Вредные факторы влияющие на здоровье медсестры. Факторы риска для медицинской сестры в лечебно-профилактическом учреждении

15.11.2019

Сестринский персонал особенно подвержен инфекции, поскольку он непосредственно контактирует с инфицированными пациентами, их выделениями, секретами, ранами, повязками, постельным бельем.

Наполненные судна и мочеприемники, которые иногда стоят открытыми длительное время, емкости с мочой, подготовленные для доставки в лабораторию и стоящие открытыми, также представляют опасность для персонала.

Лечебные учреждения, часто не имеющие приточно-вытяжной вентиляции, где на больших площадях находится большое количество ослабленных или инфицированных людей - идеальная почва для размножения микробов. Микроорганизмы проникают в кремы и мази, во вскрытые флаконы с лекарственными растворами. Они прекрасно размножаются в застоявшейся водопроводной воде, цветочных вазах, раковинах, дыхательной аппаратуре.

На использованном белье, постельном и нательном, много стафилококков с кожи пациентов, и его транспортировка в неупакованном виде по палатам и коридорам распространяет опасные микроорганизмы.

Согласно официальной статистике, в структуре профзаболеваний медработников преобладают туберкулез легких (50%), вирусный гепатит В (15%), аллергические заболевания на лекарственные средства (8%). При этом количество профзаболеваний среди сестринского персонала больше, чем среди врачебного. Поэтому особое место отводится профилактическим мероприятиям.

Особо следует отметить микробиологические факторы, опасные для беременных медсестер и их плода, а также для персонала мужского пола.

Микробиологический фактор

Для информации. Орхит - воспаление яичка, в которое вовлекаются все структуры и оболочки органа.

Следует помнить- универсальные меры предосторожности при работе с кровью и биологическими жидкостями

Неблагоприятное воздействие облучения

Сестринский персонал в ЛПУ подвергается опасности, контактируя с различными источниками излучения:

· Аппараты (рентгеновские, сканеры, ускорители, электронные микроскопы)

· Радиоактивные изотопы

· Радиоактивные выделения пациентов (моча, фекалии, рвотные массы)

· В герметичных контейнерах (например, для лечения рака шейки матки)

· Отходы изотопов, оборудование и загрязненные поверхности

· Негерметичные источники (например, для сканирования и сцинтиграфии при раке щитовидной железы)

Из всех источников излучения в лечебном учреждении наибольший удельный вес составляют рентгеновские лучи. Даже небольшие дозы, воздействующие в течение продолжительного времени, оказывают серьезное влияние на здоровье медсестры и повреждают плод, если медсестра беременна. Могут также быть генетические изменения во многих поколениях и развиваться заболевания, такие как лейкоз, рак грудной железы, саркома. Внимание!Безопасного уровня облучения не существует! Расстояние, укрытие и скорость позволяют снизить воздействие излучения.

Расстояние . Чем дальше человек находится от источника излучения, тем меньше доза облучения. Об этом нужно помнить, если в палате используют передвижной рентгеновский аппарат, а также при уходе за пациентами, получающими лучевую терапию.

Важное значение для снижения дозы облучения имеют укрытия ; свинцовый фартук или передвижной экран. Несмотря на тяжесть фартука, не следует пренебрегать этим средством защиты в рентгеновском кабинете.

Скорость – очень важный фактор, о котором необходимо помнить при лечении и уходе за пациентами. Любые манипуляции нужно делать максимально быстро, насколько позволяют умения.

Меры, направленные на предупреждение облучения сестринского персонала

Меры по защите медработника от облучения в ЛПУ:

В рентгеновском кабинете при участии в обследовании больного пользоваться средствами защиты (свинцовый фартук, передвижной экран);

Беременные не должны участвовать в обследованиях больных с использованием лучевой диагностики /ангиография, ретроградная холангиография и пр./;

Беременные должны освобождаться от ухода за пациентами, получающими внутриполостную лучевую терапию.

Правила техники безопасности при работе с ртутьсодержащим оборудованием

Требования к персоналу осуществляющему текущую демеркуризацию.

1. Лица, осуществляющие демеркуризацию, должны пройти специальное обучение.

2. Лица, осуществляющие демеркуризацию, должны быть обеспечены специальной одеждой (резиновые перчатки, фартук, закрытую непроницаемую для паров ртути обувь) и индивидуальные средства защиты (экраны, маски, респираторы и др.).

3. Лица, проводившие демеркуризацию, после ее окончания должны принять душ, прополоскать полость рта 0,025% раствором перманганата калия, почистить зубы.

Демеркуризаторы – это химические вещества, применение которых снижает скорость десорбции ртути (ее соединений) из источников вторичного загрязнения и облегчает механическое удаление ртути с загрязненных поверхностей.

В качестве демеркуризатора могут применяться следующие растворы:

1. Мыльно-содовый раствор (4% раствор мыла в 5% водном растворе соды)

2. 0,2% водный раствор перманганата калия, подкисленного соляной кислотой (5 мл кислоты, удельный вес 1,19 на 1 л раствора перманганата калия);

3. 20% раствор хлорной извести;

4. 20% водный раствор хлорного железа;

5. 5-10% раствор соляной кислоты;

6. киролюзит (паста: 1 часть пиролюзина (Мn О) + 2 части 5% НСl);

7. 2-3% раствор йода в 30% водном растворе йодида калия и др.

Порядок и гигиенические требования к проведению текущей демеркуризации.

Для предотвращения распространения ртути в другие помещения необходимо оградить участок загрязнения и исключить доступ на загрязненный участок персонала, непосредственно не занятого в демеркуризационных работах, посетителей учреждения. Вывести всех пациентов из палаты, закрыть дверь, чтобы предотвратить распространение паров.
Поставить в известность руководителя подразделения.
Переодеться в специальную одежду (резиновые перчатки, резиновый фартук, маска, экран и др.).
Следует обеспечить проветривание помещения, в котором произошел пролив ртути.
Механическое удаление . Собрать ртуть с загрязненной поверхности вакуумным отсосом (резиновой грушей или с помощью подогретого мыльно-содового раствора) от периферии загрязненного участка к его центру, в толстостенный стеклянный сосуд с притертой крышкой, после чего емкость заполнить демеркуризатором (или водой, при отсутствии последнего). Резиновая груша, после сбора ртути заполняется демеркуризатором и через 1,5-2 суток опорожняется в емкость с демеркуризатором, спецодежда двукратно обрабатывается раствором демеркуризатора и вместе с грушей хранится в отдельной емкости до следующего случая аварийной ситуации. Запрещается использовать бытовой пылесос, веник для сбора пролитой ртути; запрещается выливать ртуть в раковину и канализацию.
Химическая демеркуризация . Загрязненную поверхность, после сбора ртути обработать демеркуризатором, (оставить демеркуризационный раствор на загрязненном месте в течение 1 часа или более – по инструкции).
Отмывка поверхности от средств демеркуризации . Тщательно вымыть загрязненный участок мыльным раствором и чистой водой.
Ёмкость с продемеркуризированной ртутью сдается по акту (о разбитом термометре) лицу, ответственному за утилизацию отходов класса Г, и далее в УГ СЭН (акт), остатки ртути в ЦГСЭН.
В журнале регистрации демеркуризации делается запись.

Контроль качества демеркуризации : контрольные анализы в ЦГСЭН на содержание ртути в воздухе помещения (дважды с интервалом в 7 дней).

Неблагоприятные психологические факторы воздействия на персонал.

Угрозу здоровью и безопасности в ЛПУ несут не только физические факторы. Часто люди в больницах находятся под влиянием стресса, во власти негативных эмоций, вызванных как собственным болезненным состоянием, так и агрессивной окружающей обстановкой, в которую они попали. Даже спокойные от природы люди могут потерять контроль над собой в наших больницах с их фантастической организацией, бесконечными очередями и вечной путаницей с медицинскими картами, не говоря уже о психологически неуравновешенных личностях. Такие люди могут нести прямую угрозу безопасности окружающим, в том числе медперсоналу ЛПУ.

Насилие

Ассоциация Чрезвычайных Ситуаций в Сестринском Деле (Emergency Nurses Association) в США, занимающаяся вопросами безопасности медсестер на рабочем месте сообщает, что, по результатам исследований, наиболее часто случаи насилия происходят в службе неотложной помощи, психиатрическом отделении и отделении интенсивной терапии. А наиболее благоприятными в плане безопасности медперсонала являются отделения акушерства и гинекологии, а также хирургическое и педиатрическое отделения. Как заявляют исследователи, не обо всех случаях насилия становится известно, потому, что многие медсестры не сообщают об этом.

Согласно исследованию, опубликованному в Journal of Clinical Nursing, три четверти опрошенных медсестер регулярно страдают от насилия на рабочем месте. Девяносто процентов страдают от словесных оскорблений, а более половины опрошенных подвергались нападениям в ходе лечения пациентов.

Приложение

Инфекционная безопасность персонала обеспечивается следующими условиями:

1. Мытьё рук до и после контакта с пациентом.

2. Относится к крови и биологическим жидкостям как к потенциально инфицированным, поэтому работать в перчатках. Бельё, загрязненное кровью и выделениями больного считать инфицированным.

3. При нарушении целостности кожи на руках перед манипуляциями поврежденный участок заклеивать пластырем.

4. При вскрытии флаконов с кровью, сывороткой необходимо избегать порезов и уколов перчаток.

5. Одноразовый инструментарий использовать только однократно.

6. Многоразовый инструментарий использовать после дезинфекции, ПСО, и стерилизация.

7. На каждом рабочем месте должны быть промаркированные емкости с крышками для дезсредства.

8. Использовать СИЗ: халат, колпак, маска, перчатки, сменная обувь, очки, клеенчатый фартук.

Лекция № 9

Правильная биомеханика тела медсестры

Причины, приводящие к травме спины и позвоночника сестринского персонала

За все время существования медицины одной из главных проблем был сестринский уход, при котором самым трудным и травмирующим являлось перемещение и подъем тяжелобольных пациентов. Особенно трудно ухаживать за тучными, ослабленными, пожилыми и парализованными пациентами, масса тела которых превышает 80-100 кг или в том случае, когда пациент не может менять положение тела в постели.

Для того чтобы предупредить боль в спине и травмы, вызванные обращением с пациентами, нужно понять причины их возникновения. Причины боли в спине можно свести к трем факторам:

отсутствие у персонала знаний в области эргономики и биомеханики;

отсутствие опыта в работе, связанной с позой, при перемещении пациентов;

напряжение мышц спины или травма позвоночника.

Познакомимся с правилами, которые помогут предотвратить повреждения органов и тканей при осуществлении различных перемещений тяжелобольного человека. Многие из них основаны на законах БИОМЕХАНИКИ.

Понятие «биомеханика тела», «эргономика».

БИОМЕХАНИКА – наука, изучающая правила механического движения тела в пространстве и в живых системах. БИОМЕХАНИКА В МЕДИЦИНЕ изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной системы и вестибулярного аппарата, направленных на поддержку равновесия и обеспечения наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: ходьбе, подъемах тяжестей, наклонах, в положении сидя, стоя, лежа, а также при выполнении повседневных жизненных функций.

ЭРГОНОМИКА (от греч. еrgon – работа, nomos – закон), комплексная прикладная отрасль науки, занимающаяся изучением человека в производственной среде и занимающаяся проектированием механизмов, изделий и рабочих мест, наиболее удобных для работника. В США эта отрасль науки называется «исследование человеческих факторов», в ФРГ – «антропотехника». То есть, это наука о взаимодействии людей и окружающей среды. в целях безопасного труда.

Младшая медсестра, осуществляющая уход за тяжелобольными пациентами, должна

Правильная биомеханика тела при поднятии тяжестей и в положении сидя.

Используя правильную биомеханику тела, медсестра обеспечивает себе безопасность, а стало быть, сохраняет здоровье.

Правильная биомеханика в положении сидя.

Надо правильно подобрать стул . Для этого надо сесть на стул, обпереться на его спинку. Высота стула и его глубина подобраны правильно, если:

1. 2/3 длины ваших бедер находятся на сиденье;

2. стопы без напряжения касаются пола;

3. сиденье не должно быть слишком мягким и изогнутым;

4. спинка стула должна быть отклонена назад, а верхняя ее планка располагаться под лопатками;

5. колени должны быть чуть выше бедер (это позволит перераспределять массу тела и уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника);

6. спина должна быть прямой, а мышцы живота напряженными;

7. плечи должны быть расправлены и расположены симметрично бедрам;

8. для того чтобы повернуться, находясь в положении сидя, повернитесь всем корпусом, а не только грудью или плечами. Если медсестре по роду деятельности часто приходится поворачиваться в стороны, сидя на стуле, лучше чтобы стул был вертящимся на колесах.

При работе сидя - и вообще при долгом сидении - следует менять положение тела примерно каждые 15 минут.

Если стул не подходит, можно использовать различные приспособления (подставки, подушки). При длительном сидении желательно использовать дополнительную опору для поясничного отдела позвоночника (например, подушечку).

Стол так же д.б. подобран правильно:

высота стола должна соответствовать росту человека (крышка стола примерно на уровне локтя согнутой руки, под столом должно быть достаточно места для ног.

Правильная биомеханика в положении стоя:

1. колени должны быть расслаблены так, чтобы коленные суставы двигались свободно;

2. масса тела должна быть распределена равномерно на обе ноги;

3. ступни должны быть расставлены на ширину плеч;

4. для того чтобы снизить нагрузку на поясничный отдел позвоночника, встаньте прямо и напрягите мышцы живота и ягодиц, голову при этом следует держать прямо, чтобы подбородок находился в горизонтальной плоскости;

5. расположите плечи в одной плоскости с бедрами;

6. для того чтобы повернуться, находясь в положении стоя, вначале поверните ступни так, чтобы за ними следовал корпус тела. Не начинайте поворот с поясницы .

Правильная биомеханика при поднятии тяжестей :

1. встать рядом с пациентом, которого нужно поднять , спину держать прямо, не наклоняться вперед, работы осуществлять за счет мышц бедер, а не спины;

2. расставить ступни на расстоянии 30 см ., так как широкая опора улучшает равновесие;

3. одна нога должна быть выдвинута пяткой вперед (переднезаднее положение ног); такое положение ног позволяет медсестре перенести центр тяжести при совершении физической нагрузки, что уменьшает затрачиваемую силу;

4. при поднятии пациента – сгибайте колени, сохраняя туловище в вертикальном положении;

5. при подъеме пациента необходимо прижать его к себе ;

6. не делать резких поворотов, движений;

7. если необходимо повернуться при перемещении пациента, то сначала надо поднять пациента, а потом плавно повернуться, не сгибая туловища .

Работа в бригаде : роль лидера выполняет - один человек. Действия членов бригады должны быть согласованы. Самый сильный член бригады поднимает наиболее тяжёлую часть тела пациента-таз и бёдра пациента.

Кроме выполнения перечисленных правил биомеханики, необходимо также избегать натуживаний на высоте вдоха. В этот момент у человека возможны тяжелые нарушения в сердечно-сосудистой системе: расстройство ритма работы сердца, ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы (эффект Вальсальвы - это увеличение давления крови, до максимального, в результате задержки дыхания). При этом появляются "шум в ушах", головокружение, головная боль, слабость, тошнота, возможна даже потеря сознания. Похожее состояние бывает у некоторых пациентов и при быстром изменении положения тела (постуральный рефлекс).

Подготовка к перемещению, как необходимое условие безопасности сестры.

Перемещение пациента необходимо осуществлять поэтапно: оцените способность пациента к участию в процедуре. Для этого задайте следующие вопросы:

- Какова цель перемещения?

- Каково состояние пациента?

- Какова масса пациента?

- Какие вспомогательные средства у вас есть?

- Какой способ передвижения наиболее оптимален, сколько человек должно в нем участвовать?

- Кто выполняет роль лидера (если в передвижении заняты два и более человек)?

-Насколько безопасна окружающая среда (оценить влажность пола, наличие посторонних предметов на полу, стоящих на пути передвижения)?

Сможет ли он удержать себя, стоя на одной ноге? (этот вопрос должен быть задан пациенту, которого перемещают на кресло-каталку, и в связи с этим он должен находиться вертикально некоторое время).

- Сохраняет ли пациент чувство равновесия?

- Хорошо ли он видит и слышит?

- Хорошо ли вас понимает?

- Не боится ли он передвигаться?

Особенности работы медсестры предполагают наличие определенных профессиональных факторов вредности. О том, какие меры профилактики профессиональных вредностей нужно предпринять для сохранения и поддержания здоровья медсестер читайте в этой статье.

Из этой статьи вы узнаете:

Неблагоприятные факторы производственной среды

По роду своей деятельности медсестры могут подвергаться воздействию различных производственной среды и трудового процесса, таких как:

высокое ;
вынужденная рабочая поза;
перенапряжение анализаторных систем организма (обеспечивающих анализ воспринятых раздражений и выработку на этой основе сигналов для построения ответной деятельности организма);
вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие и неионизирующие излучения, канцерогены и другие.

Лечебно-профилактическое питание для персонала в ЛПУ

Александр Хан

Эксперт ЭС "ACTUALIS: Медицина", автор журнала "Руководитель медицинской организации", к. м. н., доцент Карагандинского государственного медицинского университета

В современных условиях в медицинских организациях всех форм собственности должны осуществляться меры по созданию условий, исключающих вредное и опасное влияние на здоровье работников в процессе их трудовой деятельности.

В то же время следует принимать во внимание то, что в профилактике профессиональных вредностей наряду с оздоровлением производственной среды большое значение имеет оздоровление организма, направленное на повышение его устойчивости к различным интоксикациям.

Активируйте доступ к
и скачивайте необходимые документы

Знания медсестер о профессиональных вредностях

Специалистами сестринского дела в одной из больниц г. Алматы было проведено исследование среди участковых медсестер поликлиник, целью которого было изучить знания медсестер о профессиональных факторах вредности.

Метод исследования – анкетирование, в котором участвовали 30 медсестер со стажем работы от 1 года до 5 лет, от 5 до 15 лет, а также свыше 15 лет.

★ Актуальный вопрос ★

Обязан ли работодатель производить в двойном размере доплаты за вредные условия труда, если работа производилась в выходные и праздничные дни?

Жанна Татимова

эксперт ЭС “ACTUALIS: Медицина“, юрист, г. Алматы

Оплата труда работников, занятых на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда, устанавливается в повышенном размере по сравнению с оплатой труда работников, занятых на работах с нормальными условиями труда, путем установления повышенных должностных окладов (ставок) или доплат, размер которых определяется коллективным договором или актом работодателя с учетом отраслевых коэффициентов, классифицирующих условия труда по степени вредности и опасности, определяемых отраслевым соглашением.

Анализ полученных данных показал, что медсестры на 100 % информированы о профессиональных вредностях. Как свидетельствуют их ответы, медсестры поликлиник из неблагоприятных факторов чаще сталкиваются с токсическими, а 43% и 26,6% – с . Физическими факторами, затрудняющими работу медсестры, подавляющее большинство анкетируемых считает отсутствие транспорта и погодные условия (походы по участкам пешком в ненастную погоду). Из токсических факторов медсестры чаще сталкиваются с дезинфектантами. Из – с головными болями, бессонницей, утомляемостью и слабостью.

О профессиональных аллергических реакциях рассказывает журнал

Потеря высококвалифицированных медицинских кадров в случае возникновения профессиональной аллергии требует рационального решения проблемы:

План медицинских профосмотров всего персонала, который непосредственно работает с дезсредствами и антисептическими препаратами, необходимо дополнить осмотром врача-аллерголога.

Проводить более тщательные медицинские осмотры при поступлении на работу.

Уменьшить расход используемых дезинфектантов за счет внедрения утилизаторов, так как они не требуют предварительной дезинфекции материала.

Профилактика профессиональных вредностей

до и после любого контакта с пациентом.
Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как и работать с ними только .
Не надевать колпачки на использованные иглы.
Перед любой планировать свои действия.
Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный контейнер – (контейнер безопасного сбора и утилизации).
Посещать занятия по профилактике трансфузионных инфекций и выполнять соответствующие рекомендации, включая от гепатита В.
Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с колющими и режущими ИМН, что поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

Порядок установления хронического профессионального заболевания

Основным документом, который используется при установлении диагноза профессионального заболевания (связь его с выполняемой работой или профессией), является Перечень профессиональныхзаболеваний и отравлений (приложение 1 к Правилам).

Экстренная медицинская помощь при медицинских аварийных ситуациях

При возникновении медицинских , в частности, в случае попадания крови, сыворотки, других биологических жидкостей организма на кожу (без повреждения) медсестре необходимо произвести действия, которые относят к экстренной медицинской помощи:

Обработать 70 %-ным раствором спирта;
Вымыть двукратно проточной водой с мылом.

Экстренная медицинская помощь при повреждении кожных покровов (уколах, порезах):

Снять перчатки рабочей поверхностью внутрь.
Руки вымыть под проточной водой с мылом.
Поврежденное место обработать 70 %-ным раствором спирта.
Обработать 5 %-ным раствором йода.
На рану наложить пластырь.
Надеть напальчники.
Надеть новые перчатки (при необходимости).

Действия медсестры в случае

Для снижения уровня профессиональных вредностей медсестре необходимо соблюдать

К химическим производственным факторам принадлежат органические и неорганические химические соединения в виде газа, пары, пыли, дыма, тумана, жидкости. По характеру действия на организм их делят на токсичные, раздражительные, сенсибилизирующие, канцерогенные, мутагенные и т.п. (высокоактивные лекарственные препараты, химические вещества и дезинфицирующие средства). Существенной особенностью действия химических веществ на медицинских работников есть их комплексный (одна и та же химическое соединение попадается в организм разными путями, например ингаляционно и через кожу) и комбинированный (действие нескольких химических веществ одновременно при одному и поэтому самому пути поступления). Профилактика: совершенствование технологических процессов, внедрение автоматизации и механизации операций, дистанционное управление, замена высокотоксичных веществ на менее токсичные, соблюдение правил личной гигиены.

35. Физические факторы, влияющие на организм медицинских работников.

К физическим производственным факторам принадлежат температура, влажность, скорость движения воздуха, инфракрасное излучение, шум, ультразвук, вибрация, неионизирующее и ионизирующее излучения, атмосферная давка, освещенность и т.п.. Профилактика :технические меры, которые состоят во внедрении дистанционного управления, усовершенствование подвижных инструментов, установка амортизаторов под оборудования и сидение стульев на рабочих местах, эффективное обеспечение рационального режима работы те отдыха, применение средств индивидуальной защиты, механическая вентиляция.

36. Биологические факторы, влияющие на организм медицинских работников .

К биологическим производственным факторам относят микроорганизмы, в том числе патогенные (бактерии, вирусы, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности, белковые препараты, витамины, аминокислоты(органические вещества естественного происхождения и микробиологического синтеза.Все биологические факторы производственного среды делятся на 2 группы: возбудители инфекционных заболеваний, антибиотики и антибиотикосодержащие препараты. Среди профессиональных инфекционных заболеваний чаще всего встречают туберкулез органов дыхания(патогенны,передающиеся воздушным путем) и сывороточный гепатит, ВИЧ-инфекция (патогенны, переносимые с кровью). У медиков, которые постоянно профессионально контактируют с антибиотиками могут развиться разные формы дисбактериозов. Профилактика. Необходимо предусмотреть установленную ПДК антибиотиков в воздухе производственного среды, ограничение использования антибиотиков те биопрепаратов, которые содержат тетрациклин. Все работники должны быть обеспечены, средствами индивидуальной защиты органов дыхания и рук. Обязательным есть проведения периодических медицинских осмотров.

37. Психофизиологические факторы, влияющие на организм медицинских работников.

К психофизиологическим факторам относятся интеллектуальное и эмоциональное напряжение, сменная работа, часто при дефиците времени и в экстремальных ситуациях(нервно-психические нагрузки) и физические (статические и динамические) нагрузки,т.е. эргономические факторы (работа в вынужденной позе и при эксплуатации эргономически неадекватного оборудования). В следствие действия комплекса нервно-эмоциональных факторов у медицинских работников часто развиваются астеновегетативна дистония, неврозы, патологии сердечно-сосудистой системы. Профилактика. Конструкция оборудования и организация рабочего места должны отвечать антропометрическим данным и психологическим возможностям человека. Нужно, чтобы работник находился в удобный рабочей позе. Рациональный режим работы и отдыха в течение рабочего изменения, времена, недели предотвращают развитие переутомления. Элементами рационального режима работы и отдыха можно считать производственную гимнастику, сеансы психофизиологического разгрузки.

Вредное воздействие на организм хлор- и фенолсодержащих дезинфектантов, сенсибилизаторов (лекарственных средств), фотосенсибилизаторов.

План.

Организация безопасной среды для персонала. Факторы риска для медицинского персонала.

1. Вредное воздействие на организм хлор- и фенолсодержащих дезинфектантов, сенсибилизаторов (лекарственных средств), фотосенсибилизаторов.

2. Неблагоприятное воздействие на организм сестры отходов анестезирующих газов.

3. Неблагоприятное воздействие на сестру вредных микробиологических факторов: виды возбудителей, беременность и опасность воздействия микробиологических факторов на плод.

4. Неблагоприятное воздействие облучения. Меры, направленные на предупреждение облучения сестринского персонала.

5. Симптомы, связанные с чрезмерным воздействием некоторых токсичных химических препаратов. Способы защиты от воздействия токсичных веществ: использование защитной одежды, вентиляции, обучение персонала, уход за кожей.

6. Правила техники безопасности при работе с ртутьсодержащим оборудованием.

Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной, а в отдельных случаях - и большой физической нагрузкой. К медицинским работникам предъявляют повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памяти, внимание, выносливость и высокую трудоспособность в экстремальных условиях.

Одной из важнейших задач при создании безопасной больничной среды является определение, выявление и устранение различных факторов риска для медицинского персонала. В деятельности медицинской сестры можно выделить четыре группы профессиональных факторов, которые неблагоприятно действуют на состояние ее здоровья:

1. Химические факторы:

Высокоактивные лекарственные химиопрепараты;

Антисептики, дезинфектанты;

Медицинские газы, лекарственные аэрозоли.

2. Биологические факторы:

Микроорганизмы;

Иммунологические препараты.

3. Физические факторы:

Ионизирующее излучение;

Электромагнитные излучения;

Шум, вибрация.

4. Физиологические факторы:

Повышенное психоэмоциональное и мышечное напряжение;

Напряжение зрительного и слухового анализаторов.

В МО сестринский персонал подвергается воздействию разных групп токсичных веществ, содержащихся в дезинфицирующих, моющих средствах, лекарстве иных препаратах, которые могут вызывать местные и общие изменения в организме. Химические вещества попадают в организм через дыхательные пути в виде пыли или паров, адсорбироваться через кожу, слизистые оболочки. Их воздействие может проявляться в виде кожных реакций, головокружений, головных болей.

Отдалённые последствия воздействия токсичных и фармацевтических препаратов могут проявляться в виде поражения органов дыхания, пищеварения, кроветворения, почек репродуктивной функции (выкидыши, бесплодие). Особенно часты различные аллергические реакции вплоть до развития серьезных осложнений в виде приступов бронхиальной астмы, отека Квинке и т.п.

Наиболее частым проявлением побочного действия токсичных веществ является профессиональный дерматит — раздражение и воспаление кожи различной степени тяжести. Медицинские сестры подвергаются такому риску из-за необходимости частого мытья рук и воздействия фармакологических препаратов, дезинфицирующих средств и резиновых перчаток (из-за содержания в них латекса).

Дерматиты могут вызывать:

- первичные раздражители - они вызывают воспаление кожи только на участке непосредственного контакта с веществом. К ним относятся хлор- и фенолсодержащие дезинфектанты (хлорамин Б, Жавелион, Хайколин, Амоцид, Амоцид 2000);

- сенсибилизаторы . Эти вещества вызывают аллергическую реакцию. Вначале это может проявляться в виде дерматита (местного воспаления кожи) даже при самом минимальном контакте. При длительной сенсибилизации аллергическая реакция может протекать значительно тяжелее (отёк губ, век, лица, тошнота, рвота). В группу сенсибилизаторов входят некоторых лекарственные препараты, особенно антибиотики, цитостатики и средства для мытья рук (антибактериальное мыло);

- фотосенсибилизаторы . Фотосенсибилизация — явление повышения чувствительности организма (чаще кожи и слизистых оболочек) к действию ультафиолетовогоили видимого излучений. Некоторые химические вещества (в том числе лекарственные средства — некоторые антибиотики, сульфаниламиды, тетрациклины, фторхинолоны и др.) и/или продукты их превращения в организме, накапливаясь в кожных покровах, являются причиной фотоаллергических, фототоксических и воспалительных процессов на участках кожи, подвергшихся световому (обычно солнечному) облучению.

Фотоаллергия возникает, когда УФ-излучение химически изменяет вещество, оказавшееся на коже, так, что оно начинает вызывать аллергию. Фотоаллергия возникает примерно через полчаса после начала воздействия УФ-излучения и затем распространяется на закрытые от облучения участки кожи. Фотоаллергию часто вызывает косметика и парфюмерия, содержащая мускус, амбру, масло бергамота, сандаловое масло, некоторые антибактериальные агенты, а также лекарственные средства, например, ибупрофен.

Динамика профессиональной заболеваемости показывает, что с каждым годом число случаев профессиональных заболеваний медицинских сестер возрастает. У медицинских сестер под влиянием биологически высокоактивных лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, гормоны, анальгетики, психотропные средства) могут возникать профессиональные заболевания. Наиболее опасен инъекционный метод, при котором лекарственный препарат может оказаться в виде аэрозоля в зоне дыхания медсестры. В органы дыхания персонала препараты могут попадать при мытье и стерилизации медицинского инструментария, при раздаче таблеток могут загрязняться кожные покровы.

Клинические наблюдения за медицинскими работниками показали, что обнаруженные у них заболевания имели характерные аллергические формы, токсические проявления, сопровождались дисбактериозом . При профессиональном длительном контакте с антибиотиками нередко развивается кандидоносительство или кандидоз различной локализации (чаще в кишечнике).

Группа медицинских работников , использующих при лечении противоопухолевые препараты, составляет группу риска развития профессиональной патологии. Особенностью введения противоопухолевых препаратов является необходимость применения сразу нескольких средств в больших дозировках. В результате персоналу приходится вскрывать до 15 ампул на одну инъекцию, при этом ампулы часто бьются, и их содержимое загрязняет воздушную среду процедурных кабинетов.

Имеются данные , свидетельствующие о проявлениях вредного воздействия цитостатиков (циклофосфан, 5-фторурацил, платинол, доксорубицин, рубромицин). У многих врачей, медсестер, санитарок обнаружено резкое снижение гематологических показателей (гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов),с одновременной эозинофилией. При клиническом обследовании персонала химиотерапевтических отделений выявлен высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта, случаи экземы, облысения.

При гематологическом обследовании сотрудников выявлено снижение содержания гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитов. Отмеченная закономерность гематологических сдвигов является результатом цитотоксического воздействия химиопрепаратов. Также выявлена зависимость гематологических сдвигов от стажа работы с химиопрепаратами.

Реже развиваются аллергические заболевания органов дыхания: синуситы, ангионевротический ринит, астматический бронхит и бронхиальная астма. В структуре заболеваемости медиков наибольший удельный вес составляют такие нозологические формы, как гинекологические заболевания, осложнения при беременности и в послеродовом периоде, гипертоническая болезнь, болезни костномышечной системы, пневмония, и целый ряд других.

Накоплено большое количество научных сведений о вредном влиянии анестетиков. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, закись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан. При ингаляционном наркозе часть введенных в организм больного анестетиков выделяется с выдыхаемым воздухом в атмосферу операционной. Для неингаляционного наркоза применяются:барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар). Известно, что женщины наиболее подвержены риску заболевания.

Установлено, что у лиц, подвергающихся профессиональному воздействию анестетиков , встречается так называемая триада:

1. Самопроизвольные аборты.

2. Аномалии новорожденных.

3. Бесплодие.

Вследствие чего медицинские сестры , контактирующие с анестезирующими газами должны быть отнесены к группе повышенного риска как для матери, так и для плода. Длительное пребывание членов хирургической бригады в неблагоприятной воздушной среде приводит к высокому содержанию анестетиков в их крови. Последствием этого могут быть жалобы на головную боль, тошноту, сухость во рту, тахикардию, головокружение, быструю утомляемость и некоторые жалобы невротического характера. Биохимические показатели крови анестезиологов свидетельствуют о нарушении пигментного обмена, явлениях диффузного нарушения печеночной ткани. Кроме того, описаны случаи повышенной заболеваемости раком, особенно лимфоидной ткани, лейкемии, психических расстройств и снижения интеллекта.

3. Неблагоприятное воздействие на сестру вредных микробиологических факторов: виды возбудителей, беременность и опасность воздействия микробиологических факторов на плод.

К биологическим факторам риска следует отнести опасность заражения медицинского персонала ВБИ. Предотвращение профессионального инфицирования достигается неукоснительным соблюдением противоэпидемического режима и дезинфекционных мероприятий в УЗ. Это позволяет сохранить здоровье медицинского персонала, особенно работающего в приемных и инфекционных отделениях, операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющего более высокий риск заражения в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.).

Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует индивидуальной противоинфекционной защиты и соблюдения правил техники безопасности персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, использования одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих и генеральных уборок.

Работники медицинских учреждений ежедневно подвергаются воздействию различных факторов инфекционной природы.

Выделяют следующие основные пути передачи возбудителей от пациентов медперсоналу:

Контактный;

Контактно-бытовой;

Воздушно-капельный;

Воздушно-пылевой;

Через кровь.

По степени опасности заражения инфекции разделяют на 3 группы:

1. Потенциально опасные, против которых имеются вакцины (вирусный гепатит В, грипп, корь, эпидемический паротит, краснуха) .

2. Инфекции с необходимостью постконтактной профилактики (менингококковая инфекция, чесотка, коклюш , ВИЧ-инфекция и др.).

3. Инфекции, при которых не показана постконтактная профилактика (простой герпес, ротавирусная, цитомегаловирусная инфекции, респираторная синтициальная и др.).

Среди регистрируемых инфекций , в зависимости от механизма передачи возбудителя и возможности заражения, выделяют инфекции с высоким, средним и низким уровнем инфицирования.

При воздушном и воздушно-капельном механизме инфицирования риск заражения медработников корью, краснухой, ветряной оспой, гриппом, дифтерией, менингококковой инфекцией высокий.

При фекально-оральном механизме можно отметить относительно невысокий риск инфицирования медработников дизентерией, сальмонеллезом, вирусным гепатитом А. Герпесная инфекция, вирусный конъюктивит, чесотка, цитомегаловирусная инфекция чаще передаются контактным путем.

Непосредственное попадание крови пациента в кровь медработника при уколах, порезах инструментами и других медицинских манипуляциях может привести к заражению вирусным гепатитом В, ВИЧ-инфекцией, представляющими особую опасность для медработников.

Особо необходимо отметить поражение медсестры при беременности краснухой, герпесной ифекцией, цитомегаловирусной инфекцией. При внутриутробном заражении возможны мертворождение, а также такие пороки развития как: катаракта, пороки сердца, глухота, психическая неполноценность, физические уродства. Беременным для экспресс-диагностики проводят ИФА (обнаружение Jg М), при обнаружении у женщины со сроком до 12 недель - прерывание беременности.

Урюпинский филиал ГАПОУ «Волгоградский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

УРОКА – КОНФЕРЕНЦИИ

Тема: Воздействие токсических и вредных микробиологических факторов на сестринский персонал.

Название учебной дисциплины/МДК: По ПМ. 04: Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»

МДК 04.01 Безопасная среда для участников лечебно-диагностического процесса.

Курс 2 Специальность: сестринское дело

Форма обучения:

Количество часов: 6ч- 270 мин

Разработчик: Емельянова Ирина Николаевна

Методическая разработка

рассмотрена и одобрена

на заседании УМО № __

(протокол №___, дата _______)

Председатель УМО ________________

(подпись)

_______________________________

(ФИО)

20_____г.

Урюпинск,2017 год

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех отраслей экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин первое место занимают медицинские сестры – 9,4%,врачи-специалисты на восьмом месте – 1,3%,заболеваемость среди женщин – фармацевтов составляет – 0,5%,среди младшего медицинского персонала - 2,3%на 10 000 работающих.

При этом заболеваемость в других профессиях составляет:

Доярки – 6,3%

Маляры – 3,9%

Машинисты кранов – 3,6%

Штукатуры – 3,0%,

Можно сказать,что по риску профессиональной заболеваемости среди женщин профессия медсестры стоит на первом месте!

Структура профессиональных заболеваний среди медицинских работников:

Группа – медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов.

Группа – медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы – вследствие воздействия антибиотиков, витаминов группы В, кислот, щелочей, растворителей, латекса, дезинфицирующих средств;

Группа – медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания токсико-химической этиологии.

Группа – медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем организма.

Группа – профессиональные новообразования.

По оценке медицинских экспертов, в структуре профессиональных заболеваний первое место стабильно занимают инфекционные (в среднем 80,2%), при которых медицинские работники оказываются в группе повышенного риска. Так риск заразиться ВИЧ-инфекцией при уколе инфицированной иглой составляет около 0,3%, вирусом гепатита С – 10%, а вирусом гепатита В – 30%.

На втором месте - аллергические заболевания (в среднем 12,3%).

На третьем месте находятся интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32% выше, чем в среднем по стране, у хирургических и операционных сестер эта цифра доходит до 40%. Ежегодно 320 тысяч медиков не выходят на работу из-за болезней. Экономические потери в России от полученных инфекций при медицинских вмешательствах достигают 15 млрд.руб в год. Для сравнения: в США эта цифра достигает 6,5 млрд долл.в год. Статистика заболеваемости медицинских работников наводит на грустные мысли. Но давайте рассмотрим эти факторы риска в работе медсестры, и каким образом можно себя обезопасить.

Интеграционные связи (внутри- и межмодульные, связь с учебными дисциплинами):

Внутримодульные связи

МДК. 04.01.Тема 1.1.

Связи с дисциплинами

ОГСЭ.04. Физическая культура.

ЕН. 02. Информационные технологии в профессиональной деятельности.

ОГСЭ. 05. Русский язык в профессиональной деятельности.

ОП.05. Гигиена и экология человека;

ОП 10 . Правовое обеспечение профдеятельности.

ОП. 09. Психология . «Психология межличностных

отношений.

ОП. 01. Основы латинского языка с медицинской терминологией

Межмодульные связи

ПМ. 01

МДК,01.01.Здоровый человек и его окружение.

МДК.01.02. Основы профилактики.

МДК. 01.03. Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению.

Формируемые общие и профессиональные компетенции :

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем

ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством пациентами.

ОК 8. Соблюдать правила охраны труда, пожарной безопасности и техники безопасности.

ПК 4.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе

профессиональной деятельности.

ПК 4. 6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

ПК 4. 8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала

Цели урока – конференции:

Образовательная цель: создать условия для формирования знаний по профилактике Воздействия токсических и вредных микробиологических факторов на сестринский персонал.

знать:

Неблагоприятные воздействия на сестру токсичных веществ, облучения, химических препаратов и психологических факторов в ЛО.

Симптомы, связанные с чрезмерным воздействием на сестру вредных веществ.

Меры, направленные на предупреждение воздействия вредных веществ на организм сестры.

уметь

Использовать защитную одежду

Мыть руки до и после манипуляции. -

осуществлять обработку кожи и слизистых при контакте с

биологическими жидкостями и химическими веществами

Развивающие цели:

Способствовать развитию логического и клинического мышления у студентов,

Воспитательные цели:

Способствовать воспитанию чувства ответственности перед собой и своим здоровьем

Тип урока: формирование и совершенствование знаний.

Форма урока : проблемная конференция.

Основные методы: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения учебного материала, частично-поисковый и исследовательский.

Оборудование: - ноутбук; - мультимедийная презентация

Место проведения: актовый зал

Подготовка к конференции:

На конференцию выносятся основные проблемы

Вопросы распределяются между студентами, формируются четыре группы.

Преподавателем в каждой группе распределяются “роли”: докладчики, оппоненты, рецензенты, информаторы, эксперты.

Докладчики. Работают с оригинальной литературой – (научной, научно-популярной) по выбранной теме, готовят выступление.

Оппоненты. Изучают литературу по теме и доклад, и письменно составляют вопросы к докладу. На конференции вместе с преподавателем являются организаторами дискуссии.

Информаторы: делают обзор дополнительной литературы по теме, готовят компьютерную презентацию.

Эксперты: изучают литературу, на конференции выявляют уровень подготовки, участвуют в дискуссии.

Ведущий конференции – преподаватель.

Докладчики сидят за отдельным столом – в президиуме

На выступление докладчика отводится 5 минут.(Не допускается чтение доклада с листа.)

Студенты уточняют, углубляют, обобщают знания по предложенной проблеме.

При обсуждении второго вопроса студенты получают листок с заданием составить вопрос докладчику. После доклада докладчик садится работать с вопросами группе, он может пригласить “группу поддержки”. Группа отвечает на вопросы оппонентов, экспертов

Для успешного проведения конференции студенты должны владеть навыками дискуссии, которые формируются на теоретических занятиях, посвященных изучению данной темы

Основные этапы

1 Оргмомент___3мин__________________________________

2. Практическая часть___200мин___________________________

3. Итоговый контроль_15 мин_____________________________

4. Подведение итогов занятия_5мин_______________________

5. Задание на дом__2мин________________________________

а) для обучающихся: Мухина С.А. , Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» Москва 1996г. часть 1 с.131-149.

Мухина С.А. , Тарновская И.И Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва 1996г. с. 201-208

Обуховец Т.П. Ростов-на-Дону «Основы сестринского дела» Феникс, 2003. с. 255-267.

Двойников С.И. «Основы сестринского дела» Москва 2005г. с. 436-445.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ Мухина С.А., Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учеб. / С.А.Мухина, И.И. Тарновская. - 2-е изд., испр. и доп. .-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 506 с. ил.- ISBN 978-5-9704-1163-6.

Мухина С.А., Теоретические основы сестринского дела: учебник.- 2-е изд., испр. и доп.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.-366 с.- ISBN 978-58-9704-1645-7.

Морозова Г.И., Основы сестринского дела. Ситуационные задачи: практикум для мед. училищ и колледжей.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 240 с.- ISBN 978-5-9704-960-2.

Манипуляции в сестринском деле: учеб. пособие / под общей ред. А.Г. Чижа.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.- 318 с. (Медицина).- ISBN 978-5-222-12899.

Основы сестринского дела: учебник / И.Х. Аббясов, С.И. Двойников Л.А. Карасева и др.; под ред. С.И. Двойникова.- М.: Академия, 2007.- 336 с.- ISBN 978-5-7695-3627-4.

Островская И.В., Основы сестринского дела: учебник /И.В. Островская Н.В., Широкова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 320 с.- ISBN 978-5-9704-0653-3.

Руководство по перемещению пациентов» / Е.Н. Корлетт П.В., Ллойд К.Тарлинг; сост. и пер. с англ. А.В.Борисова; под ред. А.А. Скоромца. – СПб.: «Политехника», 2009 г. – 313 с.

«Безопасное обращение с пациентами на дому» / пер. с анг. О.В. Камаевой, И.Г. Ляпунова; под ред. А.А. Скоромца. – СПб.: «Политехника», 2009 г. – 198 с.

Медицинский уход, Полный справочник медицинской сестры / под ред. Н.Р. Палеева.- М.: Эксмо, 2008.- 544с.- ISBN 978-5-699-26053-9.

ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ:

Информационно-справочный портал о медицине, здоровье и красоте. На сайте размещены учебные медицинские фильмы, медицинские книги и методические пособия -

Нормативные документы

Методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы;

Нормативные документы;

– нормативные документы и др.

Правовая база данных «Консультант

Правовая база данных «Гарант»

Ход урока – конференции:

Вступительное слово преподавателя: Тревожно и страшно, но мы, люди, обладаем уникальной способностью: столкнувшись с неприятной для нас информацией, стремимся поскорее забыть ее. Словно железный занавес опускается перед фактами, заставляющими обеспокоиться, поразмыслить

Сегодня наше занятие мы с вами построим в форме урока – конференции, по теме

Воздействие токсических и вредных микробиологических факторов на сестринский персонал в ходе которой мы выясним проблемы безопасности и охраны труда медицинских работников

Решение их не возможно без комплексного подхода. Значительные задачи должна решить администрация лечебного учреждения, но многое зависит и от каждого работника. Каждый должен глубоко осознать остроту проблемы, исключить равнодушие и формальный подход к вопросам безопасности своего труда.

Необходимо знание и неукоснительное выполнение нормативных документов, регламентирующих вопросы безопасности условий труда и охраны здоровья медицинских работников. Наряду с общими требованиями существуют специфические особенности безопасности на каждом конкретном месте. Как правило, они оговариваются в соответствующих инструкторско-методических материалах.

Развитие способностей оценивать опасные ситуации при выполнении профессиональной деятельности медицинского работника, формирование модели безопасного поведения – важнейшая учебная цель данного занятия.

1 Факторы риска для медсестры .

Докладчик1 В деятельности медсестры можно выделить четыре группы профессиональных факторов, которые неблагоприятно действуют на состояние ее здоровья:

1. Физические факторы риска.

К ним относятся:

Физическое взаимодействие с пациентом;

Воздействие высоких и низких температур;

Действие различных видов излучений;

Физическое взаимодействие с пациентом.

Это мероприятия, связанные с транспортировкой и перемещением пациентов. Они являются основной причиной травм, болей в спине, развития остеохондроза у медсестер.

Воздействие высоких и низких температур.

Для профилактики повреждающего действия на организм необходимо соблюдать технику безопасности при работе с соответствующими приборами.

Нарушение правил эксплуатации электрооборудования.

Поражения электрическим током связаны с неправильной эксплуатацией оборудования или его неисправностью

2. Химические факторы риска.

В ЛПУ сестринский персонал подвергается воздействию разных групп токсических веществ, содержащихся в дезинфицирующих, моющих средствах, лекарственных препаратах.

Наиболее частым проявлением токсических веществ является профессиональный дерматит.

Токсические и лекарственные препараты могут воздействовать на органы:дыхания, пищеварения, кроветворения, репродуктивную функцию. Соблюдение профилактических мер уменьшит вред от воздействия токсических веществ.

3. Биологические факторы риска.

Это опасность заражения медперсонала ВБИ. Предотвращение профессионального инфицирования достигается неукоснительным соблюдением противоэпидемического режима и дезинфекционных мероприятий в ЛПУ. Медицинские отходы относятся к особо опасным. Работа с ними регламентируется Санпин 2.1.3.2630-10

"санитарно-эпидемиологические требования к организациям,

осуществляющим медицинскую деятельность"

санпин 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лпу».

4.. Психологические факторы риска.

В работе медсестры важное значение имеет режим психологической безопасности. Психологические факторы риска в работе медсестры могут приводить к различным видам нарушения психоэмоционального состояния.

Психоэмоциональное напряжение.

Оно связано с постоянным нарушением суточного биоритма, связанного с работой в разные смены. Кроме этого работа медсестры связана с человеческими страданиями, смертью, ответственностью за жизнь и благополучие других людей. Напряжение приводит к физическому и эмоциональному перенапряжению.

Стресс и нервное истощение.

Оно характеризуется следующими признаками:

Физическое истощение: частые головные боли, боли в пояснице. Снижение работоспособности, ухудшение аппетита, проблемы со сном;

Эмоциональное перенапряжение: депрессии, чувство беспомощности, раздражительность, замкнутость;

Психическое напряжение: негативное отношение к себе, работе, окружающим, ослабленное внимание, забывчивость, рассеянность.

Синдром профессионального выгорания.

Это синдром физического и эмоционального истощения, возникающего на фоне хронического стресса, вызванного межличностным общением.

Выгорание – это длительный динамический процесс, который происходит в несколько стадий. Выделяют три стадии развития синдрома профессионального выгорания.

На первой стадии – человек истощен эмоционально и физически и может жаловаться на головные боли и общее недомогание.

На второй стадии у медсестры может развиться отрицательное и обезличенное отношение к людям, с которыми она работает или раздражение которое вызывает у нее пациенты. Чувство усталости и разбитости наблюдается даже после хорошего сна или выходных.

Третья стадия – полное выгорание, проявляется полным отвращением ко всему на свете. Медсестра не способна выражать свои эмоции и не способна сосредоточиться.

Профилактика развития синдрома профессионального выгорания достигается использованием методов мышечной релаксации и приемов уатогенной тренировки. Обучение этим приемам желательно проводить под руководством специалиста – психолога в кабинете психологической разгрузки.

Докладчик 2 Неблагоприятное воздействие на организм сестры фармацевтических и химических препаратов в ЛО.

Воздействие опасных для здоровья лекарственных средств на медицинского работника что означает непреднамеренное химическая контаминация

В перечень опасных лекарств включены 136 наименований, наиболее токсичны из которых:

цитотоксические лекарственные средства

антибиотики

биоинженерные лекарства

моноклональные антитела

гормональные лекарственные средства

другие комплексные лекарственные средства

В современной литературе упоминается два пути проникновения токсических веществ в организм человека: через контакт с кожей и вдыхание аэрозоля

Существуют разнообразные источники химического загрязнения при их контакте с кожей, например:

поверхность инфузионных флаконов

поверхность лекарственных упаковок

биологические жидкости пациентов, которым проводится химиотерапия пролитые растворы

заполненная инфузионная система.

Вдыхание аэрозоля происходит во время:

приготовления лекарств

введения лекарств

Риск химического заражения

При контакте кожи:

с поверхностью флаконов

с поверхностью упаковок лекарственных средств

с биологическими жидкостями пациентов, которым проводится химиотерапия

с пролитыми растворами

с заполненной инфузионной линией

Воздействие аэрозоля:

во время приготовления лекарств

во время ведения лекарств

Степень повреждающего воздействия при химической контаминации зависит от типа лекарственного средства. Поэтому необходимо отличать токсичные лекарственные средства от нетоксичных.

Нетоксичные лекарственные средства

Воздействие нетоксичных лекарственных средств, таких, как антибиотики, не является безобидным и зачастую становится причиной воспалительных заболеваний кожи и реакции повышенной чувствительности что в результате снижает зффективность работы медицинского персонала.

Токсическое воздействие лекарств

Острые симптомы

Лекарства, например, такое как Паклитаксел, в прилагаемой инструкции по применению изначально имеет указание на токсическое воздействие препарата и связанные с его применением побочные эффекты. В инструкции указано, что препарат может вызывать следующие симптомы острой интоксикации: тошноту, алопецию (облысение) и брадикардию

Исследования демонстрируют возрастание схожих симптомов между группой контроля и группой, применяющий противоопухолевые препараты (диарея, першение в горле, покраснение кожи) Однако, главным острым симптомом является мутагенность. Различные исследования демонстрируют различные мутации, например, изменения или аббертации сестринской хроматиды.Возникновение хромосомных мутаций имеет случайный характер, ее может вызвать всего лишь одна молекула вещества. По этой причине нет официальных сведений о минимальном количестве повреждающего вещества, которое может вызвать мутации.

Информатор Хронические проявления

Карциногенность

Мутации, возникающие как ответ на повреждающее воздействие химических веществ, могут также привести к развитию онкологических заболеваний.

Взаимосвязь между воздействием больших доз цитостатиков и вторичной злокачественной неоплазией продемонстрирована в исследованиях, которые проводились Международным агенством по исследованию раковых заболеваний В результате данных исследований противоопухолевые препараты были отнесены к первой группе риска возникновения мутаций. Случайная природа возникновения канцерогенного эффекта делает воздействие даже низких доз противоопухолевых средств опасными с точки зрения развития онкологических заболеваний. В результате обработки данных исследования Sessink было выявлено. Что теоретически риск возникновения лейкемии в течение всей жизни сохраняется у 95-475 миллионов работников системы здравоохранения. Исследования Skov также подтверждают возрастание риска лейкемии у медицинских работников

Некоторые работы демонстрируют возрастание случаев невынашивания беременности и выявляют взаимосвязь с терратогенным эффектом химических средств

В результате воздействия токсических лекарственных средств увеличивается количество случаев развития хронических заболеваний печени, таких как гепатит и фиброз

В случае возникновения химического загрязнения кожи или слизистых персонала нормативные документы стационаров требуют тщательно промыть загрязненную поверхность в течение 10 минут. В случае попадания химического средства в глаза необходим осмотр офтальмолога

Оппонент Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия

Мероприятия, направленные на профилактику вредного воздействия химиопрепаратов на персонал, установлены различными регламентирующими документами.

Способы профилактики:

Централизованное приготовление фармацевтических препаратов обеспечивает защиту персонала от контакта с химиопрепаратами. В этом случае приготовление лекарственных средств осуществляется специально подготовленным персоналом Использование специального инфузионного оборудования и принадлежностей позволяет предотвратить химическое загрязнение. Данные устройства предотвращает выделение аэрозоля, например, попадание капель раствора на поверхности.

Необходимо использовать специальные помещения, так как источником химического загрязнения может стать поверхность флаконов:

Использование лабораторных вытяжных шкафов или специально оборудованных помещений для приготовления и смешивания химиопрепаратов позволяет избежать химического загрязнения.

Контакта с химиопрепаратами можно избежать, используя специальную медицинскую одежду: халаты, маски, перчатки.

Регулярные обследования, в том числе анализ крови, рекомендуется проводить для контроля степени вредного воздействия химиопрепаратов на медицинский персонал. Только в случае строгого соблюдения правил безопасности при проведении химиотерапии можно снизить вредное воздействие на здоровье персонала.

Пути попадания лекарственных препаратов в организм:

При прямом контакте: на кожу, в глаза;

Через дыхательные пути: при применении лекарственных аэрозолей или газов, размельчении или подсчёте таблетированных препаратов, при вытеснении воздуха из шприца перед инъекцией;

Через пищеварительный тракт: немытые руки, при случайном проглатывании.

Информатор Рекомендации по предупреждению вредного воздействия на медицинского работника лекарственных препаратов:

При работе с лекарствами кожа рук должна быть без повреждений;

если имеются порезы или ссадины – на них наложить водонепроницаемую повязку;

Не прикасаться незащищёнными руками к лекарственным препаратам местного действия (таблетки, мази, кремы, свечи) – надевать перчатки или пользоваться шпателем;

Избыточный воздух из шприца выталкивать в пустую ёмкость, не разбрызгивая раствор в окружающую среду и на кожу рук;

Разбрызганные или рассыпанные лекарственные препараты немедленно смыть;

При работе с цитостатическими (противоопухолевыми) препаратами, когда это указано, надевать полный комплект защитной одежды – халат с длинным рукавом, защитные очки, маску, перчатки;

После работы с лекарствами тщательно вымыть руки;

Оппонент Правила безопасности при работе с дезинфицирующими средствами.

При работе с дезинфицирующими средствами они ингаляционно могут попадать в дыхательные пути; при разбрызгивании – в глаза, на кожу;

при случайном заглатывании – в пищеварительный тракт

1. Соблюдать правила хранения химических средств дезинфекции.

2. Упаковка средств дезинфекции должна иметь паспорт с указанием названия, назначения, даты приготовления и срока годности.

3. Соблюдать правила личной гигиены при приготовлении дезинфицирующих растворов (спец халаты, косынка, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки, сменная обувь).

4. Приготовление дезинфицирующих растворов, расфасовку производить в вытяжном шкафу или помещении с приточно-вытяжной вентиляцией.

5. При попадании на кожу средств дезинфекции немедленно смыть их водой.

6. При попадании в глаза - промыть водой, 2%-ным содовым раствором, при необходимости закапать альбуцид (30%), если боль не утихает - глазные капли с новокаином (2%).

7. При раздражении дыхательных путей - немедленно выйти в другое, проветриваемое помещение, или на свежий воздух, принять теплое молоко с содой, провести полоскание полости рта 2%-ным содовым раствором. По необходимости назначаются сердечные, успокаивающие и противокашлевые средства.

8. К работе допускать только лиц старше 18 лет, прошедших инструктаж.

9. После работы снять спецодежду, перчатки, респиратор, руки вымыть и смазать кремом.

Химические препараты, попавшие на кожу, немедленно смыть водой, а если они попали на одежду, сменить её.

Токсическое действие лекарственных препаратов часто проявляется кожными аллергическими реакциями – антибиотики, антигистаминные препараты.

Некоторые антибиотики обладают тератогенным действием – снижают способность забеременеть, увеличивают число выкидышей, снижают массу плода, ведут к врождённым уродствам, уменьшают количество и подвижность сперматозоидов.

Наибольшую опасность для здоровья медицинского персонала представляют цитостатические(противоопухолевые) лекарственные препараты.

Докладчик 3 Неблагоприятное воздействие на организм сестры микробиологических факторов

Из-за случайных уколов и порезов острыми инструментами медицинские работники находятся в группе повышенного риска инфицирования ВИЧ, гепатита В и С.

Основной причиной травм являются иглы шприцов, трансфузионных систем и систем забора крови. За ними следуют хирургические иглы и скальпели.

Предупреждение травм острыми медицинскими инструментами: ( Отрывок из фильма)

Перед началом инъекции убедиться, что рядом находится контейнер для утилизации инструмента – на расстоянии вытянутой руки, ниже уровня глаз;

Никогда не надевать колпачки и не ломать иглы после использования; применять для этого иглоотсекатель или иглодеструктор –ими оборудованы стандартные контейнеры для медицинских отходов;

После использования острого инструмента немедленно переместить его в плотный контейнер;

Контейнеры для сбора использованного острого одноразового инструмента после их заполнения на 3/4 следует плотно закрыть, наклеить этикетку и подготовить к утилизации;

Если произошла травма острым инструментом, немедленно сообщить об этом непосредственному руководителю, чтобы получить помощь;

Воздерживаться от использования острых инструментов, если есть безопасная и эффективная альтернатива;

Информировать администрацию ЛПУ обо всём, что повышает риск травмы острыми инструментами в вашем учреждении.

Оппонент В ближайшем будущем повсеместно будут внедряться безопасные самоблокирующиеся (СБ) и саморазрушающиеся (СР) шприцы.

Принцип саморазрушения: после введения лекарственного средства поршень скрепляется с иглодержателем и с обратным ходом поршня иглодержатель вместе с иглой втягивается внутрь цилиндра

Принцип самоблокирования: поршень застревает в цилиндре после введения, что не позволяет использовать шприц повторно :( Отрывок из фильма)

Информатор Меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями:

Основу профилактики заражения гемоконтактными инфекциями составляют вакцинация против гепатита В, постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами;

отношение к крови и другим биологическим жидкостям всех пациентов должно быть таким, как к потенциально инфицированным;

При проведении инъекций и других манипуляций, при которых возможен контакт с биологическими жидкостями, использовать перчатки, а при необходимости и другие барьерные средства индивидуальной защиты – респиратор, герметичные очки, защитный прозрачный экран, плёночные фартуки, нарукавники;(вставить комплект защитной одежды)

Сразу же после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями вымыть руки или обработать их спиртовым антисептиком, даже если вы находились в перчатках;

В случае загрязнения кожных покровов кровью или другими биологическими жидкостями немедленно обработать их в течение 2-х минут тампоном, смоченным 70% спиртом, вымыть под проточной водой с мылом и просушить;

При подозрении на попадание крови на слизистые оболочки их немедленно обработать струёй воды, 1% р-ром борной кислоты или ввести несколько капель нитрата серебра; нос обработать 1% р-ром протаргола; рот и горло прополоскать 70% спиртом или 1% р-ром перманганата калия.

Докладчик 4 Неблагоприятное воздействие на организм сестры облучения и анестезирующих газов

Источники радиоактивного облучения в лечебном учреждении:

Рентгеновские аппараты;

Аппараты лучевой терапии;

Радиоактивные изотопы;

Радиоактивные выделения пациентов после их радиоизотопного исследования – моча, фекалии, рвотные массы.

Опасность облучения медицинского персонала возникает при:

Участии в рентгеновском обследовании больного и лучевой диагностике;

Уходе за больными после их радиоизотопного исследования;

При уходе за больными, получающими внутреннюю лучевую и радионуклидную терапию.

Меры по защите медицинских работников от облучения:

В рентгеновском кабинете при участии в обследовании больного (ангиография, фистулография) пользоваться средствами защиты (свинцовый фартук, передвижной экран);

Беременные не должны участвовать в обследовании больных с использованием лучевой диагностики, а также в уходе за пациентами, получающими внутриполостную лучевую терапию.

Воздействие отходов анестезирующих газов на медицинский персонал

– больной, перенесший ингаляционный наркоз, выдыхает в окружающую среду анестезирующие газы в течение 10 дней.

Информатор Меры безопасности при работе с газообразными наркотическими веществами :

При даче наркоза отходы анестезирующих газов должны отводиться за пределы операционной – на улицу;

Беременные должны освобождаться от участия в даче наркоза газообразными наркотическими веществами и уходе за больными, перенесшими такой наркоз;

Все процедуры по уходу за пациентами должны выполняться максимально быстро, не наклоняясь к лицу больного

Докладчики 5 Физические факторы риска.

Медицинским работникам (преимущественно медицинским сёстрам и санитаркам) в процессе выполнения работы приходится неоднократно поднимать и перемещать тяжести (больных с операционного или перевязочного стола на каталку, с каталки на кровать и т.п.). Вместе с тем несоблюдение элементарных правил этих действий может привести к серьёзным последствиям и даже к инвалидизации.

Информатор Меры безопасности при подъёме и перемещении тяжестей:

Оценить вес предмета, который собираетесь поднять;

Встать как можно ближе к предмету, поставить ноги с двух сторон от него на ширину плеч;

Присесть с ровной спиной;

Подвести одну руку под предмет снизу, другой обхватить его сверху, крепко взяться за него;

держа спину прямо и слегка наклонившись вперёд, встать одним плавным движением при -помощи мышц ног; груз при этом должен находиться как можно ближе к телу;

Никогда не подниматься и не поворачиваться одновременно: сначала полностью выпрямиться, а потом поворачиваться всем телом в нужном направлении;

Недопустимо при переноске тяжестей резко сгибаться вперёд или разгибаться назад;

Чтобы не перегружать позвоночник тяжёлую ношу разделить на две части и нести её в обеих руках;

Если предмет слишком тяжёлый, не стесняться попросить помощь

у окружающих;

Не перемещать громоздкие предметы в одиночку, даже если вам кажется, что они достаточно лёгкие, вы не сможете правильно держать равновесие, и нагрузка в результате ляжет на спину и шею;

Проследить, чтобы на вашем пути не было влажного пола, так как вы можете подскользнуться и получить серьёзную травму;

При возможности лучше поднимать и переносить грузы с использованием подручных средств, таких как тележка или носилки.

Докладчик 6. Факторы риска для пациента

Факторы риска, негативно влияющие на пациента в ЛПУ, можно разделить на две группы:

1. Психосоциальные

2. Угрожающие безопасности жизнедеятельности человека.

Психосоциальные факторы.

К этой группе относятся следующие факторы риска:

Измененная ролевая функция;

Сниженная индивидуальная способность к адаптации и преодолению стрессовых ситуаций;

Высокая степень риска от неустойчивости жизнедеятельности;

Сниженная реакция на социальное взаимодействие;

Синдром стресса перемещения;

Нарушение чувства собственного достоинства.

Информатор Среди мероприятий по обеспечению режима эмоциональной безопасности в ЛПУ можно выделить:

Поддержание тишины, спокойной, доброжелательной обстановки в отделении;

Общение с пациентом негромким голосом только с положительной интонацией;

Создание удобного интерьера;

Организация досуга пациентов;

Устранение отрицательных эмоций;

Обеспечение соответствующей обстановки и психологической поддержки при проведении каждой манипуляции;

Рациональное заполнение палат;

Обеспечение тишины во время дневного отдыха и ночного сна пациентов.

Факторы, угрожающие безопасности жизнедеятельности человека.

Можно выделить следующие факторы:

Снижение защитных функций организма;

Нарушение схемы тела;

Нерешительность, противоречивость при принятии решения;

Высокий риск осложенений лекарственной терапии;

Высокий риск ВБИ;

Высокий риск травм, повреждений;

Высокий риск ожогов, переохлаждений;

Высокий риск поражений электрическим током во время процедур;

Понижение физической активности;

Общая слабость;

Недостаточная самогигиена.

Оппонент Для предупреждения этих фактов необходимо придерживаться определенных правил:

1. Кровать пациента, санузел должны быть снабжены звонками для экстренного вызова.

2. На полу не должно быть высоких порогов, проводов и др. предметов.

4. Сухой пол.

6. Коридоры и лестницы должны быть снабжены перилами.

7. Следить за техническим состоянием транспорта для перемещения и транспортировки пациентов.

8. Ослабленные и престарелые пациенты при пользовании ванной или туалетом не должны закрыть дверь на задвижку.

9. Кровать тяжелобольного должна иметь боковые бортики.

10. Пациентам с недержанием мочи и кала нельзя пользовать электрогрелками.

11. Нельзя курить и включать электроприборы рядом с кислородными устройствами.

12. Своевременно осуществлять гигиенические мероприятия .

Разбор клинических примеров.

Обоснуйте ответ почему медицинский работник получил профессиональное заболевание

М-ов, 34 лет, обследован в 2007 г. Врач анестезиолог. По данной специальности работает с 1998 г., операционные дни - 5 раз в неделю, операции длятся до 4-6 часов, в основном приходится работать стоя. Уже через два года от начала трудовой деятельности стали беспокоить умеренные боли в левой голени, преимущественно к концу рабочего дня, чувство тяжести в ноге, ночные судороги в икроножных мышцах, через год подколенной области появились варикозно- расширенные вены. При обследовании предъявлял жалобу на чувство тяжести боли, жжении в левой голени, преходящие отеки в области левого голеностопного сустава во второй половине дня. Объективно: внутренние органы без патологии. Сопутствующих заболеваний не выявлено. При осмотре нижних конечностей: справа - без особенностей, слева - цвет и температура кожных покровов не изменены, имеется небольшая пастозность в области голеностопного сустава.

Больной М-ч, 1989г,р .Профанамнез: с 2011 года работал в рентгеноперационной, выполняя сложные рентгено-контрастные исследования, в том числе зондирование сердечно- сосудистой системы. Радиационный фон во время исследований был повышен. Основную работу постоянно совмещал с выполнением должности рентгенолаборанта в других медицинских учреждениях. Длительное время по совместительству работал на гамма-терапевтических аппаратах. Так продолжалось до 2011 года, когда появились тупые боли в животе, высокая температура (38°С), слабость. При обследовании обнаружено увеличение лимфатических узлов брюшной полости. В 1991 году произведена спленэктомия. В течении трех лет лечился в г. Обнинске: химиотерапия и лучевая терапия. Последний курс лечения проходил в январе 1993 года. Чувствовал себя удовлетворительно. Поступил в клинику с жалобами на зуд в паховой области, увеличение паховых лимфоузлов, повышение температуры до 38°С в течении 20 дней. В день поступления произведено иссечение двух паховых лимфоузлов размерами

Больная Ф-ко, 1944г.р Медицинская сестра работала в процедурном кабинете, имела постоянный производственный контакт с растворами антибиотиков и сульфаниламидами. Условия труда обычные - процедурный кабинет без местной приточно-вытяжной вентиляции, здесь же производилось стерилизация шприцев и других инструментов, работа сменная. Впервые изменения на коже кистей рук появились через 8 лет от начала работы (в 1970 году) - покраснение, зуд.

Лечение эффекта не давало, в 1976году дерматологом ей было рекомендовано трудоустройство вне контакта с антибиотиками, но из-за потери заработка больная отказалась. В 1978 году состояние ухудшилось, изменение кожи (дерматит) стали более генерализованными.

Больная Т-на, 1938г,р. № истории болезни 1770/80, старшая акушерка. Из профанамнеза:

работает на медицинских должностях с 1958 года, с 1968 старшая акушерка, выполняет обязанности процедурной медсестры, как и ранее: ежедневный контакт с растворами антибиотиков - пенициллина, стрептомицина, мономицина, других антимикробных средств. Выполняла в день до 50 внутривенных и 90 внутримышечных инфузий и инъекций, в основном антибактериальных препаратов - антибиотиков. Сама антибиотиками не лечи ась, Принудительной вентиляции в процедурных кабинетах не было, стерилизация инструментов производилась там же.

При обследовании в профцентре у больной обнаружен и бактериологически подтвержден висцеральный дисбактериоз (кандидоз кишечника). При обследовании у невропатолога: жалобы на раздражительность, плаксивость, нарушение сна, быструю утомляемость

Заполнить таблицу

Отходы анестезирующих газов

влияние на репродуктивную систему влияние эфирного наркоза на

операционных сестер

Женщин Мужчин

Симптомы,связанные с вредным влиянием анестезирующих газов

на медперсонал

Источники излучения в ЛПУ

Влияние облучения на

Мужчин Женщин

Резервуары, содержащие вредные микробиологические факторы,

в окружении сестры в ЛПУ

Микробиологические факторы опасные для сестринского персонала

мужчин беременной медсестры

Контрольные вопросы

1. Дайте характеристику психосоциальных факторов риска.

2. Перечислите мероприятия по обеспечению режима эмоциональной безопасности в ЛПУ.

3. Назовите факторы, угрожающие безопасности жизнедеятельности человека.

4. Каковы правила обеспечения безопасности пациента?

5. Охарактеризуйте физические факторы риска для медсестры в ЛПУ.

6. Каковы способы защиты от радиоактивного излучения?

7. Дайте обоснование технике безопасности при работе с электроприборами.

8. Опишите химические факторы риска для медсестры в ЛПУ.

9. Каковы профилактические меры, уменьшающие воздействие токсических веществ?

10. Охарактеризуйте биологические факторы риска для медсестры в ЛПУ.

11. Назовите психологические факторы риска для медсестры в ЛПУ.

12 Указать не менее 4-5 факторов, представляющих угрозу безопасности и здоровью медицинских работников.

13. Какую опасность для медицинского работника могут представлять биологические жидкости?

14. В чём заключается вредное воздействие на медицинского работникалекарственных препаратов?

15. При каких обстоятельствах профессиональной деятельности медицинский работник может подвергаться электромагнитному и радиоактивному облучению?

16 Как проявляется психотравмирующее воздействие больничной среды на медицинского работника?

17. Назвать известные Вам правила инфекционной безопасности привыполнении обязанностей постовой медицинской сестры.

18. Дать рекомендации своим коллегам по предупреждению травм острыми

медицинскими инструментами и предметами.

19 Какими правилами безопасности следует руководствоваться при работе с химическими средствами?

20. Какие существуют правила для медицинских работников при подъёме и

перемещении тяжестей?

21. Роль специальной одежды и личной гигиены в безопасности

Похожие статьи: