopatie a myokarditída. - M., 2000. - S. 66-69.
4. Ždanov G.G., Sokolov I.M., Shvarts Yu.G. Intenzívna liečba akútneho infarktu myokardu. Časť 1 // Bulletin intenzívnej starostlivosti. - 1996. - č. 4. - S.15-17.
5. Isakov I.I., Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Klinická elektrokardiografia. - L.: Medicína, 1984.
6. Klinická arytmológia / Ed. Prednášal prof. A.V. Ardasheva - M.: Vydavateľstvo "Medpraktika-M", 2009. - 1220 s.
7. Kušakovskij M.S. Srdcové arytmie. - Petrohrad: Hippokrates, 1992.
8. Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Arytmie a srdcový blok (atlas elektrokardiogramov). - L.: Medicína, 1981.
9. Limankina I.N. K problematike cerebrokardiálneho syndrómu u duševne chorých pacientov. Aktuálne problémy klinickej a sociálnej psychiatrie. - Ed. SZPD, 1999. - S. 352-359.
10. Mravjan S.R., Fedorová S.I. EKG fenomén elevácie ST segmentu, jeho príčiny a klinický význam // Klinická medicína. - 2006. - T. 84, č. 5. - S. 12-18.
11. Orlov V.N. Sprievodca elektrokardiografiou. - M.: Lekárska informačná agentúra, 1999. - 528 s.
12. Sprievodca elektrokardiografiou / Ed. čestný činnosti vied Ruskej federácie, prof. Zadiončenko V.S. - Saarbrucken, Nemecko. Vydavateľ: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - S. 323.
13. Sedov V.M., Yashin S.M., Shubik Yu.V. Arytmogénna dysplázia / kardiopatia pravej komory // Bulletin arytmológie. - 2000. - č. 20. - S. 23-30.
14. Topolyansky A.V., Talibov O.B. Pohotovostná kardiológia: Adresár / Ed. vyd. Prednášal prof. A.L. Vertkina. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 352 s.
15. Antzelevitch C., Brugada P., Brugada J. a kol. Brugadov syndróm: 1992-2002: historická perspektíva // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.
16. Atarashi H., Ogawa S., Harumi K. a kol. Charakteristika pacientov s blokádou pravého ramienka a eleváciou ST segmentu v pravých prekordiálnych zvodoch // Am J Cardiol 1996; 78: 581-583.
17. Brugada R., Brugada J., Antzelevitch C. a kol. Blokátory sodíkových kanálov identifikujú riziko náhlej smrti u pacientov s eleváciou ST segmentu a blokom pravého ramienka, ale štrukturálne normálnym srdcom // Circulation 2000; 101:510-515.
18. Duclos F., Armenta J. Permanentná Osbornova vlna v neprítomnosti hypotermie // Rev Esp Cardiol 1972 Jul-Aug; Vol. 25 (4), str. 379-82.
19. Ďurakovič Z.; Misigoj-Durakovič M.; Corovic N. Q-T a JT disperzia u starších ľudí s mestskou hypotermiou // Int J Cardiol 2001 Sep-Oct; Vol. 80 (2-3), str. 221-6.
20. Eagle K. Osborn vlny hypotermie // N Engl J Med 1994; 10: 680.
21. Fazekas T., Liszkai G., Rudas L.V. Elektrokardiografická Osbornova vlna pri hypotermii. // Orv Hetil 22. októbra 2000; Vol. 141(43), str. 2347-51.
22. Gussak I., Bjerregaard P., Egan T.M., Chaitman B.R. Fenomén EKG nazývaný vlna J: história, patofyziológia a klinický význam // J Electrocardiol 1995; 28: 49-58.
23. Heckmann J.G., Lang C.J., Neundorfer B. a kol. Mali by ošetrovatelia po mozgovej príhode rozpoznať vlnu J (Osbornovu vlnu)? // Mŕtvica 2001 Júl; Vol. 32 (7), str. 1692-4.
24. Igual M., Eichhorn P. Osborn vlna v hypotermii // Schweiz Med Wochenschr 1999 Feb 13; Vol. 129(6), str. 241.
25. Kalla H., Yan G.X., Marinchak R. Ventrikulárna fibrilácia u pacienta s výraznými vlnami J (Osborn) a eleváciou segmentu ST v dolných elektrokardiografických zvodoch: variant Brugadovho syndrómu? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 95-98.
26. Osborn J.J. Experimentálna hypotermia: Zmeny pH dýchania a krvi vo vzťahu k srdcovej funkcii // Am J Physiol 1953; 175: 389-398.
27. Otero J., Lenihayn D.J. Normotermická Osbornova vlna vyvolaná ťažkou hyperkalcémiou // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27 (3), str. 316-7.
28. Sridharan M.R., Horan L.G. Elektrokardiografická J vlna hyperkalcémie // Am J Cardiol.
29. Strohmer B., Pichler M. Fibrilácia predsiení a výrazné J (Osborn) vlny pri kritickej hypotermii // Int J Cardiol 2004 Aug; Vol. 96(2), str. 291-3.
30. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. a kol. Komponenty komorovej repolarizácie na elektrokardiograme: Bunkový základ a klinický význam // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 401-409.

Elevácia ST segmentu je vzostup nad izočiaru na elektrokardiograme. V tomto článku vám prezradíme, pri akých ochoreniach sa táto porucha vyskytuje a ako sa dá týmto ochoreniam predchádzať a ako sa dá liečiť.

Čo je to elevácia segmentu ST?

Pomocou kardiogramu môžete vyhodnotiť rytmus a vodivosť srdca podľa polohy segmentov a zubov grafu.

