Topografická anatómia a operačná chirurgia orgánov hornej dutiny brušnej. Topografická anatómia brušnej dutiny

Horné poschodie brušnej dutiny. Orgány

Rozdelenie brušnej dutiny na poschodia

Priečny tračník a jeho mezentérium tvoria priehradku, ktorá rozdeľuje brušnú dutinu na dve poschodia – horné a spodné. Toto rozdelenie je podmienené, pretože V skutočnosti neexistuje úplný rozdiel medzi podlahami, ale pre praktické účely je takéto rozdelenie vhodné (obr. 1).

Čiara, pozdĺž ktorej je koreň mezentéria priečneho tračníka spojený so zadnou brušnou stenou, prebieha takto: vpravo začína mierne pod úrovňou stredu pravej obličky, potom prechádza stredom zostupnej časti obličky. dvanástnika, hlavy pankreasu a potom prechádza pozdĺž predného okraja tela žľazy, dosahujúc vľavo púčiky sú približne na úrovni jej stredu. Táto línia približne zodpovedá priečnej línii, ktorá na prednej brušnej stene spája spodné body desiatych rebier.

V hornom poschodí brušnej dutiny sa nachádzajú: pečeň, žalúdok, slezina, pankreas, horná polovica dvanástnika. Pankreas sa nachádza za pobrušnicou; napriek tomu sa považuje za orgán brušnej dutiny, pretože prevádzkový prístup k nemu sa zvyčajne vykonáva transekciou.

V dolnom poschodí brušnej dutiny sú: slučky tenkého čreva (s dolnou polovicou dvanástnika) a hrubého čreva.

Deriváty pobrušnice v hornom poschodí brušnej dutiny

V hornom poschodí brušnej dutiny možno rozlíšiť tri vzájomne prepojené vaky alebo vaky: pečeňové (bursa hepatica), pregastrické (bursa pregastrica) a omentálne (bursa omentalis). Prvé dve ležia bližšie k povrchu brucha, tretia - hlboko. Pečeňová a pregastrická burza sú od seba oddelené závesným a koronárnym väzivom pečene.

Pečeňová burza obklopuje pravý lalok pečene, pregastrická burza sa nachádza pred žalúdkom a obklopuje ľavý lalok pečene a sleziny. Steny hepatálnej burzy sú bránica (jej rebrové a bedrové časti) a predná brušná stena; Steny pankreasu sú tvorené bránicou, prednou brušnou stenou a žalúdkom so svojimi väzbami.

Nižšie každá z týchto burz prechádza pred priečnym tračníkom do preepiploického priestoru. Okrem toho pravá burza (hepatická) komunikuje s pravým laterálnym kanálom brušnej dutiny, ľavá (pregastrická) - s ľavým laterálnym kanálom. Komunikácia medzi oboma vreckami sa uskutočňuje cez úzku medzeru umiestnenú medzi pečeňou a pylorickou časťou žalúdka, pred malým omentom.

Omentálne vrecko

Omentálna burza, inak nazývaná aj malý peritoneálny vak, vymedzuje štrbinovitý priestor, ktorý sa nachádza hlavne za žalúdkom a hepatogastrickým väzivom (obr. 2, 3).

Bursa komunikuje s veľkým peritoneálnym vakom cez omentálny otvor - foramen epiploicum (Winslowi). Tento otvor sa nachádza v blízkosti brány pečene a je ohraničený vpredu hepatoduodenálnym väzivom, vzadu dolnou dutou žilou s pobrušnicou, ktorá ju pokrýva, hore chvostovým lalokom pečene, dole počiatočnou časťou dvanástnika.

Ryža. 1. Priebeh pobrušnice na sagitálnom reze

1 - močový mechúr, 2 - maternica, 3 - priečny tračník, 4 - omentálna burza, 5 - preventívna burza, 6 - ľavá pečeňová burza, 7 - ľavé koronárne väzivo, 8 - horné vrecko omentálnej burzy, 9 - menšie omentum, 10 - omentálny otvor, 11 - žalúdok, 12 - dvanástnik, 13 - väčší omentum, 14 - tenké črevo, 15 - dutina konečníka-maternicová, 16 - konečník.

Ryža. 2. Omentálne vrecko

1 - omentum menšie (omentum minus), 2 - vlastná tepna pečene (a.hepatica propria), 3 - žlčovod (ductus choledochus), 4 - vrátnica (v.portae), 5 - väzivo hepatoduodenálne (lig.hepatoduodenal ), 6 - dolná dutá žila (v. cava inferior), 7 - aorta (aorta), 8 - oblička (ren), 9 - slezinový väz (lig. splenorenálny), 10 - slezina (záložné právo), 11 - žalúdková -slezina väzivo (lig.gastrolienal), 12-žalúdok (gaster), 13 - slezinný recesus (recessus lienalis). (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)

Pri absencii zrastov (následkom zápalového procesu v obvode žlčových ciest, dvanástnika a pankreasu) omentálny otvor často umožňuje prechod jedného, ​​menej často dvoch prstov; ak sú zrasty, otvor je možné uzavrieť. Pri operáciách pečene a žlčových ciest pri potrebe rýchleho zastavenia krvácania možno hepatoduodenálny väz s cievami, ktoré ním prechádzajú, stlačiť dvoma prstami ľavej ruky takto: palec sa priloží na väz, a ukazovák sa zavedie do omentálneho otvoru za väzivo.

Ryža. 3. Subhepatické a omentálne burzy

1 - pravý ohyb hrubého čreva, 2 - horná časť dvanástnika, 3 - subhepatálna burza, 4 - sonda v omentálnom foramen, 5 - žlčník, 6 - pečeň, 7 - hepatoduodenálne väzivo, 8 - pažerák, 9 - gastrointestinálny trakt slezinné väzivo, 10 - slezina, 11 - pankreas, 12 - mezentérium priečneho tračníka, 13 - ľavé ohyb hrubého čreva. (Od: Netter F.H. Atlas ľudskej anatómie. - Bazilej, 1989.)

Vzťah omentálnej burzy k susedným orgánom

Omentálna burza je ohraničená priamo vpredu a vzadu dvoma vrstvami pobrušnice - prednou a zadnou, ktoré sa podieľajú na tvorbe prednej a zadnej steny bursa omentalis. Predná vrstva omentálnej burzy pokrýva chvostový lalok pečene od zadného okraja orgánu po pečeňovú bránu. Odtiaľto prechádza predná vrstva k menšiemu zakriveniu žalúdka, pozdĺž cesty tvorí zadnú dosku menšieho omenta, potom pokrýva zadnú stenu žalúdka k jej väčšiemu zakriveniu a klesá dole, čím tvorí zadnú dosku lig. .gastrocolicum. Ďalej sa tento predný list, ktorý je druhou (vnútornou) doskou veľkého omenta, otočí nahor a vytvorí tretiu (vnútornú) dosku väčšieho omenta, potom prechádza do zadnej vrstvy omentálnej burzy. Táto vrstva pokrýva prednú časť pankreasu a dosahuje zadný okraj pečene, kde sa spája s prednou vrstvou omentálnej burzy.

Steny omentálnej tašky sú; vpredu – žalúdok a menšie omentum; za - vrstva parietálneho pobrušnice pokrývajúca pankreas, ľavú obličku, ľavú nadobličku, aortu, dolnú dutú žilu; dole – ľavá časť mezentéria priečneho tračníka; vľavo – slezina so svojimi väzbami; horná a pravá stena nie sú nezávisle vyjadrené. V hornej časti dutina dosahuje bránicu, vpravo - dvanástnik.

Ak oddelíte lig.gastrocolicum pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka a vytiahnete žalúdok nahor, môžete vidieť dva záhyby pobrušnice natiahnuté medzi menším zakrivením žalúdka a predným povrchom pankreasu – plicae gastropancreaticae. Jedna z nich, ľavá, ide do pankreasu z menšieho zakrivenia vstupu do žalúdka; vo voľnom okraji sú a.gastrica sinistra a v.coronaria ventriculi a v hrúbke väziva nodi lymphatici gastropancreatici. Ďalšie väzivo ide do pankreasu z pylorickej časti žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika a obsahuje lymfatické uzliny; môže cez ňu prejsť aj a.hepatica communis. Medzi oboma záhybmi je otvor - foramen gastropankreatikum. Dutina omentálnej burzy je rozdelená naznačenými záhybmi na dve časti - hornú (vpravo) a dolnú (vľavo), pričom komunikácia medzi nimi sa uskutočňuje cez foramen gastropankreatikum. Horná časť patrí do predsiene omentálnej burzy (vestibulum bursae omentalis) - počiatočnej časti dutiny umiestnenej za malým omentom. Nad ňou sa nachádza horná inverzia omentálnej burzy, ktorá sa nachádza za chvostovým lalokom pečene a zasahuje do pažeráka a bránice. Spodná časť dutiny omentálnej burzy (samotná dutina), ktorá sa nachádza za žalúdkom a gastrokolickým väzivom, má dolný volvulus, ktorý pokračuje doľava do slezinného volvulusu.

Dutina omentálnej burzy zahŕňa aj štrbinovitý priestor uzavretý medzi listami veľkého omenta (dutina veľkého omenta). Existuje u novorodencov, ale u dospelých, zvyčajne v dôsledku lepenia listov veľkého omenta, štrbinovitý priestor po väčšine svojej dĺžky zmizne a zostane iba v ľavej časti.

Subfrenický priestor

Uvažované 3 vaky (pečeňový, pregastrický a omentálny) tvoria intraperitoneálny subdiafragmatický priestor, na rozdiel od extraperitoneálneho subdiafragmatického priestoru umiestneného za pečeňou. Oba subdiafragmatické priestory hrajú dôležitú úlohu v chirurgickej patológii: môžu sa tu vyskytnúť abscesy nazývané subdiafragmatické abscesy. Intraperitoneálne subfrenické abscesy vznikajú v dôsledku poranení a ochorení intraperitoneálnych orgánov (apendicitída, perforovaný žalúdočný vred, abscesy pečene a sleziny atď.) a extraperitoneálne abscesy sú najčastejšie komplikáciou parakolitídy a paranefritídy.

Pečeň

Pečeň (hepar) leží z väčšej časti v pravom hypochondriu, s menšou časťou vo vlastnej epigastrickej oblasti a ľavom hypochondriu.

Pečeň svojou hornou plochou prilieha k bránici a prednou plochou k bránici a prednej brušnej stene. Zadný povrch pečene susedí s X a XI hrudnými stavcami, crura bránice, brušného pažeráka, aorty a pravej nadobličky. Vo fossa na zadnej ploche pečene leží v.cava inferior. Časť zadného povrchu pečene je bez peritoneálneho krytu a je spojená cez vláknité tkanivo so zadnou brušnou stenou. Táto oblasť sa nazýva extraperitoneálne pole pečene, ktoré môže byť široké alebo úzke. Spodný povrch pečene pokrýva žalúdok (kardia, menšie zakrivenie, časť tela, antrum, pylorus), hornú horizontálnu časť dvanástnika, jeho prvý ohyb a 1/4 zostupnej časti; pod pečeňou sú aj vrcholy pečeňového zakrivenia hrubého čreva a horný pól pravej obličky. Na spodnom povrchu pečene leží žlčník.

Ligamentózny aparát pečene sa skladá z: falciformného alebo závesného väzu umiestneného v sagitálnej rovine medzi horným povrchom pečene a bránicou (jeho spodný okraj uzatvára okrúhle väzivo pečene) a koronárneho väzu, ktorý prebieha pozdĺž zadného okraja pečene; prechádza po stranách do pravého a ľavého trojuholníkového väziva. Tieto útvary, súvisiace s pobrušnicou, spájajú pečeň so stenami brušnej dutiny. Orgánmi z pečene sú lig.hepatogastricum a hepatoduodenale, ktoré tvoria menšie omentum, lig.hepatorenale, lig.hepatocolicum nie je vždy prítomné (obr. 4).

Tieto väzy však nehrajú rozhodujúcu úlohu pri fixácii pečene. V tomto má veľký význam po prvé extraperitoneálne pole pečene a po druhé dolná dutá žila, ktorá leží v špeciálnej jamke na zadnom povrchu pečene a prijíma pečeňové žily (nad pečeňou, dolná žila cava je upevnená v otvore bránice); po tretie, pečeň je zospodu podopretá črevami, držanými pod pečeňou tlakom brušných svalov.

Pečeň je pokrytá peritoneom zo všetkých strán, s výnimkou brány a časti zadnej plochy (vyššie uvedené extraperitoneálne pole pečene), v dôsledku čoho je orgán klasifikovaný ako mezoperitoneálny. Parenchým orgánu je priamo pokrytý hustou vláknitou membránou - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Je špeciálne vyvinutý v oblasti brány, kde tvorí obal ciev a nervov pečene.

Ryža. 4. Diafragmatický (a) a viscerálny (b) povrch pečene

1 - úpon koronárneho väzu, 2 - pravý lalok, 3 - žlčník, 4 - dolná dutá žila, 5 - ľavý lalok, 6 - falciformný väz, 7 - kvadrátny lalok, 8 - okrúhly väz pečene, 9 - rázštep žily väzivo, 10 - vlastná pečeňová tepna, 11 - chvostový lalok, 12 - portálna žila, 13 - spoločný žlčovod. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)

Segmentová štruktúra pečene

V súvislosti s rozvojom chirurgie pečene sa jej delenie na laloky podľa vonkajších znakov ukázalo pre praktické účely ako nedostatočné a nezodpovedá vnútornej stavbe orgánu. Preto sa objavili štúdie, ktoré skúmajú vnútroorgánovú štruktúru pečene v závislosti od rozmiestnenia ciev a žlčových ciest v nej (obr. 5).

Tieto štúdie preukázali koincidenciu priebehov vetiev portálnej žily, pečeňovej artérie a žlčovodu v orgáne v určitých oblastiach pečene (segmentu).

A.V. Melnikov (1924) ako prvý jasne preukázal prítomnosť izolovaných zón krvného obehu v pečeni, ktorých hranice sa nezhodovali s prijatým rozdelením orgánu na laloky podľa vonkajších znakov.

Podľa intraorgánového vetvenia portálnej žily, pečeňovej tepny a žlčových ciest možno pečeň rozdeliť na 2 laloky, 4 sektory a 8 segmentov. Segment, sektor a lalok sú oblasti pečene, ktoré majú do určitej miery oddelené prekrvenie, žlčovod, inerváciu a obeh lymfy.

Hranice oddeľujúce laloky, sektory a segmenty od seba sú malé cievne drážky.

Segmenty, zoskupené pozdĺž polomerov okolo brány pečene, sú zahrnuté vo väčších nezávislých častiach orgánu, nazývaných sektory. Segmenty III a IV teda tvoria ľavý paramediálny sektor, ľavý laterálny sektor (monosegmentálny) zahŕňa iba segment II, pravý paramediálny sektor zahŕňa segmenty V a VIII, pravý laterálny sektor zahŕňa segmenty VI a VII, segment I je dorzálny sektor. (monosegmentálne).

Každý lalok, sektor alebo segment pečene má vo väčšine prípadov na chirurgickú liečbu prístupný takzvaný pedikul, v ktorom tesne vedľa seba sú umiestnené vetvy portálnej žily, pečeňovej tepny a pečeňového vývodu, obalené v membráne spojivového tkaniva.

Prístup k „nohe“ sa môže v niektorých prípadoch uskutočniť z porta hepatis, ako aj cez nízkovaskulárne drážky.

Ryža. 5. Pečeňové segmenty a venózna drenáž z nich

a - venózny odtok, b, c - diafragmatické a viscerálne povrchy pečene; 1 - pravá pečeňová žila, 2 - stredná pečeňová žila, 3 - ľavá pečeňová žila, 4 - dolná dutá žila, 5 - spoločný pečeňový kanál, portálna žila a vlastná pečeňová tepna. Rímske číslice označujú čísla segmentov.

Nová klasifikácia intraorgánovej štruktúry pečene je dôležitá pre vykonávanie rôznych operácií a lokálnu diagnostiku hraníc patologického zamerania. Resekcia pečene, berúc do úvahy distribúciu krvných ciev a žlčových ciest v segmentoch, sektoroch a lalokoch pečene, umožňuje vyhnúť sa množstvu komplikácií (krvácanie, únik žlče), poruchám krvného obehu a odtoku žlče vo zvyšnej časti pečene. orgán.

Vlastnosti krvného zásobovania pečene spočívajú v tom, že krv privádzajú do orgánu dve cievy: pečeňová tepna a vrátnica (obr. 6).

Arteriálne kolaterály pečeňových ciev sú rozdelené do dvoch systémov: extraorgánové a intraorgánové. Extraorgánový systém tvoria hlavne vetvy siahajúce od a.hepatica communis: aa.gastroduodenalis a gastrica dextra. Ak je pečeňová artéria podviazaná pred odchodom posledných dvoch ciev, môže sa obnoviť kolaterálna cirkulácia v pečeni.

Vnútroorgánový systém kolaterál sa tvorí v dôsledku anastomóz medzi vetvami (ramus dexter a sinister) vlastnej tepny pečene.

Ryža. 6. Intrahepatálne vetvenie portálnej žily, vlastnej pečeňovej tepny a žlčových ciest

Vetvy vlastnej pečeňovej artérie sú svetlé, portálna žila je tmavá a spoločný pečeňový kanálik je zatienený. Rímske číslice označujú čísla segmentov.

Tieto anastomózy však často nestačia na úplné obnovenie kolaterálneho obehu orgánu pri podviazaní jednej z vetiev. Takýto obväz spôsobujúci nekrózu pečene je život ohrozujúci.

Portálna žila v blízkosti brány pečene je rozdelená na dve vetvy: pravú a ľavú, z ktorých pravá vstupuje do pravého laloku pečene a ľavá je rozdelená na dve vetvy smerujúce do ľavého a stredného laloku (kvadrát a chvost). ).

Vo vnútri sú pečeňové vetvy portálnej žily, sprievodné vetvy pečeňovej tepny a žlčových ciest, umiestnené v pečeni pozdĺž vetiev glissonovej (vláknitej) kapsuly a rozdeľujú pečeň na nezávislé cievne segmenty. V pečeni je osem takýchto segmentov. Každý segment má pedikel pozostávajúci z aferentnej žily, tepny a eferentného žlčovodu. Eferentné cievy pečene (pečeňové žily) sú umiestnené nezávisle od aferentných ciev, ktoré tvoria segmenty.

Odtok žilovej krvi vykonávané pečeňovými žilami vv.hepaticae. Častejšie sú tri, menej často štyri alebo päť (niekedy dve). Zhromažďujú krv, ktorá je privedená do pečene pečeňovou tepnou aj portálnou žilou. Pečeňové žily odvádzajú do dolnej dutej žily tesne pod, kde prechádza otvorom v šľachovej časti bránice do hrudnej dutiny.

Inervácia pečene vykonávaný solárnym plexom, oboma vagusovými kmeňmi a pravým bránicovým nervom. Hlavné nervy pečene vychádzajú zo solárneho plexu a tvoria predný a zadný pečeňový plexus, ktorý sa nachádza medzi vrstvami hepatoduodenálneho väziva.

Lymfodrenáž. Povrchové drenážne lymfatické cievy horného povrchu pečene a hlboké cievy sprevádzajúce pečeňové žily ústia prevažne do lymfatických uzlín dutiny hrudnej, zatiaľ čo ostatné drenážne cievy pečene odvádzajú do uzlín dutiny brušnej. Regionálne uzliny prvej fázy pre eferentné lymfatické cievy pečene prúdiace do uzlín brušnej dutiny sú:

1) pečeňové uzliny umiestnené pozdĺž a.hepatica communis a a.hepatica propria;

2) uzly ležiace pozdĺž ľavej žalúdočnej tepny;

3) uzly umiestnené okolo aorty a dolnej dutej žily.

Hlavnými regionálnymi uzlinami druhého stupňa pre eferentné lymfatické cievy pečene, žalúdka a pankreasu sú celiakálne uzliny susediace s kmeňom celiakálnej artérie.

Topografická anatómia horného poschodia brušnej dutiny

Brušná dutina je priestor vystlaný zvnútra intraabdominálnou fasciou.

1. vrch – bránica

2. pod – hraničná čiara

3. vpredu – anterolaterálna stena

4. vzadu – zadná stena brucha.

1. brušná (peritoneálna) dutina - priestor ohraničený parietálnou vrstvou pobrušnice;

2. retroperitoneálny priestor - priestor nachádzajúci sa medzi parietálnym peritoneom a intraabdominálnou fasciou, lemujúci zadnú stenu brucha zvnútra.

Pobrušnica je serózna membrána, ktorá lemuje vnútornú stranu brušnej steny a pokrýva väčšinu jej orgánov.

1. Parietálna (temenná) pobrušnica – lemuje steny brucha.

2. Viscerálne pobrušnice – pokrýva brušné orgány.

Možnosti pokrytia orgánov peritoneom:

1. intraperitoneálne – zo všetkých strán;

2. mezoperitoneálne – na troch stranách (jedna strana nie je prekrytá);

3. extraperitoneálne - na jednej strane.

Vlastnosti pobrušnice - vlhkosť, hladkosť, lesk, elasticita, baktericídne vlastnosti, priľnavosť.

Funkcie pobrušnice: fixačná, ochranná, vylučovacia, sacia, receptorová, vodivá, ukladacia (krv).

Priebeh pobrušnice

Z prednej brušnej steny prechádza pobrušnica na dolný konkávny povrch bránice, potom na horný povrch pečene a tvorí dva väzy: jeden v sagitálnej rovine - falciformný, druhý vo frontálnej rovine - koronárne väzivo pečene. Z horného povrchu pečene prechádza pobrušnica na jej spodnú plochu a približujúc sa k bráne pečene sa stretáva s vrstvou pobrušnice, ktorá ide do pečene zo zadnej brušnej steny. Oba listy idú do menšieho zakrivenia žalúdka a hornej časti dvanástnika a tvoria menšie omentum. Pokrývajúc žalúdok zo všetkých strán, vrstvy pobrušnice klesajú z jeho väčšieho zakrivenia a obaľujú sa, vracajú sa a približujú sa pred priečnym tračníkom k telu pankreasu, čím vytvárajú väčšie omentum. V oblasti tela pankreasu stúpa jeden list nahor a tvorí zadnú stenu brušnej dutiny. Druhý list ide do priečneho hrubého čreva, pokrýva ho zo všetkých strán, vracia sa späť a tvorí mezentériu čreva. Potom list klesá, pokrýva tenké črevo zo všetkých strán, tvorí jeho mezentérium a mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva a klesá do panvovej dutiny.

Podlahy brušnej dutiny

Peritoneálna dutina je rozdelená na dve poschodia priečnym tračníkom a jeho mezentériom:

1. Horné poschodie – nachádza sa nad priečnym tračníkom a jeho mezentériom.

Obsah: pečeň, slezina, žalúdok, čiastočne dvanástnik; pravá a ľavá pečeňová, subhepatálna, pregastrická a omentálna burza.

2. Spodné poschodie – nachádza sa pod priečnym tračníkom a jeho mezentériom.

Obsah: slučky jejuna a ilea, slepé črevo a apendix, hrubé črevo, laterálne kanály a mezenterické dutiny.

Koreň mezentéria priečneho hrubého čreva ide sprava doľava od pravej obličky, mierne pod jej stredom, do stredu ľavej. Na svojej ceste prechádza: stredom zostupnej časti dvanástnika, hlavou pankreasu a prechádza pozdĺž horného okraja tela žľazy.

Burzy v hornej časti brucha

Pravá pečeňová burza sa nachádza medzi bránicou a pravým pečeňovým lalokom a zozadu je ohraničená pravým koronárnym väzivom pečene, vľavo falciformným väzivom a vpravo a pod ním ústi do subhepatálnej burzy a pravý bočný kanál.

Ľavá pečeňová burza leží medzi bránicou a ľavým lalokom pečene a je ohraničená zozadu ľavým koronárnym väzivom pečene, vpravo falciformným väzivom, vľavo ľavým trojuholníkovým väzivom pečene a v vpredu pri predžalúdkovej burze.

Predžalúdková burza sa nachádza medzi žalúdkom a ľavým lalokom pečene a je ohraničená vpredu spodnou plochou ľavého laloku pečene, vzadu menším omentom a prednou stenou žalúdka, nad hílom pečeňou a komunikuje so subhepatálnou burzou a spodným poschodím brušnej dutiny cez pre-omentálnu štrbinu.

Subhepatálna burza je spredu a zhora ohraničená spodnou plochou pravého laloku pečene, dole priečnym tračníkom a jeho mezentériom, vľavo porta hepatis a vpravo ústi do pravého laterálneho kanála.

Omentálna burza tvorí uzavretú kapsu za žalúdkom a pozostáva z vestibulu a gastro-pankreatického vaku.

1. Predsieň omentálnej burzy je zhora ohraničená chvostovým lalokom pečene, vpredu dolným omentom, dole dvanástnikom, vzadu parietálnou časťou pobrušnice ležiacou na aorte a dolnej dutej žile.

2. Foramen omentum je vpredu ohraničené hepatoduodenálnym väzom, ktorý obsahuje hepatickú artériu, spoločný žlčovod a portálnu žilu, v spodnej časti väzivo dvanástnika-obličky, vzadu hepatorenálne väzivo, v hornej časti chvostový lalok pečene.

3. Gastropankreatický vak je vpredu ohraničený zadným povrchom malého omenta, zadným povrchom žalúdka a zadným povrchom gastrokolického ligamenta, za ním parietálnym peritoneom vystielajúcim pankreas, aortu a dolnú dutú žilu, nad chvostový lalok pečene, dole priečnym mezenterickým tračníkom, vľavo – gastrosplenické a renálno-slezinové väzy.

Topografická anatómia žalúdka

Holotopia: ľavé hypochondrium, vlastná epigastrická oblasť.

Skeletotopia:

1. srdcový foramen - vľavo od Th XI (za chrupkou 7. rebier);

2. spodok – Th10 (5. rebro pozdĺž ľavej stredokľúčovej línie);

3. pylorus – L1 (8. pravé rebro pozdĺž stredovej čiary).

Syntopia:

1. hore – bránica a ľavý lalok pečene

2. za a vľavo - pankreas, ľavá oblička, nadoblička a slezina, vpredu - brušná stena

3. dole - priečny tračník a jeho mezentérium.

Žalúdočné väzy:

1. Hepatogastrické väzivo – medzi porta hepatis a menším zakrivením žalúdka; obsahuje ľavé a pravé žalúdočné tepny, žily, vetvy vagusových kmeňov, lymfatické cievy a uzliny.

2. Bránicovo-pažerákové väzivo - medzi bránicou, pažerákom a srdcovou časťou žalúdka; obsahuje vetvu ľavej žalúdočnej tepny.

3. Gastrofrenické väzivo vzniká v dôsledku prechodu parietálneho pobrušnice z bránice na prednú stenu fundu a čiastočne srdcovú časť žalúdka.

4. Gastrosplenické väzivo - medzi slezinou a väčším zakrivením žalúdka; obsahuje krátke tepny a žily žalúdka.

5. Gastrokolické väzivo - medzi väčším zakrivením žalúdka a priečneho tračníka; obsahuje pravú a ľavú gastroepiploickú artériu.

6. Gastropankreatické väzivo vzniká pri prechode pobrušnice z horného okraja pankreasu na zadnú stenu tela, kardiu a fundus žalúdka; obsahuje ľavú žalúdočnú tepnu.

Prívod krvi do žalúdka zabezpečuje celiakálny systém.

1. Ľavá žalúdočná tepna je rozdelená na vzostupnú pažerákovú a zostupnú vetvu, ktoré pri prechode pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka zľava doprava vydávajú prednú a zadnú vetvu.

2. Pravá žalúdočná tepna začína od vlastnej pečeňovej tepny. Ako súčasť hepatoduodenálneho väziva sa tepna dostáva do pylorickej časti žalúdka a medzi listami menšieho omenta pozdĺž menšieho zakrivenia smeruje doľava k ľavej žalúdočnej tepne, čím tvorí arteriálny oblúk menšieho zakrivenia žalúdka .

3. Ľavá gastroepiploická artéria je vetvou slezinnej artérie a nachádza sa medzi vrstvami gastrosplenických a gastrokolických väzov pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.

4. Pravá gastroepiploická artéria začína od gastroduodenálnej artérie a ide sprava doľava pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka smerom k ľavej gastroepiploickej artérii, pričom tvorí druhý arteriálny oblúk pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.

5. Krátke žalúdočné tepny v počte 2–7 vetiev vychádzajú zo slezinnej tepny a prechádzajúc v gastrosplenické väzivo dosahujú dno pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka.

Žily žalúdka sprevádzajú tepny s rovnakým názvom a prúdia do portálnej žily alebo do jedného z jej koreňov.

Lymfatická drenáž. Eferentné lymfatické cievy žalúdka ústia do lymfatických uzlín prvého rádu umiestnených v dolnom omente, ktoré sa nachádzajú pozdĺž väčšieho zakrivenia, v hile sleziny, pozdĺž chvosta a tela pankreasu, do subpylorickej a hornej mezenterickej lymfy uzly. Drenážne cievy zo všetkých uvedených lymfatických uzlín prvého rádu smerujú do lymfatických uzlín druhého rádu, ktoré sa nachádzajú v blízkosti kmeňa celiakie. Z nich lymfa prúdi do bedrových lymfatických uzlín.

Inerváciu žalúdka zabezpečujú sympatické a parasympatické časti autonómneho nervového systému. Hlavné sympatické nervové vlákna sú nasmerované do žalúdka z celiakálneho plexu, vstupujú a šíria sa v orgáne pozdĺž extra- a intraorgánových ciev. Parasympatické nervové vlákna do žalúdka pochádzajú z pravého a ľavého vagusového nervu, ktorý tvorí predný a zadný vagusový kmeň pod bránicou.

Topografická anatómia dvanástnika

Dvanástnik má štyri časti:

1. vrchol

2. klesajúci

3. horizontálne

4. vzostupne.

1. Horná časť (cibulka) dvanástnika sa nachádza medzi pylorom žalúdka a horným ohybom dvanástnika.

Vzťah k pobrušnici: v úvodnej časti kryté intraperitoneálne, v strednej časti mezoperitoneálne.

Skeletotopia - L1-L3

Syntopia: hore žlčník, dole hlava pankreasu, vpredu antrum žalúdka.

2. Zostupná časť dvanástnika tvorí viac alebo menej výrazný ohyb vpravo a prebieha od horných k dolným ohybom. Do tejto časti ústi spoločný žlčovod a pankreatický vývod na veľkej duodenálnej papile. O niečo vyššie môže byť nestála malá duodenálna papila, na ktorej ústi pomocný kanálik pankreasu.

Vzťah k pobrušnici: nachádza sa retroperitoneálne.

Skeletotopia – L1-L3.

Syntopia: vľavo je hlava pankreasu, za a vpravo je pravá oblička, pravá obličková žila, dolná dutá žila a močovod, vpredu je mezentérium priečneho tračníka a slučky tenkého čreva.

3. Horizontálna časť duodena prebieha od dolného ohybu po priesečník s hornými mezenterickými cievami.

Vzťah k pobrušnici: nachádza sa retroperitoneálne. Skeletotopia – L3.

Syntopia: nad hlavou pankreasu, za dolnou dutou žilou a brušnou aortou, pred a pod slučkami tenkého čreva.

4. Vzostupná časť duodena ide od priesečníka s hornými mezenterickými cievami doľava a až k duodenojejunálnej flexúre a je fixovaná závesným väzivom duodena.

Vzťah k pobrušnici: nachádza sa mezoperitoneálne.

Skeletotopia – L3-L2.

Syntopia: nad spodným povrchom tela pankreasu, za dolnou dutou žilou a brušnou aortou, pred a pod slučkami tenkého čreva.

Duodenálne väzy

Hepatoduodenálne väzivo je medzi porta hepatis a počiatočnou časťou dvanástnika a obsahuje pečeňovú artériu, ktorá sa nachádza vo väzive vľavo, spoločný žlčovod, ktorý sa nachádza vpravo, a medzi nimi a za nimi - portálnu žilu.

Dvanástnikovo-renálne väzivo vo forme záhybu pobrušnice je natiahnuté medzi vonkajším okrajom zostupnej časti čreva a pravou obličkou.

Krvné zásobenie

Krvné zásobovanie je zabezpečené zo systému kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie.

Zadné a predné horné pankreatikoduodenálne artérie vychádzajú z gastroduodenálnej artérie.

Zadná a predná dolná pankreatikoduodenálna artéria odchádzajú z hornej mezenterickej artérie, smerujú k dvom horným a spájajú sa s nimi.

Žily dvanástnika sledujú priebeh rovnomenných tepien a odvádzajú krv do systému portálnej žily.

Lymfodrenáž

Drenážne lymfatické cievy ústia do lymfatických uzlín prvého rádu, čo sú horné a dolné pankreaticko-duodenálne uzliny.

Inervácia

Dvanástnik je inervovaný z celiakálnych, horných mezenterických, pečeňových a pankreatických nervových plexusov, ako aj z vetiev oboch vagusových nervov.

Črevné šitie

Črevná sutúra je kolektívny koncept, ktorý spája všetky typy stehov, ktoré sa umiestňujú na duté orgány (pažerák, žalúdok, tenké a hrubé črevo).

Základné požiadavky na šitie čreva:

1. Tesnosť - dosiahne sa kontaktom seróznych membrán zošívaných povrchov. Hemostatickosť – dosahuje sa zachytením podvrstvy, zysty bázy dutého orgánu do stehu (šev musí zabezpečiť hemostázu, ale bez výrazného narušenia prekrvenia steny orgánu pozdĺž línie stehu).

2. Prispôsobivosť - steh musí byť vyrobený s ohľadom na štruktúru puzdra stien tráviaceho traktu pre optimálne porovnanie rovnakých membrán črevnej trubice medzi sebou.

3. Pevnosť – dosiahne sa uchytením do švu pod ním. slizničnej vrstvy, kde sa nachádza veľké množstvo elastických vlákien.

4. Asepsa (čistota, neinfekčnosť) - táto požiadavka je splnená, ak sliznica orgánu nie je zachytená v stehu (použitie „čistých“ jednoradových stehov alebo ponorenie priechodných (infikovaných) stehov s „čistým seromuskulárny steh).

V stene dutých orgánov brušnej dutiny sa rozlišujú štyri hlavné vrstvy: sliznica; submukózna vrstva; svalová vrstva; serózna vrstva.

Serózna membrána má výrazné plastické vlastnosti (povrchy seróznej membrány privedené do kontaktu pomocou stehov sú po 12–14 hodinách pevne zlepené a po 24–48 hodinách spojené plochy seróznej vrstvy pevne zrastú). Aplikácia stehov, ktoré približujú seróznu membránu k sebe, teda zaisťuje tesnosť črevného stehu. Frekvencia takýchto švov by mala byť aspoň 4 stehy na 1 cm dĺžky zošívanej plochy. Svalová vrstva dodáva línii stehu elasticitu, a preto je jeho uchopenie nevyhnutným atribútom takmer každého typu črevného stehu. Submukózna vrstva poskytuje mechanickú pevnosť črevnému stehu, ako aj dobrú vaskularizáciu oblasti stehu. Preto sa spojenie okrajov čreva vždy uskutočňuje so zachytením submukózy. Sliznica nemá mechanickú pevnosť. Spojenie okrajov sliznice zabezpečuje dobré prispôsobenie okrajov rany a chráni stehovú líniu pred prenikaním infekcie z lúmenu orgánu.

Klasifikácia črevných stehov

V závislosti od spôsobu aplikácie:

1. manuál;

2. mechanické – aplikované špeciálnymi zariadeniami;

3. kombinovaný.

V závislosti od toho, ktoré vrstvy steny sú zachytené vo šve:

1. šedo-serózny;

2. seromuskulárne;

3. hlienovo-submukózne;

4. serózno-svalovo-submukózne;

5. serózno-svalovo-submukózne-mukozálne (cez). Priechodné švy sú infikované („špinavé“).

Stehy, ktoré neprechádzajú cez sliznicu, sa nazývajú neinfikované („čisté“).

V závislosti od radu črevných stehov

1. jednoradové stehy (Bira-Pirogova, Mateshuka) - niť prechádza cez okraje seróznych, svalových membrán a submukózy (bez zachytenia sliznice), čo zaisťuje dobré prispôsobenie okrajov a spoľahlivé ponorenie do lúmenu črevná sliznica bez ďalšej traumy;

2. dvojradové stehy (Alberta) – ako prvý rad sa používa priechodný steh, na ktorý sa (druhý rad) aplikuje seromuskulárny steh;

3. trojradové stehy - ako prvý rad sa používa priechodný steh, cez ktorý sa v druhom a treťom rade aplikujú seromuskulárne stehy (zvyčajne sa používajú na aplikáciu do hrubého čreva).

V závislosti od charakteristík stehov cez stenu okraja rany:

1. okrajové švy;

2. skrutkovacie švy;

3. evertové stehy;

4. kombinované obrátené-obrátené švy.

Spôsobom aplikácie

1. uzlový

2. nepretržitý.

Operácie žalúdka

Chirurgické zákroky vykonávané na žalúdku sa delia na paliatívne a radikálne. Paliatívne operácie zahŕňajú: šitie perforovaného žalúdočného vredu, gastrostómiu a gastroenteroanastomózu. Radikálne operácie na žalúdku zahŕňajú odstránenie časti (resekcia) alebo celého žalúdka (gastrektómia).

Paliatívna operácia žalúdka

Gastrostómia

Gastrostómia je aplikácia umelej žalúdočnej fistuly.

Indikácie: rany, fistuly, popáleniny a jazvovité zúženie pažeráka, inoperabilná rakovina hltana, pažeráka a kardia žalúdka.

Klasifikácia:

1. tubulárne fistuly - na vytváranie a prevádzku sa používa gumená trubica (metóda Witzel a Stamm-Senna-Kader); sú dočasné a spravidla sa po odstránení trubice samy zatvoria;

2. labiformné fistuly - vytvára sa umelý vchod zo steny žalúdka (Toprova metóda); sú trvalé, pretože ich uzavretie vyžaduje chirurgický zákrok.

Gastrostómia podľa Witzela

1. transrektálna ľavostranná vrstvená laparotómia v dĺžke 10–12 cm od rebrového oblúka nadol;

2. odstránenie prednej steny žalúdka do rany, na ktorú je medzi menšie a väčšie zakrivenie pozdĺž dlhej osi umiestnená gumová hadička tak, aby jej koniec bol umiestnený v oblasti pyloru;

3. aplikácia 6–8 prerušovaných seromuskulárnych stehov na oboch stranách tuby;

4. utiahnutie taštičkovej sutúry a umiestnenie 2-3 seromuskulárnych stehov cez ňu;

5. vytiahnutie druhého konca trubice cez samostatný rez pozdĺž vonkajšieho okraja ľavého priameho svalu;

6. fixácia steny žalúdka (gatropexia) pozdĺž vytvorenej hrany k parietálnemu pobrušnici a k ​​zadnej stene puzdra rectus abdominis niekoľkými seromuskulárnymi stehmi.

Gastrostómia podľa Stamm-Senna-Kadera

1. transrektálny prístup;

2. vytiahnutie prednej steny žalúdka do rany a priloženie troch kabelových stehov bližšie ku kardii (dva u detí) vo vzdialenosti 1,5–2 cm od seba;

3. otvorenie dutiny žalúdka v strede vnútorného stehu a vloženie gumovej hadičky;

4. postupné uťahovanie kabelkových stehov, začínajúc od vnútornej strany;

5. odstránenie trubice cez ďalší rez do mäkkého tkaniva;

6. gastropexia.

Pri vytváraní tubulárnych fistúl je potrebné opatrne fixovať prednú stenu žalúdka k parietálnemu pobrušnici. Táto fáza operácie umožňuje izolovať brušnú dutinu od vonkajšieho prostredia a predchádzať závažným komplikáciám.

Gastrostómia pier podľa Topvera

1. rýchly prístup;

2. vysunutie prednej steny žalúdka do operačnej rany vo forme kužeľa a umiestnenie 3 kabelových stehov vo vzdialenosti 1–2 cm od seba, bez ich utiahnutia;

3. disekcia steny žalúdka na vrchole kužeľa a vloženie hrubej trubice dovnútra;

4. striedavé uťahovanie taštičkových stehov, počínajúc od vonkajšieho (okolo trubice zo steny žalúdka sa vytvorí vlnitý valec, vystlaný sliznicou);

5. prišitie steny žalúdka na úrovni spodného švu do temennej pobrušnice, na úrovni druhého stehu na puzdro priameho brušného svalu, na úrovni tretieho stehu na kožu;

6. Po ukončení operácie sa hadička vyberie a zavedie až počas kŕmenia.

Gastroenterostómia

Gastroenterostómia (otvor medzi žalúdkom a tenkým črevom) sa vykonáva pri poruche priechodnosti pylorickej časti žalúdka (inoperabilné nádory, jazvovitá stenóza a pod.), aby sa vytvorila ďalšia cesta pre odtok obsahu žalúdka do jejunum. V závislosti od polohy črevnej slučky vo vzťahu k žalúdku a priečnemu tračníku sa rozlišujú tieto typy gastroenteroanastomózy:

1. predná predná gastroenteroanastomóza hrubého čreva;

2. zadná predná gastroenteroanastomóza hrubého čreva;

3. predná retrokolická gastroenteroanastomóza;

4. zadná retrokolická gastroenteroanastomóza.

Najčastejšie sa používa prvý a štvrtý variant operácie.

Pri aplikácii anastomózy anterior anterior rim sa odoberie 30–45 cm z flexura duodenojejunalis (anastomóza na dlhej slučke) a navyše, aby sa zabránilo vzniku „bludného kruhu“, sa vytvorí anastomóza medzi aferentným a eferentným slučky jejuna spôsobom „zo strany na stranu“. Pri aplikácii zadnej retrokolickej anastomózy sa odoberie 7–10 cm z flexura duodenojejunalis (anastomóza s krátkou slučkou). Pre správnu funkciu anastomóz sa aplikujú izooperistalticky (aferentná slučka by mala byť umiestnená bližšie k srdcovej časti žalúdka a eferentná slučka by mala byť bližšie k antru).

Závažná komplikácia po operácii aplikácie gastrointestinálnej anastomózy – „bludný kruh“ – vzniká najčastejšie pri prednej anastomóze s pomerne dlhou slučkou. Obsah zo žalúdka vstupuje antiperistaltickým smerom do adduktora jejuna (v dôsledku prevahy motorickej sily žalúdka) a následne späť do žalúdka. Príčiny tejto hrozivej komplikácie sú: nesprávne zošitie črevnej kľučky vo vzťahu k osi žalúdka (v antiperistaltickom smere) a vytvorenie takzvanej „ostrohy“.

Aby sa predišlo vzniku začarovaného kruhu v dôsledku vytvorenia „ostrohy“, je pridaný koniec jejuna zosilnený k žalúdku 1,5–2 cm nad anastomózou pomocou ďalších seromuskulárnych stehov. To zabraňuje ohýbaniu čreva a vytváraniu „ostrohy“.

Šitie perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika

Pri perforovanom žalúdočnom vrede sú možné dva typy urgentných chirurgických zákrokov: šitie perforovaného vredu alebo resekcia žalúdka spolu s vredom.

Indikácie na šitie perforovaného vredu:

1. pacientov v detskom a mladom veku;

2. u osôb s krátkou anamnézou vredov;

3. u starších ľudí so sprievodnými patologiami (kardiovaskulárne zlyhanie, diabetes mellitus atď.);

4. ak od perforácie uplynulo viac ako 6 hodín;

5. s nedostatočnými skúsenosťami chirurga.

Pri šití perforačného otvoru musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. defekt v stene žalúdka alebo dvanástnika sa zvyčajne zošíva dvoma radmi Lambertových seromuskulárnych stehov;

2. línia stehov by mala smerovať kolmo na pozdĺžnu os orgánu (aby sa predišlo stenóze lúmenu žalúdka alebo dvanástnika); Odporúča sa dodatočne peritonizovať líniu stehu lalokom väčšieho omenta.

Radikálna operácia žalúdka

Radikálne operácie zahŕňajú resekciu žalúdka a gastrektómiu. Hlavnými indikáciami na vykonávanie týchto intervencií sú: komplikácie žalúdočných a dvanástnikových vredov, benígne a malígne nádory žalúdka.

Klasifikácia

V závislosti od miesta odstraňovanej časti orgánu:

1. proximálne resekcie (odstráni sa srdcová časť a časť tela žalúdka);

2. distálne resekcie (odstráni sa antrum a časť tela žalúdka).

V závislosti od objemu odstraňovanej časti žalúdka:

1. ekonomický – resekcia 1/3–1/2 žalúdka;

2. rozsiahle – resekcia 2/3 žalúdka;

3. medzisúčet - resekcia 4/5 žalúdka.

V závislosti od tvaru odstraňovanej časti žalúdka:

1. klinovitý;

2. stupňovitý;

3. kruhový.

Etapy resekcie žalúdka

1. Mobilizácia (skeletonizácia) odstránenej časti žalúdka - priesečník žalúdočných ciev pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia medzi ligatúrami v celej resekčnej oblasti. V závislosti od povahy patológie (vred alebo rakovina) sa určuje objem odstránenej časti žalúdka.

2. Resekcia – odstráni sa časť žalúdka určená na resekciu.

3. Obnovenie kontinuity tráviacej trubice (gastroduodenoanastomóza alebo gastroenteroanastomóza).

V tomto ohľade existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov:

1. Operácia podľa metódy Billroth-1 – vytvorenie „end to end“ anastomózy medzi pahýľom žalúdka a pahýľom dvanástnika.

2. Operácia podľa metódy Billroth-2 – vytvorenie anastomózy „zo strany na stranu“ medzi pahýľom žalúdka a jejunálnou kľučkou, uzáver duodenálneho pahýľa (v klasickej verzii sa nepoužíva).

Operácia metódou Billroth-1 má v porovnaní s metódou Billroth-2 dôležitú výhodu: je fyziologická, pretože Prirodzený prechod potravy zo žalúdka do dvanástnika nie je narušený, to znamená, že druhý nie je vylúčený z trávenia.

Operáciu Billroth-1 je však možné dokončiť len „malými“ resekciami žalúdka: 1/3 alebo resekciou antra. Vo všetkých ostatných prípadoch je vzhľadom na anatomické vlastnosti (retroperitoneálne umiestnenie väčšiny dvanástnika a fixácia žalúdočného pahýľa k pažeráku) veľmi ťažké vytvoriť gastroduodenálnu anastomózu (existuje vysoká pravdepodobnosť divergencie stehu v dôsledku napätia) .

V súčasnosti sa na resekciu aspoň 2/3 žalúdka používa operácia Billroth-2 v úprave Hofmeister-Finsterer. Podstata tejto úpravy je nasledovná:

1. pahýľ žalúdka je spojený s jejunom pomocou anastomózy „end to side“;

2. šírka anastomózy je 1/3 lumenu žalúdočného pahýľa;

3. anastomóza je fixovaná v „okne“ mezentéria priečneho hrubého čreva;

4. Aferentná slučka jejuna sa prišije dvoma alebo tromi prerušovanými stehmi k pahýlu žalúdka, aby sa zabránilo spätnému toku potravinových hmôt do neho.

Najdôležitejšou nevýhodou všetkých modifikácií operácie Billroth-2 je vylúčenie dvanástnika z trávenia.

U 5–20 % pacientov, ktorí podstúpili gastrektómiu, sa vyvinú choroby „operovaného žalúdka“: dumpingový syndróm, syndróm aferentnej slučky (reflux hmoty potravy do aferentnej slučky tenkého čreva), peptické vredy, rakovina pahýľa žalúdka , atď.. Často sa takíto pacienti musia opakovane podrobiť operácii - vykonať rekonštrukčnú operáciu, ktorá má dva ciele: odstránenie patologického zamerania (vred, nádor) a zaradenie dvanástnika do trávenia.

Pri pokročilom karcinóme žalúdka sa robí gastrektómia – odstránenie celého žalúdka. Zvyčajne sa odstraňuje spolu s väčším a menším omentom, slezinou, chvostom pankreasu a regionálnymi lymfatickými uzlinami. Po odstránení celého žalúdka sa pomocou plastickej operácie žalúdka obnoví kontinuita tráviaceho traktu. Plastická operácia tohto orgánu sa vykonáva pomocou slučky jejuna, segmentu priečneho hrubého čreva alebo iných častí hrubého čreva. Vložka tenkého alebo hrubého čreva je spojená s pažerákom a dvanástnikom, čím sa obnovuje prirodzený prechod potravy.

Vagotómia

Vagotómia – disekcia vagusových nervov.

Indikácie: komplikované formy duodenálneho vredu a pylorického žalúdka, sprevádzané penetráciou a perforáciou.

Klasifikácia

1. Vagotómia trupu - priesečník kmeňov vagusových nervov pred vznikom pečeňových a splanchnických nervov. Vedie k parasympatickej denervácii pečene, žlčníka, dvanástnika, tenkého čreva a pankreasu, ako aj gastrostáze (vykonáva sa v kombinácii s pyloroplastikou alebo inými drenážnymi operáciami)

* supradiafragmatický;

* subdiafragmatický.

2. Selektívna vagotómia – pozostáva z pretínania kmeňov blúdivých nervov smerujúcich do celého žalúdka, po oddelení vetiev pečeňových a celiakálnych nervov.

3. Selektívna proximálna vagotómia - pretínajú sa vetvy vagusových nervov smerujúce len do tela a fundus žalúdka. Vetvy blúdivých nervov inervujúce antrum žalúdka a pyloru (Latergerova vetva) sa nekrížia. Latergerova vetva je považovaná za čisto motorickú, ktorá reguluje pohyblivosť pylorického zvierača žalúdka.

Drenážne operácie na žalúdku

Indikácie: ulcerózna stenóza pyloru, duodenálneho bulbu a subbulb.

1. Pyloroplastika je operácia na rozšírenie pylorického otvoru žalúdka pri zachovaní alebo obnovení uzatváracej funkcie pyloru.

* Metóda Heineke-Mikulich – pozostáva z pozdĺžnej disekcie pylorického úseku žalúdka a počiatočného úseku dvanástnika v dĺžke 4 cm s následným krížovým stehom vzniknutej rany.

* Finneyho metóda - antrum žalúdka a počiatočná časť dvanástnika sa vypreparujú kontinuálnym oblúkovitým rezom a na ranu sa nasadia stehy podľa princípu hornej gastroduodenoanastomózy „zo strany na stranu“.

2. Gastroduodenostómia

* Jaboleyho metóda – používa sa pri prekážke v pyloroantrálnej zóne; Vykonáva sa gastroduodenoanastomóza zo strany na stranu, pričom sa obchádza miesto obštrukcie.

3. Gastrojejunostómia - aplikácia klasickej gastrojejunostómie na „vypnutie“.

Vlastnosti žalúdka u novorodencov a detí

U novorodencov má žalúdok okrúhly tvar, jeho pylorické, srdcové časti a fundus sú slabo vyjadrené. Rast a tvorba sekcií žalúdka je nerovnomerný. Pylorická časť začína vystupovať až po 2-3 mesiacoch života dieťaťa a vyvíja sa o 4-6 mesiacov. Oblasť fundusu žalúdka je jasne definovaná iba 10-11 mesiacmi. Svalový prstenec srdcovej oblasti takmer chýba, čo je spojené so slabým uzáverom vchodu do žalúdka a možnosťou spätného toku obsahu žalúdka do pažeráka (regurgitácia). Srdcová časť žalúdka sa nakoniec vytvorí o 7–8 rokov.

Sliznica žalúdka u novorodencov je tenká, záhyby nie sú výrazné. Submukózna vrstva je bohatá na krvné cievy a má málo spojivového tkaniva. Svalová vrstva je v prvých mesiacoch života slabo vyvinutá. Tepny a žily žalúdka u malých detí sa líšia tým, že veľkosť ich hlavných kmeňov a vetiev prvého a druhého rádu je takmer rovnaká.

Vývojové chyby

1. Vrodená hypertrofická pylorická stenóza - výrazná hypertrofia svalovej vrstvy pyloru so zúžením alebo úplným uzavretím lúmenu záhybmi sliznice. Serózna membrána a časť cirkulárnych svalových vlákien vrátnika po celej dĺžke sa vypreparujú v pozdĺžnom smere, sliznica vrátnika sa tupo uvoľní od hlbokých svalových vlákien až do úplného vydutia cez rez, rana sa zašije vo vrstvách.

2. Zúženie (striktúra) tela žalúdka – orgán nadobúda tvar presýpacích hodín.

3. Úplná absencia žalúdka.

4. Dvojitý žalúdok.

Vlastnosti dvanástnika u novorodencov a detí

Duodenum u novorodencov má často prstencový tvar, menej často má tvar U. U detí prvých rokov života dolné a horné ohyby dvanástnika takmer úplne chýbajú.

Horná horizontálna časť čreva u novorodencov nie je na obvyklej úrovni a až vo veku 7–9 rokov klesá k telu prvého bedrového stavca. Väzy medzi dvanástnikom a susednými orgánmi u malých detí sú veľmi jemné a takmer úplná absencia tukového tkaniva v retroperitoneálnom priestore vytvára možnosť výraznej pohyblivosti a tvorby ďalších zalomení.

Malformácie dvanástnika

Atrézia je úplná absencia lúmenu (charakterizovaná silnou expanziou a stenčovaním stien tých úsekov, ktoré sa nachádzajú nad atréziou).

Stenóza - v dôsledku lokalizovanej hypertrofie steny, prítomnosti chlopne, membrány v lúmene čreva, kompresia čreva embryonálnymi povrazmi, prstencový pankreas, horná mezenterická artéria, vysoko položené cékum.

Pri atrézii a stenóze jejuna a ilea sa vykonáva resekcia atretického alebo zúženého úseku čreva spolu s natiahnutou, funkčne defektnou oblasťou na 20–25 cm. spoločné žlčové a pankreatické vývody sa vykonáva gastroenteroanastomóza. Pri obštrukcii v distálnom čreve sa používa duodenojejunostómia.

Divertikuly

Nesprávna poloha dvanástnika - mobilného dvanástnika.

Prednáška č.7. Topografická anatómia dolného poschodia brušnej dutiny. operácie tenkého a hrubého čreva

Topografická anatómia dolného poschodia brušnej dutiny

Kanály, dutiny a vrecká

Pravý laterálny kanál je ohraničený vpravo bočnou stenou brucha, vľavo vzostupným tračníkom. Komunikuje hore so subhepatickou a pravou pečeňovou burzou, dole - s pravou iliakálnou jamkou a panvovou dutinou.

Ľavý laterálny kanál je vľavo ohraničený laterálnou stenou brucha, vpravo zostupným tračníkom a sigmoidným tračníkom. Zospodu komunikuje s ľavou ilickou jamkou a panvovou dutinou, na vrchu je kanál uzavretý bránicovo-kolikovým väzom.

Pravý mezenterický sínus je trojuholníkového tvaru, uzavretý, vpravo ohraničený vzostupným tračníkom, hore priečnym tračníkom a vľavo koreňom mezentéria tenkého čreva. Koreň mezentéria tenkého čreva prebieha zhora nadol a zľava doprava od ľavej strany 2. driekového stavca k pravému krížovo-kyčelnému kĺbu. Na svojej ceste koreň prechádza cez horizontálnu časť dvanástnika, brušnú aortu, dolnú dutú žilu a pravý močovod.

Ľavý mezenterický sínus je vľavo ohraničený zostupným tračníkom, vpravo koreňom mezentéria tenkého čreva a dole sigmoidným tračníkom. Keďže sigmoidálne hrubé črevo iba čiastočne pokrýva spodnú hranicu, tento sínus voľne komunikuje s panvovou dutinou.

Horné duodenálne vybranie sa nachádza nad horným duodenálnym záhybom.

Dolné duodenálne vybranie leží pod dolným duodenálnym záhybom.

Horný ileocekálny vak sa nachádza na križovatke tenkého čreva s hrubým črevom, nad ileom.

Dolný ileocekálny vak sa nachádza na križovatke tenkého čreva s hrubým črevom, pod ileom.

Retrokolické vrecko sa nachádza za slepým črevom.

Intersigmoidné vybranie sa nachádza v mieste pripojenia mezentéria sigmoidného hrubého čreva pozdĺž jeho ľavého okraja

Topografická anatómia tenkého čreva

Úseky tenkého čreva:

1. dvanástnik – diskutované vyššie;

2. jejunum;

3. ileum.

Holotopia: mezogastrické a hypogastrické oblasti.

Pokrytie pobrušnicou: zo všetkých strán. Medzi vrstvami pobrušnice pozdĺž mezenterického okraja sa rozlišuje takzvané extraperitoneálne pole (area nuda), pozdĺž ktorého vstupujú do steny čreva priame tepny a z nich vychádzajú priame žily a mimoorgánové lymfatické cievy.

Skeletotopia: koreň mezentéria tenkého čreva začína od stavca L2 a klesá zľava doprava k sakroiliakálnemu kĺbu, prechádza cez horizontálnu časť dvanástnika, aortu, dolnú dutú žilu a pravý močovod.

Syntopia: vpredu - väčšie omentum, vpravo - vzostupné hrubé črevo, vľavo - zostupné a sigmoidné hrubé črevo, za - parietálne pobrušnice, nižšie - močový mechúr, konečník, maternica a jej prílohy.

Približne v 1,5–2 % prípadov sa vo vzdialenosti 1 m od miesta vstupu ilea do hrubého čreva na okraji protiľahlom k mezentériu nachádza výbežok - Meckelov divertikul (zvyšok embryonálneho vitelinálneho kanálika), ktoré sa môžu zapáliť a vyžadujú si chirurgický zákrok.

Krvné zásobenie zabezpečuje arteria mezenterica superior, z ktorej postupne odchádza 10–16 artérií jejuna a ilea, ktoré sa nachádzajú v mezentériu tenkého čreva.

