Как называется внутричерепное давление. Признаки внутричерепного давления и его лечение у взрослых

31.03.2020

Внутричерепное давление – естественно обусловленная сила напора цереброспинальной жидкости (ликвора) внутри отделов черепной коробки: желудочках мозга, венозных синусах, пространстве между твердой мозговой оболочкой и костями мозгового отдела головы, субарахноидальной зоне.

Нормативные цифры внутричерепного давления довольно условные, они дают различные варианты значений, завися от личных особенностей физиологии человека. Эти показатели могут быть различными у одного и того же субъекта при разных внешних условиях и при различном внутреннем состоянии. В некоторых научных источниках нормальными цифрами внутричерепного давления считаются его значения в пределах от 3 до 15 мм рт. ст. Однако ведущие неврологи придерживаются мнения, что нормой для человека выступают показатели от 10 до 15 мм ртутного столба, что соответствует пределам от 100 до 150 мл водного столба.

Внутричерепное давление имеет прямую зависимость от объема каждого отдельного компонента, находящегося в полости черепной коробки. Причинами значительного повышения внутричерепного давления могут быть природные процессы в организме человека, например: чихание, плач. Также подъем показателей считается нормальным, если он напрямую связан с интенсивными физическими нагрузками, например: энергичными наклонами.

На сегодняшний день единственным достоверным способом измерения внутричерепного давления выступает замер, произведенный в спинальной подпаутинной полости в области поясницы. Данная манипуляция проводится посредством выполнения люмбальной пункции (прокола). Иные методы обследования больных могут предоставить лишь косвенные доказательства изменения значений внутричерепного давления. Именно поэтому многим людям, особенно грудничкам, ошибочно диагностируется внутричерепная гипертензия.

Изучены и описаны два отдельных состояния, связанные с изменением показателей внутричерепного давления. Его повышение носит название внутричерепная гипертензия (ВЧГ). Понижение значений давления именуется, соответственно, внутричерепная гипотензия. Однако превалирующую позицию среди аномалий такого рода занимает именно повышенное внутричерепное давление.

Причины повышенного внутричерепного давления

Подъем внутричерепного давления обусловлен различными факторами, среди которых ведущая причина – увеличение объема содержимого полости черепа. Такой патологией является отек мозга – превышение выше нормы объема тканевой жидкости.

Причина внутричерепной гипертензии – увеличение объема и избыточное накопление ликвора в черепной полости. Гидроцефалия у грудничка, именуемая в простонародье водянка мозга, часто становится следствием получения травмы головы во время родовой деятельности матери. Также излишнее количество цереброспинальной жидкости в сегментах мозга у грудничка может быть инициировано болезнью инфекционного характера, которую перенесла его мать в период беременности. В подавляющем большинстве случаев гидроцефалия у грудничка и подъем давления возникает из-за наличия у его матери неизлеченной цитомегаловирусой инфекции.
Еще одной причиной данной аномалии является венозный застой, возникший из-за спазмов кровеносных сосудов – сужения просвета между их стенками. Нередко спазм сосудов является прямым следствием неверной организации человеком режима труда и отдыха. Регулярное недосыпание, отсутствие должной физической активности, умственное перенапряжение, курение, чрезмерное употребление спиртного вызывают данную аномалию. Очень часто причиной подъема внутричерепного давления у взрослых и у грудничков выступает гипоксия – пониженное содержание кислорода в организме в целом или в структурных отделах мозга.
Самой распространенной причиной повышенного внутричерепного давления неврологи считают присутствие в полости черепа объемного образования – доброкачественных новообразований или злокачественных опухолей. Наличие внутри полости черепа кист и скоплений гноя – абсцесса также инициирует подъем внутричерепного давления.
Вызвать скачки давления в черепной коробке у детей и взрослых способно и инфекционное поражение отделов центральной нервной системы. В группе риска люди, переболевшие менингитом – воспалением мягких оболочек мозга, вызываемым бактериями и вирусами. Высокие значения давления в отделах черепа нередко являются показателем энцефалита – болезни вирусной и микробной этиологии, характеризуемой появлением очагов воспаления в структурах мозга.
Еще один виновник повышенного внутричерепного давления – сифилитическое поражение нервной системы, именуемое нейросифилис. Данный недуг характерен для взрослых особ, которые не проходили комплексного лечения сифилиса либо вовсе не обращались в лечебное учреждение.
Чрезмерная выработка спинномозговой жидкости – процесс, активизируемый в организме под действием инфекционных агентов. Распространенная причина активации секреции цереброспинальной жидкости – бронхит и отит у взрослых и грудничков.
Внутричерепная гипертензия часто наблюдается у людей, страдающих ожирением. Дисфункция щитовидной железы, а именно гипотиреоз – недостаток гормонов этого органа инициирует подъем внутричерепного давления. Причина перепадов давления в структурах черепной коробки – гипопаратиреоз, который развивается из-за снижения производства гормонов паращитовидными железами.
Повышенные показатели давления нередко сопряжены с интоксикацией организма витамином А. Хроническая передозировка ретинола (ежедневное употребление дозы 4000 МЕ/кг на протяжении более полгода) вызывает внутричерепную гипертензию.

Нередко аномалия возникает у взрослых на фоне лечения некоторыми медикаментозными средствами, вызывающие отек мозга. В их числе присутствуют:

кортикостероиды;
антибиотики тетрациклинового ряда;
представители группы антимикробных средств – нитрофураны;
лекарственные средства группы хинолонов – налидиксовая кислота;
синтетический андроген даназол;
оральные контрацептивы.

Нередко причина подъема внутричерепного давления – железодефицитная анемия, вызванная нарушением синтеза гемоглобина. На первом месте среди причин этого заболевания находятся маточные кровотечения. Данное явление также нередко возникает у беременных женщин. Недостаток железа может быть вызван патологической менструацией. К распространенным источникам железодефицитной анемии у взрослых относят дефицит железа, вызванный хроническим недоеданием и голоданием, питанием однообразной пищей с высоким содержанием жиров и сахаров. Причина анемии у грудничков – преждевременные роды, многоплодная беременность матери, преждевременная перевязка пуповины.

Отечность мозговых структур и вызванная таким процессов гипертензия часто наблюдается после открытых и закрытых контактных повреждений мягких тканей головы и костей черепа.

У взрослых повышенное внутричерепное давление нередко является следствием инсульта – острого нарушения мозгового кровообращения. К таким опасным состояниям относятся:

инфаркт мозга (ишемический инсульт);
кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт);
субарахноидальное кровоизлияние (истечение крови в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

Клиника: симптомы внутричерепного давления

Формирование клинических симптомов, характер и тяжесть их проявлений напрямую зависят от очага локализации патологического процесса и скорости его развития.

Первым главным симптомом, свидетельствующим о подъеме внутричерепного давления, выступает головная боль: как умеренной тяжести, так и повышенной интенсивности. При этом болевой синдром не имеет четкой локализации. Очень часто цефалгия отягощается ближе к рассветным часам. Человек ощущает тяжесть в голове и чувство разбитости. У некоторых людей боль представлена чувством наличия напора изнутри, распирающего голову. Болевые ощущения усиливаются при поворотах и резких кивках головою, сильном чиханье, приступообразном кашле, выполнении наклонов туловищем вперед.
Еще один признак повышенного внутричерепного давления, сопутствующий цефалгии – непреодолимые тягостные ощущения в эпигастральной области и рвота. Эти явления, как правило, возникают в утренние часы. Тошнота и извержение содержимого желудка при этом не имеют никакого отношения к качеству питания человека. Как правило, после приступа рвоты головная боль ослабевает либо утихает полностью. Однако для некоторых людей рвота облегчения не приносит.
Характерный объективный симптом внутричерепной гипертензии – отек диска зрительного нерва. В единичных случаях у грудничков и взрослых может возникнуть паралич отводящего нерва. У многих пациентов наблюдается прогрессирующая или внезапная потеря зрения. Частый симптом подъема внутричерепного давления – нарушение реакции глаз.
Опасным признаком повышенного внутричерепного давления является сонливость. Человек становится рассеянным и невнимательным. Резкое угнетение психической активности – симптом пирамидальной недостаточности. Больной ощущает нервозность и раздражительность. Он быстро устает и не способен на продолжительную активную деятельность. В результате сжатия гипоталамуса, отвечающего за регуляцию эмоционального состояния, у человека ухудшается настроение и развивается депрессия.
Вегетативными симптомами внутричерепной гипертензии выступает усиление потоотделения. Нередко человек ощущает озноб. Может возникать гиперестезия – повышение чувствительности кожного покрова, проявляющееся в ощущении «ползания мурашек» по коже.
При значительном подъеме давления внутри полости черепа возможны выраженные расстройства сознания. Симптом тяжелого состояния больного – судорожные приступы. В некоторых случаях развивается брадикардия и нарушается дыхательная функция.
О резком ухудшении состояния больного свидетельствуют неврологические признаки: расширение вен сетчатки, грибовидное выпячивание диска зрительного нерва с нечетким силуэтом его границ, появление вдоль сосудов кровоизлияний, внешне напоминающих языки пламени. Результатом данного патологического состояния выступает возникновение вторичной атрофии зрительных нервов с необратимой потерей зрения.
Еще один неврологический симптом повышенного внутричерепного давления у взрослых – диплопия. Это расстройство зрения характеризуется раздвоением видимых предметов.
Основной симптом, свидетельствующий о подъеме внутричерепного давления у грудничков – напряжение и визуально заметное выбухание родничков (неокостеневших участков свода черепа у новорожденных).

Лечение внутричерепной гипертензии

Повышение внутричерепного давления, как однократно возникающее, так и регулярное, представляет собой реальную угрозу для здоровья людей всех возрастов. Именно поэтому при первых признаках внутричерепной гипертензии, а особенно при беспричинно возникающей головной боли, сопровождающейся тошнотой, необходимо посетить невролога для проведения масштабного обследования.

Лечение повышенного внутричерепного давления подразумевает проведения мероприятий для ликвидации факторов, которые стали причиной аномального состояния организма. В легких случаях достаточным является устранение патологии щитовидной железы, ликвидация железодефицитной анемии, проведение программы по уменьшению массы тела больного.

Как понизить внутричерепное давление? Устранить отек мозга способны современные мочегонные средства – диуретики. Их использование позволяет снизить производство цереброспинальной жидкости путем торможения функции карбангидраза-энзима, ответственного за транспорт ионов хлора.

Если патология возникла в результате черепно-мозговых травм или стала следствием инсульта, целесообразно провести лечение препаратами, содержащими калий. Они способствуют улучшению тканевого обмена, нормализуют баланс электролитов, тем самым обеспечивая достаточное питание структурным единицам головного мозга.

В сложных ситуациях, когда существует реальная угроза потери зрения при отеке мозга, в программу лечения подключают кортикостероиды. Данные средства особенно востребованы в лечении внутричерепной гипертензии, вызванной действием интоксикационных агентов.

Если медикаментозное лечение не показывает желаемые результаты, приступают к проведению нейрохирургических манипуляций. Среди таких видов лечения при гидроцефалии наиболее результативны шунтирующие операции. Если причина подъема внутричерепного давления – объемное образование в полости черепа, то выполняют хирургическое лечение для его удаления.

В случае появления расстройств дыхательной функции или при пребывании больного в коматозном состоянии незамедлительно приступают к искусственной вентиляции легких.

Нередко в программу лечения внутричерепной гипертензии подключают гомеопатические средства. Однако такие препараты не показывают никакого терапевтического ответа при повышенном внутричерепном давлении у взрослых и грудничков, поэтому их использование нецелесообразно. Вместе с тем, в легких ситуациях, когда аномалия спровоцирована хроническим действием стрессоров или чрезмерным нервным напряжением человека, вполне уместно провести лечение средствами народной медицины. Для устранения головной боли следует ежедневно принимать комплексные аптечные средства, в составе которых присутствует фолиевая кислота, витамин С, токоферол, марганец, цинк.

В качестве профилактических мероприятий врачи рекомендуют организовать свой день таким образом, чтобы присутствовал достаточный временной интервал для полноценного отдыха. Чтобы избежать повышенного внутричерепного давления взрослым необходимо отказаться от курения и не злоупотреблять алкоголем. Соблюдение питьевого режима, полезные и свежие продукты в меню помогут избавиться от лишних килограмм. Регулярная физическая нагрузка, пребывание на свежем воздухе, водные процедуры способствуют улучшению циркуляции крови и стимулируют обмен веществ.

Черепное давление является одним из параметров жизнедеятельности любого человека и способно сигнализировать о наличии серьезных патологий. Нормальное значение параметра очень важно в обеспечении работы всех внутренних органов, а его повышение может вызвать серьезные нарушения в функционировании центральной нервной системы. Однако повышенное черепное давление у новорожденного ребенка может не нести в себе опасности, аналогично естественным считается его временное изменение в ряде случаев у взрослых людей.

Понятие черепного давления

Черепное давление (внутричерепное давление) представляет собой барическую нагрузку, возникающую в синусах оболочки, мозговых желудочках, эпидуральном и субарахноидальном внутричерепном пространстве и зависящую от церебрального давления, сосудистого тонуса, объема кровотока и продукции цереброспинальной жидкости, проницаемости гематоэнцефалического барьера, гомеостаза мозговой жидкости. Изменение любого из этих факторов порождает компенсационную рефлексивную реакцию, обеспечивающую поддержание черепного давления в определенных пределах. Нормальное внутричерепное давление поддерживается в диапазоне 7,4-16 мм.рт.ст.

Принципиально нарушение внутричерепного давления может происходить в двух направлениях – повышение (гипертензия) или понижение (гипотензия). Гипертензия возникает в том случае, если увеличивается в объеме какое-либо мозговое содержимое: спинномозговая жидкость, тканевая жидкость (в результате отека), кровяной поток или сама мозговая ткань в виде опухоли. Гипотензия может проявиться при нарушении целостности оболочки мозга и истечения части цереброспинальной жидкости. Такое явление проявляется при открытых ранах.

Причины гипертензии

Гипертензия может быть кратковременной в результате избытка кровотока при физических перегрузках, стрессе, воздействии внешних атмосферных факторов и т.д. Такое нарушение давления обычно исчезает при прекращении действия провоцирующего фактора. Другое дело – длительная гипертензия, которая чаще всего обусловлена увеличением объема ликвора. У взрослых людей такое явление может быть вызвано тремя основными причинами: чрезмерным выделением жидкости; неполным всасыванием ее мозговыми отделами и ухудшением проходимости проток.

Основные причины, порождающие увеличение черепного давления: травмы черепа, менингит или энцефалит, наследственные генетические нарушения ЦНС, кислородный дефицит, токсическое или алкогольное отравление. Гипертензия порой обусловлена патологическим нарушением кровотока, выраженным в поступающей избыточной кровяной массе при поражении механизма саморегуляции процессами притока и оттока крови. Увеличенный объем мозговой массы объясняется наличием опухолей доброкачественной или злокачественной природы, а также отеками тканей.

У новорожденных детей повышение черепного давления может быть вызвано гидроцефалией (водянкой мозга), когда спинномозговая жидкость не оттекает из черепа. В этом случае у ребенка иногда наблюдается деформация черепной коробки.

Симптомы черепной гипертензии

Повышение внутричерепного давления вызывает ряд характерных проявлений, обусловленных функциональными нарушениями центральной нервной системы. Можно выделить следующие основные симптомы у взрослых людей: боли и тяжесть в голове, усиливающиеся утром или ночью, в предутренние часы; тошнота и рвота после подъема; нарушения работы сердечнососудистой системы (сердцебиение, повышение артериального давления, обморочное состояние, усиленное потоотделение); нервозность; синие круги под глазами; пониженная потенция; усиление болезненных признаков в лежачем положении; ощутимое изменение общего состояния в зависимости от климатических факторов; зрительные аномалии (отек глазного нерва, ухудшение периферического зрения, изменение зрительной реакции); понижение слуха и появление шума в ушах.

Признаки повышения давления у младенцев обнаруживаются по усиленному беспокойству и плачу, которые усиливаются вечером и ночью. Длительное пребывание ребенка в горизонтальном положении увеличивает объем мозговой жидкости при замедлении венозного оттока. В результате нарушается сон, проявляется тошнота, рвота, срыгивание. Характерный признак младенческой внутричерепной гипертензии – непропорциональные размеры головы, увеличение лобной зоны, набухание родничков, проявление венозной сети на голове. При гипертензии, вызванной родовой травмой, часто наблюдается симптом Грефе – неконтролируемое отклонение глазного яблока в нижнем направлении.

У детей среднего и старшего возраста повышенное черепное давление выражается в тошноте и рвоте, сильных головных болях, нарушении сна.

Ребенок часто жалуется на глазные боли и зрительные аномалии: раздвоенность, вспышки в глазах, появление мушек и лент перед глазами.

Разновидности патологии

Различаются два основных типа внутричерепной гипертензии – острый и хронический. Острая форма чаще всего неожиданно и резко проявляется в результате черепно-мозговой травмы или внутреннего кровоизлияния. При тяжелом течении острой фазы поднимается давление выше 25 мм.рт.ст, что требует экстренного хирургического вмешательства (обычно краниотомии отдельных участков).

Хронический тип заболевания имеет неврологическую природу, и гипертензия обнаруживается в течение длительного срока с периодами ремиссии и обострений. Основным признаком этой формы патологии является практически постоянная головная боль, которая не снижается при приеме обычных анальгетиков. Опасность хронической разновидности повышается высокой вероятностью поражения зрительного нерва, а его отек ведет к значительному ухудшению зрения.

Хроническое длительное течение болезни приводит к атрофии мозговых клеток, находящихся под постоянной сжимающей нагрузкой. При продолжительной гипертензии даже на одном мозговом участке прогрессирует дислокационный синдром с такими патологиями: сдвигом полушарий, височно-тенториальным, мозжечковым или мозжечково-тенториальным смещением. Повышение давления до 32 мм рт.ст. ведет к полной остановке кровотока и блокированию биоэлектрической функции.

Лечение заболевания

Нормализация черепного давления производится оперативным или консервативным способом в зависимости от причин патологии, степени поражения и величины давления. Лечение консервативным методом производится с использованием сосудистых и успокоительных препаратов, мочегонных средств, диетотерапии, мануальной терапии, комплексов лечебной физкультуры, фитотерапии.

Самым распространенным препаратом для снижения внутричерепного давления является Диакарб. Достаточно быстро давление можно уменьшить путем введения диуретиков осмотического (Маннитол) и петлевого (Фуросемид) типа. Лишние молекулы жидкости удается связать и вывести при применении дегидротирующих лекарств типа Глицерол.

Эффективное гипотензивное воздействие с противоаритмическими и успокоительными свойствами обеспечивается при внутривенной инъекции магнезии. Положительные результаты обнаруживаются, если лечение основывается на средствах с нейрометаболической стимуляцией (Пантогам, Пирацетам, Ноотропил, Фенотропил), препаратах, способных нормализовать мозговой кровоток (Сермион, Кавинтон, Циннаризин), препаратах гомеопатического типа, кортикостероидах (Дексаметазон). Необходимость возникает в введении витаминных комплексов.

Хронический тип внутричерепной гипертензии в период ремиссии лечится с применением методов, не связанных с медикаментозной терапией: остеопатией (мягкой мануальной технологией для снижения тонуса венозного русла); комплексом специальных упражнений лечебной физкультуры; диетотерапией (индивидуальной оптимизацией рациона питания и питьевого режима). В случае тяжелых черепно-мозговых травм, проявления гидроцефалии, повреждения сосудистой аневризмы, резком ухудшении состояния человека и по другим причинам приходится применять оперативное лечение. Широкое применение находит методика вживления шунта для выведения накопившейся спинномозговой жидкости.

С внутричерепным давлением связано много мифов, поддерживаемых и врачами. Не каждая головная боль у взрослого или истеричное поведение и дрожание у малыша указывает на повышенное внутричерепное давление.

Диагноз ВЧД достаточно серьезный и, в большинстве случаев, особенно при обращении в отечественные клиники, оказывается неправильным. Лечение внутричерепного давления основывается не только на болезненных симптомах, но и инструментальном подтверждении патологии.

Быстрый переход по странице

Какое давление называют внутричерепным?

Внутричерепное давление (ВЧД) - варьируемый показатель силы давления на черепную коробку мозговых тканей, крови и ликвора. Норма ВЧД - 100-151 мм вод. ст. или 10-15 мм рт. ст.

В этих пределах внутричерепное давление может изменяться в течение суток даже у здорового человека. Однако длительное превышение нормы провоцирует возникновение серьезных симптомов, требующих медицинской помощи.

ВЧД 25-35 мм рт. ст. является критическим: отсутствие своевременной медицинской помощи чревато потерей сознания и постепенным отмиранием мозга.

К постепенному повышению ВЧД у взрослых приводят метаболические нарушения, препятствующие всасыванию жидкости в кровь:

Сильные интоксикации, в том числе и алкогольные;
Эндокринные нарушения - ожирение, сбой менструального цикла, сахарный диабет в стадии декомпенсации, употребление пероральных контрацептивов и кортикостероидов, патология щитовидной железы, патологически протекающая беременность;
Болезни крови - лейкоз, анемия, ;
Другие заболевания - , сифилис, цинга, тромбоцитопеническая пурпура;
Прием антибиотиков и психотропных препаратов;
Передозировка препаратов, содержащих вит. А.

Как измерить ВЧД?

Многие люди задаются вопросом: «Как измерить внутричерепное давление?» Точно определить уровень ВЧД возможно только с помощью катетеризации мозга. Травматичность такого метода ограничивает его применение, поэтому врачи чаще прибегают к другим инструментальным исследованиям, дающим косвенные признаки высокого внутричерепного давления:

УЗИ мозга (нейросонография, эхоэнцефалоскопия) - чаще всего проводится у новорожденных до 1 года, пока не закрылся большой родничок;
Рентген головы - вдавления в височных костях;
Аппаратное обследование глазного дна - характерный отек выхода зрительного нерва на сетчатку глаза;
КТ, МРТ - выявление сосудистой патологии (стеноз и расширения субарахноидального пространства, увеличение синусов и желудочков мозга, гематомы и участки ишемии).

Проверить внутричерепное давление можно с помощью спинальной пункции: повышение давления спинномозговой жидкости с большой вероятностью подтверждает и изменение показателей внутричерепного давления.

Симптомы внутричерепного давления у взрослых обычно развиваются постепенно. Медленно, но упорно ухудшающееся состояние больной может списывать на другие болезни.

Характерные для ВЧД симптомы:

Цефалгия

Головная боль носит тупой распирающий характер, зачастую иррадиирует в глазные яблоки (ощущение «давит на глаза»). Характерный признак - усиление боли к утру. При этом после пробуждения пациент чувствует разбитость, сон не приносит восстановления сил.

Болевые ощущения усиливаются, сопровождаются головокружением и предобморочными состояниями при физическом перенапряжении, чрезмерном разгибании головы (смотреть на небо), чихании и кашле, сильном натуживании при дефекации, в горизонтальном положении (дневной сон).

Нарушение зрения и слуха

Временное потемнение или двоение в глазах, шум в ушах - все это возникает периодически и часто сопровождает усиленные боли в голове. Симптомы могут быть одно- или двухсторонние в зависимости и поражения соответствующих нервов.

При этом больной изначально не может отвести глаз кнаружи, а впоследствии развивается сходящееся косоглазие. Заметно снижается острота периферического зрения.

При длительном значительном сдавлении зрительного или слухового нерва, например, отечными тканями или гематомой, происходит их необратимая атрофия и выпадении функции (слепота, глухота).

Мозговая симптоматика

На повреждение структур мозга указывают следующие симптомы: тошнота и рвота (порой неукротимая), проблемы с памятью и концентрацией внимания.

При развитии патологии возникают двигательные нарушения (парезы, локальные параличи), изменение чувствительности, трудности с речью, возможны обонятельные галлюцинации. Также страдает и психическое состояние больного: от раздражительности и истеричности, до сонливости и полной апатии.

Вегето-сосудистые нарушения

Нарушения со стороны вегетативной системы возникают даже при незначительном повышении ВЧД. Высокое внутричерепное давление у взрослых сопровождается потливостью ладоней и стоп, скачками артериального давления (часто резкое снижение) и урежением пульса (брадикардия), быстрой утомляемостью и снижением продуктивности деятельности/работы.

У пациента постоянные «синяки» под глазами, лицо (особенно в области глаз) припухшее.

Стремительно нарастающее внутричерепное давление дает быстрое развитие следующим симптомам:

сильнейшая головная боль, разрывающая мозг;
неукротимая рвота;
расширение зрачков и слабая реакция на свет;
судороги;
резкое повышение а/д, затем такое же резкое его снижение и ниже 60 уд/мин;
нарушение дыхания;
потеря сознания, кома.

Появление хотя бы одного из этих признаков требует вызова скорой помощи и неотложных реанимационных мероприятий.

Особенности симптомов внутричерепного давления у детей

Почти каждому третьему новорожденному отечественные специалисты диагностируют внутричерепную гипертензию. При жалобах на тремор подбородка, истеричный плач и плохой сон детские невропатологи любят выписывать целые списки лекарственных препаратов.

Обычно к неправильному выводу врачей наталкивают следующие симптомы:

замедленное заращение родничка;
вздрагивания и тремор;
нарушенный сон;
срыгивание при кормлении;
хождение малыша на цыпочках (чаще всего это из-за гипертонуса мышц ног);
синдром гиперактивности;
задержка психомоторного развития - не садится в установленный срок, не ходит, не говорит.

Следует учитывать, что внутричерепное давление у малышей может повыситься при длительном крике. Даже холод или голод нередко провоцирует у новорожденного истерику, дрожание ручек, ножек, губки.

Однако такое состояние не требует медикаментозного вмешательства. Постепенно показатели приходят в норму после успокоения ребенка.

Чтобы достоверно диагностировать высокое внутричерепное давление у ребенка, необходимо соблюдать следующие принципы:

Внутричерепная гипертензия у детей всегда сопровождается серьезным повреждением мозга - гидроцефалией, черепномозговой травмой, опухолью и т. д.
При ВЧД у малыша рост окружности головки превышает нормативные показатели.
Обязательно фиксируется выбухание родничка, зачастую - расхождение костей черепа.
Внутричерепная гипертензия дает достаточно серьезные симптомы - эпилептиформные припадки, косоглазие, рвота «фонтаном», нарушение сознания.

Основная задача невропатолога - выяснить причину повышения внутричерепного давления. Быстрая, высокоточная диагностика особенно важна при острых состояниях (разрыв аневризмы мозговых сосудов, ЧМТ и т. д.), что позволяет оперативно провести эффективное лечение внутричерепного давления и быстро устранить его симптомы.

При острых патологиях, выраженных признаках внутричерепной гипертензии нередко проводится хирургическое вмешательство - шунтирование при гидроцефалии, удаление гематомы или опухоли.

В случаях медленного повышения ВЧД невропатологи придерживаются консервативной тактики. Снизить внутричерепное давление помогают следующие группы препаратов:

Мочегонные - Фуросемид, Маннитол, Диакарб (лучшее средство при ВЧД);
Кортикостероид - Гидрокортизон, Преднизолон;
Нейропротекторы - Глицин (эффективность не доказана);
Средства, улучшающие мозговое кровообращение, - Кавинтон, Церебролизин;
Успокаивающие - растительные таблетки от внутричерепного давления, в составе которых присутствует валерьяна, пустырник, березовые почки;
БАДы - принимаются только по назначению врача, одно из лучших средств является Болюсы Хуато (нельзя при аллергии на мед и диабете).

Лечение дополняется диетой, физиопроцедурами, сеансами остеопатии и мануальной терапии, специальной гимнастикой. Чем выраженнее симптоматика при внутричерепной гипертензии, тем более радикальные меры требуются для ее устранения.

Осложнения, прогноз

Не устоит уповать, что внутричерепное давление нормализуется без лечения. Такой подход может повлечь:

инсульт ишемический или геморрагический;
разрыв аневризмы;
полную потерю зрения и другие нарушения мозговых функций.

Хотя ВЧД очень опасно, своевременное проведение и правильный подбор лечебного комплекса позволяет улучшить состояние больного уже спустя несколько дней.

Наиболее неблагоприятный прогноз при внутричерепном давлении, обусловленном ростом опухоли и нейроинфекциях. В таких случаях высок риск развития неврологических осложнений.

Люди часто не обращают внимания на периодически возникающее головокружение, легкие головные боли, тошноту, временное расстройство зрения. Ассоциируя такие симптомы с переутомлением, умственным перенапряжением, стрессами, многие даже не подозревают, что все это – признаки внутричерепного давления у взрослых. Тем временем внутричерепная гипертензия – серьезное заболевание, возникающее при нарушении циркуляции, скоплении ликвора (спинномозговой жидкости) в той или иной части черепной коробки.

Количественные показатели повышенного ВДЧ указывают на силу, с которой ликвор воздействует на ткани мозга. Если давление на мозговое вещество оказывается в течение длительного времени, его структура повреждается. Результат – нарушения в работе головного мозга, которые отражаются на жизнедеятельности всех органов и систем.

Вот почему так важно уметь вовремя распознать симптомы внутричерепного давления и своевременно принять меры для лечения развивающегося заболевания. Бездействие, попытки самолечения внутричерепной гипертензии – опасный путь, который может привести к серьезным последствиям.

О повышении внутричерепного давления говорят разные, на первый взгляд не связанные между собой признаки недомогания. Специалисты выделяют их в отдельные группы. Но самым первым, главным признаком внутричерепной гипертензии является головная боль.

Определенного места локализации болевой синдром при повышенном ВЧД не имеет. Характер боли описывают как распирающий, давящий. Иногда возникает пульсирующая боль в голове. Усиливается в случаях нарушения оттока ликвора от головного мозга: при наклонах головы, чихании, кашле, натуживании. Становится интенсивнее во время ночного сна, ближе к утру, что объясняется повышенной выработкой и притоком спинномозговой жидкости к голове. Нередко сопровождается шумом в ушах. Обезболивающими препаратами не снимается.

Сильные головные боли, вызванные повышением внутричерепного давления, сопровождаются тошнотой. Иногда возникает рвота. В данном случае рвота вызвана не пищевым отравлением, а давлением на нервные окончания рвотного центра продолговатого мозга. Отличить такие симптомы ВЧД от приступов мигрени, во время которых также наблюдается тошнота и рвота, можно по характеру рвоты. Она сильная, фонтанирующая, облегчения не приносит.

Расстройство зрения – ещё один характерный симптом повышенного внутричерепного давления у взрослых. Возникает в результате сдавливания зрительных нервов. Проявляется двоением в глазах, нарушениями периферического зрения, снижением реакции зрачков на свет, кратковременным затуманиванием, неравномерностью зрачков, перемежающейся слепотой.

Нередко о повышении ВЧД сигнализирует симптом «заходящего солнца». Глазное яблоко из-за сильного давления выпирает наружу, в результате чего веки не могут полностью сомкнуться. Глаза все время остаются полуоткрытыми. При взгляде вниз между ними виден верхний край радужки.

Под глазами появляются темные круги. При внутричерепной гипертензии это не обычный признак усталости, а следствие переполнения кровью мелких сосудов нижних век.

Синдром дисфункции вегетативной нервной системы

При повышении внутричерепного давления у взрослых помимо ведущих признаков проявляются следующие симптомы:

Головокружение.
Приливы жара, озноб, потливость. Причина – нарушение функций вегетативной НС.
Боль в спине, вызванная повышенным давлением ликвора в спинномозговом канале.
Боли в животе, в области сердца.
Влажные ладони, подошвы стоп.
Одышка (диспное), ощущение нехватки воздуха, которые появляются вследствие сдавливания в продолговатом мозге дыхательного центра.
«Мурашки» на коже, гиперестезия, болезненная чувствительность кожного покрова.
Парез (ослабление) мышц, возникающий на одной из верхних, нижних конечностей или на одной половине тела. Состояние напоминает легкий паралич. Является следствием поражения клеток нервной ткани двигательных центров спинного, головного мозга.
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение).
Повышение и понижение АД в течение суток, нестабильный пульс.
Проблемы с кишечником, проявляющиеся в виде запоров или, наоборот, диареи.

К косвенным симптомам повышенного ВЧД, вызванным вегетативными нарушениями, относятся повышенная утомляемость, раздражительность, общая слабость, апатия. Подобные нарушения психического здоровья являются признаком пирамидальной недостаточности, развивающейся на фоне длительного давления на кору больших полушарий, продолговатый мозг.

При внутричерепной гипертензии происходит сдавливание участков мозга, ответственных за эмоции. В результате повышенное ВЧД нередко сопровождается нестабильностью настроения, депрессивными состояниями. Необоснованное чувство страха, беспричинная тревожность относятся к этой же категории симптомов внутричерепной гипертензии.

Предынсультные состояния

Каждый взрослый человек должен понимать, что пренебрежительное отношение к здоровью, неправильное лечение рано или поздно оборачивается серьезными проблемами. Если на «рядовые» симптомы повышенного внутричерепного давления не обращать внимания или пытаться заглушить их приемом обезболивающих средств, может развиться состояние, несущее прямую угрозу жизни.

Признаки, говорящие о необходимости экстренного лечения:

Сильное головокружение.
Нарушение функций вестибулярного аппарата.
Снижение зрительных функций вплоть до слепоты.
Помутнение сознания.
Расстройство речевых способностей.
Слабость в конечностях.
Дисфункция органов малого таза, выражающаяся в недержании или задержке мочеиспускания, дефекации.
Неукротимая, мучительная рвота.
Эпилептический синдром.
Геморрагический, ишемический инсульт.

Особую опасность представляет состояние резкого повышения внутричерепного давления. Если больному не будет оказана немедленная медицинская помощь, высока вероятность летального исхода.

Лечение ВЧД

При обнаружении симптомов внутричерепной гипертензии нельзя затягивать с лечением. Для начала нужно пройти медицинское обследование. Диагностические мероприятия в данном случае подразумевают осмотр терапевта, невролога, офтальмолога, прохождение УЗИ, МРТ (КТ), рентгенографии. Терапия назначается по результатам диагностики.

Симптоматическое лечение внутричерепного давления у взрослых начинается с устранения причин внутричерепной гипертензии. Если повышение ВЧД вызвано образованием в головном мозге гематом, опухолей, аневризмы, необходимо оперативное вмешательство. Больному делают операцию, целью которой является удаление опухолевидного образования.

При избыточном накоплении внутри черепной коробки спинномозговой жидкости проводят шунтирование. Благодаря проведению такой операции создают дополнительные пути оттока ликвора от головного мозга. В результате внутричерепное давление нормализуется.

Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию ВЧД, предусматривает прием определенных препаратов:

Гормоносодержащие средства (Дескаметазон).
Осмодиуретики (Глицерол), снижающие секрецию ликвора.
Нейропротекторы (Глицин).
Петлевые диуретики, нормализующие перистальтику кишечника (Фуросемид).

В лечении повышенного ВЧД используют не только таблетки. Медикаментозная терапия предполагает проведения процедур, целью которых является снижение количества спинномозговой жидкости внутри черепной коробки. К таким методикам относятся декомпрессионная краниотомия, вентикулярная пункция.

Если на фоне внутричерепной гипертензии возникают проблемы с позвоночником, основной лечебный курс дополняется методиками мануальной терапии. Задача физиотерапевтического лечения – улучшение кровообращения в головном мозге, обеспечение притока оптимального объема кислорода.

Дополнительно больным назначают процедуры гипервентиляции, гипербарической оксигенации и др. Гомеопатические препараты, лечебная гимнастика в лечении повышенного ВЧД у взрослых не применяются при наличии в головном мозге опухолевых образований, а также если причиной развития гипертензии стала травма головы, позвоночника.

С повышенным ВЧД часто путают , что способствует к неправильному определению диагноза.

Постоянная головная боль вместе с тошнотой и некоторыми неврологическими нарушениями (отек очного диска) – основные симптомы повышенного внутричерепного давления (ВЧД), диагностирование которого на ранней стадии поможет избежать развития опасных болезней и повреждений.

Симптомы

Рассмотрим несколько основных проявлений ВЧД, которые влияют на самочувствие:

Одним из первых симптомов повышенного внутричерепного давления является постоянная головная боль, которая начинается с пробуждением и усиливается в ночной или вечерний период. Дискомфорт, вызванный повышением внутричерепного давления, может увеличиваться во время кашля или других резких движений головой.
Наравне с постоянной головной болью, характерным признаком считается тошнота (без рвоты).
Резкое изменение психического, умственного состояния – еще один сигнал, который может быть вызван внутричерепной гипертензией (может проявляться излишней раздражительностью, замедленной скоростью принятия решений, прочие заметные нарушения поведения). В редких случаях (при отсутствии должного лечения) эти нарушения могут привести к патологическому оцепенению и даже коме.
Периодические , возможны частые обмороки.
Боль в глазных яблоках, может возникать двоение в глазах, синяки под глазами.
Излишняя потливость.

Нередко перечисленные симптомы обостряются при изменении атмосферного давления, во время резкой перемены погоды. Головная боль может усиливаться в положении лежа. Это обусловлено нарушением циркуляции спинномозговой жидкости.

Проявление одного или нескольких симптомов – повод обратится к специалисту. Ни в коем случае не начинайте самолечение, ведь прием неправильных препаратов может значительно ухудшить состояние.

Причины возникновения ВЧД

Назовем несколько основных факторов, влияющих на повышение ВЧД:

нарушение обменных процессов, которые ухудшают всасывание жидкости в кровь;
увеличение объема спинномозговой жидкости (ликвора);
возникновение объемного образования в полости черепа (опухоль, гематома);
увеличение количества крови в расширенных сосудах головного мозга (может возникать при отравлении, интоксикации);
генетические аномалии и дефекты ликворных путей.

Следует отметить, что существует ряд заболеваний, сопровождающихся поднятием ВЧД:

нарушение мозгового кровообращения различного происхождения ( и );
травматическое поражение мозговой ткани (сотрясение);
энцефалит – воспаление тканей головного мозга (ГМ) ведет к их отечности, что и вызывает повышение ВЧД;
при гнойном менингите изменяется проточность цереброспинальной жидкости, она стает более вязкой и ее отток происходит тяжелее (при всех видах менингита происходит отек ГМ);
интоксикация солями тяжелых металлов, парами ядовитых газов;
аномалии развития (Арнольда-Кари, Денди-Уокера);
гидроцефалия – при данном заболевании нарушается отток ликвора.

Не путайте повышенное артериальное давление (гипертония) с внутричерепным. В обоих случаях возникает головная боль, давление может колебаться. При этом повышенное ВЧД – это симптом, а – это заболевание.

Диагностика

Выявить повышенное ВЧД может только специалист. Для этого, как правило, используют магнитно-резонансную и компьютерную томографию, которая дает возможность увидеть, в каком состоянии ткань в головном мозге, расширен ли мозговой желудочек. При недостаточности этих методов, используют целый ряд анализов и специальных исследований:

Окулист исследует очное дно, чтобы определить причину боли в области глаз. Повышенное давление свидетельствует об отечности диска в зрительном нерве, при этом расширяются вены в глазной сетчатке. Также может нарушаться отток крови в сетчатке.
С помощью электроэнцефалографии можно выявить вероятные нарушения работы мозговой деятельности методом записи импульсов, исходящих из различных областей мозга.
Иногда используют метод, при котором катетер вводят в просвет спинномозгового канала или желудочков головного мозга, с дальнейшим присоединением манометра, который работает аналогично ртутному термометру.
В связи с высокой погрешностью в редких случаях прибегают к эхоэнцефалоскопии (ультразвуковой нейрофизиологический метод).

Норма ВЧД у взрослого человека – 5-7 мм рт. ст., более высокие показатели свидетельствуют о нарушениях и необходимости лечения.

Как лечить ВЧД?

Терапию высокого ВЧД следует начинать, не откладывая. Ведь длительное давление на мозг вызывает сбои в его работе, что ведет к нервным расстройствам и снижению интеллекта. Если исследование показало существенное отклонение от нормы, пациента определяют в стационар.

После выявления патологии, которая привела к развитию болезни, начинают поэтапное лечение:

Устранение причины.

Когда повышенное ВЧД вызвано внутримозговым образованием (опухоль, гематома, аневризма), проводят оперативное вмешательство и удаляют его. В случае излишней секреции ликвора при гидроцефалии проводят шунтирующие операции, задача которых создать дополнительный путь для оттока спинномозговой жидкости, что приведет к снижению ВЧД.

Медикаментозная коррекция уровня давления.

На этом этапе, как правило, используют следующие препараты:

осмодиуретики (Маннитол, Глицерол) – их действие направлено на уменьшение количества ликвора;
«петлевые» диуретики (Фуросемид) – увеличивают выведение из организма натрия и хлора, расширяют периферические сосуды, что приводит к понижению ВЧД;
гормональные препараты (Дексаметазон) – обладают противовоспалительным, антитоксическим, иммунодепрессивным действием;
Диакарб – применяют для восстановления нормального уровня рН и восприимчивости к «петлевым» диуретикам;
нейропротекторы (Глицин) – способствуют стимулированию умственной деятельности.

Диетотерапия. На данном этапе ограничивают количество потребления соли и жидкости, хорошо подойдут диеты №№ 10, 10а.
Применение методик мануальной терапии:

гипербарическая оксигенация – это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях;
гипервентиляция – методика интенсивного дыхания, которое превышает потребность организма в кислороде;
гипотензия искусственная – лечебно-профилактический метод преднамеренного снижения артериального давления.

В случае приема обезболивающих препаратов происходит снятие болевых ощущений, но не снижение ВЧД.

Народные методы снижения ВЧД

Существуют рецепты народной медицины, которые помогают эффективно бороться с ВЧД на ранних стадиях и благоприятно воздействуют в комплексе с медикаментозным лечением. Приведем наиболее действенные из них:

Втирание в виски горячего (около 50 С) масла лаванды. Его можно купить готовым в аптеке или приготовить в домашних условиях. Для этого смешиваем сухую траву лаванды с оливковым маслом (1:1 по весу), настаиваем 20 дней и процеживаем. Манипуляцию проводить при первом проявлении головной боли.
Смешать спирт с камфорным маслом в соотношении 1:1. Раствор наносится на поверхность кожи головы непосредственно перед сном, наверх одеваем тонкую полиэтиленовую шапочку (если хорошо закрепить, подойдет обычный одноразовый пакет) и наматываем полотенце. Результатом будет снижение повышенного ВЧД утром и в ночное время. Этот метод рекомендуют применять при обострении головной боли.
Хорошо зарекомендовала себя комплексная травяная настойка. Для приготовления перемалываем в равных пропорциях мяту, боярышник, эвкалипт, пустырник и валериану. 50 г полученной массы настаиваем на водке 20-30 дней, после чего процеживаем. Употреблять необходимо по 20-25 капель при начальных симптомах ВЧД.
Смесь пропущенного через мясорубку лимона с чесноком – не только отличное средство в борьбе с простудными заболеваниями, но и проверенное лекарство от повышенного ВЧД. Для приготовления перекручиваем 2 лимона и крупную головку чеснока. Употреблять полученную кашицу в чистом виде нельзя, это может спровоцировать повышение кислотности желудка. Ее разводят теплой водой (2 л) и принимают перед сном (30 мл).
Довольно простым методом для нормализации ВЧД будет ингаляция с лавровым листом. Для этого 5 листьев заливают литром кипятка и дышат парами, склоняясь над емкостью.

Обязательно согласовывайте используемые методы народной медицины с лечащим врачом. Некоторые составляющие могут значительно усиливать (или нейтрализовать) действие медикаментозных препаратов.

Особенности повышения ВЧД у детей

Рассмотрим некоторые симптомы высокого :

Особенностью, характерной для повышенного ВЧД, будет поведение, при котором ребенок на протяжении дня может быть относительно спокойным, а вечером (ночью) плакать, не успокаиваясь, то есть поведение становиться стабильно неспокойным. Обусловлено это строением венозной и ликворной системы. В позднее время малыш больше находиться в горизонтальном положении, венозный отток при этом замедляется, вены ГМ и черепа переполняются, что увеличивает объем цереброспинальной жидкости. Это ведет к увеличению ВЧД.
При повышенном ВЧД происходит раздражение центров продолговатого мозга, которые отвечают за рвоту, тошноту. В связи с тем, что частая рвота, срыгивание у детей бывают с разных причин, ставить диагноз о повышенном ВЧД только по одному этому симптому нельзя.
Непропорциональный размер головы, увеличение «родничка» или лобовой части черепа, расхождение швов костей черепа. Все это обусловлено накоплением цереброспинальной жидкости в ликворных пространствах ГМ.
Симптом Грефе – это нарушение работы глазодвигательных нервов, которое возникает в результате родовой травмы и в результате высокого ВЧД. Проявляется периодическими неконтролируемыми отклонениями глазных яблок вниз.

Единственный метод, позволяющий сопоставить показатели нормы ВЧД с данными больного ребенка – спинномозговая пункция. Такое исследование хоть и наиболее точное, но применяется крайне редко. Ведь является инвазивным (проникающим), а в современных условиях существует много других способов диагностики повышенного ВЧД по совокупности признаков.

Первое, что необходимо сделать, – пройти осмотр у невролога. Родители должны детально рассказать врачу про особенности сна ребенка, изменение аппетита, режима сна.

При осмотре офтальмолог может обнаружить изменения на глазном дне, расширяются ли вены, не наблюдается ли отек диска зрительного нерва.

Довольно информативным методом исследования у детей до года (пока «родничок» еще открыт) является нейросонография. Это ультразвуковое исследование ГМ ребенка, при котором можно выявить увеличение межполушарной щели, изменение желудочков, объемные образования в ГМ. Для рожденного ребенка ультразвук не оказывает негативного влияния, а пользу от такого метода переоценить сложно.

Выбор тактики и метода лечения повышенного ВЧД у ребенка зависит от заболевания, которым оно вызвано. Рассмотрим наиболее распространенные методики:

Нормализация режима сна, кормления.
Длительные прогулки на свежем воздухе.
Умеренные физические нагрузки, очень благотворно влияет плаванье.
Назначение диуретиков (мочегонных) – Диакарб, Триампур, а также препаратов, улучшающих кровообращение в ГМ (Пантогам, Кавинтон).
Физиотерапевтические процедуры.
Препараты, владеющие легким седативным (успокаивающим) действием.

Если вовремя не приступить к лечению, у ребенка может ухудшиться зрение, нарушиться психика, возникнуть эпилептический синдром. А в случае зажима мозжечка возможно расстройство сознания, нарушение дыхания, слабость в конечностях.

Симптомы внутричерепного давления у младенцев в 90% связаны с родовой травмой.

О чем следует знать родителям ребенка с таким диагнозом:

Существует ошибочное мнение о неизлечимости повышенного ВЧД. Своевременная терапия широким спектром различных лекарственных препаратов, а также возможности хирургического лечения помогают справиться с данной патологией.
Главное – следовать указаниям врача.
Нужно помнить, что при повышенном ВЧД у детей лечение должно быть комплексным, индивидуальным и проходить под контролем специалиста.
Основная причина возникновения данной дисфункции малышей обусловлена патологической беременностью или сложными родами.

Профилактика

Грамотно произведенная профилактика отклонений ВЧД помогает не только снизить риск возникновения, но и справиться с неприятными последствиями заболевания и полностью восстановится. При этом ее успешность зависит от Вашего желания и способа ведения жизни.

Специалисты рекомендуют в обязательном порядке отдыхать не менее 30 минут после обеда и делать небольшие перерывы во время работы. Кроме того, чтобы снизить общую нагрузку на организм при нарушении ВЧД, следует ограничить время просмотра телевизора и нахождения за ПК до одного часа в день.

Умеренные и регулярные физические нагрузки – еще один эффективный метод профилактики повышенного ВЧД. Утренняя зарядка в данном случае станет наилучшим решением. Некоторые люди выбирают занятия йогой – это нормализирует физиологические процессы в организме и обеспечивает нормальное функционирование всех отделов нервной системы.

Санаторное лечение комплексно помогает побороть влияние неблагоприятной экологической ситуации и так называемых «городских нагрузок». Посещение курорта помогает расслабиться, возобновить иммунитет, защитить себя от нервных срывов и физиологических нарушений в работе организма.

Относительно питания, диетологи рекомендуют ввести в рацион лимон, фасоль, киви, гречку, абрикосы. При этом нужно максимально снизить потребление жирной и сладкой пищи. Если Вы страдаете от лишнего веса, следует серьезно задуматься о его снижении.

При повышенном ВЧД нельзя перегреваться (баня, сауна, пляж). Также врачи рекомендуют сбивать температуру тела, если она превысила 38 С.

Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем – крайне важные факторы риска для Вашего здоровья. Не стоит ждать первых сигналов нарушения ВЧД, следует отказаться от губительных пристрастий задолго до этого.

Помните, систематический медицинский осмотр и лечение под наблюдением специалистов также помогут упредить или справиться с данной патологией.

Повышенное ВЧД (видео)

Из данного видеоролика Вы сможете более подробно узнать о причинах, которые вызывают повышенное ВЧД, диагностических приемах для обнаружения патологии, а также традиционных и народных способах борьбы с ней.

Повышение внутричерепного давления – серьезный симптом, который может сигнализировать о наличии у человека опасных патологий. Но благодаря современной медицине повышенное ВЧД можно успешно лечить, как и первопричину, которая его спровоцировала.

Похожие статьи: