Регистрация и оплата

Total:

дОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Когнитивные шкалы

Тесты расстройств познавательных способностей

Шесть вопросов

1. Спросите больного: «Какой сейчас год?» (за неправильный ответ 4 балла)
2. Спросите больного: «Какой сей час месяц?»
3. Предложите больному запомнить адрес, состоящий из 5 компонентов (например, Иван Коваленко, ул. Героев, 25, Полтава)
4. Спросите больного: «Который сей час час приблизительно - с точностью до часа?» (за неправильный ответ 3 балла)
5. Попросите больного выполнить обратный счет от 20 до 1 (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)
6. Попросите больного назвать месяцы года в обратном порядке (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)

ПОВТОРЕНИЕ

1. Попросите больного повторить адрес, который был назван ему раньше

(за каждую ошибку - имя/фамилия/улица/дом/город - по 2 балла)

Трактовка результата:

Суммарная оценка 8 баллов и более клинически значимое расстройство познавательных способностей.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)

Краткое Исследование Психического Состояния

Наиболее широко распространенная методика для скрининга и оценки тяжести деменции

Оценка результатов

1. Ориентировка во времени: 0 – 5
Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0 – 5
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0 – 3
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка

4. Концентрация внимания: 0 – 5
Серийный счет («от 100 отнять 7») - пять раз
Либо: Произнесите слово «земля» наоборот

5. Память 0 – 3
Припомните три слова (см. п. 3)

6. Речь
* Называние (ручка и часы) 0-2
* Повторите предложение: «Никаких если, и или но» 0 -1
* 3-этапная команда:
* «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0 – 3
* Чтение: «Прочтите и выполните» (текст –«3акройте глаза») 0 – 1
* Напишите предложение 0-1

9. Срисуйте рисунок 0 – 1

ОБЩИЙ БАЛЛ 0 – 30

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.

Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

8-9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Оценка результатов

Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности
11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов – тяжелая деменция

Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)

(B.DUBOIS И СОАВТ., 1999)

Батарея лобной дисфункции

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?»... «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).

Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Тест рисования часов

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции, В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.
9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.
8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.
4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. ,Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

1 – нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 – очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) – не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 – мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.

Объективизировать когнитивные расстройства при этой степени выраженности можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.

Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 – умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.

Обычно нет нарушений (а) ориентировки во времени и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 – умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 – тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2

Диагностика когнитивных нарушений 9

Лечение когнитивных расстройств 13

Заключение 19

Литература 20

Приложение 1 (нейропсихологические тесты) 26

Приложение 2 (инструкция по применению препарата Танакан) 31

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.

В. В. Захаров, А. Б. Локшина

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов . Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.

К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:

- восприятие информации - гнозис;

- обработка и анализ информации –мышление , включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;

запоминание и хранение информации – память;

обмен информацией – речь

целенаправленная двигательная активность (праксис ).

Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % .

Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности . Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций . Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения .

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе .

Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) (таблица 2).

Таблица 1. Диагностические критерии деменции по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов. Нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являютсяболезнь Альцгеймера (БА) ,сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте .

Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения .

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.

При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности .

Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) .

Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :

амнестический вариант (монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.

УКН с множественной когнитивной недостаточностью (полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.

УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти (монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти). Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечатьсяна ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.

Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 .

Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний . Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.

Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность .

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.

Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга . Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 .

Таблица 5. Основные причины когнитивных расстройств. Нейродегенеративные заболевания. Болезнь Альцгеймера. Деменция с тельцами Леви. Фронто-темпоральная деменция (ФТД). Кортико-базальная дегенерация. Болезнь Паркинсона. Прогрессирующий надъядерный паралич. Хорея Гентингтона. Другие дегенеративные заболевания головного мозга. Сосудистые заболевания головного мозга. Инфаркт мозга “стратегической”локализации. Мультиинфарктное состояние. Хроническая церебральная ишемия. Последствия геморрагического поражения головного мозга. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. Дисметаболические энцефалопатии. Гипоксическая. Печеночная. Почечная. Гипогликемическая. Дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз). Дефицитарные состояния (недостаточность В1, В12, фолиевой кислоты, белков). Промышленные и бытовые интоксикации. Ятрогенные когнитивные нарушения (при применении холинолитиков, барбитуратов, бензодиазепинов, нейролептиков, солей лития и др.) Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания. ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия. Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба). Прогрессирующие панэнцефалиты. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов. Нейросифилис. Рассеянный склероз. Прогрессирующая дизиммунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Черепно-мозговая травма. Опухоль головного мозга. Ликвородинамические нарушения. Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия. IX . Другие.

Диагностика когнитивных нарушений.

Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех .

Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности .

Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе»
Программа сотрудничества ЕС и России (ТАСИС)
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко
В.Н.Григорьева

Учебное пособие
Нижний Новгород, 2006
Составитель: В.Н.Григорьева, эксперт проекта по ранней реабилитации

Книга подготовлена в рамках проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» (Программа Сотрудничества ЕС - России).

Данный проект финансируется Европейским Союзом и реализуется консорциумом, состоящим из Bernard Brunhes International (France), SRH Learnlife AG (Germany) и Adecri (France)

Публикация, распространение или передача в любой форме всего издания или любой его части без предварительного письменного разрешения Европейской Комиссии запрещается. В случае необходимости воспроизведения и/или использования настоящего издания необходимо отправить письменный запрос в Представительство Европейской Комиссии в России по адресу: 119017, Москва, Кадашевская наб., д. 14/1.
Содержание публикации является предметом ответственности Кoнсорциума компаний, возглавляемого компанией BBI, и не отражает точку зрения Европейской Комиссии

Главным бенефициарием проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» является Полномочный Представитель Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном Округе.

Данное учебное пособие предназначено для врачей-неврологов и других специалистов, работающих в области медицинской и психосоциальной реабилитации. Рекомендуется также клиническим ординаторам и интернам, обучающимся в медицинских вузах.

Рецензент: доктор медицинских, профессор Л.Н.Касимова

Введение
1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации
2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза
3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования
4. Оценка критичности
5. Исследование речи, чтения, письма
6. Исследование динамического праксиса
7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)
8. Исследование пространственного праксиса
9. Исследование регуляторного праксиса
10. Исследование зрительного предметного гнозиса
11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса
12. Исследование соматосенсорного гнозиса
13. Исследование соматотопического гнозиса
14. Исследование акустического гнозиса
15. Проверка памяти
16. Тестирование внимания
17. Оценка счета
18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования
19. Оценка возможности планирования, решения проблем
20. Интегральная оценка когнитивных функций
Приложение 1. Карта исследования когнитивных функций больного
Приложение 2. Стимульный материал к тестам
Литература

Введение

Одной из важнейших задач современного общества является социальная реабилитация и возвращение в общество больных и инвалидов с тяжелыми ограничениями функциональных возможностей. Эта задача становится все более актуальной в последнее время из-за отмечающейся в России тенденции к увеличению числа инвалидов, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста. К числу наиболее частых причин ограничений жизнедеятельности относятся двигательные расстройства и нарушения познавательных функций, обусловленные болезнями и травмами головного мозга.

Успех социальной реабилитации больных и инвалидов с повреждениями головного мозга во многом определяется тем, насколько своевременно был начат комплекс воздействий, направленных не только на улучшение их физиологических функций, но также и на восстановление их познавательных (когнитивных) возможностей и навыков жизнедеятельности (самообслуживания, бытовой активности, коммуникации и др.). Нейропсихические расстройства у пациентов с повреждениями головного мозга нередко становятся ведущей причиной их социальных ограничений. Восстановление и компенсация нарушенных когнитивных функций необходимы для побуждения больного к самостоятельному активному участию в процессе реабилитации, обеспечения взаимодействия с окружающими людьми, адаптации к проблемам повседневной жизни. В свою очередь, для наиболее полного и раннего восстановления таких функций в реабилитации важна исходная оценка степени их расстройств, то есть всесторонняя оценка когнитивной сферы больного.
Оценка когнитивных функций является неотъемлемой частью комплексной оценки пациентов с поражением головного мозга на этапе их ранней психосоциальной реабилитации, начинающейся уже в стенах лечебного учреждения. Результаты исследования когнитивных функций больного позволяют выбрать оптимальные методы его ранней реабилитации и оценить их эффективность. Сложность такого исследования в практике реабилитации заключается в том, что оно должно быть, с одной стороны, кратким, но, с другой стороны, - достаточно информативным и чувствительным к изменениям в состоянии пациента в ходе лечения.
В зависимости от специфики и задач такого обследования в нем используются стандартизированные и индивидуализированные подходы, количественные и качественные методы. За рубежом чаще применяются "батареи тестов", протоколы которых стандартизированы, а результаты имеют количественное выражение и легко подвергаются статистической обработке. Подобные краткие наборы тестов стали в настоящее время широко применяться отечественными неврологами и специалистами медико-социальной экспертизы для оценки состояния больных с когнитивной дисфункцией (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Тем не менее, краткие батареи нейропсихологических тестов позволяют оценить в основном лишь общую степень тяжести когнитивных расстройств и не выявляют тонкие аспекты нарушений отдельных психических функций, диагностика которых важна для составления индивидуальных программ медицинской и психо-социальной реабилитации.
Фундаментальный подход к диагностике поражений головного мозга отличает отечественную школу нейропсихологов. Трудами А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской (1987; 2004), Цветковой Л.С. (2004), Корсаковой Н.К. (2003) и др. разработана всесторонняя система оценки нейропсихологического статуса, включающая качественную характеристику выявляющихся у больных расстройств, а также предоставляющая возможность и их количественного, измерения в баллах (Глозман Ж.М., 1999). Однако полное классическое нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурии занимает достаточно много времени, и поэтому его сложно провести всем нуждающимся в диагностике состояния когнитивных функций больным, поступающим в отделение ранней реабилитации.
Для решения задач психо-социальной реабилитации больных с поражениями головного мозга целесообразно применение сокращенной схемы исследования когнитивных функций, основанной на подходах А.Р.Лурии, его учеников и последователей, а также включающей и другие методики, широко используемые неврологами и психологами всего мира. Ниже изложен один из возможных вариантов такой программы. В нее вошли информативные и одновременно простые методики нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурией и его школой, а также и некоторые другие тесты, валидность и надежность которых была доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995). Эта схема ни в какой мере не исключает возможности применения самых разных других методик в тех случаях, когда необходимо дальнейшее уточнения имеющихся у больного расстройств, либо когда выполнение больным определенных заданий не возможно в силу имеющихся у него нарушений.
В данном пособии приводятся лишь описания тестов и перечень тех нарушений, которые могут быть выявлены в процессе их проведения. Диагностическое значение их здесь не обсуждается, так как предполагается, что проводящий исследование специалист имеет соответствующую подготовку.
Решающее значение для оценки когнитивной сферы имеют качественные характеристики выполнения больным предлагаемых ему заданий. Анализ выявляемых в процессе исследования нарушений позволяют объективизировать особенности имеющихся у больного когнитивных расстройств, установить их возможные нейрогенные механизмы и выбрать наиболее адекватные методы ранней реабилитации пациента. Все эти моменты должны быть отражены в том описательном, качественном заключении, которое делает специалист по данным проведенного им обследования.
Количественная оценка результатов исследования приводится в данном пособии лишь для восьми из всех описанных тестов. Выбор этих тестов определен тем, что именно они чаще других используются в мировой практике для измерения степени выраженности когнитивных расстройств у больных с поражениями головного мозга, входя в состав значительного числа известных «батарей тестов». Такая количественная оценка лишь дополняет (но ни в коей мере не заменяет) качественную характеристику состояния когнитивной сферы больного и служит в основном для интеграции результатов обследования в общую систему балльной оценки функционального состояния больного, используемую в реабилитации.

1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации

Целенаправленное исследование когнитивных функций предваряется уточнением фамилии, имени и отчества пациента, его возраста, образования, выяснением жалоб больного, и его краткого медицинского и семейного анамнеза. Проводящий исследование специалист также знакомится с данными истории болезни пациента и уточняет необходимые ему сведения у других членов реабилитационной бригады.
Далее проводится непосредственно само обследование. Хотя различные его этапы и направлены на оценку тех или иных определенных когнитивных функций, следует отметить то, что тестов и проб, позволяющих изучать какую-либо психическую функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает лишь преимущественное вовлечение изучаемой сферы психической деятельности в задание. В этой связи при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего обследования.
При обследовании обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления задания, на характер и эффективность ответа больного (способ выполнения задания, зависимость/независимость от посторонней помощи и т. д.), на тип ситуаций, в которых пациент действует наиболее результативно. При необходимости (с учетом возможностей больного) допускаются отклонения от стандартной процедуры предъявления заданий:
Все модификации условий обследования отражают в отчете о полученных результатах, что позволяет составить истинное представление о сохранных возможностях пациента. В отчете приводят также данные наблюдений за поведением больного в повседневной жизни. Это необходимо, поскольку условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать серьезные функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных ситуациях (так, например, спокойная и тихая обстановка тестирования затрудняет выявление расстройств внимания; ограниченная продолжительность процедуры обследования может мешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное внешнее побуждение к действию маскирует присущие пациенту трудности самостоятельной инициации действий, а эмоциональная поддержка больного со стороны терапевта препятствует диагностике нарушений, провоцируемых повседневным стрессом).
Результаты обследования пациента позволяют выбрать основную стратегию реабилитационных мероприятий.

2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза

Больному задают вопросы, направленные на выяснение уровня его ориентировки в месте, времени, собственной личности, например:

«Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?»
«Кто Вы по специальности, чем в настоящее время занимаетесь?"
«Женаты ли Вы? Как зовут Вашу жену (мужа, сына, дочь, мать, отца)?»
«Назовите место, где Вы сейчас находитесь? Как Вы сюда добрались? Какой это этаж?»
«Какая дата сегодня? Который час? (не глядя на часы); Какой сегодня день недели? Какой сейчас год?»
«Когда Вы заболели? Как протекало Ваше заболевание?»

Отмечают признаки, указывающие на нарушение ориентировки во времени и в месте нахождения, а также дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания.
В случае ошибочных ответов больного отмечают, исправляет ли их сам больной, требуются ли для исправления ошибок наводящие вопросы исследователя, либо правильных ответов не удается получить от больного ни при каких условиях. Отмечают также, имеются ли у больного конфабуляции.

Некоторые возможные ошибки

• В назывании этажа, где находится палата больного, номера этой палаты или в других подобных деталях
• В назывании больницы
• В назывании города, где находится больница
• В определении даты, дня недели
• В определении года, месяца
• В определении времени года
• В определении времени суток
• В назывании имен родственников, возраста детей
• В назывании собственного возраста, дня рождения
• В назывании собственного имени
• В перечислении деталей анамнеза и последовательности событий своей болезни

3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

В процессе наблюдения за больным оценивают, в какой степени больной контролирует свое поведение, и насколько его поведенческие и эмоциональные реакции в той или иной ситуации соответствуют общепринятым социальным нормам.

Некоторые возможные особенности поведения:

• Сверхуступчивость
• Резонерство
• «Полевое» поведение
• Негативизм (отказ от задания)
• Враждебность
• Подозрительность
• Навязчивость
• Нарушение чувства дистанции, расторможенность
• Взволнованность, растерянность
• Напряженность, тревожность
• Раздражительность, гневливость
• Эмоциональная лабильность, слезливость
• Угнетенность, подавленность
• Эмоциональная притупленность, бесчувственность, безразличие,
• Чрезмерная веселость
• Насильственные плач, смех

4. Оценка критичности

Оцениваются ответы больного на вопросы об основных симптомах заболевания: «Вы больны?", "Что Вас беспокоит?»

Возможные изменения:

• Отсутствие активных жалоб у больного при сохранном уровне сознания
• Высказывание больным нереальных, не соответствующих тяжести его состояния планов на ближайшее будущее

5. Исследование речи, чтения, письма

Краткая схема исследования речи, чтения и письма может быть представлена следующим образом (Е.Д.Хомская, 1973; 2003):
1) Оценка спонтанной и диалоговой речи
Оценка спонтанной и диалоговой речи осуществляется уже в процессе предварительной беседы с больным на предварительных этапах обследования, когда больному предлагаются вопросы, предусматривавшие как простые, так и развернутые ответы.
Так, больному задают вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Вас зовут Иван Петрович?» «Вам сорок лет?»), затем вопросы, требующие развернутого ответа («Где Вы живете?»).
2) Исследование автоматизированной речи:
Больному предлагается сосчитать от 1 до 10, перечислить дни недели, месяцы года, сосчитать до десяти.
3) Исследование повторной речи
Больного просят повторить:

• звуки -а, о, и, у, б, д, к, с
• оппозиционные фонемы: б/п, (губные), т/д, з/с (переднеязычные)
• слова: дом, окно; полковник, поклонник, половник; кораблекрушение, кооператив)
• серии слов: дом-лес, кот-стол и др.
• фразы: девочка пьет чай и др.
• скороговорки: из под топота копыт пыль по полю летит и др.

4) Проба на называние
Больного просят назвать те реальные предметы, на которые указывает исследователь («Назовите, что это?»)
Затем больного просят назвать демонстрируемые ему действия («Назовите действие, которое я сейчас выполняю».
5) Исследование понимания речи

• Понимание простых устных инструкций (смысла слов). Больному называют предмет (окно, дверь) и просят пациента указать на него в комнате: «Покажите картину в этой комнате. Где в этой комнате окно?». Затем просят больного показать называемый предмет на картинке. Для понимания смысла слов с оппозиционными фонемами больного просят показать на картинке объекты, названия которых включают оппозиционные фонемы: «Покажите на картинке, где суп? Где дуб? Где том? Где дом? Где тень? Где день?»
• Понимание сложных устных инструкций. Больного просят последовательно выполнить одно-, двух- и трех-компонентные задания: «Покажите мне вашу левую руку», «Поднимите вашу левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху», «Поднимите вашу левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху, одновременно закройте глаза»). Во время произнесения инструкций не используют мимику и жесты. Если у пациента возникли затруднения, то инструкции повторяют, сопровождая их мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения этих команд.
• Понимание сложных логико-грамматических структур: «Покажите карандашом ключ, ключом - карандаш»; «Положите книгу под тетрадь; тетрадь под книгу»; «Покажите, какой предмет более светлый, какой - менее светлый»; «Разъясните значение словосочетаний - мамина дочка, дочкина мама» и т. д.
• Распознание смысловых искажений. Больного просят ответить, справедливо ли предлагаемое ему высказывание («Рыба летает, птица плывет» и др.)
• Понимание смысла незаконченного предложения. Больному зачитывают незаконченное предложение и спрашивают, какое слово подходит по смыслу для его завершения («Из чайника идет…(пар, жар?).

6) Задание на составление фразы с заданным словом . Больного просят оставить фразу, используя заданное слово
7) Задание на составление рассказа по сюжетной картинке.
Больному предлагают рассказать о событиях, изображенных на предлагаемой ему сюжетной картинке.
7) Задание на пересказ короткой истории
Больному зачитывают короткий рассказ и просят передать его содержание своими словами.
7) Исследование письма (списывание и под диктовку)
Больного просят списать с образца ряд слов, а затем написать под диктовку одно-два простых слов («кот», «дом»), одно-два слова с оппозиционными фонемами («забор», «собор»), одно-два сложных слова («гардероб», «гарнитур», одну – две короткие фразы.
8) Исследование чтения
Больного просят прочитать вслух буквы разного шрифта; простые слова, слова с оппозиционными фонемами; сложные слова, отдельные предложения и короткий рассказ

Возможные нарушения речи

• Изменения скорости и ритма речи. Проявляются в замедлении, прерывистости речи, либо, напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.
• Диспросодия – нарушение мелодичности речи.Речь больного может быть монотонной, невыразительной, либо иметь «псевдо иностранный» акцент.
• Подавление речи - отсутствие речевой продукции.
• Автоматизмы («словесные эмболы») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т. д.), наиболее устойчивые к повреждению.
• Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения.
• Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»).
• Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов
• фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произносит «татетенье»)
• литеральные парафазии – замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка»- «почка»)
• вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу
• Неологизмы – лингвистические образования, произносимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.
• Аграмматизмы и параграмматизмы (нарушение правил грамматики в предложении).
• В письме оценивается автоматизм почерка, пропуски букв, наличие персевераций.

9) Тест литеральных ассоциаций
Используется для количественной оценки беглости речи и семантической памяти (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Больному предлагают закрыть глаза и назвать за одну минуту как можно больше слов, начинающихся на букву «л». Исследователь подсчитывает количество названных слов, которое в норме составляет не менее 20. Оценивается речевая активность пациента, наличие повторов слов, персеверации, ошибочное воспроизведения слов, начинающихся на другую букву, возможность пациента самостоятельно заметить ошибку.

Балльная оценка результатов выполнения теста
0 баллов - ни одного слова за минуту

6. Исследование динамического праксиса

1) Трехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003).
Перед выполнением пробы врач демонстрирует больному образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз. В том случае, когда больной не может воспроизвести двигательную программу по образцу, исследователь сопровождает демонстрацию серии движений речевой инструкцией.
Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.
При ошибках в выполнении теста отмечают, исправляет ли их сам больной без подсказки, может ли он сделать это после указания на них, либо он не в состоянии исправить ошибки ни при каких условиях.

• Импульсивность выполнения
• Дезавтоматизация (нарушение последовательности, разорванность движений, невозможность усвоения двигательной программы)

2) Проба на реципрокную координацию (Хомская Е.Д., 2003)
Для исследования содружественных движений рук больного просят одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, наличие ошибок выполнения двигательной программы. В норме за 20 сек лица моложе 50 лет выполняют 23 и более пар движений, лица старше 50 лет –15 и более пар движений (Глозман Ж.М., 1999)

Возможные нарушения

• выполнения задания
• Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения, неполное сжимание и распрямление ладони

3) Тест «Графическая проба» (Лурия А.Р., 1966; 1973)
Больному показывают рисунок, включающий последовательность двух чередующихся графических элементов, и предлагают начать воспроизведение этой последовательности элементов самостоятельно. На выполнение пробы дается одна минута. Отмечается общее число нарисованных за одну минуту пар элементов, число допущенных ошибок и их характер.
В норме количество пар элементов при графической пробе составляет 11 и более пар элементов узора за минуту у лиц моложе 50 лет и 9 и более пар у лиц старше 50 лет (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность (персеверации)
• Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, то есть разная величина элементов в рисунке)
• Дизингибиция, появление новых непредусмотренных элементов

7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)

1) Тест «Воспроизведение позы пальцев руки» (Лурия А.Р., 1973)
Больного просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти и пальцам больного определенную произвольную позу (например, загибает несколько пальцев) и просит больного запомнить ее, затем устраняет эту позу и возвращает кисть и пальцы больного нейтральное положение, после чего просит пациента самостоятельно воспроизвести ранее установленное положение руки. Оценивают точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность при воссоздании позы

8. Исследование пространственного праксиса

1) Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя
Врач попеременно прикасается к одноименному или противоположному глазу, уху или щеке. Больной должен повторить жест, мысленно изменяя положение руки, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы.
При проведении исследования отмечают скорость воспроизведения позы; наличие пространственных ошибок; возможность или невозможность самостоятельной коррекции ошибок больным или исправления их после наводящих вопросов исследователя.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г. 1999)

• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Полная невозможность воспроизведения позы

2) Рисунок стола и куба (Лурия А.Р., 1973).
Больному предлагается выполнить рисунок объемных объектов (стол, куб). Оценивается, может ли больной выполнить задание сам или ему приходится использовать образец; отмечаются искажения деталей и пропорций изображения, игнорирование сторон.
При проведении исследования отмечают, выполнен ли рисунок самостоятельно или по образцу; сохранены ли детали и пропорции изображения; исправляет ли больной ошибки самостоятельно, после подсказок, либо не может исправить эти ошибки вовсе.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г.,1999)

• Утеря перспективы
• Микрография
• Игнорирование стороны
• Дисметрия, пространственные искажения, пространственный поиск (нарушение пространственной организации действий)
• Фрагментарная стратегия

3) Тест «Рисование часов»
Больному предоставляют чистую белую бумагу без линий и клеток и просят самостоятельно нарисовать на ней круглый циферблат часов с цифрами и стрелками, которые бы указывали заданное врачом время (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Оценивают правильность изображения циферблата и точность воспроизведения положения стрелок.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Микрография
• Нарушения целостности круга
• Ошибки в расположении стрелок
• Игнорирование стороны

Балльная оценка результатов выполнения теста (по Захарову В.В., Яхно Н.Н., 2005)

0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию
1 балл - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

9. Исследование регуляторного праксиса

Оценка регуляторного праксиса осуществляется в процессе наблюдения за спонтанными действиями больного (одевание и др.) и за особенностями выполнения им специальных заданий (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995):
1) Вербальное задание на изображение символических действий
Больного просят погрозить пальцем, поманить воображаемого человека к себе, попрощаться с помощью жеста
2) Вербальное и невербальное задание на выполнение простых действий с реальными предметами
Формулировки вербальных инструкций при обследовании должны быть ясными и однотипными, например: «Покажите мне, как вы будете использовать предмет, который я дал Вам в руки».
У больных с афазиями, плохо понимающими обращенную речь, применяются невербальные инструкции: больного жестами просят воспроизвести движения врача или использовать по назначению вложенный в руку пациента предмет.
При неправильном обращении с предметами важно убедиться в том, что оно не является следствием зрительной агнозии.
3) Вербальное задание на изображение действий с воображаемыми предметами (пантомима)
Вербальная инструкция по пантомиме может звучать следующим образом: «Покажите мне, как бы Вы стали наливать чай из чайника в чашку» и т. д.
«Покажите мне, как бы Вы стали выдавливать зубную пасту на щетку, а затем чистить зубы?»
Возможные нарушения (Goldstein L.H., 2004).

10. Исследование зрительного предметного гнозиса

1) Тест «Узнавание реальных изображений»
Больного просят назвать предметы, изображенные на предъявляемых ему картинках.
2) Тест «Узнавание зашумленных изображений»
Больного просят перечислить на рисунке предметы, контуры которых «зашумлены» (перечеркнуты или наложены друг на друга). Поочередно предъявляют четыре зашумленных изображения, трудность распознавания которых постепенно повышается. Так, на первом рисунке изображен один перечеркнутый прямыми линиями контур предмета простой формы; на втором – перечеркнутый спиралью контур одного предмета более сложной формы; на третьем – два наложенных друг на друга и перечеркнутых предметных контура; на четвертом – пять наложенных друг на друга предметных контуров.
Обращают внимание на правильность распознавания больным изображенных предметов. В случае его ошибок отмечают, осознает ли их больной и может ли исправить эти ошибки при самостоятельном обведении их контуров или при обведении контуров изображений исследователем.
:

• Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений знакомых предметов
• Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем
• Первичная предметная агнозия

Балльная оценка результатов выполнения пробы:
0 баллов – ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках

11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса

Тест «Узнавание времени на схематических часах без цифр»
Больному предлагают посмотреть на изображение «немого» циферблата с часовой и минутной стрелками, и назвать показываемое на этих часах время (часы, минуты).
Отмечают правильность и быстроту ответов, возможность больного исправлять допускаемые им ошибки, самостоятельно или по подсказке.

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999):

12. Исследование соматосенсорного гнозиса

1) Проба на узнавание типа поверхности (ткани, металла, бумаги ).
Больному предлагают закрыть глаза и определить характер поверхности предоставляемого ему объекта.
2) Проба на узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)
Больного просят закрыть глаза и определить на ощупь характер вложенного в его руку мелкого предмета.
Оценивают быстроту и правильность ответов, характер ошибок и возможность их коррекции, самостоятельной или по подсказке исследователя.

Возможные нарушения:

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Замедленность, патологическая инертность выполнения задания,

13. Исследование соматотопического гнозиса

1) Задание на определение больным его собственных частей тела и своей правой и левой стороны (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995)
Исследование способности ориентироваться в частях своего тела, как правило, сочетается с проверкой возможности пациента различать правую и левую сторону. Больного просят прикоснуться к той части своего тела, которую называет исследователь, например:
«Покажите мне Ваше левое ухо (правый глаз; левую руку»
«Положите Вашу правую руку на Ваше левое колено»
«Покажите левой рукой свое правое ухо»
«Дотроньтесь Вашей левой щеки своей левой рукой»
Оценивают правильность выполнения заданий.

2) Задание на называние пальцев рук (Лурия А.Р., 1973; Lezak M.D., 1995)
Больного просят назвать тот свой палец, к которому прикасается экзаменатор.
Затем больному предлагают показать палец («указательный», «средний», «безымянный»), который называется исследователем.
Тест проводят поочередно на правой и левой руке. Оценивают правильность выполнения заданий. К истинной фингер-агнозии относят билатеральное расстройство, наиболее четко выявляемое при исследовании трех средних пальцев руки и не связанное с нарушением поверхностной чувствительности или астереогнозом (Lezak M.D., 1995). При проведении исследования отмечают возможность самостоятельной коррекции больным допускаемых им ошибок, возможность коррекции ошибок после указания на них исследователем или невозможность такой коррекции.
Возможные нарушения

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Патологическая инертность выполнения задания; длительный поиск поз
• Персеверации
• Нарушения распознавания частей тела,

14. Исследование акустического гнозиса

Тест «Оценка и воспроизведение ритмических структур
Больному предлагают выслушать, а затем воспроизвести по образцу сначала серии простых ритмических групп по два и по три удара (// // или /// ///), а затем – серии сложных ритмических конструкций, в которых ритмические группы усложняются акцентами. Отмечают правильность выполнения задания, а при наличии ошибок – возможность их коррекции самим больным без подсказок или после указания на эти ошибки.

