Магистральный тип кровотока характеризуется. Ультразвуковое сканирование магистральных артерий нижних конечностей
Вопрос
1. Аорта и магистральные артерии обладают
Ответ
способностью преобразовывать пульсирующий кровоток в более равномерный и плавный
Вопрос
2. Большая подкожная вена впадает в
Ответ
бедренную вену
Вопрос
3. В большинстве случаев источником тромбоэмболии легочных артерий является
Ответ
система нижней полой вены
Вопрос
4. В импульсном допплеровском режиме датчик излучает
Ответ
короткие по длительности синусоидальные импульсы
Вопрос
5. В норме абсолютные значения артериального давления на пальце стопы
Ответ
не менее 50 мм рт.ст.
Вопрос
6. В норме в артериях нижних конечностей наблюдается следующий тип кровотока
Ответ
магистральный
Вопрос
7. В норме в брюшном отделе аорты определяется тип кровотока
Ответ
магистральный
Вопрос
8. В норме в венах проба с компрессией дистальных отделов конечности вызывает
Ответ
возрастание кровотока
Вопрос
9. В норме в верхней брыжеечной артерии определяется кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
10. В норме в кровоснабжении артерий нижней конечности принимает участие
Ответ
наружная подвздошная артерия
Вопрос
11. В норме в сосуде при допплерографии регистрируется течение потока
Ответ
ламинарное
Вопрос
12. В норме в чревном стволе определяется кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
13. В норме внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении
Ответ
головного мозга
Вопрос
14. В норме демпинг-фактор в артериях нижних конечностей составляет
Ответ
Вопрос
15. В норме диаметр брюшного отдела аорты под диафрагмой
Ответ
Вопрос
16. В норме диаметр верхней брыжеечной артерии
Ответ
Вопрос
17. В норме диаметр нижней полой вены
Ответ
Вопрос
18. В норме диаметр общей печеночной артерии
Ответ
Вопрос
19. В норме диаметр селезеночной артерии
Ответ
Вопрос
20. В норме диаметр чревного ствола
Ответ
Вопрос
21. В норме значение индекса периферического сопротивления во внутрипочечных артериях
Ответ
Вопрос
22. В норме индекс периферического сопротивления в общей сонной артерии
Ответ
Вопрос
23. В норме кровоток в артериях нижних конечностей обладает
Ответ
высоким периферическим сопротивлением
Вопрос
23. В норме кровоток в венах конечностей синхронизирован
Ответ
с дыханием
Вопрос
24. В норме кровоток в венах
Ответ
фазный, синхронизированный с дыханием
Вопрос
25. В норме лодыжечно-плечевой индекс
Ответ
1,0 и более
Вопрос
26. В норме направление кровотока в надблоковой артерии
Ответ
антеградное
Вопрос
27. В норме направление кровотока в позвоночной артерии определяют с помощью
Ответ
оценки типа кровотока по подключичной артерии
теста "реактивная гиперемия"
Вопрос
28. В норме отношение пик-систолический скорости в почечной артерии к пик-систолической скорости в аорте составляет
Ответ
Вопрос
29. В норме при компрессии вены датчиком
Ответ
стенки спадаются и исчезает просвет
Вопрос
30. В норме пульсаторный индекс в артериях нижних конечностей в дистальном направлении
Ответ
нарастает
Вопрос
31. В норме пульсаторный индекс в общей бедренной артерии составляет
Ответ
Вопрос
32. В норме разность абсолютных значений артериального давления между плечом и верхней трети бедра составляет
Ответ
20 мм рт.ст. и более
Вопрос
33. В норме разность абсолютных значений артериального давления между соседними сегментами конечности, например, верхняя и нижняя часть бедра составляет
Ответ
менее 30 мм рт.ст.
Вопрос
34. В норме тип кровотока по подключичной артерии
Ответ
магистральный
Вопрос
35. В норме устье правой почечной артерии расположено
Ответ
ниже места отхождения левой почечной артерии
Вопрос
36. В общей печеночной артерии наблюдается кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
37. В основе допплеровского режима производится
Ответ
анализ разности частот излучаемого и пришедшего в виде эхо ультразвука
Вопрос
38. Величина слоя интима + медиа артериальной стенки в норме составляет
Ответ
Вопрос
39. Величина угла между ультразвуковым лучом и кровотоком в сосуде влияет на
Ответ
значения индекса периферического сопротивления
Вопрос
40. Величину скорости эритроцитов в исследуемых сосудах можно рассчитать по формуле, где
Ответ
V - скорость движения объекта (эритроцитов), отражающих ультразвук, a - угол между кровотоком и направлением распространения ультразвуковых волн,
DF - допплеровский сдвиг частоты.