Elevácia ST segmentu je odchýlka nad izočiarou na elektrokardiograme. Mierne zvýšenie sa pozoruje pri tachykardii, výraznejšie pri ischemickej chorobe srdca a perikarditíde. Pri perikarditíde je zachovaná vlna S a jej vzostupná končatina je zdvihnutá. Pri infarkte myokardu sa elevácia ST segmentu zvráti do 2 týždňov. V priebehu srdcového infarktu vlna T stúpa a zostruje sa. Po 6 mesiacoch možno predchádzajúci infarkt myokardu rozpoznať podľa vymiznutia vlny R.

Príčiny elevácie ST segmentu

Elevácia ST segmentu u detí

Najväčšie obavy vyvoláva rastúci počet detí s vrodenými srdcovými abnormalitami a hypotenziou. Srdce detí je v pomere k telu väčšie ako srdce dospelých a má množstvo charakteristických znakov. Obe komory sú rovnaké, otvory medzi časťami srdca sú väčšie ako u dospelých.

Liečba elevácie ST segmentu

Lekárska verejnosť dnes venuje veľkú pozornosť otázkam čo najskoršieho manažmentu pacienta s infarktom myokardu, pri ktorom je na EKG pozorovaná elevácia ST segmentu. Ak ste už predtým prekonali srdcový infarkt alebo ak máte cukrovku, máte väčšie riziko infarktu ako ostatní.

V prvom rade je potrebné zabezpečiť každodenné monitorovanie EKG. Terapia by mala začať užívaním aspirínu. Aspirín sa má užívať v dávke 100 mg raz denne. Kontraindikácie použitia: vek do 21 rokov, patológia pečene a obličiek, sklon ku krvácaniu. Aspirín nie je predpísaný pacientom so žalúdočnými vredmi, gastritídou alebo kolitídou. Kontraindikované počas tehotenstva, liek sa má vysadiť niekoľko dní pred plánovanou operáciou. Je racionálne používať enterické formy lieku. Najlepšie sa užívajú s jedlom, aby sa znížili negatívne účinky aspirínu na gastrointestinálny trakt. Enterický aspirín sa užíva bez žuvania. Existuje aj bežný tabletový aspirín a šumivý.

Nitroglycerín je predpísaný intravenózne. Používa sa na núdzovú liečbu infarktu myokardu už viac ako 100 rokov. Intravenózne infúzie nitroglycerínu zmenšujú oblasť infarktu a zabraňujú remodelácii ľavej komory. Ukázalo sa, že liečba nitroglycerínom znižuje komplikácie infarktu myokardu. Znižuje úmrtnosť pacientov o tretinu. Intravenózne podanie nitroglycerínu je indikované v prvých 2 dňoch u pacientov s ischémiou myokardu.

Predpísané sú aj ACE inhibítory, ako je valsartan. Liečivo sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 2 hodinách. Polčas rozpadu je 9 hodín. Kontraindikované počas tehotenstva. Vedľajšie účinky: slabosť, závraty a nevoľnosť. Odporúčaná dávka je 80 mg jedenkrát denne.

Ďalším dôvodom, prečo môže dôjsť k elevácii ST segmentu, je ischemická choroba srdca. Nedá sa úplne vyliečiť, no správnou liečbou sa dá spomaliť. Dôležité je zmeniť životný štýl a zamyslieť sa nad stravovaním. Záchvaty arytmie a angíny pectoris si vyžadujú hospitalizáciu, do nemocnice musíte ísť aj vtedy, ak sa srdcový edém zvyšuje.

Liečba koronárnej choroby srdca by mala byť celoživotná. Bohužiaľ, bez udržiavacej liečby IHD progreduje.

Blokátory angiotenzínových receptorov zastavujú srdcovú hypertrofiu. Príklady liekov: losartan, kandesartan.

Losartan je blokátor receptora angiotenzínu. Znižuje tlak v pľúcnom obehu a zabraňuje zadržiavaniu sodíka. Robí srdce odolnejším voči fyzickej aktivite. Stabilný pokles krvného tlaku sa dosiahne 2 mesiace po začiatku kurzu. Rýchlo sa vstrebáva a maximálna koncentrácia sa dosiahne po 2 hodinách.Väčšina liečiva sa vylučuje črevom. Nepoužívať u tehotných žien. Vedľajšie účinky: závraty, asténia, bolesti hlavy, poruchy pamäti a spánku. Liečivo sa predpisuje v dávke 50 mg 1-krát denne.

Candesartan je liek na prevenciu zvýšenia krvného tlaku a zníženie srdcovej frekvencie. Zvyšuje prietok krvi v obličkách. Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 4 hodinách Polčas rozpadu je 9 hodín Vylučuje sa obličkami a žlčou. Kontraindikované počas tehotenstva. Vedľajšie účinky sa prejavujú vo forme bolesti hlavy, kašľa, faryngitídy, nevoľnosti. Užívajte 8-16 mg 1-krát denne.

Prevencia elevácie ST segmentu

Na ischemickú chorobu srdca zomiera na Ukrajine ročne 500 000 ľudí. Najčastejšie sa IHD vyskytuje u ľudí starších ako 45 rokov. U 50 % pacientov s ischémiou sa ochorenie vyvinulo v dôsledku arteriálnej hypertenzie. Zníženie konzumácie alkoholu a zvýšenie príjmu draslíka môže upraviť mierne formy arteriálnej hypertenzie. Najlepšou prevenciou všetkých KVO je zníženie intenzity stresu.

Nevedomé poškodenie zdravia je hlavnou príčinou všetkých ľudských chorôb. Obyvateľ mesta si môže dovoliť cvičiť ráno, vstávať ráno skôr, aby si pripravil kompletné raňajky, ale nerobí to. Po 40 rokoch by sa preventívne prehliadky srdca mali stať normou, ale navštevujeme ambulanciu často, ak nás nič nebolí?

Naše srdce je veľmi silná pumpa. Keď sme pokojní, stiahne sa 70-85 krát za minútu. Ale ak mu dáme fyzickú aktivitu, je schopný prečerpať nie 4 litre krvi za minútu, ako zvyčajne, ale všetkých 40! Trénovaní ľudia majú nižšiu srdcovú frekvenciu, čo znamená, že ich srdce sa opotrebováva a starne neskôr.