Возможные нарушения

15. Проверка памяти

Проверка памяти на события личного прошлого больного (долговременной эпизодической декларативной памяти) начинается уже при первом знакомстве с пациентом и на этапе проверки возможностей его ориентировки. Для получения дополнительной информации у больного спрашивают имена детей и даты их рождения, даты женитьбы (замужества), имя матери больного. Уточняют, что именно пациент ел на завтрак сегодня, как зовут его лечащего врача. Кроме того, исследователь может спросить у больного, в какие годы он учился в школе, кто провожал его в школу в начальных классах, через сколько лет после окончания школы он начал работать, и т. д. Хотя проверить истинность такой информации и не всегда удается, о состоянии памяти можно судить по степени уверенности и согласованности ответов больного на вопросы подобного рода.
Для проверки памяти на общеизвестные факты (долговременной семантической декларативной памяти) пациента просят назвать фамилию президента своей страны, хорошо известные исторические даты, общественные события, названия больших рек и городов.
Для исследования кратковременной памяти используются специальные тесты. Следует учитывать, что любой из них предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям. Для того, чтобы уменьшить влияние нарушений произвольной концентрации внимания на результаты исследования памяти рекомендуется проверять, насколько сосредоточен больной на задании и не поглощен ли он своими мыслями. Так, например, M.D.Lezak (1995) советует после допущенных больным ошибок в мнестических тестах спрашивать у него, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводит к улучшению результатов тестирования.

1) «Краткий тест заучивания слов» или тест на объем кратковременной слухо-речевой памяти (Lezak M.D., 1995)
Больному дают следующую инструкцию: «Пожалуйста, постарайтесь запомнить те слова, которые я сейчас Вам перечислю; позже я попрошу Вас назвать их». Затем исследователь по очереди произносит 4 не связанных с друг другом слова и просит пациента тотчас повторить их. Если после первого предъявления пациент не способен сразу повторить все четыре слова, врач вновь называет слова и просит пациента повторить их вслед за ним. При необходимости всю процедуру повторяют несколько (до пяти) раз вплоть до того момента, когда больной сможет сразу повторить за исследователем все слова (это будет свидетельствовать о первичной регистрации слов в мгновенной сенсорной памяти больного). Затем специалист в течение 5 минут задает больному вопросы, касающиеся его жалоб, семейного и медицинского анамнеза, после чего просит больного вспомнить слова.

Балльная оценка результата выполнения теста:
За каждое правильно воспроизведенное после периода интерференции слово начисляется один балл (в том случае, если после пяти повторных предъявлений вербального ряда в начале теста больной так и не смог мгновенно повторить все слова за врачом, ко второму этапу теста не переходят, а результаты сразу оценивают в 0 баллов).

0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности

Этого теста достаточно для ориентировочной оценки объема кратковременной слухо-речевой памяти пациента
При необходимости более детального исследования мнестических функций применяется следующий тест.

2) Тест «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов» (Лурия А.Р., 1973)
Позволяет определить объем кратковременной слухо-речевой памяти, прочность ее следа и эффективность заучивания. Поскольку ряд из десяти слов является запредельным для запоминания после однократного предъявления, и для сохранения его в памяти подавляющему большинству совершенно здоровых людей требуется более одного повтора, эта методика более чувствительна к раннему и негрубому мнестическому дефициту (Lezak M.D., 1995).
Больному зачитывают ряд из десяти не связанных между собой по смыслу простых слов. Непосредственно после зачитывания больного просят назвать те слова, которые он запомнил. После этого больному дают инструкцию постараться запомнить тот же самый ряд слов, предупредив, что этот ряд ему прочитают повторно несколько раз, и после каждого повторения попросят называть все запомненные слова. После 5 (в зависимости от задач исследования – 10) повторений данный этап тестирования завершают и переходят к другой деятельности, отвлекающей внимание больного. Через определенный период времени (который в зависимости от задач исследователя может составлять от 2 до 30 и более минут) больного вновь просят воспроизвести запомненные им слова из ранее названного ряда. В случае низкого объема отсроченного воспроизведения больному предъявляют новый ряд слов, частично повторяющий исходный, и просят отметить в нем те слова, котрые имелись и в первоначальном ряде. Последнее задание позволяет уточнить, обусловлен ли низкий объем отсроченного воспроизведения слабой прочностью следа слухо-речевой памяти, либо же затруднением произвольного вызывания сохранившейя в памяти информации. Иначе говоря, если заученный материал узнается лучше, чем воспроизводится произвольно, то проблема связана с ухудшением механизмов произвольной регуляции деятельности в большей степени, чем со слабостью следа памяти (Lezak M.D., 1995).

Оцениваются качественные и количественные характеристики выполнения теста.
Количественными характеристиками являются:

• количество слов, воспроизведенных после первого предъявления вербального ряда. Отражает объем мгновенной, непосредственной или сенсорной памяти;
• количество слов, воспроизведенных после третьего (в зависимости от задач исследования –после пятого или десятого) повторов. Отражает объем кратковременной слухо-речевой памяти;
• число повторов задания, необходимых для заучивания всех предъявленных слов. Этот показатель отражает эффективность заучивания;
• динамика числа слов, воспроизведенных за 5 (10) повторов. Такая «кривая произвольного запоминания» отражает особенности самого процесса заучивания материала. Объем восприятия считают суженным, если от пробы к пробе наращивания запоминаемого материала не происходит;
• число слов, самостоятельно воспроизведенных после периода интерференции. Этот показатель отсроченного воспроизведения отражает как прочность следа памяти, так и способность к произвольному вспоминанию;
• число слов из исходного вербального ряда, правильно узнанных среди нового списка слов. Объем непроизвольного узнавания отражает прочность следа памяти.

Качественными характеристиками выполнения теста является скорость и правильность воспроизведения слов. Учитывается активность мнестической деятельности, наличие или отсутствие контаминаций, персевераций. Оценивается характер торможения (ретро- или проактивное), наличие или отсутствие фактора края - лучшего воспроизведения крайних слов ряда.
Возможные нарушения заучивания материала:

• Снижение продуктивности, т. е. уменьшение максимального объема запоминания в процессе заучивания
• Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова «не в своей группе»
• Персеверации, т. е. горизонтальные и вертикальные повторы элементов

3) Тест «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрически невербализуемых фигур»
Больного просят запомнить три трудноописываемые словами геометрические фигуры, демонстрируемые ему в течение 10 секунд, затем предлагают найти их среди целого ряда подобных изображений и отмечают число правильных ответов. После этого больному для запоминания предъявляют три другие геометрические фигуры и через 10 секунд предлагают также найти их среди подобных изображений, регистрируя число правильных ответов. Далее в той же самой общей группе изображений пациента просят отыскать первые три предъявлявшиеся ему фигуры и сразу вслед за ними- вторые три фигуры. Отмечают число изображений, правильно воспроизведенных после гомогенной интерференции.
При отсутствии правильного воспроизведения обеих групп по три фигуры после первого цикла теста всю вышеописанную последовательность действий повторяют.
Отмечают характер допускаемых пациентом ошибок и число повторений задания, необходимое для полного запоминания обеих групп фигур.

Возможные нарушения

• Инактивность заучивания (плато)
• Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)
• Перцептивные замены (зрительно сходной фигурой)

16. Тестирование внимания

Ориентировочная оценка способности больного к сосредоточению и подержанию внимания осуществляется при наблюдении за поведением больного на предыдущих этапах его обследования. Важно, в частности, то, как выполняет больной задания в спокойных условиях и условиях отвлекающих помех.
В качестве специальных тестов могут служить следующие задания.

1) Тест «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа» (Хомская Е.Д., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995).
Врач дает инструкцию: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующая последовательность: 1-1-2-1-2-2-2-1.
Обращают внимание на ошибки, допускаемые больным, и возможность его самостоятельной коррекции этих ошибок или их исправления после замечаний исследователя.

Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности, инертность выполнения задания (необходимость внешней стимуляции
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации при ломке стереотипа
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации как при ломке стереотипа, так и без нее

Балльная оценка результатов (по Глозман Ж.Г., 1999, с изменениями)
0 баллов – 7-8 ошибок, то есть полное копирование ритма врача при невозможности коррекции эхопраксии
1 балл – 5-6 ошибок в виде эхопраксии с их возможной коррекцией после указаний исследователя
2 балла - 3-4 ошибки в виде эхопраксии как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа, с самокоррекцией всех или некоторых из них
3 балла - 1-2 ошибки в виде импульсивных реакций (эхопраксии) при ломке стереотипа, с их самокоррекцией
4 балла – Безошибочное выполнение всех проб; возможно увеличение латентного периода выполнения или периода усвоения инструкции.

2) Символо-цифровой тест Векслера или «Кодирование» (D.Wechsler , цит по M.D.Lezak, 1995).
Испытуемому предоставляют бланк с рядами квадратиков и просят внимательно посмотреть на приведенный в начале теста «ключ», в котором по порядку расположены однозначные цифры от 1 до 9, каждой из которых соответствует определенный не несущий смысловой нагрузки графический знак-символ. В следующих далее пустых квадратиках испытуемому предлагают написать символ, соответствующий той цифре, которая расположена над ним (цифры следуют друг за другом в случайном порядке и с повторами). Больному предоставляют 8 клеточек для тренировки, после чего дают 1 минуту на выполнение задания. Анализируют число правильно заполненных за 1 минуту квадратиков и характер ошибок. Общепринятых количественных нормативных данных по этому тесту в литературе не приводится, но его вполне можно использовать для количественной оценки динамики состояния внимания, а также зрительно-моторной координации и активности больного в процессе лечения.
Возможные нарушения

• Трудность вхождения в задание
• Замедленное выполнение пробы с резким уменьшением общего числа заполненных за одну минуту квадратиков
• Резкое уменьшение числа правильно заполненных за одну минуту квадратиков за счет повышения числа ошибок

17. Оценка счета

1) Тест на серийный счет «Вычитание из 100 по 7» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2005)
Больного просят последовательно вычитать из 100 по 7. Для примера первое вычитание делает сам врач.
Время выполнения задания составляет 35-40 минут. Число ошибок, превышающее 50%, свидетельствует о значительном нарушении концентрации внимания.
Следует помнить, однако о том, что на результаты этого теста существенным образом влияет способность концентрировать внимание и объем кратковременной слухо-речевой памяти.
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• , увеличение латентного периода ответа
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Полная невозможность счета

Количественная балльная оценка этого задания осуществляется нами в соответствии с принципами Mini-Mental State Examination (Folstein M.F. и соавт., 1975), однако анализируются четыре, а не пять (как в Mini-Mental State Examination) операций вычитания, и таким образом результаты представляются по пятибалльной шкале (максимальный балл -4, минимальный -0).
Первое вычитание 7 из 100 делает сам врач для примера. Далее оцениваются четыре вычитания, которые делает сам больной, начиная со значения «93» и до результата «65». За каждое правильное вычитание начисляется один балл. В случае ошибки врач поправляет пациента, подсказывая ему правильный ответ, но балл за ошибочное действие не начисляет. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.



3 балла - одна ошибка при выполнении задания

2) Тесты на «перекодировку» числовой информации (McNeil J.E., 2004).
Эти тесты включают продукцию числа другим способом, чем тот, с помощью которого оно было предъявлено самому пациенту
Примеры заданий на «перекодировку» числовой информации:

• Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему номер телефона.
• Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

Анализируют правильность ответов и характер допускаемых больным ошибок. Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохранными и могут компенсировать ограничения повседневной активности.

Возможные нарушения

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Нарушение возможности цифровой записи чисел
• Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптической и оптико-пространственной конфигурации числа)

18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования

1) Проба «пятый лишний» или тест "Исключение понятий "
Больному зачитывают и показывают ряд из пяти слов (например, лист, почка, кора, дерево, сук) и просят исключить из него одно слово, которое не может быть объединено с другими по общему для них признаку.
Примерами групп слов могут служить следующие (Менделевич В.Д., 1997):

Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно, Торопливо

Оценивают скорость выполнения задания, наличие ошибок, возможность больного исправлять их самостоятельно или по подсказке исследователя

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Трудность вхождения в задание, аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам

2) Проба на обнаружение сходства (M.D.Lezak, 1995). Подобное задание используется, в частности, в шкалах измерения интеллекта, разработанных Д.Векслером. Испытуемому предлагают найти сходство между двумя составляющими пару объектами или понятиями. Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение, то есть родовой по отношению двум приводимым объектам или их общий существенный признак. Например, правильным ответом на вопрос «Что общего между апельсином и бананом?» считается ответ: «Это фрукты». Всего предъявляют несколько заданий. Для количественной оценки данной пробы удобно использовать четыре задания (четыре пары слов) разной степени трудности, например:
Апельсин-Банан
Собака-Лев
Велосипед- Автомобиль
Стихотворение-Статуя

или (для повторного тестирования)

Платье-Брюки
Ухо - Глаз
Газета-Радио
Воздух-Вода

Отмечают время выполнения задания, наличие ошибок
Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Трудность вхождения в задание
• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам

Балльная оценка результатов осуществляется в соответствии с принципом, предложенным B.Dubois (цит. по: Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005), согласно которому за каждый правильный (без подсказки) ответ начисляют один балл. В связи с тем, что нами используется четыре (а не три, как в тесте B.Dubois) задания, то максимально возможная оценка составляет четыре балла, минимальная – 0 баллов.




4 балла- безошибочные ответы на все задания

3) Тест на понимание смысла сюжетной картинки
Больному демонстрируют сюжетную картинку, просят ее рассмотреть и объяснить, что на ней изображено и какую мысль хотел передать автор.
Оценивают временные характеристики выполнения задания, правильность передачи смысла сюжета картинки, при ошибочном толковании - возможность коррекции ошибок при организации внимания больного высказываниями такого рода, как «Будьте бдительны», «Рассмотрите внимательно всю картинку», «Подумайте» или при предъявлении развернутых наводящих вопросов-подсказок
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции)

4) Тест на толкование переносного смысла пословиц и поговорок
Больного просят объяснить смысл поговорки, пословицы или крылатого выражения, например:
«Один в поле не воин»
«Куй железо, пока горячо»
«Мал золотник, да дорог»
«Шила в мешке не утаишь»
«Золотое сердце», «Золотые руки»

Отмечают правильность передачи больным смысла услышанного им выражения, самостоятельная коррекция допущенных ошибок, возможность правильной передачи смысла пословицы или поговорки после наводящих вопросов исследователя.
Возможные нарушения

• Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа

19. Оценка возможности планирования, решения проблем

1) Решение арифметических задач (Лурия А.Р., 1973)
Больному предлагают последовательно решить четыре арифметические задачи постепенно возрастающей степени трудности. Задачи предъявляются в устной и письменной форме. Первая из них самая простая и решается в одно действие, вторая задача требует для своего решения уже два действия, а алгоритмы решения третьей и четвертой задач имеют еще более сложный характер и включают целый ряд промежуточных операций.

Примеры задач:
1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?

3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?

Или (для повторного тестирования).

3)В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4)Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Отмечают скорость выполнения задания; характер допускаемых ошибок; возможность больного их исправлять самостоятельно; эффективность указания исследователя на неверное решение задачи; эффективность помощи по организации деятельности больного («Что надо узнать вначале», «Что теперь делаем» и т. д.) (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Нарушение запоминания условий задачи
• Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов
• Ошибки составления программы решения задачи
• Отсутствие попыток найти путь решения задачи

Балльная оценка результатов выполнения теста: за каждую решенную без подсказки исследователя задачу начисляется один балл.

2) Тест «Лабиринт»
Больному дается инструкция: «Найдите как можно быстрее выход из обозначенного звездочкой центра лабиринта
Отмечается время выхода из лабиринта, используемые больным стратегии поиска выхода, успешность решения задачи.

20. Интегральная оценка когнитивных функций

На основании всех результатов нейропсихологического обследования специалист делает заключение о характере и степени выраженности имеющихся у больного когнитивных расстройств, что необходимо для определения задач и методов его медицинской и психо-социальной реабилитации. Качественная оценка состояния любой из психических функций пациента в любом случае базируется на анализе результатов применения нескольких (но ни в коем случае не одного, пусть и очень надежного) теста. В то же время, такую качественную оценку важно дополнять некоторыми количественными данными, позволяющими легче отслеживать изменения, возникающие в ходе реабилитации. Для количественного измерения выраженности когнитивного дефицита в практике реабилитации допускается применение ограниченного числа простых и коротких тестов, при своем повторном применении отражающих динамику состояния пациента (Folstein M.F., и соавт., 1975; Ferris S.H., 2003). Мы используем с этой целью восемь известных во всем мире, простых и надежных тестов, отражающих разные стороны психической деятельности, и ранжируем их результаты по единой пятибалльной системе. В число этих тестов нами не были включены пробы на исследование динамического, регуляторного и кинестетического праксиса в связи с тем, что их результаты сильно коррелируют с показателями состояния двигательной сферы, отражаемыми в других, чисто неврологических шкалах.
Интегральную количественную характеристику состояния когнитивной сферы больного, с нашей точки зрения, целесообразно представлять в виде профиля балльной оценки когнитивных функций, точками которого являются результаты выполнения больным соответствующих тестов (Рис.). Изменения в характере этого профиля могут быть использованы для определения эффективности реабилитации конкретного пациента.

Рис. Образец профиля балльной оценки некоторых когнитивных функций

Существенным ограничением применения такого рода оценки в отделении ранней реабилитации служит неприемлемость ее для больных с выраженными расстройствами речи, так как те тесты, на которых она основана, могут выполняться лишь при относительной сохранности речевых функций. В то же время, в медицинской и психо-социальной реабилитации до сих пор нет и других надежных способов интегральной количественной характеристики когнитивной сферы у больных с грубыми афазиями, поскольку большинство нейропсихологических тестов предусматривает преимущественно вербальные инструкции и вербальные ответы.
В связи с этим при количественной характеристике когнитивных возможностей пациентов с выраженными расстройствами речи специалисты отделения реабилитации нередко ограничиваются шкалами, отражающими одну лишь эту сферу психической деятельности, а в ряде случаев и сразу переходят к применению шкал оценки повседневных возможностей человека, минуя этап оценки собственно психических функций. Для количественной интегральной оценки когнитивных и коммуникативных возможностей больных с выраженными афазиями мы модифицировали Goodglass and Kaplan Communication Scale [цит по Masur H., 2004], применив вместо шестибалльной следующую пятибалльную систему оценки выявляемых нарушений:

0 баллов - понимание больным обращенной речи и его собственная доступная для понимания речь полностью отсутствуют
1 балла - речь больного ограничена фрагментарными высказываниями. Его способность выражать свои мысли ухудшена так, что собеседник вынужден почти постоянно уточнять или искать смысл высказываний больного, неся себе основную нагрузку при общении.
2 балла – нарушения речи или ее понимания резко ограничивают возможность больного беседовать на специальные темы, однако он способен обсуждать большинство повседневных проблем, внося при этом почти равный с собеседником вклад в содержание разговора.
3 балла - заметно снижена беглость или разборчивость речи больного либо заметно ухудшено понимание им чужой речи, что не приводит, однако, к существенному нарушению содержания его речи и ограничению возможностей его общения.
4 балла - речь полностью сохранена

Роль диагностики состояния высших психических функций больных, поступающих в отделении ранней реабилитации, трудно переоценить. Результаты такого обследования позволяют улучшить качество оказываемой им реабилитационной помощи и повысить шансы больных на восстановление и интеграцию в общество.

Приложение 1

Карта исследования когнитивных функций больного

ФИО Пол Возраст Образование

Исследуемая сфера

Возможные нарушения (подчеркнуть имеющиеся)

Ориентировка больного в месте, времени, собственной личности и деталях анамнеза

Нарушение ориентировки во времени Нарушение ориентировки в месте нахождения Дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания Конфабуляции

Адекватность поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

Чрезмерная робость, растерянность Сверхуступчивость Резонерство Полевое поведение Негативизм (отказ от задания); враждебность Подозрительность Навязчивость Нарушение дистанции, расторможенность Пуэрильность, манерность, наигранность Взволнованность, растерянность, Напряженность, тревожность Раздражительность, гневливость, Эмоциональная лабильность Возбужденность, неконтролируемые импульсы Угнетенность, подавленность Эмоциональная притупленность, безразличие Чрезмерная веселость Насильственные плач, смех,

Критичность

Отсутствие активных жалоб Снижение переживания своих дефектов, эйфория Высказывание нереальных планов на будущее

Спонтанная и диалоговая речь

Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции) Речевая аспонтанность Сужение словаря (объема семантических полей), неразвернутость, бедность речи Резонерство Изменения скорости и ритма речи (замедление, прерывистость речи, либо ее ускорение и трудности остановки) Нарушение просодии речи (нарушение мелодичности речи, нарушение плавности (скандированность) речи; смазанность, гнусавость, монотонность, невыразительность, «иностранный акцент») Автоматизмы («словесные эмболы») – непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова Затруднения в подборе слов при назывании предметов (нерешительность речи, изобилие ее паузами, большое содержание описательных фраз и слов заместительного характера) Парафазии в спонтанной речи: а) фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений; в) вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим Неологизмы Аграмматизмы - нарушение грамматического оформления высказывания

Автоматиз. речь

Затруднения автоматизированной речи

Повторение звуков, слов и фраз

Невозможность повторения звуков Фонетические замены при повторении гласных или согласных звуков Персеверации при повторении Семантические замены при повторении слов и фраз Сужение объема акустического восприятия (пропуски) Невоспроизведение последовательности элементов

Называние предметов и действий

Импульсивность в речевых пробах Замедленность выполнения Парафазии при назывании предметов Поиск номинаций при назывании предметов Невозможность называния предметов Нарушение называния действий

Понимание простых инструкций (показать предмет в комнате; показать предмет на картинке) и сложных инструкций

Импульсивность ответов Нарушение понимания сложных инструкций Нарушение понимания простых инструкций со словами, включающими оппозиционные фонемы Нарушение понимания любых простых инструкций с предметно-отнесенными словами (отчуждение смысла слов)

Понимание логико-грамматических конструкций (над/под, слева от/справа от, перед/за, акт./пасс. констр.)

Импульсивность ответов Замедленность понимания (поиск, удлинение латентного периода) Нарушение понимания логико-грамматических отношений

Распознание смысловых искажений

Импульсивность ответов Нарушение распознания смысловых искажений

Завершение незаконченных предложений

Импульсивность ответов Замедленность ответов (поиск, удлинение латентного периода) Ошибочные ответы

Чтение

Паралексии Угадывающее чтение

Письмо (списывание и под диктовку)

Параграфии - при списывании; в письме под диктовку Нарушение согласования слов, аграмматизм - при списывании; в письме под диктовку Микро/макрография при списывании Микро/макрография в письме под диктовку

Беглость речи и семантическая память Тест «Литеральные ассоциации»

Импульсивность выполнения Трудность вхождения в задание, речевая аспонтанность Повторы слов Персеверации Называние слов на другую букву Самостоятельно замечает ошибки Не замечает ошибки Балльная оценка 0 баллов - ни одно слова за минуту 1 баллов – 1-5 слова за одну минуту 2 балл – 6-10 слов за одну минуту 3 балла- 11-15 слов за одну минуту 4 балла- 16-20 и более слов за одну минуту

Динамический праксис Тест «Кулак-ребро-ладонь»

Импульсивность в выполнении Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Напряженность, замедленность выполнения Сбои при убыстрении темпа выполнения Патологическая инертность (персеверации), Упрощение программы, тенденция к стереотипии Нарушение пространственной организации движений (пространственный поиск, пространственные искажения); дизингибиция (появление новых непредусмотренных элементов движений) Дезавтоматизация (нарушение последовательности движений, разорванность, скандированность движений, невозможность усвоения двигательной программы) Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них

Динамический праксис Тест Озерецкого на реципрокную координацию

Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения; неполное сжимание и распрямление ладони Невозможность ускорения движений по инструкции Дискоординация, сбои при ускорении выполнения задания Дискоординация, отставание одной руки при медленном темпе выполнения задания Невозможность координированных двуручных движений: поочередные или идентичные движения или полное игнорирование одной руки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Динамический праксис «Графическая проба»

Импульсивность в выполнении, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность, персеверации Упрощение программы тенденция к стереотипии Истощаемость (микрография) в последовательности элементов Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, т. е. разная величина элементов в рисунке) Дезингибиция, появление новых непредусмотренных элементов Дезавтоматизация, нарушение последовательности движений, невозможность усвоения двигательной программы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок

Кинестететич. праксис «Воспроизведение позы пальцев руки»

Импульсивность с неправильным воспроизведением позы Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность при воссоздании поз Выраженные кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя»

Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность выполнения заданий Выраженные ошибки при воспроизведении позы Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Рисунок стола и куба» а) самостоятельн. по образцу б) срисовывание с образца

а) Самостоятельный рисунок Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств.организации действий) Фрагментарная стратегия Нарушение самост. рисунка при возможности срисовывания Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок б) Срисовывание Импульсивность Инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств. организации действий) Фрагментарная стратегия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительно- пространств. праксис Тест «Рисование часов»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Микрография Нарушения целостности круга Нарушения правильного расположения цифр внутри циферблата Расположение цифр вне циферблата Воспроизведение лишь части цифр Ошибки в расположении стрелок Игнорирование стороны Балльная оценка 0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию 1 балл- утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое. 3 балла - более заметные ошибки в расположении стрелок: одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем на один час или обе стрелки показывают неправильное время 4 балла - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время или имеются незначительные неточности расположения стрелок.

Регуляторный праксис Тесты «Изображение символических действий» «Простые действия с реальными предметами» «Изображение действий с воображаемыми предметами»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Нарушения пространственных аспектов движений: чрезмерная амплитуда движения; неправильная ориентация конечности; использование части тела «в роли инструмента» (например, для того, чтобы показать, как забивают гвозди при помощи молотка, пациент начинает стучать ладонью по воображаемому гвоздю вместо того, чтобы изобразить действие молотком Нарушения временных аспектов движения: нарушения темпа движения, правильной последовательности его элементов или необходимого для завершения задания числа движений Нарушения содержательной стороны движений: включение в движение лишних, ненужных или исключение необходимых элементов движения, а также незавершенность действия, то есть прекращение его до момента решения задачи. Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание реалистических изображений»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания знакомых изображений Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание зашумленных изображений на 4 рисунках»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений Трудность вхождения в задание, инертность выполнения задания Псевдоагнозии нарушение контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после подсказок, обведения контуров предметов больным или исследователем Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов –ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках 1 балл – безошибочное узнавание изображений лишь на одном из четырех рисунков 2 балла- безошибочное узнавание изображений лишь на двух из четырех рисунков 3 балла – безошибочное узнавание изображений лишь на трех из четырех рисунков 4 балла – безошибочное узнавание изображений на всех четырех предъявленных рисунках

Зрительно-пространств. гнозис «Узнавание времени на схематических часах без цифр»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Фрагментарность восприятия; псевдоагнозии Игнорирование одной стороны зрительного пространства Невозможность распознавания времени на «немом» циферблате Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматосенсорн. гнозис Тесты «Узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)»; «Узнавание типа поверхности»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Псевдоагнозии, ложное узнавание Невозможность узнавания объектов или их поверхности на ощупь Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматотопический гнозис «Определение своих частей тела» «Определение своей правой и левой стороны» «Определение пальцев рук»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание (двигательная аспонтанность Патологическая инертность выполнения задания Персеверации Нарушения распознавания частей тела Нарушения распознавания правой и левой сторон тела Нарушение распознавания пальцев рук Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Акустический гнозис «Оценка и воспроизведение ритмических структур»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание, патологическая инертность Неправильное количество ударов в группе Нарушение расстановки акцентов, несоблюдение долготы пауз Хаотичное воспроизведение ритмов Персеверации, стереотипное воспроизведение ритмов Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Кратковремен. слухо-речевая память «Краткий тест заучивания слов»

Стул-яблоко-дверь-тетрадь -- -- -- -- 5 минут интерферирущей деятельности после мгновенного повторения всех слов -- -- -- -- Балльная оценка 0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности 1 балл - правильное воспроизведение 1 слова из исходно предъявлявшегося списка после интерферирующей деятельности 2 балла - правильное воспроизведение 2 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 3 балла - правильное воспроизведение 3 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 4 балла - правильное воспроизведение всех 4 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности

Кратковремен. слухо-речевая память «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов»

стук дым лес кот дом стол сад пыль свет звук или, при повторномом обследовани: сыр звон соль окно луна конь луч рожь слон рыба 1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 2 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 3 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 4 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 5 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Трудности включения=низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении Флуктуации, истощаемость (нестабильность) мнестической деятельности при заучивании 10 слов Снижение продуктивности=максимального объема запоминания в процессе заучивания Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции, то есть нарушение избирательности воспроизведения материала- вплетения не предъявлявшихся элементов Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова "не в своей группе" Персеверации, то есть горизонтальные и вертикальные повторы элементов Трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов Звуковые замены (близким по звучанию словом) и семантические замены (близким по смыслу словом) Через 30 мин -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Прочность запоминания при заучивании 10 слов через 30мин - число слов _____________ Узнавание через 30 мин - число правильных ответов_________________________________

Зрительная память «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрических невербализ. фигур»

1 --- --- --- --- --- --- 2 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 3 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 4 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 5 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- Трудности включения (низкий уровень запоминания при первом предъявлении) Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)

3

1	5	4	2	7	6	3	5	7	2	8	5	4	6	3	7	2	8	1	9	5	8	4	7	3

6	2	5	1	9	2	8	3	7	4	6	5	9	4	8	3	7	2	6	1	5	4	6	3	7

Число правильно заполненных за одну минуту квадратиков=_________

Серийный счет «Вычитание из 100 по7»	Импульсивность, приводящая к ошибкам Соскальзывание в сторону побочных ассоциаций Забывание промежуточного результата (переспросы) Ошибочные ответы (персеверации ответов; неверные результаты счета) Полная невозможность счета Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов- четыре ошибки при выполнении задания 1 балл – три ошибки при выполнении задания 2 балла –две ошибки при выполнении задания 3 балла 0- одна ошибка при выполнении задания 4 балла - выполнение задания без единой ошибки
Счет Тесты на перекодировку числовой информации «Называние числа с инструкцией записать его в цифровом виде» «Демонстрация цифровой записи числа с инструкцией прочитать его вслух»	Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции Замедленность выполнения заданий Импульсивность, приводящая к ошибкам Нарушение понимания при слушании значения слов, обозначающих числа (сужение объема акустического восприятия) Нарушение цифровой записи чисел Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптико-пространственной конфигурации числа) Нарушение устного воспроизведения цифровой записи чисел Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование Проба «Пятый лишний» или «Тест на исключение понятий»)	Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный Молоко, Сливки, Сыр, Сало, Сметана Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудность вхожд. в задание, аспонтанность в интелл. деятельности (необходимость стимуляции) Замедленность выполнения заданий Правильное исключение при невозможности сформулировать обобщающее понятие Невозможность осуществить операции обобщения и исключения Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Нахождение сходства»	Апельсин-Банан; Собака-Лев; Велосипед- Автомобиль; Стихотворение-Статуя или Платье-Брюки; Ухо – Глаз; Газета-Радио; Воздух-Вода Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции Трудность вхождения в задание Замедленность выполнения теста Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Установление внешних несущественных связей при невозможности сформулировать категориальное обобщающее понятие Невозможность нахождения любого сходства между объектами Балльная оценка: 0 баллов - 4 ошибочных суждения 1 балл - 3 ошибочных суждения 2 балла - 2 ошибочных суждения 3 балла - 1 ошибочное суждение 4 балла - безошибочные ответы на все задания
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Понимание смысла сюжетной картинки	Импульсивность при анализе картинки, приводящая к ошибочным заключениям Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции) Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Фиксация внимания на второстепенных деталях, неполная передача смысла картинки Полная невозможность передачи смысла сюжетной картинки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Толкование переносного смысла пословиц и поговорок»	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после наводящих вопросов исследователя Невозможность коррекции ошибок
Планирование «Решение арифметических задач»	1) «У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?» 2) «У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?» 3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом? 4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? Импульсивность, приводящая к ошибкам в стратегии решения задач Трудность вхождения в задание, инертность выполнения Нарушение запоминания условий задачи (1, 2, 3, 4, задача) Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов (1, 2, 3, 4, задача) Ошибки составления программы решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Отсутствие попыток найти путь решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Самостоятельная коррекция ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Коррекция ошибок после указания на них (1, 2, 3, 4, задача) Невозможность коррекции ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Балльная оценка: 0 баллов – неправильное самостоятельное решение всех 4 задач 1 балл - неправильное самостоятельное решение 3 задач 2 балла - неправильное самостоятельное решение 2 задач 3 балла - неправильное самостоятельное решение 1 задачи 4 балла - правильное самостоятельное решение всех 4 задач

Время выхода__________

Заключение____________

Приложение 2

Стимульный материал к тестам (по Л.А.Булаховой и соавт., 1979; А.Р.Лурии, 1973)

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий
Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий
Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно,Торопливо
Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый
Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук
Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный
Молоко, Сливки, Сыр, сало, Сметана
Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий
Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание
Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки
Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш

Один в поле не воин
Куй железо, пока горячо
Не все золото, что блестит
Шила в мешке не утаишь
Мал золотник, да дорог

1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих?
2) У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?
3) В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?
4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?

1) Хозяйка потратила за один день 2 литра молока, а за другой – 5 литров. Сколько литров молока она потратила за два дня?
2) У Оли было 5 конфет, у Кати - на 3 конфеты больше; сколько конфет было у обеих?»
3) В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4) Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Короткие рассказы

Муравей и голубка
Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка. Увидела тонущего муравья, бросила ему прутик. Он по этому прутику выбрался на берег. А на другой день охотник хотел поймать голубку в сеть. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела.

Лев и мышь
Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышь стала просить: «Отпусти меня, я тебе тоже сделаю добро». Лев рассмеялся, но отпустил мышь. На другой день охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревки и спасла льва.

Литература

1. Булахова Л.А. и соавт. Атлас для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека / Под ред. И.А.Полищука, А.Е. Ведренко. - 2-е изд., перераб. и доп. – Киев: «Здоровье», 1979. - 124 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. - М., 2005. - 71 с.
3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.:Изд-во Московского университета, 1973. - 374 с.
5. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. - М.: Изд-во «Просвещение». - 1966. - 290 с.
6. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство для врачей и студентов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ТОО «Техлит», «Медицина», 1997. - 496 с.
7. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е издание, перераб. и доп. - СПб: Питер, 2003. - 496 с.
8. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Добровольская Т.А. Разработка психологических критериев оценки нарушения жизнедеятельности, используемых в медико-социальной экспертизе (методические рекомендации для работников медико-социальной экспертизы) //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 3. - С.39-68
9. Ferris S.H. Measurement of cognition // Vascular cognitive impairment: preventable dementia. Edited by J.V.Bowler, V.Hachinski. - New York:Oxford University Press, 2003. - P.139-152
10. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J.Psychiat Res. - 1975. - Vol.12. - P.189-198
11. Goldstein L.H. Disorders of voluntary movement // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / Edited by Goldstein L.H., McNeil J.E. - JohnWiley & Sons, Ltd., England, 2004. - P. 211-227
12. Lezak M.D. Neuropsychological assessment. Third edition. - New York, Oxford, Oxford university press, 1995. - 1021 p.
13. Masur H. Scales and Scores in Neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. - Thieme.Stuttgart-New York, 2004. - 448 p
14. McNeil J.E. Disorders of number processing and calculation. In: Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians. Edited by L.H.Goldstein, J.E.McNeil. - 2004 .John Wiley & Sons, Ltd., England. P. 253-271

Актуальность . Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото ). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!! ] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание ! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех ] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).

Исследование КН , как правило, проводится в два этапа. [1 ] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2 ] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - ), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - [инструкция ]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Обратите внимание ! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования : [1 ] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2 ] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3 ] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+ ] присутствуют у пациента нарушения или [- ] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.

Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать ]

Читайте также :

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать ];

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “диагностика” Tag

• 
  Функциональные двигательные расстройства

  … это «кризисная» область неврологии, что связано с их высокой частотой, недостатком знаний о патогенезе, трудностями диагностики, низкой…

• Нервно-психические «маски» билиарной патологии

  Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых…

• Гипогликемия и гипогликемический синдром

• Сегментарная нестабильность позвоночника

  Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения

В.В.Захаров
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Выявление и анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций (синонимы: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные - табл. 1) имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Многие неврологические заболевания, особенно в детском и пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.

Таблица 1. Когнитивные функции

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга.

Анализ жалоб пациента

Подозрение об имеющейся у больного когнитивной недостаточности должно возникать при наличии жалоб на:

• снижение памяти по сравнению с прошлым;
• ухудшение умственной работоспособности;
• трудности концентрации внимания или сосредоточения;
• повышенную утомляемость при умственной работе;
• тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;
• трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
• снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаза и органа слуха;
• неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
• наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций (см. рисунок) с помощью нейропсихологических методов исследования (Приложение 1).

Следует отметить, что наибольшее значение имеют активные жалобы пациента, которые высказываются им самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача очень многие, даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память. Поэтому первоочередное внимание следует уделять спонтанным жалобам. Имеет также смысл уточнить, всегда ли пациент обладал плохой памятью или же она значимо ухудшилась в последнее время.

С другой стороны, отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективных КН. Известно, что в большинстве случаев прогрессирующие КН сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции (Приложение 4). Пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной и социальной сферах. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно в следующих ситуациях:

• при наличии активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;
• если у врача в процессе общения с пациентом складывается собственное подозрение на наличие КН (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);
• при необычном поведении пациента, снижении критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;
• если третьи лица (родственники, сослуживцы, друзья) сообщают о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента.

Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

Для сценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами и т.д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

Для сценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок

В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени.

Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки

Из указанных выше стандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендовать методику Мини-Ког (Приложение 5). Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимущество методики Мини-Ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает не более 3-5 мин. Интерпретация результатов теста также крайне проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественным образом: есть нарушения - нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжести функционального дефекта.

Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов с синдромом умеренных КН допускают ошибки в рисовании часов.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест: преимущества и недостатки

При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов, можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею тестов - Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение 2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической практике.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным.

Как и методика Мини-Ког, Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первичнодегенеративных КН. Однако чувствительность Мока-теста значительно более высокая по сравнению с Мини-Ког, поэтому Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Для оценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты (Приложения 3, 6-7).

Оценка результатов нейропсихологического тестирования

Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях (впрочем, достаточно редко) проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

• низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
• ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
• состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность ночного сна накануне;
• безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке состояния его когнитивных функций.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности, однако в редких случаях даже пациенты с деменцией успешно справляются с предъявленными когнитивными заданиями. Вероятность ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности (следовательно и от чувствительности) используемого метода. Так, в одной и той же выборке пациентов при использовании методики Мини-Ког существенно больший процент лиц будет формально соответствовать норме, чем при использовании Мока-теста.

Однако использование даже наиболее сложных и чувствительных методов исследования не дает полной гарантии от ложноотрицательного результата. Наблюдения за пациентами с так называемыми субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов) свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение. Очевидно, в этих случаях речь идет о самых ранних проявлениях когнитивной недостаточности, не фиксируемых с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных (при сохранной критике) для самого пациента.

В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния. В некоторых случаях целесообразно назначение антидепрессантов ex juvantibus. Таким образом, активные жалобы когнитивного характера всегда являются патологическим симптомом, требующим коррекции даже в случае нормальных результатов нейропсихологических тестов. Однако в ряде случаев жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных, а не КН.

Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента третьими лицами

Наиболее полное и правильное представление о наличии, структуре и выраженности нарушений когнитивных функций складывается при сопоставлении жалоб больного, результатов нейропсихологического исследования и информации, полученной от лиц, длительно находящихся в постоянном общении с пациентом, которые могут наблюдать за ним в повседневной жизни - членов семьи, близких родственников, друзей, сослуживцев и др. (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с третьими лицами

Профессиональная деятельность	Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также успешно, как и раньше?
Активность вне дома	Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее) трудностей в одной или нескольких из следующих областей: общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые операции, осуществление покупок, вождение автомашины, пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома	Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент (уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет, то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание	Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание, гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)? Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания (забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные действия, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль)?

Следует задавать родственникам или другим близким лицам пациента направленные вопросы, позволяющие оценить состояние когнитивных функций: например, как часто пациент забывает происходящие события, содержание разговоров, необходимые дела, нет ли забывчивости на имена и лица. Родственники могут обратить внимание на изменение речи пациента, трудности понимания обращенной речи, подбора слов в разговоре, неправильное построение фраз. Они также могут заметить неожиданные затруднения при выполнении привычных действий, например, при приготовлении пищи, мелком бытовом ремонте, уборке и др. Следует спросить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нет ли у него трудностей в определении даты и при совершении путешествий, остается ли он таким же сообразительным и рассудительным, каким был всегда.

Информация о когнитивном статусе пациента, полученная от родственников пациента и других близких лиц, обычно является объективной. Однако иногда она может быть искажена неправильными представлениями самого информатора. Не секрет, что многие лица без медицинского образования считают нормальным снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте, и поэтому могут не уделять этим изменениям должного внимания. Эмоциональная привязанность или, напротив, скрытое негативное отношение может также влиять на объективность информации, что необходимо учитывать лечащему врачу.

Родственники и другие близкие лица являются важным источником информации об эмоциональном состоянии пациента и его поведении в повседневной жизни.

В беседе с родственниками необходимо уточнить, как часто они видят пациента грустным и подавленным или взволнованным и обеспокоенным, не высказывал ли он недовольство своей жизнью, не жаловался ли на страх или тревогу. Родственники и другие близкие лица могут сообщить о характере поведения пациента, как он изменился в последнее время. Следует задавать направленные вопросы относительно агрессивного поведения, пищевых привычек, цикла «сон-бодрствование», наличия неправильных мыслей и представлений, в том числе идей ущерба, ревности, повышенной подозрительности, а также иллюзорно-галлюцинаторных расстройств.

Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно составить правильное представление о степени функционального ограничения, следовательно, и о степени тяжести КН. Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести

Основание для оценки	Легкие	Умеренные	Тяжелые
Жалобы пациента когнитивного характера	Обычно есть	Обычно есть	Обычно отсутствуют
Нейропсихологические тесты	Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методиками	Нарушения выявляются	Нарушения выявляются
Информация от третьих лиц	Нарушения не заметны	Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению	Нарушения приводят к функциональному ограничению

Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений - это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.

Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации, повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам, которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например, Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. При этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в большинстве жизненных ситуаций, справляется со своей работой, социальной ролью, семейными обязанностями и др. Лишь иногда могут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности.

Тяжелые КН приводят к большей или меньшей степени функционального ограничения (см. табл. 3), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Лечение

Лечение КН зависит от их причины и выраженности. При большинстве нозологических форм (болезнь Альцгеймера, цереброваскулярная недостаточность, дегенеративный процесс с тельцами Леви и некоторые другие) наличие тяжелых КН является показанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или антагонистов НМДА-рецепторов к глютамату При легких и умеренных КН используются Проноран (пирибедил) - агонист дофамина и α2-адреноблокатор), вазоактивные и метаболические препараты.

Приложения.

Дополнительные нейропсихологические тесты

Приложение 1. Диагностический алгоритм

Подозрение на КН (активные жалобы больного, его необычное поведение в процессе беседы, информация от третьих лиц. факторы риска)
↓
Нейропсихологические тесты
↓	↓
Нет нарушений	Есть нарушения
↓	↓	↓
Динамическое наблюдение	Оценка функционального состояния
	↓	↓
	Есть нарушения	Нет нарушений
	↓	↓
	Тяжелые КН	Легкие или умеренные КН

Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке

1. Тест «Соединение цифр и букв».

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.

Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-пространственные навыки (куб)

Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• рисунок должен быть трехмерным;
• все линии нарисованы;
• нет лишних линий;
• линии относительно параллельны, их длина одинакова.

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.

3. Зрительно-пространственные навыки (часы)

Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».

Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:

• контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
• цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
• стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние

Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов - верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.

5. Память

Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.

6. Внимание

Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.

Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.

Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов - при отсутствии правильного счета, 1 балл - за 1 правильный ответ, 2 балла - за 2-3 правильных ответа, 3 балла - если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы

Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Я знаю только одно, что Иван - это тот, кто может сегодня помочь"». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате"».

Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция

Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейка-часы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть числа.

1О. Отсроченное воспроизведение

Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

• лицо: категориальная подсказка - часть тела, множественный выбор - нос, лицо, рука;
• бархат: категориальная подсказка - тип ткани, множественный выбор - джине, хлопок, бархат;
• церковь: категориальная подсказка - тип здания, множественный выбор - церковь, школа, больница;
• фиалка: категориальная подсказка - тип цветка, множественный выбор - роза, тюльпан, фиалка;
• красный категориальная подсказка - цвет; множественный выбор - красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Приложение 2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций - Мока-тест (от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА). Z.Nasreddine MD и соавт., 2004. www.mocatest.org. (перевод О.В.Посохина и А.Ю.Смирнова). Инструкции прилагаются.
Имя:
Образование:					Дата рождения:
Пол:					Дата:
Зрительно-конструктивные/исполнительные навыки					Нарисуйте ЧАСЫ (10 минут двенадцатого- 3 балла)			Баллы
					Контур	Цифры	Стрелки
Называние								_/3
Память	Прочтите список слов, испытуемый должен повторить их. Делайте 2 попытки. Попросите повторить слова через 5 мин		лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	нет баллов
		Попытка 1
		Попытка 2
Внимание	Прочтите список цифр (1 цифра в 1с)	Испытуемый должен повторить их в прямом порядке 2 1 8 5 4						_/2
		Испытуемый должен повторить их в обратном порядке 7 4 2 /2
Прочтите ряд букв. Испытуемый должен хлопнуть рукой на каждую букву А. Нет баллов при наличии более 2-х ошибок		Ф Б А В М Н А А Ж К Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж Ф М О Ф А А Б						_/1
Серийное вычитание по 7 из 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 правильных ответов – 3 балла; 2–3 правильных ответа – 2 балла; 1 правильный ответ – 1 балл; 0 правильных ответов – 0 баллов
Речь	Повторите: Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может сегодня помочь.							_/2
	Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате.
Беглость речи. За 1 мин назовите максимальное количество слов, начинающихся на букву Л (N≥11 слов)								_/1
Абстракция	Что общего между словами, например: банан – яблоко = фрукты			поезд – велосипед		часы – линейка		_/2
Отсроченное воспроизведение	Необходимо назвать слова без подсказки	лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	Баллы только за слова без подсказки	_/5
Дополнительно по желанию	Подсказка категории
	Множественный выбор
Ориентация		Дата	Месяц	Год	День недели	Место	Город	_/6
Норма 26/30				Количество баллов				_/30
				Добавить 1 балл, если образование ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30

Тесты для оценки общего состояния когнитивных функций

Инструкции к приложению 3

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи - не более одного слова в 1 с. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Запоминание. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью 1 слово в 1 с. Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Внимание и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, - еще раз 7 и так несколько раз». Исследуется 5 вычитаний. Каждое правильное вычитание оценивается в 1 балл.

5. Воспроизведение. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3- Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить сложную фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная команда; больного просят прочитать ее и выполнить. Команда должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Затем дается устная команда: «Напишите предложение». Правильное выполнение команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

7. Конструктивный праксис. За правильное выполнение каждой из команд дается 1 балл. За правильное выполнение рисунка дается 1 балл. Больному дается образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами). Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным.

Результат теста определяется путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Пациенты с деменцией альцгеймеровского типа набирают менее 24 баллов, с подкорковой деменцией - менее 26 баллов.

Приложение 3. Краткая шкала оценки психического статуса

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года, день недели)	0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Запоминание:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Внимание и счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз	0-5
Воспроизведение
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)	0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить, как это называется)	0-2
Попросить повторить предложение «Одно нынче лучше двух завтра»	0-1
Выполнение 3-этапной команды:	0-3
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на соседний стул» Прочтите и выполните:
Закройте глаза	0-1
Напишите предложение	0-1
Конструктивный праксис Скопируйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Приложение 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и деменции

Критерии	Умеренное когнитивное расстройство	Деменция
Повседневная активность	Не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)	Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи
Течение	Вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефекта	В большинстве случаев прогрессирующее, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Когнитивный дефект	Парциальный, может вовлекать лишь одну когнитивную функцию	Множественный или диффузный
Балл по Краткой шкале оценки психического статуса	Может быть в диапазоне от 24 до 30 баллов	Часто ниже 24 баллов
Изменения поведения	Когнитивный дефект не сопровождается выраженными изменениями поведения	Изменения поведения часто определяют тяжесть состояния пациента
Критика	Сохранна, нарушения больше беспокоят самого больного	Бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Приложение 5. Методика Мини-Ког

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».
Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН.

Приложение 6. Опросник самооценки памяти

1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню

2. Я не помню, что куда положил

3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал

4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть

5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия

6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой

7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей

8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю

9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи

10. Я не узнаю знакомых людей

11. Я теряю нить разговора при общении с людьми

12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь

13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться

14. Я забываю, какой сегодня день недели

15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту

16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе

17. Я часто отвлекаюсь

18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить

19.ом, что я читаю

20. Я забываю, что мне сказали

21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине

22. Я все делаю очень медленно

23. Я ощущаю пустоту в голове

24. Я забываю, какое сегодня число

Как интерпретировать результаты теста Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом. Это позволит оценить его КН в повседневной жизни. Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов (0 - никогда, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - очень часто). Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.

Приложение 7. Тесты для оценки регуляторных функций

Батарея «лобных» тестов

1. Сходство (концептуализация)

«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («нет ничего общего» или «оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку «и банан, и апельсин -это...»; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».

Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):

• 3 правильных ответа - 3 балла;
• 2 правильных ответа - 2 балла;
• 1 правильный ответ - 1 балл;
• ни одного правильного ответа - 0 баллов.

2. Речевая активность

«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».

Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста - 60 с.

Оценка [повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):

• более 9 слов - 3 балла;
• от 6 до 9 слов - 2 балла;
• от 3 до 5 слов - 1 балл;
• менее 3 слов - 0 баллов.

3. Серийные движения

«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь. «Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно». Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».

• пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений - 3 балла;
• пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений - 2 балла;
• пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем - 1 балл;
• пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем - 0 баллов.