Полная история болезни 7 букв сканворд.

Кафедра госпитальной терапии.

Зав.кафедрой: профессор

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания:

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 61 год (27.03.49)
3. Адрес:
4. Профессия: слесарь - судосборщик, пенсионер
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления: 01.12.10

1. Жалобы

При поступлении: на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

На момент курации: на плохой аппетит.

1. Anamnesis morbi.

Впервые заболевание проявилось 5 лет назад. Когда больной постоянно 2 раза в год обращался с жалобами на боли в горле, гнусавость голоса и увеличение шейных лимфатических узлов. Проводилось лечение ангины. Хотя еще в 19 лет были удалены гланды. В мае 2010 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦМЧС через 2 недели от начала заболевания с жалобами на боли в области опухолевидного образования шеи справа, повышение температуры тела до 39 С. Был поставлен диагноз: острый абсцедирующий шейный лимфаденит справа. Было произведено вскрытие лимфаденита. Получено мутное серозное отделяемое в небольшом количестве (в посеве St. Epidermi). Произведена биопсия лимфатического узла. Проведено КТ шеи: опеределяется увеличение множества лимфатических узлов. КТ брюшной полости: умеренная спленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятно лимфома. Было проведено лечение: инфузионная терапия, цефазолин, гентамицин, метрогил. Был направлен консультацию в АООД для дальнейшего лечения и обследования. С 30.08.10 по 21.09.10 больной лежал в 4 хирургическом отделении АООД. 13.09.10 был поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. На основании гистологического исследования. Было рекомендовано продолжение лечения у гематолога АОКБ. С 21.09.10 по 12.10.10 находился на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Госпитализирован в клинику для проведения 1 курса полихимиотерапии по программе CHOP с 24.08.10 по 28.09.10. Осложнения терапии: пароксизм мерцательной аритмии, получал гепарин, аспирин. В результате лечения отмечается сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. С 27.10.10 по 17.11.10 находился повторна на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Проведен 2 курс полихимиотерапии по программе CHOP с 30.10.10 по 03.11.10, в стандартных дозах (преднизолон, винкристин, доксорубицин, циклофосфан). Осложнение: клиника паралитической кишечной непроходимости, получал прозерин, церукал. В результате лечения отмечалась сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. Выписан в удовлетворительном состоянии. 01.12.10 поступил в плановом порядке во 2 терапевтическое отделение АОКБ для проведения 3 курса полихимиотерапии по программе CHOP.

IV . Anamnesis vitae

Родился 26 июня 1967 года в Северодвинске. Женат, 2 детей. По профессии - слесарь - судоремонтник, сейчас на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание разнообразное, режим приема пищи не нарушен. Перенесенные заболевания: простудные 1-2 раза в год. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Удалены гланды в 1975 году. Факторы риска: неблагоприятные условия труда. Аллергических реакций на лекарственные вещества, пищевые продукты, бытовые факторы не выявлено. Вредные привычки: не курит, бросил в 1979 году.

V . Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол равен 90 0). Рост 172 см, вес 79 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6 С 0 .

Кожные покровы розовые, чистые, теплые. Целостность кожи не нарушена, эластичность и влажность ее при определении на тыльной поверхности кисти в норме, тургор сохранен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков и пастозности нет. Толщина жировой складки около пупка 2,5 см, в области плеча 1 см. Лимфатические узлы: увеличены шейные и подчелюстные до 1,5-2 см. в диаметре, надключичные и подмышечные до 0,5 - 1 см. в диаметре, без признаков воспаления, подвижные, безболезненные. Сила, тонус мышц в норме. Развитие костного скелета правильное. При осмотре позвоночника имеются все физиологические кифозы и лордозы (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Сколиоз не обнаружен. Искривления костей и позвоночного столба нет, конфигурация позвоночника правильная, объем движений сохранен. При надавливании на остистые отростки позвонков болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, объем их движений (активных и пассивных) осуществляется в полном объеме.

Нервная система

Сознание больного ясное. Поведение адекватное, больная общительная, в контакт вступает хорошо. Речь членораздельная, дикция правильная. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Зрения вдаль и вблизи сохранено. Слух, обоняние, осязание сохранены. Сон хороший.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа не определяется. Телосложение правильное, соответствующее полу и возрасту. Соотношение размеров туловища и конечностей, показатель роста и веса соответствует типу конституции (нормостеник).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сердечной области и периферических сосудов видимых изменений не выявил. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Сердечный горб, эпигастральная и паталогическая пульсация периферических сосудов (шеи, конечностей, “симптом червячка”) отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в пятом межреберье, концентрический, усиленный. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

границы абсолютной сердечной тупости

Границы сосудистого пучка перкуторно находятся во втором межреберье, поперечник составляет 6 см, границы аорты расширены.

Аускультация: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет, прослушиваются во всех точках. ЧСС при аускультации соответствуют ЧСС при определении пульса.

Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон (синхронный), ритмичный, хорошего наполнения и напряжения и составляет 76 уд/мин. Пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артериях и артериях стоп сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Видимых изменений со стороны венозной системы не выявлено.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, гнусавость голоса. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, эпигастральный угол около 90 0 . Обе половины грудной клетки одинакового участвуют в акте дыхания, грудная клетка резистентна, целостность ребер сохранена. Тип дыхания брюшной, акт дыхания осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над легкими справа и слева ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади справа и слева на уровне седьмого остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обоих сторон 6 см.

Топографическая перкуссия нижних границ легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов, крепитеции, шума трения плевры, перикарда нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках, не усилена.

Пищеварительная система

При осмотре полости рта язык чистый, влажный, без налета. Губы розовые. Слизистые полости рта, зева, десен розовые, влажные, без дефектов и высыпаний.

Осмотр живота.

При осмотре живот овальной формы, обычных размеров, симметричный. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширений венозной сети на передней брюшной стенке не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено, болезненности, уплотнений не выявлено. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмера) отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной впадине пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкого эластичного тяжа диаметром ок. 5 см, безболезненна, легко смещается, редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, она безболезненна, в форме эластического расширяющегося книзу цилиндра, умеренно подвижная. Подвздошную кишку пальпируется в виде эластического тяжа. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется справа около правой прямой мышцы живота, в виде эластического цилиндра, умеренно подвижного, при пальпации отмечается урчание. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется у левой прямой мышцы живота в виде эластического умеренно подвижного тяжа, безболезненная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра на 2,5 см ниже большой кривизны желудка, аускультативно определяемой на 2 см выше пупка, безболезненная.

Нижний край печени пальпируется в положении лежа на спине по краю правой реберной дуги, край безболезненный, мягкий, упругий, закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная. Наличие свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9,5Ï8,5Ï7,5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительные органы

При осмотре поясничная область не изменена. Нижние полюса почек и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице в области двенадцатого ребра с обеих сторон отрицательный. Реберно-позвоночные и средние мочеточниковые болевые точки не определяются. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Моча светло-желтого цвета, прозрачная без примесей крови. Отеков нет.

1. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Анализ крови от 02. 12. 2010 г.

Эритроциты 3,80*10 12 /л (¯)

Гемоглобин 114 г/л (¯)

Цв. Показатель 0,9 (N)

Гематокрит 32,7 %(N)

Лейкоциты 28,1*10 9 /л ()

Эозинофилы 0,5 % (N)

Базофилы 0,5 % (N)

Нейтрофилы 61% (N)

Сегментоядерные 36 % (N)

Лимфоциты 79,2% ()

Тромбоциты 166*10 9 /л (¯)

СОЭ 19 мм/ч ()

Тени Боткина - Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

Заключение: Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.

Коагулограмма от 02.12.10

Протромбиновый индекс 94% (N)

РФМК 12,0 мг/100 мл. ()

Общий анализ мочи от 02. 12. 10

Реакция кислая

Плотность 1015

Белок 0 (норма)

Сахар отсутствие (норма)

Цвет светло-желтый, прозрачная

Эпителий плоский, 1-2

Заключение: в целом, показатели мочи нормальные.

Электрокардиограмма от 02.12.10

Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.

Основной диагноз можно поставить на основании:

1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*10 9 /л), лимфоцитоз относительный (79,2%) и абсолютный (34,5*10 9 /л), тромбоцитопения (166*10 9 /л), Тени Боткина - Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

1. клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.

1. Дополнительные данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Лечение

1. Стол ОВД.
2. Режим палатный.
3. Полихимиотерапия по программе CHOP.

• .: Cyclophosphani 1400 mg

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

б). Доксорубицина гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов.

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно 1 раз в день.

Rp.: Ondansetroni 8 mg

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно 1 раз в день.

• .: Tab. Prednisoloni 5 mg

S. по 5 таблеток 4 раза в день.

1. Инфузионная терапия.

Rp.: Solutionis KCl 10% - 10 ml

Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно капельно, ежедневно.

1. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.

S. по 2 таблетки 2 раза в день.

1. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор .

S. ежедневно.

1. Дневник курации

08.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.

09.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Т - 36,6 0 С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.

1. Эпикриз

Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010 в плановом порядке для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови (Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).

На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия, противоподагрическая терапия.

Эпиданамнез. Две недели назад у матери был однократный жидкий стул, темного цвета, зловонный, после употребления некипяченного молока. Остальные члены семьи здоровы. Ребенок привит против туберкулеза, однократно против коклюша, столбняка и дифтерии.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, в срок, с массой тела 3400 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Из роддома выписан на 5-е сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном наблюдении не состоял. Рос и развивался нормально. Аллергических заболеваний не было. Находится на искусственном вскармливании.

Анамнез заболевания. Заболел 4 дня назад, когда появился 2 раза жидкий стул, непереваренный, с зеленью. Рвоты и повышения температуры не было. Мать поила ребенка травами, кормила кефиром. На следующий день стула не было, но на третий день стул опять жидкий с зеленью. К врачу не обращались. Состояние сегодня утром ухудшилось, появились отрыгивания, температура тела 38,2° С, стул 4 раза жидкий, с небольшим количеством слизи, темный (в виде «болотной тины»), зловонный. Участковым педиатром направлен на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние . На приемном покое ребенок вялый, кожа бледная, синева под глазами, тургор тканей снижен, температура тела 39° С, беспокоен, плохо пьет, срыгивает.

Ригидности затылочных мышц нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей, патологических рефлексов нет.

Зев – гиперемия дужек. ЧД 56 в мин. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, громкие. Границы возрастные. Пульс 140 в мин, удовлетворительных свойств. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот несколько вздут, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Зияния ануса нет. Мочеиспускание свободное.

Назначена антибактериальная и десенсибилизирующая терапия через рот. К утру состояние ухудшилось, температура тела вновь 39,2° С, ребенок стал вялым, плохо ест и пьет, стул за ночь 7 раз, жидкий в виде «болотной тины», очень зловонный, слизи мало. Отмечалась дважды рвота. Кожа и видимые слизистые сухие, наряду со снижением тургора тканей, отмечается и снижение эластичности кожи. Потеря в весе – 8 %. Назначена инфузионная терапия, добавлен антибиотик в/м. К обеду состояние несколько улучшилось, температура тела снизилась до 37,4° С. Пьет охотно. В последующие дни температура держится на субфебрильных цифрах, стул от 3 до 7 раз в сутки с чередованием жидкого и кашицеобразного, но менее зловонный, с меньшим количеством зелени. С 10 дня стул 1-2 раза, оформлен, желтого цвета.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 3,4*10 12 /л, Нb100 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоциты 190 тыс, лейкоциты 9,8*10 9 /л, э – 3%, п – 12%, с – 50%, лимф – 28%, м – 7%, СОЭ 28 мм/ч

Общий анализ мочи : без особенностей.

Посев кала на кишечную группу при поступлении дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, амоксилу, офлоксацину, цефатаксиму.

На 10-ый день пребывания в стационаре антибактериальную терапию отменили. Через 2 дня сделан посев кала на кишечную группу, а через сутки повторно-отрицательные. Общий анализ кала и мочи без патологий. На 17-ый день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Сальмонеллез, типичная, желудочно-кишечная форма, тяжелой степени тяжести. ЭксикозIIстепени.

Задание:

Обоснуйте диагноз.

Что или кто явился для данного ребенка источником инфекции, каков механизм и путь заражения?

Назначить адекватное лечение в соответствие с диагнозом.

Какие факторы способствуют развитию «внутрибольничного» сальмонеллеза?

Тема: «Экспертиза как болезнь»

Настоящий фейсбучный аллигатор, который набрасывается на любое (даже самое, казалось бы, безобидное) событие и поливает его тоннами словесной ненависти и желчи. Великий знаток государственной закулисы и эксперт по грантоведению международного фонда «Возрождение», в связи с чем легко раскладывает общественно-политические пасьянсы. Знает, с кем сношается президент и присутствовал во всех горячих точках истории. Помнит, какой валил дым, когда взорвалась машина журналиста. Знает, кто этого журналиста убил.

Занимает позицию «против всех» и практически никогда не предлагает никаких конструктивных решений. Нередко этот персонаж подвозит вас в такси, успевая за короткую поездку объяснить, в какой заднице оказалась наша страна и почему в этом лично виноваты первые лица власти. И ему все равно, что вы специально отсели на заднее сиденье, чтобы молча проехаться и собраться со своими мыслями. Такой же он и на “Фейсбуке”: регулярно вторгается в ваше пространство с желчными комментариями, терроризирует там же ваших друзей. Честно говоря, игнор и бан от таких персонажей не спасают, ведь они как гидра: ликвидируешь из своего пространства одного, его место тут же займут двое.

Хранитель лайка

Тема: «Как лайк возвел на постамент людей негероического порядка»

Символ десятилетия, неоднозначный персонаж, часто не имеющий профессии. Свято верует, что мир без его мнения на ту или иную тему не обойдется, за что современниками был награжден титулом «лидер мнений». Ест в ресторанах, пишет об этом примитивные посты, получает за это материальное вознаграждение. Рекламные посты балагурит со своими переживаниями, поэтому через день пишет о том, как он понял смысл жизни. Или постит фотографии себя/друзей/детей в современной окантовке. Живо использует “Инстаграм”, “Сториз”, прямые эфиры.

Да, еще такие персонажи до сих пор пишут в соцсетях статусы «кто сейчас гуляет в центре? давайте найдемся», регулярно просят передать какую-то маленькую, но важную посылочку из Житомира в Амстердам и считают своим личным долгом сообщить всей ленте о каких-нибудь погодных изменениях. Мониторя их соцсетевую активность, можно выявить большую историю правок, что свидетельствует о частом перечитывании своих же постов.

Ковер

Тема: «Методология вневременного континуума»

Категория людей, у которой слабо развиты адаптационные способности. Их страницы в социальных сетях состоят из поздравительных открыток, репостов о помощи детям и животным, фотографий своей семьи. Изобилует капсом, невероятным количеством знаков восклицания. В комментариях «ковры» пишут друг другу «красотки»/«модельки», на что следует ответ «спасибки». Вечная мерзлота апокалипсиса 90-х, прожженная солнцем Интернета, разлилась по его просторам и, несмотря на насмешки других индивидов, крепко вросла в жизнь. Основное преимущество этой категории в том, что она во всем своем ретро-великолепии никогда не поймет, что пасет задних.

Фрустратор

Тема: «Рефлексия безобразного»

Человек, у которого что ни пост – так каминг-аут. Однажды он написал о своей травме и получил больше лайков, чем обычно. С тех пор он думает, что любая душераздирающая история из его детства должна быть рассказана. Садик, школа, университет, первая работа, все сексуальные опыты детализированы, выстроены и ждут поддерживающих комментариев.

Под любое актуальное событие: будь-то обнаженная грудь поп-певицы или начало войны – у “фрустратора” найдется пара-тройка отличных историй из детства, куда он каким-то невероятным образом органично вставит актуальное событие. Ученым не удается объяснить этот феномен. Мониторинг общей ленты 2010-х годов показал, что молчать было моветоном. Во многом эта губительная тенденция оказалась определяющей для человечества.

Лицевой нерв

Тема: «Трансцендентальность популярности»

Преобладают фотографии с вечеринок, фотографии еды, отметки локаций за границей и невероятное количество селфи.

Селфи – правящая верхушка визуального мира начала века – это рефлексия рефлексии, которая вскрывает форму мира изнутри. Селфи рассказывает, как отсутствие интеллекта и нездоровые амбиции не могут стать помехой в мире, где каждый способен достичь популярности. Представители этого вида в основном околачивались в “Инстаграме”, используя ФБ как дополнительную площадку для распространения своих фотографий. В большинстве случаев эти сабжи редко пишут, а если и пишут, то не находят отклика. Если попытаться составить таблицу их активности, то получится что-то вроде «4 к 100», где 4 – это количество лайков за пост, а 100 – за фотографию. Сделав несколько попыток, сабжи отказываются от унизительных письменных постов и полностью дрейфуют в визуальную вселенную.

Плачущая ива

Тема: « Лента Мебиуса, или Как оправдать убийство»

Особый антропологический тип, которому всегда болит за страну. Этот человек уверен в том, что когда идут боевые действия в одной части страны, в другой ее части нельзя есть в ресторанах, нельзя петь, танцевать, развлекаться. Можно: 1. плакать; 2. мониторить новости. Последнее – это слабая сторона сабжа, так как он часто не фильтрует информацию, которая ему попадается в руки, и шерит все подряд. Он транслятор большинства постов о «зраде» (термин введен анонимусом, обозначает необоснованные пессимистические настроения). Как правило, «плачущая ива» не способна мыслить критично и анализировать события, реальную картину мира ей застилает любовь к стране. И слезы.

