Дифференциальная пневмония. Общие принципы дифференциальной диагностики пневмоний

Успешное лечение любой патологии невозможно без полного обследования. Ряд заболеваний требуют проведения сравнительного анализа, чтобы более точно выяснить картину. В этом смысле дифференциальная диагностика пневмонии необходима, чтобы исключить сходные симптомы, и в конченом итоге определить единственно верный диагноз и назначить терапевтический курс. Методика позволяет избежать неправильного лечения и неверных дозировок препаратов, предотвращает возникновение осложнений и побочных эффектов, связанных с ошибочным обследованием, что особенно важно при заболеваниях у детей.Подробная информация о пневмонии находится

Методы диагностики

Процесс дифференциального тестирования патологий проводится по схеме выбывания, то есть, вначале симптомы группируются, затем исключаются малыми группами до того момента, пока не сложится реальная клиническая картина. Проводится диагностика в несколько этапов:

• Первичные данные подводятся под общий синдром, на их основании формируется перечень возможных патологий
• Детально изучается и составляется график симптомов, общего состояния пациента, изменения в его самочувствии, учитывая разные факторы
• По списку проводится сравнительный анализ, включающий клиническую картину, сопутствующие признаки и их особенности. Составляется еще один график сходных и различных значений
• Сравниваются симптомы, и выясняется их принадлежность к исходному заболеванию
• Специалист находит сторонние признаки, не имеющие отношения к данной патологии
• Исключаются болезни, клиника которых не вписывается в общую картину
• По итоговой информации устанавливается диагноз и назначается лечение.

Что касается общих методик обследования, они в этом случае идентичны традиционным анализам и тестированиям пациента:

• Выслушивание жалоб пациента, сбор анамнеза, проверка медицинской карты на наличие прошлых патологий
• Аускультация и перкуссия
• Общий осмотр
• Биохимические тесты
• Рентгенограмма
• Электрокардиограмма
• Ультразвуковое исследование
• Магнитно-резонансная и компьютерная томограмма
• Бронхоскопия
• Спирометрия.

Собранный и проанализированный анамнез позволяет получить достоверную картину, включающую причины возникновения болезни у детей и взрослых, часто повторяющихся симптомах. Также врач выявляет другие нарушения в организме. Первичный осмотр не дает полных данных, так как оценка собственного самочувствия пациентом практически всегда субъективна. Маленькие дети вообще не могут рассказать, где у них болит.

Дифференциация пневмонии

Патологии дыхательной системы имеют одинаковую клиническую картину, особенно на первых стадиях развития. Многие анализы и тесты требуют времени для проведения, а в случае острого течения каждая минута имеет значение, особенно для детей. Часто пациенты обращаются к врачам, когда процессы принимают угрожающий характер.

Плохо поддающееся лечению воспаление легких может оказаться туберкулезом или маскировать онкологические патологии. Кроме того имеется некоторая схожесть симптомов с недостаточностью сердца, тромбоэмболией, васкулитами. В первую очередь устанавливается дифференциация между разными видами пневмонии у детей и взрослых. Наглядные данные симптоматики и причин указаны в таблице:

Тип возбудителя, вызвавшего пневмонию	Этиологический фактор	Клиническая картина	Температура	Осложнения
Пневмококки	Хронические патологии легких, заражение в коллективе	Начинается с острого проявления, кашель с ржавой мокротой	38-40 0 С, лихорадка	Плеврит, абсцесс, эмпиема
Микоплазмы	Дети дошкольного возраста, взрослые при сезонных эпидемиях гриппа	Постепенное развитие, насморк, першение в горле, кашель, миокардит, анемия	Субфебрильная	Инфильтраты легочной ткани, эритема, кожная сыпь, менингит, энцефалит
Инфлюэнца	Хронические обструкции, недостаточность сердца, курение, преклонный возраст, дети до 6 лет	Боль в боку, постоянный кашель с гнойными выделениями, цианоз	Отсутствует или субфебрильная	Менингит, артрит, септицимия, эпиглоттит
Легионеллы	Пребывание в зоне действия кондиционера или возле открытых водоемов, иммунодефи цитный синдром	Острое начало и тяжелое течение, кашель с мокротой, головные и суставные боли, кровохарканье редко	Лихорадка, озноб, максимально высокие показатели	Поражения пищеварительной системы, токсический шок
Хламидии	Интранатальное заражение у детей до 6 месяцев, передача инфекции птицами	Ринит, ларингит, слабость, миалгия, кашель сухой, скудная мокрота	38-39 0 С	Отит, реактивный артрит, атеросклероз, саркоидоз
Стафилококк	Дети неонатального периода, хирургические вмешательства, наркомана, алкоголизм	Тяжелое течение, болезненный кашель, одышка, интоксикация	39-40 0 С	Пневмосклероз, сепсис, эндокардит
Бактероиды, актиномицеты	Инвазивные манипуляции, хирургические вмешательства, открытые раны, укусы насекомых и животных	Интоксикация, тошнота, головная боль, тахикардия, гипотония, цианоз. Гнойная мокрота в кашле	Лихорадка, озноб, 38-39 0 С	Недостаточность и дисфункции всех систем, сепсис, летальный исход
Клебсиелла	Сахарный диабет, печеночный цирроз	Острое начало, боли в боку, желтуха, сухой кашель и кровохарканье	39-40 0 С	Сосудистый тромбоз, фиброз, инфаркт
Эшерехии и протеи	Пиелонефрит, эпицистома, люди преклонного возраста	Выраженный кашель, тяжелое течение с абсцессами, гипотензия	Высокие показатели	Плевральная эмпиема
Псевдомонады	Ослабленные дети, взрослые со сниженным иммунитетом. Передается аэрозольным, пищевым и контактным путем	Упорный, влажный кашель с гнойной мокротой, дефицит кислорода, цианоз, одышка	Субфебрильная	Менингит, пиелонефрит, остеомиелит
Грибки	Химиотерапия онкологических больных. Прием антибиотиков, иммунодепрессантов	Слабость, миалгия, сухой кашель, легочные кровотечения	Субфебрилитет сменяется высокими показателями	Тромбозы, геморрагические инфаркты, абсцессы
Пневмоцисты	Злокачественные опухоли, иммунодефицитный синдром	Постепенное развитие, цианоз, пенистая мокрота, анорексия	Скачкообразная	Пневмоторакс, плеврит, нарушение газообмена, летальный исход
Вирусы	Дети раннего возраста, пожилые и ослабленные люди	Фарингит, ринит, увеличение лимфоузлов, кашель частый, с влажными хрипами	Колебания в течение суток	Отит, энцефалит, менингит, эмпиема

Так как большинство симптомов имеет аналогичную картину, основной принцип диагностики заключается в бактериальном посеве. При сборе анамнеза врач обязательно должен отразить следующие пункты:

• Этиологические факторы
• Наличие фоновых патологий
• Распространенность и особенности очагов пневмонии
• Степень тяжести
• Стадию развития
• Возможные осложнения и риски их появления.

В каждом конкретном случае указывается тип возбудителя. Если такие данные отсутствуют или для их получения требуется время, описываются причины, имеющиеся результаты рентгенограммы, бронхоскопии и спирометрии. В случае недостатка информации должна быть назначена эмпирическая схема лечения, которая корректируется в ходе дополнения диагноза.

Если имеется фоновая болезнь, педиатр или терапевт описывает ее симптомы, особенности течения и влияния на состояние пациента. Терапия основана на специфике взаимодействия и сочетания разных препаратов и антибиотиков. Этот факт наиболее важен, так как присоединенная пневмония может приобрести затяжной характер или привести к необратимым последствиям.

Дифференциация с другими заболеваниями

При обследовании пациента перед врачом стоит две задачи. Первая – это ограничение легочного воспаления от остальных болезней дыхательной системы. Вторая – определение внелегочных патологий симптоматикой со стороны органов дыхания. У каждого такого принципа имеются специфические отличительные черты:

С туберкулезом

Наиболее частые ошибки совершаются при сравнении этих двух болезней. По данным исследований заражение микобактериями осложняется гриппом или воспалением легких. Обострение туберкулеза аналогично проявлениям пневмонии – это сухой кашель, бледность кожных покровов, субфебрильная температура.

Иногда воспалительный процесс сопровождается положительными туберкулиновыми пробами, что еще более усложняет диагностику. Однако дифференциация играет важную роль, так как большинство методов физиотерапии, которые применяются при пневмонии, недопустимы при туберкулезе. Образование инфильтратов может сопровождаться неспецифическими изменениями – гиперемия, гиперреакция, лимфостаз. Это создает благоприятную почву для присоединения вирусов к микобактериям.

При анализе состояния пациента возникает основной вопрос – как влияет развивающийся катар на течение уже имеющегося туберкулеза. Обычно клиническая картина при формировании каверн и казеозных образований сходна. В обоих случаях выявляется острое начало, кашель с болевыми ощущениями, мокрота с кровянистыми выделениями. При рентгенологическом исследовании видно, что пораженная область увеличена, присутствуют характерные изменения.

Различие состоит в ряде факторов: при туберкулезе тени неоднородны и уплотнены, участки просветления совпадают с обсемененными очагами. Терапевтические схемы, эффективные при пневмонии, е дают результат на протяжении, более чем трех дней. В мокроте обнаруживается массивное распространение микобактерий. Также ограничение позволяет определить биохимический тест. При туберкулезе в крови обнаруживается повышение лейкоцитных элементов, которые понижены при пневмонии.

С бронхитом

Патология чаще всего начинает развиваться в результате респираторных вирусных инфекций или одновременно с ними. Основной симптом – это приступы кашля, сначала сухого, затем с выделением мокроты. Повышения температуры носят кратковременный характер, она поднимается в течение 2-3 дней, затем остается в пределах субфебрильных показателей. При перкуссии звук не меняется, при аускультации наблюдаются хрипы. Легочный рисунок усилен, но инфильтрация отсутствует.

При дифференцировании воспаления легких и бронхита основных ошибки две: когда первое заболевание трактуют, как обострение второго. Кроме того, у пациентов с пневмонией, которые курят может наблюдаться характерная картина хронического бронхита курильщика. В большинстве случаев легочное воспаление протекает тяжелее. Она имеет, преимущественно, бактериологическую природу, в то время, как бронхит – легочную. Сложность появляется, когда происхождение обеих патологий одинаковое, но в таких случаях подтверждение будет основываться на дополнительных обследованиях.

С гриппом

Ошибочная диагностика при сравнении с респираторными патологиями – явление нередкое. В период пандемии особенно сложно ограничить легочное воспаление и грипп. Следует, в первую очередь, учитывать специфику клинической картины:

• Респираторные поражения начинаются остро, температура высокая, присоединяется насморк, кашель сухой, мокрота прозрачная, невязкая. Першение в горле, покраснение глаз, отекшее лицо.
• При гриппе пациент жалуется на боли в суставах и ломоту, резкую слабость, лихорадку с высокими температурными показателями. Отсутствующие вначале катаральные признаки, появляются через 3-4 дня.
• Пневмония может развиваться как медленно, так и внезапно. Больной страдает от одышки, теряет аппетит, резко худеет. Кашель часты, выделения вязкие, имеют гнойные или кровянистые вкрапления. Присутствует болевой синдром в области груди.

Часто легочные воспаления являются осложнением после гриппа или респираторных инфекций. При этом могут развиваться в результате прямого вирусного поражения или вследствие проникновения бактерий в качестве вторичного фактора. При обследовании выявляется уплотнение тканей, очаги инфильтрации, отдельные участки с деструкцией.

С плевритом

Массивное воспалительное поражение дыхательной системы напоминает плевральные изменения, особенно, когда оба процесса протекают в нижних долевых участках. Болезненные ощущения в груди свойственны обеим патологиям. Некоторые пациенты жалуются на дискомфорт во время кашля. Но существует ряд симптомов, которые имеют кардинальные отличия. Для экссудативного плеврита характерен особый признак – звук трения плевры при дыхании.

После первого этапа развития со специфической клинической картиной происходит следующая серия симптомов. Это более острая боль, чем при пневмонии, которая усиливается при наклонах и поворотах. Температура нормальная или немного повышена, кашель сухой, мокрота отделяется плохо. Рентгенограмма считается наиболее достоверной методикой обследования, но при объеме выпота менее 300 мл обязательно подтверждение при помощи пункции, что помогает не только определить количество жидкости, но и ее состав. Этот же способ подходит для дифференциации с пневмонией. Коме того имеют значение данные биохимического анализа.

С ателектазами

Поражение легких со спадением тканей и нарушением газообмена также может иметь аналогичные признаки с пневмонией. Недостаточность дыхания, цианоз, одышка. Боли в груди связаны с нарушением газообмена. В свернувшемся участке образуется благоприятная среда для развития инфекции. Этиологическими факторами ателектаза выступают закупорки и компрессии, связанные с травмами, аспирациями, деструктивными изменениями тканей, дефицитом сурфактанта. Именно это и является основным отличием от воспаления легких.

Начальная клиническая картина идентична: при ателектазе также наблюдается цианоз, одышка, но, кашель. Как правило, сухой. При ухудшении состояния и развитии недостаточности дыхания увеличивается риск летального исхода. Температура повышается. Если на фоне спадения легкого подключается инфекция. Это свидетельствует о начале пневмонии с абсцедированием. В этом случае присоединяется интоксикация и мокрота, зачастую с кровянистыми вкраплениями по причине повреждения сосудов и повышения давления в малом круге кровообращения.

С раком

Начальные проявления онкологических образований не отличаются от воспалительного процесса в легких. Еще несколько лет назад случаи неверно поставленного диагноза составляли 70%. При подозрении на пневмонию врач назначает антибиотики. Если препараты не приносят результата после двухнедельного приема, необходимо срочно обследовать пациента на развитие новообразований злокачественного типа. Дифференцирование заключается в ранней диагностике, так как при раке признаки сначала скудные, только на поздних стадиях имеют выраженный характер.

Когда начинается метастазирование и опухоль прорастает в плевральные ткани, клиническая картина становится понятной. У пациента появляются боли, в кашле присутствует мокрота с кровяными сгустками. Особенно четко позволяет увидеть прогрессирование патологии рентгенограмма. Позже появляются характерные боли в суставах, особенно по ночам. При всех открытых признаках температура повышается редко, она остается субфебрильной на все протяжении заболевания.

С другими патологиями

Нередко приходится проводить разграничение легочного воспаления и дисфункций сердца и сосудов, которые приводят к застоям в дыхательной системе и разрастанию соединительной ткани. Как и пневмония, гепостаз сопровождается одышкой, хрипами и звуками при перкуссии. Так как для недостаточности сердца характерна гипотермия, состояние пациента постепенно ухудшается.

При коллагенозах и ревматоидном артрите человек также страдает от аналогичных симптомов. При этом данные аускультации и рентгенологического обследования идентичны – усиленные легочные тени, присутствие инфильтратов. Различие состоит в том, что антибактериальная терапия при коллагенозе неэффективна, но при приеме глюкокортикостероидов отмечается положительная динамика. Кроме того, мокрота практически отсутствует, нет изменений положения диафрагмы, ателектазы двухсторонние.

При инфаркте легкие поражаются вследствие тромбоза, затронувшего прилежащие артерии. Патология развивается после флебитов нижних конечностей, варикозов. Кроме того, болезни подвержены люди с нарушением работы миокарда, васкулитами, ишемией. Основной признак – болевой синдром, усиливающийся при поворотах торса, кашле, чихании, смехе. У многих больных на фоне инфаркта развивается серозное плевральное поражение.

Внезапные приступы одышки, вплоть до удушья характерны для тромбоэмболии. Диагностика и дифференцирование основывается на предварительном обследовании тромбофлебита, болезней, связанных с поражением сосудов. Закупорка не имеет отношение к бактериальной этиологии, возбудитель может выступать в качестве последующего фактора, так как в области. Закрытой тромбом, нарушена микроциркуляция, что создает условия для проникновения и роста патогенов. Для таких пациентов проводится изотопное сканирование дыхательных органов и ангиопульмонография системы.

Для наглядного сравнения принципов дифференциации можно воспользоваться таблицей, в которой отображены характерные признаки и причины четырех основных патологий:

Симптомы	Пневмония	Туберкулез	Рак	Грипп. Респираторные заболевания
Этиологические факторы	Переохлаждение, ослабленный иммунитет, частые простуды	Хронические болезни легких, вредные привычки, низкий социальный уровень	Предрасположенность, обструкции бронхов, курение, алкоголизм, низкий иммунитет	Сезонные эпидемии, слабый защитный механизм организма
Возраст пациента	Любой	Чаще от 25 до 40 лет	Чаще старше 50 лет	Любой
Первый этап развития	Острый	Бессимптомный, иногда острый	Постепенный	Острый
Кашель	Сухой, кровохарканье редкое, мокрота зависит от типа возбудителя	Умеренный, мокрота гнойная, кровохарканье при особых формах	Постоянный, сильный, кровохарканье переходит в кровотечение	Сначала сухой, затем влажный. Мокрота прозрачная
Болезненные ощущения в груди	Умеренные	Редкие	Нарастающие	Кратковременные
Температура	39-40 0 С	38 0 С	37,5 0 С	39-40 0 С
Одышка	Умеренная, кратковременная	На поздних стадиях или отсутствует	Нарастающая	Отсутствует
Снижение веса	Редко	При некоторых формах	Прогрессирующее	Не характерно
Интоксикация	В зависимости от возбудителя	Умеренная	Сильная, особенно на последних стадиях и после химиотерапии	Не бывает
Тест на мокроту	В зависимости от возбудителя	Микобактерии	Раковые клетки	Вирусы и бактерии не выявляются
Аускультация	Хрипы сильные, влажные	Хрипы в верхних участках. Выражены слабо	Хрипы интенсивные	Слабо выраженные
Перкуссия	Короткий звук	Короткий звук	Притупление	Ясный легочный звук
Пробы на туберкулин	Положительные умеренно	Гиперергические	Отрицательные	Не проводятся

Дифференциальная диагностика – методика, необходимая для разграничения нескольких видов патологий с одинаковыми симптомами. Она играет важную роль при определении терапевтических схем, особенно в тех случаях, когда бактерии способны проявлять резистентность. Благодаря таким способам обследования появилась возможность для раннего выявления не только пневмонии, но и туберкулеза, ателектаз, рака, эмпиемы. Методики направлены на ускорение выздоровления, улучшение состояния пациентов с необратимыми нарушениями и предотвращения летального исхода для людей, находящихся в группе риска.

Воспаление легких

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Пневмония без уточнения возбудителя (J18)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Пневмония (воспаление легких) - наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеолыАльвеола - это пузырьковидное образование в лёгких, оплетённое сетью капилляров. Через стенки альвеол (в лёгких человека их свыше 700 млн) происходит газообмен
, бронхиолыБронхиолы - конечные ветви бронхиального дерева, не содержащие хрящ и переходящие в альвеолярные ходы лёгких
) и внутриальвеолярной экссудацией.

Примечание. Из данной рубрики и всех подрубрик (J18 -) исключены:

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1);
- Интерстициальная легочная болезнь, неуточненная (J84.9);
- Абсцесс легкого с пневмонией (J85.1);
- Болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70) в том числе:
- Пневмонит, вызванный твердыми веществами и жидкостями (J69 -);
- Острые интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами (J70.2);
- Хронические интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами (J70.3);
- Легочные интерстициальные нарушения, вызванные лекарственными средствами, неуточненные (J70.4);

Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0);
- Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0);
- Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0);
- Врожденная пневмония неуточненная (P23.9);
- Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).

Классификация

Пнев-мо-нии под-раз-де-ляют-ся на сле-дующие ви-ды:
- крупоз-ные (плевропневмонии, с поражением доли легкого);
- очаго-вые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол);
- интерстициальные;
- острые;
- хронические.

Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.

Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.

В зависимости от возбудителя :
- пневмококковые;
- стрептококковые;
- стафилококковые;
- хламидиазные;
- микоплазменные;
- фридлендеровские.

В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:

1. Пневмонии внебольничные (другие названия - бытовые, домашние амбулаторные) - приобретенные вне больничного учреждения.

2. П невмонии госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные) - развиваются через 2 и более суток пребывания пациента в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков поражения легких при поступлении.

3. П невмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

4. А типичные пневмонии .

По механизму развития :
- первичные;
- вторичные - развившиеся в связи с другим патологическим процессом (аспирационные, застойные, посттравматические, иммунодефицитные, инфарктные, ателектатические).

Этиология и патогенез

Возникновение пневмонии в подавляющем большинстве случаев связано с аспирациейАспирация (лат. aspiratio) - эффект «засасывания», возникающий из-за создания пониженного давления
микробов (чаще - сапрофитов) из ротоглотки; реже происходит инфицирование гемато- и лимфогенным путем или из соседних очагов инфекции.

В качестве возбудителя воспаления легких выступают пневмо-, стафи-ло- и стреп-то-кокк, па-лоч-ка Пфейффе-ра, иног-да кишеч-ная па-лоч-ка, клеб-си-ел-ла пнев-мо-нии, про-тей, ге-мофиль-ная и синег-ной-ная па-лоч-ки, леги-о-нел-ла, па-лоч-ка чумы, воз-бу-ди-тель Ку-ли-хо-рад-ки - рик-кет-сия Бер-не-та, не-ко-то-рые ви-ру-сы, ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ные ас-соци-ации, бак-те-ро-и-ды, ми-коплазмы, гри-бы, пневмоци-ста, бран-хамел-ла, аци-но-бак-те-рии, аспергил-лы и аэро-мо-нас.

Хи-ми-че-ские и фи-зи-че-ские аген-ты : воз-действие на лег-кие хи-ми-че-ских веществ, терми-че-ских фак-то-ров (ожог или охлаж-де-ние), ра-дио-ак-тив-но-го из-лу-че-ния. Хи-ми-че-ские и фи-зи-че-ские аген-ты как этио-логи-че-ские фак-то-ры обыч-но со-че-тают-ся с инфекци-он-ными.

Пнев-мо-нии могут возникнуть вследствие ал-лерги-че-ских ре-акций в лег-ких или быть про-яв-ле-ни-ем си-с-тем-ного за-бо-ле-ва-ния (ин-тер-стици-аль-ные пнев-мо-нии при за-бо-ле-ва-ни-ях со-е-ди-ни-тель-ной тка-ни).

Воз-бу-ди-те-ли попадают в легоч-ную ткань брон-хо-ген-ным, гема-то-ген-ным и -лимфо-ген-ным пу-тями из верх-них ды-ха-тель-ных пу-тей, как правило, при присутствии в них ост-рых или хро-ни-че-ских очагов инфекции, и из -инфекци-он-ных очагов в брон-хах (хро-ни-че-ский брон-хит, брон-хо-ак-та-зы). Вирус-ная инфекция способствует ак-ти-вации бак-те-ри-аль-ной инфекции и воз-ник-но-ве-нию бак-те-ри-аль-ных очаго-вых или до-ле-вых пнев-мо-ний.

Хро-ни-че-ская пнев-мо-ния может стать следствием не-раз-решившей-ся острой пнев-мо-нии при за-мед-ле-нии и пре-краще-нии резорбцииРезорбция - рассасывание некротических масс, экссудата путем всасывания веществ в кровеносные или лимфатические сосуды
экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в альве-о-лах и форми-ро-ва-нии пневмоскле-ро-за, воспа-ли-тель-но-кле-точ-ных изме-не-ний в ин-тер-стици-аль-ной тка-ни не-ред-ко имму-но-логи-че-ского ха-рак-те-ра (лимфоци-тар-ная и плазмо-кле-точ-ная инфильтрация).

Пе-ре-хо-ду ост-рых пнев-мо-ний в хро-ни-че-скую форму или их за-тяж-но-му те-че-нию спо-соб-ствуют имму-но-логи-че-ские на-ру-ше-ния, обу-с-ло-в-лен-ные по-в-тор-ной ре-спи-ра-тор-ной ви-рус-ной инфекци-ей, хро-ни-че-ской инфекци-ей верх-ни-х- ды-ха-тель-ных пу-тей (хро-ни-че-ские тон-зил-ли-ты, си-ну-си-ты и другие) и брон-хов, ме-та-бо-ли-че-ски-ми на-ру-ше-ни-ями при са-хар-ном диа-бе-те, хро-ни-че-ском ал-кого-лизме и прочем.

Внебольничные пневмонии развиваются, как правило, на фоне нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы (часто после перенесенного гриппа). Типичные их возбудители - пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие.

В возникновении госпитальных пневмоний имеют значение подавление кашлевого рефлекса и повреждение трахео-бронхиального дерева во время операции искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопии; нарушение гуморальногоГуморальный - относящийся к жидким внутренним средам организма.
и тканевого иммунитета вследствие тяжелого заболевания внутренних органов, а также сам факт пребывания больных в стационаре. В этом случае в роли возбудителя, как правило, выступает грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), стафилококки и другие.

Внутрибольничные пневмонии нередко протекают более тяжело по сравнению с внебольничными, отличаются большей вероятностью развития осложнений и более высокой летальностью. У людей с иммунодефицитными состояниями (при онкологических заболеваниях, вследствие химиотерапии, при ВИЧ-инфекции) возбудителями пневмонии могут стать такие грамотрицательные микроорганизмы, как стафилококк, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирусы и прочие.

Атипичные пневмонии более часто возникают у молодых людей, а также у путешественников, зачастую носят эпидемический характер, возможные возбудители - хламидии, легионеллы, микоплазмы.

Эпидемиология

Пневмонии являются одними из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых составляет от 1 до 11,6‰ - молодой и средний возраст, 25-44‰ - старшая возрастная группа.

Факторы и группы риска

Факторы риска затяжного течения пневмонии:
- возраст старше 55 лет;
- алкоголизм;
- курение;
- наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (застойная сердечная недостаточность, ХОБЛХроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях
, сахарный диабет и другие);

Вирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
- мультилобарная инфильтрация;
- тяжелое течение внебольничной пневмонии;
- клиническая неэффективность проводимого лечения (лейкоцитоз и лихорадка сохраняются);
- вторичная бактериемияБактериемия - наличие бактерий в циркулирующей крови; часто возникает при инфекционных болезнях в результате проникновения возбудителей в кровь через естественные барьеры макроорганизма
.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка свыше 4 дней, тахипноэ, одышка, физикальные признаки пневмонии.

Cимптомы, течение

Симптомы и течение пневмонии зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также наличия осложнений (плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
, легочное нагноение и других).

Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаж-де-ние.
Боль-ной ис-пыты-ва-ет оз-ноб; темпе-ра-ту-ра те-ла поднимается до 39-40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при ды-ха-нии на сто-ро-не по-ражен-ного лег-кого уси-ли-ва-ет-ся при каш-ле. Кашель вна-ча-ле су-хой, далее с гной-ной или "ржа-вой" вяз-кой мо-к-ро-той с при-ме-сью кро-ви. Ана-логич-ное или не столь бур-ное на-ча-ло бо-лез-ни возмож-но в ис-хо-де острого ре-спи-ра-тор-ного за-бо-ле-ва-ния или на фоне хро-ни-че-ского брон-хи-та.

Со-сто-я-ние боль-ного обычно тяже-лое. Кож-ные по-кро-вы ли-ца гипе-реми-ро-ва-ны и ци-а-но-тич-ны. С самого на-ча-ла бо-лез-ни наблюдается учащен-ное, по-верх-ност-ное дыхание, с раз-ду-ва-ни-ем кры-льев но-са. Ча-сто отме-ча-ет-ся герпетическая инфекция.
В результате воз-действия ан-ти-бак-те-ри-аль-ных препа-ра-тов наблюдается по-с-тепен-ное (ли-ти-че-ское) сниже-ние темпе-ра-ту-ры.

Груд-ная клет-ка от-ста-ет в ак-те ды-ха-ния на сто-роне по-ражен-ного лег-кого. В за-ви-симо-сти от морфо-логи-че-ской ста-дии бо-лез-ни пер-кус-сия пораженного легкого обнаруживает при-туп-лен-ный тимпа-нит (ста-дия при-ли-ва), уко-ро-че-ние (при-туп-ле-ние) легоч-ного зву-ка (ста-дия крас-ного и се-рого опе-че-не-ния) и легоч-ный звук (ста-дия раз-реше-ния).

При аускультацииАускультация - метод физикальной диагностики в медицине, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов.
в за-ви-симо-сти от ста-дии морфо-логи-че-ских изме-не-ний со-о-т-вет-ствен-но выявляют уси-лен-ное ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние и crepitatio induxCrepitatio indux или Лаэнека шумы - похрустывающие или потрестивающие хрипы в начальной стадии крупозной пневмонии.
, брон-хи-аль-ное ды-ха-ние и ве-зи-ку-ляр-ное или осла-б-лен-ное ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние, на фоне ко-то-рого выслу-ши-ва-ет-ся crepitatio redus.
В фа-зу опе-че-не-ния присутствуют уси-лен-ное го-ло-со-вое дрожа-ние и брон-хо-фо-ния. Из-за не-рав-но-мер-но-сти раз-ви-тия морфо-логи-че-ских изме-не-ний в лег-ких пер-ку-тор-ная и аускульта-тив-ная кар-ти-ны могут быть пе-ст-рыми.
Вследствие по-раже-ния плев-ры (па-рап-нев-мо-ни-че-скмй се-роз-но-фиб-ри-ноз-ный плев-рит) выслу-ши-ва-ет-ся шум тре-ния плев-ры.
В раз-гар бо-лез-ни пульс учащен-ный, мяг-кий, со-о-т-вет-ству-ет снижен-ному АД. Не-ред-ки при-глу-ше-ние I то-на и акцент II то-на на легоч-ной ар-те-рии. По-выша-ет-ся СОЭ.
При рентге-но-логи-че-ском ис-сле-до-ва-нии опре-де-ля-ет-ся гомо-ген-ное за-те-не-ние всей по-ражен-ной до-ли или ее ча-сти, осо-бен-но на бо-ко-вых рентге-но-граммах. Рентге-но-скопия может ока-зать-ся не-до-ста-точ-ной в пер-вые ча-сы бо-лез-ни. У лиц, стра-дающих ал-кого-лизмом, чаще на-блю-да-ет-ся атипич-ное те-че-ние заболевания.

Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.

В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенностьплевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: часто он лежит именно на стороне воспаления. Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке, соответствующей стороне поражения. Характерная одышка (до 30-40 дыханий в минуту) сочетается с цианозом губ и раздуванием крыльев носа.
В ранний период болезни нередко возникают пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis).
При обследовании грудной клетки обычно выявляется отставание пораженной стороны при дыхании - больной как бы жалеет сторону воспаления из-за сильных плевральных болей.
Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется ускорение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы. Характерны тахикардия - до 10 ударов в 1 минуту - и некоторое снижение артериального давления. Нередки приглушение I и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах.
ИктеричностьИктеричность, по другому - желтушность
слизистых оболочек и кожных покровов может появляться вследствие разрушения эритроцитов в пораженной доле легкого и, возможно, образования очаговых некрозов в печени.
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; его отсутствие (тем более лейкопенияЛейкопе­ния - пониженное содержание лейкоцитов в периферической крови
) может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение всей пораженной доли и ее части, особенно заметное на боковых рентгенограммах. В первые часы болезни рентгеноскопия может оказаться неинформативной.

При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются подъем температуры до 38-38,5˚С, кашель - сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, вероятно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (поверхностного или глубокого) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.

Стафилококковая пневмония
Может про-те-кать ана-логич-но пневмо-кок-ко-вой. Од-на-ко, чаще она имеет бо-лее тяже-лое течение, сопро-вож-да-ясь де-струкци-ей лег-ких с об-ра-зо-ва-ни-ем тон-ко-с-тен-ных воз-душ-ных по-ло-с-тей, аб-сцес-сов лег-ких. С яв-ле-ни-ями выражен-ной ин-ток-си-кации про-те-ка-ет стафи-ло-кок-ко-вая (обыч-но много-о-чаго-вая) пнев-мо-ния, ос-лож-няющая ви-рус-ную инфекцию брон-хо-легоч-ной си-с-темы (ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ная пнев-мо-ния). Во время эпи-демий гриппа ча-сто-та ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ных пнев-мо-ний зна-чи-тель-но воз-рас-та-ет.
Для та-кого ро-да пнев-мо-нии типичен выражен-ный ин-ток-си-каци-он-ный син-дром , который про-яв-ляется гипер-терми-ей, оз-но-бом, гиперемиейГиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
кож-ных по-кро-вов и сли-зи-стых обо-ло-чек, го-лов-ной бо-лью, го-ло-во-круже-ни-ем, та-хи-кар-ди-ей, выражен-ной одыш-кой, тош-но-той, рво-той, кро-во-хар-ка-ньем.
При тяже-лом инфекци-он-но-ток-си-че-ском шо-ке раз-ви-ва-ет-ся со-су-ди-стая не-до-ста-точ-ность (АД 90-80; 60-50 мм рт. ст, блед-ность кож-ных по-кро-вов, хо-лод-ные конечности, по-яв-ле-ние лип-кого по-та).
По мере прогрес-си-ро-ва-ни-я ин-ток-си-каци-он-ного син-дро-ма появ-ляют-ся це-ре-браль-ные рас-стройст-ва, на-рас-та-ние сер-деч-ной не-до-ста-точ-но-сти, на-ру-ше-ния ритма серд-ца, раз-ви-тие шо-ко-вого лег-кого, гепа-то-ре-наль-ного син-дро-ма, ДВС-синдромаКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
, ток-си-че-ского эн-те-ро-ко-ли-та. Та-кие пнев-мо-нии могут при-ве-сти к быст-рому ле-таль-ному ис-хо-ду.

Стрептококковая пневмония развивается остро, в некоторых случаях - в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Болезнь сопровождается лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, одышкой. Часто обнаруживается значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, серозно-геморрагическую или гнойную жидкость.

Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера)
Встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета). Наблюдается тяжелое течение; летальность достигает 50%.
Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота зачастую желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета.
Скудная аускультативная симптоматика, характерно полидолевое распространение с более частым, по сравнению с пневмококковыми пневмониями, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнение эмпиемойЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
.

Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.

Вирусная пневмония
При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, ринофарингит, осиплость голоса, признаки миокардитаМиокардит - воспаление миокарда (средний слой стенки сердца, образованный сократительными мышечными волокнами и атипичными волокнами, составляющими проводящую систему сердца.); проявляется признаками нарушения его сократимости, возбудимости и проводимости
, конъюктивит. В случае тяжелой гриппозной пневмонии появляются выраженная итоксикация, токсический отек легких, кровохарканье. В процессе обследования нередко выявляется лейкoпения при нормальной или повышенной СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяются деформация и сетчатость легочного рисунка. Вопрос наличия чисто вирусных пневмоний является спорным и признается не всеми авторами.

Диагностика

Пневмония обычно распознается на основании характерной клинической картины болезни - совокупности ее легочных и внелегочных проявлений, а также рентгенологической картины.

Диагноз ставится на основании следующих клинических признаков:
1. Легочные - кашель, одышка, выделение мокроты (может быть слизистой, слизисто-гнойной и другой), боль при дыхании, наличие локальных клинических признаков (бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);
2. В нелегочные - остро возникшая лихорадка, клинические и лабораторные признаки интоксикации.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отме-чают-ся уси-ле-ние ве-зи-ку-ляр-ного ды-ха-ния иног-да с очагами брон-хи-аль-ного, крепи-тация, мел-ко- и сред-не-пу-зыр-ча-тые хрипы, очаго-вые за-тем-не-ния на рентге-но-граммах.

Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при "обструктивной пневмонии" на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

Ви-рус-ную или рик-кет-си-оз-ную этио-логию за-бо-ле-ва-ния мож-но предположить по не-со-о-т-вет-ствию меж-ду ост-ро воз-ни-кающи-ми инфекци-он-но-ток-си-че-ски-ми яв-ле-ни-ями и ми-нималь-ными изме-не-ни-ями в орга-нах ды-ха-ния при не-по-сред-ствен-ном ис-сле-до-ва-нии (рентге-но-логи-че-ское исследование выяв-ляет очаго-вые или ин-тер-стици-аль-ные те-ни в лег-ких).
Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии.
Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

Лабораторная диагностика

1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.

3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.

4. Микробиологические исследования проводятся пе-ред на-ча-лом ле-че-ния для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мо-к-ро-ты или маз-ков из глот-ки, гор-та-ни, брон-хов на бак-те-рии, вклю-чая ви-ру-сы, ми-ко-бак-те-рии ту-бер-ку-ле-за, ми-коплазму пнев-мо-нии и рик-кет-сии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.

5. Исследование плевральной жидкости . Проводится при наличии плеврального выпотаВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
и условий безопасного проведения пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя больше 1 см).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1. Туберкулез легких.

2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.

3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

4. Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз.

5. Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.

При остром брон-хи-те и обо-стре-нии хро-ни-че-ского брон-хи-та в сравнении с пнев-мо-нией ме-нее выраже-на ин-ток-си-кация. При рентге-но-логи-че-ском исследовании не выяв-ляют-ся очаги за-тем-не-ния.

Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: уко-ро-че-ние пер-ку-тор-ного зву-ка и брон-хи-аль-ное ды-ха-ние над об-ла-стью кол-ла-би-ро-ван-ного к кор-ню лег-кого могут ими-ти-ро-вать до-ле-вую пнев-мо-нию. Ошибки позволит избежать тща-тель-ная пер-кус-сия, выяв-ляющая кни-зу от при-туп-ле-ния ту-пой звук и осла-б-лен-ное ды-ха-ние (при эмпи-еме — осла-б-лен-ное брон-хи-аль-ное ды-ха-ние). Осуществить дифференциацию помогают плев-раль-ная пункция с по-сле-дующим ис-сле-до-ва-ни-ем экс-су-да-та и рентгенограмма в бо-ко-вой про-екции (выявляется ин-тен-сив-ная тень в под-мышеч-ной об-ла-сти).

В от-ли-чие от нейтрофиль-ного лейкоци-то-за при до-ле-вой (реже очаго-вой) пнев-мо-нии гемограмма при экс-су-да-тив-ном плев-ри-те ту-бер-ку-лез-ной этио-логии, как правило, не изме-не-на.

В от-ли-чие от до-ле-вых и сег-мен-тар-ных пнев-мо-ний при ту-бер-ку-лез-ном инфильтра-те или очаго-вом ту-бер-ку-ле-зе обыч-но отмечается ме-нее острое на-ча-ло заболевания. Пнев-мо-ния раз-реша-ет-ся в ближайшие 1,5 недели под вли-я-ни-ем не-спе-ци-фи-че-ской те-рапии, в то время как ту-бер-ку-лез-ный процесс не под-да-ет-ся такому быст-рому воздействию даже при ту-бер-ку-ло-сто-ти-че-ской те-рапии.

Для ми-ли-ар-ного ту-бер-ку-ле-за ха-рак-тер-на тяже-лая ин-ток-си-кация с вы-со-кой ли-хо-рад-кой при сла-бо выражен-ных фи-зи-каль-ных симп-то-мах, поэтому тре-бу-ется его диффе-ренци-ация с мел-ко-о-чаго-вой рас-про-стра-нен-ной пнев-мо-ни-ей.

Ост-рая пнев-мо-ния и об-струк-тив-ный пнев-мо-нит при брон-хо-ген-ном ра-ке могут на-чи-нать-ся ост-ро на фоне видимого благопо-лу-чия, не-ред-ко по-с-ле охлаж-де-ния отме-чают-ся ли-хо-рад-ка, оз-ноб, боль в груд-ной клет-ке. Однако при об-струк-тив-ном пнев-мо-ни-те кашель чаще су-хой, при-ступо-об-раз-ный, впоследствии с от-де-ле-ни-ем не-большого ко-ли-че-ст-ва мо-к-ро-ты и кро-во-хар-ка-ньем. В не-яс-ных слу-ча-ях уточ-нить ди-аг-ноз поз-во-ля-ет только брон-хо-скопия.

При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота.
При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка . В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.

Осложнения

Возможные осложнения пневмонии:
1. Легочные: экссудативный плеврит, пиопневмотораксПиопневмоторакс - скопление гноя и газа (воздуха) в плевральной полости; возникает при наличии пневмоторакса (наличие воздуха или газа в плевральной полости) или при гнилостном плеврите (воспаление плевры, вызываемое гнилостной микрофлорой с образованием зловонного экссудата)
, абсцедирование, отек легких;
2. Внелегочные: инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, психоз, сепсис и прочие.

Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.

Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.

В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.

Признаком возникновения инфекционно-токсического шока следует считать появление стойкой тахикардии, особенно свыше 120 ударов в 1 минуту. Развитие шока характеризуется сильным ухудшением состояния, появлением резкой слабости, в некоторых случаях - снижением температуры. Черты лица больного заостряются, кожа приобретает серый оттенок, усиливается цианоз, значительно нарастает одышка, пульс становится частым и малым, АД падает ниже 90/60 мм рт.ст., прекращается мочеотделение.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.

Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

При неустановленном возбудителе лечение определяется:
1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная).
2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года).
3. Тяжестью заболевания.
4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии).
5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония).
Подробнее см. подрубрику "Бактериальная пневмония неуточненная" (J15.9).

Пневмонии при ХОБЛ, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни и пр. рассмотрены в других подрубриках и требуют отдельного подхода.

В разгар болезни пациентам по-ка-за-ны по-с-тель-ный режим, ща-дящая (ме-ха-ни-че-ски и хи-ми-че-ски) ди-е-та, включающая огра-ни-че-ни-е по-ва-рен-ной со-ли и до-ста-точ-ное ко-ли-че-ство ви-тами-нов, осо-бен-но А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.

Медикаментозная терапия
Для -бак-те-рио-логи-че-ского ис-сле-до-ва-ния про-из-во-дит-ся взя-тие мо-к-ро-ты, маз-ков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).

При возникновении пневмонии у молодых пациентов без хронических болезней можно начать лечение с пеницилина (6-12 млн ЕД в сутки). У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительно применение аминопенициллинов (ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, 0,5-1 г 4 раза в сутки парентерально, амоксициллин 0,25-0,5 г 3 раза в сутки). При непереносимости пенициллинов в нетяжелых случаях используют макролиды - эритромицин (0,5 г внутрь 4 раза в сутки), азитромицин (сумамед -,5 г в сутки), рокситромицин (рулид - 150 мг 2 раза в сутки) и др. В случае развития пневмонии у больных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у пациентов преклонного возраста, проводят терапию цефалоспоринами II - III поколения, комбинацией пенициллинов с ингибиторами беталактамаз.

При двудолевых пневмониях, а также пневмониях, сопровождающихся тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, и при неустановленном возбудителе применяют комбинацию антибиотиков (ампиокс или цефалоспорины II-III поколения в сочетании с аминогликозидами - например, гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапенемы.

При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).

Эффек-тив-ность лечения ан-ти-био-ти-ками при пнев-мо-ни-ях, в основном выяв-ля-ет-ся к кон-цу пер-вых су-ток, но не позднее трех дней их при-ме-не-ния. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

При тяже-лых ви-рус-но-бак-те-ри-аль-ных пнев-мо-ни-ях, по-ка-за-но вве-де-ние спе-ци-фи-че-ского до-нор-ского про-ти-вогриппоз-ного гамма-гло-бу-ли-на по 3-6 мл, при не-об-хо-димо-сти осуществляется по-в-тор-ное введение каж-дые 4-6 часов, в пер-вые 2 дня бо-лез-ни.

Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).

Боль-ных помещают в па-ла-ты ин-тен-сив-ной те-рапии при тяже-лом те-че-нии ост-рых и обо-стре-нии хро-ни-че-ских пнев-мо-ний, ос-лож-нен-ных острой или хро-ни-че-ской ды-ха-тель-ной не-до-ста-точ-но-стью. Может быть про-ве-ден брон-хо-скопи-че-ский дре-наж, при ар-те-ри-аль-ной гипер-кап-нии — вспомога-тель-ная ис-кус-ствен-ная вен-ти-ляция лег-ких. В случае раз-ви-тия оте-ка лег-ких, инфекци-он-но-ток-си-че-ского шо-ка и других тяже-лых ос-лож-не-ний ле-че-ние боль-ных пнев-мо-ни-ей ве-дется со-вмест-но с ре-а-нима-то-логом.

Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.

Прогноз

В основной массе случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого и среднего возраста на 2-4-й день лечения наблюдается нормализация температуры тела, а рентгенологическое "выздоровление" наступает в сроки до 4 недель.

Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, оста-ет-ся се-рьез-ным при пнев-мо-ни-ях, вызванных стафи-ло-кок-ко-м и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при ча-сто реци-ди-ви-рующих хро-ни-че-ских пнев-мо-ни-ях, ос-лож-нен-ных об-струк-тив-ным процес-сом, ды-ха-тель-ной и легоч-но-сер-деч-ной не-до-ста-точ-но-стью, а та-кже при развитии пнев-мо-нии у лиц с тяже-лыми бо-лез-нями сер-деч-но-со-су-ди-стой и других си-с-тем. В этих слу-ча-ях ле-таль-ность от пнев-мо-нии остается вы-со-кой.

Шкала PORT

У всех без исключения пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуется изначально определить, есть ли повышенный риск осложнений и смерти у пациента (класс II-V) или нет (класс I).

Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V

На момент осмотра
Возраст > 50 лет	Да/нет
Нарушения сознания	Да/нет
ЧСС > = 125 уд./мин.	Да/нет
Частота дыхания > 30/мин.	Да/нет
Систолическое АД < 90 мм рт.ст.	Да/нет
Температура тела < 35 о С или > = 40 о С	Да/нет
В анамнезе
	Да/нет
	Да/нет
	Да/нет
Заболевание почек	Да/нет
Заболевание печени	Да/нет

Примечание . При наличии хотя бы одного "Да", следует перейти к следующему шагу. Если все ответы "Нет", пациента можно отнести к классу риска I.

Шаг 2. Балльная оценка степени риска

Характеристика больного	Оценка в баллах
Демографические факторы
Возраст, мужчины	Возраст (лет)
Возраст, женщины	Возраст (лет) - 10
Пребывание в домах престарелых
Сопутствующие заболевания
Злокачественное новообразование
Заболевание печени
Застойная сердечная недостаточность
Цереброваскулярное заболевание
Заболевание почек
Данные физикального обследования
Нарушение сознания
ЧСС > = 125/мин.
Частота дыхания > 30/мин.
Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
Температура тела < 35 о С или > = 40 о С
Данные лабораторных и инструментальных исследований
pH артериальной крови
Уровень азоты мочевины > = 9 ммоль/л
Уровень натрия < 130 ммоль/л
Уровень глюкозы > = 14 ммоль/л
Гематокрит < 30%
PaO 2 < 60 мм рт. ст.
Наличие плеврального выпота

Примечание. В графе "Злокачественные новообразования" учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих активным течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.

В графе "Заболевания печени" учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и активного хронического гепатита.

В графе "Хроническая сердечная недостаточность" учитываются случаи сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, подтвержденные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.

В графе "Цереброваскулярные заболевания" учитываются случаи недавно перенесенного инсульта, транзиторной ишемической атаки и остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, подтвержденные КТ или МРТ головного мозга.

В графе "Заболевания почек" учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек и повышения концентрации креатинина/азота мочевины в сыворотке крови.

Шаг 3. Оценка риска и выбор места лечения больных

Сумма баллов	Класс риска	Степень риска	30-дневная летальность 1 %	Место лечения 2
< 51>		Низкая	0,1	Амбулаторно
51-70		Низкая	0,6	Амбулаторно
71-90	III	Низкая	0,9-2,8	Амбулаторно под тщательным контролем или непродолжительная госпитализация 3
91-130		Средняя	8,2-9,3	Госпитализация
> 130		Высокая	27,0-29,2	Госпитализация (ОРИТ)

Примечание.
1 По данным Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E.A.Halm, A.S. Teirstein (2002)
3 Госпитализация показана при нестабильном состоянии пациента, отсутствии ответа на пероральную терапию, наличии социальных факторов

Госпитализация

Показания к госпитализации:
1. Возраст старше 70 лет, выраженный инфекционно-токсический синдром (частота дыхательных движений составляет более 30 в 1 мин., АД ниже 90/60 мм рт.ст., температура тела выше 38,5 о С).
2. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, хронический алкоголизм, токсикомания и другие).
3. Подозрение на вторичную пневмонию (застойная сердечная недостаточность, возможные тромбоэмболия легочных артерий, аспирация, и другое).
4. Развитие таких осложнений, как плеврит, инфекционно-токсический шок, абсцедирование, нарушения сознания.
5. Социальные показания (отсутствует возможность организовать необходимый уход и лечение на дому).
6. Неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней.

При легком течении и благоприятных бытовых условиях лечение пневмоний может осуществляться на дому, но основная масса боль-ных пневмонией нуж-дает-ся в стаци-о-нар-ном ле-че-нии.
Боль-ных с до-ле-выми и други-ми пнев-мо-ни-ями и выражен-ным инфекци-он-но-ток-си-че-ским син-дромом следует экс-трен-но госпи-та-ли-зи-ровать. Выбор места лечения и (частично) прогноз может быть выполнен согласно шкал оценки состояния CURB-65/CRB-65.

Шкалы CURB-65 and CRB-65 для внебольничной пневмонии

Фактор	Баллы
Спутанность сознания
Уровень содержания азота мочевины в крови > = 19 мг/дл
Частота дыхания > = 30/мин.
Систолическое АД < 90 мм рт. ст Диастолическое АД < = 60 мм рт. ст.
Возраст > = 50
Всего

CURB-65 (баллы)	Смертность (%)
	0,6	Низкий риск, возможно амбулаторное лечение
	2,7
	6,8	Непродолжительная госпитализация или тщательное амбулаторное наблюдение
		Тяжелая пневмония, госпитализация или наблюдение в ОРИТ
4 или 5	27,8

CRB-65 (баллы)	Смертность (%)
	0,9	Очень низкий риск смертности, обычно не требует госпитализации
	5,2	Неопределенный риск, требует госпитализации
3 или 4	31,2	Высокий риск смерти, срочная госпитализация

Профилактика

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.
Пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций (согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике):
- лицам старше 65 лет;
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени);
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической асплениейАспления - аномалия развития: отсутствие селезенки
(с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии);
- лицам от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
Введение гриппозной вакцины эффективно для предупреждения развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна.

Информация

Источники и литература

1. Полный справочник практикующего врача /под редакцией Воробьева А.И., 10 издание, 2010
   1. стр. 183-187
2. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
   1. стр. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Электронный медицинский справочник

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Различные болезни, поражающие дыхательную систему, обладают большим сходством друг с другом, высокой вероятностью осложнений, и представляют собой опасность для здоровья. Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет установить причину, спровоцировавшую воспалительный процесс, что дает возможность сделать лечение максимально грамотным и продуктивным.

Дифференциальный диагноз пневмонии устанавливается на основании исследовательского метода, который предполагает пошаговое исключение болезней, обладающих сходной симптоматикой. В процессе исследования доктор должен собрать максимально возможное количество достоверной информации, касающейся образа жизни, реакций и индивидуальных особенностей организма пациента.

Дифференциальная диагностика осуществляется согласно следующему алгоритму:

• Вначале выявляются симптомы, на основании которых подбираются наиболее вероятные диагнозы.
• После сбора диагнозов составляют детальную характеристику заболевания и определяют ведущий вариант.
• Третий этап предполагает сопоставление наиболее подходящих диагнозов. Чтобы исключить вероятный вариант, диагност должен произвести обдуманный анализ всех поступивших сведений.

Дифференциальную диагностику нужно проводить в случаях, когда пациент страдает от каких-либо заболеваний легких, или у него наблюдаются признаки различных сопутствующих недугов дыхательных путей и прочих органов, способные исказить симптомы и значительно усложнить процесс установления диагноза.

Особенности течения заболевания

Пневмония является острым очагово-инфильтративным заболеванием, поражающим легочную ткань и охватывающим как отдельные участки, так и различные сегменты, включая весь орган целиком. Чаще всего провоцируют возникновение недуга гемофильные палочки, пневмококки и внутриклеточные бактерии (такие как легионеллы, микоплазмы и ). Пневмония диагностируется согласно инструментально-лабораторным критериям, к которым относятся такие признаки:

• наличие и плевральных шумов;
• притупленные перкуторные звуки на определенных участках;
• усиление дрожания голосовых связок;
• болевой синдром, локализованный в области грудной клетки;
• наличие влажного или сухого кашля;
• интоксикация;
• лихорадочное состояние, сопровождающееся высокой температурой тела.

Пневмония подтверждается благодаря ряду дополнительных исследований, выявляющих наличие мокроты в анализах, затемнения в легочной ткани, ускорение СОЭ и прочие негативные изменения.

Дифференциация пневмонии и рака легкого

Дифференциальная диагностика воспаления лёгких включает в себя ряд анализов, позволяющих выявить раковое поражение средних и мелких бронхов. Клиническая картина объединяет различные признаки, среди которых стоит выделить следующие:

• одышка, сопровождающаяся кровохарканием;
• болевой синдром в области грудной клетки;
• лихорадочное состояние и кашель.

При обструктивном бронхите аналогичным образом наблюдается увеличение мокроты в объеме, а также усиление одышки и учащение приступов кашля. Однако подобная симптоматика имеет место преимущественно на начальных этапах, свидетельствующих о том, что локальный процесс успел распространиться на окружающие ткани. Одними из главных признаков ракового поражения можно назвать:

• Болевой синдром в районе плеча, который говорит о произрастании рака в область шейно-плечевого сплетения.
• Суженый зрачок, подтверждающий тот факт, что в процесс вовлечен симпатический ганглий.
• Если метастазы затрагивают нервные узлы, наблюдаются затруднения с глотанием.

По результатам лабораторных исследований, при пневмонии можно наблюдать сильное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. На заметно увеличение корней легких, а пораженная область имеет однородный вид, при этом края выглядят расплывчатыми. При раке реакция на прием антибиотиков чаще всего отсутствует, уровень лейкоцитов находится в пределах нормы, СОЭ повышен не сильно.

Дифференциация туберкулеза и воспаления легких

Признаки туберкулеза и бактериальной пневмонии обладают весьма сходными проявлениями, поскольку оба диагноза являются бактериальным поражением легочной ткани. Туберкулез может спровоцировать воспалительный процесс в легких в случае, когда к палочке Коха добавляются другие возбудители. Отличить данный недуг от пневмонии можно по следующим признакам:

• Начало болезни обычно сопровождается острыми приступами сухого кашля и повышением температуры тела.
• Туберкулез сопровождается выраженной и перманентно прогрессирующей интоксикацией организма.
• Болевой синдром в области грудной клетки наблюдается редко.
• Одышка возникает в случае сильного поражения внутренних тканей легких.
• Отсутствует реакция организма на лечение антибиотиками.

При туберкулезе изменения дыхательной функции наблюдаются редко. Лабораторные анализы демонстрируют показатели СОЭ и лейкоцитов в пределах нормы. На рентгеновском снимке наблюдаются изменения, затрагивающие верхние доли и обладающие четкими контурами.

Запущенные формы бронхита имеют ряд сходных признаков с воспалением легких. Если очаг инфекционного поражения перейдет на альвеолы из бронхов, одна болезнь вполне может перетечь в другую. Врач должен в первую очередь обращать внимание на такие признаки, как: присутствие гнойной слизи в мокроте, кашель, повышение температуры тела.

Младше двухлетнего возраста проявляется в виде крепитации, мелкопузырчатых хрипов и усиления деформации сосудистого рисунка. Бронхиолит обладает рядом общих признаков с воспалением легких, однако его можно различить по отсутствию инфильтрации, жесткому дыханию и перкуторному звуку, обладающему коробочным оттенком.

Течение пневмонии и абсцесса легкого

Абсцесс легких нередко возникает после перенесенной пневмонии. Признаки образующегося абсцесса могут не прослеживаться на рентгеновском снимке, что значительно усложняет диагностику. Наиболее частые проявления абсцесса – ослабленная дыхательная функция, температурные скачки и выраженный болевой синдром в области поражения.

Тромбоэмболию легочной артерии легко перепутать с пневмонией, однако ТЭЛА сопровождается признаками повреждения легочной ткани, сильной одышкой, тахикардией и цианозом, а также снижением уровня артериального давления на 15–25%. Дифференциальная диагностика пневмонии при наличии тромбоэмболии базируется на детальном изучении результатов анализов и истории предшествующих заболеваний легких и других внутренних органов.

ТЭЛА зачастую развивается после хирургических вмешательств, злоупотребления гормональными контрацептивами и другими медикаментозными средствами. Может спровоцировать пневмонию и угнетение тканей легких.

Этиология пневмонии и плеврита

может развиваться в качестве самостоятельного заболевания, либо вызываться перенесенным воспалением легких. В результате недуга плевральная жидкость выпотевает в пределы области, которая разграничивает плевральные листы с легкими.

Обнаружить заболевание посредством стандартных методов диагностики проблематично, поскольку явные признаки плеврита чаще всего отсутствуют. Рентгеновский снимок легких показывает очаги, периодически изменяющие собственную дислокацию, чего не наблюдается в случае воспаления легких. При наличии или пациенты обыкновенно страдают от стремительной потери веса и продолжительного кашля, который сопровождается отхаркиванием крови.

Течение эхинококкоза

Данная патология выражается в виде формирования специфической кисты в легких. На протяжении длительного периода поражение может протекать без явных признаков, но впоследствии пациента начинают беспокоить:

• перманентное чувство слабости;
• тошнота;
• высокая утомляемость.

Эхинококковый пузырь, увеличиваясь в размерах, приводит к сдавливанию соседних тканей, что влечет за собой одышку, болевой синдром, локализованный в области груди, и кашель с отхаркиванием крови.

Киста больших размеров провоцирует внешнюю деформацию, при которой в пораженной части наблюдаются затруднения с дыхательной функцией. Если она прорывает ткани бронхов, больной страдает от , сопровождающихся выделением полупрозрачной мутноватой мокроты.

Фиброзирующий альвеолит представляет собой патологический процесс, при котором происходит поражение дыхательных пузырьков. Начинается заболевание постепенно, больше всего ему подвержены лица, работающие на вредных производствах, и курящие люди. Основные признаки болезни – наличие одышки и кашля, сопровождающегося небольшим количеством мокроты, вялость, повышенная утомляемость и болевой синдром, локализованный в области груди.

Фиброзирующий альвеолит сопровождают такие признаки как , и крепитация. Рентгенография позволяет определить положение и габариты мелкоочаговых теней, обыкновенно локализованных в области нижних долей.

Дифференциальная диагностика пневмонии осуществляется при различных системных заболеваниях, обладающих аутоиммунной природой. При данном недуге происходит образование легочной инфильтрации, при которой поражаются верхние отделы респираторного тракта и прочие внутренние органы. Первые признаки выражаются в виде усталости и ослабленности, после чего пациента тревожит болевой синдром, локализованный в суставах и мышцах. Патологический процесс в легких сопровождается:

• одышкой;
• отхаркиванием крови;
• трахеитами;
• фарингитами;
• синуситами;
• хроническим насморком.

Систематическое заболевание легких провоцирует возникновение кожного васкулита, полиневрита, нефрита и стоматита. Благодаря рентгенографии можно выявить наличие узловатых затемнений, плеврального выпота, а также массивной или фокусной инфильтрации. Болезнь сопровождается поражением верхней области респираторного тракта, суставной и мышечной болью, а также усталостью и слабостью.

В легких возникают очаги инфильтрации, которые выявляются при помощи . В большинстве случаев заболевание, спровоцированное аскаридами, протекает без выраженных симптомов, однако у многих пациентов отмечаются: кашель с мокротой желтого цвета, обильное ночное потоотделение, головная боль, недомогание и другие признаки.

Дифференциальная диагностика пневмонии в подобных случаях осуществляется с инфарктом легких, пневмонией и туберкулезом. В клинической картине наблюдается скрытое начало, после которого происходит постоянное усиление сухого кашля, сопровождающегося небольшим количеством мокроты. Функциональное исследование легких обыкновенно демонстрирует наличие обструктивных изменений.

Уточнение диагноза

Первичный диагноз пневмонии устанавливается на основании рентгенограммы. Поскольку некоторые типы пневмонии не демонстрируют рентгенологических изменений на начальных этапах развития, дифференцировать пневмонию необходимо, исходя из результатов комплексных исследований.

Компьютерную томографию легких назначают в случаях, когда по результатам ультразвукового исследования и рентгенографии не удалось получить достаточное количество информации для установления корректного диагноза и оценки рисков осложнений.

Данный аналитический метод позволяет установить наличие начальных инфильтративных отклонений, когда рентгенография еще не способна предоставить необходимые сведения для вынесения наиболее вероятного вердикта. Таким образом, выявить заболевание на любой стадии можно исключительно с помощью дифференциальной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ

Пневмония – острое локальное инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол), протекающее с инфильтрацией клетками воспаления и внутриальвеолярной экссудацией.

Классификация

По этиологии:

ü бактериальные (с указанием конкретного возбудителя),

ü вирусные,

ü грибковые,

ü без уточнения возбудителя.

Эпидемиологическая:

ü внебольничная,

ü госпитальная,

ü аспирационная,

ü на фоне иммунодефицита.

По степени тяжести:

ü нетяжелые,

ü тяжелые.

По локализации: с указанием сегмента или нескольких сегментов.

По характеру течения:

ü затяжное (длительность заболевания более 1 месяца).

Осложнения:

ü легочные

§ парапневмонический плеврит,

§ эмпиема плевры,

§ абсцесс и гангрена легких,

§ деструкция легких,

§ бронхиальная обструкция,

§ острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

ü внелегочные

§ инфекционно-токсический шок,

§ острое легочное сердце,

§ ДВС-синдром,

§ сепсис,

§ миокардит,

§ эндокардит,

§ перикардит,

§ менингит,

§ энцефалит,

§ острый психоз.

Пример формулировки диагноза:

1. Внебольничная пневмония с локализацией в S 8-9 правого легкого, нетяжелое течение. ДН I.

2. Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония, тяжелое течение, осложненная экссудативным плевритом. ДН II.

Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации.

Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Наиболее частые возбудители:

ü S treptococcus pneumoni e (30-50% случаев заболевания),

ü Haemophilus influenzae (до 10%) .

Существенную роль в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы (которые не удается идентифицировать при бактериоскопии или посеве на обычные питательные среды), 8-30% случаев заболевания:

ü Chlamydophila pneumoniae , Mycoplasma pneumonia (суммарно до 25%) ,

ü Legionella pneumophila .

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae,

ü энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) – заболевание, которое развивается спустя 48 ч и более после госпитализации, при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Факторы риска:

ü длительность пребывания в стационаре,

ü предшествующая антибактериальная терапия,

ü наличие фоновых хронических заболеваний,

ü специфика лечебного учреждения.

Выделяют раннюю госпитальную пневмонию, возникающую в период от 2 до 5 дня госпитализации, для которой характерны возбудители, в большинстве своем чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (S . Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae ) и имеющую благоприятный прогноз.

Поздняя госпитальная пневмония развивается позже 5 дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp.) и менее благоприятным прогнозом.

Выделяют также вентилятороассоциированные пневмонии (ВАП) – пневмонии у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Аспирационные пневмонии (АП) могут быть как вне- так и внутрибольничными. АП осложняют развившуюся у больного аспирацию пищи, рвотных масс, крови, токсических и других агентов в нижние дыхательные пути, сопровождающуюся проникновением вместе с аспиратом патогенной флоры. Аспирация обычно развивается у лиц с расстройствами сознания различной глубины вследствие:

ü тяжелого алкогольного опьянения,

ü инсульта,

ü наркоза,

ü комы различной этиологии,

ü отравления снотворными препаратами,

ü судорожных состояний.

Аспирация может возникнуть при кардиоспазме, наличии трахео-эзофагеальных свищей.

Вызывают развитие АП анаэробы:

ü Bacteroides melaninogenicus ,

ü Fusobacterium nucleatum ,

ü Peptosstreptococcus и др.,

а также некоторые аэробы:

ü Escherichia coli,

ü Staphylococcus aureus ,

ü Pseudomonas aerugenosa .

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом.

Основными причинами иммунодефицита являются:

ü ВИЧ-инфекция,

ü лейкозы;

ü длительное (> 3 недель) использование цитостатиков или системных глюкокортикоидов для лечения опухолей, системных заболеваний, у пациентов после трансплантации органов.

В общем анализе крови иммунодефицит проявляется длительной нейтропенией (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Наиболее вероятная этиология пневмонии у лиц с иммунодефицитами:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S . pneumonia ,

ü H . Influenza

ü E. coli .

Специфическим возбудителем пневмоний на фоне иммунодефицита является Pneumocystis carinii . Более 3 / 4 пневмоцистных пневмоний ассоциированны с ВИЧ. Остальные случаи приходятся на долю больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, в том числе с ятрогенной иммуносупрессией.

Диагностический стандарт обследования больного пневмонией

Клинические критерии:

ü Острая фебрильная лихорадка, интоксикация,

ü Кашель сухой или с мокротой,

ü Боль в грудной клетке, связанная с дыханием,

ü Локальное притупление перкуторного звука,

ü Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, участок звучных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации, шум трения плевры.

Объективные критерии:

ü лейкоцитоз > 10 Г/л с палочкоядерным сдвигом > 10%, увеличение СОЭ;

ü инфильтративное затемнение на обзорной рентгенограмме органов грудной полости;

ü выявление микроорганизмов в мокроте при бактериоскопии с окраской мазка по Граму, а также верификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам при бактериологическом исследовании;

ü сатурация крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе, а также при неосложненном течении заболевания в стационарных условиях.

Дополнительные методы исследования :

ü Компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности антибактериальной терапии, при очевидной клинической картине пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют или носят косвенный характер, рецидивирующая пневмония с одинаковой локализацией, затяжная пневмония).

ü Серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии в группе риска у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, в пожилом и старческом возрасте, при иммунодефиците.

ü Микробиологическое исследование плевральной жидкости.

ü Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета.

ü Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

ü Бронхологическое исследование : диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

ü Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

ü Изотопное сканирование легких (ангиопульмонография по показаниям) при подозрении на ТЭЛА.

Причины и характер атипичного течения пневмонии.

Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы могут модифицировать течение пневмоний. Возможны:

ü отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления;

ü отсутствие лихорадки;

ü преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.);

ü отсутствие типичных изменений со стороны периферической крови;

ü отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть обусловлено не только вариантом пневмонии, но также локализацией, сроками исследования.

Особенности течения пневмоний в зависимости от этиологии или варианта.

Для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка (39-40°С), боли в грудной клетке, тяжелое течение, артериальная гипотензия, большие размеры инфильтрата, хорошая реакция на пенициллины.

Стафилококковая пневмония чаще возникает после перенесенной вирусной инфекции, характеризуется острым началом, тяжелым течением, небольшими размерами инфильтрата (очаг, фокус), склонностью к абсцедированию, буллезным изменениям в легких, устойчивостью к пенициллинам.

Гемофильная палочка вызывает пневмонию у лиц страдающих хроническим бронхитом, алкоголизмом и др. хроническими заболеваниями, мокрота тягучая, вязкая, нередко с прожилками крови, характерны тяжелое клиническое течение, крупные (полисегментарные, долевые) инфильтраты, склонность к абсцедированию.

Микоплазменные пневмонии обычно возникают у лиц моложе 35 лет, весьма контагиозны, поэтому могут протекать в виде эпидемических вспышек в коллективах. Характерны острое начало, высокая лихорадка с ознобами, симптомы инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларинготрахеит) мышечные и головные боли, нарастающий кашель с небольшим количеством мокроты, течение, как правило, нетяжелое.

Для легионеллезной пневмонии также характерны эпидемические вспышки среди лиц, работающих или посещавших влажные, кондиционируемые помещения, тяжелое клиническое течение, диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени.

Возникновению аспирационной пневмонии обычно предшествует картина мучительного рефлекторного кашля, нередко сопровождается обильным слюнотечением. Воспалительные очаги чаще бывают множественными, различной величины, нередко склонные к слиянию. Инфильтрация, как правило, локализуется в правой нижней доле, что обусловлено характером ветвления главных бронхов, но бывает и двусторонней. Для аспирационной пневмонии характерно:

ü документированная аспирация или наличие факторов, предрасполагающих к развитию аспирации;

ü мокрота с гнилостным запахом;

ü пневмония в нижней доле правого легкого;

ü некротизирующая пневмония или формирование абсцесса, эмпиема плевры;

ü отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом характеризуются острым началом, тяжелым течением, ознобами с высокой интоксикацией, склонностью к септическому состоянию, абсцедированию легких и других внутренних органов. Рентгенологически типичны лобарные и сегментарные инфильтраты с плевральным выпотом.

Для пневмоцистной пневмонии характерна клиника интерстициального воспаления легочной ткани: непродуктивный кашель в течение нескольких недель, выраженная одышка (у 100% больных) и симптомы нарастающей дыхательной недостаточности, а также скудность физикальных проявлений и особенности рентгенологических изменений. Рентгенологические проявления в начале заболевания могут отсутствовать, затем выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев выявляются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом "бабочки"), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени ("ватное" легкое), требующие дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом. До 20% пневмоцистных пневмоний могут протекать без четкой рентгенологической картины. Типичным является несоответствие тяжелой дыхательной недостаточности и умеренных рентгенологических изменений.

Грибковые пневмонии – возбудители грибы (микромицеты), чаще оппортунистические: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. и пр. Клинические проявления грибковых пневмоний неспецифичны, поставить диагноз только на основании клинических признаков невозможно. Наиболее частыми симптомами является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра лихорадка (t > 38°С), длительностью более 96 часов, непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, дыхательная недостаточность. Грибковые пневмонии развиваются очень быстро и сопровождаются высокой летальностью. Обязательными диагностическими методами наряду с рентгенограммой, являются: КТ в режиме высокого разрешения, микроскопическое исследование респираторных субстратов (мокрота, жидкость БАЛ и пр.) с обязательным посевом на питательные среды. Следует учитывать, что обнаружение грибов в нестерильных в норме биосубстратах (в т.ч. в мокроте) обусловлено колонизацией, которая не требует специфического лечения.

Принципы терапии пневмоний

ü Адекватная антибактериальная терапия.

ü Дезинтоксикация.

ü Противовоспалительная терапия.

ü Улучшение бронхиального дренажа.

ü Коррекция микроциркуляторных нарушений.

ü Симптоматическое лечение.

Показания для госпитализации:

1. Тяжелая пневмония*.

ü ЧД ³ 30 / мин.

ü Температура тела < 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü АД < 90/60 мм рт.ст.

ü ЧСС > 125 / мин.

ü Нарушения сознания.

ü Лейкоцитоз > 20,0 Г/л или лейкопения < 4,0 Г/л

ü Гемоглобин < 90 г/л

ü Гематокрит < 30%

ü Креатинин > 176,7 мкмоль/л

ü SaO 2 < 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом

ü Пневмоническая инфильтрация локализуется более чем в одной доле

ü Наличие осложнений: полость (полости) распада, плевральный выпот, ИТШ.

* При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая

2. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии в амбулаторных условиях в течение 48-72 часов.

3. Социальные показания (невозможность организовать адекватное лечение пневмонии на дому).

Относительные показания для госпитализации:

ü возраст старше 60 лет,

ü тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, ХСН, алкоголизм, наркомания, истощение),

ü предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Чтобы быстро сориентироваться в тактике ведения конкретного пациента можно использовать английскую шкалу CRB-65.

Лечение пневмонии

Режим : на период лихорадки и интоксикации – постельный или полупостельный, с последующим расширением.

Диета : полноценная, обогащенная витаминами, включающая легко усваиваемые продукты, с термическим щажением и увеличением объема употребляемой жидкости.

Антибактериальная терапия

Установление диагноза пневмонии является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии. Первая доза антибиотика должна быть дана в первые 4 часа с момента постановки диагноза!

Различают эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний установленной этиологии.

Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии

S . pneumonie . Средствами выбора для лечения пневмоний являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в т.ч. ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются альтернативой при аллергии на b-лактамы. Высокой активностью обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид .

H . influenzae . Средствами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в т.ч. ингибиторзащищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) фторхинолоны

M . pneumonie , C . pneumonie . Наибольшей активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды , тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны .

S . aureus . Препаратом выбора при пневмониях, вызванных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть защищенные аминопенициллины , цефалоспорины I - II поколения , линкозамиды . В случае выявления MRSA рекомендуются гликопептидными антибиотиками (ванкомицин) или линезолид, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие фармакокинетических особенностей.

Legionella spp . При лечении легионелезной пневмонии назначаются макролиды . Высоко эффективны также фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Enterobacteriaceae . Максимально широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения. Лечение госпитальных пневмоний требует предварительного определения чувствительности к антибиотикам.

P . aeruginosa . В качестве одной из самых распространенных схем терапии псевдомонадных пневмоний рассматривается комбинация цефтазидима и тобрамицина. Высокая частота приобретенной резистентности данного возбудителя к антибиотикам требует предварительной оценки чувствительности в каждом конкретном случае.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания (таблица 2).

Таблица 2.

Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней	S . pneumoniae M . pneumoniae C . pneumoniae H. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролид внутрь 1
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

Примечание : 1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C . pneumoniae , M . pneumoniae ). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

Таблица 3.

Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

у госпитализированных пациентов

	Наиболее частые возбудители
Пневмония нетяжелого течения 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь 2 Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь 2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь 2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид 2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь 2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь 2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь 2 Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого течения 3	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Примечание:

1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

3 При наличии факторов риска P . aeruginosa – инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Первоначальная оценка эффективности терапии должна производиться в первые 48-72 часа. Основным критерием эффективности являются:

ü нормализация температуры тела или ее снижение < 37,5°С,

ü уменьшение симптомов интоксикации,

ü уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности.

При неэффективности первично выбранного антибиотика прежде всего необходимо собрать биоматериал для бактериологического исследования (мокрота, лаважная жидкость), если это не было сделано изначально, а затем сменить антибактериальный препарат (таблица 4). Амбулаторных пациентов при этом необходимо госпитализировать.

Таблица 4.

амбулаторных пациентов

Препараты на 1 этапе лечения	Препараты на 2 этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролиды	pneumoniae , M . pneumoniae )
Амоксициллин/клавуланат	Макролиды Респираторные фторхинолоны	(С. pneumoniae , M . pneumoniae )
Макролиды	Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны	Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грам(-)бактерии

Таблица 5.

Выбор антибактериальных препаратов при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов

Препараты на 1 этапе лечения	Препараты на 2 этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин внутрь Ампициллин в/м	Макролиды (заменить или добавить) Цефалоспорины III поколения Амоксициллин/клавуланат Макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (С. pneumoniae , M . pneumoniae , Legionella spp.), Грам(-) энтеробактерии, S. aureus
Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ сульбактам	Макролиды (добавить). Респираторные фторхинолоны	Возможны «атипичные» микроорганизмы (С. pneumoniae , M . pneumoniae , Legionella spp.)
Цефалоспорины III поколения	Макролид (добавить) Респираторные фторхинолоны	Возможны «атипичные» микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Макролиды	Амоксициллин/клавуланат. Респираторные фторхинолоны	Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или Грам(-)бактерии

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам.

Критерии перехода к пероральному приему в рамках ступенчатой антибактериальной терапии ВП

ü нормальная (или близкая к нормальной) температура тела (менее 37,5°С) при двух измерениях с интервалом 8 ч,

ü уменьшение одышки,

ü отсутствие нарушения сознания,

ü положительная динамика других симптомов заболевания,

ü отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте,

ü согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.

Инъекционный препарат	Пероральный препарат	Доза, г	Кратность приема
ПЕНИЦИЛЛИНЫ и ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/в (в/м) 4 раза в сутки или Ампициллин 1-2 г в/в (в/м) 4 раза в сутки	Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат, в/в 1,2 г 3-4 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат
Цефотаксим в/в (в/м) 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки или Цефтриаксон в/в (в/м) 1,0-2,0 г 1 раз в сутки	Амоксициллин/клавуланат
МАКРОЛИДЫ
Кларитромицин в/в 0,5 г 2 раза в сутки	Кларитромицин Кларитромицин с замедленным высвобождением
Азитромицин в/в 0,5 г 1 раз в сутки	Азитромицин
РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки	Левофлоксацин
Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 раз в сутки	Моксифлоксацин

Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний

Поскольку госпитальные пневмонии характеризуются значительным разнообразием этиологии, что затрудняет планирование эмпирической терапии, после установления клинического диагноза должна быть проведена максимально ранняя микробиологическая диагностика:

ü микробиологическое исследование мокроты (может быть показано получение материала при бронхоскопии),

ü посевы крови на гемокультуру.

При пневмонии, развившейся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска , средствами выбора для эмпирической терапии до установления этиологического диагноза могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальных дозах. В качестве альтернативы рассматриваются фторхинолоны . При наличии данных в пользу псевдомонадной этиологии пневмонии целесообразно назначить комбинацию из антипсевдомонадных цефалоспоринов III - IV поколений (цефтазидим, цефепим) с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин) .

При пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска высока вероятность этиологической роли псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Возможные варианты выбора антибиотиков:

ü карбапинемы (имипенем, меропенем),

ü антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с аминогликозидами,

ü антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, тикарциллин, пиперациллин) в сочетании с аминогликозидами,

ü азтреонам в сочетании с аминогликозидами,

ü фторхинолоны,

ü гликопептиды (ванкомицин).

Эмпирическая терапия пневмоний, развившихся на фоне нейтропении.

Учитывая особенности этиологии, в эмпирическую терапию включаются гликопептиды, ко-тримоксазол и противогрибковые препараты.

Аспирационные пневмонии

Основой эмпирической терапии аспирационных пневмоний является необходимость использования антибактериальных препаратов с выраженной антианаэробной активностью (защищенные b-лактамы, карбапенемы, метронидазол).

Критерии достаточности антимикробной терапии ВП

ü Температура тела менее 37,5°С не менее трех дней подряд

ü Отсутствие интоксикации

ü Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в минуту)

ü Отсутствие гнойной мокроты

ü Количество лейкоцитов в крови менее 10 Г/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%

ü Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Таблица 7.

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показаниями

для продолжения антибактериальной терапии

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5ºС)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)	Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
Сухой кашель	Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии при известной этиологии:

ü для пневмококковой пневмонии - минимум 5 суток,

ü для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 14 суток,

ü для пневмонии, вызванной стафилококками - 10 суток,

ü для пневмонии, вызванной пневмоцистами - 14-21 сутки,

ü для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки,

ü для пневмонии, осложненной абсцедированием – более 30 суток

В тех случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной ВП.

В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:

ü возраст старше 55 лет;

ü алкоголизм;

ü наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);

ü тяжелое течение пневмонии;

ü мультилобарная инфильтрация;

ü высоковирулентные возбудители заболевания (L . pneumophila , S . aureus , грамотрицательные энтеробактерии);

ü курение;

ü клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);

ü вторичная бактериемия;

ü вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам (возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, иммунодефицитные заболевания/состояния).

Алгоритм действий при медленно разрешающейся пневмонии

Если клинического улучшения не отмечается, и у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то показано проведение дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как:

ü локальная бронхиальная обструкция (опухоль);

ü туберкулез;

ü застойная сердечная недостаточность;

ü медикаментозная лихорадка и др.

Дезинтоксикационная терапия

ü солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл,

ü глюкоза 5% - 400-800 мл/сут,

ü гемодез 400 мл/сут.

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия - через маску, катетеры, ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Противовоспалительная терапия

НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак и др.) внутрь или парентерально.

Улучшение бронхиального дренажа

ü атровент, беродуал через небулайзер 4 раза в сутки,

ü мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин внутрь или ингаляционно)

Коррекция микроциркуляторных нарушений

ü гепарин 20000 ед/сут,

ü реополиглюкин 400 мл/сут.

Иммунозаместительная терапия

ü габриглобин (Gabreglobine) 1 доза – 2,5 г, курс лечения 2,5-10 г 1 раз/сут в течение 3-10 дней

В общий комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения не только улучшают вентиляцию легких и кровообращение, но и являются средством профилактики осложнений (гипостаз, ателектаз, плевральные спайки и др.). При неосложненном течении пневмонии программа восстановительного лечения может начинаться и заканчиваться в условиях стационара. При тяжелом течении заболевания пациенты после стационарного лечения могут быть направлены в специализированные санатории и реабилитационные отделения. Применение комплексного восстановительного лечения приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.

Физиотерапия при пневмонии направлена на устранение воспаления, достижение более быстрого рассасывания воспалительного очага, улучшение функции внешнего дыхания, лимфо- и кровообращения бронхолегочной системы, восстановление нарушенного иммунного статуса, оказание гипосенсибилизирующего действия.

Противопоказания : выраженная интоксикация, температура тела выше 38°, сердечная недостаточность II-III стадии, легочное кровотечение и кровохарканье, тромбоэмболии, инфаркт-пневмония, пневмоторакс, подозрение на новообразование.

В первые дни заболевания назначают воздействие электрическим полем УВЧ на грудную клетку в непрерывном (мощностью 40-100 Вт) или импульсном (4,5-6 Вт) режимах. Электрическое поле УВЧ обладает противовоспалительным, улучшающим кровообращение, болеутоляющим, улучшающим функцию нервной системы, десенсибилизирующим действием. УВЧ не следует назначать при деструктивной пневмонии. Рекомендуются также ингаляции фитонцидов, бронхолитиков, щелочных растворов, отваров трав с отхаркивающим действием, эритемное ультрафиолетовое облучение грудной клетки (обычно отдельными полями) соответственно пораженной доле легкого, по одному полю ежедневно. Хороший эффект на стадии инфильтрации дает применение гальванизации грудной клетки на фоне антибиотикотерапии в течение 20-40 мин, которую проводят при капельном внутривенном введении после того, как израсходовано 1 / 2 - 2 / 3 объема раствора, а при внутримышечном – через 1-1,5 ч после инъекции. Это повышает концентрацию препарата в воспалительном очаге.

В периоде разрешения воспалительного очага назначают СВЧ-терапию на область очага поражения или нижних долей легких. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. По такому же принципу проводят индуктотермию (лечение переменным магнитным полем высокой частоты), применяя слаботепловые и тепловые дозы. Индуктотермия оказывает седативное, спазмолитическое, болеутоляющее действие, понижается тонус мышц тканей, расширяются кровеносные сосуды, раскрываются недействующие капилляры, увеличивается кровоток, повышаются активность и интенсивность фагоцитоза и неспецифического иммунитета, улучшаются показатели функции симпатоадреналовой системы.

В этот же период болезни проводят магнитотерапию с помощью низкочастотного (50 Гц) магнитного поля в непрерывном или прерывистом режимах, что благоприятно влияет на функции сердечно-сосудистой системы, обусловливая преимущество этого метода при лечении больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Противопоказаниями для магнитотерапии является общее тяжелое состояние больного, температура тела свыше 38 о С, выраженная гипотензия, гипертоническая болезнь III стадии, кровотечения или склонность к ним, системные заболевания крови, кахексия, рецидивирующий тромбофлебит, дефекты кожи в области воздействия

Для улучшения рассасывания воспалительного очага и устранения бронхоспазма, болей, затрудненного отхождения мокроты используют электрофорез кальция, магния, гепарина, эуфиллина, экстракта алоэ, аскорбиновой кислоты, лизоцима. При этом один электрод (100-150 см 2) располагают в межлопаточной области, второй – с учетом локализации очага воспаления.

В периоде разрешения воспалительного очага используют ингаляции с отхаркивающими, муколитическими, общеукрепляющими препаратами, а также теплолечение – аппликации озокерита, парафина, иловых и торфяных грязей. На 2-3-й неделе можно назначить климатотерапевтические процедуры (дневное пребывание на веранде, воздушные ванны).

Все методы сочетают с занятиями ЛФК, массажем. Лечебная физкультура показана на 2-3-й день с момента нормализации температуры тела. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной стенки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

При лечении затянувшихся пневмоний большее значение приобретают методы закаливания (водные обтирания, обливания, души), климатотерапия (в условиях санатория или отделения реабилитации), общее УФ-облучение, аэрозольтерапия отхаркивающими, муколитическими и общеукрепляющими препаратами.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 6 месяцев с визитами к участковому терапевту через 1, 3 и 6 месяцев после выписки. Общий анализ крови, мокроты, флюорограмма, спирограмма выполняются дважды, через 1 и 6 месяцев, биохимический анализ крови – 1 раз через 6 месяцев. При необходимости проводятся консультации ЛОР-врача, стоматолога и пульмонолога. Оздоровительные мероприятия: витаминотерапия, ЛФК, сауна, санация очагов инфекции, профилактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения, направление в профильные санатории.

Контрольные вопросы по теме.

1. Определение пневмонии.

2. Классификация пневмонии.

3. Клинические и инструментальные признаки пневмонии.

4. Основные возбудители пневмоний.

5. Особенности течения пневмонии в зависимости от возбудителя.

6. Принципы терапии пневмоний.

7. Эмпирический выбор антибиотика.

8. Ступенчатая терапия.

9. Критерии эффективности и отмены антибиотика.

10. Комплексная терапия пневмоний.

11. Затяжное течение пневмонии: причины и тактика.

12. Физиотерапия пневмоний.

13. Диспансерное наблюдение после перенесенной пневмонии.

Алгоритм диагностики при внебольничной пневмонии

Алгоритм диагностического поиска при нозокомиальной пневмонии