Vlastnosti krvného zásobovania:

1. arkádový typ - vetvy tepien sú dichotomicky rozdelené a

2. tvoria arteriálne oblúky (do 5 rádov);

3. segmentálny typ - teda funkčne nedostatočné intraorgánové anastomózy medzi priamymi vetvami (vychádzajúcich z okrajovej cievy tvorenej distálnymi arteriálnymi oblúkmi) vstupujúcimi do steny tenkého čreva;

4. Existuje 1 žila pre 2 črevné tepny.

Priame žily vystupujú z črevnej steny a vytvárajú jejunal a ileus, ktoré tvoria hornú mezenterickú žilu. Pri koreni mezentéria sa nachádza vpravo od rovnomennej tepny a ide za hlavu pankreasu, kde sa podieľa na tvorbe portálnej žily.

Lymfatická drenáž sa vykonáva do lymfatických uzlín umiestnených v mezentériu v 3-4 radoch. Centrálne regionálne lymfatické uzliny pre mezenterickú časť tenkého čreva sú uzliny ležiace pozdĺž horných mezenterických ciev za hlavou pankreasu. Eferentné lymfatické cievy tvoria črevné kmene, ktoré ústia do hrudného kanála

Inerváciu tenkého čreva zabezpečujú nervové vodiče vychádzajúce z plexus mesenterica superior.

Topografická anatómia hrubého čreva

Vonkajšie znaky štruktúry hrubého čreva, ktoré umožňujú odlíšiť ho od tenkého čreva počas operácie:

1. pozdĺžna svalová vrstva vo forme troch pozdĺžnych pásikov, ktoré začínajú na báze slepého čreva a tiahnu sa k začiatku konečníka;

2. haustra – vznikajú vďaka tomu, že svalovina

3. stuhy kratšie ako je dĺžka hrubého čreva;

4. omentálne procesy - slabo vyjadrené alebo úplne chýbajúce na slepom čreve, pozdĺž priečneho hrubého čreva sú umiestnené iba v jednom rade a najvýraznejšie sú na sigmoidnom hrubom čreve;

5. farba – má sivomodrý odtieň (pre tenké črevo

6. charakteristická ružová farba;

7. väčší priemer.

cékum

Holotopia: pravá iliaca jamka. Vzťah k pobrušnici: pokrytá pobrušnicou zo všetkých strán, existuje však mezoperitoneálne postavenie orgánu.

Syntopia: vpredu - anterolaterálna stena brucha, vpravo - pravý laterálny kanál, vľavo - slučky ilea, vzadu - pravý močovod, iliopsoasový sval.

Ileocekálny úsek - je miestom prechodu tenkého čreva do hrubého čreva, zahŕňa cékum s červovitým apendixom a ileocekálne spojenie s bauginskou chlopňou. Poskytuje izoláciu tenkého a hrubého čreva.

Dodatok

Varianty polohy periférnej časti procesu

1. klesajúci - vrchol procesu je otočený nadol a doľava a dosahuje hraničnú líniu a niekedy klesá do panvy (najbežnejšia možnosť);

2. mediálne – pozdĺž terminálneho ilea;

3. laterálny – v pravom laterálnom kanáli;

4. vzostupne – po prednej stene céka;

5. retrocekálne a retroperitoneálne - v retroperitoneálnom tkanive.

V závislosti od polohy môže príloha susediť s pravou obličkou, pravým močovodom, močovým mechúrom a konečníkom. U žien môže dosiahnuť pravý vaječník, pravú trubicu a maternicu.

Projekcia základu procesu

1. McBurneyho bod - hranica medzi vonkajšou a strednou tretinou linea spinoumbilicalis vpravo;

2. Lanza bod - hranica medzi pravou vonkajšou a strednou tretinou linea bispinalis.

Vzostupné hrubé črevo

Vzostupné hrubé črevo sa rozprestiera nahor od ileocekálneho uhla k pravému ohybu hrubého čreva.

Holotopia: pravá bočná oblasť.

Vzťah k pobrušnici: pokrytý mezoperitoneálne (zadná stena bez pobrušnice je pokrytá retrokolickou fasciou). Syntopia: vpravo - pravý laterálny kanál, vľavo - pravý mezenterický sínus, vzadu - m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, parakolické a retroperitoneálne tkanivá, spodná časť pravej obličky, pravý ureter.

Pravý ohyb hrubého čreva sa nachádza v pravom hypochondriu, v kontakte so spodným povrchom pravého laloku pečene, dnom žlčníka, za pobrušnicou – s dolným pólom pravej obličky; lokalizované intraperitoneálne alebo mezoperitoneálne.

Priečne hrubé črevo

Priečny tračník sa rozprestiera priečne medzi pravým a ľavým ohybom hrubého čreva.

Holotopia: pupočná oblasť.

Vzťah k pobrušnici: nachádza sa intraperitoneálne.

Syntopia: vpredu - pravý lalok pečene, hore - väčšie zakrivenie žalúdka, dole - slučky tenkého čreva, za - zostupná časť dvanástnika, hlava a telo pankreasu, ľavá oblička .

Ľavý ohyb hrubého čreva sa nachádza v ľavom hypochondriu a pokrýva ľavú obličku vpredu. Najkonštantnejším ohybným väzom je ľavý diafragmaticko-kolikový väz, ktorý je dobre definovaný a ohraničuje ľavý laterálny kanál brušnej dutiny od predžalúdkovej burzy.

Zostupné hrubé črevo

Holotopia: ľavá bočná oblasť.

Vzťah k pobrušnici: pokrytý mezoperitoneálne (zadná stena bez pobrušnice je pokrytá retrokolickou fasciou).

Syntopia: vpravo - ľavý mezenterický sínus, vľavo - ľavý laterálny kanál, za črevom - parakolické tkanivo, bedrové svaly, ľavá oblička a močovod.

Sigmoidálne hrubé črevo

Holotopia: ľavá inguinálna a čiastočne pubická oblasť. Vzťah k pobrušnici: krytý intraperitoneálne.

Rektum

Rektum - vďaka svojej polohe sa študuje spolu s panvovými orgánmi.

Krvné zásobenie hrubého čreva

Hrubé črevo je zásobované krvou hornými a dolnými mezenterickými artériami. Vetvy hornej mezenterickej tepny:

1. Ileokolická artéria - vydáva vetvy do terminálneho ilea, apendixu, prednej a zadnej cekálnej artérie a ascendentnej artérie, zásobuje začiatočnú časť vzostupného tračníka a anastomizuje zostupnú vetvu pravej tračníkovej artérie.

2. Pravá kolická artéria – delí sa na zostupnú a vzostupnú vetvu, zásobuje krvou vzostupný tračník a anastomizuje so vzostupnou vetvou ileokolickej artérie a pravou vetvou arteria colica medium.

3. Stredná kolika - delí sa na pravú a ľavú vetvu, ktoré zásobujú krvou priečny tračník a anastomózu s pravou a ľavou kolikou. Anastomóza medzi ľavou vetvou strednej kolickej artérie a ľavou kolickou artériou spája povodie horných a dolných mezenterických artérií a nazýva sa Riolanov oblúk.

Vetvy dolnej mezenterickej tepny:

1. Ľavá koliková artéria – delí sa na vzostupnú vetvu, zásobujúcu krvou hornú časť zostupného tračníka a anastomujúcu na úrovni slezinovej flexúry hrubého čreva s ľavou vetvou arteria arteria arteria arteria s tvorbou Riolanu. oblúk a zostupná vetva, zásobujúca krvou dolnú časť zostupného tračníka a anastomujúca s prvou sigmoidnou artériou.

2. Sigmoidálne artérie (2–4) sa navzájom anastomujú (anastomóza medzi poslednou sigmoidnou a hornou rektálnou artériou sa spravidla nevyskytuje).

3. Horná rektálna artéria zásobuje spodnú časť sigmoidálneho hrubého čreva a hornú časť konečníka. Bifurkácia hornej rektálnej artérie a poslednej sigmoideálnej artérie sa nazýva Sudeckov kritický bod, pretože podviazanie hornej rektálnej artérie pod touto bifurkáciou počas resekcie konečníka môže viesť k ischémii a nekróze dolnej časti sigmoidálneho hrubého čreva v dôsledku chýbajúcej anastomózy medzi posledná sigmoidná a horná rektálna artéria.

Žilové lôžko hrubého čreva je vytvorené zo žíl, ktoré sprevádzajú tepny rovnakého mena a ich vetvy.

Venózne cievy sa spájajú a vytvárajú počiatky horných a dolných mezenterických žíl. V oblasti tvorby hornej rektálnej žily sa jej prítoky spájajú s prítokmi stredných rektálnych žíl a tvoria intramurálne portokaválne anastomózy.

Lymfodrenáž

Lymfatická drenáž sa vykonáva do lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž ciev: apendikálne, precekálne, cekálne, ileokolické, pravé, stredné, ľavé hrubé črevo, parakolické, sigmoidné, horné rektálne, ako aj horné a dolné mezenterické. Okrem toho lymfa vstupuje do uzlín umiestnených v retroperitoneálnom tkanive blízko pankreasu a pozdĺž aorty.

Inervácia

Zdrojmi sympatickej inervácie hrubého čreva sú horný a dolný mezenterický plexus, brušná aorta, horný a dolný hypogastrický plexus. Parasympatická inervácia je zabezpečená vagusovými a panvovými splanchnickými nervami.

Operácie tenkého a hrubého čreva

Vlastnosti šitia rany tenkého čreva

Bodná rana sa uzavrie ponornou taštičkovou šnúrkou alebo stehmi v tvare Z (používa sa syntetický vstrebateľný materiál: Dexon, Vicryl, Darwin atď.).

Malá rezná rana (menej ako 1/3 obvodu čreva) sa uzavrie v priečnom smere na zabezpečenie dostatočného priesvitu čreva dvojradovým stehom (prvý rad je kontinuálny kontinuálny skrutkovací steh Schmiedena, tzv. druhý je Lambertove seromuskulárne stehy) alebo čistý jednoradový steh akéhokoľvek typu. 3. Ak je poškodená viac ako 1/3 obvodu dutého orgánu, vykoná sa resekcia tenkého čreva.

Resekcia tenkého čreva

Indikácie: uškrtenie alebo trombóza mezenterických ciev, nádory, perforované vredy.

Hlavné fázy operácie

1. Mobilizácia resekovanej oblasti - ligácia ciev a priesečník mezentéria odstráneného segmentu. Podľa spôsobu mobilizácie sa rozlišujú priame a klinové resekcie tenkého čreva.

2. Resekcia čreva - aplikácia elastických a drvivých črevných svoriek pozdĺž línie zamýšľaného rezu v šikmom smere (na aplikáciu endoanastomózy end-to-end) a disekcia orgánu medzi nimi, pričom sa odoberie viac tkaniva na voľnom (antimezenterický) okraj čreva. (V súčasnosti sa na zníženie traumy čriev nepoužívajú svorky, ale používajú sa stehy).

Základné pravidlá resekcie:

1. produkované v zdravých tkanivách - pri poraneniach, gangréne, ustupujú od postihnutého segmentu 7–10 cm v proximálnom a distálnom smere a pri rakovine sa priesečníky posúvajú do väčšej vzdialenosti;

2. vykonáva sa s prihliadnutím na zásobenie krvou – pahýle čreva by mali byť dobre zásobené krvou;

3. disekcia sa vykonáva len pozdĺž úsekov čreva pokrytých zo všetkých strán pobrušnicou (toto pravidlo platí len pre resekciu hrubého čreva, keďže tenké črevo je pokryté pobrušnicou zo všetkých strán).

Vytvorenie interintestinálnej anastomózy, palpačná kontrola anastomózy na priechodnosť, šitie okienka v mezentériu čreva.

V závislosti od spôsobov pripojenia aferentných a eferentných častí tráviaceho traktu sa rozlišujú tieto typy anastomóz:

1. End-to-end anastomóza - koniec úseku adduktora je spojený s koncom úseku eferentného.

Technika:

* tvorba zadnej steny anastomózy - aplikácia kontinuálneho spletacieho stehu na vnútorné pysky anastomózy;

* tvorba prednej steny - aplikácia kontinuálneho skrutkovacieho stehu (Schmieden) na vonkajšie pysky anastomózy rovnakým závitom;

* ponorenie skrutkovacích a obaľovacích stehov do lúmenu anastomózy s prerušenými Lambertovými seromuskulárnymi stehmi.

Charakteristika anastomózy

* fyziologický – nie je narušený prirodzený prechod potravy;

* ekonomické - nevytvárajú sa žiadne slepé vrecká, ako pri anastomóze zo strany na stranu;

* spôsobuje zúženie - na prevenciu sa resekcia vykonáva pozdĺž línií smerujúcich pod uhlom 45 ° k mezenterickému okraju čreva;

* technicky zložitá - anastomóza zahŕňa mezenterický okraj čreva, ktorý nie je pokrytý peritoneom (pars nuda), kde je ťažké zabezpečiť tesnosť;

* touto metódou je možné spojiť len rovnaké priemery (tenké črevo s tenkým črevom).

2. Side to side anastomóza – spojte bočné plochy adduktora a eferentných úsekov čreva.

Technika:

* zošitie proximálneho a distálneho konca tenkého čreva, vytvorenie pahýľa; S izooperistaltické porovnanie aferentných a eferentných úsekov čreva a ich spojenie na vzdialenosť 6–8 cm sériou prerušených seromuskulárnych stehov podľa Lamberta;

* otvorenie lúmenu čreva, ktoré nedosahuje 1 cm ku koncu línie seromuskulárnych stehov;

* spojenie vnútorných okrajov (pyskov) vytvoreného lúmenu a aplikácia kontinuálneho kontinuálneho stehu na ne;

* šitie vonkajších okrajov dierok rovnakou niťou pomocou kontinuálneho skrutkovacieho švu;

* umiestnenie série seromuskulárnych stehov na prednú stenu anastomózy.

Charakteristika anastomózy:

* žiadne zúženie pozdĺž švíkov;

* technicky jednoduchšie prevedenie - pars nuda čreva nevstupuje do anastomózy;

* môžete pripojiť rôzne priemery čriev (malé a veľké);

* nefyziologické a neekonomické - v oblasti pahýľa sa tvoria slepé vrecká, kde môže dochádzať k stagnácii.

3. End to side anastomóza - koniec adduktorového úseku je spojený s laterálnou plochou eferentného úseku (častejšie sa používa na spojenie úsekov čriev rôznych priemerov, t.j. pri vytváraní anastomózy medzi tenkým a hrubým črevom).

Technika:

* spojenie steny tenkého čreva so stenou hrubého čreva bližšie k mezenterickému okraju pomocou samostatných lambertovských seromuskulárnych stehov;

* pozdĺžne otvorenie lúmenu hrubého čreva;

* aplikácia kontinuálneho spletacieho stehu na vnútorné pysky anastomózy;

* aplikácia kontinuálneho skrutkovacieho stehu (Schmieden) na vonkajšie pysky anastomózy s rovnakým závitom; Aplikácia Lambertových séromuskulárnych stehov na vonkajšiu stenu anastomózy cez skrutkovací steh.

Transplantácia tenkého čreva

Existujú správy o úspešných alotransplantačných operáciách tenkého čreva. Hoci úspechu bráni choroba štep proti hostiteľovi kvôli veľkému množstvu lymfoidného tkaniva v čreve, výrazne to neobmedzuje možnosť operácie. Najčastejšie sú príjemcami deti, ktorým bolo resekované črevo pre volvulus alebo nekrotizujúcu enterokolitídu.

Apendektómia

Indikácie: akútna a chronická apendicitída, nádory a cysty slepého čreva.

Metódy na odstránenie slepého čreva:

1. z apexu (antegrádna metóda);

2. od základne (retrográdna metóda).

Technika odstránenia apendixu z apexu.

1. Volkovich-Dyakonovova šikmá variabilná incízia 9-10 cm dlhá v oblasti pravej slabiny (možný je pararektálny prístup Lennandera).

2. disekcia kože, podkožia, povrchovej fascie;

3. oddelenie a disekcia aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu pomocou ryhovanej sondy;

4. disekcia vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov pomocou tupých nožníc pozdĺž svalových vlákien;

5. disekcia priečnej fascie a posunutie voľného preperitoneálneho tkaniva;

6. uchopenie okraja pobrušnice svorkami, jeho nadvihnutie a rozpreparovanie po celej dĺžke rany.

7. Odstránenie slepého čreva spolu s červovitým apendixom do rany.

8. Priloženie svoriek na mezentériu a jej odrezanie od procesu, po čom nasleduje podviazanie pomocou ligatúry pod každú svorku.

9. Umiestnenie serózno-svalovej taštičkovej sutúry okolo spodnej časti apendixu na kupole slepého čreva.

10. Upevnite proces hemostatickou svorkou a obviažte ho katgutom pozdĺž vytvorenej drážky. Aplikujte svorku, posuňte sa 0,5 cm distálne od ligatúry a pretínajte apendix.

11. Ošetrenie sliznice pahýľa slepého čreva 5 %-ným liehovým roztokom jódu a ponorenie pahýľa do slepého čreva pomocou vopred aplikovaného taštičkového stehu. Aplikácia seromuskulárneho stehu v tvare písmena Z na steh z kabelky.

12. Revízia terminálneho ilea na prítomnosť Meckelovho divertikula.

13. Ponorenie céka a zošitie brušnej steny po vrstvách.

Retrográdna apendektómia

Indikácie: zrasty v oblasti slepého čreva, jeho retrocekálna alebo retroperitoneálna poloha (nie je možné vytiahnuť apendix do rany).

Technika:

1. Nájdenie počiatočnej časti slepého čreva a prívesku.

2. Vytvorenie okna v mezentériu procesu na jeho základni, podviazanie procesu.

3. Priesečník procesu, ponorenie pahýľa do steny céka podľa vyššie opísanej metódy.

4. Postupná izolácia procesu od adhézií a adhézií, začínajúc od jeho základne po vrchol.

Operácia Meckelovho divertikula

Meckelov divertikul objavený pri operácii bez ohľadu na to, či ide o príčinu ochorenia alebo náhodný nález, treba odstrániť.

Možnosti odstránenia Meckelovho divertikulu:

1. ako červovitý prívesok – s úzkou bázou divertikula;

2. odrezanie pomocou svorky s následným zošitím ilea dvojradovým stehom v priečnom smere - pri širokej báze alebo zápale divertikula;

3. klinovitá excízia divertikula medzi dvoma svorkami s následným zošitím ilea dvojradovým stehom - pri širokej báze alebo zápale divertikula svorka prudko zužuje lúmen čreva;

4. resekcia čreva s divertikulom s následnou end-to-end anastomózou – ak je črevo zapojené do zápalového procesu.

Resekcia hrubého čreva

Všeobecné pravidlá pre resekciu hrubého čreva:

1. dôkladné mechanické čistenie hrubého čreva pred operáciou;

2. vykonanie resekcie v tých miestach, kde je hrubé črevo zo všetkých strán pokryté pobrušnicou;

3. pri resekcii nádorov hrubého čreva je potrebné odstrániť črevo, mezenteriu, lymfatické uzliny a cievy v jednom bloku;

4. Kontinuita hrubého čreva sa obnoví pomocou anastomózy, ktorá sa vykonáva trojradovými stehmi.

Typy resekcie hrubého čreva v závislosti od lokalizácie patologického procesu:

1. Pravá hemikolektómia – odstránenie celej pravej polovice hrubého čreva, vrátane 10–15 cm posledného segmentu ilea, céka, vzostupného tračníka, pravého ohybu a pravej tretiny priečneho tračníka, po ktorom nasleduje end-to-side alebo ileotransverzálna anastomóza zo strany na stranu.

Indikácie: lokalizácia malígneho nádoru v pravej polovici hrubého čreva (v céku, vzostupnom tračníku alebo v pravom ohybe hrubého čreva), s penetrujúcimi ranami vzostupného tračníka.

2. Resekcia priečneho tračníka – odstránenie úseku priečneho tračníka s následnou transverzálnou anastomózou end-to-end.

Indikácie: lokalizácia nádoru alebo rán na pohyblivej časti priečneho tračníka.

3. Ľavostranná hemikolektómia – odstránenie ľavej tretiny priečneho tračníka, ľavého ohybu, zostupného tračníka a sigmoidálneho tračníka do strednej tretiny s následnou end-to-end transverzálnou sigmoidnou anastomózou.

Indikácie: lokalizácia nádoru alebo cez rany v ohybe sleziny a zostupnom tračníku, komplikovaná ulcerózna kolitída.

4. Resekcia sigmoidálneho hrubého čreva – odstránenie úseku sigmoidálneho hrubého čreva s následnou end-to-end descendorektálnou anastomózou.

Indikácie: nádory, rozsiahle rany sigmoidálneho hrubého čreva, megasigma s recidivujúcim volvulusom.

5. Regionálna resekcia vzostupného (zostupného) hrubého čreva s trojštvrťovou anastomózou - klinovitá excízia poškodenej oblasti prednej steny hrubého čreva v zdravom tkanive pod uhlom 45° (odstránenie časti V), nasleduje zošitie zvyšnej 3/4 časti trojradovým stehom.

Indikácie: významné poškodenie iba prednej, peritoneálnej steny vzostupného alebo zostupného hrubého čreva.

Operácia fistuly na tenkom a hrubom čreve

Indikácie:

1. na výživu - na jejunu pri nepriechodnosti horného tráviaceho traktu (nádory, chemické popáleniny žalúdka) a nemožnosti aplikácie fistuly do žalúdka;

2. na odklon črevného obsahu - do ilea a hrubého čreva pri obštrukcii (organickej, paralytickej) distálnych častí čreva.

Klasifikácia:

1. tubulárne fistuly - v stene orgánu sa vytvorí kanálik, zvnútra vystlaný seróznou membránou, do ktorého sa vloží trubica (po vybratí trubice sa sama uzavrie);

2. labiformné fistuly - vznikajú v dôsledku spojenia sliznice čreva s kožou, t.j. steny tejto fistuly sú sliznicou (na odstránenie fistuly je potrebný dodatočný chirurgický zákrok - uzavretie fistuly).

Kolostómia je vytvorenie vonkajšej fistuly hrubého čreva. Počas tejto operácie sa obsah pohybuje ako cez fistulu, tak aj prirodzene. Kolostómia môže byť vykonaná na akomkoľvek mobilnom segmente hrubého čreva: cekostómia, transversostómia, sigmoideostómia.

Operácia fistuly na sigmoidnom hrubom čreve

2. zošitie steny sigmoidálneho hrubého čreva prerušovanými stehmi po celom obvode operačnej rany, spojenie seróznej vrstvy s parietálnym peritoneom;

3. otvorenie lúmenu čreva po vytvorení zrastov medzi viscerálnym a parietálnym peritoneom (po 3–4 dňoch);

4. prišitie okrajov sliznice ku koži.

Zavedenie neprirodzeného konečníka

Uloženie neprirodzeného konečníka je vytvorenie otvoru v hrubom čreve, cez ktorý sa všetok črevný obsah vypúšťa von bez toho, aby sa dostal do pod ním ležiacich častí čreva.

Indikácie: nádory, rany, jazvovité zúženie rekta, amputácia konečníka.

Rozdelenie: dočasné a trvalé, jednohlavňové (prevádzka Hartmann) a dvojhlavňové (prevádzka Maidl).

Technika aplikácie jednohlavňového neprirodzeného konečníka:

1. otvorenie brušnej dutiny vrstva po vrstve so šikmým variabilným rezom v oblasti ľavého slabina;

2. prepichnutie črevného mezentéria v avaskulárnej zóne a prevlečenie gumenej hadičky cez okienko;

3. zošitie aferentnej a eferentnej slučky pod hadičkou 3–4 prerušenými seromuskulárnymi stehmi (vznik „ostrohy“);

4. prišitie parietálneho pobrušnice k okrajom kožného rezu;

5. prišitie „dvojhlavňovej brokovnice“ vyňatej z brušnej dutiny serózno-svalovými stehmi po celom obvode až k parietálnemu pobrušnici;

6. priečna disekcia prednej steny všitého hrubého čreva (výsledná „ostroha“ vyčnieva nahor a vylučuje možnosť preniknutia výkalov do výstupnej slučky.

Vlastnosti jejuna a ilea u novorodencov a detí

Počiatočná časť tenkého čreva, ako aj jeho terminálna časť, sa u detí nachádza oveľa vyššie ako u dospelých: počiatočná časť leží na úrovni XII hrudného stavca a terminálna časť na úrovni IV bedrového stavca. . S vekom tieto úseky postupne klesajú a vo veku 12–14 rokov sa duodenum-jejunálny ohyb nachádza na úrovni druhého bedrového stavca a ileocekálny uhol je v pravej bedrovej oblasti.

Slučky tenkého čreva u detí prvého roku života sú v hornej časti pokryté pečeňou a po zvyšok dĺžky priamo priliehajú k prednej brušnej stene. S rozvojom väčšieho omenta sa plocha kontaktu tenkého čreva s prednou brušnou stenou postupne zmenšuje. Vo veku 6–7 rokov omentum úplne pokrýva črevné slučky vpredu. Relatívna dĺžka tenkého čreva u detí do 3 rokov je väčšia ako u dospelých.

Vývojové chyby

Malformácie jejuna a ilea

1. Meckelov divertikul.

2. Atrézie - môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, kombinované s rôznymi anomáliami vo vývoji mezentéria (defekty mezentéria) a krvných ciev a majú rôznu lokalizáciu.

3. Stenóza - spojená s tvorbou membrán zo sliznice, niekedy aj z iných vrstiev črevnej steny s väčšími alebo menšími otvormi.

4. Zdvojenie tenkého čreva - vo forme hrubostenných cystických útvarov alebo predĺžených prídavných segmentov čreva vo forme rohoviny alebo dvojhlavňovej pištole (nachádza sa na mezenterickom okraji alebo bočnej stene).

Základňa slepého čreva u detí má tvar lievika a hranica medzi ním a slepým črevom je vyhladená. Otvor vedúci k slepému črevu sa roztvára a až do konca prvého roku života sa vytvorí jeho zvierač.

Priečny tračník u novorodencov má ďalšie ohyby, jeho mezentéria je pohyblivá, dĺžka je 1,5–2 cm, potom sa mezentéria postupne zahusťuje, predlžuje a o 1,5 roka dosahuje 5–8 cm.

Malformácie hrubého čreva

1. Megakolón (Hirschsprungova choroba) - prudké rozšírenie celého hrubého čreva alebo jeho jednotlivých úsekov. Svalové vlákna, ako aj hlienová vrstva rozšírenej časti čreva sú prudko zhrubnuté. V súčasnosti sa verí, že hlavnou príčinou megakolónu je nedostatočný rozvoj uzlov Auerbachovho plexu. V dôsledku toho prevláda tón sympatického nervového plexu, čo vedie k stavu neustáleho spazmu tejto časti čreva. Tieto zmeny sú najvýraznejšie v distálnom sigmatu a konečníku. Dilatácia proximálneho čreva je sekundárna v dôsledku neustáleho prekonávania odporu. Existujú štyri typy megakolónu: gigantizmus, megadolichocolon, mechanický megakolón, samotná Favali-Hirschsprungova choroba s prítomnosťou spastickej zóny a rozšírením priemeru proximálnej časti.

Operácie Hirschsprungovej choroby sa vykonávajú vo veku 2–3 rokov brušno-perineálnou metódou. Výkon zahŕňa resekciu celej agangliovej zóny a priľahlého úseku dilatovaného čreva na 6–12 cm s vytvorením anastomózy medzi proximálnou časťou resekovaného čreva a konečnou časťou rekta. Hrubé črevo sa privádza do perinea cez distálny konečník alebo cez tunel vytvorený v retrorektálnom tkanive.

2. Atrézia hrubého čreva - prejavuje sa v dvoch formách: membranózna (má membrána rôznej hrúbky, ktorá pokrýva celý lúmen čreva) a vakovitá (jeden zo segmentov končí slepým vakom a zvyšok si zachováva svoj normálny stav tvar).

3. Stenóza hrubého čreva – zúženie priesvitu čreva v dôsledku prítomnosti tenkej membrány alebo lokálneho zhrubnutia steny čreva.

4. Zdvojenie hrubého čreva – cystická, divertikulárna a tubulárna (tubulárna) forma.

Prednáška č.8. Topografická anatómia a operácie parenchýmových orgánov

Topografická anatómia pečene

Holotopia: nachádza sa väčšinou v pravom hypochondriu, zaberá epigastrickú oblasť a čiastočne ľavé hypochondrium

Peritoneum- časť brušnej dutiny, ohraničená parietálnou vrstvou pobrušnice, je to serózna membrána, ktorá pokrýva vnútorný povrch brušnej steny a orgány v nej umiestnené a tvorí uzavretú dutinu. Normálne má charakter medzery vyplnenej seróznou tekutinou. Pozostáva z dvoch vrstiev: parietálnej a viscerálnej. Intraperitoneálne alebo intraperitoneálne umiestnené orgány sú pokryté viscerálnym peritoneom na všetkých stranách, mezoperitoneálne na troch stranách a extraperitoneálne na jednej strane. V topografickej anatómii sa tradične uznáva, že intra- a mezoperitoneálne ležiace orgány patria k orgánom brušnej dutiny a orgány zaujímajúce retroperitoneálnu, retroperitoneálnu polohu (špeciálny prípad extraperitonea) patria k orgánom retroperitoneálneho priestoru.

Lig. hepatoduodenálne - hepatoduodenálne väzivo je jedným z troch väzov menšieho omenta a má najväčší význam. Toto väzivo obsahuje: žlčovod, ductus choledochus, portálnu žilu, v. portae a vlastná pečeňová tepna, a. hepatica propria. Vľavo prechádza do hepatopylorického väziva, lig. hepatopyloricum.