Используя наивность данного индивида, в его ряды затесалась армия трикстеров. Открытая переписка дала возможность понять, что половина «плачущих ив» на самом деле профессионалы, работа которых заключалась в информационной энтропии.

Основное психическое отклонение данного индивида заключается в твердости его изначально ошибочных убеждений. “Плачущая ива” оправдывает все убийства историей: индивид считает, что народу (архаизм, обозначает сплочение людей по территориальному и историческому значению) прощаются убийства, потому что предки этого народа были убиты.

У “ивы” два предназначения: плакать и воевать. Воюет плачущая ива как «поехавший». Смешанный тип этих двух видов признан нашими экспертами как неизлечимая форма заболевания.

Ницше

Тема: «Выжидание как победа»

Самый стойкий вид фейсбук-индивида. Главное социальное явление “Фейсбука” (названо современниками «срач») никогда не проходит без вмешательства “Ницше”. Но в отличие от остальных видов, которые тут же реагируют на новость резким вмешательством и аргументацией своей правоты, “Ницше” выжидает. Когда все «за» и «против» пронеслись со скоростью света – вступает “Ницше”.

Он берет две прямо противоположные позиции и делает беспроигрышный вывод, за который толпа наградит его сотнями лайков. Он говорит, что всех можно понять, а в этой тяжелой ситуации (а ситуация всегда тяжелая) нам нужно жить дружно. Пока остальные используют все краски языка, называя друг друга самыми скверными словами, включая капслок и ставя неистовое количество восклицательных знаков, “Ницше фон Леопольд” стоит один красивый в пальто белом, улыбается и собирает урожай лайков.

Читайте нас у
Telegram

Сам он не стремился к восстановлению своего городского бытия, но вокруг него были и горожане ("Елиезер из Дамаска"). Как же выглядел Ур при III династии и что делали его правители и народ? Шло массовое восстановление ирригационных сетей и, соответственно, начался экономический подъем. На его основе шло создание социальных, культурных и экономических форм азиатской деспотии, в ее крайних, редко реализующихся в таком объеме, формах.

Что это были за процессы и каковы были их результаты?

1а. Уже в третий раз государственные и храмовые хозяйства слились в одно - государственное, причем и на собственной территории "Царства Шумера и Аккада" и на завоеванных территориях в Верхней Месопотамии, к северу от Тигра и в Эламе.

2. Изменились отношения власти и общин. Общины и их земли занимали, видимо, достаточно большое место, но храмово-государственные земли, скорее всего, преобладали. Сохранившиеся документы - городские, но многие города суть большие укрепленные деревни.

Что произошло в это время?

1а. Резко возросло число деревень, по сравнению с городами; начало складываться "разделение труда?" между ними.

2. Сам институт общины и фонд общинных земель - продолжали существовать.

3. Общинники тоже могли получать наделы из государственного фонда (все жили рядом!), они их обрабатывали и сдавали часть урожая.

4. Налоги в прямом смысле общинники платили, но тут много неясного.

5. Преобладали устойчивые индивидуальные хозяйства малых семей.

6. Ряд функций общины, в том числе - часть судебных, перешел к государству. Но общинный суд - сохранялся.

7. Государство боролось за сохранение среднего слоя: конкретно боролось с захватом чужих частных полей или с их повреждением или необработкой арендатором.

8. Владельцы частных хозяйств были обязаны сдавать скот.

9. Общинников гоняли на уборку урожая с государственных земель.

Отличительной чертой шумеро-аккадского общества конца III тыс. до Р. Х. было преобладание государственного хозяйства (туда входили и храмовые земли). На период жизни трех поколений, на 100 лет здесь удалось осуществить "мечту бюрократа" - все отрегулировать и нормировать (это нередко в техногенных обществах: римском, американском и др., хотя область усиленного регулирования может меняться: экономика, права гражданина, права индивидуума вообще и проч.).

В обществе доминировало единое унифицированное государственное хозяйство, сочетавшее в себе сельское хозяйство, ремесло, рыболовство, распределение, хранение и проч. Частные торговля и ремесло, скованные массой ограничений, находились в упадке (во всяком случае в той части, которая была "видна" государству и отражена в документах). Возникла категория "крестьян на зарплате", в утешение именовавшихся - "молодцы" (гуруши). Гурушей в Уре было около четверти миллиона. Столько же - женщин того же статуса - "нгеме". Гуруши - ни в коем случае не рабы (те хорошо известны, их название "урду"). "Молодцы" - гуруши могли и в армии служить, и судиться с другими свободными и иметь частных рабов, и проч. Но... работали они в составе бригад, за паек, под строгим началом бригадиров. Выдача - 1,5 литра ячменя, "стакан" растительного масла, моток шерсти (как аналог денег?). Работали, как правило, по специальности, но могли и отправить "куда надо". Государство увеличивало ряды гурушей за счет покупаемых государством рабов или военнопленных, получавших статус гурушей. Это была, видимо, основная часть самодеятельного населения.

В схожем положении находились воины, чиновники, специалисты, квалифицированные рабочие, но паек у них был больше. Наделы же давать не любили. Да и на них могли послать бригаду гурушей с бригадиром, и все "пропустить" по чиновничьим каналам. Чиновников развелось видимо-невидимо. Учитывалось, записывалось, распределялось все! Два голубя на кухню - справка с печатями начальника и контролера. Шло активное строительство общества всеобщего благоденствия; праведникам пора было уходить.

Все распределялось, торговля была в упадке, рынки - в упадке. Регламентировалось даже скотоводство, все сдавали часть скота в центры, каждый округ по очереди.

Божества тоже подвергались бюрократической регламентации, сведенные в одну систему во главе с Энлилем, Владыкой Наземного Мира (в Ниппуре), далее шли бог Ура (бог Луны), Зуэн. Все урские цари, начиная с Шульги, обожествлялись. Систематизировали и историю, к этому, по-видимому, времени относится "Царский список".

Администрация была единообразно организована по округам, во главе которых - поставленный из центра чиновник с кучей помощников. Один, например, следил за пахотой вдоль поля, другой - поперек, и т. д. и т. п. Практически в чиновники ушел за паек весь средний слой, особенно в центральной части государства. Отчасти это покрывалось интенсификацией труда и уменьшением "потерь", но долго так быть не могло. В итоге оказался истощенным средний слой землевладельцев, основа любого аграрного государства, падала боеспособность, росла социальная апатия. Государственная машина работала, но все были не уверены в завтрашнем дне: и чиновники и гуруши - молодцы, и, в конечном счете, монархи. Именно в это время судорожно возводится огромная стена, защищавшая Нижнюю Месопотамию от пустыни между Тигром и Евфратом в Средней Месопотамии.

Идеал техногенного общества, где все ориентировано на максимально эффективное производство (надо помнить, что производство - это часть экономики) и ориентированную на достижение этой цели социальную структуру, прожил недолго. В экономике началось падение урожайности (вдвое, а потом и еще сильнее), в обществе - растущее безразличие. Ни оттесненные на задний план общинники, ни неуверенное в завтрашнем дне чиновничество, ни задерганные "молодцы" (тем более - частные рабы) умирать за такое общество не захотели.

И пришедшие потихоньку не такие уж и воинственные и многочисленные амореи (они везде пошли из степных районов ближе к рекам в конце III тыс. до Р. Х.) преспокойно заняли это величавое государство. Армия тоже не очень хотела воевать, "молодцы" с удовольствием садились обратно на землю (память о своем хозяйстве у них не смогли вытравить), предварительно разграбив вместе с амореями ненавистные "госхозы". Местные чиновники сами отстаивали свои права, не без удовольствия, видимо, отказывая в помощи столице. Амореи же, собственно, не дали ни одной битвы, да и не могли дать.

Надо отдать должное последнему царю великого Ура, Ибби-Суэну, он сидел с армией в Уре очень долго, голодал и ждал помощи. Но все его предали, и, хотя амореи его разбить не могли, это сделали эламиты, взявшие столицу. Ибби-Суэн отправился в плен. Из среды самозванных монархов (бывших губернаторов), возглавивших мелкие государства, на которые "с удовольствием" распалось "Царство Шумера и Аккада" выбился аккадец (то есть восточный семит) Ишби-Эрра, придержавший "последний хлеб империи", собранный им по приказу Ибби-Суэна, но царю не отданный. Полководец - предатель Ишби-Эрра стал, опираясь на свой город Иссин, царем Нижней Месопотамии в 2017 г. Государство возродилось на полуфедеративной основе, без бюрократических перегибов. Рядом с ним, в Средней, отчасти Верхней Месопотамии, по Тигру и северной периферии Месопотамии - существовало к тому времени много мелких государств.

Интересные процессы происходили в центре бывшего Царства. Моментально стали оформляться стихийно возрождавшиеся частные хозяйства как бывших "молодцев" и чиновников, так и вышедших из-под бюрократической опеки общинников. Земли еще назывались "царскими", но землю уже продавали и перепродавали. Все ожило, но на землях общинных частных хозяйств - быстро, а на землях бывших "госхозов" - медленно, земли были запущены (!). Восстанавливалось и землевладение отдельных храмов. Разрасталась торговля. "Молодцы" - гуруши остались только там, где это было мотивированно - в царских мастерских. (Собственно, эта здоровая модель и была зря перенесена на сельское хозяйство; но не надо забывать, что для этого были некоторые основания. При III династии Ура, когда государство состояло из малых, недавно независимых территорий, в их рамках можно было попытаться организовать сельское хозяйство по образцу ремесленной мастерской, но успеха это не принесло).

Внешне многое сохранялось из многовековой традиции - канцелярии, резко уменьшившиеся в числе, обожествление царей в Ниппурском храме и проч. Но глиняных справок стало намного меньше, и общество было уже не то.

Что касается амореев, то они вливались в шумеро-аккадское общество как наемные воины, получали землю (скорее, права на то, что они уже захватили). Потом кое-где возникли и аморейские династии. В целом, кроме династий, все это схоже с распространением амореев в Святой Земле.

После краха общества "всеобщего благоденствия" социальные структуры Шумера и Аккада не стали гармоническими, хотя добавка сюда амореев действовала в этом направлении. Но "суперидеальное" техногенное общество "Царства Шумера и Аккада" времен III династии Ура рассыпалось быстро и решительно. Такие общества долго не живут, но нередко возрождаются в том же этносе. Впереди был новый этап техногенного цикла ("расцвет - упадок"), но это - уже II тыс. до Р. Х.

Искусство времен "техногенного расцвета" - соответствующее. Для него характерно однообразие и стереотипность, гуруши-мастера работали добротно, но без души. И - массовыми сериями, что не могло не сказаться на духе искусства. Основная тема, скорее шумерская, чем семитская - поклонение божеству или само божество.

РАННЕЕ ЦАРСТВО В ЕГИПТЕ (XXXI-XXIX ВВ.)

1а. Власть фараона. 2. Социально-экономические факторы. 3. Правление фараонов I династии

1а. В период Раннего царства в Египте около 200 лет правили первая и вторая династии (3000-2800 гг.). Когда вы рассказываете о каком-то отрезке времени, нужно представлять его протяженность обозримо: сколько поколений людей успело прожить в этот промежуток. Средний срок одного поколения около 35 лет, не из-за того, что люди живут столько, а потому что общественный менталитет успевает претерпеть существенные изменения за это время.

В Египте по-прежнему энеолит, хотя везде в Передней Азии уже бронзовый век. Перед нами раннее техногенное общество, которое характеризуется следующими тремя признаками: в одних человеческих руках сосредоточились духовное руководство общества, политическая и экономическая власть. Египтяне начали с того, к чему шумеры шли около 600 лет. При этом носитель светской власти считался важнее представителей власти духовной. Царь был важнее любого жреца по той причине, что он с самого начала отождествлялся в той или иной форме с одним из богов, хотя богом объявил себя гораздо позже.

Это во многом основывалось на том, что в основе представлений египтян об ином мире лежал культ предков, вокруг которого вращается вся их тысячелетняя история. В отличие от шумеров и их преемников, восточных семитов, в отличие от народов Малой Азии, Армянского и Иранского нагорий, египтяне обожествляли не силы природы, не окружающий мир, а сами себя в лице обожаемых фараонов и их предков. Основные силы и средства, духовные и материальные, были направлены на самообожествление. Пирамиды - один из наиболее ярких и не самых дорогостоящих примеров такого самообожествления.

В центре жизни египтян - храмы, где отправлялся культ предков, пирамиды и расположенные рядом с ними заупокойные храмы. На одного жреца того, кого шумеры назвали бы богом, в Египте приходилось не менее 10 жрецов культа предков - они являлись массовой категорией населения.

Именно в таких обществах - египетское не единственное, где доминировал культ предков - монарх обычно претендует на духовное руководство и на власть над жрецами. В этом ярчайшая особенность египетского общества. В Европе ничего подобного не было, но такого рода государственным системам ничего не мешало доминировать на огромных пространствах Дальнего Востока и юго-восточной Азии.

В Египте Раннего царства если живой царь еще и не был полностью богом, то уж его покойный папа был таковым наверняка. Египтяне, когда начали воздвигать пирамиды, не сразу задумались о том, кто будет их доделывать: никто особенно не надеялся, что дети достроят уже воздвигнутое. Каждый, кто получал власть, начинал судорожно строить собственную пирамиду. Бывали случаи, когда потомки не только не достраивали, но даже разбирали на стройматериал недоделанную папину пирамиду.

2. Формирование техногенного общества шло быстро, чему способствовала специфическая судьба социальных структур. Если в Двуречье и Средней Азии долгое время сохранялась сельская община, где люди зависели друг от друга не только в материальном и административном плане, но и духовно, то в долине Нила очень рано появляется община соседская, где люди связаны только пактом принадлежности к данной деревне. То есть общинные институты здесь не смогли оказать такого сопротивления техногенным тенденциям, какое выявилось в северо-восточных районах.

Второе, что укрепляло власть в Египте и дисциплинировало подданных, единство сельскохозяйственного цикла, определявшееся разливом Нила и спадом воды - происходило широкое разрастание ирригационных систем, охватывавших и в силу этого объединявших несколько номов. Поскольку данные системы не могли функционировать без государственного участия, это был дополнительный повод к самообожествлению. Египтянин полностью зависел от монарха и от государственной власти, в отличие от других стран: если власть не беспокоится, ирригационные системы существовать не могут. Подобного мы не видим ни в Святой Земле, ни в Сирии, ни в верховьях Евфрата.

Другой важный фактор - высокая плотность населения и невозможность распространяться куда бы то ни было. Египет тысячелетиями вел войны, его солдаты уходили за тысячу километров от родины, но никогда и ничего вне Нильской долины египтяне не заселили, в отличие от семитов, которые начинали с небольшой территории, но освоили огромные области. Египтяне не могли нигде приспособиться и воспроизвести свою социальную и экономическую структуру на новом уровне. При этом в своей долине они имели большую плотность населения и высокую степень самоорганизации, постепенно приведшую к тому же, к чему пришли шумеры и аккадцы третьей династии Ура.

Вследствие вышесказанного египетская культура носит тотальный характер. Мало альтернатив: на огромной территории поклоняются одним и тем же верховным богам, чтят одного фараона, выслушивают одинаковые приказы, говорят на одном и том же языке, - это, может быть, первое крупное моноязыческое государство.

Наличие единых верховных богов не отрицало и не исключало обилия мелких. Более того, Египет - образец классических мелких богов и местных суеверий, о чем хорошо написала Тэффи в "Новом Сатириконе": "В воздании божеских почестей египтяне не были особенно разборчивы. Они обожествляли солнце, корову, Нил, птицу, собаку, луну, кошку, ветер, гиппопотама, землю, мышь, крокодила, змею и многих других домашних и диких зверей. Ввиду этой богомногочисленности самому осторожному и набожному египтянину ежеминутно приходилось совершать различные кощунства. То наступит кошке на хвост, то цыкнет на священную собаку, то съест в борще священную муху. Народ нервничал, вымирал и вырождался"n8.

Нижний Египет (северная часть Египта) обладал особой спецификой: здесь имелся земельный резерв, было куда идти и что делать, разливы Нила не оказывали существенного влияния на жизнь людей, осуществлялась связь с семитами и хананеями. Это другой мир, но ему не повезло. Как всякое богатое общество Нижний Египет склонен был заниматься больше производством и потреблением произведенного, чем выравниванием рядов и укреплением духа вооруженных сил. Поэтому в непрерывных военных столкновениях Верхнего Египта с Нижним обычно проигрывал Нижний.

3. Приблизительно с трехтысячного года, с правления первой династии, начинается государственный период. О нем известно немного. Создателем единого Египта по традиции считается Мина, или Менее. Его можно отождествить с Хор-Ахой, правителем, упоминавшимся в летописи. Хор (Гор) - имя одного из божеств, изображавшегося в виде сокола; оно входило в тронное имя фараонов. "Аха" значит боец. До него, в конце Додинастического периода, правил некий Нармер, воевавший в Нижнем Египте, но неизвестно, с каким результатом.

Наиболее важные для вас фараоны первой династии: Джер, Се-мерхет и Каа, - имели покровителем бога Хора. Пирамиды еще им не строили, поскольку государство не было достаточно богатым. Впрочем, правление первых династий время бесспорного экономического подъема, когда огромное количество всевозможных изделий было разбросано египтянами и собрано археологами. Архитектура и быт еще примитивны, гончарного круга нет, зато активно расширяются ирригационные системы, и в огромном количестве производится зерно. Столица возникла на левом берегу Нила, ближе к Нижнему Египту, город Мемфис ("Белые стены").

В значительной степени Средний и Верхний Египет - страна монокультуры, пшеницы. Отсюда быстрый рост населения. Надо сказать, уровень плодородия Двуречья и долины Нила исключителен. Высокая урожайность, в несколько раз большая обычной, - главный козырь и причина возникновения техногенных цивилизаций.

Первые двести лет, создав ирригационные системы и наладив системы сбора налогов, египтяне с энтузиазмом кушали. Ничего особенного не создали, но ели, размножались и готовили дальнейший подъем. Ничего аналогичного не видим в обществах за пределами двух долин больших рек. У египтян в Нижнем Египте развивались и скотоводство, и садоводство, и огородничество, тогда как Средний и Верхний стали центрами зерноводства. Столь же быстро, как начался экономический подъем, возникло и государство. Здесь, в отличие от Двуречья и Святой Земли, всё шло, как в ускоренном фильме. Как чертик из коробочки, появляется огромное количество государственных чиновников. Быстро растущее население на замкнутых территориях не могло обойтись без сложного аппарата управления, а поскольку монарх объявлялся богом, авторитет власти был очень высок, и кадры плодились, как на дрожжах.

Особенно важной была такая фигура, к которой мы не привыкли, экономический чиновник - то, чего ни античный мир, ни Европа не знали вообще. Порядка трети чиновников занимались скотом, зерном, повышением урожайности, породами и болезнями скота и т. д. Государство энергично следило за качеством сельскохозяйственного производства и тем более за распределением произведенного. Такие кадры составляли значительную часть управленческого аппарата Египта.

Что касается земель, то часть из них находилась в ведении общинников, среди которых распределялась мелкими участками, но надо помнить: это соседская деревня, а не сельская община. Царское и храмовое хозяйства не разделялись, хотя в основном воспринимались как царское. Наконец, землями по традиции владела наследственная знать номов - основные социальные силы в Египте.

Можно заметить, что я не упомянул жречество: оно вместе с чиновничеством еще не сильно отличалось от зажиточных крестьян и не оформилось как общественный институт.

Войны в это время велись с хананеями за Синаем, ливийцами - на западе и эфиопами - в верховьях Нила, где на юге, в Нубии, добывалось золото. Еще одна важная черта отличает Египет с самого начала: войны он вел всерьез. Это не шумеры, которые пошумели, человек двадцать убили и разошлись взаимно недовольные. Египтяне убивали десятками тысяч. Войны крупные, ради которых египтяне собирались большими отрядами и нападали на крупные жизненно важные центры. Естественно, и противник защищался, мобилизуя все силы. Порой военный поход обходился весьма дорого для обеих воюющих сторон.

Войны с хананеями изначально никогда не увенчивались прорывом на их территорию. Египтяне устойчиво вязли на Синайском полуострове и в расположенной к северу пустыни - дальше никогда не проходили. По Нилу египтяне все время поднимаются вверх. Что касается Ливийской пустыни, то туда далеко ходить было незачем, поскольку ливийцы убегали вглубь песков, и преследовать их не всегда представлялось разумным. Победить народ в пустыне без жестокости и конницы, равно как и население, живущее в горах, было практически невозможно по двум причинам. В отличие от долинных народов горцы - народ более воинственный и храбрый. Во-первых, горца поймать в горах трудно, поскольку он прячется за скалистыми уступами и лезет в неведомое ущелье. Во-вторых, гоняться за ним бессмысленно, так как взять с него все равно нечего.

Между богатым Нижним Египтом и Верхним шла постоянная борьба. Если религиозные воззрения правителей Среднего и Верхнего Египта были связаны с богом Хором, то у правителей Нижнего они увязывались с богом пустыни Сетом. Мы замечаем, что где-то на стыке первой и второй династий с вывесок и городских стен сколачивают слово "Хор" и неожиданное помещают "Сет" - так продолжается довольно долго. Потом на тех же стенах и зданиях появляются и "Хор" и "Сет" одновременно, затем опять соскабливают надпись "Сет", и снова воцаряется "Хор". Происходила какая-то крупная борьба идей. Жители Нижнего Египта в период Раннего царства временно одолели в рамках единого государства, но потом северяне, видимо, взяли верх. А в конце концов Верхний и Нижний Египет вернулись к почитанию любимого бога Хора.

ЕГИПЕТ ДРЕВНЕГО ЦАРСТВА (XXVIII-XXIII ВВ. ДО Р. Х.)

1a. Изменения в экономической и культурной сферах. 2. Социальная структура. 3. Виды земельных владений. 4. Государственное устройство. 5. Армия и военные походы. 6. Первый переходный период (2200-2040)

Древнее царство - некоторый аналог III династии Ура, но в египетском варианте, около 500 лет истории. Масштабы смещаются: чем древнее, тем легче окинуть взором историческое пространство. В этот период имел место целый ряд особенностей, о которых мы сегодня поговорим.

Древнее царство - период между III и VI династией. Какие происходят существенные изменения? Технологически - это тот же самый медно-каменный век (энеолит), от которого давно ушло все развитое человечество. Изменения в экономической и социальной сферах значительны, а технологии остаются прежними. Главные хозяйственные ячейки те же. Основные земли - в распоряжении свободных общинников, правда, несколько уменьшившихся в числе за счет попадания части населения в зависимость от крупных землевладельцев, от фараона и от храма. Следующая группа - хозяйство фараона, тесно связанное с хозяйством погребальных храмов и пирамид. Третья группа - самостоятельные храмовые хозяйства, не заупокойные храмы, а то, что в большом количестве существовало в Средней Азии, достигало огромных размеров в Месопотамии и довольно слабо было представлено здесь. Следующая группа - хозяйства крупных управленцев, вельмож; замкнутые, полностью самообеспечивающиеся, население которых напоминало известных уже вам двурушей: эти люди не были рабами, но находились в экономической зависимости. Многочисленные средние и мелкие управленцы также имели свои хозяйства, но существенно меньшие по размерам. То есть и те, и другие получали компенсацию за свои усилия землями, на которых самостоятельно вели хозяйство.

Небывалого размаха достигло почитание предков фараона; эта религиозная система переживает небывалый расцвет. С меньшим размахом почитались региональные покровители маленьких номов. Кроме того, формируются общеегипетские божества единого египетского государства. То есть "государство порождает богов", и начинается процесс его самообожествления. Массовой становится профессия жрецов заупокойного культа. Почитание душ умерших родственников показывает, насколько более светским было видение мира у египтян по сравнению с шумерами, тем более с потомками Сима и народами, говорившими на семитских языках. Картина была существенно иной: очень много о прошедшей жизни на земле и мало о грядущей; мало религиозных текстов самих по себе (не заупокойных).

Широко распространяется письменность. Надписей много, но они весьма однобоко освещают жизнь. Подавляющее большинство информации по древнеегипетской истории почерпнуто из надписей на стенах погребений, где вельможи большого или среднего достатка, описывали, какие они были хорошие. В определенной степени объективность в них присутствует, потому что они были рассчитаны на чтение кем-то. Данные надписи отличаются от изречений царей, увлекавшихся успехами и умалчивавших о своих трудностях. Здесь же ситуация другая, надписи в погребениях отражают действительность, но весьма односторонне и в идеализированной форме. Например, каким видел мир заместитель министра, таким он и описан на стенах его гробницы.

Архивов сохранилось мало, а документы-папирусы дошли до нас от гораздо более поздних времен. Кроме того, существуют, опять же в могилах и заупокойных храмах, тысячи изображений египтян за разными видами деятельности. Они порою дают не меньше информации, чем тексты. Изображения очень подробные, представлены все виды деятельности, вплоть до самых непрестижных. Надписи в основном сообщают о той действительности, которую люди хотели спроецировать на иной мир, представлявшийся похожим на здешний.

2. Резко вырос процент орошаемых территорий - люди стали жить теснее. Кроме того, жители Среднего и Верхнего Египта мало воевали между собой, а на них нападать было тогда почти некому - выгодная ситуация, сохранявшаяся на длительном отрезке времени. Периодически египтяне воюют на севере, порой на юге, но в целом они уже "выяснили отношения" с соседями в период Раннего царства и теперь лишь изредка нападают друг на друга, хотя и контактируют регулярно. Все это давало в руки фараона огромную силу и власть. Соседи не тревожили, подданные были четко сгруппированы, заняты делом, поэтому страну удалось централизовать гораздо быстрее, чем в Двуречье.

По большому счету все люди, включая самых высоких вельмож, были слугами фараона; когда же они попадали в зависимость от какого-то конкретного лица, то теряли это звание. Свободные земледельцы, ремесленники, мелкие чиновники - все являлись царскими слугами. Свобода гарантируется тем, что "я царский человек". Выражение "я царев слуга", которое можно встретить в литературе XIX века, порой воспринимается как некая критическая самооценка. На самом деле это общее наименование высокой должности человека при дворе: существовало оно в нашем обществе как высокая степень оценки должностных лиц.

Для понимания истории Древнего Востока нужно вспомнить, что общины свободных шумеров были спаяны своими богами в храмах. И храмовый совет старейшин мог оказать сопротивление даже энси и лугалям. Ничего похожего египтяне не знали: они сорганизовывались в соседские общины, где спайка, единство, роль совместного отправления культа, экономические возможности по меньшей мере на порядок были ниже, чем в Месопотамии. Египетский крестьянин был весьма подвержен попаданию во всякого рода зависимость, так как за ним не стоял такой крепкий коллектив как община. Преобладали зависимые (но не рабы), но достаточно многочисленные, служившие в армии, платившие налоги, выполнявшие государственные обязанности, то есть находившиеся на государственном учете и не являвшиеся объектом бесконтрольной частной эксплуатации.

Рабов почти не было, о чем много писали наши исследователи последние 10 лет, опровергая написанное предыдущими авторами. Поскольку одно время надо было искать рабов, для единства формации, старались их найти. Потом, когда искать их стало необязательно, выяснилось, что всю информацию о египетских рабах эпохи Древнего царства можно изложить на 4-х страницах текста с комментариями. Из чего следует, что в производстве рабы не играли существенной роли. Они, будучи в основном чужеземцами, являлись чем-то вроде наших русских холопов, которые служили в доме своего хозяина, но ничем производительным почти не занимались.

Зависимые люди жили своими деревнями или дворами и у себя дома обладали всей полнотой власти, но куда идти на работу, от них не зависело. Многие зависимые еще недавно были свободными, сплошь и рядом невольникам через конкретный срок предстояла свобода. В малых хозяйствах или где-то на отдельных дворах, километрах в 200 от хозяина, они, фактически, платили налоги, но не государству, а своему хозяину.

В среде ремесленников мы видим сильное отличие от шумерского общества. Мастеров с довольно сложной специализацией в Египте было неисчислимое множество; они довольно быстро отделились от крестьян и ушли из деревни. Община еще удерживает часть ремесленников в своей среде, однако если она слабая, то лучше создавать какие-то цеховые организации и мастерские под государственным патронажем или вельможным или храмовым. Египетский ремесленник по качеству продукции быстро выходит на уровень международных стандартов, квалифицированные мастера жили очень хорошоn9. У них приличные гробницы, порядочное имущество; люди, работавшие на деспотию, хорошо зарабатывали, и статус у них был достаточно высоким.

Что касается купцов, то им чрезвычайно не повезло в Египте. Шумерские и аккадские купцы ездили за сотни километров, имели большие деньги, охрану; благодаря собственному капиталу, без которого нельзя заниматься торговлей, они получали государственную поддержку, когда в случае убийства торговца армия его страны могла напасть на соответствующий город и разграбить его. Ничего похожего здесь не было. Купцы занимаются торговлей локальной: все более или менее ценное было монополизировано государством. Тот экономический чиновник, о котором говорилось выше, здесь цвел пышным цветом. Практически вся международная торговля, - а это основные доходы - и значительная часть внутренней были монополизированы государством. Но самостоятельное купечество как социальный слой было достаточно слабым.

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра: Педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией.

Зав. Кафедрой проф. Безкоровайный. Б. А

Преподаватель: Паталахина. Л.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: Ряполов Константин Владимирович 7лет 8месяцев.

Клинический диагноз : Гемофилия А.средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания : Гепатит С. Хроническая постгеморрагическая анемия.

Куратор: студентка 5 курса, 17 группы

Педиатрического факультета

Палец И.В.

Срок курации: 26.11.10 г.

Луганск 2010

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Ряполов К.В

Дата рождения .8.03.03.

Возраст 7лет.8мес.

Пол ребенка – мужской.

Постоянное место жительства – Антроцид. ул. Петровского 110-40

Какое детское учреждение посещает – СШ 2- 1Б класс

Сведения о родителях:

^ Мать: Ряполова А.С

Отец: Ряполов В.М

Группа крови и резус – А(II) Rh+(положительный).

Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отрицает.

Дата поступления в стационар 22.11.10

Дата курации студентом – 26.11.10

Клинический диагноз.

1. 
   Основное заболевание: гемофилия А.средней степени тяжести.
2. 
   Сопутствующие заболевания: Гепатит С. Постгеморрагическая анемия

Жалобы.

На кровотичение из лунки удаленного зуба. Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Кровоизлияние в суставы и гематомы появляются, обычно, через 12-24 часов после травм.

Anamnesis morbi.

Со слов мамы ребенок болеет с 1.5 возраста, так как отмечались обширный гематомы после незначительных травм, появляющиеся на второй день. Консультировались в Московском гематологическом центре. Выявлено резкое снижение VIII фактора свертывания. После чего заподозрена Гемофилия.

В 7 лет упал на левую руку, кровоезлияние в локтевой сустав, ущемление лучевого нерва. Госпитализирован в стационар в связи с кровотичением после удаления зуба.

Anamnesis vittae.

Мальчик от 1беременности, протекавшей физиологически. Заболевания во время беременности мать отрицает. Условия жизни во время беременности удовлетворительные. Декретный отпуск использовала полностью. Профессиональные вредности во время беременности отрицает. Роды1 , срочные. В головном предлежании. Продолжительность безводного периода 1,5-2 часа. Околоплодные воды светлые. Продолжительность I и II периодов 6 часов. Роды протекали физиологично, без применения стимуляции и акушерских инструментов. Состояние последа без патологии.

8.03.03. родился мальчик, массой 3 100г., рост 51см. закричал сразу громко. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов через 5 минут – 9 баллов.

Пупочный остаток отпал на 4-й день, ранка затянулась к 7-му дню. Физиологическая убыль массы максимальна на 3-й день. Вес при рождении восстановил на 8 день. Физиологическая желтуха прошла в возрасте 1,5 недели. Из роддома был выписан на 5-е сутки. На первом месяце вскармливание грудное, “регламентированное”.

Заболевания на 1-ом месяце жизни отрицает.

Грудной возраст.

За первый год набрал в массе 6,5 кг. и весил 10 100г. рост в 1 год 73 см., окружность головы и груди в 1 год мать не помнит, медицинская карта ребенка не доставлена.Фиксировать взор начал на первом месяце, в 1 месяц прослеживал взором за игрушкой. Удерживать голову начал в конце 2-го месяца жизни. Переворачивается со спины на живот с 4-х месяцев, с живота на спину – с 5-ти месяцев. С 5-ти месяцев четко брал игрушку, которую держали родители над грудью ребенка. Сидел при помощи взрослых в 4 месяца, самостоятельно садится и сидит в 7-8 месяцев. Ползать пытался в 6 месяцев, хорошо ползает с 7 месяцев.

В 5 месяцев стоял не подгибая ног с поддержкой подмышки, с 8-ми месяцев – самостоятельно встает у опоры и стоит держась за неё. Самостоятельно стоит без опоры с 11 месяцев. Ходит при поддержке за обе руки в 9 месяцев, самостоятельно без опоры пошел на 12-м месяце.

Первая улыбка в конце первого месяца, смеётся с 4-х месяцев. Мать узнавал в 4 месяца, в 5 месяцев отличал чужих от близких. Гуление в 3 месяца, в 6 месяцев произносил отдельные слоги, лепет в 7-8 месяцев. В 11 месяцев произносит первые слова осознанно. В 12 месяцев произносил около 10 слов.

На грудном вскармливании до 1.5возрасте. Получал отечественные адаптированные смеси. Режим кормлений соблюдался четко. Участковым педиатром осматривался 1 раз в 1 месяц. Диспансерный осмотр всеми специалистами в районной поликлинике в 1 год.

Особенности развития после 1-го года жизни.

Физическое развитие – отмечалось некоторое отставание в росте и массе по сравнению со сверстниками. К 1 1 / 2 года понимал предложения. В 2 года воспринимал несложные рассказы взрослых, выполнял просьбы и инструкции, знал около 200 слов, строил предложения из 3-4-х слов. С 3-х лет сам себя обслуживал. С окружающими был общителен. Характер уравновешенный. Успеваемость в школе хорошая. Молочные зубы окончили прорезываться в возрасте 2,5 года. Меняются на постоянные с 6-ти лет по настоящее время. Стоматолога посещал в стационаре по поводу смены зубов. Особых пристрастий в еде нет, пищу переносит хорошо. Сейчас учится в1классе общеобразовательной школы. В среднем 1 раз в 1-2 месяца, после случайных травм, получает антигемофильную плазму, препараты VIII фактора.

Профилактические прививки получает по индивидуальному графику. Осложнений не было. Наличие аллергических заболеваний отрицает. Аллергические реакции на мульти- табс,на бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает. Семейный анамнез по аллергии не отягощен

Семейный анамнез.

Мать –36 лет, домохозяйка. Образование высшие. Беременностей 1. Первые – роды в срок, физиологические. Отец –38 лет. Работает. Образование высшие. Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Семья полная. Семья живет в частном доме. Дом хорошо отапливается, сухой, убирается. Психологический микроклимат в семье хороший, ребенок желанный. Материальное обеспечение семьи достаточное.

Ребенок проживает в своей комнате с матерью (переселили после гематомы спинного мозга), имеет свою кровать, достаточно белья, одежды и игрушек. За ребенком больше ухаживает мать. Ребенок пытается поддерживать регулярный режим дня. Подъем в 6 30 -7 00 , спать ложится в 22-22 30 . Больше сидит дома. Школа общеобразовательная. Успеваемость хорошая. Питается 3 раза в день, полноценно. Аппетит хороший. Непереносимости отдельных продуктов нет. В доме и в коллективе ведет себя общительно, имеет разнообразные интересы. Больных туберкулезом, герпесом, сифилисом, гепатитом среди знакомых ребенка нет. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.

Status praesens .

Жалобы на день курации: Кровотичение из лунки удаленного зуба

Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Самочувствие хорошее.

Общий осмотр.

Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Ребенок активен, преимущественно сидит, играет с соседями по палате. Сон спокойный, продолжительность совпадает с распорядком дня в стационаре. Аппетит сохранен.Температура тела 36,7 0 С. Стигм дисморфогенеза не выявлено.

Возрастная группа 7лет, т.к. на момент курации 7лет 8 мес. Визуально физическое развитие можно оценить как низкое, пропорциональное, с дефицитом массы.

Исследование органов и систем.

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.

Кожа.

Кожные покровы бледноватые, сыпи нет. На нижних конечностях, спине- руках множественные экхимозы цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При пальпации кожные покровы умеренной влажности. Кожа эластичная, теплая на ощупь. Чувствительность кожи не нарушена. При пальпации экхимозов в области бедра пальпируются “вишневые косточки” умеренно болезненные (межмышечные гематомы).

Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов не выявлено. Справа кровоточит десна после удаления молочного зуба. Склеры: белого цвета, инъекций сосудов склер не выявлено. Волосы – мягкие, густые. Ногти – розовые, обычной формы, без патологических изменений. Ногтевые ложе сформированы правильно. Сальные и потовые железы без особенностей.

^ Подкожно-жировой слой.

При осмотре: развитие недостаточное, распределен равномерно, видимых отеков не выявлено. Толщина кожных складок низкая, у ребенка недостаток подкожной - жировой клетчатки.

При пальпации отеков подкожной жировой клетчатки не выявлено. Тургар мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.

Опорно-двигательный аппарат.

При общем осмотре – телосложение правильное.

Поза свободная. Походка не нарушена. Осанка не нарушена, правильная. Визуально мышечный тонус на ногах верхней половины туловища, не значительно снижен.

Костная система.

Голова. При осмотре форма головы правильная, округлая, без индивидуальных особенностей и патологических изменений. Глазные щели, носогубные складки ушные раковины, симметричны. Переносица прямая. Стигм дисморфогенеза и других отклонений не выявлено. Осмотр ротовой полости: прикус –правильный. При пальпации кости черепа плотные, безболезненные, дефектов не выявлено. При перкуссии костей черепа болезненности не выявлено, перкуторный звук симметричный. Грудная клетка. При осмотре – форма цилиндрическая, над- и подключичные ямки запавшие, межреберные промежутки умеренные, ход реберных дуг – косой, эпигастральный угол острый, лопатки умеренно выступают над грудной клеткой. При пальпации грудная клетка податлива и эластична. Нарушения целостности костей (ключицы, ребер, грудины, лопаток) не выявлено. При пальпации кости грудной клетки безболезненны, без патологических изменений. При перкуссии по ключицам, ребрам, грудине болезненности не выявлено. Позвоночник. При осмотре шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, поясничный кифоз позвоночника выражены умеренно.

Движения в полном объеме, безболезнены. Конечности. При осмотре верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричные, деформаций не выявлено. Положение свободное. Соотношение плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны. При пальпации нарушения целостности костей конечностей и безболезненности, патологических симптомов не выявлено. Суставы конечностей. При осмотре форма лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопный, коленный тазобедренных, межфаланговых суставов обеих конечностей правильная. Кожа над ними бледно-желтого оттенка. Мягкие ткани над этими суставами не изменены. Местного повышения температуры не выявлено. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных тазобедренных суставах в полном объеме, безболезненные.

Мышечная система.

При осмотре – развитие мышц умеренное, соответствует полу. Мышечный рельеф выражен слабо. Развитие мышц на симметричных участках тела одинаково. Визуально мышечный тонус достаточный. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует полу, отстает от возраста.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Носовые ходы свободны. Голос громкий, звонкий. Левая и правая половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ЧДД = 18 в 1 мин, умеренной глубины, ритм регулярный, стабильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки перкутируется ясный легочной звук. Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярный тип дыхания.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберьи, по левой средней ключичной линии на 1 см. кнутри, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях правильного ритма, частота=88 в 1мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет. Измерение артериального давления. На обеих плечевых артериях АД=110/70 мм.рт.ст.

Границы относительной тупости сердца соответствует возрасту.

^ Аускультация сердца и сосудов.

ЧСС=88 в 1 мин. сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный. В 1-й точке (на верхушке сердца) преобладает 1-й тон, шумов нет. Во 2-й точке (во 2-м межреберьи справа от грудины) преобладает 2-й тон, шумов нет. В 3-й точке (во 2-м м\р. с лева от грудины) преобладает второй тон, шумов нет.

В 4-й точке (у основания мечевидного отростка грудины) преобладает 1-й тон, шумов нет. В 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребра – точка Боткина- Эрба) одинаковая звучность обеих тонов, не раздвоены, не расщеплены, шумов нет.

Органы пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство- бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. Десна справа кровоточит после удаления зуба. Язык – розовой окраски, влажный, незначительно покрыт белым налетом, сосочковый слой не изменен. Трещин, изъязвлений и других патологических изменений языка не выявлено. При осмотре в положении лежа и стоя живот несколько уменьшен в объеме, правильной формы, симметричен, переднняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточного развития венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения мышц, болезненности передней брюшной стенки не выявлено. Зон кожной гиперестезии передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не выявлено

Печень и желчевыделительная система.

При осмотре

При пальпации нижний край печени закругленной формы, мягкой консистенции, контур гладкий, ровный, безболезненный, без вырезок,выступает из под реберной дуги на 3 см.По данным пальпации и перкуссии печени – границы печени соответствуют возрасту.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности поджелудочной железы (правое подреберье и зона Шоффара – головка поджелудочной железы, эпигастральная область – тело, левое подреберье и точка Мейо-Робсона – хвост поджелудочной железы) не выявлено.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Органы кроветворения.

Кожные покровы бледноватые, видимые слизистые бледно-розовые. При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений, петехий, кровоизлияний не выявлено, зев бледно-розовый, без геморрагических проявления. Справа кровоточит десна после удаление молочного зуба. При осмотре полости рта, слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство - бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. На нижних конечностях, спине, руках - множественные экхимозы- цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При общем осмотре видимых увеличений лимфатических узлов не выявлено.

Результаты пальпации периферических лимфоузлов:

Группы лимфоузлов	Кол-во в группе	Размер		Консистен-ция	Подвиж-ность				Болезнен-ность
Затылочные	Не пальпируются
Околоушные	Не пальпируются
Задние шейные	Не пальпируются
Передние шейные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая		Подвижны				Безболезненны
Подчелюстные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая		Подвижны				Безболезненны
Подбородочные	Не пальпируются
Надключичные	Не пальпируются
Подключичные	Не пальпируются
Подмышечные	Не пальпируются
Торакальные	Не пальпируются
Кубитальные Не пальпируются
Паховые	Не пальпируются

^ Исследование печени.

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено.

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П.Образцову, перкуссия границ абсолютной тупости печени по М.Г.Курлову в пределах нормы, пальпация печени +4.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

^ Перкуссия селезенки по В.П.Образцову:

Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки не свидетельствуют о её увеличении.

При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов увеличения лимфоузлов переднего средостения (симптом чаши Филисофова, симптом Филатова), заднего средостения, бифуркационных (симптом Кораньи), бронхопульмональных (симптом Аркавина), паратрахеальных (паравертебральное укорочение перкуторного звука) не выявлено.

Мочевыделительная система.

Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненность в верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной болевых точках отсутствует. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, 4-5 раз в сутки, безболезненные. Моча – соломенно-желтого цвета, прозрачная, без видимых примесей и осадка, с обычным запахом.

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, сон спокойный,8 часов в сутки.

Ребенок охотно идет на контакт,активно контактирует с окружающими, с интересом общается детьми своего возраста. Моторные и психические функции в момент обследования в норме. Память и внимание в соответствует возрасту. Координационные пробы в норме.

Эндокринная система.

Без патологии.

Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов.

У ребенка так же поражена система кожи и подкожно-жировой клетчатки (экхимозы, наличие межмышечных гематом), костно-мышечная (гематомы в коленных и голеностопных суставах). Поражение этих систем вторично, в результате геморрагического синдрома.

На основании выше перечисленного можна поставить предварительный диагноз: Гемофилия.

План обследования

1. Клинически анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. кал на я/г.

4. Биохимический анализ крови.

5. Опредиление маркеров к гепатиту.

6. Опредиление сворачивание крови за Ли – Уайтом.

7. Коогулограмма.

8. Определение основных факторов свертываемости.

9. Иммунограмма.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови: от 26.11.10.

Показатель	Значение	Сравнение
Эритроциты	3.42·10 6 /mm 3	Норма
Гемоглобин	91g/dl	Снижен
Гематокрит	25%	Снижен
Цв.показатель	0.6	Снижен
Ср.сод.гемоглобина в эр.	28,6 пикограмм	Норма
Ср.конц.гемогл. в эр.	34,7г/л	Норма
Пок-ль ретикулоцитов	0.8	Норма
Тромбоциты	220·10 3 / mm3	Норма
Лейкоциты	5,6 ·10 9 /л	Норма
Нейтрофилы п/я	1%	Норма
Нейтрофилы с/я	59%	Норма
Лимфоциты	37%	Норма
Моноциты	1%	Норма
Эозинофилы	2%	Норма
Базофилы	0%	Норма
СОЭ	7мм/ч	Норма

Общий анализ мочи от 26.11.10

Цвет – соломенно-желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Плотность – 1018 (Норма – 1015-1020).

^ Реакция – кислая (в норме обычно кислая)

Белок – нет. (Норма).

Сахар – нет (Норма).

Эпителий – 1 неизмененный (0-1 неизмененный).

Лейкоциты – 0-1-2 в п\зрения (1-3 в п\зрения)

Соли – ураты, мало (появляются у здорового после приема пищи).

Заключение – общий анализ мочи соответствует норме.

В анализе кала26.11.10. – яйца глистов не обнаружены.

Определение маркеров к Гепатиту С 29.11.10 -положительный

Биохимическое исследование крови. 26.11.10.

Показатель	Значение	Норма
Белок общий	92г\л	60-80г\л
Билирубин общий	4,8мкмоль\л	1,5-20,5мкмоль\л	N
АСаТ	21Ед./л	6-40 Ед./л	N
АЛаТ	16Ед./л	6-45 Ед./л	N
Щелочная фосфатаза	487 Ед./л	70-612ЕД\л	N
Мочевина	4,5 ммль\л	1,5-7ммоль\л	N
Креатинин	83 мкмоль\л	40-110мкмоль\л	N
Железо сывороточн.	9,3 мкмоль\л	8,8-27,0	N
Железосвязывающая способность	58,5мкмоль\л	45-70мкмоль\л	N
Глюкоза	6,0 ммоль\л	3,3-6,4	N
ЛДГ общая	355 Е\л	225-450N	N

В анализе увеличено количество общего белка, что, возможно, свидетельствует о активных синтетических репарационных процессах в организме ребенка после перенесенной травмы.

Коогулограмма.

*********	Показатель	Результат
1	Время рекальцификации	200с
2	Тромбиновое время	38с
3	Протромбиновый индекс	75 %
4	Фибринолитическая активность	25%
5	Тромбопластический тест	70с
6	Фибриноген	1г/л
7	Протромбиновое время за Ли-Уайтом	Больше 10мин

Определение основных факторов свертываемости 26.11.10: дифецит фактораVIII.

Иммунограмма

^ Иммунограмма соответствует норме.

Дневники.

Диферинциальная диагностика.

Признаки	Гемофилия А	^ Болезнь Виллебранда	ИТП	Синдром Мея-Хеглина
наследование	Рецисивное Сцепленное с х-хромосо	Аутосомно-доми нантное	Аутосомно доминантный	Аутосомно доминантный
этиопатогенез	Дефицит фактора v111(антигемо Фильного глобулинуV111К нарушение в коагуляционной Цепи гемостазу.	Дефицит фактора v111(v111.ФВ. V111К)наруше ние в коагуляц ионной и сосудисто-тромбоцитарной цепи гемостазу.	Сокращение Времени жизни тромбоцитов,дефект структуры мем браны	У цитоплазме нейтрофилов и моноцитов базофи льные тельца
Характер кровоточивости	гематомный	Микроциркулято Рно-гематомний	Микроциркуля торный	Микроцир куляторный
кровотичения	Через1-5ч после травмы	Сразу после травмы	сразу не связаны с травмой	Не связаны с травмой
гематомы	большие	небольшие
гемартрозы	Один из основ ных симптомов	Редко не сопровождается Развитием остео артрозов	^ Не характерны
Время сворачива ние крови	увеличен	норма	удлененный	удлененный

Протромбиновое время	норма	норма	норма	норма
Тромбиновое время	норма	норма
^ Агрегация тромбоцитов из рецистеином	норма	снижена	снижена	Норма или снижена
Адгезия тромбоцитов к стеклу	норма	снижена	снижена	снижена
фибриноген	норма	норма	снижен	снижен
Активный парциальный тромбопластиновое время	увеличено	увеличено	увеличено	увеличено
Длительность кровотичения	норма	увеличено	удлененный	удлененный

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов.

Гематомный тип кровоточивости свидетельствует о поражении у ребенка системы органов кроветворения.

У ребенка так же поражена система кожи и подкожно-жировой клетчатки (экхимозы, наличие межмышечных гематом), костно-мышечная (гематомы в коленных и голеностопных суставах). Поражение этих систем вторично, в результате геморрагического синдрома. А также на основании

динамики патологических симптомов за время наблюдения,результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.Можно поставить клинический диагноз: Гемофилия А средней степени тяжести. Постгеморагическая анемия.

План лечения.

1. Режим.

2 Питание.

3. Местная терапия.

4. Медикаментозная терапия.

5. Фитотерапия.

*Полупостельный режим.

Профилактика.

Обеспечить охранительный режим:занятия в школе с укороченным учебным днем и дополнительным выходным днем.Профилактика рецидивов проводится путем периодического введения криопреципитата(в дозах 25-40ЕД/кг 3 раза в неделю). Важны тщательный уход, профилактика травм, ушибов.

Эпикриз.

Ряполов Константин Владимирович 7лет 8месяцев находится на лечении в гематологическом отделении ЛОДБ с 22.11.10 с установленным клиническим диагнозом: Гемофилия А средне степени тяжести. Постгеморогическая анемия. Гепатит С.

Жалобы при поступлении: на кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов. Гематомный тип кровоточивости свидетельствует о поражении у ребенка системы органов кроветворения. У ребенка так же поражена система кожи и подкожно-жировой клетчатки (экхимозы, наличие межмышечных гематом), костно-мышечная (гематомы в коленных и голеностопных суставах). Поражение этих систем вторично, в результате геморрагического синдрома. А также на основании динамики патологических симптомов за время наблюдения,результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.В отделении проведенного лечение: План личения.1.Режим.2Питание.3.Местная терапия.

4.Медикаментозная терапия.5.Фитотерапия.

*Полупостельный режим.

*Полноценное, сбалансированное питание обогащенное витаминами и микроэлементами (овощи, фрукты…..).

*Средствами местной терапии: тампонада с гемостатической губкой, вискозой, марлей, тромбином, Е-аминокапроновой кислотой, ЕАКК по 50мг/кг 4раза в сутки.

*Криопреципитат (или фактор VIII)в дозе 30 ЕД/кг массы ежедневно 3 дня, потом через день до эпителизации лунки.

*Фитотерапия кровоостанавливающие сборы, лагохилус, арахис.

На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика.

Частота осмотра специалистами	1раз в месяц педиатр,1 раз в месяц гематолог, за необходимостью ЛОР-врач, стоматолог, ортопед.
Контрольно-диагностическое исследование	1-2раза в год на ВИЧ-инфекцию, гепатит
Основные пути оздоровление	Питание полноценное витаминизированное При простудах не назначать НПВС, противопоказаны тепловые процедуры.
Длительность наблюдения	До передачи в полеклинику для взрослых
Профилактические прививки	Проведение прививокс парентеральным введением противопоказано
Занятие физкультурой	снимается

Использованная литература

1. 
   Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. 
   Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
3. 
   Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
4. 
   Баранов А.А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
5. 
   Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.