Пути повышения эффективности внутрипузырной химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря (обзор литературы). Внутрипузырная химиотерапия мочевого пузыря Химиотерапия после тур

Могут предложить:

1. Инновационные методы терапии, в том числе генную терапию, иммунотерапию, химиотерапию.
2. Минимально-инвазивные лапароскопические и роботизированные хирургические процедуры.
3. Передовые технологии реконструкции.
4. Услуги высококвалифицированных и опытных хирургов.
5. Конформную 3D и IMRT лучевую терапию.

Израильские исследователи продолжают изучать новые комбинации химиопрепаратов и их дозировки для повышения быстродействия, замедления развития болезни и уменьшения побочных эффектов.

Медицинский сервис «сайт» предлагает услуги организации лечения в частных и государственных клиниках Израиля в кратчайшие сроки, у лучших врачей, в наиболее комфортных условиях пребывания в стране.

Получить консультацию

Рассмотрим подробнее, как проводится лечение цитостатическими средствами при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря, поверхностных формах

Чтобы уменьшить риск возврата болезни после хирургического вмешательства может быть рекомендована химиотерапия непосредственно в мочевой пузырь или внутрипузырная химиотерапия.

Этот вид лечения разрушает патологические клетки. Когда цитостатическое средство вводят в мочевой пузырь, препарат вступает в непосредственный контакт с раковыми клетками, расположенными на слизистой оболочке органа.

Внутрипузырная химиотерапия отличается от внутривенной, которую иногда используют для лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Так как препарат поступает внутрь органа, не развиваются такие побочные эффекты, как тошнота или потеря волос. Цитостатик фактически не всасывается в кровь, поэтому редко оказывает воздействие на остальной организм.

Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря

Большинству пациентов назначается одна процедура после хирургии. Если существует риск рецидива, то, как правило, необходимо будет больше процедур. Когда такая вероятность является промежуточной, проводится курс лечения, один раз в неделю, на протяжении примерно шести недель.

Промежуточный риск означает:

• Папиллярный рак Та, грибоподобный, растет только во внутреннем слое стенки мочевого пузыря. Имеет 1 степень (раковые клетки растут медленно и хорошо идентифицируются) или 2 степень развития опухоли (растут быстрее и выглядят более аномально). Размер новообразования больше 3 см или есть несколько опухолей, либо они постоянно возвращаются.

Опухоль Т1 начала прорастать в слой соединительной ткани под слизистую оболочку, имеет 2 степень, размер менее 3 см в диаметре.

Заказать бесплатный звонок

Как проводится внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря?

Если после назначается химиотерапия, ее выполняют спустя несколько часов.

Когда в моче обнаруживают большое количество крови, процедуру могут отложить до следующего дня. Если будет необходимо дополнительное лечение цитостатиками, его будут выполнять в амбулаторном отделении больницы. После того, как терапия закончится, пациент будет выписан. Врач предоставит подробную информацию по подготовке.

Возможно, специалист предложит ограничить потребление жидкости до химиотерапии при раке мочевого пузыря. Ее большое количество может привести к дискомфортному ощущению переполненности органа, а снижение объема поможет увеличить концентрацию химиопрепарата.

Пациенты, которые принимают диуретики, должны будут отложить их прием на более позднее время после терапии. Также врача необходимо предупреждать о каких-либо других лекарственных средствах, которые принимает больной, а также о возможном недомогании до лечения. Химиотерапия при раке мочевого пузыря будет отложена, если пациент себя плохо чувствует, или имеет место инфекция в моче.

В ходе процедуры медсестра поставит катетер в мочевой пузырь, через который внутрь органа будет поступать жидкость с химиопрепаратом. Чаще всего применяют митомицин-с, доксорубицин или эпирубицин, иногда – гемцитабин.

После того, как цитостатик будет введен, катетер удаляют. Рекомендуется в течение, по крайней мере, часа не мочиться. Это может вызывать определенное неудобство, однако дает время химиопрепарату начать действовать. Иногда катетер оставляют и зажимают, чтобы удерживать лекарство внутри органа. В это время можно, к примеру, прогуливаться.

После того, как обработка заканчивается, можно посетить туалет. Если катетер оставили, химиопрепарат сливают перед его удалением.

В течение шести часов после лечения нужно будет предпринять определенные меры предосторожности, чтобы защитить себя и других от вступления в контакт с цитостатическим средством:

1. Если пациент – мужчина, избегать разбрызгивания мочи на сидение унитаза. Спускать воду в туалете дважды.
2. Промывать тщательно кожу с мылом в области гениталий после мочеиспускания, чтобы убрать остатки препарата.
3. Тщательно мыть руки после посещения туалета.

Выпивать не менее 2-3 литров жидкости в день в течение 48 часов после каждого сеанса лечения, чтобы устранить препарат из мочевого пузыря.

Потенциальные побочные эффекты

Следующие нежелательные явления могут быть следствием воспаления стенки мочевого пузыря (цистита):

• Учащенное мочеиспускание.
• Боль или жжение в процессе мочеиспускания.
• Кровь в моче.

В течение дня – двух состояние должно улучшиться. Облегчит раздражение потребление большого количества жидкости. Может помочь прием болеутоляющих средств.

У некоторых пациентов иногда возникает красная сыпь на руках и ногах. Если это произошло, необходимо обязательно сообщить врачу.

Если состояние не нормализуется, или возникает повышенная температура, изменяется запах или цвет мочи, нужно сразу связаться со специалистом. Симптомы могут означать наличие инфекции в моче.

Защита партнера

Необходимо использовать презерватив во время секса в течение первых 48 часов после химиотерапии при раке мочевого пузыря. Это защищает партнера от любого препарата, который может присутствовать в сперме или вагинальной жидкости.

Контрацепция

Данное лечение является противопоказанием к беременности, поскольку цитостатики могут нанести вред развивающемуся ребенку. Важно использовать эффективные средства контрацепции во время терапии. Этот вопрос можно обсудить с врачом.

Задать вопрос

Химиотерапия при раке мочевого пузыря, инвазивных формах

Химиотерапия – метод, использующий цитостатические препараты в борьбе со злокачественными клетками. При инвазивном раке ее дают внутривенно, и химиопрепараты циркулируют в кровотоке, достигая патологических клеток в любой части организма.

Химиотерапию назначают:

1. До оперативного вмешательства или облучения, чтобы сократить объем новообразования и снизить вероятность возврата болезни.
2. В то же время, что и радиотерапию – так называемая химиолучевая терапия, чтобы увеличить результативность лечения.
3. После хирургического вмешательства, если имеет место высокая вероятность возврата болезни. Однако неизвестно, насколько это эффективно, поэтому обычно ее назначают как часть клинического исследования.
4. В качестве основного лечения для метастатического рака.

Комбинированные препараты, как правило, дают на протяжении нескольких дней.

Пациент будет получать цитостатики каждые несколько недель в течение ряда месяцев. Препараты гемцитабин и цисплатин часто применяются для лечения данного заболевания. В основном используются следующие комбинации: метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин (MVAC) и цисплатин, метотрексат и винбластин (CMV).

Химиотерапия при метастатическом раке мочевого пузыря

Лечение цитостатическими средствами назначают также, когда опухолевый процесс вышел за границы мочевого пузыря и проник в другие части тела. Химиотерапия может помочь уменьшить или замедлить рост новообразования и ослабить симптомы болезни. Тип лечения будет обусловлен тем, как распространился рак и насколько хорошее физическое состояние у больного. Может быть назначена комбинация химиопрепаратов или один цитостатик.

Многих людей настораживает этот метод в связи с потенциальными побочными эффектами, однако их можно успешно контролировать с помощью лекарств.

Принять решение относительно лечения при метастатическом раке бывает сложно. Важно поговорить с врачом о преимуществах и недостатках терапии для конкретной ситуации. Может принести пользу обсуждение с семьей и близкими людьми. Если пациент решает не делать химиотерапию при раке мочевого пузыря, могут быть использованы другие лекарства и способы борьбы с симптомами. Врач обсудить эти вопросы с больным.

Задать вопрос профессору

Инновационные методы лечения

Микроволновая (лечебная) гипертермия и внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря рассматривается в качестве одного из таких способов лечения.

Во время процедуры введенный в мочевой пузырь зонд направляет тепло на слизистую оболочку органа. В то же время вводится химиопрепарат внутрь. Исследования продолжают выяснять механизм повышения эффективности цитостатического лечения под действием гипертермии.

Внутрипузырная химиотерапия с электрической стимуляцией

Ряд исследований предлагают введение цитостатика митомицина в мочевой пузырь наряду с электрической стимуляцией. Под действием электрического тока клетки поглощают в большем количестве химиопрепарат.

Возможные побочные эффекты

Цитостатические средства способны вызывать определенные нежелательные последствия, однако их можно успешно контролировать с помощью лекарств.

1. Риск инфицирования. Данный вид лечения способен сократить выработку костным мозгом белых клеток крови, делая человека более склонным к инфекции. Это эффект начинается в основном спустя семь дней после начала терапии, а сопротивляемость организма достигает низшей точки через десять – четырнадцать дней после лечения. Затем количество клеток крови возрастает и обычно возвращается к норме в течение двадцати одного – двадцати восьми дней.
2. Гематомы или кровотечения. Химиотерапия при раке мочевого пузыря может сократить синтез тромбоцитов, которые содействуют процессу свертывания крови. Важно сообщить врачу, если наблюдаются какие-либо синяки или кровотечения без причины – из носа, десен, сыпь на коже.
3. Анемия. Развитие анемии вызвано снижением количества красных клеток крови, что станет причиной усталости и одышки. Возможно, потребуется переливание крови, если количество эритроцитов станет слишком низким.
4. Рвота и тошнота. Эти симптомы могут развиться спустя несколько часов после терапии и длиться до суток. Врачи назначают очень эффективные противорвотные препараты, предотвращающие или снижающие эти признаки.
5. Может возникнуть воспалительный процесс в полости рта, небольшие язвы. Уменьшить вероятность этого побочного эффекта может потребление большого количества жидкости, а также регулярный и аккуратный уход за зубами с помощью мягкой зубной щетки. Если какие-либо из этих проблем появляются, врач выписывает жидкости для полоскания рта и лекарства, которые предотвращают или борются с инфекцией.
6. Плохой аппетит. Если пациент не ощущает вкуса пищи во время лечения, можно попробовать заменить некоторые блюда питательными напитками. Их может порекомендовать врач или диетолог больницы.
7. Выпадение волос. Определенные цитостатические средства способны спровоцировать потерю волос. Если это произошло, есть много способов скрыть с помощью головных уборов, шарфов или париков. Волосы снова начнут расти через три – шесть месяцев после того, как терапия закончится.
8. Чувство усталости. Многие пациенты ощущают усталость во время лечения, особенно к концу. Нужно постараться сбалансировать периоды отдыха с несложными упражнениями, такими как ходьба, к примеру, когда больной в состоянии это сделать.
9. Ранняя менопауза. У женщин, которые не достигли менопаузы, она может наступить раньше в связи с лечением. Ее симптомы включают приливы жара и сухость влагалища. Если это происходит, врач в больнице сможет проконсультировать по поводу процедур, которые способны помочь в борьбе с признаками данного явления.

Получить план лечения

Адъювантная химио- и иммунотерапия

Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует.

На основании результатов 24 рандомизированных исследований, в которых участвовали 4863 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря, Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в 2007 г. разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки нескольких факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опухоли, частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень дифференциации опухоли. По сумме этих баллов определяют риск рецидивирования или прогрессирования заболевания в %.

Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря

Химиотерапия при раке мочевого пузыря считается одним из основных методов лечения. Медикаментозное воздействие на аномальные клеточные структуры противоопухолевыми препаратами применяется как для улучшения показателей хирургического воздействия, так и для купирования мучительной симптоматики этого заболевания в случае невозможности проведения операции. И хотя эта методика имеет большое количество негативных последствий, без неё полное разрушение злокачественных новообразований затруднительно.

Противоопухолевое лечение заключается во введении в организм человека различных токсических веществ, способных результативно разрушать клетки, подвергнувшиеся процессу мутации, что прекращает их дальнейший рост и подавляет активность. противоопухолевыми препаратами назначается каждому онкобольному в индивидуальном порядке. Такая терапия состоит нескольких курсов, так как однократное введение лекарств не способно оказать нужного лечебного эффекта.

Стоит знать! В настоящее время для противоопухолевого медикаментозного лечения рака мочевого пузыря применяется новый и достаточно перспективный метод, дающий ведущим онкологам надежду на достижение практически полной излечимости злокачественных новообразований в будущем. Данную методику, являющуюся альтернативой стандартного общепринятого лечения, называют таргетной терапией. Во время её проведения, введённое в организм онкобольного лекарственное средство оказывает целенаправленное действие на определенные опухолевые структуры и свойственные именно им процессы, чем замедляет разрастание и агрессию новообразования.

Вред и польза лечения химиопрепаратами

Данная разновидность терапевтического воздействия, имеющая большое число неоспоримых преимуществ, очень часто угрожает пациентам возникновением негативных и нередко непоправимых последствий.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря характеризуется следующими достоинствами, за которые в клинической онкологической практике ей нередко отдают предпочтение:

• аномальные клетки благодаря такому методу лечения зачастую разрушаются полностью;
• химия позволяет эффективно контролировать развитие онкологического процесса, так как все препараты для химиотерапии замедляют рост мутировавших клеточных структур. Это даёт возможность специалистам отслеживать их распространение и своевременно уничтожать вторичные злокачественные очаги;
• медикаментозное противоопухолевое лечение способствует облегчению мучительной симптоматики, которая сопровождает , так как уменьшает размеры злокачественного новообразования, и оно перестаёт оказывать давление на мышечные структуры и нервные окончания;
• этот способ терапии может использоваться не только как основной метод лечения, но и в сочетании с оперативным вмешательством и облучением.

Вышеперечисленные достоинства химии, с помощью которой устраняется любая , свидетельствуют о том, что системная, эндолимфатическая и локальная или, как её называют, интравезикальная химиотерапия занимают одно из основных мест в борьбе с раком мочевого пузыря. Чтобы получить шанс продлить себе жизнь или полностью излечиться от этой онкологической патологии с помощью химии многие люди платят огромные деньги. Хотя, как свидетельствует статистика, положительные результаты зачастую бывают призрачными. Нередко лечение высокотоксичными препаратами продлевает жизнь лишь на несколько месяцев, а в некоторых случаях и вовсе приближает летальный исход за счёт того, что способствует усилению роста метастазов. Самый большой вред, который эта процедура способна нанести организму человека, заключается в том, что химиопрепараты уничтожают здоровые клетки, находящиеся в фазе митоза (деления) наравне с злокачественными, делящимися всегда. Самое пагубное воздействие оказывается противоопухолевыми препаратами на пищеварительную и репродуктивную системы, а также на костный мозг, принимающий непосредственное участие в производстве красных кровяных телец. Зачастую такое влияние химии оказывается для человека фатальным.

Важно! Несмотря на то, что о вреде химии наслышаны многие, категорически отказываться от такой разновидности лечения не стоит. Зачастую только препараты химиотерапии при раке мочевого пузыря, несмотря на множественные побочные реакции, способны продлить жизнь человека с сохранением её качества. Следует неукоснительно помнить, что польза химии имеет непосредственную зависимость от того, насколько точно будут выполняться рекомендации врача, который в процессе подбора курса и схемы противоопухолевого лечения учёл особенности организма человека, его возраст, а также стадию развития и характер онкоопухоли.

Подготовка и проведение химиотерапии

Диагноз онкология свидетельствует о том, что иммунные силы организма очень сильно истощены, а физическое состояние организма находится на одном из этапов распада. В это время проведение химиотерапии, основными составляющими которой являются биологические или синтетические яды и цитотоксические средства изнашивает ресурсы тела ещё сильнее, поэтому перед началом лечебного курса онкобольным требуется специальная подготовка. В первую очередь необходимо на время химии оформить отпуск или больничный, что позволит максимально снизить физическую активность.

Во-вторых, необходимо в обязательном порядке выполнить следующие рекомендации специалиста:

• пройти обязательный курс лечения заболеваний, сопутствующих патологическому состоянию;
• произвести чистку организма от токсинов, скапливающихся в нём в результате . Это поможет достигнуть от приёма противоопухолевых препаратов максимального эффекта;
• обеспечить защиту мочевыделительной системы, печени и органов ЖКТ с помощью лекарственных средств, порекомендованных лечащим врачом;
• пообщаться с психологом и людьми, прошедшими химию, что позволит подготовиться морально.

Первая процедура противоопухолевого медикаментозного лечения проводится в стационарных условиях, под наблюдением ведущего онколога. Это позволяет врачу отследить воздействие химиопрепаратов и в случае необходимости произвести замену на аналоги. В дальнейшем при раке мочевого пузыря чаще всего допускается амбулаторное проведение системной химии. Пероральные препараты пациент принимает в домашних условиях, а в клинику приезжает для выполнения в/м или в/в инъекций, сдачи регулярных анализов крови и прохождения осмотра. В том случае, когда планируется большое количество курсов медикаментозного лечения, в вену пациента устанавливают специальный катетер. Он позволяет избежать дополнительного травмирования и случайного занесения инфекции.

Схемы и курсы

После того, как проведена и установлен точный диагноз, специалист подбирает для пациента более подходящий в каждом конкретном случае лечебный протокол с помощью химиопрепаратов. Он заключается в назначении определённого режима приёма подобранных в индивидуально лекарственных средств. При раке мочевого пузыря современная медицина применяет такие противоопухолевые лекарства, как , VM-26, Фторафур, Дийодбензотэф, Митомицин С, . Их дозы подбираются в зависимости от основных характеристик злокачественного новообразования и общего состояния человека, а название схемы состоит из первых латинских букв препаратов.

Для наиболее эффективного разрушения злокачественных опухолей мочевого пузыря специалисты обычно назначают режим химии, называемый в клинической практике MVAC.

Это комбинация из четырех противоопухолевых лекарств, вводимых индивидуальными для каждого конкретного пациента циклами:

• М – Метотрексат.
• V – .
• А – Доксорубицин.
• С – Цисплатин.

Но здесь имеются исключения. Так при наличии в анамнезе онкобольного заболеваний сердца недопустимо применение , а при патологиях почек Цисплатина. Чаще всего химиолечение сопровождает . При раке мочевого пузыря такое обоюдное воздействие медикаментозных препаратов и радиационного излучения бывает наиболее результативным. Курсы терапии, способной разрушить онкоопухоль в мочевом пузыре, имеют непосредственную зависимость от места её локализации и распространённости злокачественного процесса. Обычно их количество колеблется от 3 до 6 с обязательным интервалом для отдыха в 2-4 недели.

Реабилитация: питание, возможные диеты

После проведения лечебного курса с помощью токсических цитостатиков онкобольному в обязательном порядке требуется восстановление организма. Реабилитация человека, прошедшего химиолечение, заключается в поднятии его иммунитета. Это возможно не только при помощи приёма определённых витаминных комплексов и медикаментозных средств, но и посредством ведения здорового образа жизни, а также коррекции . Ежедневный пищевой рацион пациента, которому проводится химиотерапия при раке мочевого пузыря, должен содержать продукты из четырех основных продуктовых групп.

Причём его следует неукоснительно поддерживать как во время курсов, так и в перерывах между ними:

1. Молочная. Продукты из этой группы необходимы человеку, проходящему химию, не менее двух раз в день. Особое внимание следует обращать на кисломолочные продукты, обогащённые бифидобактериями.
2. Фруктово-овощная. В неё входят как свежие, так и сухие или прошедшие тепловую обработку овощи и фрукты, а также соки и фреши из них. Их кушают не менее трёх раз в сутки.
3. Хлебно-крупяная. Любые злаки и семена, которые лучше всего употреблять пророщенными, крупы и хлебобулочные изделия.
4. Белковая. В неё входят нежирные сорта рыбы и мяса, печень, яйца, бобовые, орехи.

Из этих продуктов легко можно составить полноценное и вкусное меню на каждый день. В него в обязательном порядке следует включать растительное и сливочное масло, а также майонез. Это необходимо для повышения калорийности пищи. В дополнение к такому рациону питания необходимы микроэлементы и поливитаминный комплекс, которые порекомендует лечащий врач. Также следует усилить питьевой режим за счёт компотов и натуральных соков.

Особенности питания во время химиотерапии

Химиотерапия, разрушающая опухоль мочевого пузыря, оказывает неблагоприятное воздействие на органы ЖКТ, что препятствует нормальному питанию. В то же время от правильного и полноценного пищевого рациона зависит общее хорошее состояние онкобольного и, соответственно, повышение восприимчивости его организма к воздействию противоопухолевых препаратов.

1. Пища, предназначенная для человека с онкоопухолью в мочевом пузыре, должна быть только что приготовленной и исключительно из свежих продуктов.
2. Рацион питания допустим только сбалансированный. Бутерброды, фаст-фуд и перекусы на бегу категорически запрещаются.
3. Продукты необходимо подбирать исходя из того, чтобы они несли как можно меньшую нагрузку на почки и печень, являющиеся мишенью для первого удара химии.
4. В обязательном порядке следует соблюдать равновесие между расходуемой больным и поступающей с пищей энергией.
5. Категоричному исключению из рациона подлежат полуфабрикаты, консервация, копчёности, жирные, солёные и острые блюда.

Важно! При соблюдении правильного рациона можно снизить количество таблетированных микроэлементов, минералов и витаминов, которые в ряде случаев могут нанести вред. Всё это будет поступать в организм онкобольного с продуктами, подобрать которые в каждом конкретном случае поможет профессиональный диетолог.

Осложнения и последствия лечения химиотерапией рака мочевого пузыря

Сильные противоопухолевые препараты способны вызвать тяжёлые явления, избавиться от которых достаточно трудно. Обычно пациентов, проходящих курс химии, мучают многие физиологические осложнения.

В клинической практике отмечаются следующие последствия химиотерапии при раке мочевого пузыря:

1. Риск присоединения вторичного инфицирования. Во время химиолечения снижается продуцирование лейкоцитов и, как следствие, ослабляется иммунная защита организма.
2. Ни с чем не связанное возникновение кровотечений и гематом. Тромбоцитопения, сопровождающая противоопухолевое лечение, провоцирует снижение свёртываемости крови.
3. Тошнота и рвота. На их появление непосредственное влияние оказывает повышение в организме человека, проходящего химиолечение, уровня токсинов.
4. Химиотерапия при провоцирует угнетение сперматозоидов, что приводит к снижению их количества и повреждению генетического аппарата. Как следствие этого у сильной половины человечества после курса химии развивается бесплодие.
5. Химиотерапия при заканчивается ранней менопаузой, что также провоцирует нарушение репродуктивной функции.
6. Потеря аппетита, появляющаяся из-за атрофии вкусовых ощущений.
7. Алопеция (облысение). Это негативное последствие химии длится около полугода после окончания курса, а затем волосы снова начинают отрастать.

Следует отметить, что внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря последствия имеет точно такие же, хотя они и выражены в этом случае намного слабее. В дополнение к ним эту разновидность химии сопровождают болезненные ощущения и жжение в мочеиспускательном канале. Но, несмотря на это, отказываться от противоопухолевого медикаментозного лечения ни в коем случае не стоит, так как все эти негативные явления после окончания терапевтического курса и адекватного проведения реабилитационных мероприятий проходят. Для полного их купирования обычно требуется от 3 до 6 месяцев.

Информативное видео

Схема исследования

Введение.

Особую проблему представляет лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря, то есть опухолей с инвазией не глубже слизистого слоя (Та, Т is, Т1 N0 M0). В последние годы основным методом лечения поверхностного РМП стала трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР), практически вытеснившая другие органосохраняющие методы оперативного лечения. Однако частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока (50-90 %). Возникновение рецидивов связано с диффузным характером неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря, множественностью опухолевых зачатков, наличием невыявляемых очагов carcinoma in situ, сопутствующих папиллярным опухолям, возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции. Кроме того радикальная ТУР иногда невыполнима при мультицентрическом росте опухолей, при наличии участков рака in situ. Все эти факторы заставляют искать дополнительные методы лечения и пути профилактики рецидивов РМП путем применения различных вариантов внутрипузырной терапии.

Внутрипузырное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может быть лечебным, когда инстилляции проводятся с целью достижения регрессии остаточных после ТУР опухолей и (или) очагов carcinoma in situ, и профилактическим в тех случаях, когда препараты вводятся после ТУР при отсутствии визуализируемых опухолей и негативной цитологии мочи. По характеру противоопухолевого агента внутрипузырная терапия подразделяется на 2 группы: химиотерапия и иммунотерапия. Идеальный препарат для внутрипузырного лечения или профилактики должен обладать 2 основными качествами: высокой противоопухолевой эффективностью в отношении переходноклеточного РМП и минимальными местными и системными побочными токсическими эффектами, как острыми, так и хроническими.

До сих пор наиболее распространенным способом внутрипузырной терапии при поверхностном РМП является терапия цитостатиками. Внутрипузырная химиотерапия применяется с 1961 года, в качестве агентов для инстилляций использовалось множество различных препаратов, однако достоверная эффективность обнаружена только у 3 из них: митомицин, доксорубицин, тиофосфамид. Наибольшее применение в клинической практике нашел митомицин С. Традиционно препарат вводится еженедельно в дозе 30 — 40 мг в течение 6 — 8 недель, иногда основной курс дополняется ежемесячными инстилляциями в течение 6 — 12 месяцев. По данным большинства проведенных клинических исследований адъювантная внутрипузырная химиотерапия митомицином С достоверно снижает число рецидивов по сравнению с контрольной группой. Преимущество профилактической химиотерапии митомицином С составляет по данным разных авторов 7 — 33% (по частоте возникновения рецидивов после ТУР). Lamm приводит анализ 5 рандомизированных исследований, включающих 859 больных поверхностным РМП. Средняя частота возникновения рецидивов в группе больных, получавших инстилляции митомицина, составила 37%, тогда как в группе больных, которым выполнялась только ТУР мочевого пузыря, рецидивы диагностированы в 52% случаев (преимущество митомицина С составило в среднем 15%). В то же время в большинстве работ показано, что внутрипузырная химиотерапия митомицином С не приводит к снижению частоты прогрессирования опухолевого процесса. В связи с этим ряд авторов предлагает использовать режим однократного введения препарата в раннем послеоперационном периоде и сообщает о равной эффективности данной методики по сравнению с традиционными пролонгированными режимами внутрипурной химиотерапии у больных с хорошим или промежуточным прогнозом (Solsona E., 1999).

С 70-х годов стала изучаться возможность проведения внутрипузырной иммунотерапии и иммунопрофилактики поверхностного РМП. Данные экспериментальных и клинических исследований дают основание полагать, что иммунологически активные препараты могут играть важную роль в лечении больных с данной патологией, оказывая как прямое, так и опосредованное воздействие как на опухолевые клетки, так и на клетки на разных стадиях опухолевой трансформации, что имеет большое значение при профилактической внутрипузырной терапии.

Из неспецифических иммуномодуляторов наиболее изученным препаратом является вакцина БЦЖ, которая впервые была применена в клинической практике в 1976 году Morales. Внутрипузырная БЦЖ-терапия является эффективным методом лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП. Но вакцина БЦЖ при внутрипузырном применении обладает достаточно выраженной местной и системной токсичностью, нередко приводит к развитию побочных реакций и осложнений (циститы, гранулемы, лихорадка). Являясь живой вакциной, БЦЖ может приводить к заражению туберкулезом больного и медицинского персонала, описаны случаи смертельных исходов после внутрипузырных инстилляций БЦЖ. Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ противопоказано при гематурии, цистите, сохраняющемся после предыдущей инстилляции, снижении емкости мочевого пузыря, туберкулезе в анамнезе. Эти недостатки БЦЖ-терапии заставляют искать более безопасные препараты для внутрипузырного лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП.

В настоящее время для иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря применяется ряд рекомбинантных и нативных иммунологически активных препаратов, таких как интерферон-альфа, интерферон-бета, интерферон-гамма, интерлейкин-2, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, гемоцианин моллюсков типа «замочных скважин», бропиримин, стрептококковый экстракт ОК-432 и др. Наиболее широким спектром иммунотерапевтического применения характеризуется интерферон-a2b (ИФН-a2b). ИФН-a2b является гликопротеином, продуцируемым лейкоцитами и макрофагами. Противоопухолевое действие ИФН-a2b обусловлено его антипролиферативным, противовирусным эффектами, сопсобностью стимуливать NK-клетки (естественные киллеры), Т- и В-лимфоциты, фагоцитоз.

Возможность и целесообразность применения ИФН-a2b для лечения РМП показана в нескольких экспериментальных исследованиях на клеточных культурах и на животных. Большинство клинических исследований посвящено внутрипузырной иммунотерапии с использованием ИФН-a2b в качестве агента для профилактики рецидивов поверхностного РМП. Для изучения профилактической эффективности ИФН-a2b большинство авторов применяли режим еженедельных инстилляций в течение 12 недель с последующими ежемесячными инстилляциями в течение 1 года.

В рандомизированном исследовании Portillo и соавт. внутрипузырную иммунопрофилактику ИФН-a2b после ТУР проводили в группе, включающей 30 больных, столько же больных вошло в контрольную группу. Доза препарата составила 60 млн МЕ. У всех пациентов наблюдались прогностические неблагоприятные опухоли: T1G2-3 и рецидивные T1G1. Рецидивы развились в 23,3% случаев в группе с ИФН и у 36,6% больных контрольной группы. При этом среди рецидивных опухолей прогрессирование (инвазивный рост в мышечный слой стенки) наблюдалось в 35,7% случаев в группе контроля и только в 8,3% случаев в группе больных, получавших ИФН. Продолжительность безрецидивного периода составила 11,5 месяцев в группе с иммунотерапией и 6,7 месяцев в группе с ТУР. Во время проведения лечения не наблюдалось никаких местных и общих побочных эффектов. Авторы делают вывод об эффективности внутрипузырного применения ИФН-a2b для профилактики рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря и о безопасности лечения. В другом исследовании испанских авторов, включающем 26 больных и проведенном в аналогичном режиме, доза препарата составила 50 млн МЕ. Рецидивы наблюдались в 38% случаев, прогрессирование — в 3,8%, длительность безрецидивного периода составила 25,7 месяца. В работе Hoeltl сравнивается профилактический эффект ИФН-a2b в дозах 100 млн МЕ и 10 млн МЕ. У 44 больных с опухолями Та/T1G1/G2 эффективность в обоих дозовых режимах оказалась одинаковой, средний период до развития рецидива составил соответственно 22,36 и 22,23 месяца. Возможность достижения хорошего результата при внутрипузырной иммунопрофилактике с использованием небольших доз ИФН-a2b показана и в других работах.
Следует также отметить уменьшение частоты возникновения рецидивов и увеличение длительности безрецидивного периода при проведении 2 курсов пролонгированных инстилляций ИФН в течение 5 дней.

В последние годы опубликован ряд исследований, посвященных новому направлению внутрипузырной терапии: комбинации ИФН-a2b с цитостатиками и вакциной БЦЖ. Благодаря своей низкой токсичности при внутрипузырном применении ИФН может успешно сочетаться с другими противоопухолевыми препаратами, что позволяет уменьшить их дозу и соответственно побочные реакции и повысить эффективность лечения.

В исследовании Engelmann и соавт., включающем 66 больных, изучалась эффективность монотерапии митомицином С (20 мг) и ИФН a-2b (10 млн МЕ), а также сочетанной терапии двумя данными препаратами. В группе больных, получавших митомицин С рецидивы диагностированы в 23% случаев, в группе, получавшей ИФН-a2b — в 18 %, при комбинированной терапии рецидивов не отмечено (средний срок наблюдения — 6,2 месяца). Одинаковая эффективность ИФН-a2b и митомицина С при профилактическом применении показана и в другой работе. В рандомизированном исследовании финских авторов комбинация 50 мг эпирубицина и 10 млн МЕ ИФН-a2b оказалась существенно более эффективной, чем монотерапия этими препаратами (81 больной, сроки наблюдения — 20 месяцев).

Цель исследования.

Целью данного исследования является изучение эффективности и сравнительная оценка четырех различных методов лечения поверхностного рака мочевого пузыря: ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной иммунотерапией юИнтроном А, ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной химиотерапией Митомицином, ТУР мочевого пузыря с последующей адъювантной внутрипузырной химиоиммунотерапией Митомицином и Интроном А, ТУР мочевого пузыря с последующим динамическим наблюдением.

Для достижения поставленной цели поставлены задачи:
Определить частоту развития рецидивов в каждой исследуемой группе.
Определить частоту прогрессирования опухолевого процесса (развитие инвазии мышечного слоя) в каждой исследуемой группе.
Определить продолжительность безрецидивного периода в каждой исследуемой группе.
Оценить характер и степень токсичности и побочных эффектов в каждой исследуемой группе.

Критерии включения.
Гистологически верифицированный переходноклеточный рак мочевого пузыря.
Стадия заболевания, позволяющая включить больного в исследование: 0 стадия (Ta, Tis NXM0) и I стадия (T1NXM0).
Отсутствие предшествующего и сопутствующего специального лечения (химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия).
Возраст — 17 — 75 лет.
Статус по шкале ВОЗ — менее 2.

Критерии исключения:
Предшествующее и сопутствующее специальное лечение (химиотерапия, иммунотерапия или лучевая терапия).Возраст — младше 17 или старше 75 лет.
Больные с активным инфекционным процессом или серьезными интеркуррентными заболеваниями в стадии декомпенсации.
Больные, не имеющие возможности посещать лечебное учреждение, участвующее в протоколе, для контрольных обследований.
Статус по шкале ВОЗ — более 2.

Информация о лекарственных препаратах.
Рекомбинантный интерферон альфа-2b (Интрон А)

Описание препарата: Интрон А — стерильная,
стабильная форма высокоочищенного ИФН альфа-2b, производимого техникой рекомбинантной ДНК. Рекомбинантный ИФН альфа-2b — это растворимый в воде белок с молекулярной массой около 19.300 дальтон. Интрон А получают из клона E.coli, в который методом генной инженерии введена плазмида с геном ИФН альфа-2b из человеческого лейкоцита.
Активность Интрона А измеряется в Международных единицах (МЕ). Препарат выпускается компанией Шеринг-Плау (США) в каждой из следующих дозировок: 3 МЕ/флакон, 5 МЕ/флакон, 10 МЕ\флакон. Интрон А содержит 9 мг NaCl и 5 мг человеческого сывороточного альбумина. Препарат производится в лиофилизированной форме для инъекций
Приготовление раствора: раствор Интрона А для внутрипузырного введения приготовляется непосредственно перед введением путем добавления 50,0 мл 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор). Полученную смесь необходимо взболтать до получения прозрачного раствора.
Инструкция по хранению: Флакон Интрона А должен храниться в холодильнике или в морозильнике при t от +2 до +8 С до момента употребления.
Стабильность: Раствор Интрона А должен быть использован непосредственно после приготовления.

Митомицин

Источник приобретения: лечебные учреждения, аптечная сеть
Описание препарата: Митомицин — противоопухолевый антибиотик, выделенный из гриба Streptomyces caespitosus, структурно состоит из хинона, азиридина и уретана. Вещество представляет собой кристаллы сине-фиолетового цвета, термостабильно с высокой точкой плавления и легко растворяется в органических растворителях.
Препарат выпускается компанией Киова (Япония) — Митомицин С — в каждой из следующих дозировок: 2 мг/флакон, 10 мг/флакон, 20 мг/флакон и компанией Бристол-Майерс Сквибб (США) — Мутамицин — в дозировках: 5 мг/флакон (содержит 10 мг маннитола), 20 мг/флакон (40 мг маннитола) и 40 мг/флакон (80 мг маннитола).
Приготовление раствора: раствор Митомицина для внутрипузырного введения приготовляется непосредственно перед введением путем добавления 50,0 мл 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор). Полученную смесь необходимо взболтать до получения раствора.
Инструкция по хранению: Хранить при температуре 15-25°С в защищенном от света месте.
Стабильность: Раствор митомицина должен быть использован непосредственно после приготовления.
Способ введения: Внутрипузырные инстилляции.

План лечения.
Все больные будут регистрироваться в руководящем центре по сбору данных по адресу: 125264 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3 МНИОИ им. П.А. Герцена Русакову И. Г. Пациенты будут рандомизированы на 4 группы в соответствии с критериями включения.
Лечение начинается с выполнения всем больным трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Критериями радикально выполненной ТУР мочевого пузыря являются: 1. Отсутствие опухолей в мочевом пузыре (в том числе в биоптатах из ложа опухоли). 2. Отсутствие опухолевых клеток при цитологическом исследовании мочи (негативная цитология мочи).
Больным из 1 группы после выполнения ТУР мочевого пузыря проводится внутрипузырная химиотерапия митомицином.
Митомицин вводится внутрипузырно в дозе 40 мг (в 50,0 мл физ. р-ра) по катетеру однократно в раннем послеоперационном периоде (не позднее 6 часов после окончания операции) на 2 часа, после чего препарат эвакуируется из полости мочевого пузыря.

Больным 2 группы проводится внутрипузырная иммунотерапия Интроном А.
Пациентам проводится 5 курсов иммунотерапии с интервалом в 3 недели. Длительность каждого курса составляет 3 дня. Разовая доза препарата составила 6 млн МЕ, суточная доза -12 млн МЕ, курсовая доза — 36 млн МЕ. Общая доза Интрона А за весь период лечения — 180 млн МЕ. Половина суточной дозы препарата (6 млн МЕ), растворенная ex tempora в 50,
0 мл стерильного физиологического раствора, вводится по катетеру в предварительно опорожненный мочевой пузырь с последующим удержанием раствора в полости мочевого пузыря в течение 3 часов. Больные регулярно меняют положение тела в течение этого времени, после чего препарат выводится при мочеиспускании. Далее аналогично производится введение и эвакуация второй половины суточной дозы Интрона А. Начало курса исчисляется с 1 дня внутрипузырных инстилляций Интрона А. Инстилляции начинают сразу после стихания дизурических явлений, но не позднее, чем через 14 дней со дня операции.
Схема лечения:
Неделя 0 — ТУР мочевого пузыря
Неделя 1 — 1 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
2 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
3 день — 12 млн МЕ Интрона А внутрипузырно (в 2 приема)
Неделя 2-3 — перерыв
Курсы повторяются каждые 21 день в течение 3,5 мес.
В дальнейшем за больными данной группы проводится наблюдение.
Больным 3 группы после ТУР мочевого пузыря проводится внутрипузырная химиоиммунотерапия Митомицином и Интроном А.
Введение Митомицина и Интона А осуществляется в тех же дозах и по тем же схемам, как и в группах 1 и 2.
В дальнейшем за больными данной группы проводится наблюдение.
Больным 4 группы производится ТУР мочевого пузыря, адъювантная внутрипузырная терапия не проводится. Осуществляется динамическое наблюдение за больными.

Обследование больного до лечения.
Полный анамнез и осмотр больного, включая определение общего статуса, сопутствующие неонкологические заболевания и получаемое по их поводу лечение.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.
Цистоскопия с биопсией опухоли.
УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости.
Рентгенография легких.

Обследование больного во время лечения.

Любой метод обследования может быть назначен внепланово и дополнительно по решению лечащего врача.

Критерии прекращения лечения.
Рецидив опухоли или появление отдаленных метастазов.
Развитие токсичности, определяемой как необратимая или IV степени.
Несоблюдение больным требований протокола.
Отказ больного от участия в исследовании.

Вопросы статистики.

Статистическая обработка результатов исследования будет проведена в МНИОИ им. П. А. Герцена с использованием соответствующих статистических методов.

(Visited 11 times, 1 visits today)