Относительная погрешность. Сомнительные и подозрительные банковские операции: новые критерии Не превышает 1 см

17.10.2019

Для справки . Меры по надлежащей проверке клиента обязательно включают:

проверку личности и полномочий клиента и лиц, от имени которых он действует на основании соответствующих документов;
идентификацию бенефициарного собственника клиента;
изучение цели и характера деловых отношений или запланированных операций;
проведение на постоянной основе изучения деловых отношений и операций, осуществляемых клиентом, в целях проверки их соответствия сведениям о таком клиенте и его деятельности.

Перечни сомнительных и подозрительных банковских операций корректируются. Из числа сомнительных исключается две, одна включается (см. ). Подозрительных операций становится на пять больше, из действующих исключается одна (см. ).

Таблица 1.


исключаемые их числа сомнительных	признаваемые сомнительными
внесение клиентом в ранее согласованную схему проведения операции непосредственно перед началом ее реализации существенных изменений, касающихся направления движения денежных средств или иного имущества	перечисление денежных средств за пределы Республики Узбекистан на счет получателя, открытый в банке, местонахождение которого отличается от места регистрации получателя
передача нерезидентом резиденту денежных средств в качестве грантов, финансовой помощи, займов или безвозмездной помощи, за исключением операций, осуществляемых по решениям уполномоченных государственных органов Республики Узбекистан

Таблица 2.


исключаемые их числа подозрительных	признаваемые подозрительными
снятие наличности или осуществление оплаты за товары (услуги) на сумму, равную или превышающую 100 , совершенные в течение 30 дней, с использованием банковской пластиковой карты в зонах ведения активных боевых действий или контролируемых террористическими организациями, либо в районах, непосредственно граничащих с ними	передача нерезидентом резиденту денежных средств в качестве грантов, финансовой помощи, займов или безвозмездной помощи
	одной из сторон операции является лицо, постоянно проживающее, находящееся или зарегистрированное в зонах с повышенной террористической активностью (список стран и районов предоставляется Департаментом по борьбе с экономическими преступлениями)
	операции лиц, которые находятся в межгосударственном розыске за совершение преступлении террористического характера (перечень лиц предоставляется Департаментом по борьбе с экономическими преступлениями)
	денежный оборот юридического лица - клиента равен или превышает 20 000 с момента создания данного юридического лица, и осуществляется с целями, не соответствующими характеру его деятельности
	покупка физическими лицами монет Центрального банка из драгоценных металлов на сумму, равную или превышающую 500 , единовременно или многократно

Но это не все изменения. По ряду операций изменяются критерии и признаки (сумма операции, период осуществления ), дающие основания считать операцию сомнительной или подозрительной (см. таблицу ниже ).

Характер операции
Критерии и признаки сомнительных операций
необоснованное дробление сумм аналогичных операций, совершаемых клиентом	не установлен	500 или выше
перечисление со счетов юридических лиц или индивидуальных предпринимателей денежных средств в качестве финансовой помощи или займа	500 или выше	1 000 или выше
перечисление со счетов юридических лиц или индивидуальных предпринимателей на счета физических лиц денежных средств в качестве дивидендов или прибыли	500 или выше	1 000 или выше
обращение клиента за снятием наличных денежных средств, ранее поступивших на его счет, в течение периода, не превышающего 3 банковских дней с момента поступления	100 или выше	500 или выше
Критерии и признаки подозрительных операций
получение отправленных из-за рубежа или отправление за рубеж физическими лицами (в том числе несколькими физическими лицами на имя одного контрагента) денежных средств в иностранной валюте, в том числе через системы денежных переводов, на общую сумму, равную или превышающую 500 единовременно или многократно	в течение срока, не превышающего 3 месяцев	в течение срока, не превышающего 1 месяца
продажа или покупка, а также снятие с международных платежных карт физическими лицами и/или индивидуальными предпринимателями денежных средств в иностранной валюте на сумму, равную или превышающую 500 единовременно или многократно	в течение срока, не превышающего 3 месяцев	в течение срока, не превышающего 1 месяца

Для справки: при выявлении признаков сомнительных и (или) подозрительных операций, банковские работники обращаются к клиенту за дополнительными сведениями о проводимой операции, которые затем детально изучаются. Если подозрения подтвердятся, банк сообщит об этом в Департамент по борьбе с экономическими преступлениями, а дальнейшие взаимоотношения с клиентом усложнятся или вовсе прекратятся.

Взаимоотношения узбекских банков с банками-нерезидентами и системами международных денежных переводов немного упростятся. При переводе суммы до 50 (сейчас - 25 ) наши банки потребуют минимальный объем информации: ФИО, номер счета, если в процессе операции использовался счет клиента или уникальный номер операции. И только если сумма перевода будет больше 50 , дополнительно потребуются серия и номер паспорта или заменяющего его документа, удостоверяющего личность, а также адрес или дата и место рождения отправителя.

Приобретённые пигментные невусы - это небольшие (диаметром менее 1 см), чётко очерченные гиперпигментированные пятна или узелки, образованные скоплением невусных клеток в эпидермисе, дерме и, изредка, в подкожной клетчатке. Они появляются в детстве, а к старости исчезают.

Синонимы: родимые пятна, приобретённые меланоцитарные невусы.

Эпидемиология

Приобретённые пигментные невусы – самые частые новообразования кожи у представителей белой расы (в среднем у каждого взрослого человека насчитывается около 20 невусов). У представителей цветных рас они встречаются намного реже.

Диспластические невусы (атипичные родимые пятна) считаются предшественниками меланомы . Их обнаруживают у 30% больных меланомой и у 6% их близких родственников. Риск развития меланомы зависит от количества невусов (чем их больше, тем больше риск).

Невоклеточные невусы часто называют родимыми пятнами . Они появляются в раннем детстве, достигают максимального количества в юности, после чего начинают постепенно исчезать, то есть подвергаются инволюции. К 60 годам исчезает большинство невоклеточных невусов (исключение составляют внутридермальные невусы).

Диспластические невусы появляются на протяжении всей жизни; считается, что инволюция им не свойственна.

Жалобы

Пигментные невусы не беспокоят больного. Зуд и болезненность могут быть признаками злокачественного перерождения; при их появлении нужно внимательно наблюдать за невусом или удалить его.

Классификация

Классификация пигментных невусов основана на гистологической локализации скоплений невусных клеток. Невусные клетки отличаются от нормальных меланоцитов отсутствием отростков. Скопления невусных клеток называют гнездами.

Пограничный невус.
На границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной появляются гнезда невусных клеток. Другими словами, пограничный невоклеточный невус расположен внутри эпидермиса.
Сложный невус.
Сочетает гистологические признаки пограничного и внутридермального невуса. Невусные клетки постепенно проникают в сосочковый слой дермы. Гнезда невусных клеток обнаруживают как в эпидермисе, так и в дерме.
Внутридермальный невус.
Это последняя стадия развития пигментного невуса. Погружение в дерму закончено; здесь невус продолжает расти или переходит в состояние покоя. С течением времени он подвергается фиброзу. По мере погружения в дерму невусные клетки утрачивают способность к синтезу меланина, и невоклеточный невус теряет пигментацию. Чем меньше гнезд невусных клеток осталось в эпидермисе, тем светлее окраска невуса. Внутридермальные невусы чаще беспигментные.

Стадии развития

В отличие от диспластических невусов приобретённые невоклеточные невусы появляются в детстве и достигают максимального количества в юности.

Появление новых невоклеточных невусов у взрослых возможно, но встречается не так часто. В своём развитии всегда проходит несколько стадий, которые завершаются инволюцией и фиброзом.

Клинические проявления

Пограничный невус

Синонимы: интраэпидермальный невус, юнкциональный невус.

Элементы сыпи - пятно, иногда слегка приподнятое над уровнем кожи. Размеры. Менее 1 см. Если диаметр невуса превышает 1 см, это - диспластический невус либо врождённый невоклеточный невус.

Цвет однородный – желто-коричневый, светло-коричневый, тёмно-коричневый.

Форма - круглая или овальная, с чёткими ровными границами.

Расположение беспорядочное. Обособленные элементы.

Локализация : туловище, руки, лицо, ноги, иногда - ладони и подошвы.

Дифференциальный диагноз : похожими желто-коричневыми, коричневыми или чёрными пятнпятнами могут проявляться:

старческое лентиго,
злокачественное лентиго.

Сложный невус

Сложные пигментные невусы сочетают в себе черты пограничных и внутридермальных невусов. Благодаря внутриэпидермальному компоненту они обычно имеют темную окраску, благодаря внутридермальному компоненту - приподняты над уровнем кожи и нередко напоминают бородавки.

Синоним: дермо-эпидермальный невус.

Элементы сыпи - папула или узел.

Цвет тёмно-коричневый, иногда почти чёрный. В ходе превращения сложного невуса во внутридермальный окраска может стать неравномерной.

Форма круглая, куполообразная. Поверхность гладкая, реже - бородавчатая, ороговевающая; на ней часто растут щетинистые волосы.

Локализация : лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности.

Дифференциальный диагноз : похожими желто-коричневыми, коричневыми или чёрными папулами могут проявляться:

старческая кератома,
диспластический невус,
невус Шпиц,
голубой невус,
узловая меланома.

Внутридермальный невус

Элементы сыпи - папула или узел.

Цвет окружающей кожи, желто-коричневый, коричневый или с коричневыми вкраплениями. Нередки телеангиэктазии .

Форма круглая, куполообразная.

Локализация чаще - лицо и шея, реже - туловище и конечности.

Внутридермальные пигментные невусы обычно появляются к 10-30 годам. Со временем у невуса, особенно если он расположен на туловище, может появиться ножка или он приобретает бородавчатую форму. Для таких невусов инволюция нехарактерна.

Дифференциальный диагноз : похожими папулами цвета окружающей кожи могут проявляться:

нейрофиброма,
гиперплазия сальных желез,

Лечение

Лечение пигментных невусов сводится к их удалению.

Показания к удалению:

Локализация: расположение невуса на волосистой части головы, подошвах, в промежности или на слизистых - в местах, где он может легко и часто травмироваться.
Цвет: пёстрая окраска или неравномерное изменение окраски невуса.
Границы: неправильные очертания или неравномерный рост.
Жалобы: боль, зуд, кровоточивость.
Признаки злокачественного перерождения при проведении дерматоскопии.

При наличии показаний невус иссекают и отправляют на гистологическое исследование. Особенно важно исключить врождённый невоклеточный, диспластический и голубой невусы.

Удаление сложных и внутридермальных невусов с косметическими целями путём электрокоагуляции допустимо только в том случае, если проведена биопсия и доброкачественность невуса не вызывает сомнений.

Если нельзя с уверенностью исключить раннюю стадию меланомы, невус подлежит обязательному иссечению с гистологическим исследованием . Границы резекции могут быть минимальными.

Диспластические невусы обычно имеют диаметр более 6 мм, пёструю окраску и неправильную форму. Чаще всего они появляются на туловище и руках, кроме того - на ягодицах, в паху, на волосистой части головы и на молочных железах у женщин. Диспластические невусы нередко возникают на чистой коже в зрелом возрасте.

Предупреждение и раннее выявление меланомы
у больных с пигментными образованиями

Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками злокачественного перерождения:
- Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами».
- Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с вкраплениями коричневого или чёрного цвета.
- Подозрительны также чёрные узлы правильной формы и неравномерно окрашенные образования правильной формы.
- Быстрый рост невуса.
Все врождённые невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению . На протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят незадолго до начала полового созревания.
Гигантские невусы удаляют как можно раньше.
При мелких невусах сроки операции зависят от клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска - признак доброкачественности), от необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургического вмешательства.
Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.
Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических невусов и новых меланом. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 месяцев.
Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8-13 раз.
Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У белых прежде всего ищут крупные (более 1 см.) невоклеточные невусы, диспластические невусы и пигментные образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в перианальной области и на слизистых; у негров – пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.

Меланома у родственника.
Светочувствительность кожи I или II типа по Фицпатрику , особенно при интенсивной или продолжительной инсоляции в детстве и юности.
Любое врождённое пигментное образование.
Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.
Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образования диаметром более 2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.
Изменение размеров, цвета или формы пигментного образования.
Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 недель и более.
Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера, цвета или формы.

Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать.

Больные меланомой и больные с диспластическими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды.

При наличии диспластических невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30 . Целесообразно использовать солнцезащитные очки для защиты глаз и кожи вокруг них.

Необходимо избегать искусственных источников ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.

Библиография:
Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, Д. Сюрмонд - «Дерматология» атлас-справочник

Реакцию на укол можно разделить на 3 основных этапа :

Сразу после введения на коже появляется папула . В нормальном состоянии она имеет не более 1 сантиметра в диаметре. Наблюдается она около 15—20 минут , после чего самостоятельно рассасывается. По цвету она не отличается от кожного покрова (может быть слегка розовой). Никаких специфических ощущений при этом нет, разве что слабая боль, как и от любого внутрикожного укола.
Через 1—2 месяца на месте укола проявляется основная прививочная реакция. В среднем, она длится 4—5 месяцев . Это пустула (сыпь, чаще всего в единичном виде), внутри которой содержится небольшое количество гноя . Это нормально, а удалять гной не рекомендуется, разве что он вытечет сам. Болезненных ощущений при этом, как правило, нет. Может присутствовать легкий зуд.
По прошествии 4—5 месяцев пустула превращается в характерное уплотнение. Его диаметр — до 1 сантиметра . Иногда чуть больше. Через несколько дней уплотнение превращается в пузырь с жидкостью внутри. Его не нужно трогать. Проходит некоторое время (от 2 недель до 3 месяцев ), и пузырь лопается самостоятельно, после чего на коже образовывается небольшая ранка с коркой.

Важно! Удалять корку, образовавшуюся на третьем этапе, строго запрещается. Врачи не рекомендуют покрывать антисептиками и мочить водой.

После того как реакция на прививку БЦЖ завершилась, на месте укола появляется рубец красного цвета (возможны разные оттенки от розового до бордового). Он размером в диаметре до 1 сантиметра и не вызывает у человека никаких болевых ощущений.

Шрам от прививки заживает через 12—15 месяцев , и след от укола полностью исчезает с кожи, как на фотографии. Это является свидетельством того, что прививка была успешной.

Болевых ощущений ни на одном из этапов нет. Легкий зуд или кратковременная, едва заметная боль — это максимум.

Важно! При сильном болевом синдроме обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что всё нормально.

Размер прививки. Нормально это или нет, если она припухает?

Если опухоль появляется на самом месте укола БЦЖ и не превышает 1 сантиметра в диаметре — это совершенно естественно. Пустула, небольшой гнойничок, всегда имеет форму вздутия небольшого размера.

Паниковать по этому поводу не стоит, достаточно просто наблюдать за прививкой. Через несколько месяцев (не более 6 ) пустула заживет сама по себе. Главное — не мешать ей антисептиками и йодными сетками, не пытаться выдавить гной.

Если же припухла кожа вокруг пустулы — это уже не совсем нормально. Это повод обратиться к доктору. В случае с ребенком обращаются к педиатру, со взрослым — либо к тому, кто делал прививку, либо к дерматологу.

Опухание кожи вокруг гнойничка никак не связано с туберкулезом, а лишь свидетельствует о попадании внутрь инфекции. В таком случае человека полностью обследуют и при необходимости назначают дополнительные меры лечения.

Важно! В первые 1—2 дня после прививки БЦЖ опухоль должна быть обязательно. Она присутствует всегда. Потом она спадает, а если этого не произошло — рекомендована консультация у врача. Где-то через 1,5—2 месяца опухоль появится снова. Опухание на более ранних этапах (например, через 2 недели после прививки) не считается нормой.

Каким должен быть цвет кожи на месте укола. Почему БЦЖ посинела?

С покраснениями после укола БЦЖ ситуация почти такая же, как и с припуханием. Если краснеет сама прививка, то это нормально, а вот если вокруг нее образовывается поражение кожного покрова — это повод идти к врачу.

Какие возможны варианты развития событий?

Покраснение сразу после укола БЦЖ. Все в порядке до тех пор, пока краснота не превышает 1—1,5 см в диаметре. Если она распространяется — нужна консультация с доктором.
Покраснение на этапе образования «гнойничка» тоже нормально.
Изменение цвета кожи на этапе формирования рубца — практически неотъемлемый элемент. Келоидный рубец всегда немного припухает и выглядит более красным, чем участок кожи вокруг него.
Красный цвет пустулы , внутри которой находится гной — это полностью нормально. Она может быть даже темно-бордовой, или посинеть, это не означает ничего плохого. Ключевую роль играет диаметр образования. Когда он значительно больше 1 см — можно беспокоиться.
Если гной или жидкость вытекает из пустулы — это ничего. Но когда после вытекания на здоровой коже образовываются покраснения — обратиться к врачу будет наилучшим решением.

Цвет прививки иногда меняется на желтый . Это связано с гноем, находящимся внутри пустулы. Если кожа тонкая, то логично, что желтоватый цвет нагноений будет сильно просвечивать. Переживать об этом бессмысленно, так как сама кожа не изменила свой цвет — желтизну ей придали нагноения.

Важно! Покраснение вокруг места укола БЦЖ (поражение здоровой кожи) является поводом проконсультироваться у врача. Ненормально, если место укола краснеет в первые 1—1,5 месяца (до появления пустулы с гноем).

Вам также будет интересно:

Нужно ухаживать за прививкой. Основные принципы и фото

Чтобы хорошо ухаживать за БЦЖ, главное — это забыть о ней вообще. Не трогать, не обрабатывать, не мочить водой, не пытаться выдавить гной — лучший вариант. Но есть и дополнительные принципы ухода:

Обрабатывать БЦЖ антисептиками или йодом на любом этапе запрещено . Это не имеет смысла, а в отдельных случаях способно навредить. Вата, бинт, пластырь — тоже не вариант.
Если из пустулы выделяется гной или жидкость, то их удаляют марлей. Ткань или вата не желательна, так как может вызвать небольшое раздражение. За неимением марли используют бинт. Ранку не перевязывают , а просто вытирают выделения.
Пытаться избавиться от гноя строго запрещено . Когда придет время, он вытечет сам. При выдавливании есть высокий риск занести инфекцию, и тогда придется проходить дополнительные обследования, повторять процедуру вакцинации.

Мочить место укола можно только в первые недели, когда еще не образовалась пустула. После этого на прививку попадания влаги избегают. Купаться лучше в чистой воде, не добавляя марганцовку.

Если вакцинация БЦЖ была проведена неправильно , то покраснение, скорее всего, распространится на участки здоровой кожи. Пугаться этого бессмысленно, но к врачу обратиться все-таки придется. Дополнительные обследования, наблюдение, проба Манту, повторная вакцинация — самые логичные и правильные варианты действий, чтобы проверить состояние человека. Может быть, он имеет врожденный иммунитет к туберкулезу.

Важно! Если какая-либо реакция на БЦЖ отсутствует — это ненормально. Возможно, укол был сделан неправильно. При отсутствии опухоли и покраснения пациенты обращаются к врачу за дополнительным обследованием.

Итоги. Как убедиться, что вакцинация против туберкулеза прошла успешно?

Вне зависимости от того, кому делают прививку БЦЖ — ребенку или взрослому, ухаживать за ней нужно абсолютно одинаково. Ее нельзя тревожить , и это главное. Мочить, обрабатывать, выдавливать, перевязывать — всё это строго не рекомендуется . Зато есть повод носить длинные и просторные рукава, стараться обращать как можно меньше внимания на пустулу. Чем легче человеку забыть о месте укола и игнорировать его — тем больше шансов, что всё пройдет успешно.

Переживать из-за длительного заживления БЦЖ бессмысленно — это полная норма. Все этапы , описанные в этой статье, должны быть обязательно и ждут каждого человека. Если не возникает никаких сильных болевых или неприятных ощущений — не беспокойтесь о БЦЖ вообще. Когда придет время, прививка сама по себе перестанет напоминать о своем существовании.

Фото 1. Правильно заживший след от прививки БЦЖ превращается в аккуратный, практически незаметный рубец.

На прохождение всех этапов реакции БЦЖ уходит от 7—8 до 12 месяцев , а иногда и более. Торопить события и пытаться «помочь» ранке зажить быстрее врачи не рекомендуют. Терпеливо дожидаться завершения длительной реакции — наиболее правильный вариант.

Полезное видео

В видеосюжете подробно рассказывают о том, как заживает прививка БЦЖ и когда ее могут поставить маленьким детям.

Нормальные и своевременные роды никогда не начинаются внезапно и бурно. Накануне родов женщина испытывает их предвестники, а матка и ее шейка подготавливаются к родовому процессу. В частности, шейка матки начинает «созревать» и расширяться, то есть переходит в этап раскрытия маточного зева. Роды являются сложным и длительным процессом и во многом зависят от взаимодействия матки, шейки и состояния гормонального фона, что определяет их благополучное завершение.

Шейка матки – это…

Нижней частью матки называется ее шейка, которая выглядит как узкий цилиндр и соединяет полость матки с влагалищем. Непосредственно в шейке различают влагалищную – видимую часть, которая выдается во влагалище ниже его сводов. А также имеется надвлагалищная – верхняя часть, находящаяся выше сводов. В шейке матки проходит шеечный (цервикальный) канал, верхний конец его называют внутренним зевом, соответственно, нижний – наружным. Во время беременности в цервикальном канале находится слизистая пробка, функция которой состоит в предупреждении проникновения инфекции из вагины в полость матки.

Матка – женский половой орган, основным предназначением которого является вынашивание плода (плодовместилище). Матка состоит из 3 слоев: внутренний представлен эндометрием, средний мышечной тканью и наружный серозной оболочкой. Основную массу матки составляет мышечный слой, которой гипертрофируется и разрастается в период гестации. Миометрий матки обладает сократительной функцией, за счет которой происходят схватки, шейка (маточный зев) раскрывается и плод изгоняется из маточной полости в процессе родового акта.

Периоды родов

Родовый процесс длится достаточно долго, и в норме у первородящих рожениц он составляет 10 – 12 часов, тогда как у повторнородящих продолжается примерно 6 – 8 часов. Сами роды включают три периода:

I период – период схваток (открытие маточного зева);
II период называется периодом потуг (период изгнания плода);
III период – это период отделения и отхождения детского места (последа), поэтому носит название последового периода.

Самым продолжительным этапом родового акта является период открытия маточного зева. Он обусловлен маточными сокращениями, в процессе которых формируется плодный пузырь, головка плода продвигается по тазовому кольцу и обеспечивается шеечное раскрытие.

Период схваток

Сначала возникают и устанавливаются схватки – не более 2 за 10 минут. Причем длительность маточного сокращения достигает 30 – 40 секунд, а расслабление матки 80 – 120 секунд. Длительное расслабление маточной мускулатуры после каждой схватки обеспечивает переход шеечных тканей в структуру нижнего сегмента матки, вследствие чего длина видимой части шейки уменьшается (происходит ее укорочение), а непосредственно нижний маточный сегмент растягивается и удлиняется.

В результате происходящих процессов предлежащая часть плода (как правило, головка) фиксируется у входа в малый таз, разделяя околоплодные воды, в итоге образуются передние и задние воды. Формируется плодный пузырь (содержит передние воды), который действует как гидравлический клин, вклинивается во внутренний зев, раскрывая его.

У «первородок» латентная фаза раскрытия всегда длиннее, чем у рожениц, рожающих во второй раз, что и обуславливает более длительную общую продолжительность родов. Завершение латентной фазы знаменуется полным или почти полным сглаживанием шейки.

Активная фаза начинается с 4 см шеечного раскрытия и продолжается до 8 см. При этом схватки учащаются и их количество достигает 3 – 5 за 10 минут, периоды сокращения и расслабления матки уравниваются и составляют 60 – 90 секунд. Активная фаза продолжается у первородящих и повторнородящих 3 – 4 часа. Именно в активную фазу родовая деятельность становится интенсивной, а шейка матки раскрывается быстро. Головка плода движется по родовому каналу, шейка полностью перешла в нижний маточный сегмент (слилась с ним), к концу активной фазы открытие зева матки полное либо почти полное (в пределах 8 – 10 см).

В окончании активной фазы происходит вскрытие плодного пузыря и излитие вод. Если шеечное открытие достигло 8 – 10 см и отошли воды – это называется своевременным излитием вод, отхождение вод при открытии до 7 см называется ранним, при 10 и более см раскрытия зева показана амниотомия (процедура вскрытия плодного пузыря), что называется запоздалым излитием вод.

Терминология

Раскрытие шейки матки не имеет каких-либо симптомов, определить его может только врач, проведя влагалищное исследование.

Чтобы понять, как продвигается процесс размягчения, укорочения и сглаживания шейки, следует определиться с акушерскими терминами. В недавнем прошлом акушеры определяли раскрытие маточного зева в пальцах. Грубо говоря, сколько пальцев пропускает маточный зев, таково и открытие. В среднем ширина «акушерского пальца» равна 2 см, но, как известно, пальцы у всех разные, поэтому более точным считается измерение открытия в см. Итак:

если на 1 палец раскрыта шейка матки, то говорят об открытии 2 – 3 см;
если открытие маточного зева достигло 3 – 4 см – это равноценно раскрытию шейки матки на 2 пальца, что, как правило, диагностируется уже при начале регулярной родовой деятельности (не менее 3 схваток за 10 минут);
о почти полном открытии говорит раскрытие шейки на 8 см или на 4 пальца;
полное раскрытие фиксируют, когда шейка сглажена полностью (края тонкие) и проходима для 5 пальцев или 10 см (опускается головка на тазовое дно, поворачиваясь стреловидным швом в прямой размер, появляется непреодолимое желание тужиться – пора в родовый зал для рождения малыша – начало второго периода родов).

Как созревает шейка матки

Появившиеся предвестники родов свидетельствуют о скором начале родового акта (примерно от 2 недель до 2 часов):

дно матки опускается (на протяжении 2 – 3 недель до начала схваток), что объясняется прижатием предлежащей части плода к малому тазу, этот признак женщина ощущает по облегчению дыхания;
прижатая головка плода давит на тазовые органы (мочевой пузырь, кишечник), что приводит к учащенному мочеиспусканию и появлению запоров;
повышенная возбудимость матки (матка «каменеет» при шевелении плода, резком движении женщины или при поглаживании/пощипывании живота);
возможно появление – они нерегулярные и редкие, тянущие и короткие;
шейка матки начинает «созревать» — размягчается, пропускает кончик пальца, укорачивается и «центрируется».

Раскрытие шейки матки перед родами протекает очень медленно и постепенно в течение месяца, а усиливается в последний день – два накануне родов. У первородящих женщин раскрытие цервикального канала составляет около 2 см, тогда как у повторнородящих раскрытие превышает 2 см.

Для установления зрелости шейки матки пользуются шкалой, разработанной Бишопом, которая включает оценку следующих критериев:

консистенция (плотность) шейки: если она плотная – это расценивается как 0 баллов, при ее размягчении по периферии, но плотном внутреннем зеве – 1 балл, мягкая как изнутри, так и снаружи – 2 балла;
длина шейки (процесс ее укорочения) – если превышает 2 см – 0 баллов, длина достигает 1 – 2 см – оценка в 1 балл, шейка укорочена и не достигает 1 см в длину – 2 балла;
проходимость канала шейки матки: закрытый наружный зев или же пропускает кончик пальца – оценка 0 баллов, цервикальный канал проходим до сомкнутого внутреннего зева – это оценивается в 1 балл, а если канал пропускает один или 2 пальца за внутренний зев – оценивается в 2 балла;
как располагается шейка касательно к проводной оси таза: направлена кзади – 0 баллов, смещена кпереди – 1 балл, расположена срединно или «центрирована» — 2 балла.

При суммировании баллов оценивается зрелость шейки матки. Незрелой шейка считается при количестве 0 – 2 баллов, 3 – 4 балла расценивается как недостаточно зрелая или созревающая шейка, а при 5 – 8 баллах говорят о зрелой шейке.

Влагалищное исследование

Для выяснения степени готовности шейки и не только, врач проводит обязательное влагалищное исследование (при поступлении в родильный дом и в 38 – 39 недель на приеме в женской консультации).

Если женщина уже находится в родильном блоке, влагалищное исследование для выяснения процесса раскрытия маточного зева через каждые 4 – 6 часов либо по экстренным показаниям:

отхождении околоплодных вод;
проведение возможной амниотомии (слабость родовых сил, или плоский плодный пузырь);
при развитии аномалий родовых сил (клинически узкий таз, чрезмерная родовая деятельность, дискоординация);
перед проведением регионарной анестезии (ЭДА, СМА) для выяснения причины болезненности схваток;
возникновение выделений с кровью из половых путей;
в случае установившейся регулярной родовой деятельности (прелиминарный период, перешедший в схватки).

При проведении влагалищного исследования акушер оценивает состояние шейки: ее степень раскрытия, сглаживание, толщину и растяжимость шеечных краев, а также наличие рубцов на мягких тканях половых путей. Кроме того, оценивается емкость таза, прощупывается предлежащая часть плода и ее вставление (локализация стреловидного шва на головке и родничков), продвижение предлежащей части, наличие костных деформаций и экзостозов. Обязательно оценивается плодный пузырь (целостность, функциональность).

По субъективным признакам раскрытия и данным влагалищного исследования составляется и ведется партограмма родов. Субъективными признаками родов, в частности, открытие маточного зева, считаются схватки. К критериям оценки схваток относятся их продолжительность и частота, сила выраженности и маточная активность (последняя определяется инструментально). Партограмма родов позволяет наглядно зафиксировать динамику открытия маточного зева. Составляется график, по горизонтали которого указывается длительность родов в часах, а по вертикали раскрытие шейки в см. На основании партограммы можно выделить латентную и активную фазы родов. Крутой подъем кривой свидетельствует об эффективности родового акта.

Если шейка матки раскрывается раньше срока

Раскрытие шейки матки при беременности, то есть задолго родов, именуется истмико-цервикальной недостаточностью. Данная патология характеризуется тем, что и шейка матки, и перешеек не выполняют свою главную функцию в процессе гестации – запирательную. В этом случае шейка размягчается, укорачивается и сглаживается, что не позволяет удержать плод в плодовместилище и ведет к самопроизвольному прерыванию беременности. Прерывание беременности, как правило, происходит во 2 – 3 триместрах. О несостоятельности шейки говорит факт ее укорочения до 25 мм и меньше в 20 – 30 недель гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность бывает органической и функциональной. Органическая форма патологии развивается в результате различных травм шейки - искусственные аборты (см. ), разрывы шейки в родах, оперативные методы лечения заболеваний шейки. Функциональная форма заболевания обусловлена либо гормональным дисбалансом, либо повышенной нагрузкой на шейку и перешеек во время беременности (многоплодие, избыток вод или крупный плод).

Как сохранить беременность при раскрытии шейки

Но даже при шеечном раскрытии на 1 – 2 пальца в сроке 28 недель и более, вполне вероятно сохранить беременность, или хотя бы пролонгировать ее до рождения вполне жизнеспособного плода. В таких случаях назначаются:

постельный режим;
эмоциональный покой;
седативные препараты;
спазмолитики (магне-В6, но-шпа, );
токолитики (гинипрал, партусистен).

Обязательно проводится лечение, направленное на выработку сурфактанта в легких плода (назначаются глюкокортикоиды) , что ускоряет их созревание.

Кроме того, лечение и предупреждение дальнейшего преждевременного раскрытия шейки проводится хирургически – на шейку накладываются швы, в 37 недель которые снимают.

Шейка матки незрелая – что тогда?

Возможна обратная ситуация, когда шейка «не готова» к родам. То есть, час Х наступил (предполагаемая дата родов), и даже прошло несколько дней – недель, а структурных изменений в шейке не наблюдается, она остается длинной, плотной, отклонена кзади или кпереди, а внутренний зев непроходим либо пропускает кончик пальца. Как в данном случае поступают врачи?

Все методы воздействия на шейку, ведущие к ее созреванию, делятся на медикаментозные и не медикаментозные. К медикаментозным способам относится введение во влагалище либо в шейку матки специальных гелей и свечей с простагландинами. Простагландины – это гормоны, которые ускоряют процесс созревания шейки, повышают возбудимость матки, а в родах их внутривенное введение практикуют в случае слабости родовых сил. Местное введение простагландинов не оказывает системного действия (нет побочных эффектов) и способствуют укорочению и сглаживанию шейки.

Из не медикаментозных методов стимуляции раскрытия шейки используют:

Палочки – ламинарии

Изготовлены палочки из высушенных водорослей ламинарий, которые обладают высокой гигроскопичностью (хорошо поглощают воду). В шеечный канал вводится такое количество палочек, чтобы они плотно заполнили его. По мере впитывания палочками жидкости они разбухают и растягивают шейку матки, провоцируя ее раскрытие.

Катетер Фолея

Катетер для раскрытия шейки матки представлен гибкой трубкой с закрепленным на одном конце баллоном. Катетер с баллоном на конце вводится врачом в шеечный канал, баллон заполняют воздухом и оставляют в шейке на 24 часа. Механическое воздействие на шейку стимулирует ее раскрытие, а также выработку простагландинов. Метод очень болезненный и повышает риск инфицирования родовых путей.

Очистительная клизма

К сожалению, в некоторых роддомах отказались от проведения очистительной клизмы женщине, поступившей рожать, а зря. Свободный кишечник, а также его перистальтика в процессе дефекации усиливает возбудимость матки, повышает ее тонус, а, следовательно, и ускоряет процесс раскрытия шейки.

Вопрос – ответ

Как можно ускорить раскрытие шейки в домашних условиях?

продолжительные гуляния на свежем воздухе повышают возбудимость матки и выработку простагландинов, а предлежащая часть малыша фиксируется у входа в малый таз, дополнительно стимулируя открытие шейки;
следите за мочевым пузырем и кишечником, избегайте запоров и длительных воздержаний от мочеиспускания;
употребляйте в пищу больше салатов из свежих овощей, заправленных растительным маслом;
принимайте отвар малиновых листьев;
стимулируйте соски (при их раздражении выделяется окситоцин, который вызывает маточные сокращения).
Существуют какие-либо особенные упражнения для раскрытия шейки?

В домашних условиях ускоряет созревание шейки ходьба по лестнице, занятия плаванием и нырянием, наклоны и повороты туловища. Также рекомендуется прием теплой ванны, массаж уха и мизинца, дыхательная гимнастика и упражнения для укрепления промежностных мышц, занятия йогой. В роддомах имеются специальные гимнастические мячи, сиденье и подскоки на которых в период схваток ускоряют открытие маточного зева.

Действительно ли секс помогает подготовить шейку к родам?

Да, занятия сексом в последние дни и недели беременности (при условии целостности плодного пузыря и наличия слизистой пробки в цервикальном канале) способствуют созреванию шейки. Во-первых, во время оргазма выделяется окситоцин, который стимулирует маточную активность. И, во-вторых, в состав спермы входят простагландины, благотворно влияющие на процесс созревания шейки.

При каком раскрытии начинаются потуги?

Потуги – это произвольное сокращение мышц брюшного пресса. Желание потужиться возникает в роженицы уже при 8 см. Но пока шейка не раскроется полностью (10 см), а головка не опустится на дно малого таза (то есть ее можно прощупать врачом путем давления на половые губы) – тужиться нельзя.

По наблюдениям детских хирургов, чаще всего дети глотают то, что им совсем не нужно глотать, в возрасте от 1 до 5 лет. Делается это по неосторожности, из детского любопытства или по недосмотру родителей.

К счастью, чаще всего дети глотают относительно безопасные предметы, которые не становятся причинами серьезных проблем. Это монеты, пуговицы, косточки от фруктов и орехи целиком или в кожуре – например, косточки от вишни, абрикос или ядра фундука.

«Не особо опасные» предметы

В том случае, если диаметр инородного предмета, проглоченного ребенком, не превышает 1 см и этот предмет имеет округлую форму и гладкую поверхность , то, как правило, он самостоятельно пройдет через желудок и кишечник ребенка и в течение 4-х дней выйдет со стулом.

4 дня – это «критический» срок, в течение которого инородное тело, проглоченное ребенком, должно покинуть кишечник. В том случае, если это время прошло, а проглоченный предмет не вышел, ребенку срочно требуется врачебная помощь.

Госпитализация в эти 4 дня не требуется и, в принципе, если точно известен размер проглоченного предмета (он не более 1 см в диаметре) и ясно, что острых углов у него нет, то родители могут справиться с неприятной ситуацией сами, не обращаясь к хирургу. Однако, за состоянием и любым дискомфортом в состоянии ребенка нужно будет следить очень тщательно. И при появлении болей в животе, тошноты, рвоты, задержке стула, вздутии живота сразу же обращаться к детскому хирургу. Все эти 4 дня наблюдения за ребенком необходимо кормить его слизистыми кашками и супами. Слабительные препараты и растительное масло лучше в это время не давать – они могут нарушить нормальную работу кишечника и вместо ожидаемого эффекта привести к проблемам при выходе инородного тела. И, разумеется, все время проверять стул ребенка в ожидании проглоченного предмета. Проверять нужно очень тщательно – так советуют детские хирурги.

Повод для серьезного беспокойства

Если размер проглоченного предмета превышает 1 см, и оно также имеет округлую форму , то в данном случае к врачу обратиться стоит сразу же после того, как будет обнаружен этот неприятный факт. Помощь детям при проглатывании инородных предметов в Екатеринбурге оказывает Детская городская клиническая больница № 9.

Ребенку здесь проводится рентгеноскопия (осмотр желудочно-кишечного трактас помощью рентгенаппарата) для того, чтобы врач смог увидеть, где именно находится инородное тело в данный момент. Если инородное тело попало в желудок, то его «вызволяют» с помощью ФГС (под наркозом или нет – зависит от возраста ребенка и его состояния). Кишечник такие инородные тела покидают тоже обычно самостоятельно. Но в данном случае ребенку на 4 дня наблюдения за прохождением инородного тела может быть предложена госпитализация.

Если инородное тело острое (например, если ребенок проглотил иглу, гвоздь или шуруп), то после проведения рентгеновского обследования в том случае, если предмет ещё находится в желудке, его убирают с помощью ФГС. Если же игла попала в желудок, то ребенок в обязательном порядке госпитализируется и под постоянным наблюдением хирургов и рентгеноскопии этой игле дают шанс выйти самостоятельно – точнее, ребенку дают шанс избежать операции. Так как очень часто проглоченные иглы из кишечника у детей выходят самостоятельно, то без прямой угрозы перфорации кишечника (то есть когда игла протыкает стенку кишки) операцию в «профилактических» целях ребенку делать никто не будет. Обязательное условие здесь – это то, что ребенок до момента освобождения от инородного тела должен находиться в больнице.

«Особо опасные» инородные тела

Значительно более опасны для детей, чем даже иглы и гвозди, проглоченные детали магнитного конструктора (или любые магниты), а также гелиевые шарики и батарейки.

Гелиевые шарики – это маленькие забавные игрушки, иногда размером с горошину, которые «растут» при погружении в воду. Что неприятно – в желудке и кишечнике у ребенка они тоже растут. Проглотив такой шарик, ребенок сам становится «инкубатором» для его выращивания, и уже через пару часов «подросший» гелиевый шарик в состоянии полностью перекрыть просвет кишечника у ребенка и вызвать полную кишечную непроходимость. Летом 2013 года врачам ДГКБ № 9 удалось спасти ребенка, который поступил к ним с кишечной непроходимостью. На операции в просвете кишки был обнаружен именно «разросшийся» гелиевый шарик. Что особенно неприятно – такие шарики не видны на рентгене из-за своего состава.

Магниты. Если ребенок проглотил один магнит, то большой беды, скорее всего, не произойдет. Если же деталей магнитного конструктора проглочено несколько, то в кишечнике у ребенка они начинают «взаимодействовать» - прилипать друг к другу, даже если находятся в разных петлях кишки. В итоге – кишки спаиваются и между ними образуются свищи и ходы. Все это потребует очень сложных и даже неоднократных операций. Поэтому детские хирурги настоятельно советуют родителям – не давайте своему ребенку магнитные конструкторы до того времени, пока не будете уверены в том, что их детали не попадут к нему в рот. А если ребенок «съел» магнит – нужно немедленно обращаться к врачу.

Батарейки. Здесь также помощь врача ребенку нужна срочно. Потому что при проглатывании батарейки она обжигает слизистую на всем пути своего прохождения, и любое ожидание и промедление здесь резко снижает шансы ребенка на полное выздоровление. Проглоченные батарейки нужно извлечь немедленно, и заниматься этим должен детский хирург в хорошо оснащенной клинике, имеющей операционную и все необходимые диагностические службы.

Похожие статьи: