Оценка когнитивных функций. Скрининг когнитивных нарушений

Оценка когнитивных функций является важной задачей при многих заболеваниях нервной системы, в частности, при заболеваниях головного мозга.

Проверка когнитивных нарушений также важна для определения тактики лечения, оценки эффекта проводимой терапии и для решения многих других задач.

Для существует большое количество шкал, одной из самых популярных является шкала MMSE. Название тест получил от аббревиатуры – mini-mental state examination, в переводе мини-исследование когнитивного состояния.

Тест состоит из нескольких вопросов:

• Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.
• Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.
• Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).
• Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.
• Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30. Анализ результатов следующий:

• Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования. При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.
• Также существует другой подход к оценке. 29-30 баллов нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов легкие когнитивные расстройства, 20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения), 11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения), 0-10 баллов – тяжелая деменция. При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.

В заключение хочется сказать также небольшой факт. При оценке результатов опросника необходимо обращать внимание на то, какие функции мозга страдают больше. Порой некоторые нюансы позволяют лучше диагностировать причину когнитивных нарушений.

Актуальность . Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото ). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!! ] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание ! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех ] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).

Исследование КН , как правило, проводится в два этапа. [1 ] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2 ] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - ), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - [инструкция ]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Обратите внимание ! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования : [1 ] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2 ] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3 ] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+ ] присутствуют у пациента нарушения или [- ] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.

Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать ]

Читайте также :

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать ];

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “диагностика” Tag

• 
  Функциональные двигательные расстройства

  … это «кризисная» область неврологии, что связано с их высокой частотой, недостатком знаний о патогенезе, трудностями диагностики, низкой…

• Нервно-психические «маски» билиарной патологии

  Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых…

• Гипогликемия и гипогликемический синдром

• Сегментарная нестабильность позвоночника

  Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.

Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.

Проба	Оценка
1.Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)	0 - 5
2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0 - 5
3.Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0 - 3
4.Концентрация внимания и счет: Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз либо: Произнесите слово "земля" наоборот	0 - 5
5.Память Припомните 3 слова (см. пункт 3)	0 - 3
6.Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?" Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но"	0 - 3
Выполнение 3-этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол"	0 - 3
Чтение: "Прочтите и выполните" 1. Закройте глаза 2. Напишите предложение	0 - 2
3. Срисуйте рисунок (*см. ниже)	0 - 1
Общий балл:	0-30

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация результатов

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;


24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;


11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0 – 10 баллов – тяжелая деменция.

По количеству заданий MMSE значительно превосходит другие тесты и требует больше времени для проведения. Кроме того, эксперты отмечают довольно низкую чувствительность теста на начальных стадиях деменции низка: суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания показанный результат будет стабильным.

Невелика также чувствительность теста при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или лобных долей головного мозга.

Поскольку тест MMSE - профессиональный инструмент, не предназначенный для использования людьми, не имеющими специальной подготовки, рекомендуем воспользоваться для оценки состояния вашего близкого опросником, специально разработанным для этого специалистами Аризонского университета. Его точность на ранних стадиях деменции составляет 90%.

Оценить состояние близкого человек с помощью .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙСКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ
Вербальные ассоциации
Краткая шкала оценки
психического статуса
Тест рисования часов
Тест “5 слов”
Батарея лобной дисфункции
Тест соединения букв и цифр

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ
Литеральные: назвать за одну минуту как
можно больше слов на букву С. Оценка - по
количеству слов (в норме 20 слов в мин)
Семантические категориальные: назвать за
одну минуту как можно больше животных.
Оценка - по количеству слов (в норме 20
слов в мин)

КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

статуса
Ориентировка
–
–
–
–
–
год
время года
месяц
число
день недели
-страна
-область
-город
-клиника
-этаж
Регистрация: «Повторите и запомните три слова:
карандаш, дом, копейка».
Серийный счёт: «От 100 отнимите 7, от того, что
получиться ещё 7 и так несколько раз»
Исследуется пять вычитаний
Память: «Какие слова я просил Вас запомнить?»

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса
Называние по показу (ручка, мобильный телефон,
часы)
Повторите фразу: «Никаких если, да, или но»
3-х этапная команда: «возьмите лист бумаги
правой рукой, сложите его вдвое и положите на
стол»
Прочтите и выполните
закройте глаза
напишите предложение
скопируйте рисунок

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки статуса:
результаты
Ориентировка во времени = 0-5 баллов
Ориентировка в месте = 0-5 баллов
Восприятие (повторение слов) = 0-3 балла
Внимание (серийный счёт) = 0-5 баллов
Память (воспроизведение слов) = 0 – 3 балла
Называние = 0 – 2 балла
Фраза = 0 – 1 балла
Команда = 0 – 3 балла
Чтение = 0 – 1 балл
Письмо = 0 – 1 балл
Рисунок = 0 – 1 балл
ОБЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ = 0-30 баллов

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: интерпретация результатов
30 баллов: норма
20-28 баллов: лёгкая деменция (умер когнит
нарушения)
15-19 баллов: умеренная деменция
(выраженные когнитив нарушения)
10-14 баллов: умеренно-тяжёлая деменция
(истиная деменция)
менее 10: тяжёлая деменция (истиная
деменция)

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: типичные трудности
Негативное отношение пациента
Пациент переспрашивает
Ошибки в серийном счёте
Копирование рисунка

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: рисунок

10. Общая шкала нарушений

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Обобщения
– что общего между:
яблоком и бананом (ответ «фрукты» = 1 балл)
пальто и курткой (ответ «одежда» = 1 балл)
столом и стулом (ответ «мебель» = 1 балл)
Ассоциации (слова на букву «С»)
– более 9 слов 3 балла
– от 7 до 9 слов 2 балла
– от 4 до 6 слов 1 балл
– менее 4 слов 0 баллов

11. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Динамический праксис
3 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
2 раза по три серии самостоятельно
2 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
три серии самостоятельно
1 балл – выполняет три серии совместно с врачом
Реакция выбора 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
– Простая («если я ударю один раз, Вы должны ударить два
раза, а если я – два раза, то Вы – один раз»)
– Усложнённая (если я ударю один раз, Вы ничего не
делаете, а если я ударю два раза подряд, Вы должны
ударить только один раз)
2 балла - 1 ошибки
1 балл - 2 ошибки
0 баллов - эхопраксия

12. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Исследование хватательного рефлекса
3 балла – нет реакции
2 балла - вопрос «я должен схватить?»
1 балл - есть рефлекс, но пациент может его
подавить
0 балл - пациент не может подавить рефлекс
ИТОГ: 0-18 баллов

13. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ:
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
18 баллов – норма
12-15 баллов - лёгкая лобная
дисфункция
менее 12 баллов – деменция
лобного типа

14. Клиническая рейтинговая шкала деменции

ТЕСТ «5 СЛОВ»: ОБОСНОВАНИЕ
ПАТОЛОГИЯ
ГИППОКАМПА:
ПОДКОРКОВО-
ЛОБНЫЙ СИНДРОМ
«ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
«ДИНАМИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
Первичные нарушения
запоминания
Недостаточность
воспроизведения

15. Психологическое исследование

ТЕСТ «5 СЛОВ»
КИНОТЕАТР (здание)
ЛИМОНАД (напиток)
КУЗНЕЧИК (насекомое)
БЛЮДЦЕ (посуда)
ГРУЗОВИК (машина)

16. Задачи психологического исследования

ТЕСТ «5 СЛОВ»: результаты
Непосредственное воспроизведение:
0 – 5 баллов
Отсроченное воспроизведение:
0 – 5 баллов
ИТОГ: 0 – 10 баллов

17. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ТЕСТ «5 СЛОВ»: интерпретация
9 баллов и менее – деменция
альцгеймеровского
типа

18. ТЕСТОВЫЕ НАБОРЫ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6

19. СКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
10 - баллов - норма, нарисован круг, цифры в
правильных местах, стрелки показывают
заданное время
9 баллов - незначительные неточности
расположения стрелок
8 баллов - более заметные ошибки в
расположении стрелок
7 баллов - стрелки показывают совершенно
неправильное время
6 баллов - стрелки не выполняют свою
функцию (например, нужное время обведено
кружком)

20. ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

21. Краткая шкала оценки психического статуса

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
5 баллов - неправильное расположение чисел на
циферблате: они следуют в обратном порядке
(против часовой стрелки) или расстояние между
числами неодинаковое
4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел
отсутствуют или расположены вне круга
3 балла - числа и циферблат не связаны друг с
другом
2 балла - деятельность больного показывает, что
он пытается выполнить инструкцию, но
безуспешно
1 балл - больной не делает даже попыток
выполнить инструкцию

22. Краткая шкала оценки психического статуса

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

23. Краткая шкала оценки статуса: результаты

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

- Эмоциональные
нарушения
-Лёгкие когнитивные
нарушения
Когнитивные нарушения
Синдромальный диагноз

29. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИЙ
Болезнь Альцгеймера
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височная дегенерация (Нимана-Пика)
Первичная прогрессирующая афазия (семантическая деменция)
Заболевания базальных ганглиев
болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея
Гентинтона, болезнь Вильсона-Коновалова, кортико-базальная дегенерация и др.
Сосудистая мозговая недостаточность
Гипоксическая энцефалопатия
Черепно-мозговая травма
Опухоли головного мозга
Нормотензивная гидроцефалия
Нейроинфекция
сифилис, ВИЧ, болезнь Крейтцфельда-Якоба, менингоэнцефалит
Демиелинизирующие заболевания
рассеянный склероз, прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Дисметаболические нарушения
гипотиреоз, дефицит витамина В12, печёночная недостаточность и др
Алкоголизм и наркомания
Хронические интоксикации
аллюминий, тяжёлые металлы, холинолитики, бензодиазепины

30. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психометрическое исследование
необходимо для диагностики когнитивных
нарушений, так как позволяет
объективизировать и оценить тяжесть
когнитивных расстройств

В настоящее время в неврологической и нейропсихологической практике приняты следующие тесты на когнитивное снижение:

Mini-Cog
. MMSE. (Mini-Mental State Examination)
. MoCA (The Montreal Cognitive Assessment)
. FAB (Frontal Assessment Battery)
. TMTi (Trail Making Test)

Тест Mini-Cog (Мини-Ког)

Тест содержит всего два задания, которые оценивают кратковременную память (проба трех слов) и конструктивный праксис (задание на изображение часов).

1. Повторите 3 слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь .
2. Нарисуйте часы и установите время десять минут двенадцатого (необходимо уточнить, что часы должны быть с круглым циферблатом и со стрелками).

3. Вспомните 3 слова из первого задания.3. Вспомните 3 слова из первого задания.

Оценка результата:

1. Пациент получает 1 балл за каждое правильное слово после теста рисования часов.
2. Пациент, не запомнивший ни одного из трех слов, классифицируется как цементный (0 баллов).
3. Пациент, запомнивший все три слова, классифицируется как недементный (3 балла).

Пациент, запомнивший 1-2 слова, классифицируется в зависимости от результатов теста рисования часов (с ошибками - цементный, правильно - недементный).

Часто пациенты пожилого возраста имеют проблемы со зрением и не могут выполнить тест рисования часов. Мы полагаем, что в данной ситуации целесообразно проведение вариативного Mini-Cog, комбинации из первого задания и одного из заданий MMSE, в котором вместо рисования часов пациенту предлагается осуществить серию операций по вычитанию (от ста отнять семь, от полученной суммы еще семь и так пять раз).

NB! Задание должно звучать так: из 100 вычесть 7 (от ста отнять семь), из полученного значения вычесть 7 (отнять семь) и т.д. Нельзя спрашивать у пациента «100-7 - сколько будет? 93-7 - сколько будет?». При такой формулировке результат теста будет несколько искаженным.

Данный тест укажет на дефицит внимания, а также даст возможность оценить способность пациента переключаться с одного вида деятельности на другой:

1. Повторите три слова и постарайтесь их запомнить: груша, стул, тетрадь.
2. Вам необходимо из ста вычесть семь. Теперь нужно из полученного значения вычесть семь (таким образом 5 раз).
3. Вспомните три слова из первого задания.

Оценка результата аналогична предыдущему варианту.

При выявлении когнитивного снижения целесообразно проведение более обширных тестов.

Преимущества:

Относительная простота проведения теста;

Минимальные затраты времени;
. врач любой специальности может провести данный тест;
. оптимально подходит для скринингового тестирования пациентов с целью определения наличия или отсутствия когнитивных проблем.

Недостатки:

Не охватывает все когнитивные функции;
. малая специфичность;
. сомнительна достоверность результата;
. не учитывает различных способностей людей к усвоению материала на слух.

Тест MMSE (Mini-Mental State Examination) - краткая шкала оценки психического статуса

Тест составлен из 11 пунктов, объединенных в малые группы:

1. Ориентировка. Эта группа дает оценку пространственного и временного гнозиса.
2. Восприятие: тест трех слов. Оценивается способность пациента усваивать новую информацию и воспроизводить ее непосредственно и отсроченно.
3. Концентрация внимания и счет: тест вычитания 7 из 100. Данный тест дает возможность определить у пациента способность переключаться на другой вид деятельности, внимание, скорость реакции на новую задачу, умение совершать в уме простейшие счетные операции.
4. Отсроченное воспроизведение", продолжение теста трех слов. Оценка памяти.
5. Языковые навыки: номинация, повторение, выполнение трехэтапной инструкции, чтение, письмо, копирование. Путем определения состояния повторной речи определяется ее качество, путем называния указанных исследователем предметов оценивается предметный гнозис. Трехэтапная инструкция показывает уровень понимания речи.

Отдельным пунктом выделен тест на пространственный гнозис, представленный заданием по копированию геометрической фигуры (два пересекающихся пятиугольника).

	Баллы	ЗАДАНИЕ
		ОРИЕНТИРОВКА
5	()	Какое сегодня число (месяц, год, время года, день недели?). За каждый правильный ответ - 1 балл.
5	()	Где мы находимся (страна, город, больница, этаж, палата)? За каждый правильный ответ - 1 балл.
3	()	ВОСПРИЯТИЕ Назовите три предмета (1 секунда на каждый предмет). Потом попросите пациента их повторить. За один правильный ответ - 1 балл. Учитываются только слова, повторенные с первого раза. Повторяйте слова до тех пор, пока пациент не выучит все три. Посчитайте количество попыток и запишите: Попытки: () Если пациент не запомнил три слова с шестой попытки, нет смысла проводить тест на отсроченное воспроизведение.
5	()	КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ И СЧЕТ Серия вычитаний по 7. 1 балл за каждый правильный результат. После пятого вычитания остановите пациента. В качестве альтернативы можно попросить пациента произнести слово «крест» наоборот. Баллы даются за количество букв в правильном порядке: «тсерк» - 5, «тсекр» - 3.
3	()	ОТСРОЧЕННОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ Спросите, какие три предмета вы называли в начале теста. За каждое верно воспроизведенное слово - 1 балл.
9	()	ЯЗЫКОВЫЕ НАВЫКИ Номинация. Покажите пациенту наручные часы и попросите сказать, что это. Проделайте то же с карандашом. За каждое верное слово - 1 балл.
	()	Повторение: Попросите пациента повторить за вами предложение «Никаких если, и или но». Верный повтор -1 балл.

()	Трехэтапная инструкция. Дайте пациенту лист бумаги и попросите сделать следующее: «Возьмите листок в правую руку, согните его пополам и положите на пол». За каждую выполненную часть инструкции — 3 балла.
()	Чтение. Напечатайте на листе бумаги крупными буквами «ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА». Попросите пациента прочитать и сделать, что написано. За верное выполнение - 1 балл.
()	Письмо. Попросите пациента написать любое предложение. Не диктуйте и не подсказывайте. За предложение, в котором содержится мысль, - 1 балл. Соблюдение грамматических правил и грамотность не учитываются.
()	Копирование рисунка. Попросите пациента скопировать рисунок. Если в копии есть все десять углов и соблюдено пересечение, пациент получает 1 балл.

• Бодрый
• Заторможенный
• В ступоре
• В коме

Оценка результата:

Как правило, при оценке общего результата теста руководствуются следующими показателями:

28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций

24-27 баллов - умеренное когнитивное снижение (преддемент-ные когнитивные нарушения)

20-23 балла-деменция легкой степени выраженности

11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности

0-10 баллов - тяжелая деменция.

Эта система оценка принята в российской практике. Однако есть и другие варианты оценки

Баллы	Описание нарушения	Стадия нарушения	Продолжительность
30-26	Может отсутствовать	Может отсутствовать	Меняется
25-20	Легкое	Ранняя	От 0 до 2-3
19-10	Умеренное	Средняя	4-7
9-0	Выраженное	Поздняя	7-14

Сферы, в которых проявляются функциональные нарушения

Баллы	Повседневная активность	Коммуникация	Память
30-26	Может быть в норме	Может быть в норме	Может быть в норме
25-20	Вождение, денежные операции,покупки	Подбор слов, повторение, уход от темы	Повторение трех слов, ориентация во времени и пространстве
19-10	Одевание, уход за собой, пользование туалетом	Фрагменты предложений, использование неопределенных местоимений (например, это, то)	Прочитывание слова наоборот затруднено, системные речевые нарушения, проблемы с выполнением тройной команды
9-0	Прием пищи, ходьба	Нарушения речи: заикание, нечленораздельность	Очевидные нарушения по всех областях

Преимущества:

1. MMSE, в отличие от Mini-Cog, дает возможность проанализировать более широкий спектр когнитивных функций.

2. Относительная простота выполнения и оценки результатов теста, затрачиваемое время около 5 мин.

3. Четкая классификация нарушений.

Недостатки:

1. Не содержит заданий на выявление нарушений управляющих функций.
2. Уделяется недостаточное внимание нарушениям памяти. Трехсловная проба имеет низкую чувствительность по сравнению с другими.
3. Не учитывается начальный уровень образования пациента.
4. Не включен тест на лексическую беглость (скорость воспроизведения словарного запаса), который на практике часто бывает сниженным.

МоСА test (Montreal Cognitive Assessment) - Монреальская шкала оценки когнитивных функций

Тест был разработан для быстрой оценки следующих когнитивных функций: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. В нем имеются общие с MMSE позиции, но есть ряд отличий, которые делают его более глубоким и широким в охвате когнитивных функций.

Оценка результата:

МоСА не имеет шкалы оценки выявленного балла и степени когнитивного дефицита, но дифференцирует нарушение отдельных видов когнитивных функций и дает возможность определить локализацию поражения.

По окончании теста суммируются все баллы в правой колонке. Максимальное количество баллов, которые пациент может получить за тест, - 30. При получении 26 баллов и более считается, что у обследуемого нет признаков когнитивного снижения.

На основании комплекса тестов и неврологического обследования у пациента возможно выявление признаков лобной дисфункции. Например, тест МоСа может выявить выраженное снижение способности копировать и выполнять тест рисования часов.

В подобных случаях необходимо проведение дополнительных специфических тестов на лобную дисфункцию, к которым относятся FAB и ТМТ.

Преимущества:

1. МоСА включает оценку зрительно-конструктивных и исполнительных навыков. В число заданий включены тест прокладывания пути, копирование куба и тест рисования часов, с помощью которых возможна оценка праксиса и, как результат, диагностика поражения теменно-затылочной области и лобной областей.
2. В отличие от MMSE, тест на память включает в себя 5 слов. Отсроченное воспроизведение проводится после проделывания шести других заданий, которые направлены на активизацию разных зон головного мозга, что дает более достоверную оценку памяти.
3. Тесты на внимание представлены в виде трех заданий и включают перечисление цифр в прямом и обратном порядке, реакцию сложного выбора, серийное вычитание 7 из 100. Дают возможность оценить способность пациента переключаться с одного типа задания на другой.
4. Задания на качество речи оценивают повторную речь и лексическую беглость (в MMSE этого нет). В совокупности с заданием на называние эти диагностические упражнения дают возможность дифференцировать вид нарушения речи.
5. Задание на обобщение дает возможность оценить логическое мышление.
6. Тест учитывает уровень образования пациента.

Недостатки:

1. Длительность выполнения от 15 до 20 минут в зависимости от выраженности когнитивного снижения и опыта исследователя. Как правило, пациенты сильно устают уже ближе к середине теста.
2. Трудоемкость и большие временные затраты ограничивают сферу врачей, которые могли бы использовать тестирование в своей работе.
3. Не оценивается письменная речь.
4. В отличие от MMSE, в тесте не предусмотрена оценка моторного праксиса.

FAB (Frontal Assessment Battery) - тест, известный как батарея оценки лобной дисфункции.

Комплекс включает в себя шесть пунктов: поиск общего (концептуализация), лексическая беглость (интеллектуальная гибкость), чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции), «стоп-контроль», независимость от внешних стимулов (тест на хватание).

1. Поиск общего (концептуализация). Пациента спрашивают: «Что общего между бананом и апельсином?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, частично верный (например, «у них есть кожура»), ему говорят: «Банан и апельсин -это фрукты». В данном случае ставится 0 баллов.

Далее спрашивают: «Что общего между столом и стулом?», «Что общего между тюльпаном, розой и маргариткой?», но при этом не дают подсказки. Только категориальный ответ (фрукты, мебель, цветы и т.д.) считается правильным.
Результат: за каждый правильный ответ дается один балл.
2. Лексическая беглость {интеллектуальная гибкость). Нужно попросить пациента назвать как можно больше слов, начинающихся, к примеру, с буквы «с», за исключением имен собственных. Если пациент в течение 5 секунд не начинает называть слова, можно подсказать: «к примеру, собака». Если пациент еще 10 секунд молчит, можно его простимулировать, облегчив задание: «любые слова, которые начинаются на «с». Ограничение по времени -60 сек.
При подсчете не учитываются повторения, слова из одного словообразовательного гнезда {собака, собачник и т.п.), имена собственные.
Результат: более 9 слов за минуту. - 3 балла, от 6 до 9 - 2 балла, от 3 до 5- 1 балл, менее 3-0 баллов.
3. Моторные серии (программирование). Пациенту дается инструкция: «Смотрите внимательно, что я делаю». Врач садится напротив пациента и 3 раза левой рукой показывает пациенту одну из известных луриевских проб: кулак - ребро - ладонь. Далее предлагается пациенту правой рукой проделать те же движения вместе с врачом. Врач вместе с пациентом повторяет движения 3 раза, далее предлагает ему сделать самостоятельно.
Результат: пациент самостоятельно 6 раз правильно повторяет серию - 3 балла; пациент повторяет самостоятельно как минимум 3 серии - 2 балла; пациент не может повторить самостоятельно, но выполняет 3 серии совместно с врачом - 1 балл; пациент не может выполнить трех серий даже вместе с врачом - 0 баллов.
4. Чувствительность к интерференции (противоречивые инструкции).
Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть два раза». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 1 - 1 - 1. Далее дать инструкцию: «Если я хлопну 2 раза, Вы должны хлопнуть 1 раз». Чтобы удостовериться, что пациент понял инструкцию, необходимо дать ему три попытки среагировать на хлопки 2-2-2. Далее отхлопывается следующий ритм: 1 — 1 — 2 — 1-2-2-2-1-1-2.
Результат: правильное выполнение - 3 балла, 1-2 ошибки - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд - 0 баллов.
5. «Стоп-контроль». Дается инструкция: «Если я хлопну один раз, Вы должны хлопнуть один раз», даются три попытки на ритм 1-1
- 1. Далее идет инструкция: «Если я хлопаю дважды, не хлопайте». Даются три попытки на ритм 2-2-2. После этого выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Результат: нет ошибок - 3 балла; 1-2 ошибки - 2 балла; более 2 ошибок - 1 балл, копирование ритма врача более четырех раз подряд
- О баллов.
6. Независимость от внешних стимулов (тест на хватание).
Врач садится перед пациентом. Пациент держит руки на коленях ладонями вверх. Не говоря ничего и не глядя на пациента, врач подносит свои руки к рукам пациента и дотрагивается до обеих ладоней пациента, чтобы проверить, схватит он руки или нет. Если пациент схватит руки, врач должен повторить процедуру еще раз, предупредив пациента: «Не хватайте мои руки».
Результат: пациент не хватает руки врача - 3 балла, пациент сомневается и спрашивает, что ему делать, - 2 балла, пациент уверенно хватает руки врача - 1 балл, пациент хватает руки врача даже после того, как его просят этого не делать - 0 баллов

Преимущества:

1. На проведение теста требуется всего десять минут.
2. Тест положительно и легко воспринимается пациентами.
3. Каждое задание связано с выявлением дисфункций у разных участков лобных долей.

Недостатки:

1. Задание на лексическую беглость не отражает должным образом языковые нарушения у пациента. Частотны случаи успешного выполнения этого задания при грубых речевых нарушениях на морфологическом и синтаксическом уровнях, причем как экспрессивного, так и импрессивного характера.
2. Задания на интерференцию и «стоп-контроль» часто оказываются сложны для понимания пациента и утомляют его.
3. Ряд диагностических элементов сложно и зачастую невозможно применить, если больной лежачий.

ТМТ (Trail Making Test) - тест прокладывания пути

Одним из тестов для определения лобной дисфункции и, соответственно, выявления поражения управляющих функций является Trail Making Test. Его целесообразно проводить у тех пациентов, которые не имеют двигательных нарушений, могут свободно сидеть, не испытывая боли, и способны сосредоточиться на письменном задании.

ТМТ состоит из двух частей: А и Б.

Схема проведения части А:
Задание заключается в том, чтобы как можно быстрее, не отрывая ручку от листа, соединить все цифры между собой. При этом засекается время.

В случае правильного выполнения линии между собой не должны пересекаться.
Часть А, состоящая из пронумерованных кругов от 1 до 25, является более простой, чем часть Б.

Оценка результата:

Время выполнения теста:
. от 29 до 78 сек - норма
. более 78 сек - дефицит.

Тест предусматривает возможность предварительной демонстрации задачи пациенту на небольших образца. В ходе анализа результатов необходимо обратить внимание на количество допущенных ошибок. Большое количество ошибок и исправлений может указывать на дефицит внимания пациента. При выполнении теста пациент может не понять поставленную задачу, что, в свою очередь, может указывать на дефицит управляющих функций, дефицит внимания.

Часто пациент при выполнении части Б может сначала соединить между собой цифры, а после буквы. Это может быть признаком дефицита переключения вида деятельности, что дополнительно укажет на нарушения управляющих функций.

Результаты ТМТ показательны в сочетании с результатами других нейропсихологических тестирований.