Kardiovaskulárne ochorenia sú hlavnou príčinou invalidity a smrti vo svete. Ich príčinou je ateroskleróza, ktorá sa rozvíja postupne. Či dostanete koronárny syndróm, infarkt myokardu alebo ischemickú chorobu srdca, závisí od toho, akého ste pohlavia, aký máte krvný tlak a hladinu glukózy v krvi. Celkovo bolo identifikovaných 40 rizikových faktorov KVO.

Podľa údajov z roku 2009 zomrelo na KVO 18 miliónov ľudí na celom svete. Tento rok padol „rekord“ - každý tretí človek ukončil svoj život kvôli chorému srdcu alebo cievam.

Zlá strava a fajčenie tabaku sú hlavnými príčinami KVO. Dôsledky nezdravej stravy – vysoká hladina cukru v krvi a obezita – spôsobujú v konečnom dôsledku 85 % poškodenia srdca. Určite by ste si mali dávať pozor na bolesť na hrudníku, lakťoch, rukách, chrbte, ťažkosti s dýchaním, nevoľnosť a závraty.

Príčinou infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu a akútnym koronárnym syndrómom je často ateroskleróza. Prevenciou aterosklerózy je zdravá strava, fyzická aktivita a kontrola hladiny glukózy v krvi. Aby ste predišli obezite, odporúčame vám obmedziť príjem kalórií v strave. Znížte množstvo uhľohydrátov a tukov, ktoré konzumujete a jedzte menšie jedlá. Vyhnite sa konzumácii potravín bohatých na cholesterol. Najmä v žĺtkoch je ho veľa, takže stačia 4 žĺtky za týždeň. Obmedzte pečeň, kaviár, klobásu, mlieko. Varte a pečte pokrmy v rúre. Stravu treba spestriť množstvom ovocia, obilných zŕn a mäsa, celozrnného pečiva. Vyhýbajte sa živočíšnym tukom. Odporúča sa obmedziť tučné mäso, maslo a žĺtky. Užitočné sú ryby zo severných morí: sleď, makrela, losos. Pite kvalitnú surovú vodu. Vyhnite sa stresu a udržujte krvný tlak pod kontrolou. Jedlo solite menej. Vykonajte preventívne opatrenia a nezabúdajte, že srdce je veľmi jemný orgán. Ak máte vysoký krvný tlak, potrebujete kurzy antihypertenzívnej liečby, antiischemickej liečby, ak máte ochorenie koronárnych artérií. Úplné odvykanie od fajčenia tiež pomáha predchádzať srdcovým ochoreniam. Len asi 30 % dospelých nie je ohrozených KVO. Polovica populácie má viacero rizikových faktorov, ktoré v kombinácii spôsobujú ochorenia srdca a ciev.

Arteriálna hypertenzia a poruchy metabolizmu lipidov vedú takmer vždy k rozvoju koronárnej choroby srdca. Nikotín je príčinou vazospazmu. Ľudia, ktorí fajčia, najčastejšie zomierajú na infarkt myokardu a rakovinu. Ak sa sami nedokážete vyrovnať so závislosťou, možno by ste mali kontaktovať narkológa a požiadať o kvalifikovanú pomoc - dnes existuje veľa spôsobov, ako sa zbaviť závislosti: nikotínové žuvačky, reflexná terapia. Najlepšou motiváciou pre vás je, že každá cigareta vám „ukradne“ 20 minút života.

Užitočný je beh, plávanie a lyžovanie, turistika a gymnastika. To všetko nielen tonizuje srdce, ale rozvíja aj svalovú silu, pohyblivosť kĺbov a schopnosť správneho dýchania. Najčastejšou pohybovou aktivitou pre každého je obyčajná chôdza. Len kombináciou všetkých metód prevencie KVO si môžete byť istí, že vás hrozba pominie. Paradoxne, s problémom srdcových chorôb sa častejšie stretávame vo vyspelých krajinách s veľkými mestami a dobrou infraštruktúrou. Automatizácia výroby a každodenného života totiž ľudí oslobodila od fyzickej námahy. V dôsledku toho sa elasticita krvných ciev znižuje. A úprava životného štýlu môže výrazne spomaliť rozvoj mnohých chorôb. Samozrejme, medicína potrebuje povedať obrovské ďakujem za taký rýchly rast, za vývoj moderných metód liečby, ale bez pochopenia, že každý si vytvára svoj vlastný život, nemôže byť boj s chorobami úspešný. V tomto boji môže ľudstvu pomôcť iba zmena správania. Zmena správania a zvyšovanie povedomia, uvedomenie si zodpovednosti za svoje zdravie. Toto zvládne každý.

Elevácia ST segmentu na EKG je len jedným z príznakov vážnych srdcových problémov.

Hodnotenie elevácie alebo depresie ST segmentu Normálne je segment ST umiestnený na izolíne. Normálna výška segmentu:

vedie z končatín do 1 mm,
V1-V2 do 3 mm,
V5-V6 do 2 mm.

depresia segmentu ST:

Normálne zvody končatín do 0,5 mm
V1-V2 ≥ 0,5 mm – odchýlka od normy

Elevácia ST segmentu
↓
Vedie končatiny	Hrudník vedie
Elevácia ST ≥ 1 mm v ≥ 2 susediacich zvodoch	ST elevácia ≥ 2 mm v ≥ 2 zvodoch
↓
Akútny infarkt myokardu (možný infarkt s výskytom Q vlny)

depresia segmentu ST ≥1,5 mm v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch
↓
Test na troponín a/alebo MV CPK a/alebo myoglobín
↓
Áno	Nie
↓	↓
Infarkt myokardu bez Q vlny	Ischémia myokardu

Diferenciálna diagnostika zmien v segmente ST: 1. Štandardná možnosť:

Izolovaná elevácia bodu J (fenomén skorej repolarizácie): posunutie segmentu ST v bode J o 1-4 mm nad izolínu. Konkávne posunutie segmentu ST smerom nahor v tvare háčika v kombinácii s vysokými symetrickými vlnami T, prevažne vo zvodoch V2-V4.
Izolovaná depresia bodu J: elevácia segmentu ST v bode J smerom nahor, zistená u zjavne zdravého človeka.
RSR' vo vedení V1:

normálne trvanie komplexu RSR;
amplitúda prvej vlny R<8 мм в отведении V1;
amplitúda R`<6 мм;
R/S<1 во всех правых грудных отведениях.

Zachovanie juvenilného tvaru vlny T: Inverzia vlny T vo zvodoch V1 a V2 u zjavne zdravého dospelého.

2. Zmeny segmentu ST alebo vlny T podozrivé z akútneho alebo subakútneho infarktu myokardu alebo aneuryzmy ľavej komory:

Horizontálna alebo konkávna elevácia s inverziou vlny T alebo bez nej.
Horizontálna depresia ST v kombinácii s vysokými vlnami T vo zvodoch V1-V2 (označuje poškodenie zadnej steny)

3. Zmeny v ST segmente a (alebo) T vlne, v prítomnosti príznakov akútneho IM, podozrivé z recipročných zmien alebo ischémie myokardu:

horizontálny alebo dolný posun ST so zmenami vlny T alebo bez nich vo zvodoch oproti tým, v ktorých je elevácia segmentu ST.

4. Zmeny v ST segmente a (alebo) T vlne, pri absencii známok akútneho IM, podozrivé z ischémie myokardu:

horizontálna alebo dolná depresia ST s inverziou vlny T alebo bez nej v neprítomnosti elevácie segmentu ST.

5. Zmeny v segmente ST a (alebo) vlny T spojené s hypertrofiou komorového myokardu:

Pri hypertrofii ľavej komory - depresia ST segmentu konvexného tvaru s inverziou vlny T vo V4-V6, často v horizontálnej polohe EOS - vo zvodoch I, aVL a vo vertikálnej polohe - II, III, aVF
Pri hypertrofii pravej komory dochádza k depresii ST segmentu konvexného tvaru s inverziou vlny T vo V1-V3.

6. Zmeny v segmente ST a (alebo) vlny T spojené s poruchami intraventrikulárneho vedenia: QRS ≥ 120 ms +

Pri blokáde LBP dochádza k depresii segmentu ST a inverzii vlny T vo V4-V6.
Pri blokáde PNPG dochádza k depresii segmentu ST a inverzii vlny T vo V1-V3.

mierna depresia ST segmentu alebo izolovaná inverzia T vlny alebo iné poruchy, ktoré nie sú spôsobené špecifickou patológiou.

Dynamika EKG segmentu počas infarktu myokardu:

ST depresia – ischémia
ST elevácia – škodový prúd
Q vlna – nekróza (infarkt)

Na opis infarktu myokardu sa používajú dva pojmy:

Akútny IM s eleváciou ST segmentu
Akútny IM s depresiou ST segmentu

Kritériá diagnózy pre akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu (pravdepodobný infarkt Q-vlny):

Patologická elevácia ST segmentu ≥ 1 mm v dvoch alebo viacerých susedných končatinových zvodoch
Patologická elevácia ST segmentu ≥ 2 mm v dvoch alebo viacerých prekordiálnych zvodoch
Vysoké vlny R vo zvodoch V1 a V2 v kombinácii s eleváciou segmentu ST v II, III, aVF alebo V 4R môžu naznačovať pridružený infarkt zadnej steny. Infarkt zadnej steny je prakticky vždy sprevádzaný infarktom dolnej steny alebo pravej komory. Zadný IM sa musí potvrdiť enzýmami.

Ďalšie znaky potvrdzujúce MI:

Prítomnosť recipročnej depresie. Pomáha potvrdiť diagnózu IM, ale sama o sebe nemá diagnostickú hodnotu. Toto znamenie je mimoriadne dôležité, pretože Elevácia ST segmentu môže byť normálna, ak nie je sprevádzaná recipročnou depresiou ST. Pri akútnej perikarditíde sa depresia ST segmentu vyskytuje len vo zvode aVR a niekedy vo zvode V1.
Výskyt vĺn Q. Tieto vlny sú plne evidentné 2-12 hodín po nástupe klinických príznakov.
Pokles amplitúdy R vĺn vo zvodoch V2-V4, t.j. Slabý vzostup vlny R, najmä ak je vlna R prítomná vo zvodoch V1 alebo V2 a mizne alebo klesá vo V3 alebo V4.
Dynamika ST a T sa pozoruje do 10-30 hodín od začiatku srdcového infarktu

Hĺbka > 1 mm.
Prítomný v dvoch alebo viacerých zvodoch.
Vyskytuje sa v dvoch alebo viacerých po sebe idúcich komplexoch QRS.
Tvar je vodorovný alebo šikmý; Inverzia T vlny je voliteľná.
Abnormálne vyklenutie segmentu ST vo zvodoch V1-V3 alebo V2-V4 v kombinácii s inverziou vlny T; terminálna časť abnormálneho segmentu ST má typický vyvýšený vzhľad.

Nešpecifické zmeny segmentu ST Zmeny segmentu ST by sa mali považovať za nešpecifické, ak sú prítomné nasledujúce príznaky:

depresia ST segmentu.
Posun izolín.
Prítomnosť alebo neprítomnosť inverzie T vlny.
Často spojené s malými plochými alebo mierne obrátenými T vlnami.

Vlny T by mali mať amplitúdu ≥ 0,5 mm vo zvodoch I a II.
Príčiny nešpecifických zmien v segmente ST:

U zdravých ľudí sa často pozoruje malá depresia segmentu ST ≤ 1 mm.
Nesprávna aplikácia (slabý kontakt) elektród.
ischémia.
Poruchy elektrolytov.
KMP.
Myokarditída.
Perikarditída, vrátane konstriktívny.
Porušenie intraventrikulárneho vedenia.
TELA.
Hyperventilácia.
Pitie studenej vody.
Arytmie.
Užívanie liekov (drogy).
Zneužívanie alkoholu.

Kardiovaskulárne choroby, najmä koronárne srdcové choroby (ICHS), sú hlavnou príčinou úmrtí v Ruskej federácii. V roku 2007 zomrelo na choroby obehovej sústavy 1,2 milióna ľudí.

V súčasnosti existujú vysoko účinné liečebné metódy, ktoré dokážu nielen znížiť úmrtnosť na infarkt myokardu, ale aj znížiť pravdepodobnosť rozvoja srdcového zlyhania, srdcových arytmií a iných komplikácií vedúcich k invalidite.

Účinnosť liečby závisí od včasnej diagnózy infarktu myokardu. Tento článok predstavuje moderné kritériá pre elektrokardiografickú diagnostiku akútnych foriem ischemickej choroby srdca. Môžu ich využívať lekári na pohotovosti, medzi ktorých úlohy patrí poskytovanie intenzívnej starostlivosti pacientom s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) a zabezpečenie ich prevozu do nemocnice.

Dynamika elektrokardiografických príznakov AKS

Primárne sa prejavuje rozvoj ischémie myokardu pri AKS Zmena vlny T. Pri úplnom uzávere koronárnych artérií sa vytvorí vysoká a široká vlna T, v priemere 30 minút po rozvinutí klinických prejavov AKS.

Pri analýze EKG pacienta s AKS je dôležité vziať do úvahy nielen veľkosť a prítomnosť inverzie T vlny, ale aj jej tvar. Varianty zmien T vlny v prvých hodinách penetrujúceho infarktu myokardu sú uvedené na obr. 1.

Ryža. 1. Varianty zmien vlny T ako znak predĺženej ischémie myokardu, charakteristické pre najakútnejšiu fázu AIM: A - vlna T vo V4 je veľmi vysoká a široká, veľkosťou prevyšuje komplex QRS; B - zvod V3 - depresia ST segmentu v bode j a široká vysoká vlna T; C - široký vysoký T, oveľa väčší ako komplex QRS; D - veľmi vysoká, špicatá vlna T, tvarovaná ako pri hyperkaliémii (táto možnosť je menej častá)

Pri AMI s eleváciou ST segmentu sa vlna T stane negatívnou v priemere 72 hodín od začiatku ochorenia, ale nie hlbšie ako 3-5 mm. V budúcnosti sa spravidla po mesiaci tvar vlny T vráti do normálu; ak k tomu dôjde skôr, potom by sa mal vylúčiť opakovaný AIM s „pseudonormalizáciou“ vlny T.

Pri neúplnej oklúzii koronárnej artérie dochádza k inverzii vlny T, ktorá sa stáva negatívnou v tých zvodoch, kde by mala byť (alebo bola v porovnaní s predchádzajúcim EKG) pozitívna. Podrobnejšie kritériá pre zmeny v T vlne na pozadí ischémie bez elevácie ST segmentu sú uvedené nižšie.

vlna T by mala byť pozitívna vo zvodoch I, II, V3–6;
vlna T by mala byť negatívna v aVR zvodu;
vlna T môže byť negatívna v III, aVL, aVF, V1, menej často vo V1 a s vertikálnym usporiadaním elektrickej osi srdca u mladých ľudí a vo zvode II;
pri perzistujúcom juvenilnom variante EKG môže byť vlna T negatívna vo V1, V2 a V

hĺbka negatívnej T vlny presahuje 1 mm;
Inverzia vlny T sa zaznamená aspoň v dvoch susedných zvodoch;
hĺbka vlny T vo zvodoch V2–4 presahujúca 5 mm v kombinácii so zvýšením korigovaného intervalu Q-T na 0,425 s alebo viac v prítomnosti vlny R môže byť výsledkom spontánnej reperfúzie a môže sa vyvinúť v dôsledku ST- elevácia ACS.

Tvorenie patologická Q vlna môže začať 1 hodinu po rozvoji oklúzie koronárnej cievy a skončiť 8-12 hodín po rozvoji symptómov ACS. Nižšie sú uvedené charakteristiky patologickej vlny Q v závislosti od zvodu, v ktorom je zaznamenané EKG:

v zvode V2 sa akákoľvek vlna Q považuje za patologickú;
vo vedení V3 takmer každá vlna Q naznačuje prítomnosť porúch;
vo zvode V4 sa vlna Q hlbšia ako 1 mm alebo širšia ako 0,02 sekundy alebo hlbšia (širšia) ako vlna Q vo zvode V5 bežne nezaznamenáva;
v zvode III by vlna Q nemala presahovať šírku 0,04 s a byť väčšia ako 25 % veľkosti vlny R;
v iných zvodoch by vlna Q normálne nemala byť širšia ako 0,03 s;
výnimkou sú zvody III, aVR a V1, kde možno bežne zaznamenať nepatologické široké a hlboké vlny Q, ako aj zvod aVL, kde vlna Q môže byť širšia ako 0,04 s alebo hlbšia ako 50 % vlny R v prítomnosti pozitívnej P vlny v tomto zvode.

Elevácia ST segmentu pri úplnom uzávere koronárnej tepny sa rýchlo rozvíja a stabilizuje sa do 12 hodín od začiatku príznakov.

Pri analýze EKG, pri posudzovaní veľkosti elevácie ST segmentu, je dôležité vziať do úvahy nielen stupeň jeho elevácie, ale aj formu jeho elevácie. Na obr. Obrázok 2 ukazuje charakteristickú dynamiku zmien v segmente ST počas rozvíjajúceho sa penetrujúceho infarktu myokardu.

