Мифы современной стоматологии с точки зрения положений нейромышечной концепции. Подготовка зубов к имплантации и поднятие прикуса Почему важно не затягивать с началом лечения

Порядка 90% патологий прикуса – аномалии, которые развиваются в детском возрасте.

В основном, они закладываются в младенчестве, а по мере взросления формируются в выраженные отклонения, требующие обязательного лечения.

Атипичная высота прикуса – один из самых распространенных проявлений неправильного строения челюстного аппарата.

Основа построения

Высота прикуса – понятие, которое относится к локализации фрагментов зубного ряда, а его величина считается определяющим фактором правильного расположения органов.

Абсолютно любая высота измеряется методом обычного наблюдения, однако провести грамотное измерение может только практикующий ортодонт, специализирующийся на нормах прикуса, и способный различать их патологические проявления.

Величина каждой зубной единицы и высота ее состояния дают возможность рассчитать форму любого прикуса.

Также следует принимать во внимание, что соотношения челюстей в момент измерения должны пребывать в полном покое – это позволит максимально точно построить разницу между высотой нижней лицевой зоны и ФБК (фиссурно-бугорковый контакт).

В таком положении нормой считается диапазон расстояния между органами в пределах 0,2–0,5 см.

Причины развития аномалии

Причинами, негативно сказывающимися на окклюзионном расстоянии, могут стать:

• чрезмерная стираемость зубов – если ситуацию не контролировать, внешняя поверхность зуба меняет свое структурное содержание, твердая ткань утрачивает прочность и патология активно прогрессирует;
• функциональная перегрузка отдельно взятых фрагментов челюстного ряда – возникает на фоне использования мостовидного протезирования, разобщающего прикус;
• бруксизм, сопровождаемый частичной дисфункцией нервной системы – скрежет зубов – процесс неконтролируемый.

  Во время непроизвольного сжимания челюстей сила давления на фронтальные единицы в несколько раз превышает средне допустимую, в результате чего эмаль деформируется, зуб проседает, центральная окклюзия снижается;

• сбой в работе желез внутренней секреции – нарушает качественный состав твердой ткани, зубы становятся подвижными, крошатся, стираются;
• неправильный фосфорно-калиевый обменный процесс в организме человека – недостаток этих компонентов крайне негативно влияет на костную структуру организма, снижает ее прочность. Зубная ткань становится рыхлой, челюстная кость атрофируется, направление роста, и форма органов меняются.

Физиологический покой

Если высота прикуса определяется межчелюстным расстоянием в момент окклюзии, то состояние физиологического покоя – величина между нижней и верхней челюстью при полном расслаблении мышечных тканей.

Нормальной является высота, превышающая размеры прикуса не более чем на 0,2 – 0,3 см.

Специалисты классифицируют две формы патологии прикуса – завышенный и заниженный.

В первом случае причиной такому явлению является некорректно выполненная протезная конструкция. Как правило, это недостаточно подогнанная под необходимые размеры, система, вследствие чего искусственный зуб получается на порядок выше остальных единиц челюстного ряда.

Визуально врач способен определить аномалию по следующему признаку – высота прикуса ниже параметров покоя на 0,1 см, либо же находится в одном измерении с нею.

Во втором случае провоцирующим фактором аномального развития процесса смыкания челюстей является чрезмерная стираемость твердой ткани коронковой части органа.

Прикус может быть несколько занижен и по причине некорректно сделанного протеза, но это бывает нечасто. В этом случае разница относительно высоты физиологического покоя будет ощутимее и составит не менее 0,3 см.

Методы расчета

Анатомический метод вычисления

Данный способ вычисления высоты центральной окклюзии базируется на измерении правильного положения нижней области лицевой зоны. Его главная цель – приведение лица пациента в состояние, максимально приближенное к норме.

Практикующие специалисты в данной области стоматологии, ученые с мировым именем – Гизи и Келлер научным путем выделили ряд специфических особенностей анатомического характера, которые следует учитывать при расчете центральной окклюзии:

• нижние и верхние губы должны находиться в подвижном состоянии , при этом уровень их напряжения – средний и ниже среднего. На весь период измерения, слегка соприкасаясь друг с другом, они не должны западать, а округлые мышечные фрагменты ротовой области – функционировать в нормальном режиме;
• уголки рта необходимо слегка приподнять таким образом, чтобы носогубные складки имели ясно выраженный рельеф.

По мнению ортодонтов этот способ нельзя классифицировать как достоверный и максимально объективный вариант измерения.

Именно по этой причине, являющейся главным ее недостатком, в настоящее время практика использования анатомический методики расчета высоты окклюзии носит ограниченный характер.

Анатомо-физиологический

Данный способ измерения основывается на применении высоты относительного физиологического покоя нижней зоны челюстного ряда в комплексе с анатомической спецификой и рефлекторными пробами в процессе выполнения разговорной функции.

Научно подтверждено, что с физиологической точки зрения в норме при правильных очертаниях нижней области лица, губы соприкасаются друг с другом свободно, мышечное напряжение в этот момент практически отсутствует. Складки губ и подбородка незначительно выражены, уголки ротовой полости чуть опущены вниз.

Базовой основой данной методики считается локализация нижней челюстной зоны относительно ее физиологического покоя.

При этом высота окклюзии ниже высоты нижней лицевой части в расслабленном положении и состоянии общего мышечного покоя до 0,3 см. Полный физиологический покой – общее челюстное расслабление, при котором величина между зубами не превышает этот допустимый порог.

Таким образом, для точного измерения высоты прикуса нижней области лицевого аппарата, на лице пациента доктор делает две отметки. Одну ниже щели полости рта, а вторую – чуть выше этого места.

Как правило, одну отметку делают на самом кончике носа, а вторую – в центре подбородка, и меряют расстояние между ними в полностью расслабленном физиологическом мышечном состоянии.

Эта величина переносится на бумагу или специальную пластину из тонкого слоя воска. От полученного расстояния отнимают 0,2 – 0,3 см. Это необходимо для того, чтобы в момент соединения челюстей дистанция между ними была меньше, чем высота при физиологическом покое. Так можно получить нужную высоту окклюзии.

Чтобы понять, насколько результат соответствует истине , нужно определить, насколько высота нижней лицевой части совпала с величиной высоты альвеолярных отростков, которая в сегменте фронтальных зубных единиц равняется искомой величине – 2,5 – 3 см, а части боковых органов – от 1,5 до 2 см.

Чтобы добиться максимально точного результата, доктор во время проведения манипуляции пытается отвлечь пациента, разговаривая с ним на сторонние темы, или просит несколько раз сделать глотательные движения, такие как делает человек, когда глотает фрагменты пищи. После таких действий челюсти приходят в состояние полной расслабленности.

Минус способа в том, что у некоторых пациентов необходимая разница – это порог в 0,3 мм, а у других – порядка 5 мм. При этом идеально точную ее величину вычислить невозможно. Поэтому за основу взята стандартная цифра в 2 – 3 мм, которая по умолчанию считается теперь нормой.

Чтобы понять, насколько вычислена альвеолярная высота, проделывают небольшой трюк. Пациенту предлагают произнести в определенной последовательности несколько звуковых комбинаций.

При попытке выговорить каждый из них ротовая полость приоткрывается на определенный промежуток. Если он превышает полученные в результате измерения, показатели, значит, величина рассчитана неверно.

Из видео узнайте, как проводится регистрация прикуса.

Планирование при протезировании

Планирование при протезировании на фоне аномалий величины прикуса несколько отличается от стандартной процедуры его проведения.

В зависимости от типа патологии, определяется коррекционная схема подготовки полости рта к предстоящему процессу.

При выявлении сниженного показателя окклюзии, для полноценного протезирования вычисляют конструктивный прикус путем применения разобщающих устройств – надзубодесневых капп, накусочных пластинок.

Их делают индивидуально на основании слепка с последующей припасовкой и установкой аппарата. Таким образом, производится искусственное доведение сниженного показателя окклюзии до состояния физиологической нормы. Сроки ношения конструкций индивидуальны и определяются степенью развития аномалии.

В ряде клинических ситуаций при повышенной стираемости фронтальных органов, коррекцию проводят с применением ортодонтической терапии без проведения процедуры препарирования окклюзионных поверхностных зон.

Оптимальное решение – приспособление Даля. Оно представляет собой хромовую пластину несъемного типа, носить которую для создания межпространственной окклюзии необходимо около 3 месяцев.

Одним из вариантов восстановления нормальной высоты прикуса является искусственное удлинение коронок зуба. Процедура выполняется путем ортодонтического вытягивания.

В этом случае контур необходимого органа корректируется , остальные элементы челюстного ряда сохраняют внешний вид.

В случае, если ситуация слишком запущена, процедуру проводят хирургическим способом – корень зуба оголяется, а области десны придается необходимая форма и рельефная поверхность.

Нормальное расположение , позволяющий человеку без проблем кушать и разговаривать. Однако в некоторых случаях жевательные органы смещаются и образуют патологическое смыкание. Последствия неправильного прикуса зубов проявляются в любом возрасте, заставляя человека волноваться по поводу внешнего вида и трудностей с пищеварением.

Неправильный прикус у взрослого

Что такое неправильный прикус?

В классической зубопротезной литературе выделяют несколько типов прикуса. Физиологическим смыканием жевательных органов – ортогнатическим – считается такое, при котором нижние на ⅓ высоты, а жевательные бугры попадают в нужные углубления антагонистов. В ХХ веке к нормальному относили и некоторые другие виды соотношения челюстей, но современные исследования установили, что только ортогнатический контакт является нормальным, а остальные типы – патологические.

Нарушение в происходит в раннем возрасте, а последствия наблюдаются на протяжении всей жизни человека. В связи с этим медики разделяют несколько категорий:

1. Нижняя челюсть выдвинута вперед – прогения.
2. Фронтальные верхние зубы сильно выдвинуты вперед (без контакта с нижними) – прогнатия.
3. Фронтальные верхние и нижние зубы торчат, но смыкаются – бипрогнатия.
4. Верхние зубы перекрывают нижние больше, чем на половину – глубокий прикус.
5. Все жевательные органы смыкаются без перекрытия – прямой.
6. Зубы частично или полностью не входят в контакт – открытый.
7. недоразвит – перекрестный.

Причины аномалий

Клиническая статистика свидетельствует, что нормальным соотношением челюстей обладают лишь 30% людей, поэтому данная проблема подверглась всестороннему изучению. Неправильный прикус у детей может формироваться еще внутри утробы матери, и младенец порой появляется на свет с уже оформленными нарушениями. Однако врачи называют и другие причины развития патологии:

• генетическая предрасположенность;
• нехватка витаминов, микро- и макроэлементов в организме;
• чрезмерное использование соски;
• раннее удаление зуба;
• нарушение процесса обмена веществ;
• нарушение дыхания;
• различные травмы челюсти.

Возможные последствия

Многие люди даже не задумываются, чем опасен неправильный прикус, предпочитая попросту не замечать проблему. Однако последствия патологии сказываются не только на функции пищеварительной системы, но и на внешнем виде человека, и его самооценке. Асимметрия лица из-за неправильного прикуса часто наблюдается при перекрестной и открытой формах недуга, а сильно выступающий подбородок формируется при прогении. К тому же все типы патологий способны нарушить жевательный процесс и спровоцировать чрезмерное изнашивание эмали коронок зубов, сколам и микротрещинам.

Изменение прикуса влияет и на правильное формирование речи, ведь все органы полости рта принимают участие в образовании звуков. В стоматологии существует даже проверочное слово «психофазотрон», выговор которого значительно затруднен при разомкнутых фронтальных зубах. Кроме того, нарушение жевательной нагрузки провоцирует давление на мягкие ткани, в результате чего развивается пародонтоз и прочие заболевания. Последствия неправильного прикуса сказываются и на месте крепления нижней челюсти к черепу – височно-нижнечелюстном суставе. Его деформация способствует появлению характерных щелкающих звуков при открывании рта как в процессе жевания, так и речи.

Глубокий прикус особенно заметен при разговоре: создается такое впечатление, будто верхние зубы полностью перекрывают нижние. Хотя это и крайняя форма патологии, но даже ее частичное проявление не позволяет человеку нормально кушать. Последствия глубокого прикуса также отражаются и на уменьшении полости рта, что приводит к затруднению дыхания и развитию болезней легких.

Врачи-стоматологи отмечают влияние дефекта и на быстрое прогрессирование кариеса. Связывают такое нарушение с чрезмерной нагрузкой на определенные группы жевательных органов, в которых пищевые остатки накапливаются с повышенной скоростью.

Развитие кариеса

Становится ясно, почему у детей порой при соблюдении гигиены и отсутствии других факторов.

Пожилым людям, как известно, часто устанавливают съемные конструкции при полной потере при неправильном прикусе сопряжено с рядом трудностей:

1. Расположить искусственные зубы по всем техническим правилам бывает проблематично.
2. Иногда приходится поднимать прикус на 2-3 мм, что увеличивает нагрузку на сустав.
3. Протезы часто сбрасываются и ломаются.

Аномальное соотношение челюстей провоцирует и такое заболевание, как , при котором мышцы столь сильно сокращаются, что в тихой комнате отчетливо слышно скрежетание. Если не бороться с недугом, то со временем наблюдается повышенная стираемость окклюзионной поверхности зубов, а человек все чаще просыпается по утрам с болью в голове и суставе челюсти.

Как справиться с патологией?

Способы не отличаются разнообразием, а применяют их в стоматологии только после тщательного обследования полости рта.

Отклонения от нормы у детей до 6 лет устранить можно без проблем: организм лишь формируется, и повернуть рост кости в нужное русло позволят пластинки с пружинами.

У подростков и взрослых выполняется немного сложнее, но современные методы справляются и с этой задачей. С помощью брекет-систем зубной ряд выравнивают и создают основу для правильного роста жевательных органов, однако этот процесс требует постоянного наблюдения у доктора и длится 2-3 года. Кроме того, американские ученые разработали методику устранения патологии специальными каппами:

1. Снимают оттиск челюсти.
2. Моделируют на компьютере текущую ситуацию в полости рта и желаемую.
3. Создают каппы на все периоды курса лечения.
4. Одевают их в соответствие с предписанием врача.

Через 1 год использования капп каждый человек заметит изменения, а еще через пару лет зубной ряд станет полностью нормальным. Лечение глубокого прикуса также осуществляют данным способом, однако пациенту следует подготовиться к продолжительной нагрузке на сустав и дискомфортным ощущениям.

Константин Ронкин, DMD

Периодически в профессиональной деятельности мы сталкиваемся с ситуациями, когда тот или иной метод диагностики или лечения основан больше на мнении, ранее высказанном и повторяемом на протяжении десятилетий, нежели на научно обоснованных фактах. Подобные мнения с течением времени приобретают статус законов, и порой их трудно отличить от истины. На самом деле они представляют собой ни что иное, как мифы, которые заполонили нашу специальность.
Другую категорию мифов составляют результаты недостаточно тщательно выполненных или не до конца проверенных исследований. Так, например, не совсем корректное исследование, проведенное в Англии в девяностых годах прошлого столетия, показало негативное воздействие процедуры отбеливания на твердые ткани зубов, что откинуло стоматологию этой страны на 20 лет назад в вопросе отбеливания зубов. Спустя несколько лет исследование повторили, результаты первоначальных испытаний не подтвердились, но миф о вреде отбеливания до сих пор витает в стоматологических кругах, несмотря на сотни положительных результатов научных работ, проведенных во многих странах мира.
Чрезвычайно распространенными и живучими являются мифы, относящиеся к области эстетической и функциональной стоматологии. Должен сказать, что меня они интересуют больше, чем любые другие. Давайте в этой статье попробуем разобраться с некоторыми из них.

Миф первый – высота прикуса

Согласно этому мифу нельзя повышать высоту прикуса одномоментно более, чем на 2 мм при конструировании окклюзии во время ортопедического, терапевтического или ор-тодонтического лечения. Этот миф сегодня претерпевает некоторую коррекцию. Часть докторов расширили рамки до 4 и даже 6 мм.
Однако в целом, существует некая цифра, в пределах которой нам позволено повышать прикус. Давайте разберемся. Движение челюсти осуществляется по некой траектории (рис. 1).

Рис. 1. Движение нижней челюсти осуществляется по привычной патологической траектории вследствие наличия суперконтактов в области верхних передних зубов, что может вызывать гипертонус мышц.

На положение этой траектории в пространстве черепа влияет множество факторов. Врожденная патология суставов и челюстей, аномалии прикуса, дисфункция ВНЧ суставов, стирание зубов в результате бруксизма или клэнча, восходящие проблемы, связанные с нарушением осанки, сужение дыхательных путей. Особую группу составляют факторы, которые создаем мы: неправильно выполненная композитная или керамическая реставрация, не проведенная избирательная пришлифовка после ортодонтического лечения, не изготовленный аппарат для предотвращения смещения соседних зубов при ранней потере моляра, нелеченное скученное положение зубов или деформация зубного ряда и т.д. – все это может привести к появлению суперконтактов.
Благодаря проприоцептивной передаче центральная нервная система получает сигнал о наличии такого преждевременного контакта. ЦНС посылает импульс обратно к мышцам, заставляя их изменить положение челюсти, чтобы при смыкании зубы не натыкались на эти суперконтакты. Этот феномен получил название «синдром избегания негативного воздействия». Таким образом, нейромышечная система, управляя движением нижней челюсти, чтобы обойти суперконтакт, перемещает ее по измененной – патологической – траектории (рис. 2).

Рис. 2. Патологическая траектория движения нижней челюсти на аксиографии. Перекрест кривых указывает на окклюзи-онные причины изменения траектории.

Почему патологической? Потому, что какие-то мышцы должны постоянно работать с перенапряжением, чтобы перемещать челюсть по измененной траектории (рис. 1). В итоге возникает их гипертонус, с течением времени спазм и, наконец, хроническая усталость. ВНЧС в результате такого смещения нижней челюсти с физиологической траектории тоже претерпевают изменения, которые могут выражаться в смещении суставной головки из центрального положения, деформации сустава, смещении диска (рис. 3).

Рис. 3. Патология сустава с передним смещением диска и морфологическим его изменением.

Если у такого пациента в результате стираемости снизилась высота прикуса и вертикальный индекс Шим-бачи у него составляет 3 мм (рис. 4), то восстановление высоты его прикуса «на глазок» более, чем на 2 мм может вызвать неприятные симптомы и усугубить уже имеющуюся патологию. И в этом случае сторонники мифа о 2 мм будут абсолютно правы.

Рис. 4. Изменение положения нижней челюсти у пациента в результате патологической стираемости и дисфункции ВНЧС: индекс Шимбачи = 3мм, планируемая ширина центральных резцов = 8 мм, индекс LVI = 17,75 мм.

Прежде всего давайте выясним, на сколько необходимо увеличить высоту нижней трети лица и соответственно прикуса (я заранее прошу прощения у тех из Вас, кто привык к другой терминологии, но надеюсь быть понятым). Согласно эстетическому индексу LVI, при ширине центральных резцов равной 8 мм вертикальный индекс должен составлять 17,75 мм. То есть в идеале нам нужно «раскрыть» прикус более чем на 14 мм. Ой! И я Вас уверяю, что если такому пациенту, у которого нижняя челюсть перемещается по патологической траектории, увеличить высоту на 14 мм, Вы рискуете получить полную симптоматику дисфункции ВНЧС.
Другим методом определения правильного положения нижней челюсти при восстановлении высоты прикуса является расслабление мышц с помощью миомонитора J5 (компания Миотроникс) – рис. 5.

Рис. 5. Электронейростимуляция с использованием миомонитора.

В результате такого расслабления нижняя челюсть смещается в истинное положение физиологического покоя и восстанавливается физиологическая нейромышечная траектория движения нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Аксиография движения нижней челюсти. В результате расслабления мышц нижняя челюсть перемещается с привычной (синие и зеленые линии) на нейромышечную траекторию (пунктирная линия), и под действием электроимпульсов от миомонитора
перемещается от положения физиологического покоя (красная точка), до планируемой нейромышечной окклюзии (черная точка). Нейромышечная траектория в данном случае находится на 3,5 мм кпереди от привычной, и нейромышечная окклюзия находится в точке, расположенной на 3,5 мм по сагитали, 3,6 по вертикали и 0,5 мм по горизонтали влево от положения привычной окклюзии.

С помощью аксиографии и миографии мы можем определить индивидуальное расстояние физиологического покоя (дистанция от положения физиологического покоя до центральной окклюзии) – рис. 7.

Рис. 7. Аксиография позволяет определить индивидуальное расстояние физиологического покоя.

Однако, можно воспользоваться и средним значением, которое составляет 1,5 – 2 мм. Поднявшись по нейромышеч-ной траектории на это расстояние от положения физиологического покоя, мы найдем точку, в которой должна находиться нижняя челюсть в вертикальном измерении (рис. 6). Как правило индекс LVI и метод, основанный на определении положения физиологического покоя, совпадают. Главное, чтобы челюсть перемещалась по нейромышечной траектории, которая может в некоторых случаях находиться в нескольких миллиметрах от привычной. Перемещение нижней челюсти по нейромышечной траектории обеспечивается сверхнизкочастотной электронейростимуляцией с помощью миомонитора.
В подобной ситуации мы можем увеличивать высоту прикуса на 10 и 15 мм, и становится возможным переместить нижнюю челюсть в то положение, в котором мышцы будут чувствовать себя комфортно, находиться в расслабленном, сбалансированном состоянии. Система К7 позволяет наблюдать на экране компьютера состояние мышц в любом положении нижней челюсти в реальном времени (рис. 7). Поэтому мы можем видеть состояние мышц в точке, которую мы определили на нейромышечной траектории согласно LVI индексу или относительно положения физиологического покоя. И если мышцы расслаблены при легком накусывании на регистрат прикуса в этой точке, то это подтверждает правильность нашего выбора (рис. 8).

Рис. 8. Миография жевательных мышц. Левая часть показывает тонус мышц в расслабленном состоянии, средняя часть – при легком накусывании на регистрат прикуса в точке нейромышечной окклюзии, правая часть – легкое накусывание в привычной окклюзии. Тонус мышц при накусывании в привычной окклюзии выше, чем при накусывании на регистрат в положении нейромышечной окклюзии.

Кроме того, мы можем определить зону окклюзионного комфорта для каждого пациента. Эта зона выглядит в виде цилиндра, расположенного вдоль нейромышечной траектории. У большинства пациентов высота цилиндра превышает его длину и составляет в среднем 5-7 мм, за исключением группы пациентов с клэнчем (рис. 9).

Рис. 9. Зона комфорта выглядит в виде цилиндра с большим размером по вертикали.

В пределах зоны комфорта можно найти оптимальное положение нижней челюсти для данного пациента, соответствующее задачам лечения. Положение челюсти определяет тонус мышц, а не средневыведенное цифровое значение. Безусловно, положение челюсти должно быть подтверждено рентгенографически правильным положением суставной головки.
Таким образом, состояние мышц и нейромышечная траектория определяют то, насколько мы можем увеличить одномоментно высоту прикуса, а не среднее значение, и на практике мы можем увидеть увеличение высоты до 15 – 18 мм.

Миф второй – керамические реставрации в боковой области

Приведенные выше данные позволяют развенчать и другой миф, согласно которому нельзя изготавливать керамические реставрации в области моляров.
Прежде всего, современная прессованная керамика (Empress) по прочности не уступает соединению керамики с металлом в металлокерами-ческой реставрации, не говоря уже о реставрациях из высокопрочного материала E-max, компании Ivoclar. Во-вторых, если протезировать пациента в оптимальной окклюзии, при которой мышцы находятся в сбалансированном расслабленном состоянии, когда нижняя челюсть функционирует на нейромышечной траектории и создана оптимальная микроокклюзия по всем правилам гнатологии, то нагрузка на реставрации в боковых участках зубных рядов дает возможность использовать керамические реставрации. Опыт использования реставраций из материала при полной реконструкции зубных рядов в нашем институте показал эффективность применения керамических реставраций на боковых зубах. При проверке отдаленных результатов (8-15лет) в группе из 43 пациентов после полной реконструкции керамическими реставрациями у 89% пациентов не наблюдалось никаких сколов, поломок, фасеток, стираемости, расцементировок или потери зубов (рис. 10).

Рис. 10. Реставрация зубов с использованием коронок, виниров и накладок из материала
Empress

Заключение

Безусловно, мы должны использовать достижения современной науки и внедрять высокие технологии в повседневную практику, чтобы не находиться в плену подобных и многих других мифов.

Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии

Часто к стоматологу-ортопеду обращаются пациенты с проблемами не только эстетического характера, но и с отсутствием некоторых зубов. Это могут быть моляры на верхней и нижней челюсти, которые часто рано удаляются по терапевтическим показаниям. Такие пациенты не всегда сразу обращаются за ортопедической помощью, многие откладывают имплантацию и протезирование по разным причинам.

Позже пациенты приходят к ортопеду, но места для протезирования в области удаленного зуба уже не хватает. Причин может быть много: соседние зубы могли сдвинуться в сторону дефекта или наклониться, что ещё хуже. Бывают и ситуации, когда зубы-антагонисты выдвигаются в сторону дефекта. Обычно это чётко показывает рентгеновский снимок, когда коронковые части зубов по обе стороны от дефекта практически соприкасаются контактными поверхностями, а между корнями большое расстояние. Такое положение зубов вызывает в дальнейшем проблемы с пародонтом, с оголением корней зубов и жалобами пациента на застревание пищи, то есть ощутимый дискомфорт. Таким пациентам ортопед рекомендует предварительно провести ортодонтическое лечение, без которого протезирование будет невозможно. Ортодонт в свою очередь проводит подготовку с перемещением зубов в правильное положение, а затем, когда условия для протезирования созданы, передает пациента для продолжения лечения ортопеду.

Почему важно не затягивать с началом лечения?

Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Бывает, что после удаления шестых и седьмых зубов прорезываются восьмые, зубы мудрости, тогда ортодонту предстоит принять решение об их удалении или сохранении.

Снижение глубины прикуса

Ещё одна типичная ситуация - потеря боковых зубов и повышенная стираемость передних зубов. Как следствие такой ситуации - снижение высоты прикуса. Таких пациентов, особенно с неправильным, глубоким прикусом ортопеды перед протезированием направляют к ортодонту, чтобы «поднять» высоту прикуса.

Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов

Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта. В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.

Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.

Частичное или полное ортодонтическое лечение?

Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.

Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.

Командный подход

В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.

Последовательность лечения

Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.

Ортодонтическое лечение при наличии реставраций

При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.

Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров - в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа. Первый год после завершения лечения она будет снимать нагрузку с передних зубов и будет удерживающим фактором, гарантирующим стабильность результата.