V = (DF C Fo) / (2Fo cos a)
Вопрос
41. Гетерогенные бляшки чаще всего локализуются в
Ответ
внутренней сонной артерии
Вопрос
42. Глубокая система вен нижних конечностей включает
Ответ
бедренную вену
задние б/берцовые вены
подколенную вену
Вопрос
43. Диаметр аорты при аневризме брюшного отдела аорты составляет
Ответ
более 30 мм
Вопрос
44. Дистальнее окклюзирующего тромба или гемодинамически значимого пристеночного тромбоза вен кровоток
Ответ
монофазный
Вопрос
41. Допплеровский сдвиг частот (DF) определяется в соОтвет ствии с уравнением допплера, где:
Fo - частота ультразвука, посылаемого источником,
C - скорость распространения ультразвука в среде,
V - скорость движения объекта (эритроцитов), отражающих ультразвук, а - угол между кровотоком и направлением рапространения ультразвуковых волн.
DF = 2Fo V cos а
Вопрос
42. Доступны для локации кровотока с помощью ультразвука
Ответ
лицевая артерия
поверхностная височная артерия
Вопрос
43. Емкостные сосуды - это
Ответ
Вопрос
44. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,3 и ниже свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
декомпенсации
Вопрос
45. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,6-0,4 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
субкомпенсации
Вопрос
46. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,9-0,7 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
компенсации
Вопрос
47. Значение лодыжечно-плечевого индекса менее 1,0 указывает на
Ответ
наличие окклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей
Вопрос
48. Значения лодыжечно-плечевого индекса менее 0,5 свидетельствует о наличии
Ответ
нескольких блоков в артериях нижних конечностях
Вопрос
49. Изолированная недостаточность клапанного аппарата большой подкожной вены свидетельствует о наличии
Ответ
варикозной болезни
Вопрос
50. К системе поверхностных вен нижних конечностей относятся
Ответ
большая подкожная вена
В Части I этой статьи были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. В Части II работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.
Результаты исследования сосудов в норме
В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток.
Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна ". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока.
В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла.
При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис.4.
Результаты исследования сосудов при патологии
Острая артериальная непроходимость
Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.
Хронические артериальные стенозы и окклюзии
Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:
55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
- 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
- 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
- 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
- > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.
При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока. Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.
Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы
Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.
Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей
При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии - в первой точке кровоток магистральный, в остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных - резко снижен (см. рис. 4).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.
Заболевания периферических вен
Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока.
Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).
Посттромботическая болезнь
При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток. При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.
| Рис. 4 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. | |
| 1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; |
|
| Таблица 1 Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989). | ||||||
| Артерия | < 20 лет | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-48 лет | 50-59 лет | > 60 лет |
| Левая ОСА | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Правая ОСА | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Левая позвоночная | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Правая позвоночная | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Таблица 2 Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975). | |||||
| Возраст, лет | Vsyst ОСА | VoiastOCA | Vdiast2 ОСА | Vsyst ПА | Vsyst плечевой артерии |
| До 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| До 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| До 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| До 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| До 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| До 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| До 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Таблица 3 Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц . | |||||||
| Сосуд | D, мм | Vps, см/сек | Ved, см/сек | ТАМХ, см/сек | TAV, см/сек | RI | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Таблица 4 Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев . | |
| Сосуд | Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение) |
| Наружная подвздошная | 96(13) |
| Проксимальный сегмент общей бедренной | 89(16) |
| Дистальный сегмент общей бедренной | 71(15) |
| Глубокая бедренная | 64(15) |
| Проксимальный сегмент поверхностной бедренной | 73(10) |
| Средний сегмент поверхностной бедренной | 74(13) |
| Дистальный сегмент поверхностной бедренной | 56(12) |
| Проксимальный сегмент подколенной артерии | 53(9) |
| Дистальный сегмент подколенной артерии | 53(24) |
| Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии | 40(7) |
| Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии | 56(20) |
| Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии | 42(14) |
| Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии | 48(23) |
| Таблица 5 Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме . | |||||
| Артерия | Vpeak(+) | Vpeak(-) | Vmean | Тас | Тас(-) |
| Общая бедренная | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Подколенная | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Задняя б/берцовая | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Таблица 6 Показатели ИРСД и РИД . | ||
| Уровень наложения манжеты | ИРСЦ,% | РИД |
| Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Дистальный отдел глубокой артерии бедра | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Подколенная артерия | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Дистальный отдел передней б/берцовой артерии | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Дистальный отдел задней б/берцовой артерии | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Таблица 7 Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей. | ||
| Степень | Характеристика гемодинамической значимости | Признаки |
| Н-0 | Клапанной недостаточности нет | При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует |
| Н-1 | Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана | При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек (рис.5,6) |
| Н-2 | Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция | Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек (рис. 7,8) |
Заключение
В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.
Исследование магистральных артерий нижних конечностей проведено у 62 пациентов с помощью дуплексного сканирования на ультразвуковых сканерах экспертного уровня. Ультразвуковое исследование нижних конечностей также проведено у 15 здоровых лиц, которые составили контрольную группу
Исследование подвздошных артерий осуществлено конвексным мультичастотным датчиком 3-5 МГц, бедренных, подколенной, задней и передней болыпеберцовых артерий и тыльной артерии стопы - датчиком линейной скорости с частотой 7-14 МГц (83).
Сканирование артериального русла осуществляли в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Поперечное сканирование уточняет особенности анатомии артерий в зонах их бифуркаций или изгибов.
При исследовании брюшной аорты датчик устанавливали на уровне пупка, чуть левее срединной линии, и добивались устойчивой визуализации сосуда. Затем перемещали датчик к границе средней и внутренней трети пупартовой связки лоцируют подвздошные артерии. Ниже связки - визуализировали устье бедренной артерии. Общая бедренная артерия (ОБА) и ее бифуркация визуализировали без затруднений, в то время как устье глубокой бедренной артерии (ГБА) может быть доступно для исследования на участке только на протяжении 3-5см от устья. Если устье ГБА располагается на боковой стенке ОБА-датчик разворачивали чуть латеральней. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) хорошо прослеживается до уровня входа в Гунтеров канал, в направлении медиально и книзу. При исследовании подколенной артерии (ПклА) датчик располагали продольно в верхнем углу подколенной ямки, смещая его в дистальном направлении до границы верхней и средней трети голени.
Верхняя и средняя трети задней болыпеберцовой артерии (ЗББА) лоцируются из переднемедиального доступа между болыпеберцовой костью и икроножной мышцей. Для исследования дистальных отделов ЗББА датчик располагали продольно в углублении между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия.
Передняя большеберцовая артерия (ПББА) - лоцируется из переднелатерального доступа - между болыпеберцовой и малоберцовой костью. Артерия тыла стопы определяется в промежутке между I и II плюсневыми костями.
Скрининговая методика основана на оценке количественных и качественных параметров кровотока в стандартных точках исследования, где артерия максимально приближена к поверхности кожи и связана с определенными анатомическими ориентирами (рис.2.11).
Рис.2.11. Стандартные точки локации магистральных артерий нижних конечностей.
При обнаружении изменения гемодинамических параметров кровотока в любой из стандартных точек проводили исследование артериального русла на всем протяжении в двух проекциях.
Наиболее сложными для визуализации и качественной оценки внутрипросветных изменений являются артерии стопы и голени, поэтому при исследовании периферической гемодинамики использовали В-режим. При этом режиме в норме:
- просвет артерий однородный, гипоэхогенный, не содержит дополнительных включений.
- допустимая ассиметрия диаметров парных сосудов - до 20%.
- пульсация артериальной стенки.
- комплекс «интима-медиа».
Качественная оценка: ровный, четко дифференцируется на слои. Количественная оценка: толщина его в ОБА не более 1,2мм (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Магистральный тип кровотока в норме В-режима пациента Л. 37 лет.
Для оценки проходимости артерий в дополнение к В-режиму использовали цветовой и спектральные допплеровские режимы, причем при исследовании поверхностных сосудов малого калибра можно увеличить частоту датчика.
Рис. 2.13. Норма ЦДК пациента Л. 37 лет.
В режиме цветного допплеровского картирования просвет артерий прокрашивается равномерно. В бифуркациях артерий регистрируется физиологическая турбулентность потока (рис. 2.13).
В допплеровском режиме проводили оценку качественных и количественных параметров.
Качественные параметры:
- регистрируется магистральный трехфазный тип кровотока.
- отсутствие спектрального расширения, наличие «допплерографического окна»
- отсутствие локального ускорения кровотока Количественные параметры.
- диастолическая скорость кровотока (Vd)
Индексы, косвенно характеризующие состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне:
- индекс периферического сопротивления (IR)
- пульсационный индекс (IP)
- систоло-диастолическое соотношение (S/D)
Индексы, косвенно характеризующие тонус сосудистой стенки:
- время ускорения (AT); индекс ускорения (AI) (рис. 2.14).
Рис. 2.14. Магистральный тип кровотока в норме пациента Б. 43 лет.
Измеряемые скоростные и расчетные параметры кровотока при исследовании артерий нижних конечностей полученные в группе контроля в возрасте от 18 до 45 лет приведены в таблице 2.12.
Таблица 2.12
Средние значения линейной скорости кровотока и время ускорения пульсовой волны
|
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs) |
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs) |
Время ускорения пульсовой волны |
|
|
Общая бедренная |
|||
|
Подколенная |
|||
|
Задняя большеберцовая |
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Допплеросонография периферических сосудов. Часть 1.
Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов
Кафедра клинической физиологии
и функциональной диагностики, РМАПО, Москва, Россия
Введение
В современной функциональной диагностике для исследования сосудов все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с ее относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Последние модели УЗ-томографов фирмы "Medison" позволяют провести высококачественное обследование сосудов, с успехом диагностировать уровень и протяженность окклюзирующих поражений, выявлять аневризмы, деформации, гипо- и аплазии, шунты, клапанную недостаточность вен и другую патологию сосудов.
Для проведения сосудистых исследований необходим УЗ-томограф, работающий в дуплексном и триплексном режимах, набор датчиков (таблица) и пакет программ для сосудистых исследований.
Исследования, приведенные в данном материале, проведены на УЗ-томографе SA-8800 Digital/Gaia (фирма "Medison" Ю. Корея) во время скрининга среди пациентов, направленных на УЗ-обследование других органов.
Технология УЗ-исследования сосудов
Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис.1 ).
| Рис. 1 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. | |
|
1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; |
Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.
Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:
- цветное допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
- допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
- допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.
Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт на 15-30 градусов относительно поверхности. Затем, используя функцию , совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения ( , ) и положение нулевой линии ( , ). Принято при исследовании артерий основной спектр располагать выше базовой линии, а при исследовании вен - ниже. Ряд авторов рекомендует для всех сосудов, включая вены, располагать вверху антеградный спектр, внизу - ретроградный. Функция меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения 2-3 комплексов на экране.
Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы при исследовании сосудов конечностей и при исследовании сосудов шеи. Работая в программе, отмечают название соответствующего сосуда, фиксируют значения максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, после чего производят обводку одного комплекса. После проведения всех этих измерений можно получить отчет, включающий значения V max, V min, V mean, PI, RI для всех обследованных сосудов.
Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока
2 D% stenosis - %STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100%.
Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения
сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.
V max
- максимальная систолическая (или пиковая) скорость - реальная
максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с,
см/с или м/с.
V min
- минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль
сосуда.
V mean
- скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в
сосуде.
RI
(Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого
сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic. Отражает состояние
сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.
PI
(Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, косвенно
отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic - V diastolic)/V
mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах
используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса
сосуда, чем V systolic.
PI, RI важно использовать вместе, т.к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.
Качественная оценка допплеровского спектра
Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.
Ламинарный тип - нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие "спектрального окна" на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока (рис. 2а). Если этот угол достаточно велик, то "спектральное окно" может "закрыться" даже при ламинарном типе кровотока.
Рис. 2а Магистральный кровоток.Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием "спектрального окна" на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания, в связи с движением частиц в разных направлениях.
Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.
В периферических артериях конечностей выделяют также следующие типы кровотока на основании анализа огибающей кривой допплеровского спектра.
Магистральный тип - нормальный вариант кровотока в магистральных артериях конечностей. Он характеризуется наличием на допплерограмме трехфазной кривой, состоящей из двух антеградных и одного ретроградного пика. Первый пик кривой - систолический антеградный, высокоамплитудный, остроконечный. Второй пик - небольшой ретроградный (ток крови в диастолу до закрытия аортального клапана). Третий пик - небольшой антеградный (отражение крови от створок аортального клапана). Надо отметить, что магистральный тип кровотока может сохраняться и при гемодинамически незначимых стенозах магистральных артерий. (Рис. 2а , 4 ).
Рис. 4 Варианты магистрального типа кровотока в артерии. Продольное сканирование. ЦДК. Допплерография в импульсном режиме.Магистральный измененный тип кровотока - регистрируется ниже места стеноза или неполной окклюзии. Первый систолический пик изменен, достаточной амплитуды, расширен, более пологий. Ретроградный пик может быть очень слабо выражен. Второй антеградный пик отсутствует (рис.2б ).
Рис. 2б Магистральный измененный кровоток.Коллатеральный тип кровотока также регистрируется ниже места окклюзии. Он проявляется близкой к монофазной кривой со значительным изменением систолического и отсутствием ретроградного и второго антеградного пиков (рис. 2в ) .
Рис. 2в Коллатеральный кровоток.Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм. конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахицефальной системы никогда не бывает ниже 0 (т.е. не опускается ниже Base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы внутренней сонной артерии диастолическая фаза выше, а системы наружной сонной артерии - ниже (рис. 3 ).
Рис. 3 Отличие допплерограмм НСА и ВСА. а) огибающая допплерограммы, полученной с НСА;б) огибающая допплерограммы, полученной с ВСА.
Исследование сосудов шеи
Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:
При исследовании позвоночных артерий датчик ставят под углом 90° к горизонтальной оси, либо непосредственно над поперечными отростками в горизонтальной плоскости.
По программе Carotid рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.
Исследование сосудов верхних конечностей
Положение пациента - на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика (см. рис. 1). Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома "обкрадывания". Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят кнаружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча (см. рис. 1 ). Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД - появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.
Вычисляют показатель несимметричности: ПН = АД сист. dext. - АД сист. sin. [мм. рт. ст.]. В норме -20
Для исследования локтевой и лучевой артерий датчик устанавливают в проекции соответствующей артерии, дальнейшее обследование ведут по вышеописанной схеме.
Исследование вен верхних конечностей проводится обычно одновременно с исследованием одноименных артерий из тех же доступов.
Исследование сосудов нижних конечностей
При описании изменений в бедренных сосудах пользуются следующей терминологией, несколько отличающейся от стандартной анатомической классификации сосудов:
Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика - под паховой связкой (поперечное сканирование) (см. рис. 1). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.
Исследование подколенных артерий. Положение пациента - лежа на животе. Датчик устанавливают в подколенную ямку поперек оси нижней конечности. Проводят поперечное, затем продольное сканирование.
Для уточнения характера кровотока в измененном сосуде измеряют региональное давление. Для этого накладывают манжету тонометра сначала на верхнюю треть бедра и измеряют систолическое АД, затем на нижнюю треть бедра. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии подколенной артерии. Вычисляют индекс регионального давления на уровне верхней и нижней трети бедра: РИД = АД сист (бедра) / АД сист (плеча), который в норме должен быть больше 1.
Исследование артерий голени. В положении больного на животе проводится продольное сканирование от места деления подколенной артерии вдоль каждой из ветвей поочередно на обеих голенях. Затем в положении больного на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки и тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету вначале на верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление, затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. Во время компрессии проводят сканирование a. tibialis posterior или a. dorsalis pedis. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >= 1. РИД, полученный на уровне 4 манжеты, называют лодыжечным индексом давления (ЛИД).
Исследование вен нижних конечностей. Проводится одновременно с исследованием одноименных артерий либо как самостоятельное исследование.
Исследование бедренной вены проводится в положении больного на спине с несколько разведенными и ротированными кнаружи ногами. Датчик устанавливается в области паховой складки параллельно ей. Получают поперечный срез бедренного пучка, находят бедренную вену, которая располагается медиальнее одноименной артерии. Оценивают контур стенок вены, просвет ее, записывают допплерограмму. Развернув датчик, получают продольный срез вены. Проводят сканирование вдоль вены, оценивают контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов. Записывают допплерограмму. Оценивают форму кривой, ее синхронизацию с дыханием. Проводят дыхательную пробу: глубокий вдох, на задержке дыхания с натуживанием в течение 5 секунд. Определяют функцию клапанного аппарата: наличие расширения вены во время выполнения пробы ниже уровня клапана и ретроградной волны. При выявлении ретроградной волны измеряют ее продолжительность и максимальную скорость. Проводят исследование глубокой вены бедра по аналогичной методике, установив при допплерографии контрольный объем за клапан вены.
Исследование подколенных вен проводится в положении больного на животе. Для усиления самостоятельного кровотока по вене и облегчения получения допплерограммы пациенту предлагают опереться выпрямленными большими пальцами стоп в кушетку. Датчик устанавливают в области подколенной ямки. Проводят поперечное сканирование для определения топографических взаимоотношений сосудов. Записывают допплерограмму и оценивают форму кривой. Если кровоток в вене слабый, проводят компрессию голени, при этом выявляется усиление кровотока по вене. При продольном сканировании сосуда обращают внимание на контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов (обычно можно выявить 1-2 клапана) (рис. 5 ).
Рис. 5 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.Проводят пробу с проксимальной компрессией для выявления ретроградной волны. После получения устойчивого спектра сдавливают нижнюю треть бедра на 5 секунд для выявления ретроградного тока. Исследование подкожных вен проводится высокочастотным (7,5-10,0 МГц) датчиком по вышеописанной схеме, предварительно установив датчик в проекции этих вен. Важно проводить сканирование через "гелевую подушку", удерживая датчик над кожей, так как даже небольшого давления на эти вены достаточно для того, чтобы редуцировать в них кровоток.
Литература
Ая, ое. magistral < magistralis главный. 1. Отн. к магистрали, магистралям; главный, основной. Магистральный кабель. БАС 1. ♦ Магистральная линия. Главная, основная линия на плане. Сл. 18. Магистральная линия, начальная черта на плане. ФРЛ 1 2 … Исторический словарь галлицизмов русского языка
Магистральный: Магистральный посёлок в Казачинско Ленском районе Иркутской области. Магистральный посёлок в Белоглинском районе Краснодарского края … Википедия
МАГИСТРАЛЬ, и, ж. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
магистральный - — Тематики электросвязь, основные понятия EN backbone … Справочник технического переводчика
- (лат. magistralis, от magister начальник, глава, учитель) 1) в анатомии главный для данной анатомической области (напр., о кровеносном сосуде); 2) (истор.) в фармации приготовленный в аптеке по рецепту врача … Большой медицинский словарь
Прил. 1. соотн. с сущ. магистраль, связанный с ним 2. Свойственный магистрали [магистраль 1., 2.], характерный для неё. 3. перен. Главный, основной. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой
Магистральный, магистральная, магистральное, магистральные, магистрального, магистральной, магистрального, магистральных, магистральному, магистральной, магистральному, магистральным, магистральный, магистральную, магистральное, магистральные,… … Формы слов
магистральный - магистр альный … Русский орфографический словарь
магистральный - Syn: см. главнейший … Тезаурус русской деловой лексики
Книги
- Магистральный сюжет. Ф. Вийон, У. Шекспир, Б. Грасиан, В. Скотт , Пинский Леонид Ефимович. Выдающийся исследователь, признанный знаток европейской классики, Л. Е. Пинский (1906-1981) обнаруживает в этой книге присущие ему богатство и оригинальность мыслей, глубокое чувство формы и…
- Магистральный сюжет , Леонид Пинский. Выдающийся исследователь, признанный знаток европейской классики, Л. Е. Пинский обнаруживает в этой книге присущие ему богатство и оригинальность мыслей, глубокое чувство формы и тонкий вкус.…