Ryža. 2. Dynamika zmien repolarizácie na pozadí AKS s eleváciou ST segmentu. Pôvodne normálny úsek ST o 07:13 má konkávny tvar, o 7:26 sa narovnal (priama čiara z bodu j po vrchol T), potom nadobudol konvexný tvar a o 7:56 prevýšenie ST. segment zvýšil, čo je typické pre zvýšený segment AMI ST

Ak sa teda segment ST stane konvexným a jeho elevácia ešte nedosiahla kritickú úroveň, tieto zmeny by sa mali považovať za subepikardiálne poškodenie, ktoré by sa malo liečiť reperfúznou trombolytickou terapiou.

Zmeny v repolarizácii však nie vždy začínajú zmenou tvaru ST segmentu. V niektorých prípadoch zostáva tento segment konkávny a tvorí sa elevácia na pozadí prebiehajúcej ischémie. Tento variant elevácie ST segmentu je diagnosticky priaznivejší, keďže oblasť poškodenia myokardu je v tomto prípade výrazne menšia ako pri konvexnom tvare ST.

Príležitostne zostáva tvar segmentu ST konkávny a jeho vzostup je taký malý, že príznaky srdcového infarktu nemusia byť zaznamenané; v tomto prípade pomáha analýza tvaru vlny T.

Pri interpretácii je potrebné brať do úvahy prítomnosť „ischemickej“ vlny T, charakteristickej pre akútnu fázu AIM, recipročné zmeny v podobe depresie ST segmentu, dynamiku EKG (porovnanie s počiatočnou a počas pozorovanie), tvar (konvexnosť) segmentu ST, ako aj prítomnosť patologickej vlny Q.

Kritériá na hodnotenie zvýšenia ST segmentu pri AKS

Stupeň elevácie ST segmentu sa posudzuje podľa polohy bodu j (miesta, kde QRS komplex prechádza do ST segmentu) vzhľadom na hornú úroveň intervalu P - R. V tomto prípade je potrebné zaznamenať zmeny v min. dva po sebe idúce vedenia.

U mužov nad 40 rokov sa elevácia ST segmentu o 2 mm alebo viac v prekordiálnych zvodoch V2–3 a 1 mm alebo viac vo zvodoch I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V4–6 považuje za patologickú.

U mužov do 40 rokov sa za patologickú považuje elevácia ST segmentu presahujúca 2,5 mm vo zvodoch V2-3 a 1 mm alebo viac vo zvodoch I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V4-6.

U žien sa za patologickú považuje elevácia ST segmentu presahujúca 1,5 mm vo zvodoch V2-3 a 1 mm vo zvodoch I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V4-6.

Pri nízkom napätí možno menej výraznú eleváciu ST segmentu (0,5 mm alebo viac) považovať za diagnosticky významnú.

V ďalších zvodoch V7–9 je vzostup o 0,5 mm diagnosticky významný.

V ďalších zvodoch V3–4 sa zvýšenie R o 0,5 mm považuje za patologické.

Elevácia ST segmentu môže byť prechodná, spontánna trombolýza sa vyskytuje v 20 % prípadov.

Laterálny infarkt myokardu v dôsledku kompletnej oklúzie ľavej cirkumflexnej artérie alebo diagonálnej vetvy prednej interventrikulárnej koronárnej artérie môže viesť k rozvoju penetrujúceho AMI bez známok elevácie ST alebo s veľmi miernou eleváciou ST len pri zvodovej aVL. Bočné stenové potenciály sa v štandardných záznamoch EKG zle odrážajú.

Stupeň depresie sa hodnotí v bode j a koreluje s nižšou úrovňou P - R intervalu.

Depresia je patologická len vtedy, ak je zaznamenaná aspoň v dvoch po sebe nasledujúcich zvodoch.

Depresia segmentu ST nemôže byť znakom subendokardiálneho infarktu, ak je recipročná.

Depresia segmentu ST dosahujúca 0,5 mm alebo viac, zaznamenaná vo zvodoch V2–3 a (alebo) 1 mm alebo viac vo zvodoch I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V4–6, sa považuje za príznak akútneho subendokardiálneho infarkt (poškodenie) myokardu.

Výskyt depresie s hĺbkou 0,5 mm, hoci nie je znakom subendokardiálneho infarktu, naznačuje zvýšené riziko jeho rozvoja. Ak pretrváva aj napriek použitiu celého arzenálu vhodnej terapie, je vhodné do 48 hodín vykonať koronárnu anoplastiku.

Depresia segmentu ST presahujúca 2 mm, zaznamenaná v troch alebo viacerých zvodoch, naznačuje zlú prognózu. Riziko úmrtia je 35 % do nasledujúceho mesiaca a 47 % do 4 rokov, ak sa nevykoná koronaryplastika.

Depresia segmentu ST v ôsmich alebo viacerých zvodoch v kombinácii s eleváciou zvodov aVR/V1 je znakom poškodenia hlavného kmeňa ľavej koronárnej artérie alebo poškodenia niekoľkých veľkých koronárnych artérií, ak dosiahne 1 mm.

Je potrebné vziať do úvahy, že kritériá pre ischemické zmeny na EKG sa nepoužívajú na detekciu infarktu myokardu, ak má pacient poruchy intraventrikulárneho vedenia s výraznými zmenami v repolarizácii, Wolff-Parkinson-White syndróm, rytmus náhrady komôr, ako aj umelý kardiostimulátor, ktorý stimuluje komory. V týchto prípadoch dochádza k počiatočným poruchám repolarizácie a zmenám v komorovom komplexe.

Príznaky ventrikulárnej hypertrofie, pľúcnej embólie a porúch elektrolytov sťažujú diagnostiku AKS. V týchto prípadoch treba najskôr brať do úvahy klinické prejavy ochorenia.

Overenie diagnózy pomôže stanovenie markerov nekrózy myokardu (troponín alebo frakcia CPK MB) a echokardiografia vykonaná v nemocnici počas pozorovania.

V niektorých prípadoch sa elevácia ST segmentu zistí u pacientov bez akútneho koronárneho syndrómu; U mladých mužov teda môže elevácia ST segmentu dosiahnuť 3 mm v pravých prekordiálnych zvodoch. Okrem toho so syndrómom včasnej repolarizácie je zaznamenaná elevácia segmentu ST, ktorá má konkávny tvar a je maximálne výrazná vo zvode V4; príklady takýchto zmien sú uvedené na obr. 3.

Ryža. 3. Varianty elevácie ST segmentu sú normálne: a- typické pre mužov, častejšie zaznamenané u mladých ľudí; b-syndróm včasnej repolarizácie; c- nešpecifické zmeny repolarizácie, prejavujúce sa konkávnou eleváciou ST segmentu, inverziou T vlny, charakteristickým znakom je krátky Q-T interval

Vlastnosti zmien na EKG v závislosti od lokalizácie MI

Pri analýze EKG je dôležité vziať do úvahy vlastnosti zmien charakteristických pre rôzne varianty lokalizácie ischemického poškodenia.

Akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu sa môže prejaviť recipročnou depresiou v určitých zvodoch. V niektorých prípadoch, keď sa zaznamenáva EKG v 12 štandardných zvodoch, sú recipročné zmeny vyjadrené jasnejšie ako priame známky poškodenia myokardu. Niekedy na základe prítomnosti recipročnej depresie, aby sa identifikovali priame príznaky infarktu myokardu, je potrebné odstrániť ďalšie elektródy, aby sa diagnostikovala AKS s eleváciou ST segmentu.

Veľa závisí od typu uzáveru koronárnych artérií (anatomické umiestnenie koronárnych artérií je znázornené na obrázku).

Pre pretrvávajúcu oklúziu hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie Spravidla sa vyvinie kardiogénny šok so smrteľným výsledkom. EKG odhaľuje známky rozsiahleho anteroseptálneho infarktu postihujúceho laterálnu stenu.

V prípade subtotálnej oklúzie hlavného kmeňa ľavej koronárnej artérie EKG odhalí depresiu ST segmentu o viac ako 1 mm v 8 alebo viacerých zvodoch v kombinácii s eleváciou ST segmentu vo zvodoch aVR a (alebo) V1.

Ak oklúzia predná interventrikulárna artéria došlo distálne od začiatku diagonálnej vetvy, potom vzniká predný infarkt myokardu, ktorý sa prejavuje vznikom infarktových zmien vo zvodoch V2–4, pri takejto lokalizácii AMI sa recipročné zmeny väčšinou nezistia.

Porucha prietoku krvi pozdĺž prednej interventrikulárnej koronárnej artérie (AIVCA) proximálne od začiatku diagonálnej vetvy vedie k rozvoju anterolaterálneho AIM. Prítomnosť známok predného AIM je kombinovaná s eleváciou ST v zvode aVL, vzostup o 0,5 mm je vysoko citlivým znakom AMI a 1 mm je vysoko špecifickým znakom proximálnej oklúzie LCA. Pri tomto type oklúzie sú zaznamenané recipročné zmeny vo zvode III.

Pri úplnej absencii prietoku krvi v LCA (oklúzia proximálne od začiatku septálnej vetvy) sa objavujú zmeny nielen vo V2–4, ale aj vo zvodoch aVR, aVL a V1.

Elevácia ST segmentu vo V1 nie je špecifickým znakom AMI a často sa vyskytuje normálne, avšak elevácia ST segmentu presahujúca 2,5 mm je spoľahlivým kritériom pre poškodenie septa a (alebo) predných bazálnych rezov, ktoré bolo zistené porovnaním echokardiografických údajov s elektrokardiografickými údajmi.

Recipročné zmeny vo forme depresie ST segmentu sú zaznamenané vo zvodoch II, III, aVF a V5. Elevácia ST segmentu v aVR, prebytok amplitúdy recipročnej depresie ST segmentu vo zvode III nad eleváciou ST segmentu v aVL, ST depresia vo V5, ako aj blokáda pravého ramienka sú považované za prediktory oklúzie LAD proximálne od začiatku septa. pobočka.

S oklúziou laterálna vetva ľavej cirkumflexnej koronárnej artérie alebo diagonálna vetva PMZHKA, vzniká infarkt laterálnej steny. Takýto infarkt sa približne v 36 % prípadov prejavuje ST eleváciou zvodovej aVL, zvyčajne nepresahujúcou 1 mm. Len v 5 % prípadov dosahuje elevácia ST 2 mm. U 1/3 pacientov s laterálnym AIM nie sú žiadne zmeny na EKG, v 2/3 prípadov ide o eleváciu alebo určitú depresiu ST segmentu.

Najspoľahlivejším znakom IM s eleváciou ST sú recipročné zmeny vo forme depresie segmentu ST vo zvodoch II, III a aVF. Pri oklúzii LCA alebo RCA sa laterálny infarkt prejavuje eleváciou ST oveľa častejšie – v 70 – 92 % prípadov. Pri oklúzii LVCA sa infarkt laterálnej steny často kombinuje so zadným AIM.

Približne v 3,3-8,5% prípadov má infarkt myokardu, potvrdený výsledkami biochemickej analýzy (MB-CK a troponínový test), zadnú lokalizáciu. Keďže zmeny vo forme elevácie ST segmentu nie sú detekované na EKG zaznamenanom v 12 štandardných zvodoch, izolovaný AIM zadnej steny môže zostať nediagnostikovaný.

AIM zadnej steny možno zistiť recipročnými zmenami v pravých hrudných zvodoch. Zmeny sa prejavia depresiou ST segmentu vo zvodoch V1–4 (niekedy len vo V2–4, ak bola spočiatku mierna elevácia v rámci normy vo zvode V1, niekedy len vo V1).

Okrem toho je často zaznamenaná vysoká recipročná R vlna v pravých hrudných zvodoch ako dôsledok tvorby Q vlny vo zvodoch charakterizujúcich potenciály zadnej steny. V niektorých prípadoch nie je ľahké identifikovať recipročnú depresiu v pravých prekordiálnych zvodoch, pretože mnohí pacienti majú spočiatku miernu eleváciu ST vo V2-3 a recipročná depresia bude menej zreteľná, takže hodnotenie EKG v priebehu času je dôležité.

Na potvrdenie zadného AIM by sa malo vykonať EKG v ďalších zvodoch V7–9 (piaty medzirebrový priestor, zadná axilárna línia - V7, zvislá línia od uhla ľavej lopatky - V8, ľavá paravertebrálna línia - V9). Rutinná analýza ďalších zvodov u všetkých pacientov s bolesťou na hrudníku sa nepoužíva, pretože prítomnosť recipročných zmien v pravých prekordiálnych zvodoch je pomerne citlivým znakom zadného AIM.

Prívod krvi do dolnej steny ľavej komory je zabezpečený v 80% prípadov pravá koronárna artéria(RCA), v 20% - cirkumflexnou vetvou (OB) LCA.

Oklúzia RCA je najčastejšou príčinou inferiorného infarktu myokardu. Pri proximálnej oklúzii RCA, nad pôvodom vetvy pravej komory, sa rozvoj infarktu dolnej časti kombinuje so vznikom infarktu pravej komory.

Na EKG sa infarkt dolnej steny prejavuje tvorbou elevácie ST segmentu vo zvodoch II, III a aVF a je takmer vždy sprevádzaný prítomnosťou recipročnej depresie vo zvode aVL.

Ak je príčinou rozvoja inferiorného infarktu oklúzia obálková pobočka LCA, potom EKG vykazuje známky poškodenia nielen dolnej, ale aj zadnej, ako aj bočných stien ľavej komory.

Keďže pri kombinácii inferiorného a laterálneho infarktu je recipročná depresia v aVL, ktorá je dôsledkom inferiorného infarktu, vyrovnaná eleváciou ST segmentu, čo je znak laterálneho infarktu, nie sú zaznamenané žiadne zmeny vo zvodovej aVL. Vo zvodoch V5–6 by sa však mala zistiť elevácia segmentu ST ako príznak laterálneho infarktu myokardu. Ak nie je recipročná depresia segmentu ST v aVL a nie sú žiadne známky laterálneho infarktu vo V5–6, potom eleváciu ST vo zvodoch II, III a aVF možno považovať za pseudoinfarkt.

Proximálna oklúzia RCA vedie k rozvoju AIM pravej komory (PK) na pozadí inferiorného AMI. Klinicky sa takýto infarkt prejavuje rozvojom hypotenzie, zhoršením zdravia z užívania dusičnanov a zlepšením zdravia na pozadí intravenózneho podávania roztokov. Krátkodobá prognóza sa vyznačuje vysokou pravdepodobnosťou rozvoja komplikácií so smrteľnými následkami.

Na EKG sa PK AMI prejavuje eleváciou ST segmentu vo zvodoch V1–3 a simuluje anteroseptálny infarkt myokardu. Charakteristickým znakom infarktu pravej komory je závažnosť elevácie ST segmentu vo V1–2, na rozdiel od AIM predného septa, pri ktorom je maximálna elevácia ST segmentu pozorovaná vo zvodoch V2–3.

Na overenie infarktu pravej komory je potrebné odstrániť ďalšie pravé hrudné zvody: V4R (elektróda na zaznamenávanie hrudných zvodov by mala byť umiestnená v bode nachádzajúcom sa v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie vpravo) a V3R (registrovaná na oblasť nachádzajúca sa medzi miestami elektród pre záznam zvodov V1 a V4R).

Elevácia ST segmentu vo zvodoch V3–4R 0,5 mm alebo viac sa považuje za diagnosticky významnú. EKG v ďalších zvodoch V3–4R by sa malo vykonať v prípadoch, keď sú na EKG zaznamenané zmeny charakteristické pre inferiorný infarkt myokardu.

V kombinácii so závažnou hypertrofiou pravej komory môže byť elevácia ST v prekordiálnych zvodoch významná a pripomínajúca predný infarkt, dokonca aj v prítomnosti elevácie vo zvodoch II, III a aVF.

Na záver je dôležité poznamenať, že vo všeobecnosti je citlivosť EKG diagnostiky infarktu myokardu podľa zahraničných kardiológov a špecialistov urgentnej medicíny len 56 %, teda 44 % pacientov s akútnym infarktom nemá žiadne elektrokardiografické príznaky choroba.

V tomto ohľade je v prítomnosti symptómov charakteristických pre akútny koronárny syndróm indikovaná hospitalizácia a pozorovanie v nemocnici, diagnóza sa stanoví na základe iných vyšetrovacích metód.

EKG je zároveň metódou, ktorá nám umožňuje určiť prítomnosť indikácií na trombolytickú liečbu. Podľa odporúčaní All-Russian Scientific Society of Cardiology je v prípade úplného uzáveru koronárnej tepny vhodné vykonať trombolýzu za účelom obnovenia prekrvenia myokardu.

V tejto súvislosti, ak sa na EKG zistí elevácia ST segmentu u pacienta s klinickými príznakmi akútneho koronárneho syndrómu, je indikovaná núdzová hospitalizácia v nemocnici, kde je možná trombolytická liečba. V ostatných prípadoch sa odporúča hospitalizácia s diagnózou „AKS bez elevácie ST“ v ktorejkoľvek nemocnici s jednotkou intenzívnej starostlivosti.

O. Yu. Kuznecovová, T. A. Dubikaitis

Podobné články: