Нарушение нервно мышечной передачи. Мышечные нарушения

1. Пресинаптические нарушения . Рассматриваются только избранные расстройства. Миастенический синдром Итона-Ламберта (Eaton-Lambert), имеющий более скрытые проявления, в настоящем разделе не обсуждается.

Ботулизм вызывается токсином, продуцируемым Clostridium botulinum. Это заболевание часто проявляется слабостью глазных мышц с последующей дизартрией, слабостью дыхательных мышц и мышц конечностей. Этот диагноз может быть подтвержден сведениями о приеме инфицированных пищевых продуктов. Нарастание ответов наблюдается при ритмической стимуляции нервов высокой частотой. Проводимость нервов обычно не изменена. Интоксикация чаще всего развивается у тех младенцев и маленьких детей, чей желудочно-кишечный тракт мог быть колонизирован С. botulinum,

Клещевой паралич является редким заболеванием, вызываемым Dermacentor andersonL Неврологические расстройства начинаются с затруднений ходьбы и нарушений равновесия, затем обнаруживаются восходящий вялый паралич и арефлексия. Могут быть заинтересованы глазные и бульбарные мышцы. ЭМГ выявляет снижение амплитуды мышечных потенциалов действия и нарастание ответов на стимуляцию высокой частоты, особенно в острой стадии. Может наблюдаться некоторое замедление проведения импульсов по двигательным и сенсорным нервам. Рекомендуется тщательный осмотр волосистой части головы и лобковой области для обнаружения возбудителя.

Отравление органическими фосфатами вызывает слабость преимущественно проксимальных отделов мускулатуры ног. Может наблюдаться быстрая утомляемость и слабость экстраокулярных и бульбарных мышц. Часто присутствуют мускари-новые симптомы (миоз, усиление саливации, генерализованные фасцикуляции). ЭМГ обычно нормальная. Ритмическая стимуляция нервов может выявить увеличение ответов при высокой частоте стимуляции.

Медикаментозная миастения . Некоторые медикаменты оказывают побочное действие на нервно-мышечную передачу. Слабость обычно возникает в мускулатуре проксимальных отделов конечностей в большей степени, чем в окулярных или бульбарных мышцах. Медикаментозно-обусловленная миастения может возникать при приеме канамицина, гентамицина, прокаинамида, примидона, гидантоинов.

2. Постсинаптические нарушения : миастения. У взрослых людей миастения с аутоиммунными нарушениями обычно начинается с непостоянной и асимметричной слабости экстраокулярных мышц и мышц век, а затем проявляется слабостью бульбарных мышц и мышц конечностей. Обычно клинические проявления одно- или двусторонние и включают птоз, дизартрию, дисфагию, слабость проксимальных отделов мускулатуры, дисфункцию дыхательных мышц. При повторении движений также наблюдается утомляемость мышц. Мышечный тонус, объем мышц, рефлексы, чувствительная сфера без отклонений. Диагноз основывается на результатах клинического обследования, результатах теста с эдрофонием (тензилоном), ЭМГ одиночных волокон, ритмической стимуляции и определения антител к рецепторам сывороточного ацетилхолина.

Первичные миопатии

1. Полимиозит/дерматомиозит (ПМ/ДМ) . Острые воспалительные миопатии обычно начинаются с симметричной слабости в проксимальной мускулатуре, включая мышцы плечевого и бедренного поясов. Тонус и объем мышц, рефлексы мышечного натяжения в норме. Чувствительные расстройства отсутствуют. Полимиозит обычно протекает без болей. Если типичные кожные поражения (эритематозная сыпь в периорбитальных областях, области лба или грудной клетки и особенно эритематозная сыпь над суставами и на разгибательных поверхностях) наблюдаются в сочетании со слабостью, следует рассматривать возможность развития дерматомиозита. Сывороточная креатинкиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза часто повышены. СОЭ обычно высокая. СПНВ и амплитуды потенциалов нормальные. Игольчатая ЭМГ обнаруживает увеличение количества спонтанных потенциалов, таких как фибрилляции, положительные острые волны, высокочастотные разряды, малые полифазные непродолжительные низкоамплитудные потенциалы моторных единиц. Мышечная биопсия выявляет воспалительные изменения, распространяющиеся на перимизиум и эндомизиум, сочетающиеся с некрозом мышечных волокон и регенерацией мышечных волокон различной степени.

3. Острая токсическая миопатия . Острая алкогольная миопатия проявляется генерализованной симметричной слабостью. Гипермагниемия также вызывает острую генерализованную слабость, особенно у пациентов, страдающих алкоголизмом и получающих избыток магния с пищей. Амиодарон и L-триптофан могут вызывать острую миопатию. L-триптофан может быть причиной миалгии, слабости и эозинофилии.

4. Острый периодический паралич - это группа первичных мышечных заболеваний, которые связаны с нормальным (нормокалиемический вариант), повышенным (гиперкалиемический вариант) или низким уровнем калия (гипокалиемический вариант). Гиперкалиемический периодический паралич часто возникает на фоне напряжения или богатого углеводами питания после интенсивных нагрузок. Гиперкалиемический периодический паралич проявляется генерализованной слабостью при сохранности функций черепных нервов и дыхательных мышц. Во время приступов рефлексы мышечного натяжения отсутствуют. Диагноз можно заподозрить при наличии указаний на перемежающуюся слабость, вызываемую нагрузкой или богатой углеводами диетой, семейный анамнез, и отклонения содержания сывороточного калия в момент приступа. ЭМГ во время приступа нарушений может не выявить. Мышечная биопсия обнаруживает вакуолярную миопатию, особенно при получении препаратов в момент приступа. При подозрительных случаях с нормальным уровнем калия провокационные тесты могут вызывать развитие приступа.

5. Острая стероидная тетраплегическая миопатия часто наблюдается у пациентов, которым при астматическом статусе назначают высокие дозы стероидов и препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу. После купирования астматического статуса пациенты испытывают слабость и нуждаются в механической вентиляции легких. ЭМГ обнаруживает признаки нейрогенных и миопатических нарушений. Проведение импульсов по нервным волокнам не страдает. Мышечная биопсия с электронной микроскопией обычно обнаруживает утрату миозиновых филаментов.

Диагностика.

Диагноз строится на выявлении мышечной слабости и определении вовлечения верхнего или нижнего мотонейронов. После исключения поражения верхнего мотонейрона необходимо определение уровня поражения нижнего мотонейрона в соответствии с алгоритмом, представленным на рисунке. Часто требуются лабораторные исследования. Наиболее информативным тестом является ЭМГ. Для подтверждения/исключения ПМ/ДМ рекомендуется биопсия мышц. При невропатиях на фоне васкулита показана биопсия нервов.

Консультации специалистов.

Пациенты с острой слабостью нервно-мышечного типа нуждаются в госпитализации, особенно при острых параличах и подозрении на синдром Гийена-Барре. При вовлечении бульбарных и дыхательных мышц пациенты нуждаются в переводе в палату интенсивной терапии. Пациенты с другими нервно-мышечными заболеваниями могут обследоваться и лечиться в амбулаторных условиях. В большинстве случаев помощь может быть оказана врачом общей практики, однако для уточнения диагноза требуется консультация невролога.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Другие нарушения нервно-мышечного синапса (G70.8)

Общая информация

Краткое описание

Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание поперечнополосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечным синапсам.
Миастения - заболевание редкое (0,4 на 100 000 населения). В последнее время интерес к миастении резко возрос, и, возможно, в результате этого возросло число диагностированных случаев. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 70-80 лет. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год; у женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще.

Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Значительно более редкая форма - врожденная миастения - обусловлена генетически детермированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Врожденная миастения проявляется при рождении (слабый крик, затруднение сосания) у детей, матери которых миастенией не болеют. В последующем клинические проявления приобретают перманентный характер. Обычно значительно выражены птоз верхних век и различные формы косоглазия, возможны умеренные проявления бульбарного синдрома. В меньшей степени страдают мышцы лица, конечностей, туловища.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся у матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Врожденная миастения встречается крайне редко, в то время как неонатальная миастения отмечается у 20% детей, рожденных от больных матерей. Симптомы (маскообразное лицо, слабое сосание, дисфагия, регургитация, дыхательные расстройства) обычно появляются в первые сутки жизни, иногда позже, вплоть до 10 суток. Обычно неонатальная миастения проходит за 24-36 часов, однако иногда сохраняется несколько недель.

Протокол "Болезни нервно-мышечного синапса"

Код по МКБ 10: G 70

G 70.0 Myastenia gravis

G 70.2 Врожденная и приобретенная миастения

G 70.8 - Другие нарушения нервно-мышечного синапса

G 70.9 - Нарушения нервно-мышечного синапса неуточненные

Классификация

Клиническая классификация миастении

1. Генерализованная миастения:

1.1. Миастения новорожденных.

1.2. Врожденная миастения:

Доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

Семейная детская.

1.3. Юношеская миастения.

1.4. Генерализованная миастения взрослых:

Умеренная;

Тяжелая;

Поздняя тяжелая;

С ранним развитием атрофии.

2. Глазная миастения:

2.1. Юношеская.

2.2. Взрослых.

Классификация миастении по Б.М. Гехт

1. Степень генерализации двигательных расстройств:

1.1. Генерализованная.

1.2. Локальная:

Глазная;

Бульбарная;

Скелетная.

2. Степень тяжести двигательных нарушений:

2.1. Легкая.

2.2. Средняя.

2.3. Тяжелая.

3. Течение миастенического процесса:

3.1. Ремиттирующее (миастенические эпизоды).

3.2. Непрогрессирующее (миастеническое состояние).

3.3. Прогрессирующее.

3.4. Злокачественное.

4. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов:

4.1. Полная (вплоть до восстановления работоспособности).

4.2. Неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию).

4.3. Плохая (больные нуждаются в постороннем уходе).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на патологическую утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, нарушения глотания, звукопроизношения; опущение верхнего века, двоение в глазах, ограничения активных движений, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, эмоциональная лабильность; в анамнезе данные состояния провоцируются физической нагрузкой, стрессом, менструацией, инфекцией, повышением температуры окружающей среды, а улучшает состояние - отдых, сон. Дебют миастении после провоцирующих факторов, начинаясь нередко с моносимптомов.

Физикальные обследования: неврологический статус - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц, усиливающаяся после нагрузки, преимущественно с вовлечением функциональных мышц, проксимальных отделов конечностей, шеи, туловища, снижение сухожильных рефлексов. Диплопия, птоз, дисфагия, дизартрия, слабость жевательных мышц, нарушение дикции, Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Птоз может быть односторонним, двусторонним, асимметричным или симметричным. Диагностическим критерием служит появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или быстрого многократного открывания или закрывания глаз. В более поздние стадии заболевания возможны атрофии мышц. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 минут после подкожного введения 0,05 % раствора прозерина в разовой возрастной дозировке. Определяется нарастание мышечной силы.

Лабораторные исследования: выявление антител к антигенам холинорецепторам и антител к антигенам мышц (отсутствие последних свидетельствует против опухоли тимуса) в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

Электромиография. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3-10 Гц. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.

Рентгенография грудной клетки направлена на выявление тимомегалии или тимомы.

КТ средостения: наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный при гиперплазии.

Показания для консультаций специалистов:

1. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.

2. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.

3. Кардиолог для коррекции сердечнососудистых нарушений.

4. Эндокринолог.

5. Окулист.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Электромиография.

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация кардиолога.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Осмотр психолога.

8. Эндокринолог.

9. Окулист.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Педиатр.

2. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Слабость скелетных мышц	Клиническая симптоматика	ЭМГ	Проба с прозерином
Миастения	Проксимальных отделов, мышц туловища, шеи, нарастает после физической нагрузки, уменьшается после отдыха, сна	Птоз, диплопия, дисфагия, дизартрия, нарушение дикции, слабость мышц, снижение сухожильных рефлексов с угасанием при повторном исследовании, нарушения дыхания и сердечнососудистой системы	При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды	Через 30-40 минут после введения р-ра прозерина в возрастной дозе происходит нарастание мышечной силы
Опухоль ствола мозга	Постоянная слабость в контралатеральных конечностях	Птоз, нарушения движения глаз, зрачковых реакций, поражение других черепно-мозговых нервов, чувствительные, мозжечковые нарушения	Не информативна	Не влияет на силу мышц
Боковой амиотрофический склероз	Постоянная слабость мышц, центральные и периферические парезы	Атрофии, фасцикуляции мышц, повышение сухожильных рефлексов, атрофии жевательных, мимических, височных мышц. Не поражаются наружные глазные мышцы	Выраженная денервация и фасцикуляции, но повторная стимуляция не вызывает слабости мышц	Введение прозерина усиливает фасцикуляции, но не влияет на силу мышц
Рассеянный склероз	Преходящая мышечная слабость	Бульбарные расстройства, диплопия, гиперрефлексия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство чувствительности координации, скотома, побледнение дисков зрительных нервов, псевдобульбарные расстройства	Не информативна
Синдром Итона-Ламберта	Мышечная слабость, нарастающая при целенаправленных действиях	Легкий птоз, гипо- и арефлексия, симптомы поражения вегетативной нервной системы, боли в конечностях, парезы не характерны, если бывают, то проходят быстро	При повторном раздражении с высокой частотой отмечается повышение вызванных мышечных потенциалов	Введение прозерина не влияет на мышечную силу

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения: подбор дозы ингибиторов антихолинэстеразы. В тяжелых случаях - глюкокортикоидная терапия, анаболические стероиды, плазмаферез. При тимоме и тимомегалии - тимэктомия.
Лечение неонатальной миастении симптоматическое. Наиболее важные задачи - профилактика аспирации, питание, поддержание дыхания. На короткое время могут потребоваться ингибиторы АХЭ. Новорожденным обычно назначают неостигмин (1-2 мг внутрь или одна тридцатая от этой дозы парентерально каждые 3 часа) или пиридостигмин (4-10 мг внутрь каждые 4 часа).

Цель лечения: улучшение двигательных функций мышц с увеличением силы, работоспособности, улучшения глотания, речи, предупреждение осложнений - миастенического и холинергического кризов, психологическая и социальная адаптация.

Немедикаментозное лечение:

Дозированная лечебная физкультура;

Физиолечение - электрофорез с новокаином на синокаротидную область с двух сторон, электрофорез с прозерином по методике С.М. Вермеля и глазнично-затылочной, электрофорез с кальцием на воротниковую зону с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы.

Занятия с психологом.

Медикаментозное лечение

Антихолинэстеразные средства (АХЭС) тормозят распад ацетилхолина в синапсе и тем самым увеличивают мышечную силу. Чаще всего применяют пиридостигмин (калимин). При приеме внутрь его действие начинается через 10-30 минут, достигает пика через 2 часа, а затем через 2 часа постепенно ослабевает. К АХЭС относятся также - прозерин, галантамин, нейромидин. Прозерин (неостигмин) назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Препараты назначают в индивидуальных возрастных дозировках. Их лучше назначать внутрь и после еды, в течение длительного времени, в сочетании с препаратами красавки для уменьшения выраженности мускариноподобного эффекта.

Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительности к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначают пиридостигмин взрослым по 60 мг каждые 4 часа или эквивалентную дозу другого препарата. Больной должен тщательно наблюдать за изменениями самочувствия; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом. Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операции, при дисфагии.

При тяжелой форме миастении необходимы глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 1-3 мг/кг сут.; анаболические стероиды - ретаболил в возрастной дозировке 1 раз в 1-3 недели до 10-12 инъекций на курс. Дексаметазон (20 мг/сут., в течение 10 сут. с последующим повторением 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес. после отмены. Дексаметозон показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизолона.

Плазмаферез проводят с целью удалить антитела, вызывающие миастению. С помощью плазмафереза можно добиться временного улучшения при тяжелой, устойчивой к лечению генерализованной миастении. Улучшение может продолжаться несколько месяцев, однако для стойкого улучшения плазмаферез приходится повторять. Наилучшие результаты получены при сочетании кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза. Плазмаферез должен проводиться только в центрах, имеющих достаточный опыт применения этого опыта.

В особо тяжелых случаях необходимы цитотоксические иммунодепрессанты - азатиоприн, хлобутин (детям раннего и младшего возраста назначать нежелательно). Азатиоприн (2,5 мг/кг) назначают вслед за плазмаферезом, чтобы добиться устойчивой ремиссии. Эффект наступает в течение нескольких месяцев. Взрослым препарат обычно назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Иногда азатиоприн эффективен при устойчивости к кортикостероидам. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени.

Иммуномодулирующая терапия. Иммуноглобулин (октагам, сандоглобуллин, хумаглобин и др.) вводят внутривенным введением в дозе 0,4 г/кг/сут. в 1 мл физиологического раствора, в течение 3-5 дней подряд (скорость инфузии 6-8 час), 5 дней ежедневно или 3 раза в неделю в течение 2-х недель.

Вспомогательное медикаментозное лечение: Стимуляторы симпатоадреналовой системы - препараты калия, кальция, эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин.

Антагонисты альдостерона - верошпирон;

Поливитамины: группы В, С, Е;

Ноотропные препараты: энцефабол, ноотропил;

Блокатор фосфодиэстеразы - эуфиллин.

При появлении признаков миастенического криза больной должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, прежде всего, следует позаботиться о проходимости дыхательных путей, удалив слизь из глотки, и предупреждение аспирации, иногда необходима интубация. Больному нужно дать кислород (через маску или назальный катетер). В отсутствии признаков передозировки АХЭС можно ввести п/к 0,05% раствор прозерина в возрастной дозе. При этом предварительно вводят п/к атропин для устранения побочных эффектов.

Профилактические мероприятия:

Предупреждение миастенических и холинергических кризов;

Профилактика бульбарных, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений;

Профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

Профилактика перегревания, стрессовых ситуаций.

Исключить прием: нейролептики, транквилизаторы, снотворные, наркотики, антибиотики (аминогликозиды, стрептомицин, полимиксин, линкомицин), хинидин, новокаинамид, триамцинолон, дифенин, триметин, пенициламин, салуретики, антиконвульсанты. Т.е. препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет и наблюдение у невропатолога по месту жительства, регулярный прием антихолинэстеразных препаратов, дозированная физическая нагрузка.

Перечень основных медикаментов:

Аевит, капсулы

Аскорбиновая кислота, таблетки 0,05

Атропин, ампулы 0,1% 1 мл

Галантамин 0,25% 1 мл

Калимин (пиридостигмина бромид) драже 0,06

Калия оротат таблетки 0,1 и 0,5

Кальция лактат таблетки 0,5

Нейромидин, таблетки 20 мг

Пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл

Преднизолон таблетки 0,005

Преднизолона гемисукцинат ампула 0,025

Прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

Тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл

Цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

Азапритиоприн, таблетки 50 мг

Верошпирон таблетки 0,025

Дексаметазон, таблетки 0,5 и 1 мг

Дексаметазон, ампулы 1 мл по 0,004

Иммуноглобулин человека для внутривенного введения (Хумаглобин), 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)

Ноотропил, ампулы 5 мл 20%

Пантокрин таблетки 0,15

Ретаболил, ампулы 1 мл 5% (50 мг)

Танакан, таблетки 40 мг

Церебролизин, ампулы 1 мл

Экстракты элеутерококка 50 мл

Эуфиллин раствор 10 мл 2,4 %

Эуфиллин таблетки 0,15

Эфедрин таблетки 0,025; 0,002; 0,003; 0,01

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение мышечной силы.

2. Повышение двигательной активности.

3. Улучшение эмоционально-волевой сферы.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): патологическая утомляемость, слабость поперечнополосатых мышц, двоение в глазах, птоз, дисфагия, дизартрия, одышка, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 Неврология. Под редакцией М. Самуэльса. Москва 1997 Миастения. Методические рекомендации для врачей, Москва 1984 Р.П. Лайсек. Миастения. Москва 1984 Е.В. Шмидт «Справочник по неврологии». Москва 1989 Д.Р. Штульман «Неврология». Москва 2005

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	КазНМУ, кафедра нервных болезней	Ассистент, кандидат медицинских наук
	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1	Заведующая отделением
	Балбаева Айым Сергазиевна	РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение № 3	Врач-невропатолог

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Зная физиологический механизм проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе легко представить возможные механизмы нарушений этого процесса.

− Блокада проведения возбуждения по нервному волокн. При нарушении морфологической (повреждение) или функциональной целости нервного волокна возбуждение не достигает пресинаптической мембраны и возбуждение синапсом не передается. Примером нарушения функциональной целости нервного волокна является действие местных анестетиков (новокаин и др.), при применении которых снижается или исчезает чувствительность и двигательная функция в зоне анестезии.

− Нарушение синтеза ацетилхолина. В нервно-мышечном синапсе ток­син возбудителя ботулизма подавляет синтез ацетилхолина в пресинаптическом оконча­нии, угнетая обратное поглощение холина из синаптической щели.

− Нарушения высвобождения медиатора. Уже давно было известно, что химическая синоптическая передача нарушается при значительном снижении внеклеточной концентрации Са 2+ . Этот эффект примерно пропорционален четвертой степени, следовательно, для высвобождения одного кванта медиатора требуется реакция четырех ионов Са с активатором на внутренней стороне пресинаптической мембраны. Однако действие активатора зависит, по-видимому, еще и от потенциала, т. е. даже при достаточно высокой внутриклеточной концентрации Са 2+ , синхронное высвобождение медиатора требует деполяризации мембраны. Можно предполагать, что она влияет на активатор примерно таким же образом, как и на молекулу ионного канала. Следовательно, пресинаптические активные зоны с их участками связывания пузырьков и мембранными белками («частицами») (рис. 8) должны представлять собой аппарат для быстрого регулирования экзоцитоза посредством деполяризации мембраны и повышения концентрации Са 2+ . Рост концентрации Са 2+ , возможно, влияет на сократительные элементы цитоскелета или инициирует фосфорилирование функциональных белков.

− При высоких частотах передачи им­пульсов через синапс (например, для нервно-мышечного синапса более 100 Гц) снижается эффективность синаптической передачи, что получило название «синаптическая депрессия» (пессимум Н.Е.Введенского) - блок прове­дения возбуждения в результате стойкой де­поляризации постсинаптической мембраны мышечного волокна, поскольку механизмы инактивации ацетилхолина не успевают сра­батывать (пессимальное торможение) . Си­наптическая депрессия может развиться и при редкой, но длительной активации синап­са. Ее механизм на пресинаптическом уровне связывают с истощением запаса медиатора в пресинаптическом окончании, которого по расчетам хватает на 10 000 синаптических передач и который может иссякнуть в тече­ние нескольких минут. Другие механизмы депрессии связаны с накоплением высокой концентрации медиатора в синаптической щели вследствие того, что выброс медиатора в щель превышает возможности систем его разрушения и удаления. Высокий же уровень медиатора оказывает тормозящее влияние на секрецию его из пресинаптического оконча­ния. Происходит также уменьшение чувстви­тельности (десенситизация) рецепторов пост­синаптической мембраны к медиатору. Меха­низм десенситизации может быть связан с фосфорилированием рецепторов постсинап­тической мембраны, что в несколько раз снижает их сродство к медиатору. Другим ме­ханизмом десенситизации является эндоцитоз комплекса медиатор + рецептор внутрь клетки. Поглощенные рецепторы могут опять встраиваться в мембрану (при ослаблении стимула) или разрушаться в лизосомах. Эти процессы затрудняют развитие ПД в постсинаптической клетке и, следовательно, могут привести к блокаде синаптической передачи.

− Блокада синаптической передачи антагонистами ацетилхолина . Синаптические антагонисты − это некоторые молекулы, которые, связываясь с синаптическими рецепторами, не вызывают изменений проводимости, поскольку, занимая рецептор, они препятствуют действию медиаторов или их агонистов. (Агонисты − это вещества, способные связываться с рецептором и полностью заменять медиатор. К агонистам ацетилхолина в концевой пластинке относятся, например, карбамилхолин или суберилдихолин). Связывание антагонистов может быть обратимым: спустя определенный период времени антагонист отделится от рецептора. Такие вещества называют конкурентными антагонистами, так как они конкурируют с медиаторами и их агонистами за участки связывания. К этим веществам относятся кураре и курареподобные вещества (диплацин, тубокурарин и др.). Эти вещества являются конкурентными антагонистами ацетилхолина: обратимо связываются с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны и блокируют действие на нее ацетилхолина. Яд кураре (d-тубокурарин) давно известен в Южной Америке. Индейцы использовали его для отравления своих стрел. По мере повышения его концентрации он блокирует все больше рецепторов, и эффект ацетилхолина ослабляется из-за уменьшения доступных мест связывания. Под действием кураре потенциал концевой пластинки снижается и при достаточной дозе яда уже не может достичь порогового уровня, т.е. мышца парализуется. Кураре и аналогичные вещества часто используются в качестве мышечных релаксантов при наркозе. Разумеется, во время полного мышечного расслабления требуется искусственное дыхание.

Другую форму такого расслабления обеспечивает антагонист ацетилхолина с пролонгированным действием, вызывающий устойчивую деполяризацию концевой пластинки. Этот деполяризующий мышечный релаксант инактивирует Nа + -каналы в мембране мышечного волокна и в результате предотвращает его естественное возбуждение (сукцинилхолин, декаметоний).

− Действие антагонистов холинорецепторов, необратимо связывающихся с холинорецепторами. Необратимо связывает холинорецепторы и полностью блокирует передачу возбуждения через си­напс полипептид из яда змей α-бунгаротоксин.

Таким образом, действуя на холинорецептор вещества могут блокировать рецептор путем необратимого связывания с ним (α-бунгаротоксин) или длительно вытеснять ацетилхолин (кураре и курареподобные вещества); инактивировать (стойко деполяризовать) рецептор (сукцинилхолин, декаметоний).

−Нарушение нервно-мышечной передачи под действием ингибиторов холинэстеразы. Значение фермента холинэстеразы для синаптической передачи в концевой пластинке хорошо заметно при его блокаде ингибиторами, Ряд веществ подавляют активность холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин в синапти­ческой щели. Ингибиторы холинэстеразы используются в медицинской практике для устранения мышечного расслабления при наркозе (лечебные дозыпрозерина и эзерина), а также при заболеваниях типа миастении (см. ниже). При небольшой ее инактивации происходят умеренное накопление аце­тилхолина и облегчение синаптической пере­дачи. С другой стороны, известны отравления людей инсектицидами на основе этих ингибиторов. В основе действия фосфорорганических отравляющих веществ также лежит угнетение фермента холинэстеразы. При этих отравлениях возникают судороги - результат пролонгированной активации ацетилхолинергических синапсов, особенно в вегетативной нервной системе. При большой инактивации ацетилхолинэстеразы и значительном накоплении ацетилхолина синаптическая передача бло­кируется - развивается синаптическая деп­рессия и возможна смерть.

− Химическое (фармакологическое) угнетение механизмов обратного захвата медиаторов или продуктов их распада . Во всех подробно изученных синапсах медиатор либо быстро разрушается, либо поглощается из синаптической щели через мембраны клеток. Мембранные транспортные механизмы особенно важны в случае адреналина, норадреналина, ГАМК и глутамата. В ацетилхолинергических синапсах транспортируется не сам ацетилхолин, а продукт его расщепления холин. Удаляемое вещество поступает в пресинаптическое окончание, что снижает потребность в ресинтезе медиатора. Подобно холинэстеразе, такие транспортные механизмы служат мишенями для действия многих важных лекарственных веществ, влияющих на синаптическую передачу.

− Уменьшение количества синаптических рецепторов . Примером подобного нарушения может служить тяжелая миастения (myasthenia gravis) − относительно хорошо изученное глобальное нарушение функции нервно-мышечных синапсов. При этом заболевании тонус и сокращения скелетных мышц ослабевают; например, больные не в состоянии держать открытыми глаза или же с трудом передвигаются. Причина заключается в снижении плотности субсинаптических рецепторов ацетилхолина. Сам медиатор высвобождается в нормальных количествах, однако, связывается лишь с малым их числом; в результате потенциал концевой пластинки может не достигать порогового уровня, необходимого для возбуждения мышцы. Уменьшение количества функциональных ацетилхолиновых рецепторов обусловлено аутоиммунной реакцией: организм больного вырабатывает антитела, разрушающие или сокращающие время жизни собственных ацетилхолиновых рецепторов. При таком состоянии очень хорошо помогают ингибиторы холинэстеразы (амбеноний, неостигмин, пиридостигмин), позволяющие высвобождаемому в синапсах ацетилхолину действовать дольше, чем в норме, вызывая, таким образом, достаточную деполяризацию мембраны во время потенциала концевой пластинки.

ПД распространяется посредством активации Na + -каналов до нервных окончаний, где он деполяризует клеточную мембрану, что приводит к открытию потенциалзависимых Ca 2+ -каналов. Ионы Ca 2+ , входящие в нервные окончания, запускают выход из пресинаптической мембраны везикул, содержащих АХ, вследствие чего последний высвобождается в синаптическую щель. Затем АХ связывается с рецепторами на субсинаптической мембране и открывает неспецифические катионные каналы. Деполяризация субсинаптической мембраны распространяется на постсинаптическую мембрану, где после открытия потенциалзависимых Na + -каналов возникает ПД, который быстро распространяется по всей мембране мышцы. АХ разрушается с помощью ацетилхолинэстеразы, образовавшийся холин вновь захватывается нервным окончанием и повторно используется для синтеза АХ.

Патологические изменения могут затрагивать любой элемент этого процесса. Местные анестетики, например, ингибируют потенциалзависимые Na + -каналы нейронов, нарушая таким образом нервную передачу к концевой пластинке нервно-мышечного синапса. Ca 2+ -каналы могут быть блокированы антителами. Ботулотоксин инактивирует белок синаптобревин, который отвечает за связывание везикул, содержащих АХ, с плазматической мембраной, т. е. за высвобождение АХ Ацетилхолиновые рецепторы, так же как и Ca 2+ -каналы, могут блокироваться антителами, которые, кроме того, ускоряют интернализацию и разрушение этих рецепторов. Рецепторы могут быть блокированы и кураре, которое, не обладая своим собственным эффектом, конкурентно ингибирует связывание АХ с рецепторами.

Сукцинилхолин (суксаметония хлорид) приводит к продолжительной стимуляции рецепторов, длительной деполяризации постсинаптической мембраны, вызывая тем самым инактивацию постсинаптических Na + -каналов. Благодаря подобному действию он способен, как и кураре, блокировать нервно-мышечную передачу импульсов. В низких концентрациях вещества, ингибирующие ацетилхолинэстеразу (например, физостигмин), облегчают неровно-мышечную передачу путем увеличения доступности АХ в синаптической щели. Однако в высоких дозах они замедляют нервно-мышечную передачу, т. к. высокие концентрации АХ и сукцинилхолина вызывают продолжительную деполяризацию субсинаптической мембраны, инактивируя тем самым постсинаптические Na + -каналы. Повторный захват холина нервными окончаниями может подавлять ионы Mg 2+ и гемихолин.

Важнейшим заболеванием, при котором поражаются концевые пластинки нервно-мышечных синапсов, является myasthenia gravis, характеризующаяся параличом мышц из-за блокады нервно-мышечной передачи импульсов. Это заболевание обусловлено образованием антител к рецепторам АХ на субсинаптической мембране, ускоряющих разрушение этих рецепторов. Это аутоиммунное заболевание могут провоцировать вирусные инфекции, при которых происходит стимуляция экспрессии молекул МНС, что облегчает распознавание антигена иммунной системой. Миастения может встречаться также у пациентов с доброкачественной опухолью тимуса. Образование таких аутоантител чаще имеет место у лиц - носителей специфических подтипов (DR3 и DQw 2) МНС класса II или HLA. В редких случаях миастения вызвана генетическими дефектами каналов, рецепторов АХ или ацетилхолинэстеразы. У пациентов, страдающих myasthenia gravis, повторная стимуляция двигательных нервов сначала будет вызывать образование в мышцах нормальных суммированных ПД, амплитуда которых, однако, будет уменьшаться вследствие прогрессирующего нарастания «усталости» нервно-мышечной передачи.

Другим иммунным аутоагрессивным заболеванием, при котором нарушается нервно-мышечная передача, является синдром псевдомиастении Ламберта-Итона. Это состояние часто развивается у больных мелкоклеточным раком легких. Ca 2+ -каналы в плазматической мембране опухолевых клеток сенсибилизируют иммунную систему и стимулируют образование антител, которые взаимодействуют также с Са2,-каналами концевых пластинок нервно-мышечных синапсов. Благодаря ингибированию Ca 2+ -каналов суммированный ПД мышц сначала маленький, но затем он постепенно нормализуется, т. к. повторная стимуляция увеличивает количество Ca 2+ накапливающегося в нервных окончаниях.