Lig. suspenzorium duodeni - závesné väzivo dvanástnika (Treitzovo väzivo) ide z ľavej nohy bedrovej bránice do duodenojejunálneho ohybu, flexura duodenojejunalis. V hrúbke tejto peritoneálnej duplikácie leží rovnomenný hladký sval, m. duodenojejunalis, podporujúci dvanástnik.

Omentum majus(veľká pečať) - duplikácia pobrušnice zostupujúca z väčšieho zakrivenia žalúdka, pokrývajúca slučky tenkého čreva a zrastená s priečnym tračníkom. Dutina väčšieho omenta má nasledujúce hranice: v prednej časti lig. gastrocolicum; za ním je reprezentované parietálnym peritoneom, zospodu je táto dutina ohraničená priečnym tračníkom a jeho mezentériom; nad - gastro-pankreatické väzy s gastro-pankreatickým otvorom medzi nimi; vľavo - slezinná everzia dutiny veľkého omenta, recessus lienalis cavi omenti majoris, a vpravo - pankreaticoduodenálny recessus dutiny veľkého omenta, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.

V dutine veľkého omenta sa rozlišujú štyri ektropiá: 1) superior gastro-pankreatické ektropium, recessus gastropancreaticus; 2) inferior inverzia, recessus inferior; 3) vľavo - inverzia sleziny, recessus lienalis a hilum sleziny; 4) vpravo - pankreaticko-duodenálna inverzia, recessus pancreaticoduodenalis.

U detí sa väčšie omentum nachádza v ľavej polovici brucha pozdĺž dolného okraja priečneho tračníka, je krátke a len čiastočne prekrýva črevné kľučky. Vo veku 2-3 rokov sa veľkosť väčšieho omenta zväčšuje, ale vrstvy pobrušnice, ktoré ho tvoria, zostávajú veľmi tenké a medzi nimi nie je takmer žiadne tukové tkanivo.

Omentum mínus(menší omentum) - je duplikát pobrušnice, ktorý sa tiahne od brány pečene, ako aj od zadnej polovice ľavej sagitálnej drážky pečene po menšie zakrivenie žalúdka a po počiatočný úsek horizontály časť dvanástnika. Skladá sa z troch väzov: hepatogastrické, hepatopylorické a hepatoduodenálne. Malé omentum má tvar lichobežníka so spodnou základňou asi 15-18 cm a hornou krátkou základňou asi 6 cm.Zadnú stenu dutiny malého omenta tvorí parietálne pobrušnice ležiace na aorte; horná stena je reprezentovaná ľavým a chvostovým lalokom pečene; spodná stena je gastropankreatické väzy, ľavá stena je reprezentovaná pobrušnicou, ležiacou na pravom povrchu brušnej časti pažeráka a lemujúcou aj zadnú plochu kardie. Tu lokalizovanú priehlbinu môžeme nazvať kardiálna everzia dutiny malého omenta, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Horné poschodie: pečeň so žlčníkom, žalúdok, slezina, horná polovica dvanástnika, pankreas a štyri priestory: pravá a ľavá subdiafragmatická, pregastrická, subhepatálna a tiež omentálna burza. Prízemie: dolná polovica dvanástnika, tenké a hrubé črevo, dva laterálne peritoneálne kanály (pravý a ľavý) a dva mezenterické - mezenterické dutiny (pravý a ľavý).

Bursa omentalis(bursa omental) - je štrbinovitá dutina umiestnená za žalúdkom. V tejto dutine možno rozlíšiť nasledujúcich šesť stien: prednú, zadnú, hornú, dolnú, pravú a ľavú.

Prednú stenu tvoria: menšie omentum, zadná plocha žalúdka a gastrokolické väzivo. Zadná stena je reprezentovaná parietálnym peritoneom, lemujúcim pankreas a veľké cievy ležiace na chrbtici. Hornú stenu tvorí ľavý a chvostový lalok pečene, dolnú stenu priečny tračník a jeho mezenterium, mezokolón; ľavý a pravý okraj burzy tvoria prechodné záhyby pobrušnice.

Gastropankreatické väzy rozdeľujú dutinu burzy na jasne definované dve poschodia: horné je dutina menšieho omenta, cavum omenti minorls, dolné je dutina veľkého omenta, cavum omenti majoris. Táto dutina má nasledovné hranice: vpredu ju tvoria väzy menšieho omenta (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum a lig. hepatoduodenale).

Bursa hepatica dextra(pravá pečeňová burza) - nachádza sa medzi bránicou a pravým lalokom pečene. Je obmedzený: zhora - stredom šľachy bránice; pod - horný povrch pravého laloku pečene, za - pravé koronárne väzivo pečene, lig. coronanum hepatis dextrum, zvnútra - závesným alebo falciformným väzom, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, zvonku - svalovou časťou bránice, pars muscularis diaphragmatis. Tento vak často slúži ako nádoba na subfrenické abscesy

Bursa hepatica sinistra(ľavá pečeňová burza) - nachádza sa medzi ľavým lalokom pečene a bránicou. Jeho hranice: vpredu - svalová časť bránice, pars muscularis diaphragmatis, vzadu - ľavé koronárne väzivo pečene, lig. coronarium hepatls sinistrum, zvnútra - závesné, alebo falciformné väzivo pečene, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, a vonku - ľavé trojuholníkové väzivo pečene, lig. triangulare hepatis sinistrum

Bursa praegastrica(pregastrická burza) - nachádza sa medzi žalúdkom a ľavým lalokom pečene. Presnejšie hranice sú nasledovné: vpredu - spodný povrch ľavého laloku pečene, za - predná stena žalúdka, nad - menšie omentum a porta hepatis.

V dolnom poschodí brušnej dutiny sú pravý a ľavý mezenterický sínus, sinus mesentericus dexter a sinus mesentericus sinister. Obidva dutiny majú trojuholníkový tvar. Pravý sínus je ohraničený vpravo vzostupným tračníkom, colon ascendens, vľavo koreňom mezentéria radix mesenterii a hore priečnym tračníkom colon transversum.

Ľavý mezenterický sínus je vľavo ohraničený zostupným tračníkom, colon descendens, vpravo šikmým koreňom mezentéria radix mesenterii a dolným sigmoidným tračníkom, colon sigmoideum.

V brušnej dutine sú dva kanály umiestnené v pozdĺžnom smere - pravý a ľavý bočný kanál, canales longitudines s. laterales, dexter et sinister.

Pravý laterálny kanál sa nachádza medzi parietálnym peritoneom a vzostupným tračníkom. Rozprestiera sa od spodného povrchu pečene, kde komunikuje s pečeňovou burzou, po cékum, v blízkosti ktorého prechádza do retrocekálnej everzie.

Ľavý laterálny kanál sa nachádza medzi parietálnym peritoneom a zostupným tračníkom. Začína pod ľavým diafragmaticko-kolikovým väzom, tiahne sa nadol a medzi parietálnym pobrušnicou a sigmoidným tračníkom voľne komunikuje s panvovou dutinou.

Recessus duodenojejunalis - duodenojejunálny vak- uzavretý medzi dvoma záhybmi pobrušnice, plica duodenojejunalis superior a plica duodenojejunalis inferior, v rámci flexura duodenojejunalis sa medzi týmito záhybmi vytvorí priehlbina, ktorá sa nazýva duodenojejunálny vak. Horná mezenterická žila, v., je obsiahnutá v hornom záhybe. mesenterica inferior.

Recessus iliocaecalis superior - horné ileocekálne vybranie- uzavretý v hornom rohu medzi ileom a slzným črevom. Zhora je ohraničený špeciálnym ileokolickým záhybom plica iliocolica, dole horizontálne sa rozširujúcou koncovou časťou ilea a zvonka počiatočným úsekom vzostupného tračníka, colon ascendens.

Recessus iliocaecalis inferior - dolná ileocekálna recesia- je priehlbina nachádzajúca sa pod distálnou časťou ilea. Vrecko je ohraničené: zhora - ileom, zozadu - mezentériom apendixu, mesenteriolum processus appendicularis, a pred ileom - cekálnou ryhou pobrušnice, plica iliocaecalis, natiahnutou medzi distálnou časťou ileum a cékum.

Klinický význam: Nahromadenie patologických tekutín vytvorených v pravom sínuse je spočiatku obmedzené na hranice tohto sínusu. Nižšie je ľavý sínus otvorený do panvovej dutiny, čo umožňuje šírenie hnisu alebo krvi. Zápalové procesy sa môžu šíriť pozdĺž ľavého a pravého bočného kanála. Vrecká sú miesta, kde sa tvoria vnútorné prietrže. Pravá hepatická burza je často miestom subfrenických abscesov.

Orgány

Brušný pažerák siaha od pažerákového otvoru bránice k srdcovému otvoru žalúdka. Vo vzťahu k peritoneu sa rozlišuje medzi mezo a intraperitoneálnou lokalizáciou. Arteriálna zásobovanie krvou pažeráka sa vykonáva: z a. gastrica sinistra a aa. Phrenlcae inferiores. Vytvára sa portakaválna anastomóza. Venózny odtok prebieha cez - v coronaria ventriculi. Inervácia pažeráka sa uskutočňuje cez nervový systém vagus a zo sympatického hraničného kmeňa. Rozmiestnené v stene pažeráka tvoria tieto siete pažerákový plexus, plexus oesophageus.

Pažerák. U malých detí má pažerák lievikovitý tvar. Jeho dĺžka u novorodencov je 10 cm, u detí vo veku 1 rok - 12 cm, 10 rokov - 18 cm, priemer - 7-8, 10 a 12-15 mm.

Žalúdok(ventriculus) rozlišuje paries anterior a paries posterior, curvatura minor a curvatura major, päť častí: vstupná časť (pars cardiaci ventriculi), fundus (fundus ventriculi), telo žalúdka (corpus ventriculi), predpylorická časť (pars praepylorica) , pylorická časť (pars pylorica). Existujú tri funkčné časti žalúdka: sekrečná časť, vylučovacia časť, endokrinná časť

Pozícia: Variácie polohy. Existujú tri hlavné možnosti polohy žalúdka: vertikálna, šikmá a horizontálna poloha

Syntopia: Hore k nej priliehajú pečeň a bránica, dole - colon transversum, vpredu susedí s prednou brušnou stenou, ako aj so spodným povrchom ľavého laloku pečene, za - k orgánom retroperitonea priestoru, do pankreasu, slezinných ciev, k hornému pólu ľavej obličky a k ľavej nadobličke. Naľavo k nej prilieha slezina a napravo žlčník. Predná stena žalúdka je v závislosti od umiestnenia určitých orgánov rozdelená na dve polia. Horná polovica prednej časti žalúdka je pokrytá ľavým lalokom pečene a dolná polovica vrátnika je pokrytá aj pravým lalokom pečene. Preto horná polovica prednej steny žalúdka, ako aj dolná časť vrátnika, dostali názov pečeňové pole žalúdka, oblasť hepatica ventricull.

Žalúdok je fixovaný predovšetkým pripojením k pažeráku. Pylorus žalúdka je pripevnený k zadnej stene brušnej dutiny. Povrchové väzy žalúdka:1) Lig. gastrocolicum - gastrokolické väzivo 2) Lig. gastrolienale - gastrosplenické väzivo 3) Lig. gastrophrenicum - gastrofrenické väzivo 4) Lig. phrenicooesophageum - bránicový - pažerákový väz.5) Lig. hepatogastrium - hepatogastrické väzivo 6) Lig. hepatopyloricum – hepatopylorické väzivo. Hlboké väzy žalúdka 1) Lig. gastropancreaticum - gastro-pankreatické väzivo, 2) Lig. pyloropancreaticum – pyloropankreatické väzivo. Žalúdok je intraperitoneálny orgán.

Krvné zásobenie: A.gastrická sinisttra (vetva z truncus coeliacus), a.gastrica dextra (vetva z a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra (vetva z a.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra (vetva z A. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).

Venózna drenáž zo žalúdka sa vykonáva do systému portálnej žily. Na menšom zakrivení žalúdka leží koronárna žila žalúdka, v. coronaria ventriculi. Druhá venózna cieva menšieho zakrivenia, pylorická žila, prebieha od uhlového zárezu žalúdka zľava doprava do pylorickej oblasti.

Inervácia: z celiakálneho plexu cez horný a dolný žalúdočný, pečeňový, slezinný a horný mezenterický plexus. Parasympatické vlákna sú súčasťou ľavého a pravého vagusového kmeňa. Predný (ľavý) vagusový kmeň, tractus vagalis anterior, leží na prednej ploche brušného pažeráka. V žalúdku vydáva predné žalúdočné vetvy, medzi ktorými je najvýznamnejšia predná vetva menšieho zakrivenia alebo predný nerv Latarget, ktorý prechádza do pyloroantrálnej časti žalúdka. Okrem neho sa z predného kmeňa rozprestierajú pečeňové a pylorické vetvy. Zadný (pravý) vagusový kmeň, tractus vagalis posterior, po výstupe z pažerákového otvoru bránice leží medzi zadnou plochou pažeráka a brušnou aortou. Zásobuje zadné žalúdočné vetvy, vrátane zadného nervu menšieho zakrivenia, sympatickými vláknami. Sympatické vlákna sa približujú k zakriveniu, zadnému nervu Latargeau a veľkej vetve do celiakálneho plexu, idúceho do plica gastropancreatica vľavo od a. gastrica sinistra.

Vývinové anomálie:úplné a neúplné zdvojenie žalúdka, čiastočné zúženie antra, vrodená stenóza pyloru, reverzná poloha žalúdka, „hrudný žalúdok“, vrodený gigantizmus záhybov, kardiospazmus, pilostenóza.

U novorodencov má žalúdok zaoblený, trochu pretiahnutý tvar, umiestnený v ľavom hypochondriu vo väčšine prípadov horizontálne, vpredu pokrytý ľavým lalokom pečene, pylorická časť je umiestnená v hliene sagitálnej roviny v porta hepatis .

Dvanástnik sa delí na tieto 4 časti: horná horizontálna časť, pars horizontalis superior, klesajúca časť, pars descendens, dolná horizontálna časť, pars horizontalis inferior, a stúpajúca časť, pars ascendens. Duodenum leží v retroperitoneálnom priestore, hlavne v hlave pankreasu. Pobrušnica, ktorá ju pokrýva, je zadná stena dutiny veľkého omenta. Existujú tri duodenálne väzy. l. Lig. Hepatoduodenálny 2. Lig. suspenzorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.

Skeletotopia: Nachádza sa v rôznych výškach chrbtice. Najčastejšie vidieť za žalúdkom. Horná vodorovná časť sa zvyčajne nachádza na úrovni l-tého bedrového stavca. Táto časť čreva prechádza strednou rovinou v priečnom smere zľava doprava, počnúc od pyloru žalúdka. Zostupná časť čreva susedí s pravými povrchmi bedrových stavcov a siaha zhora nadol k dolnému 3. bedrovému stavcu. Spodná horizontálna časť leží na úrovni 3. bedrového stavca a pretína jeho strednú rovinu sprava doľava v priečnom smere. Vzostupná časť sa rozprestiera od ľavej strany tela driekového stavca po ľavej ploche jeho tela až po úroveň 2. driekového stavca vľavo, kde je táto časť dvanástnika po vytvorení duodenovo-jejunálnej inflexie. , fiexura duodenojejunalis, prechádza do jejuna, intestinum jejunum.

Syntopia: Pars horizontalis superior duodeni - k tomuto úseku dvanástnika susedia tieto orgány: na vrchu - žlčník a lig. hepatoduodenálny; nižšie - hlava pankreasu a časť tela; vpredu - antrum žalúdka; vzadu je chrbtica. Pars descendens duodeni je obklopený nasledujúcimi orgánmi: vpredu - slučky tenkého čreva; za - zadná stena brušnej dutiny (rebrá, medzirebrové svaly); vonku - pravá oblička s časťou močovodu. Duodenum je retroperitoneálny orgán. Dvanástnik je fixovaný v retroperitoneálnom priestore.

Krvné zásobenie: Arteriálne zásobenie dvanástnika sa uskutočňuje z dvoch zdrojov: cez systém celiakálnej artérie a arteria mezenterica superior, a. meserica superior. Od prvého systému cez spoločnú pečeňovú tepnu, a. hepatica communis, gastroduodenálna artéria, a gastroduodenalis, krv vstupuje do arteria pankreatica duodenalis superior, a. pancreaticoduodenal superior.

Zo systému a. mezenterica superior, a. mesenterica superior, zásobovanie krvou sa uskutočňuje cez pankreaticko-dvanástnikovú artériu inferior, a. pancreaticoduodenal inferior. Obe tieto cievy tvoria rovnomenný arteriálny oblúk arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, ktorý leží v prednej pankreatoduodenálnej drážke, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.

Inervácia: Dvanástnik je inervovaný vetvami vychádzajúcich z plexus mesenterica superior, plexus mesenterica superior. Tieto vetvy obsahujú sympatické vlákna. Z tohto plexu vychádzajú pankreaticoduodenálne vetvy, rami pancreaticoduodenales, ktoré sprevádzajú arteriálne cievy s rovnakým názvom, aa. pancreaticoduodenales, odkiaľ už prenikajú do hlavy pankreasu aj do steny dvanástnika.

Vývojové anomálie: čiastočné zúženie lúmenu, atrézia, vrodená stenóza, membránové zrasty, arteriomesenterická obštrukcia, akútna duodenálna arteriomesenterická obštrukcia, duplikácia, enterogénne cysty, kompresia, lokalizačné anomálie.

Dvanástnik sa u novorodencov nachádza na úrovni hrudného alebo bedrového stavca XII. Horná horizontálna časť čreva je pokrytá pečeňou, za ňou sa nachádza spoločný žlčový vývod, portálna žila a pečeňová tepna a hlavička pankreas sa nachádza nižšie. Zostupná časť čreva je tiež pokrytá pečeňou a na bočnej strane susedí so vzostupnou časťou hrubého čreva, za strednou časťou pravej nadobličky. Pred vzostupným tračníkom sú nadradené mezenterické cievy.

Tenké črevo- črevná tenue. K tenkým črevám patrí duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.

Koreň mezentéria, radix mesenterii, zodpovedá ľavej ploche tela 2. bedrového stavca, kde je plica duodenojejunalis. Odtiaľ ide koreň mezentéria dole a vpravo, pretína chrbticu a končí v articulatio sacroiliaca dextra. Charakteristickými znakmi jejuna ilea je prítomnosť početných polkruhových záhybov, plicae circlees, na sliznici jejuna. Ileum je naopak charakterizované značným počtom solitárnych folikulov a Peyerových plátov, folliculi solitarii.

Projekcia: celiakia a hypogastrické oblasti prednej brušnej steny.

Syntopia: vzadu - orgány retroperitoneálneho priestoru, nad priečnym tračníkom a jeho mezentériom, nižšie u mužov ležia črevné slučky medzi sigmoidom a konečníkom vzadu a močovým mechúrom vpredu a u žien maternica. Laterálne vpravo je slepé črevo, červovité slepé črevo, recidivujúce hrubé črevo; vľavo je vzostupné hrubé črevo.

Krvné zásobenie: a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. Colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.

Inervácia: plexus mesentericus superior.

Tukčrevo(intestinum crassum): slepýčreva, črevné črevo, sa nazýva počiatočný segment hrubého čreva, ktorý sa nachádza pod bodom, kde ileum vstupuje do hrubého čreva. Existujú štyri morfologické variácie slepého čreva: Kužeľovitý, vakovitý, vačkovitý-symetrický, vačkovitý-asymetrický.

Umiestnenie céka za normálnych podmienok zodpovedá pravej ileálnej jamke, fossa iliaca dextra. Dĺžka slepého čreva sa približne rovná jeho šírke a pohybuje sa od 6 do 8 cm.

Peritoneálny obal céka môže byť lokalizovaný intraperitoneálne alebo mezoperitoneálne. Vzadu prilieha slepé črevo k iliaca fascia, fascia iliaca, pokrývajúca sval rovnakého mena; vpredu, keď je črevo vyprázdnené, sú na ňom umiestnené slučky tenkého čreva; keď je črevo plné, jeho predná stena sa priamo dotýka prednej brušnej steny brucha; vpravo hraničí s canalis lateralis dexter, vľavo slučkami tenkého čreva.

Dodatok, appendix vermiformis, je priamym pokračovaním céka. Od základne procesu po jeho vrchol vedie kanál lemovaný sliznicou. Ventilová chlopňa processus vermiformis (Gerlyachova chlopňa) je často umiestnená na základni procesu.

Existujú mediálne, laterálne, vzostupné, zostupné a retrocekálne polohy apendixu.

Colon ascendens - vzostupného hrubého čreva- siaha od pravej jamky bedrovej, fossa iliaca dextra, po flexura coli dextra. Má vertikálny smer; jeho priemerná dĺžka je 25 cm a leží v ryhe medzi m. quadratus lumborum a m. transversus abdominis.

Flexura coli dextra je hranicou medzi colon ascendens a colon tramversum.

Vo vzťahu k pravej obličke môže byť umiestnená na rôznych úrovniach: môže sa dotýkať iba jej spodného pólu alebo pokrývať dolnú tretinu alebo polovicu obličky. Vo vzťahu k pobrušnici sa rozlišuje najčastejšia mezoperitoneálna poloha čreva, pri ktorej pobrušnica kryje spredu a zboku vzostupné hrubé črevo, a intraperitoneálna poloha, pri ktorej sa nachádza mezenterium mesocolon ascendens. Vpravo hraničí Colon ascendens s canalis lateralis dexter a vľavo so sinus mesentericus dexter.

Colon transversum - priečne- hrubého črevačrevo- nachádza sa v priečnom smere a vybieha z flexura colli dextra a flexura coli sinistra. Jeho priemerná dĺžka je 50 cm.Črevo leží intraperitoneálne. Jeho mezenterium - mesocolon transversum, smeruje v horizontálnej rovine k zadnej stene brušnej dutiny a prechádza do parietálneho pobrušnice.

Existujú štyri variácie v umiestnení priečneho hrubého čreva

Usporiadanie v tvare U, usporiadanie v tvare V, priečne usporiadanie, šikmá poloha. Colon transversum prechádza sprava doľava týmito orgánmi: jeho pravý ohyb, flexura coli dextra, dotýka sa dolného pólu obličky, smeruje doľava, črevo prechádza cez pars descendens duodeni a hlavu pankreasu a ešte ďalej k vľavo k nemu prilieha žlčník a spodný povrch pečene. Ešte viac doľava pretína tračník transversum chrbticu s dolnou dutou žilou a na nej ležiacou aortou a ďalej sa mierne odchyľuje nahor a pokrýva dolnú polovicu ľavej obličky. Po dosiahnutí úrovne sleziny tvorí črevo flexura coli sinistra a prechádza do zostupného tračníka. S krátkym gastrokolickým väzom, lig. gastrocolicum, horný povrch colon transversum ohraničuje väčšie zakrivenie žalúdka.

Zostupné hrubé črevo, colon descendens, siaha od flexura coli sinistra po crista iliaca, kde sa stáva colon sigmoideum. Rovnako ako hrubé črevo ascendens, je umiestnené vo vertikálnom smere, ale leží o niečo viac laterálne. S výnimkou horného a dolného konca to všetko leží mezoperitoneálne. Len v blízkosti flexura coli sinistra, ako aj v mieste jej prechodu do colon sigmoldeurii, sa nachádza krátke mezentérium. Zostupné hrubé črevo sa nachádza v ryhe medzi m. psoas major a m. transversus abdominis, susediaci s m. quadratus lumborum.

Sigmoidálne hrubé črevo, colon sigmoideum, začína približne na úrovni crista iliaca a siaha až po hranicu medzi 2. a 3. krížovým stavcom. Na tejto úrovni končí mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva, mesosigmoideum.

Nižšie esovité hrubé črevo prechádza najprv do mezoperitoneálnej a potom do extraperitoneálnej polohy. Hranica medzi sigmoidom a konečníkom je teda dolným koncom mesosigmoidea. Poloha sigmoidálneho hrubého čreva sa tiež mení v závislosti od stupňa plnenia samotného hrubého čreva a susedných panvových orgánov: s prázdnym konečníkom a močovým mechúrom klesá sigmoidné hrubé črevo do malej panvy.

Projekcia hrubého čreva: slepé črevo, apendix – pravá iliakálna oblasť prednej brušnej steny; vzostupné hrubé črevo - pravá bočná oblasť; pečeňové zakrivenie hrubého čreva - pravé hypochondrium; priečny tračník - pupočná oblasť; slezinné zakrivenie hrubého čreva - ľavé hypochondrium. Zostupné hrubé črevo - ľavá bočná oblasť; sigmoidálne hrubé črevo - ľavá iliakálna a suprapubická oblasť; základom dodatku je Lanzov bod.

Prívod krvi do čriev: S výnimkou počiatočnej časti dvanástnika je celé črevo zásobované mezenterickými tepnami.

A. mesenterica superior - mezenterická artéria superior - odstupuje z aorty na úrovni 1. bedrového stavca a delí sa na dve časti: retropankreatickú časť pars retropancreatica a duodenojejunálnu časť pars duodenoieliinalis. Vetvy hornej mezenterickej artérie sú nasledovné:

A. pancreaticoduodenalis inferior - dolná pankreatoduodenálna artéria - vychádza na úrovni horného okraja spodnej horizontálnej časti dvanástnika a smeruje nahor, leží v ryhe medzi hlavou pankreasu a podkovou dvanástnika (sulcus pancreaticoduodenalis ). Stúpajúc nahor, artéria anastomózuje s pankreaticko-duodenálnou artériou superior, a. pancreaticoduodenalis superior a tvorí pankreatoduodenálny arteriálny oblúk, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.

Rami inneres - črevné vetvy - idú doľava a zásobujú krvou slučky jejunálneho (rami jejunales) a ileálneho (rami iliaci) čreva. A. ileocolica - ileokolická artéria sa odchyľuje od pravého polkruhu arteria mezenterica superior a smeruje do céka, čím sa rozdeľuje na tri koncové vetvy: ramus appendicularis - vetva červovitého apendixu je uzavretá v jej mezentériu ; ramus iliacus - ileálna vetva dodáva krv do terminálnej časti (pars terminalis) ilea; ramus colicus - vetva hrubého čreva vyživuje slepé črevo.

A. colica dextra - pravá koliková tepna vystupuje nad predchádzajúcu a zásobuje krvou ascendens colon ascendens, pričom anastomuje s prekrývajúcou sa strednou kolikou.

A. colica media - stredná koliková tepna tiež odstupuje z pravého polkruhu tepny nad a. Colica dextra. Vydáva zostupnú vetvu, ktorá anastomuje s a. Colica dextra. a ascendentná vetva, tvoriaca širokú oblúkovitú anastomózu s a. Colica sinistra.

Okrem čriev a. mesenterica superior tiež dodáva krv do pankreasu cez a. pancreatitoduodenalis inferior.

A mesenterica inferior - dolná mezenterická tepna začína od aorty na úrovni bedrového stavca. Nachádza sa v ľavom mezenterickom sínuse po naklonení črevných slučiek doprava. Smerom k ľavej ilickej jamke je tepna rozdelená na koncové vetvy:

A. colicasinistra - ľavá kolická artéria zásobuje ľavú časť colon transversum a celé hrubé črevo descendens.

A. sigmoidea - sigmoidná artéria je poslaná medzi 2-3 vetvy a zásobuje sigmoidné hrubé črevo krvou.

A. rectalis superior - horná rektálna artéria je koncovou vetvou a. mesenterica superior. Ide do malej panvy, ohýba sa cez promontorium a vetví sa v hornej časti rekta, pričom anastomuje s oboma a. sigmoidea, ako aj s a. rectalis media.

Venózny odtok - z nepárových orgánov brušnej dutiny sa vykonáva do systému portálnej žily. Systémom dolnej dutej žily prúdi krv párových orgánov brušnej dutiny, obličiek a nadobličiek.

V. portae - portálna žila sa nachádza za hlavou pankreasu. Na jeho tvorbe sa podieľajú tri žily.

V. mesenterica superior - horná mezenterická žila vyššie priamo prechádza do hlavného kmeňa portálnej žily, sprevádzajúcej tepnu s rovnakým názvom na pravej strane. Stúpa nahor v šikmom smere, leží pri koreni mezentéria a po ceste dostáva tieto žily: vv. čreva - žily tenkého čreva;

vv. colicae dextra et media - žily pravého a stredného hrubého čreva; v. ileocolica - ileokolická žila; vv. pancreaticae - pankreatické žily;

vv. pancreaticoduodenals - pankreaticko-duodenálne žily;

v. gastroepiploica dextra - pravá gastroepiploická žila; v. lienalis - slezinná žila - je druhým najdôležitejším prítokom portálnej žily; prenáša krv zo sleziny. Prijíma krátke žalúdočné žily, vv. gastricae breves, z fundusu žalúdka a pravej gastroepiploickej žily, v. gastroepiploica dextra.

V. mesenterica inferior - dolná mezenterická žila sprevádza rovnomennú tepnu.

Tvorí ho horná rektálna žila, v. rectalis superior, žily tvaru S, vv. sigmoideae a ľavá žila hrubého čreva, v. Colica sinistra.

V. coronaria ventriculi - koronárna žila žalúdka prebieha pozdĺž menšieho zakrivenia zľava doprava, pozdĺž cesty prijíma vetvy z brušnej časti pažeráka a kardie. V rámci pyloru sa anastomózuje s pylorickými žilami, v. pyloricae. Najčastejšie prúdi priamo do portálnej žily, menej často do hornej mezenterickej žily.

V. cystica - cystická žila sprevádza rovnomennú tepnu a leží v stene žlčníka. Smerom zospodu ku krku žlčníka, v. cystica prúdi do pravej vetvy portálnej žily.

Kmeň portálnej žily je dlhý asi 5 cm.Žila je bez chlopní a vzniká za hlavou pankreasu zrastením v. mesenterica superior a v. lienalis.

Inervácia: Na zásobovaní brušných orgánov nervami sa podieľajú sympatické hraničné kmene, vagus a bránicové nervy. Tieto nervy tvoria rozsiahle plexusy, ktoré tu predstavujú periférnu časť nervového systému.

Rozlišujú sa tieto autonómne plexusy brušnej dutiny: plexus aorticus abdominálny - plexus brušnej aorty vo forme širokej siete sa nachádza na brušnej aorte a široko anastomuje s inými susednými plexusmi; plexus solaris - solárny plexus je najväčší autonómny plexus tela. Predstavujú ju dve veľké semilunárne gangliá, ganglia semilunaria, susediace z každej strany s aortou na úrovni pôvodu a. speliaca. Široká sieť nervov plexu anastomózuje so základným mezenterickým plexom.

Solárny plexus zahŕňa niekoľko nervových sietí sprevádzajúcich príslušné cievy: plexus phrenicus - bránicový plexus sa nachádza v adventícii a. phrenica inferior; plexus hepaticus - nepárový pečeňový plexus; nachádza sa pozdĺž toku a. hepatica a široko anastomózy s hornými a dolnými žalúdočnými plexusmi; plexus gastricus superior - horný žalúdočný plexus je tiež nepárový; umiestnené na menšom zakrivení a spojené s vetvami blúdivého bránicového nervu; plexus gastricus inferior - spodný sprevádza tepnu s rovnakým názvom a dáva vetvy pankreasu a slezine; plexus suprarenalis - párový plexus nadobličiek sprevádza rovnomenné cievy a inervuje nadobličky; plexus renalis - renálny plexus sprevádza obličkové cievy; párové anastomózy s plexus coeliacus a plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus - párový vnútorný semenný plexus; uzavreté v adventícii nádob s rovnakým názvom; plexus mesentericus superior - horný mezenterický plexus nepárový je priamym pokračovaním solárneho plexu smerom nadol; plexus mesentericus inferior - plexus mezentericus inferior je tiež nepárový. Jeho vetvy sprevádzajú rovnomennú tepnu, inervujú zostupné hrubé črevo, sigmoidné hrubé črevo a čiastočne horný konečník; plexus hypogastricus - hypogastrický plexus - rozsiahly sympatický plexus malej panvy.

Vývojové anomálie: duplikácia, agenéza segmentu črevnej trubice, aplázia sliznice, membranózna atrézia, mnohopočetná aplázia, vývojové anomálie, megakolón (Hirschsprungova choroba), Meckelov divertikul.

Črevá. U detí je črevo relatívne dlhšie ako u dospelých dojčiat; presahuje dĺžku tela 6-krát, u dospelých - 4-krát); jeho absolútna dĺžka sa individuálne veľmi líši. Slepé črevo a slepé črevo sú pohyblivé, pričom slepé črevo je často umiestnené atypicky, čo komplikuje diagnostiku počas zápalu. Sigmoidálne hrubé črevo je relatívne dlhšie ako u dospelých a u niektorých detí dokonca vytvára slučky, čo prispieva k rozvoju obvyklej zápchy. Mezentérium je dlhšie a ľahšie naťahovateľné, preto ľahko dochádza k torzii, intususcepcii črevných slučiek a pod.

Pečeň nachádza sa v oblasti pravého hypochondria, regio hypochondrica dextra, v epigastrickej oblasti, scrobiculum cordis a čiastočne v jeho ľavom laloku - v hypochondrica sinistra.

Pečeň sa delí na pravý a ľavý lalok, lobus dexter et lobus sinister. Hranicou medzi nimi je sagitálne umiestnený závesný, alebo falciformný väz pečene, lig. suspenzorium. Extraperitoneálne pole, area hepatis extraperitonealis, k bránici, vďaka čomu úroveň pečene závisí od výšky bránice. K spodnému povrchu pečene prilieha 7 orgánov: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, pažerák, pylorus a dvanástnik. Zadná plocha pečene prilieha k bedrovej a čiastočne k pobrežnej časti bránice, ku ktorej je veľmi pevne pripevnená.

Projekcia:Časť pečene priľahlá k hrudníku a brušnej stene možno rozdeliť do troch polí: horné, stredné a dolné. Horné pole je pokryté dolným lalokom pravých pľúc. Tu sa priamou ranou otvorí pleurálna dutina, poškodí sa pľúca a za ňou horné pole pečene. Stredné pole sa premieta za spodný okraj sinus phrenicocostalis. Priama rana v tejto oblasti otvára pleurálnu dutinu bez poškodenia pľúc a stredného poľa pečene. Dolné pole pečene priamo susedí s prednou brušnou stenou. Tu sa pri poranení poškodí iba pečeň bez otvorenia pleurálnej dutiny.

Syntopia: horná plocha k bránici, predná plocha k bránici prednej brušnej steny, zadná plocha k 10. a 11. hrudnému stavcu, crura bránice, brušný pažerák, aorta, pravá nadoblička a v. cava inferior. Dolná - horná horizontálna časť dvanástnika, plexura coli dextra, žlčník.

Krvné zásobenie: Pečeň je zásobovaná krvou zo systému spoločnej pečeňovej tepny, a. hepatica communis, čo je vetva a. coeliaca. Okrem toho sa do pečene môžu priblížiť aj pomocné tepny zo susedných arteriálnych kmeňov: z a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Hlavný kmeň správnej pečeňovej tepny, a. hepatica propria, pri porta hepatis sa vo väčšine prípadov delí na dve vetvy: ramus dexter a ramus sinister – pre pravý a ľavý lalok pečene.

Žilový systém pečene predstavujú adduktory – v. portae prechádza hrúbkou lig. hepatoduodenale a vstupuje do brány pečene, pričom sa delí na pravú vetvu, ramus dexter, stúpajúcu k pravému laloku pečene, a ľavú vetvu, ramus sinister, dávajúcu vetvy vľavo, chvostové a kvadrátne laloky pečene.

Odtok krvi z pečene sa uskutočňuje cez 2-3 pečeňové žily, vv. hepaticae, ktoré okamžite prúdia do dolnej dutej žily. Ak existujú tri pečeňové žily, najväčšia, pravá, dostáva krv z pravého laloku pečene; ten najtenší, prostredný, zbiera krv zo štvorcového a chvostového laloku; tretia vetva, vľavo, dostáva krv z ľavého laloku pečene.

Inervácia: Na inervácii pečene sa podieľajú parasympatické vlákna (z n. vagus), sympatické vetvy a sympatické vlákna.

Tieto nervy tvoria prevodový a zadný hepatálny plexus, plexus hepaticus anterior et posterior, uzavretý v hrúbke lig. hepatoduodenalis a v rámci brán pečene. Tieto plexusy sú tvorené nasledujúcimi vetvami.

Ramus hepaticus n. Vagi sinistri (pečeňová vetva ľavého vagusového nervu) vstupuje priamo do brány pečene.

Nervus vagus dexter (pravý blúdivý nerv) posiela vetvu do pravého semilunárneho ganglia, ganglion semilunare dextrum, z ktorého sú niektoré vetvy posielané do brány pečene.

N. phrenicus dexter (pravý bránicový nerv) zo spodného povrchu bránice vydáva vetvy obklopujúce dolnú dutú žilu a anastomizujúce s opísanými autonómnymi nervami pečene.

Uvedené nervy tvoria nasledujúce dva spomínané plexy.

1. Plexus hepaticus anterior (predný hepatický plexus) sleduje priebeh pečeňovej tepny, ktorú zo všetkých strán obklopuje.

2. Plexus hepaticus posterior (zadný hepatický plexus) sa nachádza za portálnou žilou a v zadnej drážke medzi ňou a žlčovodom.

Vývinové anomálie: hepatomegália, hypoplázia jednotlivých lalokov pečene, hypoplázia pečene, dystopia pečene, akcesorický lalok pečene.

Pečeň novorodenca zaberá 1/2 až 2/3 objemu brušnej dutiny (u dospelého - 1/3). Jeho reliéf je vyhladený v dôsledku slabého vyjadrenia priehlbín, ktoré zanechávajú orgány susediace s pečeňou. Ľavý lalok je často väčší ako pravý lalok alebo má rovnakú veľkosť. Brána je často posunutá k zadnému okraju a má uzavretý typ štruktúry, v ktorej možno identifikovať iba hlavné kmene pravej a ľavej vetvy pečeňovej tepny.

Žlčník, cystitída s. vesica fellea, je rezervoár na zhromažďovanie žlče. Umiestnenie žlčníka zodpovedá pravému hypochondriu, kde leží v prednej časti pravej sagitálnej drážky pečene, sulcus segitalis dexter, tvoriacej jamku žlčníka.

Pobrušnica lemuje žlčník nerovnomerne. Dno močového mechúra patrí medzi intraperitoneálne a telo a krk patria medzi mezoperitoneálne orgány brušnej dutiny.

Projekcia: pravé hypochondrium

Syntopia:Žlčník je nasledujúci: pravý lalok pečene ho pokrýva zhora; zospodu prilieha k colon transversum, zvnútra sa dotýka pylorus a pars horizontalis superior duodeni a zvonku prilieha k flexura coli dextra.

Krvné zásobenie:Žlčníkom sa vykonáva a. cystica zo systému a. hepatica propria. Táto cieva má veľký chirurgický význam počas operácie odstránenia žlčníka, cholecystektómie. Pri hľadaní tohto plavidla, aby ho obviazali, používajú identifikačný trojuholník Calo, trigonum Callo. Jeho hranice sú nasledovné: vpravo - ductus cysticus, vľavo - ductus hepaticus communis, hore - a. cystica. V praxi pri podväzovaní ciev hľadajú vidličku tvorenú ductus cystous a ductus hepaticus communis, odtiaľ nasledujú smerom nahor, kde sa nachádza požadovaná cieva Venózny odtok zo žlčníka je vedený do systému portálnej žily, v. . portae. Oddiho zvierač - nachádza sa vo vnútri steny žlčovodu; je derivátom svalov žlčových ciest. Westfálsky zvierač - leží priamo pod predchádzajúcim, v intramurálnej časti žlčovodu a pochádza zo svalov dvanástnika.

Vývinové anomálie: Atrézia žlčových ciest, dvojitý žlčník, absencia žlčníka, varianty atypického sútoku žlčových ciest.

Žlčník. U novorodencov sa nachádza hlboko v hrúbke pečene a má vretenovitý tvar, dĺžka je asi 3 cm.Typický hruškovitý tvar nadobúda do 6-7 mesiacov. a dosiahne okraj pečene o 2 roky.

V dolnom poschodí brušnej dutiny. Existujú dva laterálne peritoneálne kanály (pravý a ľavý) a dva mezenterické - mezenterické dutiny (pravý a ľavý).

Pravý subfrenický priestor alebo pravá pečeňová burza, bursa hepatica dextra,

ohraničený nad a vpredu bránicou, zospodu superoposteriórnym povrchom pravého laloka

pečeň, za - pravé koronárne a pravé trojuholníkové väzy pečene, vľavo - falciformné

pečeňové väzivo. V jeho hraniciach sa často tvoria takzvané subfrenické abscesy, ktoré sa vyvíjajú ako komplikácie hnisavého apendicitídy, cholecystitídy, perforovaných vredov žalúdka, dvanástnika a pod. Zápalový exsudát tu vystupuje najčastejšie pozdĺž pravého laterálneho kanála z pravej ilickej jamky alebo z lonovej jamky. subhepatický priestor pozdĺž vonkajšieho okraja pečene.

Ľavý subdiafragmatický priestor pozostáva z dvoch častí, ktoré spolu široko komunikujú: pregastrická burza, ľavá pečeňová burza,

Priestor medzi ľavým lalokom pečene pod a bránicou nad a vpredu, bursa hepatica sinistra, je ohraničený vpravo falciformným väzom, vzadu ľavou časťou koronárneho väzu a ľavým trojuholníkovým väzom pečene.

Pregastrická burza, bursa pregastrica,

ohraničené vzadu menším omentom a žalúdkom, vpredu a hore bránicou, ľavým lalokom pečene a prednou brušnou stenou a vpravo falciformným a okrúhlym väzivom pečene.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať laterálnej časti bursa pregastrica, ktorá sa nachádza laterálne od väčšieho zakrivenia žalúdka a obsahuje slezinu. Tento úsek je obmedzený na ľavý a zadný lig. phrenicolienale, nad - lig. Gastrolien a l a bránica, dole - lig. phrenicocolicum.

Tento priestor sa nachádza okolo sleziny, nazýva sa slepý vak sleziny, saccus caecus lienis a môže byť pri zápalových procesoch ohraničený od mediálneho úseku bursa pregastrica.

Ľavý subfrenický priestor je oddelený od ľavého laterálneho kanála dobre ohraničeným ľavým diafragmaticko-kolikovým väzom, lig. phrenicocolicum sinistrum a nemá s ním žiadnu voľnú komunikáciu. Abscesy vznikajúce v ľavom subdiafragmatickom priestore v dôsledku komplikácií perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pečene a pod. sa môžu šíriť zľava do slepého vaku sleziny a vpredu zostupovať medzi prednú stenu žalúdka a hornú časť žalúdka. povrchu ľavého laloku pečene k priečnemu hrubému črevu a pod.

Subhepatálny priestor, bursa subhepatica, sa nachádza medzi spodným povrchom pravého laloku pečene a mezokolónom s priečnym tračníkom, vpravo od porta hepatis a omentálneho otvoru. Hoci je tento priestor z morfologického hľadiska jednotný, patomorfologicky ho možno rozdeliť na

predné a zadné časti. Takmer celý peritoneálny povrch žlčníka a horný vonkajší povrch dvanástnika smerujú k prednej časti tohto priestoru. Zadná časť, ktorá sa nachádza na zadnom okraji pečene, vpravo od chrbtice, je najmenej prístupnou oblasťou pod pečeňovým priestorom - vybraním nazývaným hepato-renálny reces. absces-

Symptómy, ktoré vznikajú v dôsledku perforácie dvanástnikového vredu alebo purulentnej cholecystitídy, sú najčastejšie lokalizované v prednej časti; periapendikálny absces sa šíri najmä do zadnej časti subhepatálneho priestoru.

Omentálna burza, bursa omentalis, sa nachádza za žalúdkom, vyzerá ako štrbina a je najizolovanejším priestorom v hornom poschodí brušnej dutiny. Voľný vstup do omentálnej burzy je možný len cez omentálny otvor, foramen epiploicum, nachádzajúci sa v blízkosti porta hepatis. Vpredu ho obmedzuje hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenale, vzadu - temenná peritoneum pokrývajúca v. cava inferior, a hepatorenálny väz, lig. hepatorenálny; hore - kaudátny lalok pečene a dole - obličkovo-dvanástnikové väzivo, lig. duodenorenale a pars superior duodeni. Otvor upchávky má rôzne veľkosti. Počas zápalových procesov môže byť uzavretá

adhézie, výsledkom čoho je úplná izolácia omentálnej burzy.

Tvar omentálnej burzy je veľmi zložitý a individuálne sa mení. V ňom je možné rozlíšiť prednú, zadnú, hornú, dolnú a ľavú stenu a vpravo - vestibul omentálnej burzy.

Predsieň omentálnej burzy, vestibulum bursae omentalis, jej najpravejšia časť, sa nachádza za hepatoduodenálnym väzivom a je ohraničená caudatálnym lalokom pečene a pobrušnicou, ktorá ho pokrýva, zospodu dvanástnikom a zozadu obalom parietálneho peritonea. dolná dutá žila.

Prednou stenou omentálnej burzy je omentum menšie (lig. hepatogastrium a lig. hepatoduodenale), zadná stena žalúdka a lig. gastrocolicum; zadná - parietálna vrstva pobrušnice, ktorá tu pokrýva pankreas, aortu, dolnú dutú žilu a nervové plexusy horného poschodia brušnej dutiny;

horná - chvostový lalok pečene a čiastočne bránica; dolné - priečne mezenterium

hrubé črevo; vľavo - slezina a jej väzy - lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Omentálna burza môže byť aj miestom vzniku hnisavých procesov v dôsledku perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pankreasu a pod.. V takýchto prípadoch je zápalový proces obmedzený na hranice omentálnej burzy, a keď omentálne foramen zarastie zrastmi, zostáva izolovaný od zvyšku brušnej dutiny.

Chirurgický prístup k omentálnej burze sa najčastejšie realizuje disekciou lig. gastrocolicum je bližšie k ľavému ohybu hrubého čreva cez mesocolon transversum.

Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a pod ním je ohraničené mezentériom tenkého čreva, hore mezentériom priečneho tračníka, vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre cékum a vzostupná časť hrubého čreva.

Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.

V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.

Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).

Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.

V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.

Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.

Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.

Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.

Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.

Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo.

Aby bolo možné ľahšie asimilovať zložité vzťahy, môže byť celá peritoneálna dutina rozdelená do troch oblastí alebo poschodí:

1. horné poschodie je zhora ohraničené bránicou, dole mezentériom priečneho tračníka, mesocolon transversum;

2. stredné poschodie sa rozprestiera od mesocolon transversum až po vchod do malej panvy;

3. spodné poschodie začína od línie vstupu do malej panvy a zodpovedá panvovej dutine, ktorá končí smerom nadol v brušnej dutine.

Horné poschodie peritoneálnej dutiny je rozdelené do troch vakov: bursa hepatica, bursa pregastrica a bursa omentalis. Bursa hepatica pokrýva pravý lalok pečene a od bursa pregastrica je oddelená lig. falciforme hepatis; vzadu ho obmedzuje lig. coronarium hepatis. V hĺbke bursa hepatica, pod pečeňou, možno nahmatať horný koniec pravej obličky s nadobličkou. Bursa pregastrica pokrýva ľavý lalok pečene, prednú plochu žalúdka a slezinu; ľavá časť koronárneho väziva prebieha pozdĺž zadného okraja ľavého laloku pečene; Slezina je pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou a iba v oblasti hilu prechádza jej pobrušnica zo sleziny do žalúdka a vytvára lig. gastrolienale, a na bránici - lig. phrenicolenale.

Bursa omentalis, omentálna burza, je časť všeobecnej dutiny pobrušnice, ležiaca za žalúdkom a dolným omentom.Medzi omentum, omentum minus, zahŕňa, ako už bolo uvedené, dva pobrušnicové väzy: lig. hepatogastrium, idúce od viscerálneho povrchu a brány pečene k menšiemu zakriveniu žalúdka a lig. hepatoduodenale, spájajúci porta hepatis s pars superior duodeni. Medzi listami lig. hepatoduodenale prechádzajú cez spoločný žlčovod (vpravo), spoločnú pečeňovú tepnu (vľavo) a portálnu žilu (vzadu a medzi týmito útvarmi), ako aj lymfatické cievy, uzliny a nervy.

Dutina omentálnej burzy komunikuje s celkovou dutinou pobrušnice len cez relatívne úzke foramen epipldicum. Foramen epiploicum je zhora ohraničený kaudátnym lalokom pečene, vpredu voľným okrajom lig. hepatoduodenale, zospodu - hornou časťou dvanástnika, zozadu - vrstvou pobrušnice zakrývajúcou tu prechádzajúcu dolnú dutú žilu a viac smerom von - väzivom prechádzajúcim zo zadného okraja pečene do pravej obličky, lig . hepatorenálny. Časť omentálnej burzy priamo susediaca s omentálnym otvorom a umiestnená za lig. hepatoduodenale, nazýva sa predsieň - vestibulum bursae omentalis; zhora je ohraničený chvostovým lalokom pečene a zdola duodenom a hlavou pankreasu. Horná stena omentálnej burzy je spodný povrch caudatálneho laloku pečene a processus papillaris visí v samotnej burze. Parietálna vrstva pobrušnice, ktorá tvorí zadnú stenu omentálnej burzy, pokrýva tu umiestnenú aortu, dolnú dutú žilu, pankreas, ľavú obličku a nadobličku. Pozdĺž predného okraja pankreasu sa z pankreasu tiahne parietálna vrstva pobrušnice a pokračuje dopredu a dole ako predná vrstva mesocolon transversum alebo presnejšie zadná doska veľkého omenta, zlúčená s mesocolon transversum, tvoriaca spodná stena omentálnej burzy.

Ľavú stenu omentálnej burzy tvoria väzy sleziny: gastrosplenický, lig. gastrolienale, a frenicko-slezinný, lig. phrenicosplenicum.

18. Topografia pobrušnice stredného a dolného poschodia brušnej dutiny. Veľká pečať.

Stredné poschodie peritoneálnej dutiny sa stane viditeľným, ak sa väčšie omentum a priečny tračník zdvihnú nahor. Pomocou vzostupného a zostupného hrubého čreva po stranách a mezentéria tenkého čreva v strede ako hraníc sa dá rozdeliť na štyri časti: medzi bočnými stenami brucha a hrubým črevom ascendendens a descendens sú pravá a ľavá časť. laterálne kanáliky, sviečky laterales dexter et sinister; priestor pokrytý hrubým črevom je rozdelený mezentériom tenkého čreva, prebiehajúcim šikmo zhora nadol a zľava doprava, na dva mezenterické dutiny, sinus mesentericus dexter a sinus mesentericus sinister.

Omentum väčšie, omentum majus, visí dole z hrubého čreva vo forme zástery, ktorá vo väčšej alebo menšej miere pokrýva slučky tenkého čreva; Svoj názov dostal podľa prítomnosti tuku v ňom. Skladá sa zo 4 vrstiev pobrušnice, zrastených vo forme dosiek. Predná doska veľkého omenta sú dve vrstvy pobrušnice, ktoré sa rozprestierajú nadol od väčšieho zakrivenia žalúdka a prechádzajú pred colon transversum, s ktorým zrastú, a prechod pobrušnice zo žalúdka do colon transversum sa nazýva lig. gastrocolicum. Tieto dva listy omenta môžu klesať pred slučkami tenkého čreva takmer na úroveň lonových kostí, potom sa ohýbajú do zadnej platničky omenta, takže celá hrúbka väčšieho omenta pozostáva zo štyroch listov. ; listy omentum sa bežne nespájajú so slučkami tenkého čreva. Medzi listami prednej platničky omenta a zadnými listami je štrbinovitá dutina, komunikujúca v hornej časti s dutinou omentálnej burzy, ale u dospelého jedinca zvyčajne listy rastú spolu navzájom, takže dutina väčšieho omenta je obliterovaná na veľkej ploche. Pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka dutina niekedy pokračuje u dospelých jedincov vo väčšej alebo menšej miere medzi listami väčšieho omenta.

V hrúbke veľkého omenta sú lymfatické uzliny nodi lymphatici omentales, ktoré odvádzajú lymfu z veľkého omenta a priečneho tračníka.

Mesenterium, mezenterium, je záhyb pozostávajúci z dvoch vrstiev pobrušnice, cez ktoré je tenké črevo pripojené k zadnej stene brucha. Zadný okraj mezentéria, pripevnený k brušnej stene, tvorí koreň mezentéria, radix mesenterii. Je pomerne krátka (15-17 cm), pričom protiľahlý voľný okraj, ktorý pokrýva mezenterickú časť tenkého čreva (jejunum a ileum), sa rovná dĺžke týchto dvoch úsekov. Línia pripojenia mezenterického koreňa ide šikmo: z ľavej strany II bedrového stavca k pravej ilickej jamke, pričom na svojej ceste pretína posledný úsek dvanástnika, aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a m. . psoas major. Koreň mezentéria v dôsledku zmien v priebehu črevnej trubice a rastu okolitých orgánov mení svoj smer z vertikálneho v embryonálnom období na šikmý v čase pôrodu. V hrúbke mezentéria, medzi vláknom obsahujúcim viac alebo menej tukového tkaniva, prechádzajú medzi dvoma seróznymi vrstvami krvné cievy, nervy a lymfatické cievy s lymfatickými uzlinami.

Na zadnej parietálnej vrstve peritonea sa nachádza množstvo peritoneálnych jamiek, ktoré majú praktický význam, pretože môžu slúžiť ako miesto pre tvorbu retroperitoneálnych hernií. Na prechode dvanástnika a jejuna vznikajú drobné jamky – priehlbiny, recessus duodenalis superior et inferior. Tieto jamky sú ohraničené vpravo ohybom črevnej trubice, flexura duodenojejunalis, vľavo záhybom pobrušnice, plica duodenojejunalis, ktorá prebieha od vrcholu ohybu k zadnej brušnej stene brucha bezprostredne pod telo pankreasu a obsahuje v. mesenterica inferior.

V oblasti prechodu tenkého čreva do hrubého čreva sú dve jamky: recessus ileocaecalis inferior et superior, pod a nad plica ileocaecalis, prechádzajúce z ilea na stredný povrch slepého čreva.

Depresia v parietálnej vrstve pobrušnice, v ktorej leží slepé črevo, sa nazýva jamka slepého čreva a je viditeľná, keď sa slepé črevo a najbližšia časť ilea vytiahnu nahor. Výsledný záhyb pobrušnice medzi povrchom m. iliacus a laterálna plocha slepého čreva sa nazýva plica caecalis. Za slepým črevom, v jamke slepého čreva, je niekedy malý otvor vedúci k recessus retrocaecalis, siahajúci nahor medzi zadnou brušnou stenou a colon ascendens. Na ľavej strane je recessus intersigmoideus; táto jamka je viditeľná na dolnom (ľavom) povrchu mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, ak je vytiahnutá nahor. Laterálne od zostupného tračníka sa niekedy vyskytujú pobrušnicové vaky - sulci paracolici. Hore medzi bránicou a flexiira coli sinistra sa tiahne záhyb pobrušnice, lig. phrenicocolicum; nachádza sa tesne pod dolným koncom sleziny a nazýva sa aj slezinový vak.

Prízemie. Pobrušnica, ktorá klesá do panvovej dutiny, pokrýva jej steny a v nej ležiace orgány, vrátane genitourinárnych, takže vzťahy pobrušnice tu závisia od pohlavia. Panvová časť sigmoidálneho hrubého čreva a začiatok rekta sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a majú mezentériu (umiestnené intraperitoneálne).

Stredná časť rekta je pokrytá pobrušnicou len z prednej a bočnej plochy (mezoperitoneálna), spodná časť ňou nie je pokrytá (extraperitoneálna). Prechádzajúc u mužov z predného povrchu rekta na zadný povrch močového mechúra, pobrušnica tvorí priehlbinu umiestnenú za močovým mechúrom, excavatio rectovesicalis. Pri nenaplnenom močovom mechúre vytvára pobrušnica na svojom superoposteriálnom povrchu priečny záhyb plica vesicalis transversa, ktorý sa pri naplnení močového mechúra vyhladzuje. U žien je priebeh pobrušnice v panve odlišný tým, že medzi močovým mechúrom a konečníkom sa nachádza maternica, ktorá je tiež pokrytá pobrušnicou. Výsledkom je, že v panvovej dutine u žien sú dve peritoneálne vrecká: excavatio rectouterina - medzi konečníkom a maternicou a excavatio vesicouterina - medzi maternicou a močovým mechúrom.

U oboch pohlaví je prevezikálny priestor, spatium prevesicale, tvorený vpredu fasciou transversalis, ktorá pokrýva priečne brušné svaly, vzadu a močovým mechúrom a peritoneom vzadu. Keď je močový mechúr naplnený, pobrušnica sa pohybuje nahor a močový mechúr prilieha k prednej brušnej stene, čo umožňuje preniknutie močového mechúra cez prednú stenu počas operácie bez poškodenia pobrušnice. Parietálne peritoneum dostáva vaskularizáciu a inerváciu z parietálnych ciev a nervov a viscerálne peritoneum - z ciev a nervov, ktoré sa rozvetvujú v orgánoch pokrytých peritoneom.

19. Retroperitoneálny priestor: orgány v ňom umiestnené, lymfatické uzliny.

Retroperitoneálny priestor (retroperitoneálny priestor, lat. spatium retroperitoneale) je bunkový priestor ohraničený zadnou časťou parietálneho peritonea a intraabdominálnou fasciou; siaha od bránice k panve.

Retroperitoneálny priestor obsahuje obličky, nadobličky a močovody, pankreas, zostupné a horizontálne časti dvanástnika, vzostupné a zostupné hrubé črevo, brušnú aortu, dolnú dutú žilu a ich vetvy, korene azyga a semigypsy, sympatické choboty, autonómne nervové plexy a vetvy lumbálny plexus, lymfatické uzliny, začiatok ductus thoracica. Orgány retroperitoneálneho priestoru sú obklopené tukovým tkanivom.

20. Nosová dutina (čuchové a dýchacie oblasti), prekrvenie a inervácia jej sliznice.

Aby sa vzduch dostal do kontaktu s jemným tkanivom pľúc, musí byť zbavený prachu, zahriaty a zvlhčený. To sa dosiahne v nosovej dutine, cavitas nasi; okrem toho je tu vonkajší nos, nasus externus, ktorý má sčasti kostenú kostru a sčasti chrupkovitú. Ako je uvedené v osteologickej časti, nosová dutina je rozdelená nosovou priehradkou, septum nasi (kosť vzadu a chrupavková vpredu), na dve symetrické polovice, ktoré komunikujú s atmosférou vpredu cez vonkajší nos pomocou nozdier. , a v zadnej časti s hltanom cez choanae. Steny dutiny spolu so septom a škrupinami sú lemované sliznicou, ktorá sa v oblasti nozdier spája s kožou a na zadnej strane prechádza do sliznice hltana.

Nosová sliznica (gr. nosorožce - nos; odtiaľ rinitída - zápal sliznice nosovej dutiny) obsahuje množstvo prístrojov na spracovanie vdychovaného vzduchu. Jednak je pokrytá riasinkovým epitelom, ktorého riasy tvoria súvislý koberec, na ktorý sa usadzuje prach. Vďaka blikaniu riasiniek dochádza k vypudzovaniu usadeného prachu z nosovej dutiny. Po druhé, sliznica obsahuje slizničné žľazy glandulae nasi, ktorých sekrét obaľuje prach a podporuje jeho vypudzovanie a tiež zvlhčuje vzduch. Po tretie, sliznica je bohatá na venózne cievy, ktoré na spodnej konche a na spodnom okraji strednej lastúry tvoria husté spletence podobné kavernóznym telieskam, ktoré môžu za rôznych podmienok napučiavať; ich poškodenie spôsobuje krvácanie z nosa. Význam týchto útvarov spočíva v zahriatí prúdu vzduchu prechádzajúceho cez nos.

Opísané zariadenia sliznice, ktoré slúžia na mechanickú úpravu vzduchu, sú umiestnené na úrovni strednej a dolnej nosovej mušle a nosových priechodov. Táto časť nosovej dutiny sa preto nazýva dýchacia dutina, regio respiratoria. V hornej časti nosovej dutiny na úrovni hornej mušle je umiestnené zariadenie na ovládanie vdychovaného vzduchu vo forme čuchového orgánu, preto sa horná časť nosovej dutiny nazýva čuchová oblasť, regio. olfactoria. Tu sú periférne nervové zakončenia čuchového nervu - čuchové bunky, ktoré tvoria receptor čuchového analyzátora.

Doplnkovým zariadením na ventiláciu vzduchu sú vedľajšie nosové dutiny, sinus paranasales, ktoré sú tiež vystlané sliznicou, ktorá je priamym pokračovaním nosovej sliznice. Tieto sú opísané v časti „Osteológia“:

1. maxilárny (maxilárny) sínus, sinus maxillaris; široký otvor maxilárneho sínusu na skeletonizovanej lebke je uzavretý sliznicou, s výnimkou malej medzery;

2. čelný sínus, sínus frontalis;

3. bunky ethmoidnej kosti, cellulae ethmoidalis, tvoriace sinus ethmoidalis ako celok;

4. sfénoidný sínus, sinus sphenoidalis.

Pri vyšetrovaní nosovej dutiny u živého človeka (rinoskopia) má sliznica ružovú farbu. Viditeľné sú mušle, nosové priechody, etmoidné bunky a otvory čelných a maxilárnych dutín. Prítomnosť turbinátov a vedľajších nosových dutín zväčšuje povrch sliznice, kontakt s ktorým prispieva k lepšiemu spracovaniu vdychovaného vzduchu. Voľná ​​cirkulácia vzduchu potrebná na dýchanie je zabezpečená neohybnosťou stien nosnej dutiny, pozostávajúcich z kostí (pozri „Osteológia“), doplnených o hyalínovú chrupavku.

Chrupavky nosa sú zvyškom nosného puzdra a tvoria v pároch bočné steny (bočné chrupky, cartilagines nasi laterales), krídelká nosa, nosné dierky a pohyblivú časť nosového neperu, otvory (cartilagines alares majores et minores), ako aj nosovú priehradku – nepárovú chrupavku nosnej priehradky (cartilago septi nasi). Kosti a chrupavky nosa, pokryté kožou, tvoria vonkajší nos, nasus externus. Rozlišuje medzi koreňom nosa, radix nasi, umiestneným hore, vrcholom nosa, apex nasi, nasmerovaným nadol, a dvoma bočnými stranami, ktoré sa zbiehajú pozdĺž stredovej čiary a tvoria dorsum nasi, smerujúce dopredu. Spodné časti bokov nosa oddelené ryhami tvoria krídelká nosa alae nasi, ktoré svojimi spodnými okrajmi ohraničujú nosné dierky slúžiace na prechod vzduchu do nosovej dutiny. Ľudské nozdry, na rozdiel od všetkých zvierat, vrátane primátov, nie sú nasmerované dopredu, ako ich, ale nadol. Vďaka tomu prúd vdychovaného vzduchu nesmeruje rovno späť ako u opíc, ale hore, do oblasti čuchu a vytvára dlhú oblúkovitú dráhu do nosohltanu, čo uľahčuje spracovanie vzduchu. Vydychovaný vzduch prechádza v priamej línii dolného nosového priechodu.

Vyčnievajúci vonkajší nos je špecifikom človeka, keďže nos chýba aj u ľudoopov, čo je zrejme spôsobené zvislým postavením ľudského tela a premenami tvárového skeletu, spôsobenými na jednej strane oslabením funkciou žuvania a na druhej strane rozvojom reči.

Hlavnou tepnou zásobujúcou steny nosovej dutiny je a. sphenopalatine (z A. maxillaris). V prednej časti dutiny, aa vetva. ethmoidales anterior et posterior (z a. ophthalmica). Žily vonkajšieho nosa sa spájajú v. facialis a v. oftalmika. K odtoku venóznej krvi zo sliznice nosovej dutiny dochádza pri v. sfenopalatín, vtekajúci cez rovnomenný otvor do plexus pterygoideus. Lymfatické cievy z vonkajšieho nosa a nozdier vedú svoju lymfu do podčeľustných, maxilárnych a mentálnych lymfatických uzlín.

Nervy vonkajšieho nosa aj nosovej dutiny patria do oblasti vetvenia prvej a druhej vetvy trojklaného nervu. Sliznica prednej časti nosovej dutiny je inervovaná z n. ethmoidalis anterior (z n. nasociliaris prvej vetvy n. trigeminus), jeho zvyšok - lastúra a nosová priehradka dostávajú inerváciu z ganglion pterygopalatmum, druhej vetvy trojklanného nervu (nn. nasales posteriores) a n. nazopalatín.

Z nosnej dutiny sa vdýchnutý vzduch cez choany dostáva do nosohltanu, následne do ústnej časti hltana a následne do hrtana. Dýchanie je možné aj cez klaksón, ale nedostatok zariadení v ústnej dutine na kontrolu a spracovanie vzduchu spôsobuje časté ochorenia u dýchačiek ústami. Preto je potrebné zabezpečiť, aby sa dýchanie vykonávalo cez nos.

21. Hrtan: stavba, topografia, funkcie. Jeho zásobovanie krvou a inervácia.

Hrtan, hrtan, sa nachádza na úrovni IV, V a VI krčných stavcov, bezprostredne pod hyoidnou kosťou, na prednej strane krku a tvorí tu eminenciu jasne viditeľnú cez vonkajšiu vrstvu. Za ním leží hltan, s ktorým je hrtan v priamom spojení cez otvor nazývaný vchod do hrtana, aditus laryngis. Po stranách hrtana sú veľké krvné cievy krku a vpredu je hrtan pokrytý svalmi umiestnenými pod jazylkou (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), cervikálnou fasciou a hornými časťami laterálnej laloky štítnej žľazy. Nižšie hrtan prechádza do priedušnice.

Ľudský hrtan je úžasný hudobný nástroj, ktorý je ako kombinácia dychových a sláčikových nástrojov. Vzduch vydychovaný hrtanom rozvibruje hlasivky, natiahnuté ako struny, výsledkom čoho je zvuk. Na rozdiel od hudobných nástrojov sa v hrtane mení miera napätia strún a veľkosť a tvar dutiny, v ktorej cirkuluje vzduch, čo sa dosahuje kontrakciou svalov ústnej dutiny, jazyka, hltana a samotného hrtana, riadeným nervovým systémom. Tým sa človek odlišuje od antropoidov, ktorí úplne nedokážu regulovať prúdenie vydychovaného vzduchu potrebného pre spev a reč. Iba gibon je do určitej miery schopný produkovať hudobné zvuky svojim hlasom („gibonova stupnica“). Okrem toho majú opice silne výrazné „hlasové vaky“, ktoré siahajú pod kožu a slúžia ako rezonátory. U ľudí sú to rudimentárne formácie (laryngeálne komory). Trvalo tisícročia, kým sa nevyvinutý hrtan opice pomocou postupne zosilňujúcich modulácií premenil na ľudský hrtan a „ústne orgány sa postupne naučili vyslovovať jeden artikulovaný zvuk za druhým“ (Marx K. a Engels F. Soch., 2. vydanie, zväzok 20, s. 489).

Hrtan ako druh hudobného nástroja je zároveň vybudovaný na princípe pohybového aparátu, preto je možné rozlíšiť kostru v podobe chrupavky, ich spojenia vo forme väzov a kĺbov a svaly, ktoré posúvať chrupavky, v dôsledku čoho sa mení veľkosť hlasiviek a stupeň napätia hlasiviek.

Laryngeálne chrupavky.

Kricoidná chrupavka, cartilago cricoidea, hyalínna, má tvar prstenca, ktorý pozostáva zo širokej platničky, lamina, vzadu a oblúka, arcus, vpredu a po stranách. Na okraji platničky a na jej bočnom povrchu sú kĺbové platformy na skĺbenie s arytenoidnou a štítnou chrupavkou.

Chrupka štítnej žľazy, cartilago thyroidea, najväčšia z chrupaviek hrtana, hyalínna, pozostáva z dvoch platničiek, lamiel, zrastených vpredu pod uhlom. U detí a žien sa tieto platničky stretávajú zaoblené, preto nemajú taký hranatý výbežok ako u dospelých mužov (Adamovo jablko). Na hornom okraji pozdĺž stredovej čiary je zárez - incisura thyroidea superior. Zadný zhrubnutý okraj každej dosky pokračuje do horného rohu, cornu superius, väčšieho, a dolného rohu, cornu inferius, kratšieho; druhý na vrchole zvnútra má platformu na spojenie s kricoidnou chrupavkou. Na vonkajšom povrchu každej platničky štítnej chrupavky je nápadná šikmá čiara, linea obliqua (miesto pripojenia m. sternothyroideus a m. thyrohyoideus).

Arytenoidné chrupavky, cartilagines arytenofdeae, priamo súvisia s hlasivkami a svalmi. Pripomínajú pyramídy, ktorých základňa sa nachádza na hornom okraji lamina cricoidea a vrchol, vrchol, smeruje nahor. Anterolaterálna plocha je najrozsiahlejšia.

Základom sú dva procesy:

1. anterior (vyrobený z elastickej chrupavky) slúži ako spojovací bod pre hlasivku, a preto sa nazýva processus vocalis (hlas)

2. laterálne (z hyalínovej chrupky) na úpon svalov, processus muscularis.

V hrúbke plica aryepiglottica sa nachádzajú zrohovatené chrupky, cartilagines corniculatae (na vrcholoch arytenoidných chrupaviek) a pred nimi klinovité - cartilagines cuneiformes.

Chrupavka epiglottis, epiglottis s. cartilago epiglottica, je doštička v tvare listu z elastického chrupavkového tkaniva umiestnená pred aditus laryngis a priamo za bázou jazyka. Smerom nadol sa zužuje, tvorí stopku epiglottis, petiolus epiglottitis. Opačný široký koniec smeruje nahor. Konvexno-konkávny chrbtový povrch smerujúci k hrtanu je po celej dĺžke pokrytý sliznicou; dolná konvexná časť stojí späť do dutiny hrtana a nazýva sa lubcrcul/um epiglbtticum. Predná alebo ventrálna plocha smerujúca k jazyku je bez väzov iba v hornej časti.

Väzy a kĺby hrtana

Hrtan je akoby zavesený na hyoidnej kosti pomocou membrány thyrohyoidea, natiahnutej medzi ňou a horným okrajom štítnej chrupavky, pozostávajúcej z nepárového väziva, tig. thyrohyoldeum medianum, a párové väzy, ligg. thyrohyoidea lateralia, pretiahnutá medzi koncami veľkých rohov jazylovej kosti a hornými rohmi štítnej chrupky, v hrúbke ktorej možno nahmatať drobnú granulovanú chrupku, cartilago triticea. Epiglottis je tiež spojená s hyoidnou kosťou, ktorá je s ňou spojená väzivom. hyoepig!6ttikum a so štítnou chrupkou lig. tyreoepiglotikum.

Medzi oblúkom kricoidnej chrupavky a okrajom štítnej chrupavky sa pozdĺž strednej čiary tiahne silné väzivo - lig. cricothyrofdeum, pozostávajúce z elastických vlákien. Bočné vlákna tohto väziva, začínajúce od horného okraja kricoidnej chrupavky, sa mediálne zvažujú a v zadnej časti sa spájajú s cartilago arythenoidea; tieto zväzky spolu s lig. cricothyroideum tvoria smerom nahor sa zužujúci conus elasticus, ktorého horný voľný okraj predstavuje hlasivku. Lig. vokál, hlasivka, je pripevnená vpredu k uhlu štítnej chrupavky v tesnej blízkosti toho istého väzu na opačnej strane, vzadu - k processus vocalis arytenoidnej chrupavky. Väzivo pozostáva zo žltkastých elastických vlákien, ktoré prebiehajú navzájom paralelne. Deti a mladí ľudia majú tiež pretínajúce sa elastické vlákna, ktoré u dospelých miznú. Mediálny okraj vokálneho väzu je špicatý a voľný, laterálne a smerom nadol väzivo priamo prechádza do conus elasticus (pozri obr. 154).

Okrem väzov existujú aj kĺbové spojenia medzi chrupavkami hrtana v mieste spojenia štítnej žľazy a arytenoidných chrupiek s kricoidom.

1. Medzi dolnými rohmi štítnej chrupky a kricoidálnej chrupavky vzniká párový kombinovaný kĺb, čl. cricothyroidea, s priečnou osou rotácie. Štítna chrupka v tomto kĺbe sa pohybuje tam a späť, vzďaľuje sa alebo sa približuje k arytenoidným chrupavkám, v dôsledku čoho sa medzi nimi umiestnená hlasivka, ligamentum vocale, buď natiahne (keď sa štítna chrupavka nakloní dopredu), alebo sa uvoľní.

2. Medzi bázou každej arytenoidnej chrupavky a kricoidnou chrupavkou sú párové artty. cricoaryfenoideae so zvislou osou, okolo ktorej sa lopatka vystupujúca chrupavka laterálne otáča.

Sú tu možné aj posuvné pohyby – vzájomné priblíženie a odstránenie arytenoidných chrupaviek.

Svaly hrtana (obr. 155), pohybujúce sa chrupavky hrtana, menia šírku jeho dutiny a hlasiviek obmedzenú hlasivkami, ako aj napätie hlasiviek.

Preto ich možno podľa funkcie rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. zúženia

2. dilatátory

Niektoré svaly možno klasifikovať do oboch skupín kvôli ich zmiešanému charakteru. Všetky sú postavené z priečne pruhovaného svalového tkaniva.

Svaly prvej skupiny zahŕňajú:

1. m. cricoarytenoideus lateralis; začína na oblúku kricoidnej chrupky, ide hore a späť a pripája sa k processus muscularis arytenoidnej chrupky. Sťahuje processus muscularis dopredu a dole, v dôsledku čoho sa processus vocalis otočí mediálne, hlasivky sa približujú a medzera medzi nimi sa zužuje (hlasivky sa trochu napínajú);

2. m. thyroarytenoideus je sval štvorcového tvaru. Začína od vnútorného povrchu platní štítnej chrupavky a pripája sa k processus muscularis aryle. Pri kontrakcii svalov oboch strán sa zužuje časť hrtanovej dutiny bezprostredne nad hlasivkami, regio supraglottica, súčasne sa sťahuje processus vocalis smerom ventrálnym, v dôsledku čoho sa hlasivky trochu uvoľňujú;

3. m. arytenoideus transversus - nepárový sval, leží na chrbtových konkávnych povrchoch arytenoidných chrupaviek a prenáša sa z jednej na druhú. Pri jej kontrakcii zbližuje arytenoidné chrupavky a tým zužuje zadnú časť hlasivkovej štrbiny;

4 mm. arytenoidei obliqui predstavujú pár svalových snopcov ležiacich priamo za m. priečne a navzájom sa pretínajú v ostrom uhle. Ako pokračovanie šikmého svalu začínajú od vrcholu arytenoidnej chrupky nové svalové snopce, ktoré prichytením na okraj epiglottis vytvárajú m. aryepiglotticus. Mm. arytenoidei obliqui a aryepiglottici, kontrahujúce súčasne, zužujú vchod do hrtana a predsieň hrtana. M. aryepiglotticus tiež ťahá epiglottis smerom nadol.

Skupina expandérov zahŕňa:

1. m. cricoarytenoideus posterior, leží na dorzálnej ploche platničky kricoidnej chrupky a pripája sa k processus muscularis. Processus muscularis sa pri kontrakcii sťahuje späť a na mediálnu stranu, následkom čoho sa processus vocalis stáča na laterálnu stranu a hlasivky sa rozširujú;

2. m. thyroepiglotticus, leží na strane lig. tyreoepiglotikum. Vychádza z vnútorného povrchu platničky štítnej chrupavky, upína sa na okraj epiglottis, časť prechádza do plica aryepiglottica. Pôsobí ako dilatátor vchodu a vestibulu hrtana.

1. m. cricothyroideus, začína od oblúka kricoidnej chrupavky a pripája sa k platničke štítnej chrupavky a k jej dolnému rohu. M. cricothyroideus namáha hlasivky, keďže ťahá štítnu chrupku dopredu, v dôsledku čoho sa zväčšuje vzdialenosť medzi štítnou chrupkou a processus vocalis arytenoidnej chrupky;

2. m. vocalis leží v hrúbke plica vocalis, tesne susedí s lig. vokál. Jeho vlákna laterálne splývajú s vláknami m. thyroarythenoideus. Začína od spodnej časti uhla chrupavky štítnej žľazy a smerom späť sa pripája k bočnému povrchu processus vocalis. Pri kontrakcii sa processus vocalis sťahuje dopredu, následkom čoho sa uvoľnia hlasivky.

Zo svalov, ktoré ovládajú hlasivky, m. vocalis a m. thyroarytenoideus ich uvoľňujú a m. cricothyroideus sa napína a všetky sú inervované rovnakým spôsobom, ale z rôznych laryngeálnych nervov: relaxačné - z dolných, napätých - z horných laryngeálnych nervov.

Dutina hrtana, cavitas laryngis, sa otvára otvorom - vstupom do hrtana, aditus laryngis. Vpredu je ohraničený voľným okrajom epiglottis, vzadu vrcholmi arytenoidných chrupaviek spolu so záhybom sliznice medzi nimi, plica interarytenoidea, po stranách záhybmi sliznice natiahnutými medzi chrupkami. epiglottis a arytenoidné chrupavky, plicae aryepiglotticae. Na jeho stranách sú v stene hltana hruškovité priehlbiny, recessus piriformes.

Samotná dutina hrtana má tvar presýpacích hodín: v strednej časti je zúžená, rozšírená nahor a nadol. Horný rozšírený úsek laryngeálnej dutiny sa nazýva predsieň hrtana, vestibulum laryngis. Predsieň sa rozprestiera od vchodu do hrtana do párového záhybu sliznice umiestneného na bočnej stene dutiny a nazývaného plica vestibularis; hrúbka posledného obsahuje lig. vestibulare. Steny vestibulu sú: vpredu - dorzálna plocha epiglottis, vzadu - horné časti arytenoidných chrupaviek a plica interarytenoidea, po stranách - párová elastická membrána tiahnuca sa od plica vestibularis k plica aryepiglottica a nazývaná membrana fibroelastica laryngis.

Najzložitejšou štruktúrou je stredná, zúžená časť laryngeálnej dutiny - samotný hlasový aparát, hlasivková štrbina. Z hornej a dolnej časti je ohraničená dvoma pármi záhybov sliznice umiestnených na bočných stenách hrtana. Horný záhyb je už spomínaná párová plica vestibularis. Voľné okraje záhybov obmedzujú nepárovú, skôr širokú štrbinu predsiene, rima vestibuli. Dolný záhyb, záhyb godos, plica vocalis, vyčnieva do dutiny väčšej ako horná a obsahuje hlasivku, lig.vocale a hlasivkový sval, m. vocalis. Priehlbina medzi plica vestibularis a plica vocalis sa nazýva komora hrtana, ventriculus laryngis.

Medzi oboma plicae vocales sa vytvorí sagitálne uložená hlasivková štrbina, rima glottidis. Táto medzera je najužšia časť laryngeálnej dutiny. Rozlišuje medzi veľkou prednou časťou, ktorá sa nachádza medzi samotnými väzmi a nazýva sa medzimembranózna časť, pars intermembranacea, a menšou zadnou časťou, ktorá sa nachádza medzi vokálnymi výbežkami, processus vocalis, arytenoidných chrupaviek - medzichrupavková časť, pars intercartilaginea.

Dolný rozšírený úsek hrtana, cavitas infragldttica, sa smerom nadol postupne zužuje a prechádza do priedušnice.

U živého človeka pri laryngoskopii (vyšetrenie hrtana pomocou laryngeálneho zrkadla) môžete vidieť tvar hlasivkovej štrbiny a jej zmeny. Pri akte fonácie (tvorba zvuku) sa pars intermembranacea javí ako úzka štrbina, pars intercartilaginea má obrys malého trojuholníka; pri pokojnom dýchaní sa pars intermembranacea rozširuje a celá hlasivková štrbina nadobúda tvar trojuholníka, ktorého základňa sa nachádza medzi arytenoidnými chrupavkami (obr. 156). Sliznica hrtana vyzerá hladko a má jednotnú ružovú farbu, bez lokálnych zmien reliéfu a pohyblivosti. V oblasti hlasiviek má ružovú farbu, v oblasti lig. vestibulare - červenkasté.

Pri výdychu dochádza k tvorbe zvuku. Príčinou vzniku hlasu je chvenie hlasiviek, ktoré nekmitajú pasívne vplyvom prúdu vzduchu, ale v dôsledku úzkeho vzťahu s mm. vokály, ktoré sa aktívne sťahujú pod vplyvom rytmických impulzov prichádzajúcich pozdĺž nervov z centier mozgu so zvukovou frekvenciou. Zvuk generovaný hlasivkami okrem hlavného tónu obsahuje množstvo podtextov. Napriek tomu je tento „spojovací“ zvuk stále úplne odlišný od zvukov živého hlasu: hlas získava svoj prirodzený ľudský timbre len vďaka systému rezonátorov. Keďže príroda je veľmi ekonomický staviteľ, úlohu rezonátorov plnia rôzne vzduchové dutiny dýchacieho traktu obklopujúce hlasivky. Najdôležitejšie rezonátory sú hltan a ústna dutina.

Cievy a nervy.

Tepny hrtana - aa. laryngea súp. et inf. (z aa. thyroldeae sup. et inf.). Venózny odtok cez plexusy do žíl rovnakého mena. Lymfodrenáž do nodi lymphatici cervicales profundi a do preglotických uzlín.

Nervy – nn. laryngeus súp. et. inf. (z n. vagi) a trancus sympatikus.

22. Priedušnica a priedušky. Ich štruktúra, topografia, zásobovanie krvou a inervácia.

Priedušnica, trachea (z gréckeho trachus - drsná), ktorá je pokračovaním hrtana, začína na úrovni dolného okraja VI krčného stavca a končí na úrovni horného okraja V hrudného stavca, kde je rozdelená na dve priedušky - pravú a ľavú. Miesto, kde sa priedušnica delí, sa nazýva bifurcatio tracheae. Dĺžka priedušnice sa pohybuje od 9 do 11 cm, priečny priemer je v priemere 15 – 18 mm.

Topografia priedušnice.

Krčná oblasť je na vrchu pokrytá štítnou žľazou, vzadu prilieha priedušnica k pažeráku a po jej stranách sú spoločné krčné tepny. Priedušnica je okrem isthmu štítnej žľazy pokrytá aj prednými mm. sternohyoideus a sternothyroideus, okrem strednej čiary, kde sa rozchádzajú vnútorné okraje týchto svalov. Priestor medzi zadným povrchom týchto svalov s fasciou, ktorá ich pokrýva, a predným povrchom priedušnice, spatium pretracheale, je vyplnený voľným vláknom a krvnými cievami štítnej žľazy (a. thyroidea ima a venózny plexus). Hrudný úsek priedušnice je vpredu pokrytý manubriom hrudnej kosti, týmusom a krvnými cievami. Postavenie priedušnice pred pažerákom súvisí s jej vývojom z ventrálnej steny predžalúdka.

Štruktúra priedušnice.

Stenu priedušnice tvorí 16 - 20 neúplných chrupkových prstencov, cartilagines tracheales, spojených vláknitými väzmi - ligg. anularia; každý krúžok siaha len do dvoch tretín obvodu. Zadná membránová stena priedušnice, paries membranaceus, je sploštená a obsahuje zväzky nepriečne pruhovaného svalového tkaniva, ktoré prebiehajú priečne a pozdĺžne a zabezpečujú aktívne pohyby priedušnice pri dýchaní, kašli a m. n. Sliznica hrtana a priedušnice je pokrytá riasinkovým epitelom (s výnimkou hlasiviek a časti epiglottis) a je bohatá na lymfoidné tkanivo a sliznice.

Cievy a nervy.

Trachea prijíma tepny z aa. thyroidea inferior, thoracica interna, ako aj z rami bronchiales aortae thoracicae. Venózna drenáž sa vykonáva do venóznych plexusov obklopujúcich priedušnicu, ako aj (a najmä) do žíl štítnej žľazy. Lymfatické cievy priedušnice po celej dĺžke prechádzajú do dvoch reťazcov uzlov umiestnených na jej stranách (peritracheálne uzliny). Okrem toho z horného segmentu idú do preglotických a horných hlbokých krčných, od stredu k poslednému a supraklavikulárnemu, od dolných po predné mediastinálne uzliny.

Tracheálne nervy vychádzajú z truncus sympatikus a n. vagus, ako aj z vegwi – n. laryngeus inferior.

Hlavné priedušky, pravé a ľavé, bronchi principales (bronchus, grécky - dýchacia trubica) dexter et sinister, odchádzajú v mieste bifurcatio tracheae takmer v pravom uhle a smerujú k bráne zodpovedajúcej pľúca. Pravý bronchus je o niečo širší ako ľavý, pretože objem pravých pľúc je väčší ako ľavý. Ľavý bronchus je zároveň takmer dvakrát dlhší ako pravý, v pravom je 6–8 chrupavkových krúžkov a v ľavom 9–12. Pravý bronchus je umiestnený vertikálnejšie ako ľavý, a preto je ako pokračovanie priedušnice. V. sa prehodí cez pravú priedušku oblúkovito zozadu dopredu. azygos, smerujúci k v. cava superior, oblúk aorty leží nad ľavým bronchom. Sliznica priedušiek je štruktúrou identická so sliznicou priedušnice.

U živého človeka má pri bronchoskopii (t. j. pri vyšetrovaní priedušnice a priedušiek zavedením bronchoskopu cez hrtan a priedušnicu) sliznica sivastú farbu; sú dobre viditeľné chrupavkové krúžky. Uhol v mieste rozdelenia priedušnice na priedušky, ktorý vyzerá ako medzi nimi vyčnievajúci hrebeň, crista, by mal byť normálne umiestnený v strednej čiare a počas dýchania by sa mal voľne pohybovať.

brucho ( lat. cavitas abdominis) - priestor umiestnený v tele pod bránicou a úplne vyplnený brušnými orgánmi. Delí sa na vlastnú brušnú dutinu a panvovú dutinu (lat. cavitas pelvis). Dutina je vystlaná seróznou membránou - peritoneom, ktorá oddeľuje peritoneálnu dutinu (v užšom zmysle brušnú dutinu) od retroperitoneálneho priestoru. Brušná dutina zahŕňa peritoneálnu dutinu, cavitas peritonealis, vnútorné orgány a retroperitoneálny priestor, spatium extraperitoneale. Peritoneálna dutina je štrbinový priestor uzavretý medzi parietálnym peritoneom, obraz. Steny peritoneálneho vaku a viscerálne peritoneum pokrývajúce orgány tohto vaku. Priečny tračník a jeho mezentérium tvoria priehradku, ktorá rozdeľuje brušnú dutinu na dve poschodia – horné a spodné. Toto rozdelenie sa neuskutočňuje v horizontálnej rovine, pretože priečny tračník klesá nadol na jeho mezentériu. Horné a dolné poschodia brušnej dutiny sú navzájom spojené iba spredu - cez preepiploickú trhlinu a zo strán - cez ľavý a pravý bočný kanál. Na najvyššom poschodí V brušnej dutine možno rozlíšiť tri vzájomne prepojené vaky alebo burzy: pečeňové (bursa hepatica), predžalúdkové (bursa pregastrica) a omentálne (bursa omentalis). Prvé dve ležia bližšie k povrchu brucha, tretia - hlboko. Pečeňová a pankreatická burza sú od seba oddelené závesným a koronárnym väzivom pečene. Pečeňová burza obklopuje pravý lalok pečene, pregastrická burza sa nachádza pred žalúdkom a obklopuje ľavý lalok pečene a sleziny. Steny hepatálnej burzy sú bránica (jej rebrové a bedrové časti) a predná brušná stena; Steny pankreasu sú tvorené bránicou, prednou brušnou stenou a žalúdkom so svojimi väzbami. Nižšie každá z týchto burz prechádza pred priečnym tračníkom do preepiploického priestoru. Okrem toho pravá burza (hepatická) komunikuje s pravým laterálnym kanálom brušnej dutiny a ľavá (pregastrická) burza komunikuje s ľavým laterálnym kanálom. Komunikácia medzi oboma vreckami sa uskutočňuje cez úzku medzeru umiestnenú medzi pečeňou a pylorickou časťou žalúdka, pred malým omentom. Omentálna burza, inak nazývaná malý peritoneálny vak, obmedzuje štrbinovitý priestor, ktorý sa nachádza hlavne za žalúdkom a hepatogastrickým väzivom. Vak komunikuje s veľkým peritoneálnym vakom cez omentálny otvor - foramen epiploicum (Winslowi). Tento otvor sa nachádza v blízkosti brány pečene a je ohraničený vpredu hepatoduodenálnym väzivom, vzadu dolnou dutou žilou s pobrušnicou, ktorá ju pokrýva, hore chvostovým lalokom pečene, dole počiatočnou časťou dvanástnika. Pri absencii adhézií omentálny otvor často umožňuje prejsť jedným, menej často dvom prstom, v prípade zrastov je možné otvor uzavrieť. Omentálna burza je ohraničená priamo vpredu a vzadu dvoma vrstvami pobrušnice - prednou a zadnou, ktoré sa podieľajú na tvorbe prednej a zadnej steny bursa omentalis. Predná vrstva omentálnej burzy pokrýva chvostový lalok pečene od zadného okraja orgánu po pečeňovú bránu. Odtiaľto prechádza predná vrstva k menšiemu zakriveniu žalúdka, pozdĺž cesty tvorí zadnú platničku menšieho omenta, potom pokrýva zadnú stenu žalúdka k jeho väčšiemu zakriveniu a klesá dole, pričom tvorí zadnú platničku lig. gastrocolicum. Ďalej sa tento predný list zabalí nahor a vytvorí tretiu (vnútornú) platňu väčšieho omenta, potom prechádza do zadného listu omentálnej burzy. Táto vrstva pokrýva prednú časť pankreasu a dosahuje zadný okraj pečene, kde sa spája s prednou vrstvou omentálnej burzy. Steny omentálnej burzy sú; vpredu - žalúdok a menšie omentum; za - vrstva parietálneho pobrušnice pokrývajúca pankreas, ľavú obličku, ľavú nadobličku, aortu, dolnú dutú žilu; dole - ľavá časť mezentéria priečneho hrubého čreva; vľavo - slezina so svojimi väzbami; horná a pravá stena nie sú nezávisle vyjadrené. V hornej časti dutina dosahuje bránicu, vpravo - dvanástnik. Ak sa oddelí pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka lig. gastrocolicum a vytiahnite žalúdok nahor, môžete vidieť dva záhyby pobrušnice natiahnuté medzi menším zakrivením žalúdka a predným povrchom pankreasu - plicae gas-tropancreaticae. Jedna z nich, ľavá, ide do pankreasu z menšieho zakrivenia vstupu do žalúdka; vo voľnom okraji prechádza a. gastrica sinistra a v. coronaria ventriculi, a v hrúbke väziva sú nodi lymphatici gastropancreatici. Ďalšie väzivo ide do pankreasu z pylorickej časti žalúdka a môže ním prejsť aj počiatočná časť dvanástnika. hepatica communis. Medzi oboma záhybmi je otvor – foramen gastropancrcticum. Dutina omentálnej burzy je rozdelená naznačenými záhybmi na dve časti - hornú (vpravo) a dolnú (vľavo), pričom komunikácia medzi nimi sa uskutočňuje cez foramen gastropankreatikum. Horná časť patrí do predsiene omentálnej burzy (vestibulum bursae omentalis) - počiatočnej časti dutiny umiestnenej za malým omentom. Nad ňou sa nachádza horná inverzia omentálnej burzy, ktorá sa nachádza za chvostovým lalokom pečene a zasahuje do pažeráka a bránice. Spodná časť dutiny omentálnej burzy (samotná dutina), ktorá sa nachádza za žalúdkom a gastrokolickým väzivom, má dolný volvulus, ktorý pokračuje doľava do slezinného volvulusu. Dutina omentálnej burzy zahŕňa aj štrbinovitý priestor uzavretý medzi listami veľkého omenta (dutina veľkého omenta). Existuje u novorodencov, ale u dospelých, zvyčajne v dôsledku lepenia listov veľkého omenta, štrbinovitý priestor po väčšine svojej dĺžky zmizne a zostane iba v ľavej časti. Subdiafragmatický priestor je extraperitoneálny subdiafragmatický priestor umiestnený za pečeňou. Oba subdiafragmatické priestory hrajú dôležitú úlohu v chirurgickej patológii: môžu tu vzniknúť abscesy nazývané subdiafragmatické abscesy. extraperitoneálne sú najčastejšie komplikácie parakolitídy a paranefritídy. Menšie a väčšie omentum, ich obsah Menšie omentum pozostáva z troch väzov, ktoré sa navzájom priamo premieňajú; vľavo - lig. phrenicogastrium (od bránice po vstup do žalúdka)1, stredné - lig. hepatogastrium (od brány pečene po menšie zakrivenie žalúdka) a vpravo - lig hepatoduodenale. V hrúbke lig hepatogastrium sa nachádzajú a. gastrica dextra, a. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi a lymfatické uzliny. Medzi listami lig. hepatoduo-denale sa nachádzajú: vľavo - a. hepatica, vpravo - ductus chole-dochus, medzi nimi a za nimi - v. portae. Okrem toho sa v hrúbke nefroduodenálneho väziva nachádzajú pečeňové a cystické kanály, ktoré tvoria spoločný žlčovod, vetvy pečeňovej artérie, lymfatické cievy a niekoľko lymfatických uzlín, z ktorých jedna takmer vždy leží na sútoku cystickej a pečeňových kanálikov a druhý na voľnom okraji väziva. Hepatická tepna je obklopená nervovým plexom - plexus hepaticus anterior a za portálnou žilou a v žľabe medzi ňou a spoločným žlčovodom je plexus hepaticus posterior. V hrúbke lig. gastrolienale sú vasa gastrica brevia a vasa gastroepiploica sinistra. Horný úsek väčšieho omenta, lig. gastrocolieum, obsahuje medzi svojimi listami vasa gastroepiploica dextra a sinistra, lymfatické uzliny.

97. Topografická anatómia horného poschodia brušnej dutiny. Orgány: holotopia, syntopia, kostra. Prístup k orgánom hornej brušnej dutiny. Horné poschodie brušnej dutiny sa nachádza medzi bránicou a mezentériom priečneho tračníka. Intraperitoneálne obsahuje žalúdok, slezinu a mezoperitoneálne pečeň, žlčník a hornú časť dvanástnika. K hornému poschodiu brušnej dutiny patrí aj pankreas, hoci časť jeho hlavy sa nachádza pod koreňom mezentéria priečneho tračníka. Uvedené orgány, ich väzy a mezokolón ohraničujú viac-menej izolované priestory, štrbiny a vaky v hornom poschodí brušnej dutiny. Žalúdok.(podľa Guyvora) 1) Holotopia: orgán sa nachádza v brušnej dutine v ľavom hypochondriu a epigastriu. 2) kostra: - srdcový otvor na úrovni 11-12 stavcov; - pylorický otvor na úrovni 12 prsníkov - 1 driek; 3) syntopia: periféria prilieha k pečeni, bránici a periorbitálnej stene; zadná časť so slezinou, žľazou, obličkami leva, nadobličkami, aortou a dolnou dutou žilou; k väčšiemu zakriveniu - pop o čreve. Slezina: 1) Holotopia: nachádza sa v ľavom hypochondriu, v jeho zadnom (hlbokom) úseku. 2) Skeletotopia: na úrovni IX až XI rebier na ľavej strane, pričom jeho spodný (predný) pól dosahuje prednú axilárnu líniu a horný (zadná) takmer siahajúca k chrbtici, nedosahujúca zadnú strednú čiaru vo vzdialenosti 4-5 cm 3) syntopia: Vonkajší povrch sleziny prilieha k rebrovej časti bránice. Vpredu, od horného okraja k bráne, je slezina v kontakte so zadným a bočným povrchom fundu a tela žalúdka, za a pod, od vráta k dolnému okraju, s bedrovou časťou bránice a horný pól ľavej obličky a nadobličky, vpredu a dole s flexura coli sinistra a s chvostom pankreasu. pečeň: 1) holotopia: oblasť pravého hypochondria, časť epigastrickej oblasti a časť oblasti ľavého hypochondria 2) Skeletotopia: horná hranica - lin medioclavicul dextra - chrupavka 5. rebier; mravec lin mediana - hlavný xiphoid tela; lin paraster sin - chrupavka 6. rebra; spodná hranica - vpravo - spodný okraj rebrového oblúka, vychádza spod rebier v mieste spojovacích chrupaviek 8-9 rebier vpravo a ide doľava a hore cez vrchol meča výbežok k pripojeniu chrupaviek 7-8 rebier na ľavej strane 3) Syntopia: lev a štvorcový lalok pečene je žalúdok, k zadnému okraju pažerák, k pravému laloku hrubé črevo, vpravo oblička, nadoblička, dvanástnik. Žlčník: 1) holotopia6 pravá podoblasť 2) skeletotopia: vpravo dole na prechode chrupaviek 8. a 9. rebra 3) syntopia: k viscerálnej ploche pečene, v naplnenom obsahu k prvej br st. DPK: 1) holotopia: pravé hypochondrium, pravá bočná a peri-umbilikálna oblasť 2) skeletopia: horná časť 1 póza na páse; zostupná časť – 1-3 pás, horská časť – 3 pás pos-k; vzostupne z 3 na 2 pásová póza 3) syntopia: horná časť - štvorcový lalok pečene, krčka žlčníka a papule okolo čreva (dole), spodná časť k pravej obličke a kríženie vpredu s mezentériom okolo črev črevá, m / y hlavy a zostupná časť dvanástnika je spoločný žlčovod, vo vnútri podkovy je žlčník, za horami časti je aorta a dolná dutá žila, vpredu je horná mezenterická tepna a žila . Podzel si prial: 1) holotopia: epigastrium a podoblasť leva; 2) skeletotopia: 1-3 pásy; 3) syntopia: hlava je podkova dvanástnika, predná časť je k pylorickej časti a telu žlčníka, zadná časť žlčníka je od pása po bránicu. Zlodejská žila, spoločný kanál a br časť aorty, chvost do ľavej obličky, nadobličky a sleziny. Prístup:(Lopukhinova škola) laparotómia. Medián: horná časť stredu (k orgánom horného poschodia), stredná stredná časť (horná a spodná časť poschodia), paramediálna laparotómia podľa Lenandera (do žalúdka a subbránice), transrektná laparotómia (do žalúdka alebo populácie čreva), hore priečne pozdĺž Sprengela (žlčový kanál, pylorus, žlčník, sel-ki, puk okolo čriev), šikmo podľa Courvoisier-Kocher, Fedorova, upratané, kombinovaný rez podľa Quinna (pre pečeň) , kombinované podľa Petrovského-Pochechueva (otvorenie pleury a bronchiálnej dutiny) . Endovideochirurg pristupuje.

98. Topografická anatómia pečene a sleziny. Metódy na zastavenie krvácania z parenchýmových orgánov. Splenektómia. Metódy na zastavenie krvácania z parenchýmových orgánov. Rozlišujeme mechanické, fyzikálne, biologické a chemické. Jednou z najstarších metód mechanického zastavenia krvácania je podviazanie alebo zošitie krvácajúcich ciev v rane. V roku 1896 Kuznetsov MM a Pensky Yu R. vyvinuli hemostatickú sutúru pečene v tvare U. Metóda je založená na zastavení krvácania stláčaním ciev spolu s parenchýmom v resekovanej oblasti. Tieto metódy majú množstvo nevýhod.Najčastejšie sa pozoruje nekróza parenchýmu distálne od línie stehu, krvácanie v intra- a pooperačnom období, tvorba žlčových fistúl.Nekróza parenchýmu vedie k relaxácii stehov, čo môže byť komplikované aj pooperačným krvácaním a tvorbou žlčových fistúl. Preto sa šitie rán pečene a sleziny často vykonáva prerušovanými stehmi s použitím výstelky vo forme omenta, aby sa zabránilo prerezaniu parenchýmu a tenkého puzdra. Aplikácia stehov na obličku, ktorá má hustú kapsulu spojivového tkaniva, často vedie k rozvoju krvácania pozdĺž línie stehu v dôsledku intenzívneho prietoku krvi v tkanivách. V chirurgickej praxi sa na účely hemostázy široko používa priame vystavenie povrchu rany a krvácajúcim cievam fyzikálnych činidiel. V súčasnosti sa pri traume parenchýmových orgánov používajú tieto metódy: elektrokoagulácia, argónová koagulácia, mikrovlnná a rádiofrekvenčná koagulácia, kontaktné infračervené žiarenie, ultrazvuk, harmonické a tryskové skalpely, laserová koagulácia, plazmové toky, rádiofrekvenčná ablácia. Pomocou elektrokoagulácie nie je vždy možné zastaviť krvácanie z ciev stredného a veľkého priemeru. V tomto prípade cievy s priemerom väčším ako 0,5 - 1,0 mm nekoagulujú a na zastavenie prebiehajúceho krvácania je potrebné zvýšenie expozície a koagulačnej sily, čo zväčšuje oblasť nekrózy. Lasery používané v chirurgii predstavujú dve veľké skupiny: vysokoenergetické a nízkoenergetické lasery. Laserové ožarovanie tiež nevyhnutne spôsobuje nekrózu parenchýmu, ktorej prevalencia sa pohybuje od 4 mm do 8 mm. V tomto prípade nie sú cievy s priemerom väčším ako 1 mm dostatočne koagulované, čo vylučuje možnosť bezkrvnej resekcie orgánu. Určitý úspech pri dosahovaní efektívnej hemostázy sa dosiahol použitím argónového elektrokoagulátora, ktorý súčasne využíva vysokofrekvenčný elektrický prúd a argónovú trysku.Vysokofrekvenčný elektrický prúd koaguluje a reže tkanivo a prúd argónu odstraňuje krv a častice tkaniva. Vďaka svojej inertnosti spôsobuje argón deštruktívne zmeny v tkanivách, vyjadrené v menšom objeme. Fyzikálne metódy hemostázy pri operáciách na parenchýmových orgánoch nespĺňajú požiadavky „ideálnej metódy“, ktorá by mala byť sprevádzaná minimálnou alebo žiadnou stratou krvi, minimálnou nekrózou parenchýmu a skrátením času chirurgického zákroku.

Z chemických metód hemostázy v zahraničí aj u nás je najrozšírenejšie použitie lepiacich kompozícií a najmä kyanoakrylátových lepidiel. Hemostáza pri použití hydrofóbnych kyanoakrylátových lepidiel je dosiahnutá v dôsledku vytvorenia adhézneho filmu na povrchu rany. Zároveň sa kyanoakrylátové lepidlá vyznačujú všeobecnou a lokálnou toxicitou a spôsobujú nekrotické zmeny v oblasti aplikácie. Vďaka rýchlemu glazovaniu takýchto lepidiel na povrchu rán a slabému spojeniu s tkanivami sú známe pozorovania skorého odmietnutia lepiaceho filmu s obnovením život ohrozujúceho krvácania. Biologické metódy hemostázy možno rozdeliť do skupín podľa druhu použitých materiálov: telu vlastné biologické tkanivá, krvné produkty a ich frakcie, produkty spracovania živočíšnych tkanív, liečivá na báze látok obsiahnutých v rastlinách a kombinované liečivá.V chirurgickej praxi , používajú sa krvné produkty, ktoré majú hemostatické vlastnosti. Z nich sa najviac používa fibrínové lepidlo (FC) Mechanizmus účinku krvných produktov spočíva v tom, že pod vplyvom trombínu urýchľujú enzymatickú premenu rozpustného plazmatického proteínu fibrinogénu na fibrínový monomér, ktorého molekuly potom tvoria tzv. fibrínová sieť. Použitie viaczložkového a drahého FC je spojené s potrebou špeciálneho vybavenia na operačnej sále a operujúci chirurg a personál musia ovládať techniku ​​miešania jeho komponentov. Jedným zo smerov pri hľadaní prostriedkov na lokálnu hemostázu sa stalo použitie biopolymérov - kolagénu a želatíny. Odhalený hemostatický účinok hemostatickej špongie vyrobenej zo želatíny je spojený s jej bunkovou štruktúrou, absorpciou množstva krvi na nej mnohonásobne väčším ako je jej vlastná hmotnosť na povrchu lieku, deštrukciou krvných buniek s uvoľňovaním trombolastínu . Pri chirurgii parenchýmových orgánov sa používa mnoho rôznych metód konečnej hemostázy. Ale účinné prostriedky na boj s profúznym krvácaním ešte neboli nájdené.Treba poznamenať, že pri hojnom krvácaní z veľkých ciev (s priemerom väčším ako 1,0 - 1,5 mm) neexistujú žiadne adhezívne kompozície alebo kombinované lieky, ako sa ukázalo. schopný poskytnúť spoľahlivú hemostázu. Splenektómia. Otvorené a laparoskopické. OTVORENÉ. Pok-ya. Splenomegália, esenciálna trombopénia, ruptúra ​​sleziny, zhubné nádory, tuberkulóza, echinokokóza, abscesy a pod.prístup - horná stredná laparotómia pre pov. Torakoabdominálny rez – splenomegália. Technika: ak počas počiatočného vyšetrenia nie sú žiadne ďalšie zdroje krvácania, stav pacienta nie je kritický - mobilizácia sleziny. Reb oblúk nahor, puk okolo čreva a žľazy - vpravo a dole - odhadujeme veľkosť oblasti. Pomocou dlhých nožníc medzi svorkami sa odreže sel-renálne väzivo. Disekcia žľazového väziva a pobrušnice za žľazami. Otvor medzi žľazovým lemom a žľazovými väzmi, omentálna burza sa otvára, mobilizácia žľazových väzov, podviazanie a priesečník žľazového väzu. Podviazanie krvných ciev a disekcia pedikúl - odstránenie sleziny. ! kontrola hemostázy! obnovenie kontinuity pobrušnice. Somár-jaj. Krvácanie, plus nie je možné vykonať medzisúčet resekcie žlčníka kvôli priesečníku umenia žlčovodu. Laparoskop. Možné prípady: zrážanie krvi (TCpenická purpura, primárna pancytopénia sleziny), lymfóm, trauma - ruptúra ​​sleziny, bez profúzneho krvácania, cysty a nádory. Counter-me. AIM, mŕtvica, abnormálna koagulopatia, spelomegália, hemoragický šok. Technika. Intubová anestézia. Vankúš v bedrovej oblasti, ľavá hemilaterálna poloha. Aplikuje sa pneumoperitoneum a paraumbilicky sa zavedie trokar. Trokary v oblúku - v strede je rez brány obce. sedí na väzivo na dne žľazy - mäkká miazga. Naťahujú žlto-selský väz. Klip a kríž jadro umenia. Ras-e zhel-sel väzy.Pomocou navíjača - vyťahujú žilu a art. A zošívajú a krížia. Race sedel - skoro väzy. Do nej sa vloží nádoba. Potom sa prekríži väzivo sel-bránice. Somár-jaj. Kapsuly sú zachytené a krvácajú, pankreatitída (trauma chvosta, subdiafragmový absces s neúplnou hemostázou).

99. Gastrostómia. Klasifikácia. Typy fistúl. Pripravený na operáciu. Podľa Witzela, Stamm-kadera, Topvera. Gastro-I - aplikácia fistuly. Pok-I: trvanie umenia výživy je bolestivé pre inoperabilné nádory hltana, hltana, žlče, jazvovité zúženie hltana. Ťažké poranenia lebky a mozgu, popáleniny, poranenia jedlom. Klasifikácia: podľa typu fistuly - tubulárna (dočasná, Witzel, Stamm-kader) alebo labiformná (trvalá Topver). Podľa Witzela. technika. Horná transrektná laparotómia vľavo. Gumená hadička sa umiestni do rany v strede žlčového kameňa a v strednej vzdialenosti medzi väčším a menším zakrivením žlčového kameňa. Na oboch stranách trubice je 6-8 uzlov na šitie, pri zviazaní je trubica ponorená na 4-5 cm do kanála stehu, koniec vyčnieva z kanála do oblasti pyloru. Na konci je polovičný kabelkový steh, kým ho nezaviažeme. V strede polovičného vačku je vyrezaný žlčový kameň. Tekutina sa odsaje a koniec hadičky sa ponorí do žlčníka. zviažte polovičný vrecúško a navrch pridajte ďalšie 2-3 očká ser-myší. Rúrka ide von cez ďalší rez na sv. Šnúrka žlčových kameňov je vytiahnutá držiakmi, tesne priliehajúcimi k pariet bru-ne.Nitky držiakov sa po prišití kože nad alebo pod trubičkou zviažu, obtiahnu okolo trubice a utiahnu. St-ku zhel-ka je lemovaná k pariet bru-nie šedá-myš stehmi. Rana je tesná. Svorka na trubici, aby sóda nevytiekla. Mínusy. Na rezacej trubici je svorka, ktorá odpadáva. Podľa Stamma-Kadera. Na rozdiel od Witzela je trubica vložená v predozadnom smere. S malou veľkosťou žlče, s rakovinou steny žlčníka. Technika. Horná transrektálna laparotómia vľavo. Po otvorení polovičného žlčníkového kameňa ho pritiahnite k rane vo forme kužeľa a vložte 2-3 vrecká šedej myši vo vzdialenosti 1,5 cm od seba. V strede prvého vrecka je odrezaná hlienová vrstva a hlienová membrána. Do žlčového kameňa sa vloží hadička, utiahne sa prvé vrecko (okraj by sa mal invaginovať do žlčového kameňa) a to isté s druhým a tretím. Žlčník je prišitý k pobrušnici (gatropexia). Voľný koniec trubice je pripevnený k pokožke. Nevýhodou je možnosť vypadnutia hadičky a úniku tekutiny. Podľa vrchného kontrolóra. Pre veľkú žľazu horný transrektálny rez. Pero sa vloží do rany a vytvorí sa kužeľ s 3 cystami. Valec je zmontovaný, je olemovaný k prvému oku - spodný vačok je lemovaný do peritoneálnej úrovne druhého vrecka, je lemovaný k rovnému bruchu. Tretie vrecko ide na kožu. Hadička sa vyberie a vloží na kŕmenie.

100. Resekcia žlčníka podľa Billrotha1 a Billrotha2. Pok-ya, fázy operácie. Typy gastroenterostomóz. Porovnávacie hodnotenie. Indikácie: - komplikované vredy žalúdka a dvanástnika (krvácajúce, penetrujúce, mozolnaté, pylorické stenózy); - benígne nádory (polypy, adenómy); - rakovina žalúdka Resekcia žalúdka podľa Billrotha 1. Vykonáva sa horná stredná laparotómia Mobilizácia žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia. Do rany sa vyberie žalúdok a priečny tračník. Gastrokolické väzivo sa otvára na úrovni strednej tretiny žalúdka. Medzi svorkami sa väzivo a tepny prekrížia na zamýšľanú úroveň pozdĺž ľavej polovice väčšieho zakrivenia. Vetvy a. gastroepiploica dextra sa tiež podviažu a odrežú doprava od začiatku mobilizácie na úroveň pyloru. Na úrovni pyloru je oddelene podviazaný hlavný kmeň A. gastroepiploica dextra. Vetvy smerujúce z centrálnej časti a. gastroepiploica dextra do pyloru a dvanástnika sa prerežú medzi svorkami a obviažu. 2-3 vetvy tepny smerujúce k zadnému povrchu dvanástnika sa podviažu a prekrížia. V avaskulárnej zóne sa najskôr vypreparuje menšie omentum a potom sa aplikujú svorky, medzi ktorými sa stlačí ľavá žalúdočná artéria, ktorá sa prekríži a podviaže. Pravá žalúdočná tepna je podviazaná medzi svorkami. Resekcia začína zo strany väčšieho zakrivenia, kolmo na os žalúdka sa aplikuje svorka na šírku anastomózy. Druhá svorka uchopí zvyšok priemeru zo strany menšieho zakrivenia. Distálne od týchto svoriek sa na odstránenú časť žalúdka priloží drviaci lis Payra, pozdĺž ktorého sa žalúdok odreže. Na zošívanú časť žalúdočného pahýľa sa aplikuje okrajový ovíjací steh. Horný okraj menšieho zakrivenia žalúdka je ponorený polokabelkovým stehom. Na zostávajúcu časť sa aplikujú samostatné seromuskulárne stehy. Medzi pahýľom žalúdka a dvanástnikom sa vytvorí anastomóza (šírka anastomózy na pahýle žalúdka je väčšia ako na dvanástniku). Resekcia žalúdka podľa Billrotha 2 Resekcia žalúdka podľa metódy Billroth II modifikovanej Hoffmeisterom-Finstererom. Vykonáva sa laparotómia hornej strednej čiary. Mobilizácia žalúdka a dvanástnika. Duodenálny pahýľ sa zošije kontinuálnym ovíjacím stehom. Pahýľ sa ponorí buď pomocou hodvábnych stehov v tvare písmena Z a kruhového vlákna, alebo pomocou dvoch polokabelových stehov s ďalšími serózno-seróznymi stehmi. Žalúdok sa odstráni a jeho pahýľ sa spracuje. Gastrointestinálna anastomóza sa aplikuje tak, že addukčný koniec je na menšom zakrivení (nedosahuje ho o 2-3 cm) a eferentný koniec je na väčšom zakrivení. Aferentné črevo je prišité nad úrovňou anastomózy k menšiemu zakriveniu žalúdka. Gastroenteroanastomóza sa aplikuje pomocou dvojradového stehu (kontinuálny katgutový steh na zadných okrajoch anastomózy cez všetky vrstvy s prechodom k predným okrajom ako skrutkovací Schmiedenov steh a prerušované hodvábne seromuskulárne stehy na prednom polkruhu anastomózy) .

Typy gastroenterostómie. 1. Predná predná kolika 2. Zadná predná časť hrubého čreva. 3. Predná retrokolická 3. Zadná retrokolická. Najčastejšie sa používa predná predná kolika a zadná retrokolika, ako výnimka - predná retrokolika. Súčasne sa zadné predné hrubé črevo prakticky nepoužíva. Predná predná kolika - technicky jednoduchá. Zadný retrokolaterálny – anastomózu možno aplikovať v priečnom aj pozdĺžnom smere.

101. topograf anatómia extrahepatálnych žlčovo-vylučovacích ciest. Varianty distribúcie cystickej artérie. Koncept Callotovho trojuholníka. Ante a retrográdne metódy cholecystektómie. ok, technika. Extraorgánové žlčovody. 1. Spoločný pečeňový vývod (fúzia ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Fúzia spoločného pečeňového vývodu s cystickým vývodom = spoločný žlčovod. 3. Spoločný žlčovod splýva s vývodom žlčovodu a hepatická-pogeová ampulka okraja ústi do dvanástnika. . Cystická artéria a Callotov trojuholník. 89 % cystickej artérie za cystickým kanálikom. V 8 % bola lokalizovaná pred cystickým kanálikom a v 3 % artéria prechádzala pozdĺž cystického kanálika priamo susediaceho s jeho predným alebo zadným povrchom. Prvýkrát bol popísaný význam tejto oblasti pre chirurgov Kahlo(Calot) v roku 1891. Tri hranice veziko-hepatického trojuholníka sú; pod cystickým kanálom a stenou žlčníka; hore, dolný okraj pravého laloku pečene (vezikálna artéria); mediálne spoločný pečeňový kanál. V tejto oblasti prejsť: pravá pečeňová artéria, cystická artéria. Cholecystektómia - odstránenie žlčníka. Pok-ya. Pri kameňoch alebo zápaloch žlčníka. ZHKB.hr. cholecystitída. Dobré a zhubné nádory. Metódy: z krčka maternice, z fundu, subserózna cholecystektómia, koagulácia sliznice močového mechúra, laparoskopická cholecystektómia. 1. Z krčka maternice - výnosnejšie, od samého začiatku začneme izolovať žlčovod a umenie močového mechúra. Rovnako ako vyšetrenie spoločného žlčovodu. technika. Pod chrbtom pacientky je vankúš na úrovni 12 prsníkov. = Všetky orgány sa približujú k prvému poschodiu, ležiacemu v hornom poschodí dutiny. Prístup – Fedorov, Courvoisier-Kocher, Sprengel, pribram, horná stredná laparotómia, pravý pararektálny prístup. Kontrola a palpácia žlčníka. Expozícia a ligácia extrahepatálnych žlčových ciest. Ligatúra sa aplikuje 0,5 cm distálne od spojenia cystického a spoločného žlčovodu. Po ustúpení 0,5 cm od prvej ligatúry opäť obviažeme brucho. A striháme medzi 2 ligatúrami. v Callotovom trojuholníku sú znovu vyvolané a prekrížená art.bublina. Diskrétnosť žlčníka a jeho lôžka. Nad žlčníkom sa po obvode rozprestiera pobrušnica s odstupom 0,5 cm od línie, po ktorej prechádza pobrušnica z pečene do žľazy. Stena močového mechúra sa odlupuje od lôžka. Kontrola lôžka na hemostázu. Peritoneum sa šije kontinuálne alebo uzlovým katgutom. Pahýľ močového mechúra sa ponechá voľný. 2. Zospodu. V prípade zrastov v oblasti krčka maternice. + máme schopnosť presne identifikovať prvky. – nie je možné diagnostikovať iss-I gastrointestinálneho traktu, čo znamená krvácanie. Technika. Prístupy sú rovnaké. Vyvedenie žliaz, odlupovanie žliaz močového mechúra z lôžka. Pozdĺž osi brušnej dutiny vľavo a vpravo sa nareže pobrušnica vo fundickej časti, obe línie rezu sa prerežú. Vytláčajú žlté brucho z postele a pohybujú sa smerom k brušnému kanáliku. Brucho je podviazané a prekrížené tesne pri pečeňovom mechúre a brušný kanál je 0,5 cm od spoločného žlčovodu. Štítna žľaza je odrezaná a odstránená.Potom je to rovnaké ako pri krčku maternice. 3. Subserózna cholecystektómia. Celý močový mechúr sa vytiahne z peritoneálneho obalu, pričom vrstva zostane na lôžku pečene. Iba v počiatočných štádiách primárneho záchvatu cholecystitídy! - to znamená krvácanie, keďže tepnu močového mechúra je možné obviazať až po vypustení močového mechúra. 4. Koagulácia sliznice. Súčasný relaps je komplikovanejší s výraznými zmenami ako v okolitých tkanivách, tak aj v brušnej dutine. Technika. Prázdny žalúdok sa otvorí po celej dĺžke a zbaví sa kameňov. Po podviazaní brušného vývodu a brušného vývodu sa slizničná membrána močového mechúra priľahlá k pečeni koaguluje s pobrušnicou pomocou termokoagulátora. Okraje bubliny sú zošité otáčaním švíkov. 5. Laparoskopické. Pok-I kalkulus cholecystitída, žlčníková cholesteróza, polypózny žlčník, akútna cholecystitída. Naproti. Absolútna – AIM, cievna mozgová príhoda, nekorigovaná koagulopatia, rakovina žlčníka, hustý infiltrát v oblasti žlčníka, neskorá gravidita, zahŕňa – intolerancia na celkovú anestéziu, zápal pobrušnice, sklon ku krvácaniu, žltačka srsti, choledocholitiáza, cholangitída, akútna a pseudotumorová pankreatitída ...Prístupy. 4 prístupy. Po aplikácii pneumoperitonea - paraumbilical pod pupkom pozdĺž bielej čiary -1 trokar.Potom sa všetko zavádza pod kontrolou video monitora! 2 trokar (inštrumentálny) – v epigastriu blízko xiphoidného výbežku. Trokarový vodič je napravo od okrúhleho väziva pečene. 3 a 4 trokary - pozdĺž strednej kľúčnej línie 4-5 cm nad rebrovým oblúkom a pozdĺž línie podpazušia na úrovni pupka. Etapy. 1. Ťah – zdvihnite žlčník a odkryte porta hepatis a oblasť Callotovho trojuholníka na prípravu. 2. Resekcia pobrušnice. Nad brušným kanálom alebo prvkami hepatoduodenálnych záhybov. 3. Príprava Callotovho trojuholníka. 4. Rozšírenie prvkov krčka maternice žlčníka je najdôležitejším momentom operácie. 2 pravidlá! Žiadny rúrkový materiál príliš nekontrolujeme. Zatiaľ nevieme, čo to je. Uistite sa, že po mobilizácii sa k žlčníku priblížia iba 2 jednotky - art a duct. 5. Prekročenie tepny. Poďme klip. 6. Prekročenie brušného vývodu. 6. Mobilizácia gastrointestinálneho traktu. 7. Odsávanie tekutiny a drenáž brušnej dutiny. 8. Odstránenie lieku. 9. Ukončenie operácie - kontrolné vyšetrenie brušnej dutiny, odstránenie inštrumentov, odstránenie plynu.

102. Operácie nepriechodnosti spoločného žlčovodu. Choledochostómia, choledochostómia. Varianty biliodigestívnych anastomóz. Choledochotómia. Pok-i - intraoperačné. cholangiografia, prítomnosť dlhotrvajúcej žltačky, dilatácia spoločného žalúdočného kanála, cholangitída, mnohopočetné kamene v žlčníku. Supraduodenná choledochotómia. Najbežnejšia možnosť zásahov do žľazových kanálikov. Technika. Expozícia pečeňového duodenálneho väziva. Odkrytie a podviazanie žlčovodu, aby sa zabránilo prechodu kameňov do spoločného žlčovodu. Žlčník sa odstráni po vyšetrení spoločného žlčovodu punkciou žlčovodu ihlou, aby sa potvrdila prítomnosť žlče. Stena spoločného žlčovodu sa rozprestiera medzi 2 držiakmi. Kamene sa odstránia pomocou klieští a do spoločného kanálika sa zavedie katéter tak, aby jeho koniec prešiel do duodenálnej papily. Zavedenie Keru drenážnej techniky Rez v stene okolo trubice zošijeme. Cholangiografia.retroduodenálna choledochotómia. Je to náročnejšie, pretože retroduodná časť vývodu je v kontakte so zadnou časťou duodena len na krátku vzdialenosť. Pok-I - veľké kamene, ktoré sa nedajú odstrániť supraduodenálnymi kameňmi. Technika. Mobilizácia KDP. Po otvorení gastrointestinálneho traktu zavedieme katéter a posunieme ho do čreva. Odstránime koniec katétra a kameň. Kameň sa snažia premiestniť do supraduodového oddelenia smerom k miestu rezu, odkiaľ sa ho snažíme odstrániť. Ak sa to nepodarí, malý rez uzavrie časť potrubia. Choledochostómia.

Pok-ya. Keď nemožno eliminovať obštrukciu spoločného kanálika a veľkej duodenálnej papily inou metódou. Stav – dostatočná šírka spoločného gastrointestinálneho traktu (2-3 cm). Používajú supraduode choledochoduodenostómiu. + vytvorená na obídenie zóny najčastejšieho miesta odtoku žlče (terminál spoločného žlčovodu), retroperitoneálna oblasť je dobre ohraničená. Splňte sa bok po boku. Typy – metóda Finsterer, Flerken, Yurash, Sasse. Podľa Finsterera. – uloženie anastomózy pozdĺž pozdĺžne otvorených lúmenov duodena a duodena. Aby sa zabránilo deformácii anastomózy, je potrebná dostatočná mobilizácia duodena. Anastomóza v mieste spojenia potrubia a čreva je zošitá stehmi. Potom sa pozdĺžne otvoria na 2-2,5 cm. Okraje sú zošité súvislým katgutovým stehom cez všetky vrstvy steniky. Aplikácia stehov šedej myši cez perifériu anastomózy = zúženie lúmenu! Podľa Flerkena. Aby nedošlo k zúženiu lúmenu anastomózy, otvoríme lúmen duodena tak, aby pozdĺžny rez vývodu spadal do stredu vzdialenosti medzi úsekom steny a črevom. Technicky ťažké! Podľa Yurasha. Široko otvorený (2-3 cm) pozdĺžne do supraduodeum časti spoločného žlčníka až po spojenie záhybov medzi ním a neskorším okrajom čreva. Prierez dvanástnika. Anastomóza je tvorená tenkými syntetickými vláknami cez všetky vrstvy steny a potrubia. Švy sú od seba vzdialené 2-3 mm, prešívajú stenu dovnútra a ihlu vytiahnu von. Stehy sa neviažu, po nasadení všetkých stehov ich súčasne zaviaže chirurg a asistent. Podľa Sassa. Na hranici supraretroduodálnej a retroduodenálnej časti spoločného gastrointestinálneho kanála, čo si vyžaduje mobilizáciu dvanástnika. Anastomóza by mala byť čo najnižšia, pretože je potrebné znížiť slepý segment spoločného žlčovodu. Ligácia gastroduoden arti top pancreato-duoden art. Predĺženie je 2 cm od retroduodickej časti spoločného gastrointestinálneho kanála. Rez spoločného žlčovodu je 1,5 cm a disekcia duodena v smere opačnom k ​​incízii spoločného žlčovodu. Séria prerušených katgutových stehov spája okraje rezov. Vvora odpočívajúci. Uzly vonku. Šedé hodvábne švy navrchu.

Tak medzi bránou pečene hore, menším zakrivením žalúdka a hornou časťou dvanástnika dole vzniká zdvojenie pobrušnice, tzv. menšie omentum,omentum mínus. Ľavá strana menšieho omenta predstavuje hepatogastrické väzivo, lig. hepatogastrium, a ten pravý - hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenálne. V pravom okraji menšieho omenta (v priečnom duodenálnom väze) medzi vrstvami pobrušnice sa nachádza sprava doľava spoločný žlčovod, portálna žila a vlastná pečeňová tepna.

Pri priblížení sa k menšiemu zakriveniu žalúdka sa dve vrstvy pobrušnice hepatogastrického väziva rozchádzajú a pokrývajú zadný a predný povrch žalúdka. Pri väčšom zakrivení žalúdka sa tieto dve vrstvy pobrušnice zbiehajú a klesajú pred priečnym tračníkom a pred tenkým črevom. Potom sa tieto vrstvy pobrušnice spolu prudko ohýbajú dozadu, zastrčia sa a stúpajú nahor za zostupnými vrstvami a pred priečnym tračníkom. Nad mezentériom priečneho tračníka prechádzajú vrstvy do parietálneho pobrušnice, ktoré pokrývajú zadnú brušnú stenu. Horná vrstva stúpa nahor, pokrýva horný povrch pankreasu a potom prechádza na zadnú stenu brušnej dutiny a na bránicu.

Horné poschodie obsahuje žalúdok, pečeň so žlčníkom, slezinu, hornú časť dvanástnika a pankreas. Horné poschodie peritoneálnej dutiny je rozdelené na tri relatívne ohraničené vaky alebo burzy: pečeňové, pregastrické a omentálne. Pečeňové burza sa nachádza vpravo od falciformného väziva pečene a pokrýva pravý lalok pečene. Retroperitoneálny horný pól pravej obličky a nadoblička vyčnievajú do hepatálnej burzy. Pregastrická burza nachádza sa vo frontálnej rovine, vľavo od falciformného väziva pečene a pred žalúdkom. Vpredu je pregastrická burza obmedzená prednou brušnou stenou. Hornú stenu tohto vaku tvorí membrána. Pregastrická burza obsahuje ľavý lalok pečene a slezinu.

Omentálne vrecko, bursa omentdlis, nachádza sa za žalúdkom a malým omentom. Zhora je ohraničený kaudátnym lalokom pečene, dole zadnou platničkou veľkého omenta, zrasteného s mezentériom priečneho tračníka, vpredu zadným povrchom žalúdka, menším omentom a gastrokolickým väzivom a vzadu list peritonea pokrývajúci aortu, dolnú dutú žilu, horný pól ľavej obličky, ľavú nadobličku a pankreas. Dutina omentálnej burzy je štrbina umiestnená vo frontálnej rovine. Obrysy dutiny omentálnej burzy sú nerovnomerné. V hornej časti má horné žľazové vybranie, recesus nadriadený omentdlis, ktorý sa nachádza medzi bedrovou časťou bránice za sebou a zadným povrchom kaudátneho laloku pečene vpredu. Vľavo sa omentálna burza rozprestiera až po hilum sleziny a tvorí slezinovú priehlbinu, recesus liendlis [ spleni- cusj. Steny tejto priehlbiny sú väzy: vpredu - lig. gastroliennale / gastrosplenicum/, za sebou - lig. phrenicolenale [ phrenicosplenicum/, čo je duplikát pobrušnice siahajúci od bránice po zadný koniec sleziny. Omentálny vak má tiež spodnú omentálnu priehlbinu, recesus menejcenný omentdlis, ktorý sa nachádza medzi gastrokolickým väzivom vpredu a hore a zadnou platničkou veľkého omenta, zrasteným s priečnym tračníkom a jeho mezentériom, za a pod ním. Vrecko na vypchávanie cez otvor upchávky, foramen epiploicum [ omentdle] (Whipsword foramen), komunikuje s pečeňovou burzou. Otvor je malý, s priemerom 2-3 cm (do neho sa zmestia 1-2 prsty), nachádza sa za hepatoduodenálnym väzivom, pri jeho voľnom pravom okraji. Omentálne foramen je zhora ohraničené chvostovým lalokom pečene, dole hornou časťou dvanástnika a zozadu parietálnym peritoneom pokrývajúcim dolnú dutú žilu.

Stredné poschodie Peritoneálna dutina sa nachádza smerom nadol od priečneho tračníka a jeho mezentéria, prechádza do spodného poschodia, ktoré sa nachádza v panvovej dutine. Medzi pravou bočnou stenou brušnej dutiny na jednej strane a cékom a vzostupným tračníkom na druhej strane je úzka vertikálna medzera, nazývaná pravý parakolický sulcus, sulcus paracolicus dexter, ktorý sa tiež nazýva pravý laterálny kanál. Ľavý parakolický sulcus, sulcus paracolicus zlovestný (ľavý laterálny kanál), ktorý sa nachádza medzi ľavou stenou brušnej dutiny vľavo, zostupným tračníkom a sigmoidným tračníkom vpravo.

Časť stredného poschodia peritoneálnej dutiny, ohraničená Crtp,)ija, nad a vľavo hrubým črevom, je rozdelená mezentériom tenkého čreva na dve pomerne veľké jamky - pravý a ľavý mezenterický sínus (sínusy ). Pravý mezenterický sínus, sínus mesentericus dexter, má obrys trojuholníka, ktorého vrchol smeruje nadol a doprava, smerom ku koncovej časti ilea. Steny pravého mezenterického sínusu sú tvorené vpravo vzostupným tračníkom, hore koreňom mezentéria priečneho tračníka, vľavo koreňom mezentéria tenkého čreva. V hĺbke tohto sínusu sa retroperitoneálne nachádza koncový úsek zostupnej časti dvanástnika a jeho horizontálna (dolná) časť, spodná časť hlavy pankreasu, segment dolnej dutej žily od koreňa duodena. mezentéria tenkého čreva dole až po dvanástnik hore, pravý močovod, cievy, nervy a lymfatické uzliny. Ľavý mezenterický sínus, sínus mesentericus zlovestný, má tiež tvar trojuholníka, ale jeho vrchol smeruje nahor a doľava, smerom k ľavému ohybu hrubého čreva. Hranice ľavého mezenterického sínusu sú vľavo - zostupné hrubé črevo a mezentéria sigmoidného hrubého čreva, vpravo - koreň mezentéria tenkého čreva. Nižšie tento sínus nemá jasne definovanú hranicu a voľne komunikuje s panvovou dutinou (so spodným dnom peritoneálnej dutiny). V ľavom mezenterickom sínuse sa retroperitoneálne nachádza vzostupná časť dvanástnika, dolná polovica ľavej obličky, terminálna časť brušnej aorty, ľavý močovod, cievy, nervy a lymfatické uzliny.

Parietálna vrstva pobrušnice, pokrývajúca zadnú stenu brušnej dutiny, vytvára v miestach prechodu z jedného orgánu do druhého alebo medzi okrajom orgánu a brušnou stenou záhyby a priehlbiny - jamky. Tieto priehlbiny sú miestom možnej tvorby retroperitoneálnych hernií.

Medzi ohybom dvanástnika-jejunálneho ohybu vpravo a horným duodenálnym záhybom vľavo sú teda malé množstvá horné a dolné duodenálne vybrania,recesus dvanástnika nadriadený et menejcenný. V mieste, kde ileum vstupuje do céka, peritoneum vytvára záhyby, ktoré obmedzujú top A dolné ileocekálne vybrania,recesus ileocaedles nadriadený et menejcenný, umiestnené nad a pod terminálnym ileom. Slepé črevo, pokryté zo všetkých strán peritoneom, sa nachádza v pravej ilickej jamke. Zadný povrch čreva pokrytý pobrušnicou je viditeľný, keď je vytiahnutý dopredu a nahor. Zároveň sú dobre viditeľné cekálne záhyby pobrušnice,plicae caecdles, siahajúce od povrchu iliacálneho svalu k laterálnej ploche céka. K dispozícii tu retrokolická priehlbina,recesus retrocaecdlis, nachádza sa pod spodnou časťou céka.

Sigmoidálne hrubé črevo má mezentérium, ktorého veľkosť sa mení v závislosti od veľkosti hrubého čreva. Na ľavej strane mezentéria tohto čreva, v mieste, kde je ľavý list mezentéria pripevnený k stene panvy, je malý intersigmoidné vybranie,recesus intersigmoideus.

Pobrušnica (peritoneum) pokrýva steny brušnej dutiny a vnútorných orgánov; jeho celková plocha je cca 2 m2. Vo všeobecnosti sa pobrušnica skladá z parietálnej (peritoneum parietale) a viscerálnej (peritoneum viscerale). Parietálne pobrušnice vystiela brušné steny, viscerálne pobrušnice vnútorné strany (obr. 275). Zdá sa, že oba listy, ktoré sa navzájom dotýkajú, kĺžu jeden po druhom. Tomu napomáhajú svaly brušných stien a pretlak v črevnej trubici. Medzera medzi listami obsahuje tenkú vrstvu seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch pobrušnice, čím uľahčuje premiestňovanie vnútorných orgánov. Keď parietálne pobrušnice prechádza do viscerálneho pobrušnice, vytvárajú sa mezentérie, väzy a záhyby.

Pod pobrušnicou takmer všade leží vrstva subperitoneálneho tkaniva (tela subserosa), pozostávajúca z voľného a tukového tkaniva. Hrúbka subperitoneálneho tkaniva v rôznych častiach brušnej dutiny je vyjadrená v rôznej miere. Na prednej brušnej stene je jeho výrazná vrstva, ale vlákno je obzvlášť dobre vyvinuté okolo močového mechúra a pod pupočnou jamkou. Je to spôsobené tým, že pri natiahnutí močového mechúra jeho vrchol a telo vychádzajú spoza symfýzy a prenikajú medzi f. transversalis a parietálne peritoneum. Subperitoneálne tkanivo malej panvy a zadnej brušnej steny je reprezentované hrubou vrstvou, ale táto vrstva chýba na bránici. Subperitoneálne tkanivo je dobre vyvinuté v mezentériu a peritoneálnom omente. Viscerálne pobrušnice je najčastejšie zrastené s orgánmi a subperitoneálne tkanivo úplne chýba (pečeň, tenké črevo) alebo je stredne vyvinuté (žalúdok, hrubé črevo a pod.).

Pobrušnica tvorí uzavretý vak, takže niektoré orgány ležia mimo pobrušnice a sú ňou pokryté len z jednej strany.

275. Umiestnenie viscerálnej (zelená čiara) a parietálnej (červená čiara) vrstvy pobrušnice na sagitálnom reze ženy.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastrium; 6 - pre. epiploicum; 7 - pankreas; 8 - radix mesenterii; 9-dvanástnik; 10 - jejunum; 11 - sigmoideum hrubého čreva; 12 - corpus uteri; 13 - konečník; 14 - excavatio rectouterina; 15 - konečník; 16 - vagína; 17 - močová trubica; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mezokolón; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.

Táto poloha orgánov sa nazýva extraperitoneálna. Extraperitoneálnu polohu zaujíma dvanástnik, s výnimkou jeho počiatočnej časti, pankreasu, obličiek, močovodov, prostaty, vagíny a dolnej časti konečníka. Ak je orgán pokrytý z troch strán, nazýva sa to mezoperitoneálna poloha. Tieto orgány zahŕňajú pečeň, vzostupnú a zostupnú časť hrubého čreva, strednú časť konečníka a močový mechúr. Niektoré orgány sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou, t.j. ležia intraperitoneálne. Túto polohu má žalúdok, jejunum a ileum, slepé črevo, slepé črevo, priečny tračník, sigmoid a začiatok rekta, maternica a vajíčkovody a slezina.

Topografia parietálneho a viscerálneho peritonea je jasne viditeľná na sagitálnej časti trupu. Bežne je jedna peritoneálna dutina rozdelená na tri poschodia: horné, stredné a spodné (obr. 276).

276. Topografia pobrušnice horného, ​​stredného a dolného poschodia pobrušnice.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pankreas; 4 - záložné právo; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren zlovestný; 10 - radix mezenterický 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - sigmoideum hrubého čreva; 15 - vesica urinaria; 16 - konečník; 17 - appendix vermiformis; 18 - slepé črevo; 19 - colon ascendens; 20 - dvanástnik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - pre. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenálny; 25 - lig. hepatogastrium.

Horné poschodie je zhora ohraničené bránicou a dole mezentériom priečneho tračníka. Obsahuje pečeň, žalúdok, slezinu, dvanástnik a pankreas. Parietálne pobrušnice pokračuje od prednej a zadnej steny k bránici, odkiaľ prechádza do pečene vo forme väzov – ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (pozri Ligamenty pečene). Pečeň, s výnimkou jej zadného okraja, je pokrytá viscerálnym peritoneom; jeho zadné a predné listy sa stretávajú v bráne pečene, kde sa nachádza ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvojitá vrstva pobrušnice spája pečeň s obličkami, žalúdkom a dvanástnikom vo forme väzov - ligg. phrenicogastrium, hepatogastrium, hepatoduodenale, hepatorenale. Prvé tri väzy tvoria menšie omentum (omentum mínus). Listy peritonea menšieho omenta v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka sa rozchádzajú a pokrývajú jeho prednú a zadnú stenu. Na väčšom zakrivení žalúdka sa opäť spájajú do dvojvrstvovej platne, voľne visiacej v brušnej dutine v podobe záhybu vo vzdialenosti 20-25 cm od väčšieho zakrivenia u dospelého človeka. Táto dvojvrstvová doska pobrušnice sa otáča nahor a dosahuje zadnú brušnú stenu, kde rastie na úrovni II bedrového stavca.

Štvorvrstvový záhyb pobrušnice visiaci pred tenkým črevom sa nazýva väčší omentum (omentum majus). U detí sú vrstvy pobrušnice veľkého omenta dobre definované.

Dvojvrstvová peritoneum na úrovni II bedrového stavca sa rozbieha v dvoch smeroch: jedna vrstva lemuje zadnú brušnú stenu nad II bedrovým stavcom, pokrýva pankreas a časť dvanástnika a predstavuje parietálnu vrstvu omentálnej burzy. Druhá vrstva pobrušnice zo zadnej brušnej steny klesá dole k priečnemu hrubému črevu, obklopuje ho zo všetkých strán a opäť sa vracia k zadnej brušnej stene na úrovni II bedrového stavca. V dôsledku splynutia 4 vrstiev pobrušnice (dve - väčší omentum a dve - priečny tračník) sa vytvorí mezentérium priečneho tračníka (mezokolón), ktoré tvorí spodnú hranicu horného poschodia pobrušnice. dutina.

V hornom poschodí peritoneálnej dutiny medzi orgánmi sú obmedzené priestory a vaky. Pravý subdiafragmatický priestor sa nazýva pečeňová burza (bursa hepatica dextra) a predstavuje úzku medzeru medzi pravým lalokom pečene a bránicou. Nižšie komunikuje s pravým laterálnym kanálom, ktorý je tvorený vzostupným tračníkom a brušnou stenou. V hornej časti je burza ohraničená koronoidnými a falciformnými väzmi.

Ľavá subfrenická burza (bursa hepatica sinistra) je menšia ako pravá.

Omentálna burza (bursa omentalis) je veľká dutina obsahujúca 3-4 litre a je z veľkej časti izolovaná od peritoneálnej dutiny. Bursa je vpredu ohraničená menším omentom a žalúdkom, gastrokolickým väzom, dole mezentériom priečneho tračníka, vzadu parietálnym peritoneom, hore bránicovo-žalúdočným väzom. Omentálna burza komunikuje s peritoneálnou dutinou omentálnym otvorom (for. epiploicum), vpredu ohraničeným lig. hepatoduodenale, nad - pečeň, za - lig. hepatorenále, dole - lig. duodenorenale.

Stredné poschodie peritoneálnej dutiny sa nachádza medzi mezentériom priečneho tračníka a vchodom do panvy. Nachádza sa v ňom tenké črevo a časť hrubého čreva.

Pod mezentériom priečneho tračníka prechádza vrstva pobrušnice z tenkého čreva do zadnej brušnej steny a zavesuje slučky jejuna a ilea, čím sa tvorí mezenterium. Koreň mezentéria má dĺžku 18-22 cm, pripája sa k zadnej brušnej stene na úrovni druhého bedrového stavca vľavo. Nasleduje zľava doprava a zhora nadol, postupne prechádza cez aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a končí vpravo na úrovni iliosakrálneho kĺbu. Krvné cievy a nervy prenikajú do mezentéria. Mezenteriálny koreň rozdeľuje stredné poschodie brušnej dutiny na pravý a ľavý mezenterický sínus.

Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a inferiorne je ohraničená mezentériom tenkého čreva, nadradene mezentériom priečneho tračníka a vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre cékum a vzostupná časť hrubého čreva.

Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.

V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.

Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).

Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.

V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.

Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.

Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.

Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.

Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.

Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo (obr. 277, 278).

277. Vrecká pobrušnice (podľa E.I. Zaitseva). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Vrecká mezentéria sigmoidného hrubého čreva (podľa E.I. Zaitseva).

Spodné poschodie peritoneálnej dutiny je lokalizované v malej panve, kde sa tvoria záhyby a priehlbiny pobrušnice. Viscerálne peritoneum pokrývajúce sigmoidné hrubé črevo pokračuje do rekta a pokrýva jeho hornú časť intraperitoneálne, strednú časť mezoperitoneálne a potom sa u žien šíri do zadného vaginálneho fornixu a zadnej steny maternice. U mužov prechádza pobrušnica z konečníka do semenných vezikúl a zadnej steny močového mechúra. Spodná časť konečníka, dlhá 6-8 cm, leží mimo peritoneálneho vaku.

U mužov sa medzi konečníkom a močovým mechúrom vytvorí hlboká dutina (excavatio rectovesicalis) (obr. 279). U žien v dôsledku toho, že maternica s rúrkami je vklinená medzi tieto orgány, sa vytvárajú dve priehlbiny: rektálna-maternicová (excavatio rectouterina) - hlbšia, po stranách ohraničená rektálno-maternicovým záhybom (plica rectouterina) a veziko-uterinný (excavatio vesicouterina), ktorý sa nachádza medzi močovým mechúrom a maternicou (obr. 280). Pobrušnica prednej a zadnej plochy steny maternice na jej stranách je spojená do širokých maternicových väzov (ligg. lata uteri), ktoré na laterálnej ploche malej panvy pokračujú do parietálneho pobrušnice. Na hornom okraji každého širokého maternicového väzu leží vajíčkovod; je k nemu pripojený vaječník a medzi jeho vrstvami prechádza okrúhle väzivo maternice.

279. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u muža (schéma).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - konečník; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - močová trubica.

280. Vzťah pobrušnice panvy na sagitálnom reze u ženy (schéma).
1 - peritoneum parietale; 2 - konečník; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagína; 7 - močová trubica; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - vaječník; 11 - lig. suspenzorium ovarii.

Pobrušnica bočných stien panvy je priamo spojená s pobrušnicou zadnej a prednej steny. V oblasti slabín pobrušnica pokrýva množstvo útvarov, ktoré tvoria záhyby a jamky. V strednej čiare na prednej stene pobrušnice je stredný pupočný záhyb (plica umbilicalis mediana), ktorý pokrýva rovnomenné väzivo močového mechúra. Po stranách močového mechúra sú pupočné tepny (aa. umbilicales), pokryté strednými pupočnými záhybmi (plicae umbilicales mediales). Medzi stredným a mediálnym záhybom sú supravezikálne jamky (fossae supravesicales), ktoré sú lepšie vyjadrené pri vyprázdnení močového mechúra. 1 cm laterálne od plica umbilicalis medialis sa nachádza laterálna pupočná ryha (plica umbilicalis lateralis), ktorá vznikla v dôsledku prechodu a. A. v. epigastricae inferiores. Laterálne k plica umbilicalis lateralis sa vytvorí laterálna inguinálna jamka (fossa inguinalis lateralis), ktorá zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála. Pobrušnica medzi plica umbilicalis medialis a plica umbilicalis lateralis pokrýva strednú inguinálnu jamku (fossa inguinalis medialis).